ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

παρουσίαση κλινικού περιστατικού ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπευτικές τακτικές

“an Evidence-Based approach”

Ελένη Ι. ΕυφραιμίδουΑ’ Πανεπιστημιακή Χειρουργική ΚλινικήΔημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

♀ Φ.Ο.,49 ετών

ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6

διάγνωση ΟΛΠ

01/6 CT scan κοιλίας: οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα

30/5 Ranson scoring system +1

01/6 CT severity index-CTSI = CT grade score+necrosis score CT grade score +2 necrosis score +2

30/5 US: χολολιθίαση-μικρολιθίαση ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία κ.φ.

σταδιοποίηση ΟΛΠ

συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

A’ΠΧΚ ΠΓΝΑ 3/6

κλινική εικόναάλγος,μετεωρισμός, εντερικοί ήχοι, θ:37,8-38,8οC,ταχυκαρδία (120-130/min), ΑΠ:120/80mmHg, ταχύπνοια(RR 20-22), oλιγουρική ΟΝΑ(20-25ml/h)

Ranson scoring system +4 (72h)

CECT CTSI score +7 CT grade D score +3 necrosis grade 1/2 score +4

σταδιοποίηση ΟΛΠ

εργαστηριακά ευρήματαHt 36,4/Hb 11,8/WBC 12446/CRP 38,3/Clu 165/SGOT 61/AMS 204_645/LDH 542/Urea 29/Ca 7,0PO2 62,6/HCO3- 5,8

Appache II score >6

προοδευτική κλινική επιδείνωση

♀ Φ.Ο.,49 ετών

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

03/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ US/CTSI score 7 συντηρητική αγωγή

11/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ

17/6 CECT CTSI score 2 MRI άνω κοιλίας/MRCP 20/6 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ.

21/6 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ- επιγαστραλγία,ναυτία

04/7 CECT CTSI score 1-2

06/6 CECT/MRCP

04/6 διακομιδή εις ΜΕΘ

CTSI score 7 ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία ,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ.

ψευδοκύστη(?)σώματος-ουράς εξωπαγκρεατική φλεγμονή stage B

ΟΑΑ/ARDS μηχανικός αερισμός

ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

♀ Φ.Ο.,49 ετών

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CTSI 4

ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

05/7 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ.

08/10 CECT CTSI score 0-1

16/10 MRCP

21/10 ανοικτή χολοκυστεκτομή εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

30/10 εξιτήριο-προγραμματισμός CT κοιλίας σε 2 μήνες

07/10 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ-επιγαστραλγία,ναυτία

23/8 CECT CTSI score 0-1 ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 12x8,7x9,5

ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

09/10 γαστροσκόπηση

πίεση στο οπίσθιο τοίχωμα στομάχου

ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 15x11x13 ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία ,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ.

♀ Φ.Ο.,49 ετών

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1

23/8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1

23/8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1

8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1

8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Αναγνωρίζοντας τα σημεία συζήτησης…

σε έξι ερωτήσεις! Δύσκολη ερμηνεία βιβλιογραφίας- μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμώνΔιαφορετικά κλινικά σενάρια στη χειρουργική

πράξη- επιστημονική τεκμηρίωση

ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗΣ ΣΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Ο.Λ.Χ.

1. ποια είναι η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο ?

2. μπορεί να αλλάξει την εξέλιξη η αντιμετώπιση των λίθων στον χοληδόχο πόρο ?

3. ποια είναι η διαγνωστική προσέγγιση πιθανής xοληδοχολιθίασης ?

4. ποιος είναι ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά την ύφεση ?

5. ποιες είναι οι ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη νόσο ?

6. ποια είναι η αντιμετώπιση της παγκρεατικής ψευδοκύστης ?

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π.

Opie, 1901: Post-mortem dissection of bile ducts with

GS impacted in the ampulla of Vater

Acosta, 1974:GS in 94% within first 10 days of

presentation Kelly, 1976: Stones tended to appear in stool

specimens as symptoms improved, suggesting that

passage of the stone correlates with clinical

improvement

Abound, 1999: CBD stone LR 2,1 in recent pancreatitis LR 1,5 in recent

hyperamylasemia

« mechanism for pancreatitis is the gallstone »

The causal relationship fell into question when stones in the CBD

were frequently NOT found.

Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π.

οι χολόλιθοι προκαλούν παγκρεατίτιδα

οι χολόλιθοι συνήθως περνούν αυτόματα

η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο μειώνεται με το χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων

η απομάκρυνση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο συνδέεται με ανακούφιση συμπτωμάτων και ύφεση νόσου

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

Βιβλιογραφία

Kelly et al. 1982Early treatment (<48h) had a higher mortality

rate than late treatment (where incidence of CBD stones

less)

risk of laparotomy outweighed the benefit of removing the CBD stone.

Ranson’s score > 3 = higher mortality if submitted to pancreatic surgery early in their

clinicalcourse.

