复旦大学附属妇产科医院叶旭萍 邵珺

胎儿窘迫Fetal Distress

病例 1祝xx， 28岁 住院号： 495623 入院时间：2010-6-15

G1P0 孕 39+2 周，自觉胎动减少1天入院。平素月经规则，14 7/30 天， LMP： 2009-9-13 ， EDC： 2010-6-20 。停经 35天尿 HCG(+) 。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕12+6 周我院建卡产检。D筛查、 B超大排畸、OGTT 等检查未见明显异常。孕妇昨下午始自觉胎动减少，减少原1/3， ,今来院产检，门诊行NST无反应，故以“胎儿窘迫？”收入院。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0

病例 1体格检查

T:37℃ P:80 次 / 分 R:19 次 / 分 BP:110/70mmHg

一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染

胸部：心肺（ -）

腹部：肝脾肋下未及，压痛（ -），腹圆隆， 10 分钟无宫缩，头位， FHR ： 135bpm ，FM(+), 腹围： 95cm ，宫高 :36cm, 胎儿估计： 3400g

骨盆测量： IS:25cm ， IC:27mm ， EC:20cm ， IT:8.75cm

阴道检查：宫颈质软，容受 60% ，居中，宫口未开， S-3 ，评分 5分。

辅助检查

B 超（ 2010-6-15 ）：胎儿数： 1 ，胎方位： LOA ， BPD-HC-AC-FL:97-329-338-74mm,胎盘后壁：厚度： 39mm ，胎盘成熟度： IIIa ；羊水指数： 26-39-47-37mm ， AFI 149mm ；彩色多普勒显像：心腔内见彩色血流。诊断提示：单胎，头位，胎儿存活。

Bishop 宫颈成熟度评分法

评分

判 定 指 标

宫口开大 cm

宫颈管消退（ %)（未消退为 2 ～ 3c

m ）

先露位置( 坐骨棘水平 =

0)

宫颈硬度

宫口位置

0123

01 ～ 23 ～ 45 ～ 6

0 ～ 3040 ～ 5060 ～ 70

80 ～ 100

－ 3－ 2

－ 1~0＋ 1~ ＋ 2

硬中软—

后中前—

满分为满分为 1313 分，对评分低于分，对评分低于 77 分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗

诊断？

1.G1P0 孕 39+2 周， LOA ，未临产 2. 胎儿窘迫？

鉴别诊断1.NST 假阳性：胎儿睡眠周期或孕妇使

用镇静药等可出现假阳性，可延长监护时间、声刺激，或行 OCT 等进一步明确。2. 胎儿窘迫：孕妇可有胎动减少或消

失，电子监护异常： NST 持续 40 分钟无反应，变异消失、反复晚期或变异减速，心动过缓 /过速，正弦波。 OCT ：阳性。生物物理评分： <3 分。

处理1. 复查 NST2. 完善检查

处理 2

该病人 40分钟 NST 无反应，下一步处理？

人工破膜术：羊水清 -定期复查胎心监护；

羊水 I-II ，行 OCT ； 羊水 III ，行 CS

该病人人工破膜：羊水 I° ，行 OCT

OCT 1a

处理 3

急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男活婴，3300gApgar 评分： 9-9

急性胎儿窘迫处理一般处理：左侧卧位，吸氧：病因治疗：宫缩过频：停催产素、硫酸镁抑制宫缩；

脐带脱垂：上推胎头防止脐带受压

尽快终止妊娠：宫口开全，双顶径位坐骨棘平面以下——阴道助产；

宫口未开全——剖宫产 同时做好新生儿窒息抢救准备

慢性胎儿窘迫处理一般处理：左侧卧位、定期吸氧、治

疗妊娠合并症及并发症；期待治疗：孕周小、存活率低——延

长胎龄、促胎肺成熟后终止（根据新生儿科水平）终止妊娠：近足月

图 1 ：正常的胎心监护曲线胎心监护（ cardiotocograpgy, CTG ）

ACOG.2009.7

二、主要指标内容

宫缩基线变异性加速减速

宫缩宫缩频次：

单位： 10分钟内的宫缩次数方法：检查 30分钟，取其平均值。

强度收缩 /舒张的持续时间分类

Normal ：<=5 次 /10min ， over 30min

Techysystole: >5 次 /10min, over 30min

FHR 基线（ Baseline ）胎心率变化的平均值（要求最小刻度为 5bpm ），

要求时间要求 10 分钟以上的监护。

在 10 分钟的片断中，至少有 2分钟的稳定。

除外 :—胎心率的加速或减速

—特殊的胎心率变化

—胎心率基线变化在 25 次以上

基线正常（ Normal ）

110–160 bpm心动过速（ Tachycardia ）

FHRB>=160 bpm心动过缓（ Bradycardia)

