第一部分 医疗保险第一部分 医疗保险

一、支付项目一、支付项目 11 、门（急）诊大额医疗费、门（急）诊大额医疗费 22 、门诊特殊病医疗费、门诊特殊病医疗费 33 、住院医疗费、住院医疗费 44 、急诊留观转住院前、急诊留观转住院前 77 日内医疗费日内医疗费 55 、家庭病床医疗费、家庭病床医疗费

二、支付标准二、支付标准 （一）门（急）诊大额（一）门（急）诊大额

城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表支付比例

人员类别 起付

标准

最高

限额 一级

医院

二级

医院

三级

医院 药店

在职 800

不满 60岁 800

60（含）— 70岁 700 退休

70岁（含）以上 650

5500 75% 65% 55% 75% 正常

人群

老工人 600 10000

市级劳模 同上 5500

两航起义 600 10000

95%

伤残军人 0 不限 100%

在职 80%

退休 90%

副司局

800

老工人

两航起义 600

95% 公务员

市级劳模 800

10000

同公务员人员类别

（二）门诊特殊病（二）门诊特殊病 II 类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治

疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。。肝移植术后抗排异治疗。。 IIII 类：糖尿病；类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。自肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。自 20020099 年年 55 月月 11 日起。癫痫、再生障碍性贫血、日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销慢性血小板减少性紫癜列入门特报销

城镇职工统筹基金门特待遇支付标准城镇职工统筹基金门特待遇支付标准

最高限额 支付比例

人员类别 起付

标准 统筹 救助 5.5万以

下

5.5-15

万 15-30万

在职 85%

退休 90% 80% 正常

人群 老工人

市级劳模

两航起义

95%

伤残军人 同正常人

在职 85%

退休 90% 80%

副司局 同正常人

老工人

两航起义

市级劳模

95%

公务

员

伤残军人

1300元，

与住院、

家床进

行合并

15 万元 30 万元

同正常人

（三）住院（见附表）（三）住院（见附表） （四）急诊留观转住院（四）急诊留观转住院 急诊留观转住院前急诊留观转住院前 77 日内的费用是指参保日内的费用是指参保

人员住院前人员住院前 77 天在急诊留观的医疗费用。天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观亡的急诊留观 77 天内的医疗费用可按急诊天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。限额及支付比例与住院就医相同。

城镇职工统筹基金住院待遇支付标准城镇职工统筹基金住院待遇支付标准

起付标准 最高限额 支付比例

人员类别 一级

医院

二级

医院

三级

医院 统筹 救助

5.5万以

下 5.5-15万 15-30万

在职 85%

退休 90% 80% 正常

人群 老工人

800/

270

1100/

350

1700/

500 15万 30万

市级劳模

两航起义

95%

伤残军人

800/

270

1100/

350

1700/

500 15万 30万

同正常

在职 85%

退休 90% 80%

副司局

800/

270

1100/

350

1700/

500 15万 30万

同正常

老工人

两航起义

市级劳模

95%

公务

员

伤残军人

800/

270

1100/

350

1700/

500 15万 30万

同正常

（五）家庭病床（五）家庭病床 11 、办理家庭病床的条件：同时具备以下条件，经社保机、办理家庭病床的条件：同时具备以下条件，经社保机

构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 床。

（（ 11 ）） 6060 岁以上，行动不便的； 岁以上，行动不便的； （（ 22 ）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖

尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。

22 、社区家庭病床的起付标准：、社区家庭病床的起付标准： 660660 元元 支付比例：在职职工支付比例：在职职工 87%87% ；退休人员；退休人员 92%92% ；建国前老；建国前老

工人和市级以上退休劳模工人和市级以上退休劳模 95%95% 。。 最高支付限额：最高支付限额： 1515 万元万元 33 、社区家庭病床的结算期：全年累计不超过、社区家庭病床的结算期：全年累计不超过 9090 天。天。

