Законодательное регулирование профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода.

Международный опыти ситуация в России

Трошина Екатерина Анатольевна, д.м.н., профессор,

заведующая отделением Института клинической эндокринологии

ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития России

Спектр йододефицитных заболеваний

Период жизни Потенциальные нарушения

Плод •Аборты, мертворождения•Врожденные нарушения•Повышенная перинательная смертность•Эндемический кретинизм (неврологический и микседематозный)

Неонатальный период, раннее детство

•Неонатальный зоб•Явный и субклинический гипотиреоз

Детский и подростковый период

•Эндемичемкий зоб•Ювенильный гипотиреоз•Нарушения умственного и физического развития

Взрослые •Зоб и его осложнения•Умственные нарушения•Снижение плодовитости•Йод-индуцированный тиреотоксикоз

Любой возраст •Нарушение когнитивной функции•Повышение захвата радиоактивного йода при ядерных катастрофах (УРОК ЧЕРНОБЫЛЯ!!)

Последствия йодного дефицита(2000 -2008гг)

По данным МЗ и СР РФ у взрослого работоспособного населения РФ частота встречаемости тиреоидной патологии составляет 67%, у детей и подростков 82%. Ежегодно в специализированной эндокринологической помощи нуждается 1546773 взрослых и 643934 ребенка с различными заболеваниями щитовидной железы, в структуре которых йододефицитные заболевания составляют 65% и 95% соответственно

История вопроса…• 1920-е годы – эпидемиологические исследования ЙДЗ в СССР,

распространенность зоба – до 30-70%• 1956 год – приказ Министерства здравоохранения по обеспечению

йодной профилактики в стране, создание противозобных диспансеров

• 1970 год – эндемический зоб в СССР больше не регистрируется и система профилактики «сворачивается»

• 1990-годы – распад СССР, прекращение производства йодированной соли в России, нарастание ЙДЗ

• 1986 – Уроки Чернобыля…• 1999 год – постановление Правительства РФ N 1119, ряд

постановлений Главного государственного санитарного врача, эпидемиологические исследования ЙДЗ

• 2000-2010 годы – «региональный» подход к решению проблемы йододефицита, несколько вариантов законопроекта о профилактике ЙДЗ

Постановление правительства Постановление правительства Российской Федерации №1119Российской Федерации №1119

«О мерах по профилактике заболеваний «О мерах по профилактике заболеваний связанных с дефицитом йода»связанных с дефицитом йода»

«…принять меры по насыщению рынка продовольственных товаров поваренной пищевой йодированной солью…»

Постановления Главного государственного санитарного врача РФ

• О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Постановление3 АПРЕЛЯ 1998г.

N11• О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ДЕФИЦИТОМ ЙОДА И

ДРУГИХ МИКРОНУТРИЕНТОВПостановление

23 ноября 1999г.N14

• О ПРЕОДОЛЕНИИ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВПостановление

28 декабря 1999г.N17

• О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ДЕФИЦИТОМ МИКРОНУТРИЕНТОВ

Постановление05 марта 2004г

N9

Сравнительная характеристика распространенности эндемического зоба Сравнительная характеристика распространенности эндемического зоба и медианы йодурии у детейи медианы йодурии у детейв 1990 -1999г и 2000 -2008ггв 1990 -1999г и 2000 -2008гг

0

20

40

60

80

100

120

Мо

сква

Мо

сковс

кая о

бл

.

Бе

лго

ро

дс

кая об

л.

Респ

убл

ика К

ом

и

Ар

хан

гель

ская о

бл

.

Кр

асно

да

рски

й кра

й

Татар

стан

Ки

ро

вская о

бл

.Н

иж

егор

од

ская

обл

.

