11

Способы Способы и режимы и режимы

вентиляциивентиляции

Доцент В.А. МазурокДоцент В.А. Мазурок

22

Способы:Способы:

ВНУТРЕННИЙ ВНУТРЕННИЙ

ИЛИ ИЛИ

ВНЕШНИЙВНЕШНИЙ

33

Способы:Способы:

•ВнутреннийВнутренний– Вентиляция методом вдувания газаВентиляция методом вдувания газа– «Проветривание» трахеи«Проветривание» трахеи

•Внешний Внешний – История История – СовременностьСовременность

44

Внутренний способ:Внутренний способ:

•Инвазивная вентиляцияИнвазивная вентиляция– Интубация трахеиИнтубация трахеи– Трахеостомия Трахеостомия

•Неинвазивная вентиляция Неинвазивная вентиляция ((NIV)NIV)– Лицевая маскаЛицевая маска– Носовая маска Носовая маска

55

NIVNIV

По: Bach J., Gonçalves M. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury, 2006

66

NIVNIV (продолжение)(продолжение)

По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994», 2004

77

Внешний способ:Внешний способ:

•История История – Кирасный респираторКирасный респиратор– Железные легкиеЖелезные легкие– Качающаяся кроватьКачающаяся кровать– «Ручная» ИВЛ«Ручная» ИВЛ

•СовременностьСовременность– IAPVIAPV

По: Scharf T. «The Pneumobelt: Part of My Noninvasive Ventilation System», 2004

88

Способы:Способы:

ЭКЗОТИКАЭКЗОТИКА

99

ИВЛ ИВЛ или или

МРП? МРП?

1010

ЦельЦель определяет определяет

выборвыбор

1111

ИВЛ – Цели:ИВЛ – Цели:

•Временное протезированиеВременное протезирование – Без патологии легких (анестезия, шок, Без патологии легких (анестезия, шок,

кома)кома)– С патологией легкихС патологией легких (пневмония, РДСВ) (пневмония, РДСВ)

•Длительное протезированиеДлительное протезирование– Без патологии легких (неврологические Без патологии легких (неврологические

нарушения)нарушения)– С патологией легких (ХОБЛ)С патологией легких (ХОБЛ)

1212

МРП – Цели:МРП – Цели:

•Временная поддержкаВременная поддержка– Без патологии легких (отлучение от Без патологии легких (отлучение от

респиратора)респиратора)– С патологией легкихС патологией легких (гипоксемия) (гипоксемия)

•Длительная поддержкаДлительная поддержка– Без патологии легких (синдром Без патологии легких (синдром

сонного апноэ)сонного апноэ)– С патологией легких (ХОБЛ)С патологией легких (ХОБЛ)

1313

Современная Современная респираторная респираторная поддержка: поддержка:

требования требования целицелистратегиястратегия

1414

Цели:Цели:

Достижение и поддержание Достижение и поддержание адекватного газообменаадекватного газообмена

Снижение риска легочного Снижение риска легочного поврежденияповреждения

Снижение работы дыхания Снижение работы дыхания больногобольного

Оптимизация комфорта пациентаОптимизация комфорта пациента

1515

Новые ориентирыНовые ориентиры::

Избегать перерастяжения Избегать перерастяжения легкихлегких

Избегать недостаточного ДО Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытымиДержать альвеолы открытыми

Снизить Снизить FFiiOO22 По: По: BransonBranson R. Toronto Critical Care Symposium, 2002R. Toronto Critical Care Symposium, 2002

1616

CMVCMV

IPPVIPPV

SIMV

SIMV

MMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCV

VCVVCV

APRVAPRV

PLVPLV

PSPS

ASBASB

ATC

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

ККааккой рой режимежим????