城镇职工统筹基金家床待遇支付标准城镇职工统筹基金家床待遇支付标准

最高限额 支付比例

人员类别 起付

标准 统筹 救助 5.5万以下 5.5-15万 15-30万

在职 87%

退休 92% 80% 正常

人群 老工人

660元 15万 30万

市级劳模

两航起义

95%

伤残军人

660元 15万 30万

同正常人

在职 87%

退休 92% 80%

副司局

660元 15万 30万

同正常人

老工人

两航起义

市级劳模

95%

公务员

伤残军人

660元 15万 30万

同正常人

（六）大额医疗费救助（六）大额医疗费救助 11 、起付标准：、起付标准： 1515 万元万元 22 、支付比例：在职及退休、支付比例：在职及退休 80%80% ；老工人；老工人

及市级以上退休劳模及市级以上退休劳模 9595 ％％ 33 、最高支付限额：、最高支付限额： 3030 万元万元

三、登记管理三、登记管理 （一）门诊特殊病登记（一）门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保

卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。填写《天津市基本医疗院申请办理门特病登记。填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。保险门诊特殊病种登记审批表》。

注：偏瘫、糖尿病两种门特病的门特登记有效时注：偏瘫、糖尿病两种门特病的门特登记有效时间为间为 22 年。参保人员应在有效截止时间前一个月年。参保人员应在有效截止时间前一个月内到门特登记诊断医院进行门特复查登记，方可内到门特登记诊断医院进行门特复查登记，方可继续享受门诊特殊病相关待遇。其他病种的门特继续享受门诊特殊病相关待遇。其他病种的门特病人按规定选定一至四家治疗医院后，其登记有病人按规定选定一至四家治疗医院后，其登记有效截止时间自动延续。效截止时间自动延续。

（二）门诊特殊病的鉴定（二）门诊特殊病的鉴定 以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院

医保科申请鉴定。参保患者携带《医保证》原件，医保科申请鉴定。参保患者携带《医保证》原件，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加盖“医保专用章”。盖“医保专用章”。

（（ 11 ）血友病：血液病医院、总医院）血友病：血液病医院、总医院 （（ 22 ）肝移植术后抗排异治疗：一中心）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （（ 33 ）狂躁型精神病：安定医院、安康医院）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 ★★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标

准，并减收准，并减收 5050 ％；统筹基金对职工、退休人员支％；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为付比例分别为 9090 ％、％、 9595 ％。％。

（三）住院登记（三）住院登记 11 、参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，、参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，

须持身份证、医保证、医保卡（社保卡）到住院须持身份证、医保证、医保卡（社保卡）到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。

22 、参保人员上次住院的费用，在医院与社保中、参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。住院登记。

（四）异地就医登记（四）异地就医登记 11 、异地安置和长期驻外地工作的参保人员、异地安置和长期驻外地工作的参保人员

可在当地医保定点医院中选择三家综合性可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。在当地的定点医院。

22 、本人单位须到区社保分中心领取异地就、本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。公章后，报区社保分中心备案。

33 、退休人员异地居住，还应提供当地子女、退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。相关材料。

（五）转诊转院登记（五）转诊转院登记 11 、在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审、在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审

批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。心办理转院登记。

22 、异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中、异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后 55个工作个工作日内到分中心办理登记。日内到分中心办理登记。

33 、转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、、转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员出，并相应地提高转诊转院人员 5%5% 的医药费用自负比例。的医药费用自负比例。

44 、由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂、由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。

转诊转院责任医院名单转诊转院责任医院名单 医科大学总医院、医科大学第二医院、第医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）胸科医院、传染病医院、肺科医院伤）胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。

四、医疗费结算四、医疗费结算 目前本市医疗定点医院已实现了门诊、特殊病目前本市医疗定点医院已实现了门诊、特殊病

门诊联网结算，参保患者需携带本人《医保证》、门诊联网结算，参保患者需携带本人《医保证》、《医保卡》或《社保卡》到上述医院就医，并且《医保卡》或《社保卡》到上述医院就医，并且直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。中心办理医疗费申报。

注注：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受额垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。予以审核报销。

注注：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生的费用全部与定点医院结算。费用外）发生的费用全部与定点医院结算。

