第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Diseases,CVD

重 点重 点

◆ 颈内动脉系统 & 椎 - 基底动脉系统 TIA 常见的特征性症状

◆ 脑梗死超早期治疗的病理基础 & 方法 ◆ 腔隙性梗死最常见的四种临床类型 & 表现 ◆ 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 ◆ 壳核 \ 丘脑 \ 脑桥 \ 小脑 \ 脑叶出血的特征性临床表现 ◆ 脑出血的治疗原则

第一节 概 述第一节 概 述

要点提示

脑血管疾病 (CVD) ： 是由各种原因导致的急慢性脑血管病变

脑卒中 (Stroke) ： 是急性脑循环障碍导致局限性 & 全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件

流行病学流行病学

我国 1986-1990 年大规模人群调查资料

◆ 脑卒中年发病率 109.7-217/10 万 ◆ 患病率 719-745.6/10 万 ◆ 死亡率 116-141.8/10 万 ◆ 男 : 女 =1.3-1.7:1 ◆ 发病率 \ 患病率 \ 死亡率随年龄增长 ◆65 岁以上人群增长极显著 ◆75 岁以上发病率是 45-54 岁组 5-8 倍 ◆ 特征：北方 > 南方 西部 > 东部

◆ CVD 是神经系统常见病 & 多发病

◆ 是目前人类疾病三大死亡原因之一

◆ 50%-70% 的患者遗留瘫痪 \ 失语等严重残疾

脑血管疾病分类

依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法 , 我国 1995 年将 CVD 分为 10 类：（见表 8-1 ）

表 8-1 1995 我国脑血管疾病分类简表

脑血液供应脑血液供应

1. 脑动脉系统

◆ 颈内动脉系统 ◆ 椎 - 基底动脉系统

脑部各动脉分支示意图 ( 黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位 )

脑血液供应

大脑半球内侧面血液供应 大脑半球外侧面血液供应

血流量丰富 (750-1000ml/min), 占心搏出量 20%

代谢极旺盛 , 脑组织耗氧量占全身的 20%-30%

能量主要来源于糖有氧代谢 , 几乎无能量储备

脑血液供应

脑血液循环调节及病理生理脑血液循环调节及病理生理

◆ 灰质的血流量高于白质

◆ 脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死）

◆白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死）

■不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同

◆ 大脑皮质（第 3、 4层）海马神经元最敏感

◆纹状体 & 小脑 Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高

脑血管病的病因脑血管病的病因

1、血管病病变：

◆ 高血压性动脉硬化 & 动脉粥样硬化的血管损害最常见◆结核、梅毒、结缔组织疾病 &钩端螺旋体等所致的动脉炎◆先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）◆ 各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等）◆药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损

2 、心脏病 & 血流动力学改变

◆ 高血压、低血压血压的急骤波动

◆ 心功能障碍、传导阻滞、风湿性 &非风湿性

心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤

3 、血液成分和血液流变学改变

◆ 高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）

◆凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、 DIC、血液性疾病）

4、其他病因

◆空气、脂肪、癌细胞 &寄生虫等栓子

◆ 脑血管受压、外伤、痉挛

诊断原则

病史体格检查实验室检查 脑卒中危险因素

治疗原则挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量

治疗治疗 && 管理措施管理措施卒中单元

溶栓治疗

抗血小板凝集治疗

细胞保护治疗

血管内治疗

外科手术治疗

康复治疗

第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA

第一节 短暂性脑缺血发作

■短暂性脑缺血发作 (TIA) ：因脑血管病变引起的短暂性、局限性

脑功能缺失 &视网膜功能障碍■临床症状持续 10-20 分钟、多在 1h 以内最长不超过 24h. 不遗留

神经功能缺损症状

■CT.MRI 无责任病灶

■临床症状持续超过 1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为 TIA

病因病因 && 发病机制发病机制11、血液动力学改变：、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统 & 椎 - 基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动→侧枝循环 维持的脑区一过性缺血2、微栓子形成：

33、其他因素：、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症 / 血液系统疾病

临床表现

1、一般特点

好发于中老年人（ 50-70 岁） 男性多于女性 多伴有高血压 / 动脉粥样硬化 / 糖尿病 / 高血脂 发病突然、历时短暂，最长时间不超过 24h 局灶性脑 &视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症 反复发作

