Клинический ординатор: Ю. НовиковаКлинический ординатор: Ю. Новикова

Руководитель: А.А. АндреенкоРуководитель: А.А. Андреенко

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М.Кирова

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Городской клинический онкологический диспансер

«Анестезиологическое обеспечение симультанного хирургического вмешательства у беременной с онкогинекологической патологией»

Клиническая демонстрацияКлиническая демонстрация

Плановые операции не должны выполняться во время беременности

Операций следует избегать в первом триместре беременности

Наиболее оптимальным сроком выполнения операций является второй триместр

Экстренные операции: острая хирургическая патология органов живота, опухоли, нейрохирургическая патология и кардиохирургия

Серьезные заболевания матери – важнее сохранить жизнь матери

В ряде случаев следует выполнять симультанно кесарево сечение или перед основной операцией, когда есть риски для плода в связи с позицией матери (сидячее или на животе), длительной анестезией, массивной интраоперационной кровопотерей, гипервентиляцией матери, гипотензией или искусственным кровообращением

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННОЙ ПАЦИЕНТКИУ БЕРЕМЕННОЙ ПАЦИЕНТКИ

• По возможности ‒ использование регионарной анестезии

• Поддержание смещения матки влево в интраоперационном периоде с 20 недель гестации

• Контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии, нормотензии, нормогликемии

Walton NKD. Anaesthesia for non- obstetric surgery during pregnancy. Critical Care & Pain 2006; 6: 2

Пациентка А., 30 лет

Дата и время поступления:Дата и время поступления: 24.02.2013, 950

Направлена:Направлена: ЖК №22

Диагноз направившего учреждения:Диагноз направившего учреждения:

Злокачественное образование шейки матки.

Анамнез болезни:Анамнез болезни:

• считает себя больной с августа 2013 г;• на учете в ЖК № 22 с 6 недель;• с 31.10 по 13.11.13 лечилась в ГБ № 2

(диагноз: угрожающий выкидыш, беременность 14 недель);

• 02.02.14 доставлена бригадой скорой помощи в РД № 18 с обильным кровотечением из половых путей. Выполнена биопсия ш/м. Проводилась консервативная терапия.

УЗИ почекУЗИ почек и мочевого пузыря и мочевого пузыря ((13.02.1413.02.14))

Локальные патологические образования не выявлены

УЗИ щитовидной железыУЗИ щитовидной железы ( (13.02.1413.02.14))

Патологических изменений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полостиУЗИ органов брюшной полости ( (14.02.1414.02.14))

Увеличение размеров печени и желчного пузыря. Очаговое образование паренхимы печени.

Гистологическое исследование Гистологическое исследование ((13.02.1413.02.14))

Эндоцервикальная эктопия и пласты многослойного плоского эпителия без подлежащих тканей со структурами Ca in situ.

МРТ МРТ органов малого тазаорганов малого таза

(14.02.14 г)(14.02.14 г)

МР картина объемного новообразования шейки матки с МР признаками инвазии в верхнюю треть влагалища, параметральную клетчатку; нельзя исключить инвазию в стенку прямой кишки (IIВ? По FIGO)

Основной диагноз:Основной диагноз:

Рак шейки матки. Беременность 31/32 недели.

Сопутствующий диагноз:Сопутствующий диагноз:

ВСД по смешанному типу. Хронический гастрит. Хронический пиелонефрит, (стадия ремиссии). Анемия средней степени тяжести.

Клинический анализ крови Клинический анализ крови (24.02.14)(24.02.14)

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ Единицы измерения

WBC 11,9 *109/л

LYMPH 16 %

NEU 70 %

MONO 6 %

BASO 2 %

RBC 2,81 *1012/л

HBC 96,9 г/л

HCT 28,9 %

PLT 332 *109/л

Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови (24.02.14)(24.02.14)

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ Единицы измерения

ALT 13 U/L

AST 16 U/L

Билирубин 8,5 umol/L

Креатинин 46 umol/L

Глюкоза 5,17 mmol/L

TP 67 g/L

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ НОРМА

Протромбиновоевремя

11,1 10,4-12,6/секунды

Протромбиновое отношениепо Квику

92,9 70-130/%

МНО 1,00 0,85-1,15/отн.единицы

Коагулограмма (24.02.14)Коагулограмма (24.02.14)

План операции и анестезииПлан операции и анестезии

1 этап – кесарево сечение в условиях спинальной анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия)

2 этап - операция Вертгейма- Мейгса в условиях сочетанной анестезии (ОКА с ИВЛ + спинально-эпидуральная)

Исходное состояниеИсходное состояние

Спинально-эпидуральная анестезия

• Катетеризация эпидурального пр-ва на уровне ТhXII-LI

• Тест-доза 2% лидокаин – 3,0 мл• Инициация спинального блока на уровне LII-LIII

«маркаин спинал Хэви» 15 мг + 50 мкг фентанил• Оценка блока: через 10 минут – верхний край в

зоне реберной дуги, нижний в зоне паховой связки.

Эпизод кратковременной гипотензии Эпизод кратковременной гипотензии на фоне спинальной анестезиина фоне спинальной анестезии

I I этап этап операции:операции:

Кесарево сечение Кесарево сечение

Начало операции 10Начало операции 103232

Извлечение плода 10Извлечение плода 103434

ДевочкаДевочка ВероникаВероника

рост- 42 смрост- 42 см вес 1400 г вес 1400 г

Состояние –Состояние – 5-6 баллов по 5-6 баллов по шкале Апгаршкале Апгар

Индукция общей анестезииИндукция общей анестезии::

Пропофол 150 мгФентанил 0,1мгЭсмерон 50 мг

Поддержание анестезииПоддержание анестезии

АнестетикиАнестетики:: Севоран (0,7-0,8 МАК), SEV et 1,3-1,5%;АналгезияАналгезия:: инфузия 0,2% наропина+ фентанила 4 мкг/мл со скоростью 6 мл/часМиорелаксанты:Миорелаксанты: Эсмерон 20+20+10 мг;Кровопотеря – Кровопотеря – 800 мл800 млИТТ-ИТТ- 4071 мл 4071 мл : : Sol.NaCl 0,9%-1000 ml; Гелофузин - 500 мл; Гемохэс – 500 мл; р-р Рингера – 500 мл; СЗП – 480 мл; Эр. взвесь – 1091 мл.

СпасибоСпасибо за за внимание!внимание!