糖 尿 病糖 尿 病

糖 尿 病糖 尿 病 糖 尿 病糖 尿 病 糖 尿 病糖 尿 病

糖 尿 病糖 尿 病

糖 尿 病 糖 尿 病 diabetes mellitusdiabetes mellitus

徐州医学院附属医院徐州医学院附属医院

内分泌科 李伟主任内分泌科 李伟主任

糖 尿 病糖 尿 病

糖 尿 病糖 尿 病糖 尿 病糖 尿 病

概 述糖尿病的定义：

糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。

糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构

的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，

其中最快的是发展中国家。

我国糖尿病发病率由来已久 0.67%(80年 ) 上升至 3.2%(96 年 ) ，中国现有糖尿病患者估计约 4000 万。

全球糖尿病人已超过 1.9 亿 , 糖尿病最多的国家是印度 , 其次是中国，第三是美国 (6%) 。

发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，

50 岁以上的人群几乎 2 个人就有 1 人患糖尿病。

糖尿病分类根据1997 年 ADA建议，分为4个类型：

一 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向 ;

年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。 患者胰岛 B 细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。

1. 免疫介导糖尿病

本型是由于胰腺 B 细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。

自身免疫反应标志有：• 胰岛细胞自身抗体（ ICA ）

• 胰岛素自身抗体（ IAA ）

• 谷氨酸脱羧酶自身抗体（ GAD ）

约 85~90% 的病例有一种或几种自身抗体阳性。

2. 特发性糖尿病 较少见，具有 1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。

二 2 型糖尿病 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多 .主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒 .对磺脲类口服降糖药有效。有较强的遗传易感性。

三 其他特殊类型糖尿病 1. B 细胞功能遗传性缺陷 :

B 细胞功能中的单基因缺陷 , 有代表性的 是 青 年 人 中 的 成 年 发 病 型 糖 尿 病（ MODY ）。

其特点：

(1) 至少 5年内不需用胰岛素治疗。

(2) 诊断糖尿病时年龄 <25 岁。 (3) 无酮症倾向。(4) 空腹 C- 肽≥ 0.3 nmol/L ，葡萄糖刺 激后 ≥ 0.6 nmol/L。 (5) 有 3 代或 3代以上常染色体显性遗传 史。

2. 胰岛素作用遗传性缺陷

胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。

3. 胰腺外分泌疾病

如胰腺炎等引起的高血糖状态。

4. 内分泌疾病

如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，

可引起继发性糖尿病。

四 妊娠期糖尿病（ GDM ）

妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为 GDM 。

在妊娠结束后 6周按血糖水平再评估。• 糖尿病• 空腹血糖过高（ IFG ）

• 糖耐量减低（ IGT ）

• 正常血糖

病因和发病机制

一、 1型糖尿病 1 型糖尿病的发生应具备 :

易感基因和环境因素； 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发

胰岛 B 细胞自身免疫引起胰岛 B 细胞损伤 .

在环境因素中病毒感染是重要因素，

病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，

也诱发自身免疫反应导致糖尿病。

二 2型糖尿病1 、遗传因素

研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史

的发病率明显增高，为后者的 3~40 倍 .

其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。

2 型糖尿病具有更强的遗传倾向。

糖尿病 患者遗传给下一代的不是病的本身，

而是遗传易发生糖尿病的体质 .

临床上称之为易感性。

2 、环境因素

（ 1 ）肥胖

肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。

（ 2 ）饮食

饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。

3. 体力活动减少

西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。

4. 应激状态

随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷

是 2 型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。

2 型糖尿病的发展

2 型糖尿病

IGT

糖代谢受损

正常血糖代谢

胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病

30% 50-100% 50%

50% 70-150% 40%

70% 150% 10%

100% 100%

胰岛素抵抗肝糖生成

内源性胰岛素

餐后血糖

空腹血糖

内源性胰岛素

IGT

4 —7 年 “诊断糖尿病”

显性糖尿病

糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程

微血管大血管

病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节

1. 糖代谢紊乱 :

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少

及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。

2. 脂肪代谢紊乱 :

糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和

脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于

胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，

血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。

在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。3. 蛋白质代谢紊乱 :

蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导

致负氮平衡。

临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。

即多尿、多饮、多食和体重减轻。

1 型糖尿病患者三多一少症状明显。

2 型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。

糖尿病并发症 一、急性并发症：

糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）

（一）诱因

常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。

（二）临床表现

多数病人在病情严重时有多尿、多饮和

乏力 .

随后出现食欲减退、恶心、呕吐 .

常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。

（三）实验室检查

（ 1 ） 尿糖、尿酮体强阳性

（ 2 ） 血糖、血酮体增高、血糖多在 16.7mmol/L以上， CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。

（四）治 疗

1. 输液要尽早进行

通常用生理盐水。

如 无 心 力 衰 竭 2 小 时 内 输 入1000~2000ml.

