הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו - PRIMUM NON NOCERE במילניום השלישי

הטיפול הפליאטיבי כנושא דגלהטיפול הפליאטיבי כנושא דגל PRIMUM PRIMUM אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו -אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו -

NON NOCERENON NOCERE במילניום השלישיבמילניום השלישי

ד"ר דורון גרפינקל,

מנהל מחלקת אבחון ושיקום והיחידה הפליאטיבית

– המרכז המשולב לרפואה גריאטרית, שהם פרדס חנה

ד"ר דורון גרפינקל,

מנהל מחלקת אבחון ושיקום והיחידה הפליאטיבית

– המרכז המשולב לרפואה גריאטרית, שהם פרדס חנה

3rd. MILLENIUM3rd. MILLENIUM

??????????

3rd. MILLENIUM3rd. MILLENIUM

??????????

Longstanding Questions in Moral PhilosophyLongstanding Questions in Moral PhilosophyAs Individuals and as SocietiesAs Individuals and as Societies

: Whether in a clinical situation or in everyday life ? What is the right thing to do

?Who will this help? Who will this harm? How much Similar questionsasked whenconsidering treatment options

In End of Life Issues as well

Whether in a clinical situation or in everyday life : What is the right thing to do ?

Who will this help? Who will this harm? How much? Similar questions asked when considering treatment options

In End of Life Issues as well

Two ModelsTwo Models

John Stuart Mill (1806-73)

John Stuart Mill (1806-73)

UtilitarianUtilitarianUtilitarianUtilitarianKantianKantianKantianKantian

Immanuel Kant (18th. century)

Immanuel Kant (18th. century)

The Utilitarian Model Main Tenets

The Utilitarian Model Main Tenets

Morality is a matter of consequences We must count the consequences for everyone Everyone’s suffering counts equally What are the relative benefits and harms of the

various alternatives ? Always act in a way that produces the greatest

overall good & least overall bad consequences.

Morality is a matter of consequences We must count the consequences for everyone Everyone’s suffering counts equally What are the relative benefits and harms of the

various alternatives ? Always act in a way that produces the greatest

overall good & least overall bad consequences.

The right thing to do is what produces the best consequences for everyoneThe right thing to do is what produces the best consequences for everyone

Utilitarian are always calculating, weighing costs & benefits.. to make Utilitarian are always calculating, weighing costs & benefits.. to make sure resources are allocated in the most efficacious way possiblesure resources are allocated in the most efficacious way possibleUtilitarian are always calculating, weighing costs & benefits.. to make Utilitarian are always calculating, weighing costs & benefits.. to make sure resources are allocated in the most efficacious way possiblesure resources are allocated in the most efficacious way possible

The Utilitarian Model End of Life Issues

The Utilitarian Model End of Life Issues

How much care should be given at the EoL ? Inordinately high % of our health budget go to

treatment in the last months of life It’s not … because much money is spent, but

rather because it is not being well spent in more cost-effective ways

Preventive medicine & wellness programs seem to offer the possibility of spending this budget in ways that have a greater overall impact on QoL.

How much care should be given at the EoL ? Inordinately high % of our health budget go to

treatment in the last months of life It’s not … because much money is spent, but

rather because it is not being well spent in more cost-effective ways

Preventive medicine & wellness programs seem to offer the possibility of spending this budget in ways that have a greater overall impact on QoL.

The right thing to do is what produces the best consequences for everyoneThe right thing to do is what produces the best consequences for everyone

The concept of medical futility, looks at c onsequences. The concept of medical futility, looks at c onsequences. Attempts to draw a clear line at that point where treatment no Attempts to draw a clear line at that point where treatment no longer holds a reasonable hope of producing good consequences longer holds a reasonable hope of producing good consequences

The concept of medical futility, looks at c onsequences. The concept of medical futility, looks at c onsequences. Attempts to draw a clear line at that point where treatment no Attempts to draw a clear line at that point where treatment no longer holds a reasonable hope of producing good consequences longer holds a reasonable hope of producing good consequences

The Kantian Model Main Tenets

The Kantian Model Main Tenets

There are two classes of entities in the world: things and persons.

Things have a price, can be bought and sold, objects to be used.

Persons cannot be treated like mere things. It’s precisely this moral tradition which underlies the

doctrine of informed consent. Key notions:

Respect for Autonomy, Dignity, Rights

There are two classes of entities in the world: things and persons.

Things have a price, can be bought and sold, objects to be used.