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

PancreatitisNOT

Resolved

Neoptolomos et al, 1988 Lancet

o Statistically significant decrease in LOS for patients with predicted severe pancreatitis who were offered urgent ERCP+ES,

if a stone was found and removed. o Trend for lower incidence of

complications and mortality in the severe group who underwent urgent intervention.

When the patients with a biliary tract indication

for ERCP are removed there is no significant difference between early and late treatment.

Also demonstrated that there is no increased risk

of complications from the ERCP itself.

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

Fan et al., 1993 Engl J Med

o There was a non-significant trend of decreased mortality in severe

pancreatitis for patients who had urgent intervention.

o When gallstone pancreatitis subgroup is analyzed,

the only benefit is seen in patients with biliary tract indication for ERCP

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

Folsch et al, 1997, N EJM 238 Patients with no biliary obstruction

randomized to early ERCP (126) or later ERCP if biliary symptoms presented (112)

did not stratify mild vs. severe pancreatitis

o Early group had more respiratory failure (p<0.03)

o Overall mortality within three months was 11% in the early group 6% in the observation group (NSS)

A policy of early ERCP and ES does not benefit patients with acute pancreatitis but no biliary indication.

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

Acosta and Pelligrini, 1997 JACS

o Experimental and clinical evidence that the duration of stone impaction correlates with the severity of

pancreatitis

o Major complications of pancreatitis were rare

if the stone passed in <48 hours

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

Petrov et al., 2008 Surg End – Ann Surg Meta-analyses

o NO benefits of early ERCP in terms of local pancreatic complications and

mortality in patients with predicted mild and severe acute pancreatitis

o NO benefits of early ERCP over conservative treatment in terms of complications and mortality both in patients with predicted mild and severe acute pancreatitis

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

η βιβλιογραφία χαρακτηρίζεται από ετερογένεια πληθυσμών με διαφορετικές ενδείξεις ERCP

όταν δεν ανευρίσκεται λίθος στον χοληδόχο πόρο ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη ότι η πρώιμη ERCP ή/και ES βελτιώνει τα ποσοστά επιπλοκών και θνητότητας τόσο στην ήπια όσο και στην βαριά Ο.Λ.Π.

πιθανό όφελος ΙΣΩΣ προσφέρει η ERCP σε ασθενείς με βαριά Ο.Λ.Π. και επιδεινούμενο μετεωρισμό εφόσον υπάρχει υποψία λίθου στον χοληδόχο πόρο (?)

« little to lose » (?)

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π.

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

o ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Reported rate of procedure-related complications 3-10%

Capable of detect main bile duct stones in ABP 39-46%

o MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatograply sensitivity 80-99% specificity 90-99%

o EUS – endoscopic ultrasonography sensitivity 85-91% specificity 85-96%

Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?)

71-88% spontaneous disobstruction within 48h after the onset of acute biliary pancreatitis

Βιβλιογραφία

για τη διάγνωση πιθανής χοληδοχολιθίασης ή/και χολοπαγκρεατικής

απόφραξης σε Ο.Λ.Π. υπερέχουν η MRCP και το EUS έναντι της ERCP με σημαντικά μικρότερο ποσοστό πιθανών

επιπλοκών

το EUS φαίνεται να πλεονεκτεί σε περιπτώσεις Ο.Λ.Π. καθώς υπερέχει στη διάγνωση της μικρολιθίασης

και επιπλέον, επιτρέπει σε μια συνεδρία την πιθανά

ενδεικνυόμενη ERCP

η ένδειξη ERCP σε Ο.Λ.Π. πρέπει να τίθεται μετά MRCP ή EUS

η πρώιμη χρήση ERCP θα πρέπει ίσως να περιορίζεται σε ασθενείς με εμμένουσα (>48h)

απόφραξη του χοληδόχου πόρου

Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?)

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

o Osbourne / Tandelli, 1960 BJS Recommended OC prior to hospital discharge

because early risk of recurrent pancreatitis

o Uhl et al., 1999 Surg End Recurrent pancreatitis in 29 – 63% if discharged without cholecystectomy

o Kelly, 1988 RCT OC </= 3 days after onset vs >/= 3 days

but before discharge

Higher mortality (3.3 vs. 0%) and morbidity (48 vs. 11.3%) with early

surgeryo Borie et al.