Уд

мур

тия

Хан

ты -М

анси

йс

кий

АО

1990-1999гг 2000-2008гг

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000-2008 1990-1999

Медиана йодурии у детей, мкг/лМедиана йодурии у детей, мкг/л Распространенность зоба у детей, %Распространенность зоба у детей, %

Ни в одном из регионов РФ не достигнут эпидемический порог, позволяющий говорить о ликвидации зобной эндемии.

Динамика заболеваемости узловым/многоузловым зобом у взрослого населения РФ за период 2003 – 2007 гг.

(данные Минздравсоцразвития России)

0,8

1

1,2

1,4

1,6

2003 2004 2005 2006 2007отн

оси

тель

ны

й р

иск

(RR

)

Пациенты в возрасте 20 – 39 лет Рост заболеваемости с 218 до 251,8 случаев на 100 000 населения (RR = 1,12; 95% CI = 1,10 – 1,42).

Ежегоный прирост заболеваемости – 2,9%

0,8

1

1,2

1,4

1,6

2003 2004 2005 2006 2007

отн

оси

тель

ны

й р

иск

(R

R)

Пациенты в возрасте 40 – 59 лет Увеличение заболеваемости с 426,2 о 569,4 на 100000 населения (RR= 1,25; 95% CI = 1,10 – 1,42).

Ежегодный прирост заболеваемости – 4,5%

0

0,5

1

1,5

2

2003 2004 2005 2006 2007отн

оси

тель

ны

й р

иск

(RR

)

Пациенты старше 60 лет Заболеваемость УЗ/МУЗ у лиц 60 лет увеличилась с 69,7 до 91,6 на 100000 населения (RR= 1,64; 95%CI = 1,45 – 1,86).

Ежегодный прирост заболеваемости – 6,8%

Динамика заболеваемости рассчитывалась методом логической регрессии. Значимым считался результат при RR > 1 и нижней границы 95% СI > 1.

В В мире риск недостаточного мире риск недостаточного потребления йода присутствует у потребления йода присутствует у 1,5 1,5

млрд. людей, млрд. людей, 655 млн.655 млн. людей в мире имеют людей в мире имеют

эндемический зобэндемический зобуу 43 млн.43 млн. людей имеетсялюдей имеется

олигофрения олигофрения различных степеней различных степеней тяжеститяжести

У У 30 млн30 млн людей имеетсялюдей имеется кретинизм в кретинизм в результате йоддефицита результате йоддефицита

(данные ВОЗ)(данные ВОЗ)

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозначаются все развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита патологические состояния, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода.

Простое решение сложной проблемы

Восполнение дефицита йода:Массовая йодная профилактика Массовая йодная профилактика

((использование йодированной соли в использование йодированной соли в питании населения питании населения («соль в солонке»), в («соль в солонке»), в пищевой промышленности, корма для пищевой промышленности, корма для животных) животных)

закон о профилактике йододефицитных закон о профилактике йододефицитных заболеваний заболеваний

• На 40-ой сессии ООН в сентябре 2005 года Комитет по правам ребенка ООН рассмотрел регулярные отчеты стран по выполнению обязательств Конвенции о правах ребенка, в том числе отчет, предоставленный РФ.

• Комитет выразил обеспокоенность по поводу расстройств, связанных с недостаточностью йода в России и призвал активизировать профилактические меры и принять закон о повсеместном йодировании соли и обеспечить его строгое соблюдение.

СНГ Европа Азия Африка

Азербайджан

Киргизстан

Армения

Грузия

Туркменистан

Литва

Узбекистан,

Казахстан,

Республика Беларусь

Австрия, Италия

Швейцария, Дания, Голландия,

Польша, Чехия

Словакия, Словения

Венгрия, Румыния

Сербия, Черногория

Хорватия, Босния

Герцеговина, Макед-ония,

Болгария

Турция

Филлипины

Китай

Индия

37 стран, включая ЮАР, Судан, Танзанию, Кению, Египет, Тунис, Марокко, Камерун, Эфиопию, Сенегал, Гану, Мадагаскар и др.