2、颈内动脉系统 TIA

大脑中动脉（MCA) 缺血对侧肢体单瘫 /轻瘫 / 面瘫/

舌瘫 /偏身感觉障碍 /对侧同向偏盲 优势半球受损—失语 & 失用 非优势半球受损—空间定向障碍 大脑前动脉（ ACA) 人格 &情感障碍、对侧肢体无力 颈内动脉（ ICA)眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙 / 失明 &对侧偏瘫 /感觉障碍，Horner 交叉瘫（病侧 Horner征 /对侧偏瘫）

3、椎 - 基底动脉系统 TIA

◆单独 &伴有肢体瘫痪 /感觉障碍，脑干缺血综合症

◆ 眩晕 /平衡障碍 /眼球运动异常 &复视 /单侧 &双侧部 /口周麻木

几种特殊表现：

（ 1 ）跌倒发作：转头 &仰头，下肢突然失去张力跌倒， 无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血 （ 2 ）短暂性全面遗忘症（ TGA):短时间记忆丧失，数分钟 - 数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马 /海马沟回 &穹窿 （ 3 ）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲

辅助检查◆CT / MRI 大多正常

◆部分病例（发作 >60 分钟 )DWI可见片状缺血灶

◆ CTA/DSA可见血管狭窄 & 动脉粥样硬化斑

◆ TCD可发现颅内动脉狭窄

诊 断

■发作病史 /典型症状体征 / 临床表现

■PWI/DWI/CTP/SPECT 有助于诊断

鉴别诊断

（ 1 ）癫痫的部分性发作数秒 -数分钟的肢体抽搐 & 麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散 / 脑电图异常 /CT & MRI 发现局灶性病变（ 2 ）梅尼埃病：发作性眩晕 /恶心 /呕吐，发作 >24h, 伴耳鸣耳阻塞感 /听力减退 /眼震（ 3 ）心脏疾病：阿 -斯综合症 / 心律失常（ 4 ）其他：颅内肿瘤 /脓肿 / 慢性硬脑膜下血肿 / 颅内寄生虫

治 疗 1、病因治疗

控制血压 / 糖尿病 / 高血脂

2、预防性药物治疗

（ 1 ）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生， 减少 TIA复发

阿司匹林 75-150mg/&氯吡格雷 75mg/d

（ 2 ）抗凝药物：肝素 /低分子肝素 /华法令

3、其他

高纤维蛋白原症→降纤酶

预 后预 后

未经治疗 & 治疗无效

1/3 脑梗死 1/3 继续发作 1/3 自行缓解

第二节 脑梗死 （ cerebral infarct ）

脑梗死（ cerebral infarct ） 又称缺血性卒中 , 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，

导致缺血 \ 缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损

分型： 脑血栓形成 → 动脉粥样硬化 & 动脉炎 脑栓塞 → 心源性 &非心源性栓子 腔隙性脑梗死 → 高血压 / 动脉粥样硬化 /微栓子

脑血栓形成

(cerebral thrombosis, CT)

■是脑梗死最常见的类型■脑动脉主干 &皮质支动脉粥样硬化■导致血管增厚 \ 管腔狭窄闭塞 & 血栓形成使脑局部血 流减少 & 供血中断■脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经 系统症状体征

病因 & 发病机制1、动脉粥硬化 高血压病 \ 糖尿病 & 高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉 ( 管径 500m 以上 ) 常见部位 ◆ 颈总动脉与颈内 \ 颈外动脉分叉处 ◆ 大脑前 \ 中动脉起始段 ◆ 椎动脉在锁骨下动脉起始部 ◆ 椎动脉进入颅内段 ◆ 基底动脉起始段 & 分叉部• 见部位

2、动脉炎 结缔组织病 &细菌 \ 病毒 \螺旋体感染等

3、少见病因 药源性 (可卡因 \安非他明 ) 红细胞增多症 \ 血小板增多症 \ 血栓栓塞性血小板 减少性紫癜 \弥漫 性血管内凝血 \镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病 \Moyamoya病 \肌纤维发育不良 \ 夹层动脉瘤等

病理 & 病理生理病理 ◆ 脑梗死发生率：颈内动脉系统约占 80% 椎 - 基底动脉系统约 20%

■病变血管依次为：

◆ 颈内 A ◆ 大脑中 A ◆ 大脑后 A ◆ 椎 - 基底 A

病理 & 病理生理◆ 病理脑缺血性病变病理分期 :

