Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО

Тема: Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний.

Специфические проблемы критических состояний у больных с острой неврологической патологией

Лекция № 3 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям

д.м.н., профессор Грицан А. И.

Красноярск, 2012

План лекции:• Актуальность темы• Методы диагностики ОЦН• Алгоритм диагностики коматозных

состояний• Принципы терапии при комах неясного

генеза• Алгоритм ИТ• Эдинбургский протокол лечения ВЧГ• Выводы

Методы диагностики ОЦН

• оценка неврологического статуса по шкале Глазго-Питтсбург;

• электроэнцефалография;• эхоэнцефалография;• соматосенсорные вызванные потенциалы;• церебральная оксиметрия;• способы оценки внутричерепного давления;• методики оценки кровообращения мозга,

оксигенации и метаболизма;• биспектральный анализ;• компьютерная томография,

магниторезонансная томография.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ

Адекватность кровообращения

Адекватность

оксигенацииАдекватность энергобаланса

Внутричерепное давление

• 1) объем крови в сосудах мозга;• 2) объем ликвора;• 3) объем собственно мозговой ткани;• 4) объем патологического очага в

структурах мозга (кровоизлияние, гематома, опухоль, аневризма и т.п.).

Гипоксичеки-ишемическое повреждение мозга

• 1) снижение объемной скорости мозгового кровотока (CBF) менее 25 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту;

• 2) снижение церебрального перфузионного давления (CPP) менее 50 мм.рт.ст.;

• 3) снижение оксигенации крови во внутренней яремной вене (SjO2) менее 50%;

• 4) снижение потребления мозгом кислорода менее 2,0 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту;

• 5) повышение ВЧД более 20-25 мм.рт.ст.

Оценка состояния по шкале Глазго-Питтсбург

• сомноленция (24-25 баллов)• сопор (22-23 балла)• кома I (умеренная, подкорковая, среднемозговой

синдром III степени) (18-21 баллоов)• кома II (гиперреактивная, переднестволовая,

среднемозговой синдром IV степени) (17-18 баллов)• кома III (вялая, заднестволовая, бульбарная форма

среднемозгового синдрома) (10-13 баллов)• кома IV (запредельная кома) (8-9 баллов)• смерть мозга (7-8 баллов).

Алгоритм диагностики коматозных состояний

• анамнез заболевания;• оценка диффузной и/или очаговой

неврологической симптоматики с последующей бальной оценкой по шкале Глазго-Питтсбург;

• оценка уровня ВЧД (косвенно или прямыми методами);

• оценка перфузии мозга (АДср, церебральное перфузионное давление, церебральный объемный кровоток);

• оценка оксигенации мозга и его энергетики (SaO2, SjO2, a-vDO2, потребление мозгом кислорода);

• оценка структурных (КТ, МРТ) и метаболических поражений мозга.

Виды отека (набухания) головного мозга

• вазогенный – отек белого вещества мозга (чаще возникает при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, нейроинфекциях);

• цитотоксический – отек эндотелия, нейронов, астроцитов (возникает при гипоксии и ишемии любого генеза);

• интерстициальный (гидроцефальный);• смешанный.

Направления ИТ при ОЦН• 1) этиотропное и патогенетическое лечение основного

заболевания, приведшего к острой церебральной недостаточности;

• 2) медикаментозная защита мозга;• 3) обеспечение адекватной перфузии мозга;• 4) улучшение оксигенации мозга;• 5) управление внутричерепными объемами;• 6) поддержание адекватного водно-элекролитного баланса;• 7) респираторная поддержка;• 8) гемостатическая терапия и санация ликвора;• 9) профилактика и коррекция гипертензионно-

дислокационного синдрома;• 10) коррекция эндо- и экзотоксикоза;• 11) профилактика образования стресс-язв в желудочно-

кишечном тракте;• 12) нутритивная поддержка

Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (1)

• Первый принцип. Обеспечение адекватного газообмена, температурного режима и достаточного церебрального перфузионного давления (CPP≥90 мм.рт.ст.).

• Второй принцип. Внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков).

Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (2)

• Третий принцип. Диагностика и коррекция синдрома внутричерепной гипертензии органического или метаболического генеза.

• Четвертый принцип. Применение (по возможности) адекватного церебрального мониторинга (MAP, SaO2, SjO2, ICP, CPP, CBF, a-vDO2, потребление мозгом кислорода, PaCO2, PetCO2).

Алгоритм интенсивной терапии (1)• Провести оценку тяжести состояния больной по

шкале SAPS II и острой церебральной недостаточности по шкале Глазго-Питтсбург. Головной конец кровати привести в положение Фовлера.

