Лечение больных с метастазами Лечение больных с метастазами злокачественных образований злокачественных образований различной локализации в головной различной локализации в головной мозг мозг

Мухомедьярова Альбина Анатольевна6 курсПервый МГМУ им. И.М. Сеченова

В США регистрируется более 100000 новых пациентов в год. Число вновь диагностируемых вторичных внутримозговых опухолей превышает количество первичных новообразований головного мозга почти в 5 раз.

По статистике каждый третий больной раком легкого или молочной железы страдает от наличия церебральных метастазов, а при меланоме у 3 из 4 пациентов обнаруживаются метастазы в головной мозг.

По данным RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) все пациенты с внутримозговыми метастазами делятся на три класса (RPA) в зависимости от индекса Карновского, контролируемости первичного заболевания, возраста, наличия экстракраниальных метастазов.

После выявления метастатического поражения головного мозга медиана выживаемости больных, в зависимости от RPA-класса составляет: - без лечения в среднем 1 месяц, - при добавлении кортикостероидов – 2 месяца, - после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2-7 месяцев, - при использовании стереотаксической радиохирургии – 5,5-14 месяцев, - при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6-15 месяцев.

Наиболее часто метастазы в головной мозг дают опухоли легких, молочной железы, почек и толстого кишечника и меланома. 30 – 60 % всех метастатических опухолей головного мозга развиваются из опухолей легких. В 20 – 30 % причина метастазов в мозг – рак молочной железы.

Клинические Клинические проявленияпроявления

Клинические проявления

Головные боли, обусловленные повышением ВЧД:

• наиболее выражены по утрам и в положении лежа;• сопровождаются тошнотой и рвотой;• усиливаются при кашле и напряжении;• могут сопровождаться спутанностью или угнетением сознания.

Методы диагностикиМетоды диагностики

• ЭЭГ• ЭхоЭГ• Ангиография• КТ• Радиоизотопное

исследование• Рентгенография черепа• Исследования крови• Исследования ликвора• МРТ с

контрастированием

ЛечениеЛечениеМедикаментозная терапия:

- глюкокортикостероиды- противосудорожные препараты (!)

Хирургическое лечение Лучевая терапия (протонная терапия)

Хирургическое лечениеХирургическое лечение

Крупные одиночные метастазы могут быть удалены хирургически, после чего пациенты практически всегда подвергаются облучению всего мозга. Тотальное удаление метастаза и улучшение клинического статуса больных по данным разных исследователей достигается в 33-97% случаев.

Пациент А., 20 лет. Единичный метастаз лимфомы Ходжкина в головной мозг. Объем опухоли 20 см3 (31 х 30 х 33 мм). Доза по краю опухоли 10 Гр (показана желтым). Спустя 20 дней после сеанса радиохирургии объем опухоли уменьшился в 5 раз (16 х 18 х 17) . Через 10 месяцев – опухоль не выявляется.

ЛДЦ МИБС им. Березина http://radiosurgery.ldc.ru/metastazy-v-golovnoj-mozg

Клинический примерКлинический пример

Пациент Г. 55 лет, с мультифокальным поражением головного мозга метастазами немелкоклеточного рака легкого.

поступил с жалобами на головную боль, слабость в левых конечностях, дизартрию.

В 2004 г. -– проведена расширенная правосторонняя пульмонэктомия (центрального рака правого легкого); Гистология – аденокарцинома. Дополнительной терапии не проводили.

В конце января 2005 г. отметил слабость в левых конечностях

ОДНОМОМЕНТНОЕ УДАЛЕНИЕ ДВУХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО ИЗ РАЗНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГАВ.Б.Карахан, В.А.Алешин, Р.Г.Фу, В.Б.КратНИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

http://www.rosoncoweb.ru/library/oncology/3.php

В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез, регрессировавший после стероидной терапии (дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно).

При МРТ головного мозга с контрастным усилением определяется два метастаза: в полюсе правой височной доли (округлой формы, около 3 см в диаметре) и в правой теменно-парасагиттальной области (неправильной формы, гетерогенной плотности, хорошо накапливающий контрастное вещество, с выраженным перифокальным отеком).

На проведенном консилиуме принято решение о выполнении на первом этапе удаления обоих новообразований с последующей лучевой терапией и, возможно, химиотерапией.

МРТ больного Г. в сагиттальной проекции. Определяется 2 объемных очага разнородной структуры в теменно-парасагиттальной области (солидный очаг) и в полюсе височной доли (кистозный очаг) справа.

Формирование единого доступа к обоим метастатическим очагам.

Стереотаксическая Стереотаксическая хирургияхирургия

Стереотаксическая радиохирургия – метод лечения, предложенный известным шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом еще в 1951 г.

В настоящее время стереотаксическая радиохирургия «Гамма-ножом» (СРХГН) является методом выбора, «золотым стандартом» в лечении пациентов с метастазами в головном мозге.

