创伤性休克的基础与临床创伤性休克的基础与临床

浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院

赵晓刚赵晓刚

一 ． 定 义 由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。

二 ． 研 究 历 史1731 ：法国学者 Henri 首先提出19 世纪中期：中枢神经系统的损害，导 致 生 命 机 器 的 严 重 失 调19 世纪末：强调血压在休克发生发展中的意义

20 世纪 40 年代：认为是血容量和血管床容量间的矛盾，毛细血管灌流不足，生命细胞运输系统的 停 顿 。20 世纪 70~80 年代：体内脂质介质的变化研究发现脂质快速代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害。

近 20 年：代谢方面：早期过度通气，呼吸深而快，以代偿代酸和循环混乱；高钾血症；代酸；高 血 糖 症 ； 负 氮 平 衡 ；内源性阿片肽： β-EP 大量释放，抑制心血管功能 ， 抑 制 呼 吸 功 能 ， 抑 制 免 疫 功 能 ；氧自由基：生成增多（生成系统激活，损伤系统的再循环，内源性清除系统活力下降）；核转录因子，基因调控理论，取得一定进展。近 10 年药物治疗研究：液体复苏，输血，升血压药， NAL 、 TRH 、强心药物，生物膜稳定剂抗血小板药物，体液因子抑制剂，受体阻断剂。

三．创伤性休克的心血管功能障碍

包括：心脏功能降低；微循环障碍；

血 液 流 变 学 障 碍 。

㈠ 心 功 能 障 碍1 ．心肌代谢变化对收缩蛋白的影 响 心肌能量主要来源于脂肪酸的代谢，缺血缺氧后 ATP 生成不足，导致粗细肌丝间的滑行障碍，不但可造成心肌收缩性能降低，并且可导致心肌舒张不全，从而影响心脏泵血功能。

2 ．细胞内酸中毒导致钙敏感性下降心肌细胞内 PH值下降或酸中毒，肌钙蛋白 TnC 与 Ca++ 的结合力显著下降，影响 TnC 与 Ca++ 的敏感性，对心肌产生直接抑制作用。

3 ． 心 肌 细 胞钙稳 定改变心肌细胞出现钙超载，超载钙离子可以：①激活蛋白水解酶，破坏心肌细胞收缩成分，降

低对 Ca++ 的敏感性；②激活磷脂酶，破坏生物膜的双层结构，增加膜

性结构的通透性；③激活黄嘌呤氧化酶产生氧自由基，启动脂质过

氧化反应；④抑制 Na+-K+-ATP酶，使离子泵失效；⑤超载钙离子可导致线粒体能量代谢障碍。

4 ．肾上腺素能 受 体 的 失敏休克时 AR 的失敏包括：受体数目减少或下调；受体亲和力下降；AR 与 AC （腺苷酸环化酶）偶联障碍，或酶本身受抑制。

㈡微循环障碍

1 ．微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量传递的血液、淋巴液和组织液的流动。包括三种体液循环系统：血液微循环；淋巴微循环；组织液微循环或超微循环。

2 ．休克不同时期微循环变化特征：代偿期 失代偿期 难治期

1．微动脉、前括约肌、微静脉收缩

1．血管平滑肌反应性下降

1．血管反应性进一步下降

2．CaP．缺血缺氧2．微血管的收缩逐渐消退

2．微血管迟缓呈麻痹扩张

3．直接通路及 A-V

吻合支开放3．微静脉中 WBC

粘着、RBC聚集3．CaP．血流停止，出现无复流现象

4 ． 部 分 脏 器 中CaP．开放、血流淤滞

4．部分病人有微血栓形成

3 ． 粘 附 分 子 与 微 循 环休克时白细胞和内皮细胞粘附力的增加会带来白细胞附壁滚动、粘着以及嵌塞毛细血管，使循环阻力增加。粘附分子主要有三个家族：整合蛋白家族；选择蛋白家族；免疫球蛋白家族。