◆①超早期 (1~6h): 部分血管内皮细胞 \ 神经细胞 \星形胶质细胞肿胀 ,

线粒体肿胀空化

◆②急性期 (6~24h): 缺血脑组织苍白 \轻度肿胀 , 神经细胞 \胶质细胞 \

内皮细胞显缺血改变

◆③坏死期 (24~48h): 大量神经细胞消失 , 胶质细胞坏变 , 中性粒细胞 \

淋细胞浸润 , 脑组织水肿

◆④软化期 (3d~3w): 病变区液化变软

◆⑤恢复期 (3~4w后 ): 坏死脑组织被格子细胞清除 , 脑组织萎缩 , 小病灶形成

胶质瘢痕 , 大病灶→中风囊

病理生理 ◆ 脑组织对缺血 \ 缺氧损害极敏感阻断血流 30s 脑代谢发生改变 ◆1min 神经元功能活动停止，脑缺血 >5min→ 脑梗死 ◆ 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元 \胶质 C\ 内皮 C 均坏死

急性脑梗死病灶：

周围缺血半暗带 (ischemic﹚由中心坏死区 &

周围缺血半暗带

◆存在侧支循环 & 部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复 \ 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能

◆保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键

病理生理

缺血半暗带：脑组织损伤时有时间限制的 即时间窗 (TTW)

脑缺血超早期治疗时间窗在 6h之内

临床表现

脑梗死一般临床表现

◆安静 &睡眠中发病 ◆TIA 前驱症状如肢麻 \ 无力等 ◆ 局灶性体征在发病后 10余 h &1-2d达高峰 ◆ 意识清楚 &轻度意识障碍

1、颈内动脉闭塞的表现： ◆ 30%-40%可无症状 (取决于侧支循环 )

◆单眼一过性黑矇 ◆偶见永久性失明 (视网膜动脉缺血 )

◆Horner 征 ( 颈上交感神经节后纤维受损 )

◆伴对侧偏瘫 \偏身感觉障碍 \ 同向性偏盲等 (远端大脑中动脉缺血 )

◆优势半球伴失语症 , 非优势半球可有体象障碍 ◆ 颈动脉搏动减弱 & 血管杂音 , 可有晕厥发作 &痴呆

2、大脑中动脉闭塞的表现： 1 ）主干闭塞

◆ 病灶对侧中枢性面舌瘫 & 均等性偏瘫 \ 偏身感觉障碍 \偏盲 ( 三偏 )

◆优势半球→完全性失语◆非优势半球→体象障碍

2 ）皮质支闭塞①上部分支闭塞： ◆ 病灶对侧面部 \ 上下肢轻偏瘫 &感觉缺失 ◆伴 Broca失语 (优势半球 )&体象障碍 (非优势半球 ) ◆通常不伴意识障碍②下部分支闭塞： ◆对侧同向性上 1/4视野缺损 ◆对侧皮质感觉 ( 图形觉 \实体辨别觉 )明显受损 ◆ 病觉缺失 \穿衣失用 \结构性失用等 , 无偏瘫 ◆优势半球Wernicke失语 , 非优势半球急性模糊状态

3 ）深穿支闭塞 最常见的是纹状体内囊梗死： 对侧中枢性均等性轻偏瘫 \对侧偏身感觉 障碍 /对侧同向性偏盲

3、大脑前动脉闭塞的表现：

◆ 分出前交通动脉前主干闭塞 -- 无症状 (对侧代偿 )◆ 分出前交通动脉后闭塞 --对侧中枢性 面舌瘫 & 下肢瘫◆尿潴留 & 尿急 ( 旁中央小叶受损 )◆淡漠 \反应迟钝 \欣快 \缄默等 ( 额极 \胼胝体受

损 )◆强握 & 吸吮反射 ( 额叶受损 )◆优势半球出现 Broca 失语 & 上肢失用

4、大脑后动脉闭塞的表现：

主干闭塞取决于侧枝循环 1 ）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较 下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势 半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。 2 ）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲 /视幻觉 / 面容失认证 3 ）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘综合征