1968 год – появление 1968 год – появление первой модели «Leksell первой модели «Leksell Gamma-Knife»Gamma-Knife»

Лечение проводится с помощью 201 сфокусированного источника гамма-излучения радиоактивного кобальта-60

Критерии отбора Критерии отбора пациентов для СРХГНпациентов для СРХГН

наличие 1 или более метастазов в головном мозге (до 10);

диаметр очагов не более 3-3,5 см;

локализация очагов в функционально важных зонах или в глубинных структурах мозга;

удовлетворительное физическое и психическое состояние пациентов (по шкале Карновского не менее 70 баллов);

адекватный контроль первичного очага

Противопоказаниями для Противопоказаниями для СРХГН являются:СРХГН являются:

большие размеры патологического очага (более 3,5 см в диаметре);

низкий уровень психического и физического состояния пациента;

наличие быстро прогрессирующего неврологического дефицита и симптомов дислокации мозга;

выраженная диссеминация интракраниального метастатического процесса;

отсутствие возможностей для адекватного лечения экстракраниальных опухолевых очагов.

В настоящее время в стереотоксической нейрохирургии применяются: 

Гамма-нож, Новалис, Кибер - нож, Trilogy, Икс - нож.

В научной литературе нет доказательств преимуществ одной системы над другой.

Стереотаксическая Стереотаксическая хирургия хирургия

Гамма-нож(Gamma Knife)

Новалис (Novalis)

Кибер - нож (CyberKnife)

НейронавигацияНейронавигацияСистемы

классической стереотаксической нейрохирургии, которые используют жесткую привязку головы и всех интракраниальных структур больного к направляющей раме, к которой крепится хирургический инструмент.

Системы, использующие пространственную привязку больного не в пространстве ограниченного рамой, а в пространстве вокруг операционного стола.

При этом отслеживается движения инструмента в руках хирурга и в реальном времени сообщается, где он находится.

Хирург в любой момент может с точностью до 1-2 мм контролировать положение инструмента, планировать

траекторию доступа, и достигать выбранной точки наиболее

оптимальным и малоинвазивным путем.

Наряду с интраоперационным КТ и МРТ контролем в широкую практику входит ультразвуковая и флуоресцентная диагностика.

Неоспоримым преимуществом ультразвуковой и флуоресцентной диагностики является получение данных в режиме реального времени, мобильность и невысокая стоимость методики

Флуоресцентная (фотодинамическая) диагностика, основанная на особенности метаболизма опухолевой ткани избирательно накапливать флуоресцентные препараты.

Введение 5-АЛК2-2,5 часа

Эндотрахеальный наркоз

Формирование нейрохирургического доступа к опухоли

Осмотр в белом свете

Осмотр в режиме ФД

(через 3-5 часов после введения 5-

АЛК)

Нет флюоресценции

Есть флюоресценция

Удаление опухоли в белом свете до видимо неизмененного вещества головного мозга

Сеанс ФДТ

Повторная ФД Есть флюоресценция

Нет флюоресценции

гемостаз Удаление флюоресцирующих

остатков под контролем ФД

Рисунок 1.Метастатическая опухоль головного мозга: а. – вид головного мозга и внутримозгового метастаза при белом свете, б. – режим флюоресценции (красным светится опухоль, темно-синим – мозговая ткань).

«Интраоперационная флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у больных с метастатическим поражением головного мозга.» Куржупов М.И. Работа выполнена в НИИ Нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН и МНИОИ имени П.А. Герцена

Флуоресцентное  наведение  через  кору  головного  мозга .  О- ткань опухоли прорастающая кору головного мозга, С- нормальные корковые сосуды, Н- неизмененная  кора  головного  мозга,  ФО-  флуоресценция  опухолевой  ткани просвечивающаяся через неизмененную кору головного мозга. 

«Интраоперационный контроль в хирургии внутримозговых опухолей» Малкаров М.С 2011г.  Работа  выполнена  в ГОУ ДПО РМАПО.

Лучевая терапияЛучевая терапияЛучевая терапия может применяться

как по отношению всего головного мозга, так в отношение определенной области, где расположен метастаз.

Большое преимущество при этом имеет метод стереотаксической протонной терапии, при котором метастатическая опухоль мозга облучается с разных сторон под разными углами. Это позволяет уничтожать опухоли, которые не доступны для скальпеля хирурга.

Протонная терапия – Протонная терапия – облучать опухоль, а не облучать опухоль, а не пациента!пациента!

Протонная терапия вызывает значительно меньшее повреждение здоровых тканей, так как, попадая в организм, протоны разрушаются именно в опухоли

ВыводыВыводыНа сегодняшний день наиболее

прогрессивным и малоинвазивным методом лечения внутримозговых метастазов является стереотаксическая хирургия.

СРХГН – является паллиативным методом лечения. Прогноз продолжительности жизни в большей степени зависит от активности экстракраниального процесса (первичного очага и метастазов в другие органы), исходного состояния больного и распространенности внутримозговых метастазов.

Повышение абластичности операций за счет применения интраоперационной флюоресцентной диагностики .

Благодарю Благодарю за за внимание!внимание!