FHRB<110 bpm

短期变异图形

图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量 (t 为两次相邻 R 波间的时间间隔 )

长期变异图像

图示胎心率长期变异，表现为胎心率在 125 次 /分至 135 次 / 分间变化

基线变异性消失——Absent

—振幅 ~ 0 bpm低——Minimal

—<=5bpm中——Moderate (normal)

—振幅 6–25 bpm高——Marked

—振幅 >25 bpm

加速FHR 突然加速，从开始到定点 <30s加速

>32w，加速 >15bpm ，持续时间 >15s ，但 <2min<32w，加速 >10bpm ，持续时间 >10s ，但 <2min

延长加速（ prolong acceleration) 持续时间 2 -10min

基线变化持续时间 >10min

早期减速对称的、逐渐的减速，与宫缩同时恢复。逐渐下降：开始到最低点的时间 >30s下降的幅度：从开始到最低点的距离FHR最低点与宫缩的峰在同一时间大部分情况下，起点、顶点和恢复同步

对称、逐渐、同步

晚期减速对称、缓慢下降，与宫缩有关缓慢下降，从开始到最低点 >30sFHR 的顶点比宫缩的顶点延缓一般情况下，开始、下降、顶点、恢复均延缓。

对称、缓慢、延缓

变异减速突然的减速——开始到顶点的时间 <30

s下降的幅度大——>15bpm持续时间长—— >15s ， but <2min不同步——与宫缩有关，但在后续的监护中不一致

变异减速

延长减速Prolonged deceleration

•胎心率出现低于基线的明显降低。•减速幅度大于等于 15BPM ，持续长于等于 2 分钟，

短于 10 分钟。•如果持续时间常于等于 10 分钟，则为基线变化。

正弦波图型Sinusoidal pattern

FHR基线出现明显，平滑，正弦波样波动，频率为每分种 3－ 5 次，持续 20 分钟或以上。

CTG 的 诊 断 标 准 产 科 国 际 联 合 会 ( International

Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 把 CTG 的 结 果 分 成 正 常、 可 疑 和 异 常 三 类。

正常波形：胎儿健康可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊

娠

三、分类I类（ Category I）— normalII类（ Category II）— inditerminateIII类（ Category III）— abnormal

解读：II类代表不确定仅代表当时的胎儿酸碱状态

以后可变，影响因素：临床处理和状态

I 类—— Normal

特点基线： 110–160bpm基线变异性中等加速：可有 /可无变异减速：无晚期减速：无早期减速:可有 /可无

临床意义表示当时胎儿酸碱平衡常规检查即可

III 类—— Abnormal

特征变异性消失合并以下情况：

反复晚期减速反复变异减速心动过缓

正弦波临床意义酸中毒需要紧急评估、处理紧急处理：

吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速……如果以上处理无效，及时终止妊娠

II 类—— indeterminate包括所有非 I 、非 III 类的图谱

胎心率基线：心动过缓但变异性正常心动过速

基线变异性FHRV<5bpm变异性消失，不伴反复出现的减速变异性过大

加速刺激后仍缺乏加速

• 周期性或偶发性减速：　　－反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。　　－减速延长，大于 2 分钟，小于 10 分钟。　　－反复晚期减速，但基线变异正常。　　－变异减速伴恢复时间延长，减速幅度过大，肩峰征出现。

II 类——临床意义不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足

够的证据说明是 I 类还是 III 类需要评估 -继续监测 -再评估结合临床，综合判断结合其他方法，如 BBP 、 Dopple 、内

监护

如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失，我们可采用如下方法刺激胎儿，诱导胎动：

－胎儿头皮取样－胎儿头皮钳夹－声波刺激－数码头皮刺激

后两者有创性小，较多采用，若刺激之后能诱导出胎心率加速，证明胎儿酸中毒可能性小，产程可继续。胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮 PH 值或乳酸水平

测定用来评估胎儿状态。

五、宫内复苏（ intrauterine resuscitation ）

阴道检查

排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快

改变体位，左（右）侧卧位，缓减下腔静脉压迫。

监测孕妇血压，特别是麻醉镇痛的患者。

吸氧

评估宫缩，以防宫缩过强

停止宫缩剂

宫缩抑制剂（？）

宫内复苏（ 2 ）

变异减速

羊膜腔内注射液体

可降低 VD 的发生率

麻醉导致的孕妇低血压

补液，补充血容量

麻黄素

处理当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致

胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下：

持续 3 分钟，助产士应叫医生，并做好分娩的准备。持续 6 分钟，医生上台接生，持续 9 分钟，开始产钳助产。持续 12 分钟，胎儿分娩。

一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后 20 分钟内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。

异常分娩Abnormal Labor

复旦大学附属妇产科医院叶旭萍

病例 2李娜 29 岁 550497, 29岁 ,因“G1P0孕 37+5周，不规

则下腹痛半天”于 2012-1-18入院。

孕妇平素月经规则，5/30天。孕13+3周我院建产检卡，定期检查，唐氏筛查低危，胎儿畸形筛查及OGTT未见异常。晨 7： 00开始出现规律腹痛，5-6分钟1次，现来我院就诊，予收入院待产。估计胎儿体重 3500g，骨盆测量无异常入院CST阴性。

入院诊断： 1. 孕 37+5周第 1胎 0产，已临产，胎方位头位

病例 2

12:15 宫缩 30s/3-4min ，质中弱，宫口未开， S-3 。

14:20 宫缩 20s/5-6min, 质中弱，宫口 1 指， S-3 ， CST 阴性。处理？

14:30 杜休

18:30 杜休结束，宫缩 30s/4-5min ，质中弱，宫口3cm ， S-2 ，

20:30 宫缩 30s/3-4min ，质中弱，宫口 3cm ， S-2处理？

20:40 人工破膜加速产程。羊水清 .21:10, 予以催产素加速产程

22:30 宫缩 30s/2-3min ，质 中，宫口 5-6cm ， S 0 ，

00:10 宫缩 30s/2-3min ，质中， 宫口开全 LOT 位， S+2 处理？

徒手转胎位，指导用腹压01:05 顺产娩一男婴，体重 3390g ，评分 9-9 分

产后诊断： 1.G1P1,37+6 周， LOA ，顺产 2. 脐带绕颈 1 周

潜伏期延长＞ 16h 活跃期延长＞ 8h 第二产程延长＞初 2h经 1h

规律宫缩—宫口 3cm 宫口 3cm—开全 宫口开全—胎儿娩出 活跃期停滞进入活跃期后宫口

不再扩张达 2 小时

胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，下降＜ 2cm/h 经， 1cm/h初

胎头下降停滞：活跃期晚期，不下降达 1h 以上

滞产：总产程＞ 24h

急产：总产程＜ 3h

产程曲线异常

异常分娩处理

可能经阴道分娩潜伏期延长：治疗性休息活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点

滴加强，手转胎头第二产程延长：检查、指导、器械助产难以经阴道分娩

终止阴道试产， CS

子宫收缩乏力处理协调性

第一产程：一般处理，加强宫缩（破膜、催产素、安定）第二产程：催产素，指导用力，器械助产第三产程：催产素、抗生素不协调性

镇静、休息有胎儿窘迫尽早 CS

子宫收缩过强处理预防为主

急产史入院待产，慎用产科处理强直宫缩：宫缩抑制剂

硫酸镁杜冷丁

分娩方式阴道分娩CS

狭窄骨盆分娩的处理骨盆入口平面狭窄

阴道试产、破膜、 CS绝对狭窄，直接 CS

中骨盆平面狭窄手转胎头、阴道助产、 CS

骨盆出口平面狭窄： CS骨盆三个平面狭窄：试产、 CS畸形骨盆： CS

持续性枕后位、枕横位的处理第一产程：防止过早屏气用力，侧卧

试产，人工破膜，必要时 CS第二产程：手转胎头，会阴切开，器

械助产，必要时 CS第三产程：新生儿复苏、修补软产道、

催产素、抗生素

臀先露的处理妊娠期

胸膝卧位 激光、艾灸外转胎位

分娩期： CS （不是剖宫产绝对指征）、 阴道分娩

难以经阴道分娩的异常分娩

胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露：终止阴道试产，行剖宫产术

明显头盆不称、肩先露：择期剖宫产术

病理性缩复环：立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术

异常分娩处理示意图潜伏期延长

胎头下降延缓、停滞

宫颈扩张延缓、停滞

宫缩乏力( 无明显头盆不称

)不协调性 协调性

人工破膜＋缩宫素

有进展 无进展

持续性枕横 ( 后 ) 位

徒手转胎位为枕前位

阴道助产术

经阴道

自然分娩

强镇静剂

无效伴胎儿窘迫

剖宫术

骨盆明显狭窄 & 胎位异常 ( 肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位

)巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（ S≤ ＋ 2 ，宫口未开全）先兆 子宫破裂

产程常用处理

催产素－ 1引产的时候要小剂量为底线 2.5 单位加 5%

糖 500ml 静点配成 0.5%的浓度。每分钟 8滴开始。 15分调节一次，至有效

宫缩。在调整滴速时每次递增 4滴。不超过 40滴。如达到最大滴速仍无效可增加浓度，以剩余

ml 数计算一般每 100ml中在加 0.5iv 催产素，变成 1%的浓度，先减速一半，再根据宫缩进展递增滴速。

催产素应用时必须专人看护，每 15 分钟记一次宫缩频率，强度，持续时间，并注意羊水颜色及质量，生命体征。

催产素－ 2

催产素引产适应症 ;早破水，过期妊娠，妊娠并发症合并症，死胎。

引产禁忌症：骨盆狭窄，头盆不称。胎位异常，子宫过渡彭隆，妊娠合并症，畸形子宫。

催产适应症：催产的目的，加强宫缩防滞产禁忌症：子宫不协调收缩，胎儿窘迫。OCT

杜休：杜冷丁

杜冷丁 100mg＋东莨菪碱 0.3mg肌注一般用于潜伏期，宫缩 6-8 小时宫口

扩张无进展、孕妇较烦躁。用药＜ 1 小时或是＞ 4 小时对胎儿呼

吸抑制作用小， 2～ 3 小时作用最大。

安定

安定 10mg稀释后静推2小时内分娩对胎儿呼吸有影响活跃期用药有加速宫颈扩张效果。也适用于宫颈水肿安定镇静药无止痛作用，可通过减轻

产妇的恐惧和焦虑达到减轻痛苦的目的。

人工破膜－ 1

适应症 1 、引产：宫颈 7 分以上，宫颈小等于 6 分，可先予普贝生 /球囊促进宫颈成熟。 2 、加速产程：产程进展慢或停滞。

3 、了解羊水性状：宫颈 4 分以上。

人工破膜－ 2

宫缩间歇期破膜。胎头高浮应慎用。破膜后应立即听胎心音。注意消毒外阴，防感染。一般破膜 2－ 6 小时可出现宫缩，如破膜达

12 小时仍未临产，可试用催产素引产，并加用抗菌素。

羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免发生胎盘早剥。

分娩期并发症

复旦大学附属妇产科医院邵君

产 后 出 血

Postpartum Hemorrhage

病例 1王某某， 35岁入院诊断：

G4P1孕 38 ＋ 2W LOA 未临产 前置胎盘 上胎剖宫产

诊疗经过： 因“ G4P1孕 38＋ 2W ，前置胎盘”入院 。平素月经规律， LMP05-6-24 ， EDC06-4-1 ，停经 31天查尿 hCG （＋），孕 4月觉胎动，孕 19 ＋ 1W至我院建卡，孕 29+ 及孕 31 周因阴道流血在我院住院治疗，B超提示前置胎盘，胎盘植入可能，余检查无特殊。入院后 3-21B超提示胎盘低置，距宫颈内口 2.7mm ，胎盘植入剖宫产切口可能（右侧明显），当天科内讨论，

病例 1拟于 06-3-22 行剖宫产，术前备血、备电刀及 MTX。于 06-3-22 上午 10:45 行剖宫产，术中见子宫下段

血管怒张、壁薄，胎盘广泛附着于子宫右前壁及子宫下段、近子宫内口。徒手剥离胎盘，子宫右前壁有部分粘连植入。予催产素 20u宫体注射，卡贝催产素一支 ivgtt，

欣母沛宫体注射，肠线缝合切口血窦，见子宫出血渐少，此时共计出血 2000ml,BP80/50mmHg 。

病例 1

我们还应做些什么？？

病例 1

同时，予输血，加快补液治疗，血压有所回升，考虑有保留子宫的希望，予宫腔填塞纱条，缝合子宫切口，结扎两侧输卵管，准备关腹。

此时发现阴道内纱条滴血，子宫切口活跃渗血，此时出血量 1500ml ，子宫软、无张力，血压下降至 74/46mmHg ，心率 130 次 /分，予热纱布敷子宫，输血及加快补液，经抢救小组讨论，于家属谈话，决定行全子宫切除。

病例 1

全子宫切除术中出血 5750ml ，尿量 380ml ，输去白少浆血 20u、血浆 1000ml 、低温沉淀物 20u、血定安 2500ml 、万汶 1000ml 、平衡液 5000ml 、纤维蛋白原 2.0g 、凝血酶原复合物 600u、Ⅷ因子 400u 。术后予抗炎、补液止血等治疗。手术当天，生命体征平稳，术后第一天波动于 101～ 111/4

9～ 52mmHg ，电解质示 K3.0mmol/L ，血 Rt示 Hb44g/L ，PLT59×109/L ，予输血。输白蛋白、补钾及纠正贫血等治疗。产妇恢复良好，产后 8天出院。

病例 2

入院诊断： G1P0孕 37 ＋ 2W RSA 未临产，臀位，重度 子痫前期

诊疗经过：因双下肢浮肿一周，血压升高 1天入院。2.23日入院时血压 140/100mmHg ，尿蛋白（±） ,

予 MgSO4解痉，柳胺苄心定降压治疗。

完善相关检查后，于 2.24手术终止妊娠。术中见双子宫畸形，右侧子宫妊娠，手术顺利。术中出血 300ml 。

病例 2

术后 24h内阴道持续出血，累计出血量 700ml ，测血 Rt示 Hb70g/L 、 PLT76×109/L 。

根据休克指数估计出血量 1000ml ，予输少浆 2u，低温沉淀物 2u，米索、欣母沛促宫缩后出血渐止。测凝血功能提示 PT14s、 APTT38s、 Fbg1.6g/L ，予输纤维蛋白原 3g 、凝血酶原复合物 300IU。

2-25日复查凝血功能正常。查 Hb62g/L 、 PLT58×109/L 、 WBC23.8×109/L ， N90％，考虑贫血未纠正，予输去白少浆血 2u、血浆 200ml 。并予肌注甲基强地松龙 40mg q8h后血小板上升，此后渐减量。

术后予解痉降压治疗。恢复好，于 3-2 出院，出院时血 Rt Hb76g/L ，WBC18.7×109/L ， PLT194×109/L ，子宫复旧好。

高危因素时的注意事项

前置胎盘：（凶险型前置胎盘！）

胎盘早剥

死胎

上胎剖宫产

注意 ——HELLP综合征

诊断

寻找出血原因及时进行止血输血治疗腹部检查阴道检查：注意阴道后穹隆、宫颈的撕裂穿刺点出血：凝固实验及早发现早期休克：休克指数

临床表现

Class Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

失血量 （占循环血量比例％）

（ Ml ）

15％

<1000

20％

1000～ 1250

30～ 35％

1500

40％

2000

心率（次 /分） 正常 100 120 140

血压（收缩压）（ mmHg ） 正常 正常 70～ 80 60

休克指数休克指数 ( 脉率 /收缩压 ): 正常为 0.5

休克指数 估计失血量 占循环比例

1． 0 1000 23% 1． 5 1500 33% 2． 0 2000 43%

收缩压：﹤ 8ommHg ，估计失血量 ﹥ 1000ml 。 中心静脉压：正常 9-12cm 水柱，最理想的方法HCT< 30% 或 Hb〈 7g表示出血量超过

1000ml ，或 HCT 减少 10%以上，有出血需输血治疗者；

治疗总则R E A C TR 复苏：吸氧，开放两路静脉E 生命体征评估：两个 30 ，两个 100A 止血C 会诊T 并发症的治疗：肾衰、 ARDS 、感染

血压、中心静脉压及输血输液的关系

血压 中心静脉压 输血输液 处理

上升 正常 足够 维持 不升 低于正常 不够 加快输入 不升 高于正常 治疗心衰

治疗方法

促进子宫收缩

催产素 具体应用及注意事项麦角新碱 具体应用及注意事项PGF2а(欣母沛 ) 具体应用及注意事项垂体后叶素 具体应用及注意事项

手术软产道撕裂缝合：方法及手法双手压迫法： 方法及手法结扎子宫血管： 方法及评估宫腔纱布填塞： 方法及评估 子宫切除： 方法及评估结扎髂内动脉： 方法及评估子宫动脉凝堵： 方法及评估

宫腔纱条填塞

填塞宫腔： 24 小时后取出，取前先用宫缩剂，注意止血假象

B－ Lynch缝合术简易图

动脉栓塞术

成分输血及临床意义库血：国内 ACD保存液可保存 21天

国外 CPDA保存液可保存 35天新鲜冷冻血浆少浆血冷冻血浆冷凝物质浓缩血小板单采血小板药物：纤维蛋白原

凝血酶原复合物（ PPSB ）

具体注意事项

寻求支援所需输血量要求快速输入 800ml为冲击剂量血液要求加温至接近体温两血之间用平衡液隔开每输入 1000ml用 10％葡萄糖酸钙 10ml以防枸橼酸中毒出血性休克输入少浆血 2000ml后需注意血凝情况DIC时的具体应用

新鲜冷冻血浆 冷凝物质 纤维蛋白原 单采血小板

产科DIC时禁用肝素

强调正确估计出血量称重法：失血量＝分娩后敷料重－分娩前敷

料重（血液比重为 1.05g ＝ 1ml ）容积法：专用产后接血容器收集血液面积法： 10cm×10cm ＝ 10ml ，

即 1cm2 为 1ml

[ 小结 ]产后出血按原因分四大类，出血是其共同表现，但不同病因

引起的出血有各自临床特点。在诊断上关键在于找出病因治疗原则：针对原因，迅速止血，

补充血容量，纠正休克、防治感染

羊水栓塞Amniotic fluid embolis

m

病例 41. 患者，女， 39，因“ G3P1 孕 41 周，入院待产”而入院。2. 该孕妇平素月经规则， 4/30天， LMP ： 2011-04-20 ， EDC ： 2012-01-27 。

停经 30余天测尿 HCG （＋），早孕反应轻，孕早期无发热、感染及放射线接触史。孕 4月余有胎动，活跃至今。孕 30+6 周本院建卡，定期检查， D筛查、 B超筛查未做，糖耐量未见异常。孕中晚期无明显头昏胸闷，无明显皮肤瘙痒。今日孕 41周，予收入院待产。孕妇现一般情况好，无腹痛、腹胀及阴道流血、流液等不适，食欲睡眠正常，大小便如常，自计胎动正常。

3. 既往体健，否认传染病史、手术史，双眼近视 800 度。 1-0-1-1 ， 2002年足月顺产一男婴，出生体重 3000g 。

4. 查体： T： 37.0℃P ： 84 次 /分 R： 20次 /分 Bp ： 125/80mmHgBp(基础血压 )：90/60mmHg 。营养好，贫血貌无，浮肿无，五官端正，其他身高： 158cm 。胸部：心率 84次 /分，心音有力，肺双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部：肝肋下未及，脾肋下未及，形状圆隆，宫缩间隔 - ，持续 -，性质 - ，胎位头位，胎心位置左下腹，胎心次数 133bpm ，胎动存在，腹围 108cm ，子宫底 33cm ，胎儿估计 3200g 。骨盆异常情况： IS： 24cm ， IC ： 25cm ， EC ： 20cm ， IT ： 9.5cm ，肛查 /阴道：先露头，高位 S-3 ，胎膜情况：未破，羊水情况 / ，子宫口扩张情况未开。子宫颈容受情况 40%，膝反射存在。