4、 椎 - 基底动脉闭塞的表现：

◆ 基底动脉 &双侧椎动脉闭塞→脑干梗死 , 危及生命

◆眩晕 \呕吐 \ 四肢瘫 \共济失调 \昏迷 & 高热

◆ 中脑受累 -- 中等大固定瞳孔

◆ 脑桥病变 --针尖样瞳孔

1 ）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧 脑桥基底部梗死

2 ）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞， 同侧面神经、展神经 & 对侧偏瘫

3 ）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞， 同侧周围性面瘫、对侧偏 & 双眼向病变同侧同向运动不能

4 ）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉 & 大脑后动脉血栓多见于基底 动脉中部 , 栓塞多在基底动脉尖

◆眼球运动 & 瞳孔异常◆ 单 & 双侧动眼神经部分 & 完全麻痹◆光反应迟钝 \ 调节反应存在 ( 类 A-R瞳孔 ,顶盖前区病损 )◆ 一过性 & 持续数日的意识障碍 ( 中脑 & 丘脑网状激活系统受累 )◆对侧偏盲 & 皮质盲 ( 枕叶受累 )◆ 严重记忆障碍 ( 颞叶内侧受累 )

5 ）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉 供应延髓外侧的分支动脉 闭塞所致

分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI)

◆ 是相邻血管供血区分界处 & 边缘带 (border zone) 缺血 ◆典型为颈内动脉严重狭窄 & 闭塞伴血压降低 ◆ 心源性 & 动脉源性栓塞 ◆ 卒中样发病 \ 症状较轻 \恢复较快

特殊类型的脑梗死

分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWSI)

①皮质前型 -- 大脑前 \ 中动脉分水岭梗死病灶 位于额中回以上肢为主的偏瘫 &偏身感觉障碍 / 情感障碍 \强握 反射 \ 局灶性癫痫主侧病变出现 经皮质运动性失语

②皮质后型 -- 大脑中 \后动脉 & 大脑前 \ 中 \后动脉

皮质支分水岭梗死 ◆ 病灶位于顶 \ 枕 \颞交界区◆偏盲 , 下象限盲为主◆皮质性感觉障碍 , 无偏瘫或较轻◆情感淡漠 \记忆力减退 & Gerstmann 综合征◆ 主侧病变 -- 经皮质感觉性失语 , 非主侧 --体象障碍

③皮质下型 -- 大脑前 \ 中 \后动脉皮质支与 深穿支分水岭或大脑前动脉 回返支 (Heubner动脉 ) 与大脑 中动脉豆纹动脉分水岭梗死

病灶位于大脑深部白质 \ 壳核 \尾状核等 纯运动性轻偏瘫 \感觉障碍 \ 不自主运动等

出血性脑梗死 (hemorrhagic infarct)

◆ 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出 &继发出血◆ 常见于大面积脑梗死后

多发性脑梗死 (multiple infarct)

◆2个 & 以上不同供血系统脑血管闭塞 引起的梗死

◆反复发生脑梗死所致

辅助检查

1、血液化验和心电图检查：2、神经影像学检查： CT/MRI DSA/CTA/MRA3、腰穿检查：仅在无条件进行 CT检查时4、 TCD:对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛 & 血管侧 枝循环建立情况有帮助5、超声心动图检查：可发现心脏附壁血栓等 , 对脑梗死

不同类型间鉴别有意义

诊 断

中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态 下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性 脑损害的症状和体征，能用一动脉供血区功能

损伤来解释

CT&MRI 发现梗死灶可明确诊断

鉴别诊断（ 1 ）脑出血： CT可发现出血灶

脑梗死 脑出血发病年龄 多为 60岁以上 多为 60岁以下起病状态 安静或睡眠中 活动中起病速度 10余 h & 1-2d症状达到

高峰数 10分至数 h 症状达到高峰

高血压史 多无 多有全脑症状 轻或无 头痛 \呕吐 \嗜睡 \打哈欠等颅压

高症状

意识障碍 通常较轻或无 较重神经体征 非均等性偏瘫 (大脑中动脉

主干 &皮质支 )多均等性偏瘫 (基底节区 )

CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶脑脊液 无色透明 血性 (洗肉水样 )

脑梗死与脑出血的鉴别要点

（ 2 ）脑栓塞：常有栓子来源的疾病，如心源性 （房颤、风湿性心脏病、冠心病、 心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜 炎。非心源性（颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴 )

大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见

（ 3 ）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和 脑脓肿可呈卒中样发病， CT&MRI检查有助于确诊

治 疗1、治疗原则①超早期治疗

力争发病后 3-6h治疗时间窗内溶栓治疗②个体化治疗根据患者年龄 \ 卒中类型 \ 病情程度 & 基础

疾病采取最适当的治疗

③整体化治疗

针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗

和早期康复治疗，对卒中危险因素预防性干预

2、治疗方法

应在卒中单元（ SU) 中接受治疗（ 1 ）一般治疗 :对症治疗，维持生命体征和处理 并发症 1 ）血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低病后 24 -48h Bp>220/120mmHg(&平均动 >130mmHg)

可服用卡托普 6.25~12.5mg

2 ）吸氧和通气支持：脑干卒中和大面积梗死等病情

危重患者 &气道受累者，需要气 道支持

3 ）血糖：过高 &过低均加重缺血性脑损伤 >10mmol/L 宜用胰岛素4 ）脑水肿：发病后 3-5 为脑水肿高峰期 20%甘露醇

125～ 250ml,快速静滴 ,1次 /6-12h速尿 20-40mg,i.v注射 6-8 小时一次甘油果糖 250～ 500ml， 1-2次 /日还可用七叶皂钠 &1白蛋白辅助

5 ）感染：意识障碍 &呼吸道感染者选用适当抗生素

控制感染保持呼吸道通畅 \吸氧 \防治炎症 预防尿路感染 &褥疮

6 ）上消化道出血：易发生应激性溃疡，建议常应用 静脉抗溃疡药（ H2受体拮抗剂）

7 ）发热：可增加患者死亡率及致残率对于中枢者， 应以物理降温为主，必要时给以人工冬眠

8 ）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高 下肢瘫痪侧避免输液

9)水电解质平衡紊乱：常规进行水电解质监测并加以 纠正

10 ）心脏损伤：是脑心综合症的表现之一，及时发现 及时治疗

11 ）癫痫：及时控制癫痫发作

（ 2 ）特殊治疗：

1) 静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法

①尿激酶 (UK) 50~150 万 IU加入 0.9% 生理盐水 100ml 1h内 i.v滴注 ②重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA ） 0.9mg/kg, 最大剂量 <90mg10%剂量 i.v 推注 , 其余在 60min i.v滴注

溶栓并发症

①梗死灶继发出血②溶栓可引起再灌注损伤 & 脑水肿③溶栓再闭塞

2 ）动脉溶栓：

DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素 i.v滴注

3 ）抗血小板凝集治疗：阿司匹林 &氯吡格雷

4 ）抗凝治疗：短期应用预防进展性卒中 \ 溶栓后再闭塞肝素 \低分子 肝素 \华法令等

5 ）脑保护治疗：自由基清除剂：依达拉奉 阿片受体阻断剂 : 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子

6 ）血管内治疗：颈动脉狭窄 >70,考虑支架置入术

7 ）外科治疗：幕上大面积脑梗死脑水肿严重 \ 占位

效应 & 脑 疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化 →后颅窝减压术

8 ）其他药物治疗：

①降纤治疗：巴曲酶 /降纤酶②中药制剂 (银杏 \川芎嗪 \ 三七 \葛根 \丹参 ) 有活血化瘀作用 , 尚缺乏大样本临床研究9 ）康复治疗：早期进行 , 个体化原则

制定短期 & 长期治疗计划 分阶段 \ 因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能 &技能训练

第四节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct

腔隙性梗死 -- 长期高血压引起 脑深部白质 & 脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙

最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死 20%, 许多病例无临床症状

病因 & 发病机制

①高血压小动脉硬化 &透明变性→管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要 原因②大脑中动脉 & 基底动脉粥样硬化形成小血栓 阻塞深穿支动脉③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死④空气 \ 动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源 -- 颈动脉颅外段粥样硬化 斑块⑤红细胞增多症 \ 血小板增多症 \ 高凝状态等

病理

◆ 腔隙灶 -- 不规则圆形 \卵圆形 \狭长形 直径多为 3~4mm

◆ 常见豆纹 A\ 丘脑深穿动脉 \ 基底动脉旁中线支

◆ 腔隙 --含液体小腔洞软化灶

临床表现

中老年高血压病患者 , 男性较多 常在白天活动中急性发病 约 20% 的病例 TIA 样起病

5 种常见的腔隙综合征

（ 1 ）纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis, PMH)