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

AASVSV

VSVS

1717

Вентиляция по объему Вентиляция по объему ((VVС)С)

•Постоянный поток Постоянный поток ( (Flow rateFlow rate))

•ГарантированныйГарантированный объем вдохаобъем вдоха ( (VtVt))

•Объем вдоха не Объем вдоха не зависит от зависит от CCLLии RRawaw

•ДавлениеДавление изменяетсяизменяется

Pressure

Flow

1818

Вентиляция по давлению Вентиляция по давлению ((PPС)С)

•Изменяемый Изменяемый поток поток

•Давление неДавление не изменяетсяизменяется

•Объем вдоха Объем вдоха зависит от зависит от CCLLии RRawaw

•Объем вдоха не Объем вдоха не гарантировангарантирован

Pressure

Flow

1919

VC VC или РСили РС

Compliance Compliance

Pressure VentilationPressure Ventilation :: Volume Volume VentilationVentilationVolume

PressurePressure

Volume

2020

Преимущества Преимущества Pressure VentilationPressure Ventilation

• Поток устанавливается в соответствие с Поток устанавливается в соответствие с потребностью больногопотребностью больного

• Снижает работу дыхательных мышцСнижает работу дыхательных мышц

• Ограничивает пиковое давление (Ограничивает пиковое давление (PIP)PIP)

• Можно установить время вдоха (Можно установить время вдоха (Ti)Ti)

• Быстрое раскрытие альвеолБыстрое раскрытие альвеол

• Улучшенное газораспределениеУлучшенное газораспределение, V/Q, V/Q соответствие и оксигенациясоответствие и оксигенация

2121

Недостатки Недостатки Pressure VentilationPressure Ventilation

• Дыхательный объем меняется в Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния дыхательных путей и состояния легочной паренхимылегочной паренхимы: :

–Airway resistance (Airway resistance (RRawaw))–Lung compliance (Lung compliance (CCLL))

2222

Взглянем на типы Взглянем на типы МРПМРП::

•Assist Control (Assist Control (полнаяполная))

•SIMV (SIMV (частичнаячастичная))

•CPAP (CPAP (самостоятельное)самостоятельное)

2323

Assist/ControlAssist/Control ( (AC)AC)

2424

Assist/Control VentilationAssist/Control Ventilation

• Респиратор и пациент запускают Респиратор и пациент запускают вдохвдох

• Респиратор обеспечивает Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с минутную вентиляцию с установленными параметрамиустановленными параметрами FF и и Vt Vt

• Пациент запускает вдох в Пациент запускает вдох в выставленными параметрамивыставленными параметрами Vt Vt

2525

ACAC показания: показания:

•Нормальный дыхательный драйв при Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатурыслабости дыхательной мускулатуры ((в т.ч. после анестезиив т.ч. после анестезии))

•То же при увеличенной работе То же при увеличенной работе дыханиядыхания ( (низкий Снизкий Сompliance ompliance при при RDS)RDS)

•Когда желательно разрешить Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной пациенту дышать с его собственной частотойчастотой

2626

IMV (Intermittent IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)Mandatory Ventilation)

2727

IMVIMV

P

V

Spontaneous Breaths

MechanicalBreaths

2828

SIMV (Synchronized IMV)SIMV (Synchronized IMV)• В течениеВ течение SIMV, SIMV, использование триггера позволяет использование триггера позволяет

синхронизировать доставку автоматических вдохов со синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным спонтанным дыханиемдыханием..

2929

SIMVSIMV

3030

3131

SIMV+PSSIMV+PS

3232

A/C 5 bpmA/C 5 bpm

SIMV 5 bpmSIMV 5 bpm

12 sec

SIMV цикл

SIMV+PS SIMV+PS против против AA//CC

Р

Р

Time

PS

3333

SIMVSIMV показания: показания:• Нормальный респираторный драйв при

слабой дыхательной мускулатуре– в т.ч. недоношенные дети

• Нормальный респираторный драйв и повышенная работа дыхания– в т.ч. «жесткие» легкие (RDS)

• Поддержание самостоятельного драйва больного

• Отучение от респиратора

3434

Pressure SupportPressure Support ( (PS)PS)

• Дыхание запускает пациент Дыхание запускает пациент ( (Patient-triggeredPatient-triggered))

• Вдох ограничен по давлению Вдох ограничен по давлению ((Pressure-limitedPressure-limited))

• Вдох циклируется по потоку Вдох циклируется по потоку ((Flow-cycledFlow-cycled))

3535

PSPS

3636

CPAPCPAP• Самостоятельное дыхание при Самостоятельное дыхание при

постоянно повышенном давлениипостоянно повышенном давленииP

3737

CPAP + PSCPAP + PS

3838

ПДКВПДКВЦели:Цели:• ПовышениеПовышение среднего эффективного Рсреднего эффективного РААОО22;;• УвеличениеУвеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ФОЕ, т.е. ликвидация

ателектазов.ателектазов.

