Энтеральное клиническое питание в интенсивной

медицине: очевидное и невероятное

Лаборатория клинического питания НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

РСЗ АсПЭПСанкт-Петербург

Профессор Луфт В.М.

Очевидные реалии• Любой человек для поддержания

должного трофического гомеостаза

нуждается в обязательном оптимальном обеспечении необходимыми для жизнедеятельности питательными веществами

• Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжело больных пациентов и их летальностью – чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая ПОН и летальный исход

Очевидные реалии• При невозможности перорального питания

больных имеются другие хорошо разработанные, апробированные и эффективные методы доставки питательных веществ (зонд, вена)

• Сегодня в РФ имеется широкий выбор различных питательных смесей, которые позволяют не только осуществлять сколько угодно долго субстратное обеспечение больных, но и управлять структурно-функциональными и метаболическими процессами организма

• Сегодня в РФ зарегистрированы и имеются в наличии все необходимые современные средства доставки необходимых ПС

Очевидные реалии

• Имеется проблемная Комиссия парентерального и энтерального питания межведомственного Научного Совета по медицинским проблемам питания РАМН и МЗСР РФ

• Существует приказы МЗ и СР (№ 330-2003 г, № 624-2005 г, № 2 - 2006 г, № 2 - 2006 г и др.)

• Приказ МЗ и СР №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Объективная реальность и общепризнанная позиция

Дифференцированная НП тяжело больных (пострадавших) пациентов, не имеющих реальной возможности оптимального естественного питания, должна являться одним из базисных методов их лечения

НП назначается во всех случаях, когда

больные• НЕ МОГУТ• НЕ ХОТЯТ• НЕ ДОЛЖНЫ принимать пищу

естественным путем• НЕ МОГУТ достаточно

питаться естественным путем

Невероятное• Энтеральное питание до настоящего времени не имеет

должного внедрения в клиническую практику многих ЛПУ (приказы не работают)

• В распоряжении Правительства РФ №2199-р от 7 декабря 2011 г. «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год» энтеральные ПС вообще отсутствуют

• Энтеральное питание почему-то не вошло в разрабатываемые Федеральные МЭСы

• В новом федеральном закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нет ни единого слова об искусственном питания больных

Распоряжение Правительства РФ №2199-р от 7 декабря 2011 г.Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год

Код АТХ Анатомо-терапевтическая классификация

Лекарственные препараты

В05ВА Р-ры для ПП Жировые эмульсии

V06 Лечебное питание -

V06D Другие продукты лечебного питания

-

V06DD АК, включая комбинации с полипептидами

АК для ПП

АК и их смеси

V06DE АК, углеводы, мин.ве-ва, витамины в комбинации

АК для ПП+ прочие препараты

Два традиционных Российских вопроса??

• КТО ВИНОВАТ?

• ЧТО ДЕЛАТЬ?

Предопределяющая позиция выбора метода НП

Если ЖКТ работает используй его, а если нет, то заставь его работать !

У 80-85% из числа нуждающихся в искусственном питании больных

субстратное обеспечение реализуется путем назначения

энтерального питания

Почему при назначении НП предпочтение отдается раннему

энтеральному питанию• Более физиологично • В 2-3 раза дешевле

парентерального

• Не требует строго стерильных условий

• Не вызывает опасных для жизни осложнений

• ЖКТ - мишень патоморфологи-ческих и патофизиологических реакций постагрессивного воздействия на организм

• Метаболически активная система, требующая внутрипросветного трофического обеспечения

• Барьер, отделяющий 2,5-3 кг внутрикишечной микробной массы от внутренней среды организма (эндогенный очаг инфекции)

Фармакологические эффекты

энтеральных ПС • Предотвращает дистрофические и атрофические

процессы в слизистой оболочке ЖКТ• Стимулирует и поддерживают моторику желудка и

кишечника• Восстанавливает и поддерживает ферментативную

активность пищеварительных соков, а также гомеостазирующую функцию тонкой кишки

• Препятствует контаминации микрофлоры в проксимальные отделы кишечника и уменьшает риск ее транслокации в кровь

• Снижает частоту стрессорных эрозивно-язвенных поражений ЖКТ

• Позволяет относительно быстро купировать катаболическую направленность обмена

Основные клинические эффекты энтерального питания

• нозокомиальные пневмонии на 20-25%• раневые инфекции на 15-40%• сроки пребывания в ОРИТ на 2-3 суток• пребывание в стационаре в среднем

на 25%• использование препаратов крови

на 15-30%• послеоперационная летальность

на 8-15%

Отчет ESPEN, 2004

Где может применяться энтеральное питание больных

(взаимосвязанные этапы)

Стационар

Острый период заболевания

(травмы)

Домашние условия

Стабильное состояние

требующее длительного лечения:

- Имеющие перспективу частичной или полной социальной адаптации

- Не имеющие перспективу социальной адаптации (паллиативная медицина)

Что мешает широкому применению энтерального питания в РФ?