Persons cannot be treated like mere things. It’s precisely this moral tradition which underlies the

doctrine of informed consent. Key notions:

Respect for Autonomy, Dignity, Rights

Emphasizes the notions of respect, autonomy, and fairnessEmphasizes the notions of respect, autonomy, and fairness

The Kantian Model A U T O N O M Y

The Kantian Model A U T O N O M Y

From Greek words “auto” (self) & “nomos” (law). What makes people different from things, is that they

can make up their own minds. Autonomy, is the ability of a human being to freely

impose the moral law upon himself / herself. To deny someone’s autonomy is to rob them of the

opportunity to make their own decisions

From Greek words “auto” (self) & “nomos” (law). What makes people different from things, is that they

can make up their own minds. Autonomy, is the ability of a human being to freely

impose the moral law upon himself / herself. To deny someone’s autonomy is to rob them of the

opportunity to make their own decisions

Autonomy = freedom + reasonAutonomy = freedom + reason

Tries to avoid abusing people merely as a means, committees on use of human subjects, informed consent, advance

directives are designed to protect the autonomy of patients in order to insure individual’s autonomy is respected .

,Tries to avoid abusing people merely as a means committees on use of human subjects, informed consent, advance

directives are designed to protect the autonomy of patients in order to insure individual’s autonomy is respected .

The Kantian Model End of Life Issues

The Kantian Model End of Life Issues

Medicine has become increasingly capable of postponing death.

Kantians emphasize the importance of a patient’s right to decide.

Increasingly, we’re forced to choose whether to allow ourselves to die.

Do we own our own bodies and our lives? If we do, does that give

us the right to do whatever we want with them?

Do we have a right to die? Plan our death ?

The right to choose: When? Where (Home Vs. Hospital)? How?

Isn’t it cruel to let people suffer pointlessly?

Medicine has become increasingly capable of postponing death.

Kantians emphasize the importance of a patient’s right to decide.

Increasingly, we’re forced to choose whether to allow ourselves to die.

Do we own our own bodies and our lives? If we do, does that give

us the right to do whatever we want with them?

Do we have a right to die? Plan our death ?

The right to choose: When? Where (Home Vs. Hospital)? How?

Isn’t it cruel to let people suffer pointlessly?

Autonomy: The Right to DieAutonomy: The Right to Die - - Who DecidesWho Decides ? ?

Many of the ethical disagreements about EoL decisions can be seen as resulting from differing ethical frameworks, especially Kantian Vs. Utilitarian.

Many of the ethical disagreements about EoL decisions can be seen as resulting from differing ethical frameworks, especially Kantian Vs. Utilitarian.

Lawrence M. Hinman, ethics.sandiego.eduLawrence M. Hinman, ethics.sandiego.eduLawrence M. Hinman, ethics.sandiego.eduLawrence M. Hinman, ethics.sandiego.edu

End of Life Issues What is the right thing to do ?

End of Life Issues What is the right thing to do ?

Use these models to understand where you stand, where your patients stand, and where your organization stands in regard to EoL issues.

Use these models to understand where you stand, where your patients stand, and where your organization stands in regard to EoL issues.

לאורך ההיסטוריההמרפא האולטימטיבי בכל הדתות

והמסורות....היה האל הכול יכול !!!

לאורך ההיסטוריההמרפא האולטימטיבי בכל הדתות

והמסורות....)שמות ט"ו כו'()שמות ט"ו כו'(אני יי רופאך אני יי רופאך היה האל הכול יכול !!!

הנני מעלה לה ארוכה ומרפא ורפאתםהנני מעלה לה ארוכה ומרפא ורפאתם )ירמיהו ל"ג, ו'()ירמיהו ל"ג, ו'(

)שמות ט"ו כו'()שמות ט"ו כו'(אני יי רופאך אני יי רופאך

הנני מעלה לה ארוכה ומרפא ורפאתםהנני מעלה לה ארוכה ומרפא ורפאתם ו ל כ ן ללא ספקו ל כ ן ללא ספק )ירמיהו ל"ג, ו'()ירמיהו ל"ג, ו'(

אמצעי הטיפול הראשון בהיסטוריה היה התפילה אמצעי הטיפול הראשון בהיסטוריה היה התפילה לאללאל

ו ל כ ן ללא ספקו ל כ ן ללא ספק

אמצעי הטיפול הראשון בהיסטוריה היה התפילה אמצעי הטיפול הראשון בהיסטוריה היה התפילה לאללאל

הטיפול הפליאטיבי בראי הטיפול הפליאטיבי בראי

ההיסטוריהההיסטוריה

PREVENTIVE - CURATIVE - PALLIATIVE PREVENTIVE - CURATIVE - PALLIATIVE

VIGELAND GARDENS, OSLOVIGELAND GARDENS, OSLO

GUSTAV VIGELANDGUSTAV VIGELAND

השינוי ההיסטורי בתפיסת בריאות-חולי ומטפל –

מטופל

השינוי ההיסטורי בתפיסת בריאות-חולי ומטפל –

מטופל

1800180018001800

B.CB.C..

PRAYER

COMPASSION

HUMANITY

EXPERIENCE

KNOWLEDGE?

PRAYER

COMPASSION

HUMANITY

EXPERIENCE

KNOWLEDGE?

1900190019001900

2000200020002000TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

PRIMUM NON NOCERE !PRIMUM NON NOCERE !

HEALER = PHYSICIANHEALER = PHYSICIAN

1800180018001800

PRAYER

COMPASSION

HUMANITY

EXPERIENCE

KNOWLEDGE ???