整合蛋白家族：介导细胞—细胞间和细胞— 细 胞 外 基 质 间 的 相 互 作 用 ；选 择 蛋 白 家 族 ：L-选择蛋白：参与白细胞—血管内皮细胞之 间 的 粘 附E-选择蛋白：是中性粒细胞与炎症部位的血管内皮细胞发生粘附的特异性粘附分子。

P-选择蛋白：介导血小板或内皮细胞与中性粒细 胞 或单核 细 胞 间 的粘附反 应 。免疫球蛋白家族：介导细胞与细胞间粘附，在胚脂发育过程中起重要作用。

4 ． 血 管 内 皮 细 胞 与 微 循 环微血管内皮细胞分三类：连续内皮细胞；有窗内皮细胞；有洞内皮细胞。通过合成和释放多种血管活性物 质 ，如 NO 、前列 环素（ PGI

2 ）、 ET 等，调节血管口径、组织血流量、血管壁通透性、凝血和抗凝血之间的平衡，同时维持血管壁的正常结构和完整。

㈢ 血 液 流 变 学 改 变 主要表现为血粘度升高，血流减慢，红细胞聚集，血小板和白细胞嵌塞。

主要原因：1 ．红细胞比容增高：大量失血失液；

CaP 通透性增高，液体外渗；2 ．红细胞变形性降低：红细胞膜的流动性降低，红细胞内粘度升高；

3 ．红细胞聚集性增高：血液浓缩，比容增加，血流缓慢；

4 ．白细胞粘附：导致 CaP ．嵌塞，影响微循环灌流；

5 ．血小板聚集：可启动凝血系统诱发凝血，甚至 DIC 。

四．创伤性休克时神经内分泌反应

㈠丘脑下部—垂体—肾上腺轴反应

丘脑下部：促肾上腺皮质激素释放

激素

促 甲 状 腺 素 释 放 激 素促 生 长 激 素 释 放 激 素垂体：促肾上腺皮质激素（ ACTH ）抗 利 尿 激 素 （ ADH ）肾上腺髓质：儿茶酚胺物质：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等肾上皮质：糖皮质激素：调节糖、蛋 白 、 脂 肪 代 谢盐皮质激素：调节水、电解质平衡

㈡心 血 管 系 统 的 内分泌反 应

心钠素（ Cardionatrin ） [ 心房

利钠因子或多肽 ]

分布：心肌组织、肺和脑。心房含量最 高 ， 右 房 ＞ 左 房 。作 用 ：1. 利尿作用：目前已知的最强大的利钠 利 尿 剂2. 抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统：主要与抑制肾小球旁细胞分泌肾素 有 关3. 较强的血管舒张作用：最强：主动脉及颈动脉，其次：肠系膜和静脉

降钙素基因相关肽（ Calcitonin Gene Rel

ated Peptide ， CGRP ）分布：神经系统、心血管系统和肺组织。作用：体内最强的扩血管物质，增加冠脉流量，同时具有正性肌力作用和正性变时作 用 。临床意义：早期应用可以明显改善休克所致的心功能降低，增加心肌收缩力和心脏排 血 量 ， 其 效 果 优 于 多 巴 胺 。

血管活性肠肽（ Vasoactive Intestinal Peptide, VIP ）分布：中枢神经系统和胃肠道作用：内源性血管舒张剂，降低外周阻力，主要降低舒张压。还可以增加心率，增加心肌收缩力和增加血管通透性。临床意义：休克早期，代偿意义：舒张心脑血管，增加血流量，增加心肌收缩力。休克晚期，失代偿意义：强烈舒张内脏血管，增加 CaP ，通透性，可使血压进行性下降，引起肠道的再灌注损伤。

内源性阿片肽（ Endogenous Opio

id Peptides EOP ）EOP作用：抑制心血管功能，抑制呼吸，抑制免疫功能介导：阿片受体（ μ 、 δ 、 κ 、 θ 、ε 、 λ ）与创伤性休克有关的 μ 、δ 、 κ-OR

