ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВАКАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

«ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА

БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ»

Докладчик : слушатель клинической ординатуры 2 года капитан м/с Супрун Р.С.

Руководители: доцент кафедры кмн Суховецкий А.В.

преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с Грицай А.Н.

Клиническая база: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

г.Санкт-Петербург2014 г.

Число вновь выявленных случаев аневризм брюшной аорты (АБА) в 70-е годы XX века колебалось от 30 до 60 на 100 000 населения, а к настоящему времени оно утроилось (Goldstone J.,2002г.).

Частота случаев возникновения АБА колеблется от 30 на 100 000 населения в год среди женщин до 117,2 на 100 000 населения в год среди мужчин (Спиридонов А.А. и соавт., 2005г.) .

Около 40 % больных с разрывами АБА не доживают до этапа госпитализации, а из поступивших в стационары после экстренных операций в течение 30 суток погибает 40-80% больных (Crawford E.S.c соавт. 1981г.; Cronenwett J.L. c соавт.1990г.; Gadowski G.R. с соавт.1994г.).

В чём же особенности оперативных вмешательств?Оперативные доступы к аорте: чрезбрюшинный, забрюшинный.

РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ:

1. Кровопотеря свыше 1 литра.2. Возможные сниженте УО, ишемия миокарда как следствие пережатия аорты и увеличения постнагрузки.3. Парез, ишемия кишечника при длительном пережатии аорты проксимальнее чревного ствола.4. Повреждение почек при длительном пережатии почечных артерий с последующим развитием острой почечной недостаточности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ:

1. Обусловленные сопутствующей патологией.2. Рост общего сосудистого сопротивления.3. Метаболический ацидоз, связанный с сосудистой патологией.4. Прогрессирование метаболического ацидоза в зависимости от этапа ОВ.5. Реперфузионные процессы.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

1) Обязательный инвазивный мониторинг гемодинамики.2) Постоянный контроль КОС, газового состава артериальной крови .3) Взвешенный подход к инфузионной терапии с учётом проведения этапов

операции в условиях сочетанной анестезии.4) Контроль темпа диуреза.5) Профилактика неблагоприятного влияния реперфузионных процессов.6) Своевременная коррекция анемии.7) Управление гемодинамикой : снижение ОПСС-уменьшение постнагрузки.8) Своевременная коррекция метаболических нарушений.

Пациент Е. 57 лет поступил в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе 07 апреля 2014г. с жалобами на отёчность, выраженные боли в левой нижней конечности при ходьбе и в покое, хромоту.

An.morbi: на момент поступления считал себя больным в течение 3 недель. Вышеперечисленные симптомы появились у пациента 15.03.2014.

An.vitae: В 2007 г. в результате ДТП получил закрытую травму живота с повреждением внутренних органов, по поводу чего была выполнена спленэктомия (анестезия и операция со слов прошли без особенностей). В 2010 г. перенёс ОНМК по ишемическому типу в БПСМА.

Ежедневно принимает Тромбо АСС 75 мг, Энап 10 мг.Аллергологический, эпиданамнез со слов не отягощены.

Длительное время курил более 20 сигарет в день.

Физикальный осмотр отклонений у пациента не выявил. Неврологический статус без очаговой симптоматики.

Пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для прохождения комплексного обследования и последующего лечения.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Rg-графия от 08.04.2014г.ОГК- усиление лёгочного рисунка.

ЭКГ от 08.04.2014г.Синусовый ритм 65/мин. НБПНПГ. ГЛЖ.

Артериография нижних конечностей от 08.04.2014г.Атеросклероз, кальциноз , аневризма инфраренального отдела брюшной

аорты с переходом на общие подвздошные артерии с обеих сторон. Стеноз бедренной артерии справа до 60%, окклюзия слева.