PRAYER

COMPASSION

HUMANITY

EXPERIENCE

KNOWLEDGE ???

1900190019001900TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

TRIAL & ERROR

PRIMUM NON NOCERE ?

PRIMUM NON NOCERE ?

MEDICAL SCIENCEMEDICAL SCIENCEIMPROVED DIAGNOSTIC TOOLSIMPROVED DIAGNOSTIC TOOLS

IMPROVED SPECIFIC DRUGSIMPROVED SPECIFIC DRUGS

SPECIALTIES, HOSPITALSSPECIALTIES, HOSPITALS

HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS

STATISTICS, COMPUTERSSTATISTICS, COMPUTERS

EVIDENCE BASED MEDICINE EVIDENCE BASED MEDICINE

THERAPEUTIC GUIDELINESTHERAPEUTIC GUIDELINES


IMPROVED SPECIFIC DRUGSIMPROVED SPECIFIC DRUGS


HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS




2000200020002000

המהפך בתפיסת בריאות-חולי ומטפל -

20מטופל במאה ה -

המהפך בתפיסת בריאות-חולי ומטפל -

20מטופל במאה ה -

HEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIANHEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIAN

KNOWLEDGE!!! KNOWLEDGE!!!

18001800180018001900190019001900

PRIMUM NON NOCERE ?

PRIMUM NON NOCERE ?


IMPROVED SPECIFIC DRUGS IMPROVED SPECIFIC DRUGS


HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH? RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS





IMPROVED SPECIFIC DRUGS IMPROVED SPECIFIC DRUGS


HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH?HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH? RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS




2000200020002000

המהפך בתפיסת בריאות-חולי וטיפול

20במאה ה -

המהפך בתפיסת בריאות-חולי וטיפול

20במאה ה -

HEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIANHEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIAN

2020THTH. CENTURY . CENTURY

MISLEADING EUPHORIA MISLEADING EUPHORIA

--

WE CAN CURE WE CAN CURE

EVERYTHING !!!EVERYTHING !!!

Where is the wisdom Where is the wisdom

we have lost in knowledge?we have lost in knowledge?

TS EliotTS Eliot

Where is the wisdom Where is the wisdom

we have lost in knowledge?we have lost in knowledge?

TS EliotTS Eliot

Where is the knowledge Where is the knowledge we have lost we have lost inin information information??

שיפור הטיפול במחלות אקוטיות – זבנג וגמרנו!!

הרופא ההרואי – באתי, ראיתי )ניתחתי( ניצחתי!

שיפור הטיפול במחלות אקוטיות – זבנג וגמרנו!!

הרופא ההרואי – באתי, ראיתי )ניתחתי( ניצחתי!

גרמה לאמונת שווא גרמה לאמונת שווא 2020התקדמות טכנולוגיות רפואיות במאה ה- התקדמות טכנולוגיות רפואיות במאה ה- שהרפואה תרפא הכול. הרופא הידען, המדען, המיומן בעצמו – גישה שהרפואה תרפא הכול. הרופא הידען, המדען, המיומן בעצמו – גישה

קיימים מטפלים אחרים קיימים מטפלים אחרים פטרנליסטית, יהירה משהו..... פטרנליסטית, יהירה משהו..... אבל רק ברקע, ניצבים חסרי משמעות, נושאי כלים .......אבל רק ברקע, ניצבים חסרי משמעות, נושאי כלים .......

התפכחות לקראת סוף המאה ה - פרדוקס הטכנולוגיה : 20

הרפואית

התפכחות לקראת סוף המאה ה - פרדוקס הטכנולוגיה : 20

הרפואיתטיפול יעיל יותר במחלות אקוטיות וקטלניות,

(, יותר שורדים וממשיכים MORTALITY הקטנו תמותה )לחיות...

דווקא עלתה( MORBIDITY )אך התחלואה

ונמשכת יותר זמן עד למוות!

טיפול יעיל יותר במחלות אקוטיות וקטלניות,(, יותר שורדים וממשיכים MORTALITY הקטנו תמותה )

לחיות...

דווקא עלתה( MORBIDITY )אך התחלואה

ונמשכת יותר בכל קבוצות הגיל - קיימת עליהזמן עד למוות!

ענקית בפלח האוכלוסייה עם תחלואה

הגורמת מוגבלות וסבלכרונית עבורם אין ריפוי

בכל קבוצות הגיל - קיימת עליה

ענקית בפלח האוכלוסייה עם תחלואה

הגורמת מוגבלות וסבלכרונית עבורם אין ריפוי

PREVENTIONPREVENTION& HEALTH & HEALTH

PROMOTIONPROMOTION

PREVENTIONPREVENTION& HEALTH & HEALTH

PROMOTIONPROMOTION

SICKSICKSICKSICK

HEALTHYHEALTHY

CURATIVECURATIVE MEDICINEMEDICINECURATIVECURATIVE MEDICINEMEDICINE

20062006ינואר ינואר - - של תמיכה של תמיכה 1212הכנס ה – הכנס ה –

PALLIATIVEPALLIATIVE

MEDICINEMEDICINE

PALLIATIVEPALLIATIVE

MEDICINEMEDICINE

VERY VERY

SICKSICK

VERY VERY

SICKSICKAGE

AGE

DECREASING

DECREASING

QOLQOL

הרחבת אופק הטיפול התומך נוכח תחלואי הרחבת אופק הטיפול התומך נוכח תחלואי 2121המאה ה - המאה ה -

הרחבת אופק הטיפול התומך נוכח תחלואי הרחבת אופק הטיפול התומך נוכח תחלואי 2121המאה ה - המאה ה -

MMEED.D.