五．休克细胞因子在创伤休克发病中的作 用细胞因子（ cytokines ）：包括淋巴因子和单核因子等数十种由免疫效应细胞及相关细 胞产生 的 细 胞 调节蛋 白 。共 同 特 性 ：1. 一种细胞可以产生多种细胞因子，一种 细 胞 因 子 可 由 多 种 细 胞产生 。2. 分子 量 低 ，含量 微 ， 效 力很强 。3. 经刺激后迅速合成并释放。

4. 大多通过自分泌或旁分泌的方式短暂地产生并在局部发挥作用。作用强弱主要取决于靶细胞的局部细胞因子浓度，血 中 含 量 多 少 并 不 重 要 。5. 一种细胞因子有多种生物活性，多种细胞因子又可具有相同的生物活性。6. 不同的细胞因子之间形成网络，相互调节和发挥效应。

按其对炎症反应的影响分类：抗炎细胞因 子 ， 致 炎 细 胞 因 子 。作用结果：可能有利于机体，也可能造成损害；细胞因子之间既可相互抑制，也 可 能 起 协 同 作 用 。休克状态下：创伤休克后各种细胞因子的产生具有一定的秩序， TNF 升高在先，IL紧跟其后。多数细胞因子的产生是增加的。

肿瘤坏死因子（ Tumor Necrosis Factor, T

NF ）时相研究：创伤休克早期血管 TNF 含量明 显 上 升 。休 克 中 的 作 用 ：1. 参 与 组 织 细 胞 损 伤2. 参 与 DIC 形 成3. 参 与 创 伤 后 的 高 代 谢4.参与抗感染，引起炎症反应

临床意义：纯化 TNF 抗体的应用。（升

高休克动物血压，提高 Kupffer 细胞的

抗原提呈功能，抑制白细胞粘附；改善

细胞代谢功能；提高感染抵抗力及减轻

肠道细菌易位，明显提高动物成活率）。

白 细 胞 介 素 （ Inter Leukin, IL ）定义：联系白细胞间相互作用，调节白细胞活性 的 因 子 ， 共 18 种 。分类：致炎或亲炎白细胞介素：如 IL-1 、 IL-8抗炎白 细 胞 介素：如 IL-4 ， 6 ， 10 ， 13

休 克 的 作 用 ：1. 影 响 能 量 代 谢2. 抗 自 由 基 损 伤

3. 促 进 前 列 腺 素 的 释 放4. 介 导 免 疫 抑 制 作 用

5.减轻肠源性感染

血小板活化因子（ Platelet Activating Factor, PAF ）时相研究：创伤或失血性休克后 5~10分钟即有明显升高， 30~60分钟达到峰值，此后呈平缓升高或略有降低，其水平与创伤的程度呈正相关。休 克 中 的 作 用 ：1.引起血小板的强烈聚集和脱颗粒释放出组织胺与 5-HT 。2. 促进各形核白细胞的趋化活性及抗菌能力。3.引起嗜酸粒细胞在肺内的选择性聚集和扣压。4. 抑制淋巴细胞增殖，加强和参与 NK 细胞的细胞 毒 作 用 。5. 对心血管、肺、肝、肾功能的直接损害。

临床意义： PAF 受体拮抗剂：

①PAF结构相关的非限制性拮抗剂

②PAF结构相关的限制性拮抗剂

③合成拮抗剂

④ 天然的 PAF 拮抗剂（银杏叶提取物）苦银杏内酯可用于创伤治疗。

六．六． OFROFR 、、 PLAPLA22 、、 ETET 、、 NONO

与创伤休克与创伤休克

氧自由基（ Oxygen Free Radicals ）特 点 ：1. 休 克时自 由 基产生明显增加2. 均 发 生 脂 质 过 氧 化 损 伤3. 亚细 胞 的 损 伤 早 于 细 胞 和组织4. 自由基增多还伴随组织细胞代谢的紊 乱 和 器 官 功 能 结 构 的 改 变5. 与休克的最终转归有密切联系