Показания:Показания:• ЛюбаяЛюбая стойкая изолированная гипоксемия;стойкая изолированная гипоксемия;• ВсеВсе ситуации, связанные с повреждением ситуации, связанные с повреждением

сурфактанта;сурфактанта;• ИзбытокИзбыток внесосудистой воды в легких;внесосудистой воды в легких;• Экспираторная обструкция.Экспираторная обструкция.А именно:А именно:• Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек

легких, РДСВ.легких, РДСВ.

3939

BiLevel BiLevel

Синхронизированные переходы

Спонтанные дыхания

P

T

Pressure SupportPL

PH

4040

BiLevel + PSBiLevel + PS

PEEPHigh Pressure Support

P

T

PEEPL

PEEPH

Pressure Support

4141

BiLevel + PSBiLevel + PS

4242

BiLevel / APRVBiLevel / APRV

Синхронизированные переходы

Спонтанные дыхания

P

T

4343

ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

4444

Графики МРПГрафики МРП

4545

Новые режимы Новые режимы респираторной респираторной

поддержкиподдержки

4646

Движение в направлении Движение в направлении вентиляции, управляемой вентиляции, управляемой

по по давлениюдавлению

ГлавнГлавнаяая особенностьособенность ––

управляемый управляемый высокий потоквысокий поток

(High Variable Flow)(High Variable Flow)

4747

Избыточная работа Избыточная работа дыхания при дыхания при VCVC

4848

НедостаткиНедостаткиPressure ControlPressure Control

• Зависимость ДО от изменений Зависимость ДО от изменений легочной механикилегочной механики

• Избыточный ДО вследствие Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимостиулучшения растяжимости

• Трудно предсказуемый ДО в ответ Трудно предсказуемый ДО в ответ

на изменение PIP или PEEP.на изменение PIP или PEEP.

4949

Эволюция режимовЭволюция режимов

Volume controlVolume control

Dual controlDual control

Pressure supportPressure support Pressure controlPressure control

5050

Режимы с Режимы с двойным двойным

контролемконтролем

5151

Объем вдоха

Ограничение давления

Объем вдоха и ограничение давления

Пиковое давление?

Объем вдоха?

5252

Режимы с двойным Режимы с двойным контролемконтролем

• Переключение во время одного Переключение во время одного дыхательного цикладыхательного цикла– – VAPSVAPS– – PAPA

• Переключение между вдохамиПереключение между вдохами – – Volume SupportVolume Support (VS) (VS) – – Pressure-Regulated VolumePressure-Regulated Volume ControlControl (PRVC)(PRVC) – … – …

5353

Двойной контроль в Двойной контроль в течение дыхательного течение дыхательного

цикла:цикла:

Переключение между PC и VCПереключение между PC и VC

•Volume-Assured Pressure SupportVolume-Assured Pressure Support

(VAPS)(VAPS)

•Pressure AugmentationPressure Augmentation (PA) (PA)

5454

VAPSVAPS• Bear 1000 (Pressure Augmentation)Bear 1000 (Pressure Augmentation)

– SIMV, AC, PS– SIMV, AC, PS

• Bird 8400STi Bird 8400STi

– – VAPSVAPS– SIMV– SIMV

– – ACAC

– – PSPS

5555

VAPSVAPS

Устанавливаемые параметры:Устанавливаемые параметры:• Ограничение давления (Ограничение давления (PPlimitlimit))• Целевой ДО (Minimum Целевой ДО (Minimum TVTV)) • Respiratory rateRespiratory rate• Peak flow rate (когда Peak flow rate (когда TVTV < Minimum) < Minimum)• PEEPPEEP• FFiiOO22

• Trigger sensitivityTrigger sensitivity

5656

VAPSVAPS

Снижение растяжимости

P

F

Pressure Support

5757

VAPS VAPS ограничения :ограничения :

• Если Pressure Если Pressure limit limit слишком слишком высокое высокое PSPS

• Если пиковый поток слишком Если пиковый поток слишком низкий низкий переключение с переключение с «давления» на «объем» «давления» на «объем» запаздывает увеличивается запаздывает увеличивается время вдохавремя вдоха

5858

Переключение между PS и PCПереключение между PS и PC

• Volume Support (Flow Volume Support (Flow CCycled)ycled)

• Pressure-Regulated Volume Control Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time PRVC (Time CCycled)ycled)

Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:

5959

Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:

• Минимальное пиковое давление, Минимальное пиковое давление, необходимое для постоянного ДОнеобходимое для постоянного ДО

• Относительно постоянный ДО при Относительно постоянный ДО при разных Сразных Сll и и RRawaw

• Автоматическое снижение давления Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной и скорости потока при постоянной минутной вентиляцииминутной вентиляции

6060

• Siemens Siemens Servo-Servo-300300– – Volume Support (Volume Support (VS)VS)– – PRVCPRVC

• Hamilton Hamilton GalileoGalileo– – Adaptive Pressure VentilationAdaptive Pressure Ventilation

• Drager Evita 4Drager Evita 4– – AutoflowAutoflow

• Venturi Cardiopulmonary Corp.Venturi Cardiopulmonary Corp.– – Variable Pressure SupportVariable Pressure Support

Двойной контроль между Двойной контроль между дыхательными циклами:дыхательными циклами:

6161

VSVS

ServoventilatorServoventilator - 300A- 300A • Pressure-limitedPressure-limited• Flow cycledFlow cycled• Автоматическое Автоматическое

снижение давления снижение давления поддержки при поддержки при приближении ДО к приближении ДО к установленным установленным параметрампараметрам

6262

Что происходит если возрастает Что происходит если возрастает импеданс ( импеданс ( R R или С)?или С)?

• ДО снижается давление повышается ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрамиустановленными параметрами

Volume SupportVolume Support

6363

• Pressure-Pressure-LLimitedimited• Time Time CCycledycled – – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo)Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – – Autoflow (Drager Evita 4)Autoflow (Drager Evita 4)• Автоматически подстраивает уровень Автоматически подстраивает уровень

давления поддержкидавления поддержки для получения для получения постоянного ДО с установленными постоянного ДО с установленными параметрамипараметрами

PRVCPRVC

6464

Реакция Реакция VSVS и и PRVС PRVС на на снижение снижение

растяжимостирастяжимости

P

6565

ServoventilatorServoventilator - 300A- 300A• Объединяет VS и PRVC в один режим Объединяет VS и PRVC в один режим

вентиляциивентиляции• Переключение между Переключение между PPressure ressure

SSupport и upport и PPressure Control в ressure Control в зависимости от самостоятельного зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациентадыхательного драйва пациента

AutomodeAutomode

6666

Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation

Hamilton Hamilton GalileoGalileo

• Двойной контроль между вдохами. Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов.спонтанных и управляемых циклов.

• Основная идея – параметры Основная идея – параметры ДОДО и потокаи потока должны должны минимизировать эластическую и минимизировать эластическую и резистивную нагрузкурезистивную нагрузку

6767

Устанавливаемые параметры:Устанавливаемые параметры: • Идеальная масса тела пациентаИдеальная масса тела пациента• % % VVolume Control (20%olume Control (20% – – 200%)200%) • PEEP, FiOPEEP, FiO22,, HHigh igh PPressure alarmressure alarm• Flow cycleFlow cycle, Flow acceleration, Flow acceleration• Аппарат доставляет:Аппарат доставляет:

100 ml/kg/min 100 ml/kg/min –– для взрослых для взрослых 200 ml/kg/min для детей 200 ml/kg/min для детей как физиологическую потребность (100%)как физиологическую потребность (100%)

Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation

6868

ASVASV

•PPlimitlimit

•PEEPPEEP•FiO2FiO2

% % MVMV

Масса тела

ASVASV

ВрачВрач

6969

• Очень Очень многогранный многогранный режим режим вентиляциивентиляции

• Не только Не только метод отучения метод отучения от ИВЛот ИВЛ

Adaptive SupportAdaptive SupportVentilationVentilation

7070

Automatic TubeAutomatic TubeCompensation (Compensation (ATC)ATC)