TTEECCHHNNOOLLOOGGYY

Non-Cancer Palliative CareThe Political Pressure

Non-Cancer Palliative CareThe Political Pressure

“Every person with a progressive illness has a right to palliative care” (WHO, 2004)

“Lack of palliative care for non-cancer sufferers …

greatest inequity of all in palliative services”

(Health Committee of House of Commons, 2004)

“Every person with a progressive illness has a right to palliative care” (WHO, 2004)

“Lack of palliative care for non-cancer sufferers …

greatest inequity of all in palliative services”

(Health Committee of House of Commons, 2004)

(Hughes, Robinson & Volicer, 2005)(Hughes, Robinson & Volicer, 2005)

2121העמקת התפיסה הפליאטיבית במאה ה – העמקת התפיסה הפליאטיבית במאה ה – ::הזכות למטופל, החובה למטפל וההישג הזכות למטופל, החובה למטפל וההישג

לחברה ולמדינהלחברה ולמדינה

2121העמקת התפיסה הפליאטיבית במאה ה – העמקת התפיסה הפליאטיבית במאה ה – ::הזכות למטופל, החובה למטפל וההישג הזכות למטופל, החובה למטפל וההישג

לחברה ולמדינהלחברה ולמדינה

20062006ינואר ינואר - - של תמיכה של תמיכה 1313 הכנס ה –הכנס ה –

N U R S E SN U R S E S

SOCIAL WORKERS

PSYCHOLOGISTSPSYCHOLOGISTS

PHYSIO / OCCUPATIONAL

THERAPISTSPHYSIO / OCCUPATIONAL

THERAPISTS

P H Y S I C I A N SP H Y S I C I A N S

DIETICIANS, SPEACH THERAPY, CHAPLAINS, SPIRITUALITY, LAW, ETHICS Etc ........

DIETICIANS, SPEACH THERAPY, CHAPLAINS, SPIRITUALITY, LAW, ETHICS Etc ........

GP, PEDIATRICS, GERIATRICS, INTERNISTS SURGERY, OBG, ONCOLOGY,....GP, PEDIATRICS, GERIATRICS, INTERNISTS SURGERY, OBG, ONCOLOGY,....

SUB SPECIALTIESSUB SPECIALTIES

"...להיות חולה ולמות", שרק לפני כמה דורות התייחס ללא יותר ממספר שבועות,

בימינו שכיח כי יימשך שנים רבות...

"...להיות חולה ולמות", שרק לפני כמה דורות התייחס ללא יותר ממספר שבועות,

בימינו שכיח כי יימשך שנים רבות...

תקופת "סוף החיים" השכיחה הפכה להיות תקופה של חיים עם מחלות כרוניות למשך זמן רב , ולא מוות פתאומי מסיבוך או התדרדרות ...

תקופת "סוף החיים" השכיחה הפכה להיות תקופה של חיים עם מחלות כרוניות למשך זמן רב , ולא מוות ...AFTER AGING...AFTER AGINGפתאומי מסיבוך או התדרדרות ...

Lynn J & Cretin S. Editorial, J Am Ger Soc 2000; 48: 1017- 8.Lynn J & Cretin S. Editorial, J Am Ger Soc 2000; 48: 1017- 8.AFTER AGING...AFTER AGING... Lynn J & Cretin S. Editorial, J Am Ger Soc 2000; 48: 1017- 8.Lynn J & Cretin S. Editorial, J Am Ger Soc 2000; 48: 1017- 8.

:ה ת פ כ ח ו ת השינוי בתפיסת סוף החיים

:ה ת פ כ ח ו ת השינוי בתפיסת סוף החיים

זמן בחיים - שניםזמן בחיים - שנים

100%100%

תפיסת בריאות וחולי היסטורית

תפיסת בריאות וחולי היסטורית

מצב בריאותי

ואיכות חיים

מצב בריאותי

ואיכות חיים

ם חיי

ת איכו

הערו

גם

חיית

איכו

הערו

ג

מוותמוות

זמן בחיים - שניםזמן בחיים - שנים

100%100%

השינוי בתפיסת בריאות וחולי 21התפכחות במאה ה -

השינוי בתפיסת בריאות וחולי 21התפכחות במאה ה -

מצב בריאותי טובואיכות חיים טובהמצב בריאותי טובואיכות חיים טובה ם

חיית

איכו

רוג

עה

ם חיי

ת איכו

רוג

עה

מוותמוות

חיים איכות . גרועה

חיים איכות . גרועה

מ ו ו תמ ו ו ת

“And so from hour to hour we ripe and ripe,

and then from hour to hour

we rot and rot;

“And so from hour to hour we ripe and ripe,

and then from hour to hour

we rot and rot;

William Shakespeare, William Shakespeare, As You Like It,As You Like It, 2.7 2.7

And thereby hangs a tale.“And thereby hangs a tale.“

CURATIVE & PREVENTIVE THERAPYCURATIVE & PREVENTIVE THERAPY

D I S E A S E

PALLIATIVE – QPALLIATIVE – QOOL & RELIEVING SUFFER L & RELIEVING SUFFER

PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ?PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ?

HEALTHHEALTH

DDEEAATTHH

BBIIRRTTHH

THE CURRENT MODELTHE CURRENT MODELPPRREESSEENNTTAATTIIOONN

QUALITY OF LIFE >>>>


CURATIVE & PREVENTIVE THERAPYCURATIVE & PREVENTIVE THERAPY

D I S E A S E

PALLIATIVE – QPALLIATIVE – QOOL & RELIEVING SUFFER L & RELIEVING SUFFER

PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ?PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ?

HEALTHHEALTH

DDEEAATTHH

BBIIRRTTHH

THE SUGGESTED MODELTHE SUGGESTED MODEL

THE CURRENT MODELTHE CURRENT MODEL

D I S E A S EONLY ONLY

PALLIATIVEPALLIATIVEHEALTHHEALTH

PPRREESSEENNTTAATTIIOONN

D I S E A S E 2

D I S E A S E 4

HEALTHHEALTH D I S E A S E 1

DISEASE 3

HEALTHHEALTH

HEALTHHEALTH

HEALTHHEALTH

DDEEAATTHH

ONLY ONLY PALLIATIVEPALLIATIVE



THE COMPLEX IMPACT OF MULTIPLE CO-MORBIDITYTHE COMPLEX IMPACT OF MULTIPLE CO-MORBIDITY


THE “REAL - LIFE” MODELTHE “REAL - LIFE” MODEL

D I S E A S E 2

D I S E A S E 4

PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ?PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ?

HEALTHHEALTH D I S E A S E 1

DISEASE 3

HEALTHHEALTH

HEALTHHEALTH

HEALTHHEALTH






QUALITY OF LIFE >>>>PALLIATIVEPALLIATIVE

PREVENTIVE THERAPY ???PREVENTIVE THERAPY ???

PREVENTIVE THERAPY ???PREVENTIVE THERAPY ???

CURATIVE, LIFE EXTENDING T

CURATIVE, LIFE EXTENDING TXX. ???. ???

DISEASES PALLIATIVEPALLIATIVEONLYONLY

HEALTHHEALTH

??

DDEEAATTHH

PHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLEPHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLEPHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLE – TO INCLUDE ALL ELDERS AND THOSE WITH CO-MORBIDITY, SEVERE DISABILITY, DEMENTIA & LIMITED LIFE EXPECTANCY (“TERMINAL”).....

PHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLE – TO INCLUDE ALL ELDERS AND THOSE WITH CO-MORBIDITY, SEVERE DISABILITY, DEMENTIA & LIMITED LIFE EXPECTANCY (“TERMINAL”).....

PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ?PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ?

USUALLY NO EBM IN THESE POPULATIONS USUALLY NO EBM IN THESE POPULATIONS

PREVENTIVE MEANSPREVENTIVE MEANS

PREVENTIVE MEANSPREVENTIVE MEANS

CURATIVE, LIFE EXTENDING THERAPY

CURATIVE, LIFE EXTENDING THERAPY

COMORBIDITY

DEATH

PREVENTIVE & CURATIVE THERAPY

PREVENTIVE & CURATIVE THERAPY

HEALTHHEALTH

GUIDELINE FOR CONTROLING: HYPERTENSION, HYPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, HEART FAILURE, ARRYTHMIAS, COPD, OSTEOARTHROSIS, OSTEOPOROSIS, DYSPEPSIA, DYSURIA, BPH DEPRESSION, ANXIETY etc…..

GUIDELINE FOR CONTROLING: HYPERTENSION, HYPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, HEART FAILURE, ARRYTHMIAS, COPD, OSTEOARTHROSIS, OSTEOPOROSIS, DYSPEPSIA, DYSURIA, BPH DEPRESSION, ANXIETY etc…..

TILL WHEN??TILL WHEN??

DOES IT ALWAYS HELP ? DOES IT HARMDOES IT ALWAYS HELP ? DOES IT HARM? ?

PRIMUM NON NOCERE ?PRIMUM NON NOCERE ?

Adhering to current CPGs in elders with several Adhering to current CPGs in elders with several

co-morbidities may have co-morbidities may have undesirable effectsundesirable effects;;basing standards for quality of carebasing standards for quality of care and pay-for-and pay-for-performance on existing CPGs could lead toperformance on existing CPGs could lead to

inappropriate judgmentinappropriate judgment of the care provided of the care provided

Create perverse incentives Create perverse incentives that emphasize the that emphasize the wrong aspects of care for this population and wrong aspects of care for this population and

diminish the quality of their carediminish the quality of their care

Adhering to current CPGs in elders with several Adhering to current CPGs in elders with several

co-morbidities may have co-morbidities may have undesirable effectsundesirable effects;;basing standards for quality of carebasing standards for quality of care and pay-for-and pay-for-performance on existing CPGs could lead toperformance on existing CPGs could lead to

inappropriate judgmentinappropriate judgment of the care provided of the care provided

Create perverse incentives Create perverse incentives that emphasize the that emphasize the wrong aspects of care for this population and wrong aspects of care for this population and

diminish the quality of their carediminish the quality of their care Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. J Am Med Ass 2008;294: 716 – 24J Am Med Ass 2008;294: 716 – 24..

Clinical practice guidelines (CPG) and quality of care Clinical practice guidelines (CPG) and quality of care

for older patients with multiple comorbide diseases.for older patients with multiple comorbide diseases.

Implications for pay for performance.Implications for pay for performance.PRIMUM NON NOCERE !

PRIMUM NON NOCERE !

The Sum Total of all potential beneficial

effects of all specific drugs and Guidelinesuidelines

The Sum Total of all potential beneficial

effects of all specific drugs and Guidelinesuidelines

The Sum Total of all negative Impacts of

Polypharmacy & combined Guidelines

The Sum Total of all negative Impacts of

Polypharmacy & combined Guidelines

Primum non nocerePrimum non nocere

Individualization Individualization

AutonomyAutonomy

Advance DirectivesAdvance Directives

Patient / family Patient / family preferencespreferences

COMMONCOMMONSENSESENSE

HUMANITY – EXPERIENCE - EBM KNOWLEDGEHUMANITY – EXPERIENCE - EBM KNOWLEDGE

NO ONE WOULD SUGGEST CONTINUING PREVENTIVE & CURATIVE GUIDELINESNO ONE WOULD SUGGEST CONTINUING PREVENTIVE & CURATIVE GUIDELINES

PREVENTIVE THERAPYPREVENTIVE THERAPY



CURATIVE, LIFE EXTENDING TXX..


HEALTHHEALTH

??

DDEEAATTHH

TO GIVE ?TO GIVE ?

OR NOT OR NOT

TO GIVE?TO GIVE?

REVERSED EXTRAPOLATION )TIME BEFORE DEATH...(REVERSED EXTRAPOLATION )TIME BEFORE DEATH...(

TIME TIME BEFORE BEFORE DEATHDEATH ...HOURS ... DAYS >> WEEKS << MONTHS > >< << YEARS HOURS... DAYS ...<< WEEKS >> MONTHS < <> >> YEARS

REVERSED EXTRAPOLATION - TYPE OF PATIENTS INDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

REVERSED EXTRAPOLATION - TYPE OF PATIENTSINDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVE THE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHOD

PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVE THE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHOD

Annual Success Rate According to the Annual Success Rate According to the No. Drugs DiscontinuedNo. Drugs DiscontinuedIn Nursing DepartmentsIn Nursing Departments

No. No. DrugsDrugsDiscontinuedDiscontinued

NoNo. .

PatientsPatients

Rate of FailureRate of Failure --ReRe administrationadministration

No. ofNo. of

PatientsPatients No. ofNo. of

DrugsDrugs

77222/22/23/143/14

66442/42/45/245/24

5513135/135/1313/6513/65

4415155/155/155/605/60

3329294/294/295/875/87

2226261/261/261/521/52

1130302/302/302/302/30

TOTALTOTAL11911921/11921/11933/33233/332

PERCENTPERCENT10010018181010

StudyStudyGroupGroup

ControlControlGroupGroup

P - ValueP - Value

Total No.Total No.1191197171

DeathsDeaths2525 (21%) (21%) (45%)(45%) 32 32 0.0010.001

Annual Rate of Deaths and Referrals to Acute Care Facilities


StudyStudyGroupGroup

ControlControl

GroupGroupP - ValueP - Value

Total No.Total No.1191197171

DeathsDeaths2525 (21%) (21%) (45%)(45%) 32 32 0.0010.001

Referrals toReferrals to Acute Care Acute Care

FacilitiesFacilities1414 (11.8%) (11.8%)

(30%)(30%)21 21 0.0020.002



DORON GARFINKEL, SARAH ZUR-GIL, JOSHUA BEN-ISRAELDORON GARFINKEL, SARAH ZUR-GIL, JOSHUA BEN-ISRAEL

ISRAEL MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL

(IMAJ) 9: 430 - 4 (June 2007)

ISRAEL MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL

(IMAJ) 9: 430 - 4 (June 2007)

THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :A A New, Cost Effective, Geriatric - Palliative Approach New, Cost Effective, Geriatric - Palliative Approach

for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly PeoplePeople

THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :A A New, Cost Effective, Geriatric - Palliative Approach New, Cost Effective, Geriatric - Palliative Approach

for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly PeoplePeople




CURATIVE, LIFE EXTENDING TXX..


HEALTHHEALTH

??

DDEEAATTHH

TO GIVE ?TO GIVE ?

OR NOT OR NOT

TO GIVE?TO GIVE?

TIME BEFORE DEATH...(TIME BEFORE DEATH...(

TIME TIME BEFORE BEFORE DEATHDEATH ...HOURS ... DAYS >> WEEKS << MONTHS > >< << YEARS HOURS... DAYS ...<< WEEKS >> MONTHS < <> >> YEARS

TYPE OF PATIENTS INDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

TYPE OF PATIENTSINDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

THE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHODIN COMMUNITY DWELLING ELDERS

THE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHODIN COMMUNITY DWELLING ELDERS

THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :IN COMMUNITY DWELLING ELDERLY PEOPLEIN COMMUNITY DWELLING ELDERLY PEOPLE

ResultsResults::

THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :THE WAR AGAINST POLYPHARMACY :IN COMMUNITY DWELLING ELDERLY PEOPLEIN COMMUNITY DWELLING ELDERLY PEOPLE

ResultsResults::

70 elders evaluated, mean age 82.8 ± 7, 92% independent / frail, 70 elders evaluated, mean age 82.8 ± 7, 92% independent / frail,

94% suffered ≥3, 79%>4, 51%>6 different health problems (co-morbidities)94% suffered ≥3, 79%>4, 51%>6 different health problems (co-morbidities)

The mean Follow Up 19.2 ± 11months. The mean Follow Up 19.2 ± 11months.

Participants used 7.73 ± 3.7 drugs (range 0-16).Participants used 7.73 ± 3.7 drugs (range 0-16).

Discontinuation recommended for 57.5% of all drugs (4.4 ± 2.5 drugs/elder) Discontinuation recommended for 57.5% of all drugs (4.4 ± 2.5 drugs/elder)

47% (3.7±2.5 drugs/elder) actually stopped. 47% (3.7±2.5 drugs/elder) actually stopped.

Only 5/256 discontinued drugs Only 5/256 discontinued drugs had to behad to be restarted (failure 2%) successful restarted (failure 2%) successful

discontinuation discontinuation eventually achieved eventually achieved inin 80.7%. 80.7%.

No significant adverse effectsNo significant adverse effects. .

80%80% of Patients/Families reported medical – functional - mental - cognitive of Patients/Families reported medical – functional - mental - cognitive

improvementimprovement,, defined as defined as significant in 37%, outstanding in 29%.significant in 37%, outstanding in 29%.

10 elders (14%) died, mean age at death 88 years, FU 13±9 months.10 elders (14%) died, mean age at death 88 years, FU 13±9 months.

70 elders evaluated, mean age 82.8 ± 7, 92% independent / frail, 70 elders evaluated, mean age 82.8 ± 7, 92% independent / frail,

94% suffered ≥3, 79%>4, 51%>6 different health problems (co-morbidities)94% suffered ≥3, 79%>4, 51%>6 different health problems (co-morbidities)

The mean Follow Up 19.2 ± 11months. The mean Follow Up 19.2 ± 11months.

Participants used 7.73 ± 3.7 drugs (range 0-16).Participants used 7.73 ± 3.7 drugs (range 0-16).

Discontinuation recommended for 57.5% of all drugs (4.4 ± 2.5 drugs/elder) Discontinuation recommended for 57.5% of all drugs (4.4 ± 2.5 drugs/elder)

47% (3.7±2.5 drugs/elder) actually stopped. 47% (3.7±2.5 drugs/elder) actually stopped.

Only 5/256 discontinued drugs Only 5/256 discontinued drugs had to behad to be restarted (failure 2%) successful restarted (failure 2%) successful

discontinuation discontinuation eventually achieved eventually achieved inin 80.7%. 80.7%.

No significant adverse effectsNo significant adverse effects. .

80%80% of Patients/Families reported medical – functional - mental - cognitive of Patients/Families reported medical – functional - mental - cognitive

improvementimprovement,, defined as defined as significant in 37%, outstanding in 29%.significant in 37%, outstanding in 29%.

10 elders (14%) died, mean age at death 88 years, FU 13±9 months.10 elders (14%) died, mean age at death 88 years, FU 13±9 months.