(( 一一 )) 、申报材料、申报材料 11 、、门（急）诊大额及门诊特殊病门（急）诊大额及门诊特殊病 申报费用时需使用申报费用时需使用““医疗费申报支付系统（网上下载 医疗费申报支付系统（网上下载

网址：网址： http;//csi.tiftz.gov.cn http;//csi.tiftz.gov.cn 医疗费申报系统医疗费申报系统 V20V2006.2 06.2 ）”录入并生成申报表）”录入并生成申报表

★★门诊专用收据（社保报核联）门诊专用收据（社保报核联） ★★处方、费用清单、检查化验报告处方、费用清单、检查化验报告 ((特殊病门诊需提特殊病门诊需提

供供 )) ★★88号、号、 99号（门急诊大额）号（门急诊大额） ★★1010号、号、 1111号（门诊特殊病、急诊留观费用）号（门诊特殊病、急诊留观费用） ★★医疗费申报材料交接单 医疗费申报材料交接单 ★★医疗费申报凭证规范承诺书医疗费申报凭证规范承诺书 ★★天津市城镇职工医疗费个人申报支付表天津市城镇职工医疗费个人申报支付表 注：普通门诊费用需根据就诊的医院名称分别生成相注：普通门诊费用需根据就诊的医院名称分别生成相

应的申请支付表应的申请支付表

22 、全额垫付住院医疗费、全额垫付住院医疗费 ★★ 住院专用收据（社保报核联）住院专用收据（社保报核联） ★★ 住院费用总明细、出院诊断证明、出院住院费用总明细、出院诊断证明、出院

记录记录 （以上材料均须加盖医保章）（以上材料均须加盖医保章） ★★1010号、号、 1111号号 ★★ 参保人员全额垫付住院医疗费交接单参保人员全额垫付住院医疗费交接单 ★★ 全额垫付住院费说明（加盖单位公章）、全额垫付住院费说明（加盖单位公章）、

医保证（或身份证）复印件医保证（或身份证）复印件 ★★ 因外伤住院的，另需书面情况说明（本因外伤住院的，另需书面情况说明（本

人签字加盖单位公章）人签字加盖单位公章）

（二）申报票据粘贴规范（二）申报票据粘贴规范 11 、以每张收据为单位，将对应的费用清单、处、以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；方、检查化验报告整理为一组；

22 、将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自、将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔 0.50.5厘米）厘米）粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》“票据粘贴处”，不得超出表的范围；粘贴表》“票据粘贴处”，不得超出表的范围；粘贴份数与明细对应；份数与明细对应；

33 、将所有挂号费粘贴于票据最上方；、将所有挂号费粘贴于票据最上方； 44 、对全部挂号费及收据按照、对全部挂号费及收据按照 11 、、 22 、、 3……N3……N的的顺序编号顺序编号 ,,标注于收据右下角。标注于收据右下角。

★★粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。间、临床诊断等审核相关信息。

（三）费用支付（三）费用支付 ** 门诊就医及全额垫付住院费支付实行社会门诊就医及全额垫付住院费支付实行社会

化发放，第一次申报医疗费用之前必须先化发放，第一次申报医疗费用之前必须先办理“社发帐户”手续办理“社发帐户”手续

流程：流程： 1.1.分中心领取《开户通知书》分中心领取《开户通知书》 22 、工商银行办理社发帐户、工商银行办理社发帐户 33 、回执在有效期内交回分中心、回执在有效期内交回分中心

第二部分 生育保险第二部分 生育保险

一、支付项目一、支付项目 （一）产前检查费；（一）产前检查费； （二）生育医疗费；（二）生育医疗费； （三）生育津贴；（三）生育津贴； （四）计划生育手术费。（四）计划生育手术费。