常见约占 60% 轻偏瘫 , 程度相同 , 可伴面瘫 不伴感觉 \视觉障碍 \ 失语 脑干病变无眩晕 \耳鸣 \眼震 \复视

(2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS)

较常见 特点 : 偏身感觉缺失 , 可伴感觉异常 麻木 \烧灼感 \刺痛 \僵硬感 ) 病灶 : 对侧丘脑腹后外侧核

(3)共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis, AH)

病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重 (足踝部明显 ), 上肢轻 , 面部最轻 指鼻试验 \跟膝胫试验 (+) 病变部位：脑桥基底部 / 内囊 /皮质下白质

(4) 构音障碍 -手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)

起病突然 , 症状迅速达高峰 构音障碍 \吞咽困难 \ 病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力 &精细动作笨拙 (书写易发现 ) 指鼻试验不准 \轻度平衡障碍 病灶：脑桥基底部 / 内囊前支 &膝部

(5) 感觉运动性卒中 (sensorimotor stroke, SMS)

◆ 以偏身感觉障碍起病 , 再出现轻偏瘫◆ 病灶：丘脑腹后核 &邻近内囊后肢丘脑膝状体动

脉 分支 & 脉络膜后动脉丘脑支闭塞

腔隙状态 (lacunar state) 反复发作引起多发性腔隙性梗死

严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁

辅助检查

CT可见内囊基底节区 \ 皮质下白质单个 & 多数 圆形 \卵圆形病灶 \边界清晰 \ 无占位效应

MRI 显示更清晰 CSF检查正常 EEG 无阳性发现

MRI 显示腔隙性梗死

诊 断

①中老年发病 , 长期高血压病史 ②临床表现符合腔隙综合征之一 ③CT 或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常 ④预后良 , 多在短期内恢复

鉴别诊断

小量脑出血 & 脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤

治 疗 ①有效控制高血压 & 各种类型脑动脉硬化减少 腔隙性卒中发病 , 是预防本病的关键 ②扩血管药如脉栓通 , 增加脑血液供应促进 神经功能恢复 ③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善 脑血液循环 , 降低腔隙性梗死复发率 ④活血化瘀类中药 ⑤控制吸烟 \ 糖尿病 \ 高脂血症等危险因素

预 后

本病预后一般良好 死亡率 & 致残率较低 , 复发率较高

第六节 脑出血Intracerebral hemorrhage, ICH

脑出血（ ICH）

原发性非外伤性脑实质内出血

约占全部脑卒中的 20%~30%

急性病死率为 30-40%

病因 & 发病机制 1. 病因 脑动脉粥样硬化 \ 脑动脉炎血液病 (白血病 \再障 \ 血小板减少性紫癜 \ 血友病 \红细胞 增多症 \镰状细胞病 ) 脑淀粉样血管病 动脉瘤 \ 动静脉畸形 \Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性 &转移性肿瘤 梗死后脑出血 \抗凝 &溶栓治疗

2. 发病机制

◆ 脑动脉壁薄弱 , 肌层 \ 外膜结缔组织较少 , 缺乏外弹力层◆豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血 的好发部位 , 外侧支称为出血动脉◆旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流 冲击 , 易发生粟粒状动脉瘤

病 理

高血压性脑出血发生部位

基底节区约 70%

脑叶 \ 脑干 \ 小脑齿状核各 10%

高血压性脑出血好发部位

豆纹动脉 --42% 基底动脉脑桥支 --16% 大脑后动脉丘脑支 --15% 小脑上动脉支 ( 供应小脑齿状核 )--12% 顶枕叶 &颞叶白质分支 --10%非高血压性脑出血 多位于皮质下，多无动脉硬化表现

病 理

壳核出血常侵犯内囊 &破入侧脑室 血液充满脑室系统 &蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室 & 侧脑室 向外损伤内囊 脑桥 & 小脑出血直接破入蛛网膜下腔 & 第四脑室

病 理

幕上半球出血 , 血肿向下挤压 丘脑下部 & 脑干移位 \ 变形→小脑幕疝 中线结构 ( 丘脑下部 & 脑干 )下移→中心疝 幕下脑干 & 小脑大量出血→枕大孔疝