Early operation and >3 Ranson’s criteria were associated with increased conversion rate

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

o Barkun et al. 1994 pre-laparoscopic era

Average time to surgery 9.9 days

Complications while waiting 0%early laparoscopic era Average time to surgery 39.3

days Complications while waiting

10,3%

Recommended LC on initial hospitalization

o Pelligrini, 1994 AJS NIH Consensus conference Optimum time 5-6 days following onset of

pancreatitis

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

o History of pancreatitis has a positive predictive value of 2-8% for presence of CBD stones

o We should investigate and treat potential CBD stones in patients with history of acute biliary pancreatitis whenever possible

Debate: pre-op ERCP vs planned LC + I0C + stone

removal vs planned LC + post-op ERCP

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

o Four randomized trials favoured one stage OC/IOC/OCBDE over pre op

ERCP + OCo Neoptolemos and Carr-Locke

pre-op ERCP = 3.6% mortality one stage OR = 1.7% mortality

o Sees et al LC/OCBDE shorter LOS than pre-op ERCP/LC

ERCP

pancreatitis

o Cuschieri et al, European Collaborative TrialLC/IOC +/- LCBDE superior to pre op

ERCP/LC

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?)

Βιβλιογραφία

“voluminous literature”

προϋπόθεση για χολοκυστεκτομή είναι η ύφεση του επεισοδίου Ο.Λ.Π.

η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε μια νοσηλεία μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών όπως υποτροπή Ο.Λ.Π. χωρίς να αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή εγχείρηση

ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη να υποστηρίζει τη διενέργεια ERCP προεγχειρητικά της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

σε ασθενείς με πιθανή χολολιθίαση

η επιλογή λαπα-χολοκυστεκτομής + δχ χολαγγειογραφίας ή/και

ΔΧΠ έναντι μετεγχειρητικής ERCP ή έναντι ανοικτής χολοκυστεκτομής, δχ

χολαγγειογραφίας + ΔΧΠ εξαρτάται από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π.

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

Atlanta Sysmposium, EL. Bradley. Arch Surg; 1993 pancreatic abscess pancreatic pseudocyst pancreatic necrosis

open surgery «gold standard surgical intervention»

minimal invasive techniques as primary or secondary

treatment PCD (percutaneous catheterdrainage) – radiological

intervention MIN (minimal invasive necrosectomy) – surgical interventionBPT. Loveday et al. ANZ J Surg;

2010

Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικάεπιλεγμένη Ο.Λ.Π. (?)

complications related to infected necrotizing pancreatitis

account for 80% of mortality associated with ABP

ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στη βαριά νεκρωτική Ο.Λ.Π. είναι οι τοπικές επιπλοκές του παγκρεατικού αποστήματος, της

επιπλεγμένης ψευδοκύστης και της επιμολυσμένης νέκρωσης

η ανοικτή χειρουργική-λαπαροτομία είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης

επιλογής

οι νέες επεμβατικές τεχνικές μπορεί να είναι θεραπευτική επιλογή πρώτης ή δεύτερης γραμμής

προτείνεται η « step up approach » χειρουργική προσέγγιση κατά σειρά επιλογής

PCD → MIN → open necrosectomy

Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικάεπιλεγμένη Ο.Λ.Π.

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

Observation - « conservative treatment »

factors reducing likelihood of resolution:biliary or post-op etiology, severity of ABP and extend ofnecrosis (>25%), multiple cysts, thicker cysts, location in tail,communication with pancreatic duct, increase in size

Surgical / Interventional treatment

indications: persistent pain, infection, increasing size, CBD obstruction,involvement of contiguous organs,perforation,intracystichaemorrhageoptions: PCD (percutanceous drainage) ED (endoscopic drainage) surgical interventions (excision,external-internal

drainage)A. Andren – Sandberg et al. Scand J Surg; 2005MD Johnson et al. J Clin Gastr; 2009

Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?)

spontaneous resolution in 8-70% of cases

« allow psendocyst time to mature »consensus: 4-6 w from diagnosis

Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?)

στη πλειοψηφία των περιπτώσεων οι οξείες ψευδοκύστεις μετά Ο.Λ.Π. υποχωρούν αυτόματα σε διάστημα μέχρι και 1 χρόνο μετά διάγνωση 38%-65% σε 6 μήνες – 1 χρόνοτο μέγεθος της ψευδοκύστης δεν φαίνεται να συνδέεται με τη πιθανότητα υποχώρησης σε αντίθεση με το χρόνο παραμονής μετά διάγνωση χρόνος > 6-12 εβδ.

ασυμπτωματικές με σταθερό μέγεθος ψευδοκύστεις προτείνεται να αντιμετωπίζονται με τακτικό επανέλεγχο

η πιθανότητα επιπλοκών συνδέεται με το χρόνο από τη διάγνωση χρόνος > 6 εβδ.οι επιλεγμένες ψευδοκύστεις απαιτούν χειρουργική ή άλλη επεμβατική θεραπεία

οι νέες επεμβατικές τεχνικές (PCD, ED) έχουν συγκεκριμένες και περιορισμένες ενδείξειςη εσωτερική παροχέτευση, εφόσον είναι δυνατή τεχνικά, είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής

ΣΥΜΠΕΡΑΣ

ΜΑ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Algorithm for the early management of acute biliary pancreatitis

MS.Petrov.JOP;2009