二、支付标准二、支付标准 （一）产前检查（限额支付）（一）产前检查（限额支付）

参保缴费

不满 3个月

参保缴费

满 3个月

不满 4个月

参保缴费

满 4个月

不满 7个月

参保缴费

满 7个月及以上

妊娠不满 12 周

终止妊娠 400元 400元 400元 400元

满 12 周至不满

16周终止妊娠 400元 600元 600元 600元

满 16 周至不满

28周终止妊娠 400元 600元 800元 800元

满 28 周以上终

止妊娠或分娩 400元 600元 800元 1100元

缴 费 月 数

妊 娠 周 数

（二）生育医疗费（二）生育医疗费 11 、采取按定额支付方式付费、采取按定额支付方式付费 AA、自然分娩、自然分娩 30003000 元；元； BB、人工干预分娩、人工干预分娩 31003100 元；元； CC、单纯剖腹产、单纯剖腹产 36003600 元；元； DD、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的 38003800 元。元。

22 、采取按项目支付方式付费、采取按项目支付方式付费 分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的

费用费用 100%100% 支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。病时，费用分别计算。

AA、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗费，由生育保险基金按项目费，由生育保险基金按项目 100%100% 支付；支付；

BB、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药品费、检查费、治疗费等）品费、检查费、治疗费等） ,, 由生育保险基金按本市基本由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按医疗保险审核支付标准审核，按 85%85% 支付比例支付，对支付比例支付，对使用使用 BB类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。

（三）生育津贴（三）生育津贴 生育津贴是按照有关规定，社保经办机构生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。生育津贴。

生育津贴生育津贴 ==生育津贴日标准乘以享受天数生育津贴日标准乘以享受天数 生育津贴日标准生育津贴日标准 ==按照本人上年度月平均按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以缴纳生育保险费的工资数额除以 30.430.4 计算。计算。

妊娠周数 享受天数 增加天数

＜12周 15天

12-16周 30天

16-28周 42天

≥28周 90天

产钳助产 15天

胎头吸引术 15天

剖腹产 15天

多胞胎生育 15天/每多育一婴儿

输卵管结扎术 14天

晚育独生 30天

(( 四四 )) 计划生育手术费计划生育手术费 11 、按定额支付方式付费的项目、按定额支付方式付费的项目 ⑴ ⑴ 放置（取出）宫内节育器放置（取出）宫内节育器 200200 元；更换节育器元；更换节育器 325325 元；元； ⑵ ⑵ 流产流产 260260 元；元； ⑶ ⑶ 高危人工流产高危人工流产 600600 元（必须住院手术）；元（必须住院手术）； ⑷ ⑷ 引产二级医院引产二级医院 13001300 、三级医院、三级医院 16001600 元；元； ⑸ ⑸ 女职工绝育术女职工绝育术 10001000 元；元； ⑹ ⑹ 男职工绝育术男职工绝育术 600600 元。元。 22 、按限额支付方式付费的项目、按限额支付方式付费的项目 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（ 22

6060 元）限额支付。元）限额支付。 33 、按项目支付方式付费的项目、按项目支付方式付费的项目 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期形、异位或绝经期 11 年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用围规定的费用 100%100% 支付。支付。

44 、计划生育手术并发症医疗费、计划生育手术并发症医疗费 经市、区（县）计划生育并发症鉴定机构鉴定，属于计划生育手术并经市、区（县）计划生育并发症鉴定机构鉴定，属于计划生育手术并发症的，其治疗并发症发生的医疗费，符合支付范围规定的费用采取发症的，其治疗并发症发生的医疗费，符合支付范围规定的费用采取按项目支付的方式在基金中按项目支付的方式在基金中 100%100% 列支。列支。

三、经办管理三、经办管理 （一）、定点医院就医管理（一）、定点医院就医管理 生育保险定点医院：可实施产前检查、生育分娩、计划生生育保险定点医院：可实施产前检查、生育分娩、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症。生育保险定点医院已育手术、治疗计划生育手术并发症。生育保险定点医院已全部实现生育住院联网结算以及部分生育保险定点医院实全部实现生育住院联网结算以及部分生育保险定点医院实现产前检查费和计划生育手术费联网结算。现产前检查费和计划生育手术费联网结算。

可提供产前检查服务的医院：只能实施产前检查。可提供产前检查服务的医院：只能实施产前检查。 可提供计划生育技术服务的医疗机构：只能实施计划生育可提供计划生育技术服务的医疗机构：只能实施计划生育

手术。手术。 计划生育手术并发症鉴定机构：负责计划生育手术并发症计划生育手术并发症鉴定机构：负责计划生育手术并发症鉴定工作。鉴定工作。

长期派驻异地参保人员，应在当地选择长期派驻异地参保人员，应在当地选择 11 家一级、家一级、 11 家二家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的非民营基本级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的非民营基本医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地的生育保险定点医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。并由单位到分中心办理登记。 医疗机构。并由单位到分中心办理登记。

（二）、登记管理（二）、登记管理 11 、、妊娠登记妊娠登记 已婚参保女职工应于怀孕后已婚参保女职工应于怀孕后 1010周内，到本市生育周内，到本市生育

保险定点医疗机构进行妊娠诊断，并于诊断后保险定点医疗机构进行妊娠诊断，并于诊断后 1010日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后构进行妊娠诊断后 2020 日内，到区社保分中心办理日内，到区社保分中心办理登记手续。填报《妊娠登记表》，同时提供以下登记手续。填报《妊娠登记表》，同时提供以下材料：材料：

●●妊娠诊断证明（加盖诊断证明章及生育保险章，妊娠诊断证明（加盖诊断证明章及生育保险章，注明妊娠时间、诊断时间及预产期）注明妊娠时间、诊断时间及预产期）

●●化验结果（加盖生育保险章）化验结果（加盖生育保险章） ●●生育服务证原件及复印生育服务证原件及复印 ●●医疗保险证原件及复印件医疗保险证原件及复印件 ●●代办人身份证原件及复印件代办人身份证原件及复印件

注注：符合计划生育政策，在妊娠登记时限内发生：符合计划生育政策，在妊娠登记时限内发生自然流产或因医学原因需要终止妊娠，尚未领取自然流产或因医学原因需要终止妊娠，尚未领取《生育服务证》的，由现居住地乡镇街计生办出《生育服务证》的，由现居住地乡镇街计生办出具《生育保险婚育证明（乡镇街级）》。具《生育保险婚育证明（乡镇街级）》。

注注：非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保：非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市《生育服务证》发放条件，由有关部门发放本市《生育服务证》发放条件，由有关部门发放本市的《生育服务证》。的《生育服务证》。

女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市《生位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市《生育服务证》需经现居住地或参保单位坐落地所在育服务证》需经现居住地或参保单位坐落地所在乡镇街计生办审核并加盖公章，作为享受生育保乡镇街计生办审核并加盖公章，作为享受生育保险的依据。险的依据。

注注：：计划生育手术（人工流产术）必须术前进行计划生育手术（人工流产术）必须术前进行妊娠登记；联网医院可以持医保卡或社保卡直接妊娠登记；联网医院可以持医保卡或社保卡直接在医院进行登记和手术费用结算。在医院进行登记和手术费用结算。

22 、住院登记、住院登记 在本市联网定点医院办理住院登记的，应持本人《医保在本市联网定点医院办理住院登记的，应持本人《医保

卡》或《社保卡》及社保机构开具的《妊娠登记表》“参卡》或《社保卡》及社保机构开具的《妊娠登记表》“参保人员留存联”，由医院办理联网登记。因故未能在定点保人员留存联”，由医院办理联网登记。因故未能在定点医院办理联网登记的，应在住院医院办理联网登记的，应在住院 55 日内到所属社保分中心日内到所属社保分中心办理住院登记；长期派驻异地参保职工在当地定点医院住办理住院登记；长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后院，应在住院后 1010 日内，由其委托代办人到所属分中心日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记，同时提供以下材料：办理住院登记，同时提供以下材料：

●●住院证（加盖生育保险章）住院证（加盖生育保险章） ●●医疗保险证原件及复印件医疗保险证原件及复印件 ●●《生育服务证》原件、《生育服务证》原件、 ●●代办人身份证原件及复印件代办人身份证原件及复印件 ●●《妊娠登记表》“参保人员留存联”。《妊娠登记表》“参保人员留存联”。 ●●因计划生育手术住院的需提供术前诊断证明（加盖生育因计划生育手术住院的需提供术前诊断证明（加盖生育