Законы об йодировании соли

Уровни йодирования соли в отдельных странах

Страна Соединение йода Уровень йодирования (мг /кг cоли)

Автралия Йодат калия 65

Камерун Йодат калия 50

США и Канада Йодат калия 77

Китай Йодат калия 40

Эквадор Йодид калия 40

Германия Йодат калия 25

Индия Йодат калия 30

Югославия Йодид калия 20

Польша Йодид калия 30

Нигерия Йодат калия 50

Россия Йодат калия 40

Украина Йодат/йодид калия 40

Беларусь Йодат/йодид калия 40

Употребление йодированной соли в регионах РФ (2000 - 2008 гг.)

79,4

46,0 46,9

44,3 43,0 39,7 39,3 38,0 38,035,0 30,0 28,0 28,0

12,3 11,6 11,0 10,6 10,07,0

6,30,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Рес

пуб

лика

Тат

арст

ан

Рес

. Каб

арди

но

-…

Хан

ты –М

анси

йск

ий …

Мос

ковс

кая об

л.

Рес

пуб

лика

Ком

и

Рес

пуб

лика

Удм

урти

я

Све

рдло

вска

я об

л.

г. И

ванов

о

Киро

вска

я об

л.

Вор

онеж

ская

обл

.

Пер

мск

ая о

бл.A

34

Уль

янов

ская

обл

.

Сам

арск

ая о

бл.

Кра

снод

арск

ий к

рай*

Вол

гогр

адск

ая о

бл.

Рес

пуб

лика

Чув

ашия

Ниж

егор

одск

ая о

бл. …

Бел

горо

дска

я об

л.

г. П

енза

Аст

раха

нск

ая о

бл.

доля

сем

ей, у

потр

ебля

ющ

их

йоди

рова

нную

сол

ь (в

%)

регионы

Цель: количество потребления йодированной соли > 90%

Данные ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ

ЧЕЛОВЕКА(РОСПОТРЕБНАДЗОР) 12.11.2008 № 01/12925-8-32 Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, по

железнодорожному транспорту

«О состоянии заболеваемости, обусловленной дефицитом микронутриентов»

•Для взрослого населения характерна высокая распространенность заболеваний, прямо связанных с нарушениями питания за счет недостаточного поступления микронутриентов с пищей – болезни щитовидной железы, остеопороз, анемии, другие болезни обмена веществ. •Недостаточное питание в период беременности увеличивает риск рождения недоношенных и маловесных детей, недостаток йода и фолиевой кислоты на ранних сроках беременности приводит к развитию врожденных пороков и нарушениям течения беременности.

•Ситуация природного йоддефицита осложняется ростом относительного йодного дефицита, связанного с низким уровнем потребления йодсодержащих продуктов (рыба и морепродукты, мясные продукты), особенно у населения с низкими доходами.

•В сложившейся ситуации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека выступает за обязательное йодирование пищевой соли, как первичного этапа профилактики заболеваний и обогащения пищевых продуктов, при условии проведения мониторинга за содержанием йода в пищевых продуктах и оценки состояния здоровья населения.

• «…. Обязательная модель профилактики йодного дефицита путем всеобщего йодирования соли потребует принятия Государственной Думой специального закона о профилактике дефицита йода в питании…» (О.Борзова)

встреча депутатов комитета Государственной Думы по охране здоровья с делегацией Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и регионального офиса ЮНИСЕФ по странам Центральной и Восточной Европы и СНГ , сентябрь 2009г.

Законопроект 121612-4 «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»

• Приказ Минздравсоцразвития России N50 от 19 января 2007г.

