Башлакова Екатерина Евгеньевна

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ТЭЛА

Москва - 2013

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):

Данные начала тысячелетия: В России – 240 тыс. ТГВ и 100 тыс. ТЭЛА;

(Савельев В.С., 1999г)

70% всех тромбозов развивается в возрасте старше 60 лет, у 20,3% – после хирургических вмешательств, 17% из них заканчивается летальным исходом.

- 50 – 59 лет в 6,8% случаев - 60 – 69 лет в 27,1% случаев - 70 – 79 лет в 36% случаев - 80 лет и старше – 19% случаев.

(Lankeit M. et al. Clinics in chest medicine, 2010, Яковлев В.Б., 2005.)

В год 15,6% смертей в стационаре от ТЭЛА. Из них послеоперационных – 18–30%;

Летальность среди нелеченных пациентов с диагностированной ТЭЛА – 40%, при терапии – 10%, при проведении первичной тромбопрофилактики – 2,8%;

Факторы риска

Обусловлены операцией (хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация) – 50%;

Определены состоянием больного (возраст, онкологические заболевания, полиморбидность и прочее) – 20%;

Идиопатические – 30% (генетические нарушения свертывающей системы крови – 25–50%).

Стуров В.Г. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико – лабораторной диагностики и направленной терапии. Новосибирск, 2007. Док. Дис.

- Общехирургические операции – 30% (14 – 59%) – выбраны МЭС панкреонекроз, перитонит, сепсис;

- Большие гинекологические и урологические операции – 15 – 40%;- Нейрохирургия – 15 – 40%;- Травматология (перелом бедра) – 53%;- Ортопедия (протезирование тазобедренного сустава) - 59% (40 –

80%);- Политравма – 40 – 80%;- Травма спинного мозга – 60 – 80%.

William H. Geerts, Charles M. Samama, David Bergqvist, John A. Heit et al. Prevention of Venous Thromboembolism, ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133; 381S-453S

1) 76% случаев послеоперационного венозного тромбоэмболизма отмечается после выписки из стационара. (A.J.F.A. Kerst, 2002)

2) Активация свертывающей системы крови продолжается 4 недели;

3) Повышенный риск развития ТЭЛА – не менее 3 месяцев.

1) Развитие осложнений: * Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: - распространенный тромбоз вен голени – 25% - поражение сосудов голени и бедра – 46% - илеофеморальный тромбоз – 90-98%

* Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – 10–15% выживаемость 10 – 30%

* Рецидивы: до 6 месяце – 21 – 34% в течение 5 лет – 22% в течение 10 лет – 30,4% в отсутствие лечения – 50%

2) Увеличение сроков госпитализации;3) Рост расходов на диагностику, лечение заболевания и его осложнений; Франция, 2006 г. – лечение 1 случая ВТЭ – 8265 евро; США 2003 г. – 17 552 доллара; посттромботические осложнения – 1 случай 117 000 долларов;

4) Ухудшение исходов заболеваний;5) Летальный исход;

Анализ затрат

Расчет затрат на ведение пациента (n=14) в стационаре с развившимися после проведения оперативного вмешательства венозными тромбоэмболическими осложнениями.

Материал анализа и результаты1) Пациенты (n=14) в стационаре с развившимися после проведения

оперативного вмешательства венозными тромбоэмболическими осложнениями (0,26%);

2) Всего проведено 5345 общехирургических и ортопедических операций за период январь – сентябрь 2012 г.;

3) Средний возраст пациентов – 74,63±4,04 лет;

4) Все 14 пациентов имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (наличие тяжелой сопутствующей патологии, злокачественных новообразования, ортопедические операций и т.д.);

5) Тромбопрофилактика – гепарин 5 тыс. ЕД 3раза в день подкожно; надропарин 0,3 мл однократно в сутки подкожно; эноксапарин 0,4 мл однократно в сутки подкожно;

6) Развитие тромбоэмболии легочной артерии – на 28,14±7,89 сутки послеоперационного периода;

7) В 13 случаях (92,9%) источник ТЭЛА – ТГВ (дуплексное сканирование вен нижних конечностей). 1 случай ТЭЛА, вероятно, связан с онкологическим заболеванием (синдром Труссо);

8) В 9 случаях из 14 (64,3%) развитие ТЭЛА завершилось смертельным исходом.

Показатель Суммарные затраты, рублей

Средняя величина суммарных затрат, рублей

ТЭЛА (5 дней) 88 079,79ТЭЛА (8 дней) 63 432,62ТЭЛА (8 дней) 33 642,15ТЭЛА (110 дней) 887 608,7ТЭЛА (33 дня) 103 272,06ТЭЛА (50 дней) 622 344,87 ТЭЛА (27 дней) 93 731,76ТЭЛА (18 дней) 149 908,53 ТЭЛА (63 дня) 704 154,45ТЭЛА (7 дней) 51 436,87ТЭЛА (11 дней) 42 804,57ТЭЛА (1 день) 7629,64ТЭЛА (25 дней) 170 538,26ТЭЛА (28 дней) 119 798,71

217 941,71

Показатель Всего затрачено(руб)

Всего затрачено(%)