• Совместно с врачом неврологом и/или нейрохирургом определится с основной нозологической формой экстрагенитальной патологии, этиотропной и патогенетической терапией, а также дополнительным клинико-инструментальным обследованием.

Алгоритм интенсивной терапии (2)• Установить надежный венозный доступ (1

центральная вена и 1 периферический катетер) и оценить уровень ЦВД. При коме неясного генеза осуществить последующее внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков).

• Установить непрерывный мониторинг с помощью многофункционального монитора за следующими параметрами: неинвазивное АД, ЭКГ во II отведении, SaO2, плетизмография, PetCO2, ЧДД.

• Установить катетер в мочевой пузырь для оценки почасового диуреза.

• Установить зонд в желудок.

Алгоритм интенсивной терапии (3)• Провести анализ газового состава артериальной и

венозной крови, уровня лактата и рассчитать газовые индексы (AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, CaO2, CvO2, a-vDO2) для определения уровня расстройств газообимена.

• При оценке сознания пациента по шкале Глазго-Питтсбург на уровне сопора или комы, и/или умеренных расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст., PaO2/FiO2 ≤ 300 мм.рт.ст., Qs/Qt≥10%) необходимо провести интубацию трахеи и начать проведение респираторной поддержки.

Алгоритм интенсивной терапии (4)• Начать противоишемическую защиту мозга путем

титрования атрактиков (мидозолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час или реланиум 0,1-0,15 мг/кг/час) и промедола в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час в течение 24-72 часов (в зависимости от клинической ситуации).

• Для обеспечения адекватной перфузии мозга проводят гемодинамическую поддержку путем инфузионной терапии (изтонические кристаллоиды и ГЭК) в сочетании с адреномиметиками (дофамин, адреналин) с достижением и поддержанием следующих показателей: АДср=100-105 мм.рт.ст., ЦВД= 7-10 мм.рт.ст., диурез более 0,5 мл/кг/час.

С помощью инфузионной терапии решается и задача коррекции вводно-электролитного баланса (поддержание на средне нормативном уровне К, Na, Ca) по общепринятым методикам.

Алгоритм интенсивной терапии (5)• Улучшение оксигенации мозга

осуществляется как с помощью гемодинамической поддержки, так респираторной поддержки, при этом уровень сатурации венозной крови во внутренней яремной вене (SjO2) должен варьировать в пределах 55-65%.

• Управление внутричерепными объемами, а в особенности профилактика и коррекция гипертензионно-дислокационного синдрома (наибольшие трудности).

Поддержание ВЧД ≤ 15 мм.рт.ст. • увеличение уровня гипервентиляции (PaCO2 = до

20 мм.рт.ст.) на фоне седации и миорелаксации;• дренирование желудочков мозга;• внутривенное введение маннита в дозе до 0,5

г/кг;• внутривенное введение осмотических диуретиков

(например, фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг);• внутривенное введение тиопентала натрия в дозе

2,5 мг/кг, при необходимости введение повторить;• введение кортикостероидов;• кратковременная гипотермия 30-32 С (в условиях

управляемой гипервентиляции, с использованием миорелаксантов, анестетиков)

Препараты для снижения ВЧД• раствор хлорида натрия 20% в дозе 0,25-

0,5 мл/кг;• дексаметазон 0,8-2,0 мг/кг/сут;• метилпреднизолон (метипред) болюсно

70 мг/кг, далее 2,5-5,0 мг/кг/час;• магнезиальная терапия: магния сульфат

внутривенно 5 грамм за 30 минут, далее 1-2 г/час.

Нет данных по доказательной медицине!!!

ЭДИНБУРГСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ

Первый уровень – «противоишемическая защита мозга».Второй уровень – дренирование боковых желудочков мозга.Третий уровень – применение маннитола. Внимание! Применять маннитол целесообразно при ВЧГ

после дренирования желудочков мозга.Четвертый уровень – гипертензивная терапия

(кратковременное повыщшение АДср до 120-140 мм.рт.ст.), гипервентиляция, мозговые вазоконстрикторы.

Пятый уровень – глубокое угнетение мозга до супрессии ЭЭГ (барбитураты).

Выводы:• Кома-это жизнеугрожающее состояние и

каждый анестезиолог-реаниматолог должен знать основные принципы и методы терапии данного

Литература:

Обязательная:1. Анестезиология и реаниматология:

учебник / Ред. О. А. ДолинаМ.: ГЭОТАР-Медиа 2009

Дополнительная:1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др.,

М.: ГЭОТАР-Медиа 2009:

Электронные ресурсы:1. ИБС КрасГМУ

2. БД МедАрт3. БД Ebsco

Благодарю за внимание!