磷 脂 酶 A2(Phospholipase A2)特 点 ：1. 是休克的重要介质，是循环衰竭因子2.促进粘附蛋白分子的表达及炎症介质的 释 放3.PLA2 在 SIRS-MODS-MSOF 炎症瀑布反应中处于中心位置，起重要作用4.PLA2 抑制剂已成为很有前途的抗休克 药 物5. 与休克的最终转归有密切联系

内 皮 素 （ Endothelin ET ）特 点 ：1. 具有强烈耐久的缩血管反应（血管紧张素Ⅱ -10倍，去甲肾上腺素 -100倍）2. 血管平滑肌细胞是其作用的最主要细胞3. 全身所有的血管平滑肌细胞均有内皮素 受 体 （ ETR ）4.组织缺血缺氧都可刺激 ET 的表达和释放，收缩动脉和静脉，降低微循环的血流量，导致组织、器官功能障碍

一 氧 化 氮 (Nitric Oxide NO)

特 点 ：1. 作 用 复 杂 ， 极 具 多 样 性2. 休克时 NO产生过多是低血压、低外周阻力和血管低反应性的主要原因3.NO 对胃肠、肝脏具有保护作用

ET 、 NO 、 PGI2 相互作用：

ET-1促进 NO 、 PGI2 合成和释放，

NO 、 PGI2 抑制 ET-1 的合成和释

放，并拮抗 ET-1 的生物学作用。

七．创伤性休克的复苏七．创伤性休克的复苏

㈠ 液 体 容 量 复 苏目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分的供氧创造必要的条件。原则：三阶段方案

第一阶段：活动性出血期（从受伤到手 术 止 血 ， 约 8 小 时 ）主要特点：急性失血 / 失液治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比

例 2.5:1 ，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。

高渗盐液：增加有效血容量，升高血压是以组织间液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。

全血及胶体溶液：不主张早期用是为了防止一些小分子量蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利。

葡萄糖液：交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给。

第二阶段： 强 制 性 血 管 外 液 体扣押期（历时 1~3天）

主要特点：全身 CaP ．通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。

治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。

不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。

第三阶段：血管再充盈期主要特点：机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。

治疗原则：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。

即刻复苏（ Immediately Resuscitati

on ）创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性物质，尽快提升血压——传 统 观 点

㈡休克早期液体复苏时间

延迟复苏（ Delayed Resuscitation）对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。效果比较： IR组 309 例，到达手术室前平均输液 2478ml ， DR 组 289 例，平均输液 375ml ，到达手术室时血压基本相同， DR组各项实验室检查指标、术后并发症及患者的死亡率较 IR组为优。

㈢ 创 伤 休 克 超 常 值 复 苏超 常 值 复 苏 标 准 ：CI ＞ 4.5L/ (min·m2)

DO2 ＞ 600ml/(min·m2)

VO2 ＞ 170ml/(min·m2)

心 脏 指 数 CI ：正常范围： 2.6~4.0L/(min·m2)

氧 供 DO2 ：是单位时间内运输到组织的氧总量，是CO 与 氧含量 （ CaO2 ） 的乘积。DO2=CO×CaO2×10CaO2=1.38×Hb×SaO2 ＋ PaO2×0.0031DO2=CO×Hb×1.38×SaO2

正 常 范 围 ： 600ml/(min·m2)氧 耗 VO2 ：机 体 实 际 耗 氧 量VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2 － SvO2)正常范围： 250ml/(min·m2)

常用的提高 DO2 、 VO2 的方法：①充分扩容，提高有效循环血量②使用正性肌力药物（多巴胺、多巴 酚 丁 胺 ）③应用血管收缩剂（肾上腺素、 NE 、 苯 肾 上 腺 素 ）④改善通气，维持动脉血氧饱和度