Лабораторные методы обследования

203 925,42 6,69%

Инструментальные методы обследования

96 864,15 3,18%

Консультации специалистов

22 122,48 0,72%

Лекарственные препараты 1 107 494, 4 36,31%

Другие медицинские услуги

1 631 358,5 53,5%

Питание 91 847,6 3,01%

ВСЕГО 3 050 391,98

Анализ структуры затрат на ведение больных. АВС (activity-based costing) анализ: оценка объемов затрат на препараты и медицинские услуги – группа А – 80% затрат, группа В – 15% затрат и группа С – 5% затрат; VEN (vital, essential, non-essential) анализ: оценка жизненной важности препаратов по сравнению с перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденных Правительством РФ от 30 июля 2012 г № 1378-р (формальный анализ).ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.1. Выкопировка историй болезни, обработка полученных результатов.2. Оценка затрат на ведение больных

Медицинская услуга Затраты (руб) Затраты (%)

«А» (80% затрат на прочие медицинские услуги) – 3 услуги

Искусственная вентиляция легких 571 965,84 35,06%

Внутривенные вливания 528 369,14 32,39%

Таблетированные формы лекарственных средств 159 670,44 9,79%

«В» (15% затрат на прочие медицинские услуги) – 4 услуги

Подкожные и внутримышечные инъекции 137 160,88 8,41%

Эндотрахеальный наркоз 48 661,48 2,98%

Забор крови из вены 47 643,42 2,92%

Артропластика 28 748,96 1,76%

«С» (5% затрат на прочие медицинские услуги) – 28 услуг

Резекция толстого кишечника, удаление опухоли средостения, межпозвоночных дисков, простатэктомия, холецистэктомия, аппендэктомия, резекция щитовидной железы, трахеостомия, катетеризация центральной вены, интубация трахеи

101 293,33 6,64%

Катетеризация мочевого пузыря, периферической вены, введение назогастрального зонда, бактериологические исследования и посевы, внутривенная и спинальная анестезия

5 929,74 0,35%

«А» (80% затрат на медикаментозное лечение) – 22 лекарственных средства:

Лекарственное средство Затраты (руб)

Затраты (%)

Антисептики и дезинфицирующие средства (этиловый спирт)

183 460,5 16,5%

Антимикробные средства (имипенем, эртапенем, меропенем)

98 967,955 496,1

10 458,06

14,89%

Антикоагулянты (надропарин, эноксапарин) 97 193,8954 522,02

13,70%

Севофлуран, Надропарин 29 865,999858,86

97 193,89

12,37%

Другие антимикробные препараты (цефоперазон, пефлоксацин, ванкомицин)

28 35029 865,9941 680,1

9,02%

Средства для внутривенной анестезии (пропофол) 71 942,04 6,5%

Питательные смеси для парентерального питания (нутризон)

51 711,16 4,67%

«В» (15% затрат на медикаментозное лечение) – 45 лекарственных средств:

Лекарственное средство Затраты (руб) Затраты (%)

Кровезаменители и перфузионные растворы (натрия хлорид, декстраны, глюкоза, калия хлорид, Хартман, трисоль, Рингер )

37 581,3 3,61%

Антимикробные средства (цефтазидим, цефтриаксон, ципрофлоксацин, амоксициллин+клавулановая кислота)

15 091,37 1,82%

Средства для наркоза (бупивакаин, ардуан, октрид, дормикум)

12 174,62 1,63%

Смеси для парентерального питания (амнинокислоты, аминостерил)

9096,75 0,82%

Вазодилятаторы (нитроглицерин) 7669,2 0,69%

Антикоагулянты (НФГ) 6226,08 0,56%

Препараты, применяемые при бронхиальной обструкции (будесонид, сальбутамол)

5622,52 0,51

(N) – глюкоза, ардуан, дормикум, клемастин 19 508,05 2,11%

Клинико-экономический анализ эффективности применения препарата ривароксабан (Ксарелто) в сравнении с

дабигатраном (Прадакса) и эноксапарином (Клексан) для

профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) при

эндопротезировании крупных суставов

*Воробьев П.А. и соавт. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика, 2011, Том 4, №2, С.10-16.

1. Разработать модель профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях;

2. Рассчитать затраты на тромбопрофилактику ривароксабаном, дабигатраном и эноксапарином после обширных ортопедических оперативных вмешательств на нижних конечностях;

3. Провести фармакоэкономический анализ применения ривароксабана в сравнении с дабигатраном и эноксапарином для тромбопрофилактики с использованием метода «затраты-эффективность».

Вид операции Дата

расчета ривароксабан

(Ксарелто)

дабигатран

(Прадакса)

эноксапарин

(Клексан)

Эндопротезиров

ание

тазобедренного

сустава

2012 256 269 руб 258 511 руб 258 456 руб

Эндопротезиров

ание коленного

сустава

2012 196 491 руб 207 717 руб 209 139 руб

Осложнения Дата расчета ривароксабан

(Ксарелто)

дабигатран

(Прадакса)

эноксапарин

(Клексан)

Эндопротезирование тазобедренного сустава

ТГВ 2012 260 436 270 692 281 543

ТЭЛА 2012 256 526 259 549 259 755

Эндопротезирование коленного сустава

ТГВ 2012 217 357 324 556 326 270

ТЭЛА 2012 196 491 207 717 209 348

1. Затраты на ведение пациента (n =14) в стационаре при развитии ТЭ осложнений после проведения оперативного вмешательства – 3 050 391,98 руб, в среднем на 1 пациента – 217 941,71 руб.

2. Наибольшие затраты – затраты на лекарственные средства (этиловый спирт, антимикробные препараты, антикоагулянты) и прочие медицинские услуги (искусственная вентиляция легких, внутривенные вливания, выдача таблеток) – 1 107 494,4 и 1 631 358,5 руб соответственно.

3. Затраты на профилактику – от 196 491 до 256 269 руб.