第一个 24 小时输液总量 4000~5000ml 。

当血糖降至 13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素。

2. 小剂量胰岛素：

生理盐水加入胰岛素 ( 另开一路注射 ) ：

每小时每公斤体重 0.1U 的胰岛素 (4-6u\

h) ；

在治疗过程中，需每 1~2小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。

当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。

3. 纠正电解质及酸碱紊乱：

钾应及时补充 ( 病人几乎都有不同程度缺钾 ) 。

碱尽量不补 ;

当 PH值低至 7.1~7.0 时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗；

5%碳酸氢钠 50ml，根据病情相应追加。

4. 防治并发症：

注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、

肾功能衰竭、脑水肿等。

二、慢性并发症：

（一）大血管病变 :

主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，

下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。

（二）微血管病变

1 、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、 B2微球蛋白检查而发现。

以后逐渐出现肾功能不全，是 1 型糖尿病的主要死亡原因。

糖尿病肾病发生、发展分五期

1 期：糖尿病早期，肾脏体积增大。

2 期：肾小球毛细血管基底膜增后。

3 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。

4 期 ： 临 床肾病 ， 24 小 时 尿蛋白>0.5g 。

5 期：尿毒症。

2 、 糖尿病性视网膜病变：

10 年以上的糖尿病病人，大部分合并

程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。

眼底病变往往和糖尿病肾病并存。

视网膜病变按眼底改变分六期：

1 期：微血管瘤，出血。

2 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。

3 期：出现棉絮壮软性渗出。

4 期：新生血管形成，玻璃体出血。

5 期：机化物增生。

6 期：继发性视网膜脱离，失明。

3 、糖尿病性心肌病

心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起

糖尿病心肌病 .

表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。

（三）神经病变

周围神经病变最常见 .

常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。

常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、

心动过缓或过速；出汗异常，多汗

或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。

（四）糖尿病足

因末稍神经病变、足部供血不足 和细箘感染

引起。

表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，

统称糖尿病足。

实验室检查 1. 尿糖测定

尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是

判定糖尿病疗效的参考指标 .

正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能

排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病 .

某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。

尿微量白蛋白测定 :

UAG>20ug/ 分为异常 ;

UAG20~200ug/ 分为早期糖尿病肾病 ;

UAG>200 ug/ 分为为临床糖尿病肾病 ;

2. 血糖测定 :

可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查 .

FPG :3.9~5.6mmol/L 。应早晨 8 点前抽血检测 .

2hPG:当日应和平常一样进食和用药 .

随机血糖 : 一天中任合时间均可检测 .

3. 葡萄糖耐量试验

当血糖升高，未达标时做 OGTT,

作 75克葡萄糖耐量试验 :

75克葡萄糖纯粉溶于 300毫升水中，5 分钟内饮完 ,从喝第一口糖水时记时 .

服完后 1/2h 、 1h 、 2h 、 3h测血糖。

馒头餐试验 :

100克面粉制作的馒头相当于 75

克

葡萄糖 . 不习惯吃馒头的 ,等量的米饭也可以 .

4. 糖化血红蛋白测定

目前主要测定 HbA1c ，因红细胞在血环中的寿命约为 120天，故 HBA1c 可反映当前 1~3 个月 (2 个月 ) 血糖总体水平。

正常 :3~6% ，不同实验室有异。

一般认为 : <6.2% 为控制良好 ,

6.2~8.0% 为一般 ,>8% 为控制不良 .

该项检查为糖尿病近期病情控制好坏

最有效和最可靠的指标。

5. 血浆胰岛素和 C-肽测定

血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于 C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应 B 细胞功能。

正常人：

空腹基础胰岛素水平为 :5~20mU/L ；

基础 C-肽水平为 :0.4nmol/L ；

胰岛素释放试验 :

口服 100克葡萄糖 ,于 0 分 .30 分 .60 分 .

120 分 .

和 180 分钟采血测胰岛素 .

正常人空腹胰岛素水平为 :5~20mU/L ；口服葡萄糖刺激后应增加 5~20 倍 , 高峰在 30~60 分钟， C- 肽水平升高 5~6 倍。

糖尿病人早期是高峰延迟 ;

随着病程的延长 , 大多数 2 型糖尿病人胰岛储备功能差 .