Дуплексное ангиосканирование брахиоцефальных артерий от 09.04.2014г.Без гемодинамически значимых стенозов и нестабильных АБ.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИот 07.04.2014

Лейкоциты (WBC) 7,87 * 109/лЭритроциты (RBC) 5,04 * 1012/лГемоглобин (HGB) 138 г/лГематокрит (HCT) 42,1 %Тромбоциты (PLT) 305 * 109/лНейтрофилы (NE) 47%Лимфоциты (LY) 39%Моноциты (MO) 6,6%Эозинофилы (EO) 4,7%Базофилы (BA) 0,4%

СОЭ 22

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 07.04.2014

Билирубин общий 8,44 мкмоль/лБилирубин прямой 1,49 мкмоль/лАланинамнотрансфераза 18,2 Ед/лАспартатаминотрансфераза 18,3 Ед/лОбщий белок 74,4 г/лАмилаза 34,1 Ед/лМочевина 4,3 ммоль/лКреатинин 63 мкмоль/лГлюкоза 5,7 ммоль/л

КОАГУЛОГРАММА от 07.04.2014

ПТИ 93,2 %

МНО 0,99Фибриноген 3,59АЧТВ 34,4

сек

ВСК по Моравицу 35 сек

ДК по Дуке 100 сек

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 07.04.2014Цвет Соломенно-жёлтый

Удельный вес 1,010

Реакция 6,0 кислая

Белок ---

Глюкоза ---

Эпителий 3 кл/мкл

Лейкоциты 11 кл/мкл

Эритроциты 2 кл/мкл

Цилиндры ---

Бактерии ---

Слизь 0 ед/мкл

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Группа крови по системе AB0

0(I) Rh – «отрицательный»

ИФА от 07.04.2014HCV,антитела отрицательныйHBsAg отрицательныйАнтитела к ВИЧ 1/2 отрицательный

Окончательный диагноз:

Основной: Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты с переходом на обе подвздошные артерии. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Критическая ишемия обеих нижних конечностей.

Сопутствующий: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. РССО-III. ЦВБ. Состояние после ОНМК по ишемическому типу в БПСМА от 2010 г. 

Планируемая операция: Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция аневризмы брюшного отдела аорты. Аорто-бедренное бифуркационное протезирование.

Планируемая анестезия: Сочетанная (спинально-эпидуральная + общая комбинированная) анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких.

Операционно-анестезиологический риск по ASA III/3. РТЭО - высокий.По результатам оценки ВДП трудной интубации не прогнозировалось.

НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе ИБ № __ХХХХХХ__ Состояние III Клиника сосудистой хирургии (II ХО) Дата 11.04.2014г. Степень риска 3

Ф.И.О. Пациент Е. ПРЕМЕДИКАЦИЯ(в операционной): 1. Сибазон 5 мг;

2.Атропин 0,6 мг.

Трубка №8, манжета. Аппарат : Falcon. Управление: по объёму.

Диагноз Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфранефральная аневризма аорты с переходом на обе ПА. Стеноз обеих ПА. Окклюзия ПБА слева. Критическая ишемия обеих НК

Операция Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция АБА. АББП. Время 1040 1050 1100 1110 1120 1130 1140 1150 1200 1210 1220 1230 1240 1250 1300 1310 1320 1330 1340 1350 1400 1410 1420 1430 1440 1450 1500 1510 1520 153 1540 1550