脑疝是脑出血最常见的直接死因

临床表现 高血压性脑出血常发生于 50~70 岁 , 男性略多 活动 \激动时发病 , 多无预兆 剧烈头痛 \呕吐 \ 血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰 症状 \体征因出血部位 & 出血量而异 轻偏瘫是基底节 \ 丘脑 \ 内囊出血常见的早期症状 约 10% 的病例出现痫性发作 , 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷

临床表现

（ 1 ）基底节区出血

① 壳核出血 --豆纹动脉外侧支破裂较严重运动 功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶 对侧凝视不能主侧半球可有失语

②丘脑出血 ◆较明显感觉障碍 ◆短暂的同向性偏盲 ◆可产生失语症丘脑出血特点 ◆ 上下肢瘫痪较均等 ◆深感觉障碍较突出 ◆ 大量出血损及中脑上视中枢→眼球 向下偏斜 (凝视鼻尖 ) ◆ 意识障碍多见且较重 ◆ 出血波及丘脑下部 &破入第三脑室→ 昏迷加深 \瞳孔缩小 \去皮质强直等 ◆累及丘脑底核 &纹状体→偏身舞蹈 -投掷样运

动

③尾状核头出血

◆较少见 , 颇似蛛网膜下腔出血 ◆头痛 \呕吐 \轻度脑膜刺激征 ◆ 无明显瘫痪 , 偶见对侧中枢性面舌瘫 ◆ 临床常易忽略 , 偶因头痛 CT检查时发现

(2) 脑叶出血

◆ 脑动静脉畸形 \Moyamoya病 \ 血管淀粉样变性 \肿瘤 ◆头痛 \呕吐 \ 失语症 \视野异常 \ 脑膜刺激征 ◆癫痫发作较常见 , 昏迷少见 ◆顶叶出血 -- 常见 , 偏身感觉障碍 \空间构象障 碍 ◆额叶出血 --偏瘫 \Broca失语 \摸索等 ◆颞叶出血 --Wernicke失语 \精神症状 ◆枕叶出血 --对侧偏盲

(3) 脑桥出血 基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间大量出血 ( 血肿 >5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑

数秒至数分钟陷入昏迷 \ 四肢瘫 \去大脑强直发作

双侧针尖样瞳孔 &固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 (躯干 39C 以上而四肢不热 ) 中枢性呼吸障碍 &眼球浮动 (双眼下跳性移动 ) 通常在 48h内死亡

(3) 脑桥出血

小量出血 交叉性瘫痪 &共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹 & 核间性眼肌麻痹 可无意识障碍 , 可恢复较好

（ 4 ）中脑出血

罕见 轻症 : 一侧 &双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症 :深昏迷 \ 四肢弛缓性瘫 , 迅速死亡 , CT 可确诊

(5) 小脑出血

小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛 \眩晕 \频繁呕吐 \枕部剧烈头痛 &平衡障

碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚 &轻度意识模糊

小量出血 : 一侧肢体笨拙 \ 行动不稳 \共济失调&

眼震 大量出血 :12-24h陷入昏迷 & 脑干受压征象周围

性 面神经麻痹 \两眼凝视病灶对侧 \瞳孔 小而光反应存在 \肢体瘫 & 病理反射， 晚期瞳孔散大 , 中枢性呼吸障碍 , 枕大孔疝死亡 暴发型 : 发病立即昏迷 , 与脑桥出血不易鉴别

（ 6 ）脑室出血

◆ 占脑出血的 3%-5%，分为原发性 &继发性◆ 脑室内脉络丛动脉 &室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血 ( 多数 )

◆头痛 \呕吐 \ 脑膜刺激征 \ 血性 CSF无意识障碍 & 局灶神经体征酷似 SAH, 可完全恢复 , 预后好

大量脑室出血

起病急骤 , 迅速陷入昏迷 , 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫 &去脑强直发作 针尖样瞳孔 , 眼球分离斜视 &浮动 病情危笃 , 迅速死亡

辅助检查

1. CT检查

CT检查 --首选圆形 &卵圆形均匀高密度血肿 ,边界清楚可显示穿破脑室 \ 血肿周围水肿带 \ 占位效应 \ 脑室铸型( 大量积血 )\ 脑室扩张血肿吸收→低密度 &囊性变

2. MRI检查 分辨 4-5w的脑出血 (CT 不能辨认 ) 区别陈旧性脑出血 & 脑梗死 显示血管畸形流空现象根据血肿信号动态变化 (Hb变化影响 )判断出血时间①超急性期 (0-2h):T1WI低信号 , T2WI 高信号 与脑梗死不易区别②急性期 (2-48h):T1WI 等信号 , T2WI低信号③亚急性期 (3d-3w):T1\T2WI均高信号④慢性期 (>3w):T1WI低信号 , T2WI 高信号