保险章 保险章

33 、计划生育手术并发症登记、计划生育手术并发症登记 参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。手续。

计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为 33 年，年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。

44 、异地分娩登记、异地分娩登记 参保职工因双方在本市无亲属，需回原籍分娩的，应由夫参保职工因双方在本市无亲属，需回原籍分娩的，应由夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方各自在津均妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方各自在津均无直系亲属；同时选择无直系亲属；同时选择 11 家当地二级及以上生育（或医家当地二级及以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外），并填报疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外），并填报《天津市生育保险异地分娩申请表》（加盖当地社保机构《天津市生育保险异地分娩申请表》（加盖当地社保机构章）到分中心办理登记。章）到分中心办理登记。

（三）、费用申报管理（三）、费用申报管理 用人单位填报津社保生支字用人单位填报津社保生支字 55号、号、 66号、号、 88号表和生育保号表和生育保

险医疗费申报票据粘贴单，并按下列项目提供分别相应材险医疗费申报票据粘贴单，并按下列项目提供分别相应材料：料：

11 、产前检查费申报材料（门诊）、产前检查费申报材料（门诊） AA、门诊专用收据“社保报核联”、门诊专用收据“社保报核联” BB、费用明细、费用明细 注：票据按医院名称和时间顺序粘贴注：票据按医院名称和时间顺序粘贴 22 、、门诊医疗费门诊医疗费 (( 计划生育手术及并发症计划生育手术及并发症 )) 申报材料申报材料 AA、门诊专用收据“社保报核联”；、门诊专用收据“社保报核联”； BB、费用明细；、费用明细； CC、处方底联；、处方底联； DD、相关检查报告复印件；、相关检查报告复印件； EE、门诊病历复印件；、门诊病历复印件； FF、手术证明（术后）或诊断证明。、手术证明（术后）或诊断证明。 GG、医保证或身份证复印件、医保证或身份证复印件

33 、住院医疗费申报材料（只限异地安置医、住院医疗费申报材料（只限异地安置医院发生的住院费用）院发生的住院费用）

AA 、住院专用收据“社保报核联”；、住院专用收据“社保报核联”； BB、费用总明细；、费用总明细； CC、出院诊断证明、出院诊断证明 DD、出院记录、出院记录

44 、申报生育津贴的申报材料、申报生育津贴的申报材料 （（ 11 ））生育分娩生育分娩 AA、手术证明（注明手术名称）；、手术证明（注明手术名称）； BB、出院小结（出院记录复印件）；、出院小结（出院记录复印件）； CC、《婴儿出生证明》原件和复印件（留存复印件）；、《婴儿出生证明》原件和复印件（留存复印件）； DD、晚育独生的需提供《独生子女证》原件和复印件（留、晚育独生的需提供《独生子女证》原件和复印件（留存复印件） 存复印件）

（（ 22 ））终止妊娠终止妊娠 AA、手术证明（注明手术名称）或诊断证明（自然流产）；、手术证明（注明手术名称）或诊断证明（自然流产）； BB、门诊病历或出院记录的复印件、门诊病历或出院记录的复印件 CC、需提供经乡、镇、街计生办审核注明“终止妊娠”并、需提供经乡、镇、街计生办审核注明“终止妊娠”并加盖公章的《生育服务证》复印件；妊娠加盖公章的《生育服务证》复印件；妊娠 1414周以上终止周以上终止妊娠的，必须提供相关《医学诊断证明》。妊娠的，必须提供相关《医学诊断证明》。

注：注：下列申报材料需加盖生育保险专用章：门诊、住院收下列申报材料需加盖生育保险专用章：门诊、住院收据“社保报核联”；术前、术后手术证明；《住院证》加据“社保报核联”；术前、术后手术证明；《住院证》加盖生育保险专用章；门诊病历复印件不需盖章；住院病历盖生育保险专用章；门诊病历复印件不需盖章；住院病历复印件只需加盖医疗机构病案管理专用章复印件只需加盖医疗机构病案管理专用章