ДО

спонтанное 480 мл

Частота дыхания 11/мин 14/мин 11/мин

О2 - - 4 4 8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 -

N2O - - - - - 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 - -

Тиопентал Na 200 50 50 50 50 400

Фентанил 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1 Листенон 100 100

Ардуан 1+3 2 2 1 9

Гепарин, т.ед. 2,5т. 2,5

Цефазолин, г. 1 1 2

Лидокаин 40 60 80 80 260

Нитроглицерин 0,5 мкг/кг/мин

Контрикал,т.ед 100 т.ед. 100

Дексаметазон 16 16

Мезатон 2мкг/кг/мин

180

ВЕ

НЕ

ПУ

НК

ЦИ

Я

КА

ТЕ

ТЕ

РИ

ЗА

ЦИ

Я

ПЕ

РИ

ДУ

РА

ЛЬ

НО

ГО

ПР

ОС

ТР

АН

СТ

ВА

СМ

А

ИН

ТУ

БА

ЦИ

Я

КА

ВА

КА

ТЕ

ТЕ

РИ

ЗА

ЦИ

Я

НА

ЧА

ЛО

ОВ

КА

ТЕ

ТЕ

РИ

ЗА

ЦИ

Я

лу

ч.а

рте

ри

и

ЖЕ

ЛУ

ДО

ЧН

ЫЙ

зо

нд

ПЕ

РЕ

ЖА

ТИ

Е

АО

РТ

Ы

ЗА

ПУ

СК

СП

РА

ВА

ЗА

ПУ

СК

СЛ

ЕВ

А

КО

НЕ

Ц О

В

ПЕ

РЕ

ВО

Д В

ОТ

ДЕ

ЛЕ

НИ

Е Р

ЕА

НИ

МА

ЦИ

И

170 160 150 140 1 2 3 4 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30

ЦВД, см.H2O +9 +8 +10 +12

ИТ

Т

S.NaCl 0,9%,мл 500 500 500 Рингер,мл 500 Гемохес,мл 500 500 S.NaHCO3 3%,мл 300 300 Метрогил 0,5%,мл 100 100 Реинфузия,мл 750 СЗП,мл 330

Объём инфузии: 2800(кр.)+1000(кол.)+750(аут.)+330(СЗП)= 4880 мл Диурез: 1300 мл Кровопотеря:1000 мл

Особенности течения анестезии:

  Подготовительный период. Индукция

анестезии

Инфузия S.NaHCO3

3%-

300,0

 Период, предшествующий пережатию аорты.

Восстановление регионарного

кровотока

Инфузия S.NaHCO3

3%-

300,0

 Конецанестезии

pH 7,254 7,320 7,217 7,357

pCO235,5 46,8 56 45,4

pO2189 149 158 335

BE -7 -2 -11 0

HCO3- 15,7 25 21,5 26,6

etCO237 43 47 36

Hb* 121 - 82 -

Динамика изменения КОС, газового состава артериальной крови на этапах оперативного

вмешательства

*via HCT

Коррекция показателей производилась за счёт своевременного в/в введения 3% раствора NaHCO3 ( всего 600 мл) и изменения параметров вентиляции.

Особенности течения анестезии:

№п/п

Периоды течения анестезии в зависимости от этапа

оперативного вмешательства

 Показатели

гемодинамики

Выполненные мероприятия в зависимомти от клинической

ситуации

I Подготовительный период. Выполнение методик регионарной анестезииИндукция анестезии.

АД=140/75 мм.рт.ст., PS=72 мин.Склонность к гипотензииАД=98/55 мм.рт.ст., PS=92 мин.

- Преинфузия .  - Увеличение темпа инфузионной нагрузки.

II Период перед пережатием аорты N --------

III Пережатие аорты Склонность к гипертензииРост показателей доАД=162/105 мм.рт.ст., PS=80 мин.

- Уменьшение темпа инфузионной нагрузки.- Введение вазодилататоров.-Эпидуральный блок.

IV Запуск кровотока в обе бранши. Гипотензия через 10 минутПосле запуска кровотока.АД=83/45 мм.рт.ст., PS=99 мин.

- Инотропная поддержка мезатоном со скоростью2 мкг/кг/мин- Увеличение темпа инфузионной нагрузки

Состояние гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства

- экстубация в первые 2 часа после оперативного вмешательства;- патогенетическая и симптоматическая терапия в должном объёме;- продлённое обезболивание с помощью эпидурального катетера;- без отклонений в функционировании органов и систем;- стабильная гемодинамика (АД=130-135/70-75мм рт. ст., ЧСС=76 уд/мин);- отсутствие нарушений газообмена;- система гемостаза без патологии.

На 2-е сутки после операции пациент переведен из ОАР в профильное отделение (сосудистой хирургии).

Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после оперативного вмешательства.

Течение послеоперационного периода – без особенностей: