关注冠状动脉痉挛关注冠状动脉痉挛——识别识别、、防治研究进展防治研究进展

中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院

曾定尹曾定尹

认识冠脉痉挛认识冠脉痉挛

冠状动脉痉挛研究的历史冠状动脉痉挛研究的历史

19 世纪初

20 世纪中期

20 世纪末至今

1910 年 Osler认为，冠状动脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。 1927 年Gallavardin 首先提出 CAS 可导致冠状动脉闭塞

1951 年 Prizmen tal 首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现 ST 段抬高，提出是由于 CAS 所致。 1973年 Oliva 经冠状动脉造影、 1977 年 Mescri 的病理生理学观察均支持

随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定性和不稳定性心绞痛患者。 Bertrand 报告心绞痛连续冠脉造影中 CAS发生率达 11.4 ％，新近 AMI 中 20 ％有 CAS

18 世纪中叶

18 世纪中叶病理学家在 AMI 猝死的患者尸检中发现50 ～ 70 ％的AMI 患者冠状动脉固定狭窄<50 ％。 1845 年 Latham首先提出 CAS 可致心绞痛

CASCAS 高发病率 临床应予关注高发病率 临床应予关注 20082008 年年 CASPARCASPAR 试验：超过试验：超过 1/41/4 的的 CASCAS 患者无明显的冠患者无明显的冠

脉血管堵塞，其中约脉血管堵塞，其中约 50%50% 的患者存在明确的冠脉痉挛的患者存在明确的冠脉痉挛 Frequency of provoked coronary artery arterial spasm Frequency of provoked coronary artery arterial spasm

in 1089 patients undergoing arteriographyin 1089 patients undergoing arteriography

Normal

Atypical chest pain

Exertional angina

Angina at rest

Recent myocardial infarct

Old myocardial infarct

Valvular disease

Cardiomyopathy

From Michel E Circulation 1982,Vol 65 No71 299-

1304AS 59AS 59 ％ ％ CASCAS

冠状动脉痉挛与缺血性心脏病冠状动脉痉挛与缺血性心脏病 心绞痛成因与心绞痛成因与 CASCAS CASCAS 在安静心绞痛、劳累性心绞痛及在安静心绞痛、劳累性心绞痛及 AMIAMI 等缺血性心脏病发生中发挥等缺血性心脏病发生中发挥

重要作用重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下 降变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下 降 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 CASCAS 部位易进展为动脉粥样硬化部位易进展为动脉粥样硬化 CASCAS 为新型心肌梗死重要相关因素为新型心肌梗死重要相关因素

冠状动脉痉挛与冠状动脉痉挛与 ACSACS

不稳定斑块破裂与不稳定斑块破裂与 CASCAS 密切相关密切相关 CASCAS 导致纤维包膜破裂导致纤维包膜破裂

内皮功能不全病理基础上内皮功能不全病理基础上 CASCAS 参与斑块形成重要因素参与斑块形成重要因素

CASCAS 纤维系统活化 促进血管收缩性增加纤维系统活化 促进血管收缩性增加

ACSACS 防治中斑块稳定与防治中斑块稳定与 CASCAS 防治有重要临床意义防治有重要临床意义

冠状动脉痉挛性心绞痛定义冠状动脉痉挛性心绞痛定义

由于冠状动脉痉挛所产生的心绞痛统称为冠状由于冠状动脉痉挛所产生的心绞痛统称为冠状动脉痉挛性心绞痛。心绞痛发作时动脉痉挛性心绞痛。心绞痛发作时 STST 段上升为段上升为特征的称为变异型心绞痛。特征的称为变异型心绞痛。 CASCAS 在冠状动脉痉挛、在冠状动脉痉挛、安静性心绞痛、劳力性心绞痛及安静性心绞痛、劳力性心绞痛及 AMIAMI 发挥了重要发挥了重要作用。作用。

临床上把冠状动脉痉挛性心绞痛确定病例和可临床上把冠状动脉痉挛性心绞痛确定病例和可疑病例均诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛。疑病例均诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛。

冠状动脉痉挛非创伤性检查冠状动脉痉挛非创伤性检查 HolterHolter 心电图：胸痛心电图：胸痛 STST 变化检出率变化检出率 20-30% 20-30% 无症状无症状 STST

变化变化 心电图运动负荷试验（清晨心电图运动负荷试验（清晨 ))

阳性判定：阳性判定： 试验中或试验后至少试验中或试验后至少 22 导联导联 ST ST ＞＞ 0.1mv0.1mv 试验中或试验后至少试验中或试验后至少 22 导联导联 ST ST ＞＞ 0.1mv0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置 uu波波

过度换气负荷试验（清晨）过度换气负荷试验（清晨）

阳性判定：阳性判定： 试验中或试验后至少试验中或试验后至少 22 导联导联 ST ST ＞＞ 0.1mv0.1mv

试验中或试验后至少试验中或试验后至少 22 导联导联 ST ST ＞＞ 0.1mv0.1mv

试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置 uu波波

冠状动脉痉挛非创伤性检查冠状动脉痉挛非创伤性检查

冠状动脉痉挛非创伤性检查冠状动脉痉挛非创伤性检查

放射性同位素心肌显像放射性同位素心肌显像

其他：其他：

冷加压试验 冷加压试验

精神应激试验精神应激试验

冠状动脉痉挛创伤性检查冠状动脉痉挛创伤性检查 冠状动脉造影： 冠状动脉造影： ChahineChahine诊断诊断 CASCAS三条标准（三条标准（ 19851985））

冠状动脉出现一过性狭窄冠状动脉出现一过性狭窄

冠状动脉粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性完全阻塞冠状动脉粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性完全阻塞

应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，

或痉挛自行解除或痉挛自行解除

凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛 凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛

冠状动脉造影药物诱发试验冠状动脉造影药物诱发试验大血管痉挛大血管痉挛

乙酰胆碱负荷试验乙酰胆碱负荷试验麦角新碱诱发试验（副反应较大，已不使用）麦角新碱诱发试验（副反应较大，已不使用）

微小血管痉挛微小血管痉挛 冠脉内药物诱发负荷试验冠脉内药物诱发负荷试验 冠脉内多普勒测定冠脉内流速判断冠脉微小血管痉挛冠脉内多普勒测定冠脉内流速判断冠脉微小血管痉挛

乙酰胆碱激发试验乙酰胆碱激发试验

国际国内尚无统一标准国际国内尚无统一标准如欧洲医院乙酰胆碱激发试验通行标准为如欧洲医院乙酰胆碱激发试验通行标准为

在在 50-60μg50-60μg 的激发剂量下冠脉出现的激发剂量下冠脉出现 75%-975%-90%0% 的可逆性缩窄的可逆性缩窄

日本标准为在日本标准为在 100μg100μg 的激发剂量下冠脉出的激发剂量下冠脉出现现 99%99% 的可逆性缩窄的可逆性缩窄

男性 ,40岁 . 胸痛发作 凌晨 2-3 时 , 发作时心电图Ⅱ ,Ⅲ,AVF 导联 ST 段上抬，吸烟 20 支 /日 20 年。马来酸麦角新碱 20ug右冠状动脉内注射 ,RCA完全闭塞。给予异舒吉后痉挛很快完全解除

冠状动脉痉挛 激发试验一例

一个适合国人的乙酰胆碱激发试验标准一个适合国人的乙酰胆碱激发试验标准

临床症状（胸痛）和冠脉受激发收缩双标准，经比较，认为国内乙酰胆碱激临床症状（胸痛）和冠脉受激发收缩双标准，经比较，认为国内乙酰胆碱激发试验标准应为在发试验标准应为在 60μg60μg 的激发剂量下冠脉出现的激发剂量下冠脉出现 90%90% 的可逆性缩窄伴胸痛的可逆性缩窄伴胸痛（有或无心电图改变）。这个标准对国人是安全有效的（有或无心电图改变）。这个标准对国人是安全有效的

Dose protocols of acetylcholine test in ChineseDose protocols of acetylcholine test in Chinese ；； Chinese MedicalChinese Medical Journal Journal 2004 ; 117 ( 10) : 1564-15662004 ; 117 ( 10) : 1564-1566

冠状动脉痉挛创伤性检查冠状动脉痉挛创伤性检查冠脉静脉窦乳酸值测定冠脉静脉窦乳酸值测定

冠脉血管内窥镜冠脉血管内窥镜

冠脉内超声（冠脉内超声（ IVUSIVUS））

冠脉痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛（ CASCAS ）的诊断流程）的诊断流程 如因静息、劳累、静息及劳累时出现心绞痛样症状，而怀疑 CSA 的话，则当出现自发性心绞痛时实施心电图、 Holter 心电图等检查

缺血性心电图改变阳性 缺 血 性 心 电 图改变临界状态

缺血性心电图改变阴性或者未进行心电图检查

于症状相关的明确的心肌缺血的证据或通过其他各种检查证实冠脉痉挛的存在

满足下述参考项目中一种以上有

有 无 无

确定 CSA 怀疑 CSA 否定 CSA参考项目：应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下 4项中的任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。1) ( 特别是夜间到清晨这段时间内 )，静息状态下发生。 2) 证明运动耐受能力有显著的日间变化 (清晨

运动能力下降 )。 3)过度换气 (呼吸 )诱发发作。 4) 钙离子拮抗剂能够抑制发作，但是 β受体阻滞剂不能抑制发作。

引自日本冠状动脉痉挛性心绞痛诊断和治疗指南（ JCS2008）

冠脉痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛（ CASCAS ）的诊断标准）的诊断标准

参考项目参考项目 应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下 44 项中的项中的

任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。

1.1.静息状态下发生，特别是夜间到清晨这段时间内静息状态下发生，特别是夜间到清晨这段时间内

2.2.运动耐受能力有显著的日间变化运动耐受能力有显著的日间变化 ((清晨运动能力下降清晨运动能力下降 ))

3.3.过度换气过度换气 (( 呼吸呼吸 )) 诱发发作诱发发作

4.4. 钙离子拮抗剂能够抑制发作，但是钙离子拮抗剂能够抑制发作，但是 ββ 受体阻滞剂不能抑 制发作受体阻滞剂不能抑 制发作

冠脉痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛（ CASCAS ）的诊断标准）的诊断标准

冠脉痉挛性心绞痛确诊冠脉痉挛性心绞痛确诊

1.1.发作时发作时 ECGECG明显缺血性变化者明显缺血性变化者

2.2.发作时发作时 ECGECG临界范围，临界范围， CASCAS 药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性

3.3.发作时发作时 ECGECG 阴性， 阴性， CASCAS 药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性

冠脉痉挛性心绞痛（冠脉痉挛性心绞痛（ CASCAS ）的诊断标准）的诊断标准

冠脉痉挛性心绞痛可疑冠脉痉挛性心绞痛可疑

1.1.发作时发作时 ECGECG缺血性改变临界范围，通过各项检查没有观缺血性改变临界范围，通过各项检查没有观

察到明显的心肌缺血表现或冠脉痉挛阳性表现察到明显的心肌缺血表现或冠脉痉挛阳性表现

2. 2. 发作时发作时 ECGECG变化为阴性或未行心电图检查，满足参考项变化为阴性或未行心电图检查，满足参考项

目一个以上，各项检查无法证明明显的心肌缺血表现或冠目一个以上，各项检查无法证明明显的心肌缺血表现或冠

脉痉挛阳性表现脉痉挛阳性表现

变异型心绞痛变异型心绞痛（（ PrinzmetalPrinzmetal 心绞痛 血管痉挛性心绞痛）心绞痛 血管痉挛性心绞痛）

临床特点临床特点无明确体力劳动和情绪激动诱因无明确体力劳动和情绪激动诱因明显时间节律性 静息时或午夜至凌晨发生明显时间节律性 静息时或午夜至凌晨发生长时间的长时间的 CASCAS 可致可致 AMIAMI 、恶性心律失常或、恶性心律失常或

猝死猝死可能与体内某些物质功能达到一天峰值有关可能与体内某些物质功能达到一天峰值有关晨起晨起 αα －受体占优势，易引起－受体占优势，易引起 CASCAS

冠状动脉痉挛发作的时间节律

020406080100120140160180200220

12 16 20 0 4 8 12

asymptomati csymptomati c

Time of day

Num

ber of episodes

Diurnal distribution of the ischemic episodes in patients with variant angina.The attacks occur most often from midnight to early morning

午夜午夜

6 6 pmpm

中午中午

6 6 amam甘油三酯甘油三酯

胆固醇胆固醇

胰岛素胰岛素

体温体温

FEV1FEV1

促甲状腺激素促甲状腺激素

红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白自然杀伤细胞活性自然杀伤细胞活性

血粘度血粘度血小板粘附血小板粘附

儿茶酚胺峰值儿茶酚胺峰值

睾酮睾酮醛固酮醛固酮

皮质素皮质素促卵泡素，促黄体素促卵泡素，促黄体素

促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素嗜酸性细胞嗜酸性细胞

褪黑激素褪黑激素催乳素催乳素淋巴细胞淋巴细胞

血小板血小板

白细胞白细胞胃酸分泌胃酸分泌磷酸酯酶磷酸酯酶

尿酸尿酸

人体内多种物质功能达高峰的时间人体内多种物质功能达高峰的时间

Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15

纤维蛋白

器质性狭窄与痉挛同样能造成心肌的缺血或坏死

内皮损伤内皮损伤

慢性炎症反应慢性炎症反应

植物神经紊乱植物神经紊乱

吸烟是冠状动脉痉挛最主要的后天危险因素吸烟是冠状动脉痉挛最主要的后天危险因素

慢性炎症与冠状动脉痉挛密切相关

Non-spasm group(n=87) spasm group(n=112) p value

Age(years) 64.4 ±1.2 64.5 ±1.0 0.9265

Men 34/87 65/112 0.0080

BMI 25.1 ±0.4 24.3 ±0.4 0.147

Hypertension 52/86 52/111 0.0576

HDL-C 110.6 ±2.9 108.7 ±3.2 0.6562

LDL 197.4 ±3.4 195.0 ±3.7 0.6418

Hs-CRP(mg/L) 0.5(0.2-7.8) 1.2(0.2-9.0) 0.0005

2≤ (mg/L) 14/87 41/112 0.0013

3 ≤ (mg/L) 9/87 23/112 0.0522

LEF(%) 74 ±0.9 72.5 ±0.9 0.2617

血管痉挛的多因素回归分析血管痉挛的多因素回归分析

CASCAS 可能是多种因素复杂作用的结果可能是多种因素复杂作用的结果

内皮功能障碍：内皮功能障碍：内皮受损激活血管内皮细胞，引内皮受损激活血管内皮细胞，引发炎症“瀑布效应”。炎症促使发炎症“瀑布效应”。炎症促使 NONO和和 ET-1ET-1 的失的失衡衡

自主神经自主神经对冠状动脉痉挛调节失衡对冠状动脉痉挛调节失衡氧化应激氧化应激：氧化诱导炎性细胞向内皮下聚集，加：氧化诱导炎性细胞向内皮下聚集，加速冠状动脉粥样硬化斑块形成，损伤内皮细胞，速冠状动脉粥样硬化斑块形成，损伤内皮细胞，致内皮功能障碍。然而其机制尚未阐明，氧化应致内皮功能障碍。然而其机制尚未阐明，氧化应激在激在 CASCAS 发病机制中的作用将备受关注发病机制中的作用将备受关注

多种复杂因素多种复杂因素 遗传变异、胰岛素抵抗、前列腺素 遗传变异、胰岛素抵抗、前列腺素分泌失调分泌失调

CASCAS 的种族差异的种族差异无器质性病变急性冠脉综合征德国白种人无器质性病变急性冠脉综合征德国白种人

的调查表明的调查表明 :49%:49% 的患者乙酰胆碱实验阳性的患者乙酰胆碱实验阳性（（ J Am Coll Cardiol,2008J Am Coll Cardiol,2008））

法国：法国： 16% 16% （（ Eur Heart J,2001Eur Heart J,2001））

日本人：日本人： 79%79% （（ J Cardiol,1999J Cardiol,1999））

ageage （年轻多见）（年轻多见）sexsex （女性多见）（女性多见）吸烟吸烟AA 型性格、高脂血症、酗酒、高胰岛素血症、型性格、高脂血症、酗酒、高胰岛素血症、镁缺乏、长时间硝酸盐接触镁缺乏、长时间硝酸盐接触

易感人群易感人群

• LAD 最为常见• 次为 RCA 、 LCX

• 再次第 1 对角支 (D1) 和后降支

CAS常见部位

冠脉正常：冠脉正常： RCARCA多于多于 LADLADCAGCAG 示冠脉粥样硬化：示冠脉粥样硬化： 狭窄呈半月型或偏心性 易发痉挛狭窄呈半月型或偏心性 易发痉挛 严重同心圆病灶部位 少发生痉挛严重同心圆病灶部位 少发生痉挛

偶发偶发 CAGCAG 表面“正常”表面“正常” 的冠状动脉的冠状动脉

冠状动脉解剖形态与痉挛冠状动脉解剖形态与痉挛

多无冠心病， CAG 可正常，也可发生次全闭塞或完全闭塞

痉挛可呈局部性、弥漫性；单支、多支同时发生

IVUS示 CAG正常的血管处常伴有一定程度 AS 改变 临床表现不与冠状动脉狭窄程度成正比

11

22

33

血管病理血管病理

CASCAS 的一般治疗的一般治疗戒烟戒烟控制血压控制血压维持适当的体重维持适当的体重糖耐量受损防治糖耐量受损防治高脂血症控制，改善内皮功能高脂血症控制，改善内皮功能避免过度劳累、精神压力避免过度劳累、精神压力节制饮酒 饮酒易诱发节制饮酒 饮酒易诱发 CAS MgCAS Mg2+2+

药物治疗药物治疗有效药物：有效药物：1. 1. 硝酸酯：提供硝酸酯：提供 NONO 供体，发作时应用供体，发作时应用 预防应用选用长效硝酸盐预防应用选用长效硝酸盐2. CCB(2. CCB(氨氯地平，硫氮卓酮 氨氯地平，硫氮卓酮 ))：首选药物，两种：首选药物，两种 CCBCCB 联合应用联合应用 CCBCCB 与硝酸盐类药物联用与硝酸盐类药物联用3. 3. 尼可地尔：尼克酰胺衍生物，选择性冠脉扩张作用，对血液动力尼可地尔：尼克酰胺衍生物，选择性冠脉扩张作用，对血液动力

学影响小学影响小注意药物：注意药物：1.β1.β 受体阻滞剂：氧耗量增加导致的心肌缺血是良好的适应症。传受体阻滞剂：氧耗量增加导致的心肌缺血是良好的适应症。传

统的统的 ββ 受体阻滞剂 （受体阻滞剂 （ αα 受体占优势），可导致受体占优势），可导致 CASCAS 加重加重2. aspirin2. aspirin 可能加重病情可能加重病情

RhoRho激酶抑制剂冠脉内使用可抑制痉挛激酶抑制剂冠脉内使用可抑制痉挛 J cardiol 004;44:161-1J cardiol 004;44:161-16464

法舒地尔治疗对于预防乙酰胆碱引起的冠状动脉痉法舒地尔治疗对于预防乙酰胆碱引起的冠状动脉痉挛和心绞痛病人心肌缺血有效，不影响全身血流动挛和心绞痛病人心肌缺血有效，不影响全身血流动力学或基线冠状动脉血流量。建议力学或基线冠状动脉血流量。建议 RhoRho激酶抑制剂激酶抑制剂是冠状动脉痉挛引起缺血性冠状动脉综合征新的治是冠状动脉痉挛引起缺血性冠状动脉综合征新的治疗干预疗干预 Masumoto A.Masumoto A.Circulation. 2002 Apr 2;105(13):1545-7Circulation. 2002 Apr 2;105(13):1545-7

尚缺乏循证医学证据

Rho 激酶抑制剂

治疗进展治疗进展

镁的缺乏镁的缺乏可能在可能在 CASCAS 中起作用中起作用 ,,长期补充镁剂长期补充镁剂 ,, 可能有预防效果可能有预防效果

他汀类药他汀类药通过激活内皮通过激活内皮 eNOSeNOS改改善内皮功能善内皮功能 ,, 可用于可用于 CASCAS 的治疗的治疗

创伤性治疗 创伤性治疗 对难治性的冠状动脉痉挛同时合并恶性心对难治性的冠状动脉痉挛同时合并恶性心律失常的患者律失常的患者 ,, 可以置入起搏器或可以置入起搏器或 ICDICD

据报道据报道 ,, 节段性冠状动脉痉挛患者行支架置节段性冠状动脉痉挛患者行支架置入入 ,, 也有不错的疗效也有不错的疗效

国外有国外有 22 例对于冠状动脉造影正常的顽固例对于冠状动脉造影正常的顽固性、危及生命的变异型心绞痛成功进行内性、危及生命的变异型心绞痛成功进行内乳动脉移植手术案例 乳动脉移植手术案例

CASCAS

AP UAP

ACS NSTEMI STEMI

SMI

CMSA

CAS 特殊临床表现

3. 3.

2. 2.

4. 4.

1.1.1973年 Kenp 典型劳累型心绞痛、 CAG正常

CAG正常的心绞痛综合征

1983年 Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支 “心脏 X综合征”

1991年 Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致 “冠状微血管性心绞痛”

目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛

痉挛部位在 CAG不能显影的冠状前小动脉

心理和精神因素是重要影响因素

冠状微血管性心绞痛与冠状微血管性心绞痛与 CASCAS

冠状动脉痉挛特殊临床表现冠状动脉痉挛特殊临床表现

治 疗诊 断多见于年轻或中年女性，常无CAD危险因素。临床依据：有典型或不典型劳累型心绞痛，EET “+” 或 MPI显示心肌缺血证据而 CAG正常者则予以诊断。与非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋间神经痛及心脏神经官能症和主动脉夹层及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。

尚无特异方法。药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。CCB 如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有扩张冠脉心肌内分支疗效。 β-blocker 用于微血管性心绞痛有效。硝酸盐类能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。

冠状微血管性心绞痛的鉴别诊断和治疗冠状微血管性心绞痛的鉴别诊断和治疗

法舒地尔对心血管病的作用法舒地尔对心血管病的作用

J Am Coll Cardiol 2003;41:15-19

结论：法舒地尔可以减轻冠状微血管痉挛后心肌缺血的症状，提示 Rho激酶抑制剂作为治疗微血管性心绞痛可能是一个新的治疗方案。

无症状心肌缺血无症状心肌缺血

冠状动脉痉挛特殊临床表现冠状动脉痉挛特殊临床表现

SMISMI 发病率发病率 SMI MISMI MI后或心绞痛，可无临床症状后或心绞痛，可无临床症状 SMI APSMI AP 劳累诱发心肌缺血的劳累诱发心肌缺血的 75%75% UAPUAP：： 84%84% AMIAMI：： 30%30%预后 预后 MIMI后无症状、后无症状、 EET “EET “一”一” 11年病死率为年病死率为 2-3% 2-3%

（猝死占（猝死占 0.7%0.7% ）） EET “+” 1EET “+” 1年死亡率年死亡率 27%27% （猝死率（猝死率 16%16% ））

SMISMI 与有症状心肌缺血与有症状心肌缺血 无病理生理意义区别无病理生理意义区别 发生率高：发生率高： SMISMI ：有症状心肌缺血约为：有症状心肌缺血约为 4~54~5 ：： 11 易忽视，更具潜在危险易忽视，更具潜在危险严重心律失常比例高，可能与严重心律失常比例高，可能与 SMISMI 不被感知，导不被感知，导

致长时间心肌缺血有关致长时间心肌缺血有关糖尿病患者中，糖尿病患者中， SMISMI 是预测是预测 MACEMACE的独立危险因的独立危险因

素素

SMISMI 发病机制发病机制

基本与有症状心肌缺血相同基本与有症状心肌缺血相同 不同之处： 缺血程度轻，未达痛阈 痛阈个体差不同之处： 缺血程度轻，未达痛阈 痛阈个体差 SMISMI早期，体内内啡肽、脑啡肽增高，具有镇痛作用 早期，体内内啡肽、脑啡肽增高，具有镇痛作用

心肌的缺血预适应机制（心肌顿抑、心肌冬眠）心肌的缺血预适应机制（心肌顿抑、心肌冬眠） 患者情绪和性格原因患者情绪和性格原因 精神心理因素异常比例大，精神心理因素异常比例大， CASCAS 在发病机制中占重要地位在发病机制中占重要地位

易患人群易患人群>60y>60y老年人老年人冠心病合并糖尿病患者冠心病合并糖尿病患者高血压患者高血压患者MIMI后患者后患者CABGCABG 术后病人术后病人长期精神紧张患者长期精神紧张患者

SMISMI 防治措防治措施施

β-blocker β-blocker 抗血小板药抗血小板药 aspirinaspirinCCBCCB他汀类他汀类ＰＣＩＰＣＩ

冠状动脉狭窄处

Otsuka T, et al. Circ J. 2006;70(4):402-8.

RhoRho 激酶抑制剂激酶抑制剂对稳定性心绞痛患者血管的舒张作用对稳定性心绞痛患者血管的舒张作用

•11 例稳定性心绞痛患者和 9 例正常者行冠脉造影，先后静脉给予•硝酸甘油和法舒地尔，观测对冠状动脉内径的影响

RhoRho激酶抑制剂激酶抑制剂对稳定性心绞痛患者血管的舒张作用对稳定性心绞痛患者血管的舒张作用

Otsuka T, et al. Circ J. 2006;70(4):402-8.

预后预后

据报道据报道：： 48hDCG48hDCG 中中 SMI>6SMI>6次，次， 11 年内心血管年内心血管 MACEMACE 为为 32%32% SMI 2~5SMI 2~5 次，次， MACEMACE 为为 25%25% SMI<2SMI<2 次，次， MACEMACE 为为 13%13%

无复流现象无复流现象 临床见于再灌注治疗临床见于再灌注治疗

STEMISTEMI －－ PCIPCI 术发病率 术发病率 5%5% －－ 50%50%

溶栓治疗溶栓治疗

PTCAPTCA

冠脉旋切、旋磨术冠脉旋切、旋磨术

BACGBACG

预后：住院死亡率和预后：住院死亡率和 MIMI再发生率增加再发生率增加 5-105-10 倍倍

PPCIPPCI 获益显著减少获益显著减少

持续性无复流可引起左室重构持续性无复流可引起左室重构

冠状动脉痉挛特殊临床表现冠状动脉痉挛特殊临床表现

无复流现象机制无复流现象机制 冠脉远端栓塞冠脉远端栓塞 缺血性损伤缺血性损伤再灌注损伤再灌注损伤 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 中性粒细胞聚集 释放缩血管素中性粒细胞聚集 释放缩血管素 血小板活化血小板活化 NaNa＋＋ /H+/H+ 泵交换 细胞内泵交换 细胞内 Na+ Na+ 钙超载钙超载

血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩个体差异 个体差异 遗传 遗传 DM-PPCI DM-PPCI 高胆固醇血症 高胆固醇血症 AMIAMI 应激高血糖应激高血糖

无复流药物治疗无复流药物治疗硝普钠 硝普钠 NONO 供体供体维拉帕米 ＣＣＢ逆转ＰＰＣＩ无复流维拉帕米 ＣＣＢ逆转ＰＰＣＩ无复流腺苷　拮抗血小板　中性粒细胞　钙超载腺苷　拮抗血小板　中性粒细胞　钙超载　 　

ＲＯＳ 导致血管扩张ＲＯＳ 导致血管扩张糖蛋白糖蛋白 IIbIIIaIIbIIIa 受体阻断剂受体阻断剂RhoRho 抑制剂有临床应用前景抑制剂有临床应用前景

冠状动脉痉挛特殊临床表现冠状动脉痉挛特殊临床表现

冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后 CASCAS

术前后内源性血管收缩物质产生术前后内源性血管收缩物质产生、、外源性儿茶酚胺及血管收缩药外源性儿茶酚胺及血管收缩药致冠脉易痉挛状态致冠脉易痉挛状态

围手术期血流动力学不稳定围手术期血流动力学不稳定 CASCAS 可使患者陷入致死状态具有反复发可使患者陷入致死状态具有反复发生特征生特征

治疗：硝酸盐类治疗：硝酸盐类、、 CCBCCB 、、 KK++通道开放剂（尼可地尔）通道开放剂（尼可地尔）、、 RhoRho激激酶抑制剂（有前途药物）酶抑制剂（有前途药物）

非药物治疗：非药物治疗： IABPIABP 、、非体外循环非体外循环 CABGCABG、血管桥的选择、血管桥的选择

我们的研究我们的研究

““973”973”项目 项目 旨在深入研究冠脉痉挛分子机制旨在深入研究冠脉痉挛分子机制 在已建立的血管痉挛模型中，就在已建立的血管痉挛模型中，就 ROSROS 、、 eNOS/NeNOS/NO/PKGO/PKG、、 RhoA/ROCKRhoA/ROCK、交感神经、交感神经 nNOSnNOS 、、 L-CL-Ca2+a2+通道、通道、 BKcaBKca离子通道等方面展开探讨，并已离子通道等方面展开探讨，并已取得一些成果。为取得一些成果。为 RhoKRhoK受体阻断剂及中药通络方受体阻断剂及中药通络方剂对防治冠脉痉挛提供实验室依据。剂对防治冠脉痉挛提供实验室依据。

Email:zenghetao@hotmail.com Tel:0Email:zenghetao@hotmail.com Tel:024-8328260224-83282602

CASCAS防治的展望防治的展望 CASCAS 发病率高，严重影响心血管病预后，临床关注不够发病率高，严重影响心血管病预后，临床关注不够 CASCAS 发病机制未完全清楚，致使其防治药物选择受限发病机制未完全清楚，致使其防治药物选择受限 CASCAS 防治目前主要是防治目前主要是 CCBCCB和和 NONO供体制剂，能一过性缓供体制剂，能一过性缓解痉挛，远期疗效不确切解痉挛，远期疗效不确切

RhoRho激酶抑制剂激酶抑制剂 --法苏地尔法苏地尔 19991999 年用于治疗蛛网膜下腔年用于治疗蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛。据报道法苏地尔可减轻乙酰胆碱出血导致的脑血管痉挛。据报道法苏地尔可减轻乙酰胆碱诱发的冠脉痉挛，对稳定性心绞痛、微血管性心绞痛有效，诱发的冠脉痉挛，对稳定性心绞痛、微血管性心绞痛有效，但尚缺乏治疗冠脉痉挛的循证医学证据但尚缺乏治疗冠脉痉挛的循证医学证据

实验证明，中医药通络方剂可抑制血管痉挛，中医药防治实验证明，中医药通络方剂可抑制血管痉挛，中医药防治冠脉痉挛还需深入研究冠脉痉挛还需深入研究