«О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовый период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни» (Предусматривает и регламентирует обеспечение беременных женщин лекарственными препаратами йода)

• «Особенно острой проблемой является дефицит железа (20-40%), йода (до 70%), фолиевой кислоты (до 70-80%). Их дефицит у беременных женщин ведет к нарушению роста, развития ребенка, врожденным уродствам, рождению недоношенных и маловесных детей». (Министр здравоохранения и социального развития МЗ СР РФ Т.Голикова, Всероссийское совещание по вопросам организации работы

Центров здоровья 01.10.09)

Проблемы гармонизации в законодательстве

ЗАКОНОПРОЕКТ

«О профилактике заболеваний, связанных с

дефицитом йода»

Федеральный Закон

«О качестве и безопасности пищевых продуктов»

Федеральный закон

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»

Федеральный закон

«Об основных гарантиях прав ребенка в РФ»

Международное законодательство

Законы о профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода, законы о всеобщем йодировании соли

Рекомендации ВОЗ

««ЛЛииквидация дефицита йода квидация дефицита йода станет таким же триумфом станет таким же триумфом

здравоохранения как ликвидация здравоохранения как ликвидация натуральной оспы или натуральной оспы или

полимиелита»полимиелита»

Dr. Gro Harlem Brundtland, Генеральный директор ВОЗ

Всемирная Ассамблея Здравоохранения,

Женева,1999 г. 2011г.

•За последнее десятилетие количество стран с некомпенсированным дефицитом йода сократилось вдвое•В 54 странах мира проблема ЙДЗ все еще актуальна •Из стран бывшего СССР только Россия и Украина не имеют законодательного регулирования проблемы ЙДЗ(ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международное совещание по оптимальному обеспечению населения йодом в питании, Белград, 2011г)

Статус неизвестен

Тяжелый дефицит

Умеренный дефицит

Легкий дефицит

Предположительно дефицит

Нормальная обеспеченность

Предположительно норма

Избыток йода в питании

Предположительно избыток

Рис. 1 Мировые данные по уровню обеспеченности питания населения йодом2005 - 2009 (E.Pretell, 2010)

В 2008 году в 15 из 22 стран региона 90% и более домохозяйств использовали в питании йодированную соль, что свидетельствует о достижении ими международно принятого критерия всеобщего йодирования соли. Доля домохозяйств, использующих йодированную соль, остается низкой (менее 30%) в двух крупнейших странах региона - России и Украине

Использование йодированной соли в питании населения ( страны ЦВЕ/CНГ). Данные ВОЗ, ЮНИСЕФ 2008г.

РисРис. 3. . 3. ДинамикаДинамика первичнойпервичной заболеваемостизаболеваемостипростымпростым ((эндемическимэндемическим) ) зобомзобом вв РБРБ уу

взрослыхвзрослых ии детейдетей додо 14 14 летлет ии 1414--18 18 летлет..

379,79

291,59

231,4

85,34

R2 = 0,9418

-100

0

100

200

300

400

500

600

1998 2001 2004 2009

596,78

281,25232,49

360,7380,66

522,08

967,89

1215,23

R2 = 0,8562

R2 = 0,9865

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1998 2001 2004 2009

дети подростки

взрослыевзрослые

детидети додо 14 14 летлет ии 1414-- 18 18 летлет

1. Первоначальное обследование

2. Распространениеинформации

3. Планированиепрограммы

4. Принятие политического

решения

5. Внедрение программы

6. Оценка результатов

         

Профилактика и мониторинг ЙДЗПрофилактика и мониторинг ЙДЗ

• Для формирования здорового образа жизни необходимо внедрение системы государственных и общественных мер по профилактике факторов риска неинфекционных заболеваний

Обеспечение здорового безопасного питания населения всех возрастных групп является важным направлением при формировании здорового образа жизни среди населения Российской Федерации

Концепция развития здравоохранения РФ до 2020г

Влияние профилактики Влияние профилактики йододефицитных заболеваний на йододефицитных заболеваний на

социальное и экономическое социальное и экономическое развитиеразвитие

Интеллектуально и

физически здоровая нация

Интеллектуально и

физически здоровая нация

Эффективное экономическое и

социальное развитие страны