㈣ 几 种 常 用 的 复 苏 液1 ．电解质液：等渗氯化钠、葡萄糖盐水、平 衡 盐 液一般急救复苏时不宜超过 1500ml~2000ml

2 ．胶体 液 ： 血 液 制品（ 白 蛋 白 、 血浆等）、中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉

中分子右旋糖酐：输入 1000ml 可扩充血容量 800ml ，保持血容量效果佳。低分子右旋糖酐：降低血粘度，减少红细胞聚集，有利于疏通微循环。

注意注意：警惕过敏体质，输注前先抽血查血型及配血，影响凝血功能，肾功能不全者慎用。羟乙基淀粉：扩容作用持续 24~36h ，无毒无抗原性，无凝血障碍。

3 ．高渗盐液右旋糖酐：①迅速扩充血容量；②增强心肌收缩力，改善心功能（ N

a+—Ca++交换）；③扩张毛细血管，降低外周血管阻力，改善微循环；④产生高渗—肺—迷走神经反射效应

㈤ 输 血 及 血 液 代 用 品输血：提倡成分输血，需要什么、缺 什 么 ， 输 什 么 成 分 。血 液 代 用 品 ：① 人 工 血 红 蛋 白 的 合 成② 全 氟 碳 代 血 液③以天然血红蛋白为基础的血红蛋白溶液

八．创伤性休克的药物治疗八．创伤性休克的药物治疗

㈠加强 心 肌 收 缩 力 的 药 物多巴胺（ dopamine, DA ） ：适合 于 各 种 休 克 病 理 状态：1~10μg/kg·min ，一般＜ 5μg/kg·min 低剂量使用扩血管、利尿、防治肾衰及肠源性易位，增加 CO ，＞ 20μg/kg·min ，α 受体激动，血压上升，争取抢救时间

多巴酚丁胺 (dobutamine)

常用剂量为 250mg ，稀释后 以 2.5~10μg/kg·min 速 度静滴，根据情况调整，以不超过40μg/kg·min 为宜。房颤、室颤及室性心律不齐者禁用。

异丙肾上腺素（ isoprenaline ）

使用前必须充分扩容，心脏创伤并发心源性休克、甲亢、心肌炎病人慎用。

0.5~1mg加入 500ml 糖盐水，以 0.5~2μ

g/kg·min 速度静滴，使 SBP维持在 12kP

a ，脉压 2.67kPa 以上，心率在 120bpm

以下，尿量增加，症状改善为宜，心率过快或心律失常应停药。

纳洛酮（ naloxne ）

首次 2mg ，继以 2mg/h 的速度静滴若干小时，务使 SBP 升至10.7~13.3kPa 为 宜 。强心苷：创伤性休克时出现心力衰竭症状时使用，速效类。

氨力农（ amrinone ）

磷酸二酯酶抑制剂，应用多巴胺疗效不佳者改用氨力农可能有效。给药后 MAP 下降，必须在充分扩容的基础上使用，给药后 2~3 小时起效，易与升压药合用。

㈡ 扩 血 管 药 物山莨菪碱（ anisodamine, 654-2 ）①稳定生物膜、细胞保护作用②Ca++拮抗作用③扩张外周血管，解除微血管痉挛，

增加血流速度，改善微循环④改善休克时血液流变学及血流动力

学⑤抑制内毒素与细胞和组织的结合

休克早期 0.5mg/kg （成人 20

mg/kg ），休克晚期 1mg/kg 654-2 ；用葡萄糖或生理盐水稀释后静注或200ml稀释后静滴，每 15~30分钟重复一次。根据病情进程情况，决定给药次数，如休克好转，可延长给药间隔时间，逐渐停药。

㈢ 缩 血 管 药 物间羟胺（ metaraminol ）

α-肾上腺素受体激动剂，重酒石酸间羟胺肌肉注射 10~20mg/ 次，0.5~2h 1 次；静滴 10~40mg 以 5%

GS 或 NS稀释后缓慢静滴，根据病情调整剂量及滴速。

去甲肾上腺素（ noradrenaline ）

重酒石酸去甲肾上腺素 2mg （相当于 NE 1mg ） +5%GS 500ml 静滴，每分钟滴入 1~2ml ，即每分钟 0.00

4~0.008mg 为宜，注意应逐渐缓慢停药。

肾上腺素（ adrenaline ）

0.5~1mg皮下或深部肌肉注射，紧急时可用 0.5~1mg 以 50%GS 20ml

稀释后在 5~10分钟内缓慢推注，或 4mg+5%GS 500ml静滴。

增 血 压素（ angiotensinamide ）

1~1.25mg+5%GS(NS) 500ml静滴，滴速 3~10μg/min ，根据血压调整剂量。宜逐渐减量，在扩容的基础上单独滴注，不能与血液血浆混合滴注（被血液中的肽酶水解失效）

㈣ 生 物 膜 稳 定 药糖 皮 质 激 素原 则 ：①早 期 使用，越早越好（ 休 克 后 4h 内 ）②大 剂 量短疗程， 小 剂 量无抗 休 克作用 甲基强的松龙（ methylprednisolone ），每次 30mg/kg ， 成 人 1g地塞米松：每次 4~6mg/kg ，成人 200mg静滴，q6h~q4h ， 疗 程 一 般 不 超 过 72h 。③伍用对 细菌敏感的 足 量 的 抗菌药 物④ 注 意 休 克 的 综 合 治 疗PLA2 抑制剂（氯喹、氯丙嗪、布洛芬、激素等），缺乏特异性。

㈤改善血流动力学疏通微循环的药物

右旋糖酐： 休 克初期 疗 效较好布洛芬（抗血小板药物）：预防效果较好，治疗效果不佳

㈥ 代 谢 性 药 物三磷酸腺苷—氯化镁（ ATP—MgCl2 ）治 疗 作 用 ：①为休克处于 ATP耗竭状态的生命细胞提供能 量② 稳 定 生 物 膜 结 构③ 扩 张 外 周 血 管 ， 改 善 微 循 环④ 改 善 心 肌 功 能⑤ 增 强 免 疫 功 能50~100μmol/kg ，充分扩容的基础上给药，给药 速 度 控 制 在 不引起明显低 血 压 为宜。GIK 、 FDP 、 DBcAMP

㈦ 其 他钙通道阻滞药：硝苯吡啶，尼莫地平等抗休克中药：人参、丹参、川芎、三七、虎 杖 、 枳 实抗体类： PAF 受体拮抗剂、细胞因子拮抗 剂 、 内毒素拮抗 剂 ，作用繁杂抗氧自由基药物： SOD 、 VE 、 VC 、别嘌 呤 醇 等NO 合 成底物 及 NOS 抑 制 剂 ，亚甲蓝（鸟苷酸环化酶抑制剂）

九．创伤性休克与感染九．创伤性休克与感染

外源性感染：创面、人工管道—— G+

菌 为 主内源性感染：胃肠、泌尿、呼吸道—— G- 菌 为 主肠道是主要的内源性感染源（体内最大的“贮菌所”、“内毒素库”）致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌

感染发生途径：

肠 源 性 感 染 发 生 机 制 ：①肠粘膜 机械性屏障 的 损 害② 肠 道 正 常 菌 群 的 失 调③全身与局部免疫功能下降

肠源性感染的发病过程：①肠道细菌侵入肠系膜 LN ，形成“亚

临床型感染”；②肠道细菌突破肠系膜 LN 的局部防御屏障，侵入肝、脾等内脏中，形成“无菌性感染”；③肠道细菌进一步突破体内肝、脾等单

核、巨噬细胞系统，进行性侵入血循环，形成致死性肠源性感染。

内 毒 素 易 位 及 作 用 ： 在诱发创伤性休克后 MODS 的感染因子中，内 毒 素 的 作 用 比 细 菌 更 重 要 。①创伤后内毒素血症的发生早于和高于菌血症②MODS 病人和动物血浆内毒素水平高于未发生 MODS 者③创伤后虽仅发生一过性内毒素血症，但内毒素可大量聚集在组织内，并且创伤和休克本身可增加 内 毒 素 的 作 用④内毒素是 G-菌的主要致病因子，虽然其本身对机体无害，但具有激活单核 /巨噬细胞系统、补体 系 统 、凝血 系 统 等 各 种 生 物 活 性 。

创 伤 休 克 后 感 染 的 防 治1 ．抗菌药物的应用（尽早用药、及时停药 ）经 验 治 疗 ：① 结 合 创 伤 部 位 进 行 菌 种 分 析皮肤、口鼻腔周围创伤： G+球菌为主如链球 菌 、 葡 萄 球 菌肌肉广泛损 伤 者 ： G+ 球菌、厌氧菌内源性感染：肠道菌群：肠道厌氧菌、 G-

杆菌、粪链球菌

②结合病情进行致病菌分析

发病迅速，较快出现低温、低 WBC 、低血压者： G-杆菌、厌氧菌多见

病情较缓，以高热为主者： G+菌常见

病情迁延，持续发烧，对一般抗生素治疗反应差者：真菌特别是念珠菌感染

③针对病原菌选用抗生素肠道 G-杆菌：庆大、丁卡、多粘菌素 B

等溶血性链球菌：青霉素耐青霉素葡萄球菌：头孢菌素、林可霉

素多耐药性金葡菌：万古霉素泰能：有人建议作为首选抗感染药

2 ．尽量避免和减少肠源性感染的发生——保护胃肠及其粘膜①争取尽可能早期经肠道摄食，促进粘膜屏障功能的恢

复；②添加粘膜上皮细胞所特需的营养物质，如谷氨酰胺，利于肠粘膜的修复；③维持肠道菌群的微生态平衡，避免菌群紊乱和某些致

病菌的优势生长，慎用口服或主要经肠道排泄的广谱或有抗厌氧菌活性的抗生素；④尽早让病人半卧位或早期离床活动，以促进胃肠功能恢复；⑤选择性消化道去污术（ Selective Gut Decontaminatio

n, SGD ），采用口服非肠道吸收抗生素清洁肠道，防止细菌及其产物进入体内，预防肠源性感染发生。

PTA 疗 法 ：多粘菌素＋妥布霉素＋二 性霉素3 ．拮抗内毒素①内毒素单克隆抗体： E5 、 HA-1A 能明显提高脓毒血症病人的存活率②抗生素：新霉素：杀灭肠道细菌，抑制肠道内毒素的产生和吸收

多粘菌素：杀灭G-杆菌，中和内毒素 B＞ E ， B九肽：低肾毒性③杀菌性通透性增强蛋白质 BPI未来的“超级抗生素”——针对 G-菌，与抗生素

合用，效果佳（抗生素破坏细菌外膜使 BPI更易与 LPS结合）

④血浆置换法

应用富含多粘菌素的滤膜进行血滤可明显提高 G-菌血症犬的存活率

⑤抑制肠道内毒素的产生与吸收

适当使用乳酶生、乳果糖、导泻剂

4 ．拮抗炎症介质等有害物质（双刃剑、免疫调理）①TNFα单克隆抗体——Ⅱ期临床②IL-1 受体拮抗剂（ IL-1ra ）——临床验证③PAF 受体拮抗剂④抑制炎性介质的释放：多巴酚丁胺、

糖皮质激素、氨吡酮等⑤清除氧自由基： SOD 、 VitE 、 C 、别嘌呤醇、丹参、山莨菪碱等