Drager Evita 4Drager Evita 4

• Преодолевает Преодолевает работу дыхания, работу дыхания, обусловленную обусловленную ЭТТЭТТ

7171

Сопротивление Сопротивление эндотрахеальной трубкиэндотрахеальной трубки

Изменяется с:– радиусом– длиной– скоростью потока– давлением

P

6 ETT

7 ETT

F

7272

Automatic TubeAutomatic TubeCompensationCompensation

• Давление подстраивается Давление подстраивается пропорционально известному пропорционально известному статическому сопротивлению статическому сопротивлению эндотрахеальной трубкиэндотрахеальной трубки

PPтр.тр. == PPпрокс. прокс. -- ККэттэтт ** flowflow22

см Hсм H22O см HO см H22O/л/сек л/минO/л/сек л/мин

7373

ATС – ATС – электронное отучение?электронное отучение?

• AATCTC отвечает (?) на вопрос … отвечает (?) на вопрос … … … если ЭТТесли ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента?бы самостоятельное дыхание пациента?

• Тест на отучение?Тест на отучение?

7474

ATC сомнения:ATC сомнения:

• Схожесть с Схожесть с PSPS• Как изменяется ДОКак изменяется ДО при изменении при изменении

сопротивления ЭТТ или общего сопротивления ЭТТ или общего импеданса?импеданса?

• Режим двойного контроля?Режим двойного контроля?• Опасность внутреннего ПДКВ Опасность внутреннего ПДКВ • Не предсказывает возможность Не предсказывает возможность

самостоятельного дыхания после самостоятельного дыхания после экстубацииэкстубации

7575

ATC/ARC

7676

Без ATСБез ATСATСATС

Самостоятельное дыхание

dCPAPinsp -10.4 mbar dCPAPexp + 8.8 mbar

dCPAPinsp -2.0 mbar (!) dCPAPexp +1.2 mbar (!)

Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff

По: Fabry B. et al, 1994

7777

Proportional Assist Proportional Assist Ventilation Ventilation (FDA )(FDA )

Drager Evita 4 Drager Evita 4 – – Proportional Pressure SupportProportional Pressure Support• Высвобождаемые поток и объем Высвобождаемые поток и объем

пропорциональны импедансу и пропорциональны импедансу и потребностям пациентапотребностям пациента

Выставляемые параметры:Выставляемые параметры:• PEEP,FiOPEEP,FiO22,,• VVolume Assistolume Assist и и Flow AssistFlow Assist..

7878

Proportional AssistProportional AssistVentilationVentilation

Теоретическое обоснование:Теоретическое обоснование:Работа дыхания = Работа дыхания =

= (С= (СNorm Norm x V) + (x V) + (RRawaw x F)x F)

+ + дополнительная нагрузкадополнительная нагрузка

• Респиратор компенсирует Респиратор компенсирует дополнительную нагрузкудополнительную нагрузку

7979

The Goldilocks PrincipleThe Goldilocks Principle

Dr. Dr. MacIntyre N.,MacIntyre N.,(Critical Care Medicine 4/2000) (Critical Care Medicine 4/2000)

Уровень Уровень PS PS должен бытьдолжен быть ““not too low, not too high, but just right”not too low, not too high, but just right”

8080

Proportional Assist Proportional Assist VentilationVentilation

• Цель – сохранять постоянной Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, часть работы дыхания, выполняемую респираторомвыполняемую респиратором

Пример:Пример:

VVolume и olume и FFlow assist 80%low assist 80% – –

– – вентилятор сохранит пропорцию вентилятор сохранит пропорцию при разных паттернах дыхания при разных паттернах дыхания пациентапациента

8181

ЗаключениеЗаключение

• Современные респираторы Современные респираторы осуществляют полезные режимы МРПосуществляют полезные режимы МРП

• Выбор режима определяется Выбор режима определяется клинической задачейклинической задачей

• Предпочтительны режимы, Предпочтительны режимы, управляемые по давлениюуправляемые по давлению

• Совершенствование техники вносит Совершенствование техники вносит коррективы в респираторную терапию коррективы в респираторную терапию