入院后予欣普贝生引产，宫缩 2-3 分钟，质弱，欣普贝生已拉至阴道口，监护 20分钟，见两阵变异减速， 18： 05 取出欣普贝生。

18： 10 羊水自破，患者突然发生胸闷，脸色发紫，呼之不应，测 BP 121/84mmHg, 心率 110 次 /分，胎心 123 次 /分。

18:18 全身紫绀、神志不清，心率 133 次 /分，喘式呼吸，双肺呼吸音弱。

考虑诊断：羊水栓塞处理：吸氧、心电监护，心肺复苏抢救，向上级医师汇报，

请麻醉科， ICU, 及内科医师到场协助抢救。向家属交代病情建议剖宫产抢救胎儿。

病例18 ： 30患者无心率、呼吸，气管插管呼吸机支持，同时行心脏按压。18:45 剖宫产结束。18:55 发现血液不凝。急查凝血功能： PT: 22↑ 秒 , Fbg: 0.3↓ 克

/升 , APTT: 超出线性范围，无法测出 , TT: 超出线性范围，无法测出 , INR: 1.87↑。

D二聚体测定 : 18↑ mg/L 。3P试验 : 阳性。血常规：红细胞 : 2.13↓ , 血红蛋白 : 70↓ g/L, 白细胞计数 : 21.

5↑ , 嗜中性多核 : 76↑ %, 淋巴细胞 : 22 %, 大单核细胞 : %, 嗜酸性细胞 : 1 %, 嗜碱性细胞 : 0 %, 血小板 : 75↓ , 红细胞压积 : 19↓ %。

处理：输血，氢化考地松 200mg 静推 ,去甲肾上腺素 16mg+50ml ，速尿 10mg 静推 ，反复舒酚太尼 15ug 静推，洛赛克 40mg ，硝酸甘油 20mg+生理盐水 50ml/微泵推 2ml/h, 碳酸氢钠

肝功能：丙氨酸氨基转移酶 : 106↑ U/L, 总胆红素 : 16 umol/L, 直接胆红素 : 10 umol/L, 总蛋白 : 56↓ g/L, 白蛋白 : 34↓ g/L, 球蛋白 : 22 g/L, 乳酸脱氢酶 : 2165↑ U/L, 谷氨酰氨基转移酶 : 18 U/L, 碱性磷酸酶 : 149↑ U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 : 234↑ U/L 。肾功能：尿素 : 7.1↑ mmol/L, 尿酸 : 400 umol/L, 肌酐 :

91 umol/L 。 电解质：血清钾 : 3.1↓ mmol/L, 血清钠 : 136↓ mmol/L,

血清氯 : 95↓ mmol/L, 二氧化碳结合力 : 28 mmol/L, 血清钙 :1.69↓ mmol/L, 血清无机磷 : 1.99↑ mmol/L, 血清镁 Mg: 0.69↓ mmol/L, 随机血糖 : 15.5↑ mmol/L, 总胆固醇 : 3.92 , 甘油三酯 : 1.96↑。

19 ： 20患者血压 200/120mmHg ，心率 78 次 /分。19:30 检查双侧瞳孔未扩大，血压 69/30mmHg ，心率 105 次 /

分，血氧饱和度 100%，出现少尿，血气报告： PH6.968,PCO2 54.1mmHg ， PO2 345mmHg ， HCO3 12.4mmol/l ， BE -19mmol/l 。

20:30 子宫次全切除术结束，留置腹腔引流管、腹壁下引流、阴道顶引流管，并行胃肠减压、留置导尿。复查血气报告： HCO3 14.3mmol/l ， BE -12mmol/l 。

术后诊断： 1. 孕 41 周第 3 胎 2产，剖宫产。 2.羊水栓塞 3.高龄产妇 4. 双眼高度近视 5. 胎膜早破 6. 新生儿重度窒息 7.DIC 8.休克。 9.脑疝可能。 目前产妇生命体征平稳，现气管插管呼吸机维持中，昏迷中。

治疗原则改善低氧血症保持呼吸道通畅

解除肺动脉高压

罂粟碱（首选）

阿托品

氨茶碱

酚妥拉明 抗过敏

氢化考的松

地塞米松

抗休克抗休克补充血容量升压药纠正心衰：强心 +营养心肌纠正酸中毒防治 DIC和肾功能衰竭预防感染产科处理

第一产程 ---剖宫产 第二产程 --- 阴道助产

联系方式： 叶旭萍 15921929667 yyzu@163.com