第三部分 工伤保险第三部分 工伤保险 一、工伤保险待遇一、工伤保险待遇 11 、下列待遇由工伤保险基金支出：、下列待遇由工伤保险基金支出： （一）工伤医疗费；（一）工伤医疗费； （二）康复性治疗费；（二）康复性治疗费； （三）辅助器具配置费；（三）辅助器具配置费； （四）生活护理费；（四）生活护理费； （五）一次性伤残补助金；（五）一次性伤残补助金； （六）一级至四级伤残职工的伤残津贴；（六）一级至四级伤残职工的伤残津贴； （七）丧葬补助金；（七）丧葬补助金； （八）供养亲属抚恤金；（八）供养亲属抚恤金； （九）一次性工亡补助金。（九）一次性工亡补助金。

22 、下列待遇由用人单位负责：、下列待遇由用人单位负责： （一）住院伙食补助费；（一）住院伙食补助费； （二）外地就医的交通、食宿费用；（二）外地就医的交通、食宿费用； （三）停工留薪期的工资福利待遇；（三）停工留薪期的工资福利待遇； （四）停工留薪期的生活护理；（四）停工留薪期的生活护理； （五）五级、六级伤残职工的伤残津贴；（五）五级、六级伤残职工的伤残津贴； （六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业（六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业

补助金 补助金

33 、待遇支付标准★ 被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退、待遇支付标准★ 被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：出工作岗位，享受以下待遇：

（一）一次性伤残补助金（一）一次性伤残补助金 一级伤残为一级伤残为 2424 个月的本人工资，二级伤残为个月的本人工资，二级伤残为 2222 个月的本人工资，三个月的本人工资，三

级伤残为级伤残为 2020 个月的本人工资，四级伤残为个月的本人工资，四级伤残为 1818 个月的本人工资；个月的本人工资； （二）按月支付伤残津贴（二）按月支付伤残津贴 一级伤残为本人工资的一级伤残为本人工资的 90%90% ，二级伤残为本人工资的，二级伤残为本人工资的 85%85% ，三级伤，三级伤残为本人工资的残为本人工资的 80%80% ，四级伤残为本人工资的，四级伤残为本人工资的 75%75% 。伤残津贴实际。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。险基金补足差额。

★★ 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。　护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。　

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理分不能自理 33 个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均工资的工资的 50%50% 、、 40%40% 或者或者 30%30% 。。

★ ★ 被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：　被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：　 （一）一次性伤残补助金（一）一次性伤残补助金 五级伤残为五级伤残为 1616个月的本人工资，六级伤残为个月的本人工资，六级伤残为 1414个月的本个月的本

人工资；　　　人工资；　　　 （二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当

工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。 五级伤残为本人工资的五级伤残为本人工资的 70%70% ，六级伤残为本人工资的，六级伤残为本人工资的 6060

%% ，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。　单位补足差额。　

★ ★ 被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：　被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：　 一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为 1212个月的本人个月的本人

工资，八级伤残为工资，八级伤残为 1010个月的本人工资，九级伤残为个月的本人工资，九级伤残为 88个个月的本人工资，十级伤残为月的本人工资，十级伤残为 66个月的本人工资。个月的本人工资。

★ ★ 被鉴定为五级、 六级伤残的，经本人提被鉴定为五级、 六级伤残的，经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的，期满或者职工本人提出解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系。由用人单位可以解除或者终止劳动关系。由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的５至３０个月。五级伤残为３０个工资的５至３０个月。五级伤残为３０个月，六级伤残为２５个月，七级伤残为２月，六级伤残为２５个月，七级伤残为２０个月，八级伤残为１５个月，九级伤残０个月，八级伤残为１５个月，九级伤残为１０个月，十级伤残为５个月。为１０个月，十级伤残为５个月。

★★职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：　一次性工亡补助金：　

（一）丧葬补助金为（一）丧葬补助金为 66个月的本市上年度职工月个月的本市上年度职工月平均工资；　平均工资；　

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月 40%40% ，其，其他亲属每人每月他亲属每人每月 30%30% ，孤寡老人或者孤儿每人每，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加月在上述标准的基础上增加 10%10% 。。