• Недостаточные знания и пренебрежитель-ное отношение к данному виду медицинского пособия со стороны организаторов здравоохранения и некоторых клиницистов

• Отсутствие данного вида медицинского пособия в МЭСах

• Недостаточное и остаточный принцип финансирования клинического питания

• Отсутствие должной организации

НМТ составляющая МЭС при лечении сепсиса (СПб НИИ СП)

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

[руб

ли

]

sofa 0 sofa менее 4 sofa 4 и более

Нутритивно-метаболическая терапия МЭС

10,9%9,3%7,5%

Аксиома

В реализации любой клинической составляющей лечебного процесса важнейшая роль принадлежит должной ее

организации

Приказ Минздрава РФ № 330 от 5.08. 2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в

лечебно-профилактических учреждениях РФ»

Приложение №5

Инструкция по орга-низации энтерального питания в лечебно-профилактическихучреждениях

Необходимость организации бригады нутриционной поддержки

Показания и противопоказа-ния к применению ЭП

Оценка нарушений питания   Карта наблюдения

больных, получающих ЭП Характеристика питатель-

ных смесей для ЭП

Приказ МЗ СР РФ г. от 7 октября 2005 г. № 624Приказ МЗ СР РФ г. от 7 октября 2005 г. № 624Приказ МЗ СР РФ № 2 от 10 января 2006 гПриказ МЗ СР РФ № 2 от 10 января 2006 г

Приказ МЗ СР РФ от 26 апреля 2006 г № 316Приказ МЗ СР РФ от 26 апреля 2006 г № 316

Проблема

Имеющиеся правовые документы, разъясняя важность и декларируя необходимость создания в стационарах бригад нутриционной поддержки тяжело больных и пострадавших не регламентируют их штатное расписание !!!

Возможные варианты решения проблемы

Введение новой специальности –

клинический нутрициолог ?

• Возможная, но весьма отдаленная перспектива (в РФ 94 мед. и провиз. специальности)

• Проблему нужно решать и развивать сегодня

Наиболее короткий путь

• Коррекция учебной программы и изменение имеющейся квалифика-ционной модели специалистов

• Необходимо расширить штатное расписание и ввести должность клинического диетолога!

Введение обязательных часов по клиническому питанию на ФПК при первичной подготовке специалистов (реаниматологи, хирурги, гастроэнтерологи, неврологи, онкологи (36 часов)

Организационная структура службы клинического питания СПб НИИ СП

Руководитель лаборатории Научн. сотрудник

Врач-специалист Старшая мед.сестра Врач - специалист

Медицинские сестры

* Хирургические Ожоговая реанимация

реанимации *Терапевтические 1 1 Токсикологическая реанимации реанимация

1

Лечебные отделения

Вопросы, требующие решения• Включение в программы медицинских ВУЗов отдельного

курса на ФПК• Необходимо принять единый классификатор

существующих питательных смесей и расходных материалов, необходимых для реализации НП

• Необходим отдельный правовой документ по клиническому питанию и статусу бригад НП (штат, права, обязанности)

• Принятие соответствующих нозологических МЭСов с обязательным включением НМТ, как обязательной составной части оказываемого медицинского пособия

• Стандартизация данного вида медицинской услуги и включение ее в перечень обязательных при сертификации ЛПУ

• Домашнее клиническое питание

Что нужно сделать сегодня

• Дополнить справочник простых, сложных и комплексных медицинских услуг услугами клинического питания;

• Дополнить справочник жизненно важных препаратов и расходных материалов препаратами и расходными материалами, необходимыми для реализации дифференцированного клинического питания

Что нужно сделать сегодня (2)

• Создать согласительную рабочую группу в рамках профессиональных ассоциаций для разработки и принятия единых протоколов

• Представить эти протоколы в МЗ СР РФ для включения их в МЭСы лечения различных заболеваний

• Необходима коррекция существующих учебных программ и квалификационной модели врачей (включить вопросы КП в разделы знать, уметь, быть ознакомленным)

• Расширение штата диетологической службы, введение в крупных ЛПУ должности - клинический диетолог

“Голодание населения – это признак бедности стран, голодание больных

свидетельствует о невежестве врачей”

Арвид Вретлинд

«Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание»

Кто не хочет решать проблему ищет причину, а кто хочет – ищет пути решения!

Благодарю за внимание!

РЕЗЮМЕ

Эффективная реализация НП в крупных многопрофильных стационарах требует принятия единых стандартов, наличия подготовленных по данной проблеме

медицинских кадров и создания соответствующей службы

Нутриционная поддержка (клиническое питание)

процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных субстратов различной направленности

Методы НП:• Сипинг - пероральное потребление энтеральных

ПС в жидком виде• Зондовое питание • Парентеральное питание