3. DSA

一般不需检查，除非怀疑有以下疾病：◆ 脑动脉瘤◆ 脑动静脉畸形◆Moyamoya病◆ 血管炎4. CSF检查◆注意脑疝风险◆疑诊小脑出血不腰穿

诊 断

中老年高血压病患者活动 &情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫 \ 失语等局灶性神经症状 剧烈头痛 \呕吐 \ 意识障碍 CT检查可以确诊

鉴别诊断

（ 1 ）须与脑梗死 \ 脑栓塞后出血鉴别 (CT) 小脑出血 可酷似脑干& 小脑梗死 (CT, MRI) （ 2 ）须与全身性中毒 (酒精 \药物 \CO) 代谢性疾病 ( 糖尿病 \低血糖 \肝昏迷 \尿毒症 )

(3) 外伤性颅内血肿 (闭合性头部外伤 )

治 疗

①安静卧床 ②重症严密观察生命体征 \瞳孔 & 意识变化 ③保持呼吸道通畅 \吸氧 ( 动脉血氧饱和 90% 以上 ) ④调整血糖，维持血糖水平在 6-9mmol/L之间 ⑤明显头痛、过度烦躁不安者，酌情给予适量镇静 止痛剂，便秘用缓泻剂

1、内科治疗

（ 1 ）一般处理

（ 2 ）降低颅内压（ ICP) ：

脑出血 48h水肿达高峰 , 维持 3-5d或更长时间消退

ICP增高 , 导致脑疝 -- 脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿 &降低 ICP( 有效证据不充

分 ) 脱水药 --20%甘露醇 \10%复方甘油 \10% 血浆白蛋白

利尿药 --速尿

(3) 调整血压

Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量 ) 降压可导致低灌注 & 脑梗死 高血压可使脑水肿恶化

血压处理 -- 合理降压 (舒张压约 100mmHg)

(4) 止血治疗

高血压性脑出血发生再出血不常见 早期 (<3h)可给予 抗纤溶药： 6-氨基已酸 \止血环酸等 立止血

(5) 并发症防治

①感染

老年患者合并意识障碍易并发肺感染 \尿路感染 可根据经验 \药敏试验选用抗生素 保持气道通畅 , 口腔 &呼吸道护理 气管切开 , 留置尿管及膀胱冲洗

②应激性溃疡 : 应用制酸剂

甲氰咪呱 0.2-0.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁 150mg,1-2次 /d,p.o 洛赛克 20mg/d,1-2次 /d,p.o&40mgi.v注射

③抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）

◆ 10% 的脑出血患者发生 ◆抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑ ◆ 血钠降低→加重脑水肿

◆ 应限制水摄入量为 800-1000ml/d◆缓慢纠正低钠 ,补钠 9-12g/d◆ 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症

④脑耗盐综合征

心钠素分泌过高→低血钠症 输液补钠

⑤痫性发作

常见全面性强直 -阵挛发作 & 局灶性发作 安定 10-20mg,i.v缓慢注射 苯妥英钠 15~20mg/kg,i.v缓慢推注

⑥中枢性高热

物理降温 有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭

⑦下肢深静脉血栓形成或肺栓塞

一旦发生应用：

肝素 100mgi.v滴注 ,1次 /d 低分子肝素 4000ui.H,2次 /d

2、外科治疗

(1)手术适应证

①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓 \ 血压升高 \呼吸节律变慢 \ 意识水平下降等 ②小脑半球血肿量≥ 10ml 或蚓部 >6ml 血肿破入 第四脑室 & 脑池受压消失脑干受压 & 急性阻塞性 脑积水征象 ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水 ④脑叶出血 , 特别是 AVM所致 & 占位效应明显者

(2) 常用手术方法

①小脑减压术 ( 早期病人意识清醒时效果好 )②开颅血肿清除术 : 中线结构移位 &初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术 ( 脑室出血 )

3. 康复治疗

病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复 , 提高生活质量

预 后

死亡率约为 40%

预后与出血量 \ 部位 \ 病因 & 全身状况有关

脑干 \ 丘脑 & 大量脑室出血预后差