诊断和鉴别诊断

正常人 :

FBG <6.0mmol/L ;

餐后 2h 血糖 <7.8mmol/L

糖尿病的诊断标准

症状 + 随机血糖 ≥ 11.1mmol/L

或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L

或 OGTT 中 2 小时 PG≥11.1 mmol/L ；

症状不明显时，需另一天再作证实

（ 2次或 2项）。

治 疗糖尿病的治疗包括 :

饮食治疗、运动治疗和药物治疗。

一、饮食治疗

一般原则 :

1.合理控制热量，争取达到标准体重。2.平衡膳食，保证营养需要。

3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、 香焦、桔子。

4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。

5.多吃富含食物纤维的食品，

如：疏菜 .粗粮。

6.烹调以清淡为主。

•计算每天所需热量

根据每人的体重、职业、年龄等具体而定。

总体的原则掌握，适当加以注意就可以了。

•

平衡膳食

蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素 :

蛋白质必占比例 15~25% 。

脂肪所占比例 25~30% 。

碳水化合物所占比例为 50~60% 。

二、运动治疗

方法：

1. 不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。

2.选择自已爱好的、合适运动，如打网球、 羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。

3. 运动时间的安排，每天 30~60 分钟。

4. 运动强度以中等有氧运动为宜。

三 . 药物治疗

口服降糖药主要有 5类：

磺脲类、双胍类、 a 葡萄糖苷酶抑制剂、

噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。

（一）磺脲类

机制：

磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于 B 细胞膜的磺脲类受体，关闭 ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。

常用药物有：

甲苯磺丁脲、

氯磺丙脲

格列苯脲（优降糖）

格列吡嗪（美吡达、糖定清）

格列齐特（达美康）

格列喹酮（糖适平）

格列美脲 ( 万苏平 )

服药注意事项

一般在饭前服用。

主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。

初治病人尽量不用或减少用此类药。

( 二 ) 双胍类

通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周

组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。

双胍类还可减低食欲，降低体重 .

因而更适用于肥胖的 2型糖尿病患者。

1. 苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。

2. 二甲双胍，降糖片。

该类药主要副作用是 :

胃肠道反应，在饭后服用为好。

（三） α葡萄糖苷酶抑制剂

通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

该类药有：拜糖平和倍欣。

适应症：

1. 新诊断的 2 型糖尿病。

2. 2 型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。

3. 应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。

副作用：

主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。

（四）噻唑烷二酮类（ TZD ）

为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。

1. 罗格列酮 : 如文迪雅。

2. 吡格列酮 :如瑞彤等。

适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。

（五）餐时血糖调节剂

也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。

1. 瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。

2. 那格列奈，如唐立。

五、胰岛素治疗：

（一）适应症

1. 1 型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。

2. 2 型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。

3. 出现急慢性并发症时。

4. 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。

5. 2 型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。

（二）制剂类型

1.速效胰岛素类似物

2.短效胰岛素

3. 中效胰岛素

4.长效胰岛素

5.长效胰岛素类似物

短效：

普通胰岛素 (regular insulin ， RI):

作用快 ,但持续时间 , 主要控制 1餐饭后高血糖 , 是惟一的可经静脉注射的胰岛素。

中效：

低精蛋白胰岛素 (NPH):

主要控制 2餐饭后高血糖以第 2餐为主。

长效：精蛋白锌胰岛素（ PZI):

无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。

预混胰岛素：

混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。

速效胰岛素类似物：

天冬脯胰岛素类似物 (insulin aspart,IAsp)

赖脯胰岛素类似物 (insulin lispro). 主要提供

餐后胰岛素。

超长效胰岛素类似物：

insulin Glargine(lantus)

主要提供基础胰岛素。

动物胰岛素和人胰岛素：

国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、

牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。

人胰岛素用重组 DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。

腹壁注射吸收最快，其次分别为

上臂、大腿和臀部。

胰岛素不能冰冻保存，最好保存在 2~8C冰箱中。

（三）胰岛素剂型改进

1. 口服胰岛素： 近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。

2. 吸入性胰岛素： 可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。

3. 局部喷药： 如鼻部或口腔粘膜喷药。

（三）胰岛素注射装置改进

1 胰岛素“笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。

2 电子胰岛素注射器：如诺和英。

3 胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注 (CSII),

模拟胰岛素的持续基础分泌 (每小时 1U) 和进餐时的脉冲式释放。

（ 四）剂量调节

开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。

剂量：

早 8U ，中 6U ，晚 6U ，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。

短效和长效混合使用：

RI 和 PZI 的比例为 2 ： 1 ，也可是其它比列。

目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R 或优必林 70/30 。

即 70% 中效胰岛素， 30% 为速效胰岛素。

应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高。可能原因：

1. 夜间胰岛素作用不足。

2. “黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。

3. Somogyi 现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。

（五） 胰岛素副作用

1. 低血糖反应：多见于 1 型糖尿病患者。

2 . 过敏反应：通常表现为局部过敏反应

可出现荨麻疹样皮疹。

3. 水肿 ： 治疗初期可因水钠潴留引起。

4. 肥胖：治疗后通常体重增加。

（六）胰腺移植和胰岛细胞移植

1 型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰岛素的依赖。

合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾联合移植。

手术的复杂性和并发症以及长期免疫抑制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。

七、糖尿病合并妊娠的治疗：

妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗 .

忌用口服降糖药。

妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素

的作用，使患者对胰岛素的作用降低。

分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，

需及时调整剂量，避免发生低血糖。