9090 :# minute Symposium:# minute Symposium445 445 TitleTitle::

- THE WAR AGAINST POLYPHARMACY - THE WAR AGAINST POLYPHARMACY

RETHINKING AND RE-EVALUTION NEEDED RETHINKING AND RE-EVALUTION NEEDED

FOR EACH AND EVERY DRUG IN THE ELDERLYFOR EACH AND EVERY DRUG IN THE ELDERLY

9090 minute Symposium #:minute Symposium #: 445 445TitleTitle::

THE WAR AGAINST POLYPHARMACY - THE WAR AGAINST POLYPHARMACY -

RETHINKING AND RE-EVALUTION NEEDED RETHINKING AND RE-EVALUTION NEEDED

FOR EACH AND EVERY DRUG IN THE ELDERLYFOR EACH AND EVERY DRUG IN THE ELDERLY

La Vie Devant SoiLa Vie Devant Soi – – כל החיים לפניוכל החיים לפניו

- ' אר אז ' - אמיל אר אז Emile AjarEmile Ajar – – 19751975אמיל

גאריגארירומאן רומאן

שם נותנים לך למות עד שם נותנים לך למות עד היא סירבה לשמוע על בית חולים כי היא סירבה לשמוע על בית חולים כי ומאלצים אותך לחיות כל ומאלצים אותך לחיות כל .... מתנגדים למיתת-נשיקה .... מתנגדים למיתת-נשיקה הסוףהסוף

… אינני רוצה להיכנס … אינני רוצה להיכנס זמן שאתה עוד מסוגל לסבולזמן שאתה עוד מסוגל לסבוללבית-חולים. הם יענו אותי שם...לבית-חולים. הם יענו אותי שם...

הם יכריחו אותי לחיות מומו... כך הם תמיד עושים בבית הם יכריחו אותי לחיות מומו... כך הם תמיד עושים בבית חולים. חולים.

איני רוצה לחיות יותר ממה איני רוצה לחיות יותר ממה יש חוקים שמחייבים אותם. יש חוקים שמחייבים אותם. יתעללו בי, כדי שלא יתעללו בי, כדי שלא , יש גבול אפילו ליהודים. הם , יש גבול אפילו ליהודים. הם שדרוששדרוש

. . אוכל למותאוכל למותיש להם משהו שקוראים לו אגודת-הרופאים ושמיועד במיוחד יש להם משהו שקוראים לו אגודת-הרופאים ושמיועד במיוחד

לזה.לזה.עושים לך את המוות עד הסוף ולא רוצים לתת לך רשות עושים לך את המוות עד הסוף ולא רוצים לתת לך רשות הם הם

........למות, כי זה יוצר זכויות יתרלמות, כי זה יוצר זכויות יתראינני רוצה לחיות רק מפני שהרפואה דורשת את זה... לחיות אינני רוצה לחיות רק מפני שהרפואה דורשת את זה... לחיות

שנים מחוסרת הכרה, כדי שהרפואה תוכל להתפאר בכך. שנים מחוסרת הכרה, כדי שהרפואה תוכל להתפאר בכך.

שם נותנים לך למות עד שם נותנים לך למות עד היא סירבה לשמוע על בית חולים כי היא סירבה לשמוע על בית חולים כי ומאלצים אותך לחיות כל ומאלצים אותך לחיות כל .... מתנגדים למיתת-נשיקה .... מתנגדים למיתת-נשיקה הסוףהסוף

… אינני רוצה להיכנס … אינני רוצה להיכנס זמן שאתה עוד מסוגל לסבולזמן שאתה עוד מסוגל לסבוללבית-חולים. הם יענו אותי שם...לבית-חולים. הם יענו אותי שם...

הם יכריחו אותי לחיות מומו... כך הם תמיד עושים בבית הם יכריחו אותי לחיות מומו... כך הם תמיד עושים בבית חולים. חולים.

איני רוצה לחיות יותר ממה איני רוצה לחיות יותר ממה יש חוקים שמחייבים אותם. יש חוקים שמחייבים אותם. יתעללו בי, כדי שלא יתעללו בי, כדי שלא , יש גבול אפילו ליהודים. הם , יש גבול אפילו ליהודים. הם שדרוששדרוש

. . אוכל למותאוכל למותיש להם משהו שקוראים לו אגודת-הרופאים ושמיועד במיוחד יש להם משהו שקוראים לו אגודת-הרופאים ושמיועד במיוחד

לזה.לזה.עושים לך את המוות עד הסוף ולא רוצים לתת לך רשות עושים לך את המוות עד הסוף ולא רוצים לתת לך רשות הם הם

........למות, כי זה יוצר זכויות יתרלמות, כי זה יוצר זכויות יתראינני רוצה לחיות רק מפני שהרפואה דורשת את זה... לחיות אינני רוצה לחיות רק מפני שהרפואה דורשת את זה... לחיות

שנים מחוסרת הכרה, כדי שהרפואה תוכל להתפאר בכך. שנים מחוסרת הכרה, כדי שהרפואה תוכל להתפאר בכך.

רומאן גארי רומאן גארי - -כל החיים לפניוכל החיים לפניו

Art--2Art--2

Jack KevorkianNearer My God to Thee

"האמת היא ... שאין אמת!"פרידריך ניטשה

"האמת היא ... שאין אמת!"פרידריך ניטשה

Documents

הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו - PRIMUM NON NOCERE במילניום השלישי