（三）一次性工亡补助金为６０个月的本市上年（三）一次性工亡补助金为６０个月的本市上年度职工月平均工资。度职工月平均工资。

二、工伤事故备案与登记二、工伤事故备案与登记 11 、 用人单位应在职工发生工伤事故、 用人单位应在职工发生工伤事故 2424 小时内同小时内同

时向区社保分中心和劳动人事局填报《工伤事故时向区社保分中心和劳动人事局填报《工伤事故备案表》，进行书面备案。区社保分中心工伤事备案表》，进行书面备案。区社保分中心工伤事故故 2424 小时备案传真：小时备案传真： 8490647784906477

22 、职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单、职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单位应向区社保分中心填报《工伤职工登记表》，位应向区社保分中心填报《工伤职工登记表》，同时提供以下材料：同时提供以下材料：

（一）工伤认定决定书；（一）工伤认定决定书； （二）工伤职工停工留薪期确认通知；（二）工伤职工停工留薪期确认通知； （三）诊断证明；（三）诊断证明； （四）本人身份证复印件。（四）本人身份证复印件。

三、工伤认定条件三、工伤认定条件 11 、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；　事故伤害的；　

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；　关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；　

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；　受到暴力等意外伤害的；　

（四）患职业病的；　（四）患职业病的；　 （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；　发生事故下落不明的；　

（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；　（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；　 （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他

情形 情形

22 、职工有下列情形之一的，视同工伤：　、职工有下列情形之一的，视同工伤：　 （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 4848

小时之内经抢救无效死亡的；　小时之内经抢救无效死亡的；　 （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；　伤害的；　

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。　革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。　

四、劳动能力鉴定四、劳动能力鉴定 11 、劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍、劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。　程度的等级鉴定。　

22 、劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最、劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。　轻的为十级。　

33 、生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生、生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。活大部分不能自理和生活部分不能自理。

五、工伤医疗费申报五、工伤医疗费申报 （一）门诊（一）门诊 11 、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表 22 、红、兰联收据、红、兰联收据 33 、费用清单、处方、检查化验报告、费用清单、处方、检查化验报告 44 、诊断证明、诊断证明 55 、每次就诊病历、每次就诊病历 （二）住院（二）住院 11 、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表 22 、住院费用收据红、兰联及总明细、住院费用收据红、兰联及总明细 33 、出院诊断证明、出院诊断证明 44 、各项病历（住院病历、首次病程记录、手术记录、检、各项病历（住院病历、首次病程记录、手术记录、检查化验报告、出院记录等）查化验报告、出院记录等）

六、定点医院六、定点医院 工伤职工必须在工伤保险定点医院就医，就近急救的应在工伤职工必须在工伤保险定点医院就医，就近急救的应在伤情稳定后及时转往定点医院继续治疗。伤情稳定后及时转往定点医院继续治疗。

特别提示特别提示 参保人员在本市统筹范围内转移社会保险关系的，参保人员在本市统筹范围内转移社会保险关系的，

应在原所在区县社保分中心办理医疗、工伤、生应在原所在区县社保分中心办理医疗、工伤、生育相关转出手续，并结清相关费用；转入后应办育相关转出手续，并结清相关费用；转入后应办理相关保险转入手续理相关保险转入手续

（（ 11 ）已发生的各项医疗费）已发生的各项医疗费 （（ 22 ）门诊特殊病登记）门诊特殊病登记 （（ 33 ）医保异地就医登记）医保异地就医登记 （（ 44 ）生育妊娠登记、住院登记、异地就医登记）生育妊娠登记、住院登记、异地就医登记

等 相关登记事项等 相关登记事项 （（ 55 ）工伤保险关系转移）工伤保险关系转移

医疗（工伤）科电话医疗（工伤）科电话 8490646984906469

工伤保险工伤保险 2424 小时备案小时备案

8490647784906477 谢谢大家！谢谢大家！