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从卒中风险评分看中国房颤 的抗凝治疗 阜外心血管病医院 朱俊. CHADS 2 评分的由来. 来自上一世纪 90 年代数个 房颤抗凝研究的对照组. 2004 年, CHADS 2 评分用于 NRAF ( 全球房颤注册 ) 研究危险评分 2006 年,被 ESC/AHA/ACC 心房颤动处理指南所采纳. CHADS 2 评分. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287. 随 CHADS 2 评分增加,患者卒中风险显著增高. 1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 - PowerPoint PPT Presentation
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从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗
阜外心血管病医院朱俊
CHADS2 评分的由来
• 2004 年,CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册 )研究危险评分• 2006 年,被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳
危险因素
AFI 研究 高血压既往卒中 /TIA糖尿病
SPAF 研究
高血压既往卒中 /TIA近期心衰年龄≥ 75 岁女性
CHADS2 评分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287
风险分层 评分低 0
中 1
高 ≥2
来自上一世纪 90年代数个
房颤抗凝研究的对照组
随 CHADS2 评分增加,患者卒中风险显著增高
1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–22872. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
基于危险因素的点积分系统评估方法- CHA2DS2-VASc( 最大分数 9 分,年龄得分可为 0,1,2 分 )
危险因素 评分心力衰竭 /左心室功能不全 1
高血压 1
年龄≥ 75岁 2
糖尿病 2
卒中 /一过性脑缺血发作 /血栓-栓塞 2
血管疾病 a 1
年龄 65 - 74岁 1
性别因素 (如女性 ) 1
最多得分 9
2010 ESC 心房颤动治疗指南
CHA2DS2-VASc 评分,纳入更多危险因素
CHA2DS2-VASc 评分旨在识别“低危患者”
• 在几乎所有心房颤动患者中,未接受 OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受 OAC 治疗患者的ICH 风险
• 在“真正低危”患者中,抗凝治疗可能与净损害相关
• CHA2DS2-VASc 评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2 评分系统
circulation.2012;125(19):2298-307
CHA2DS2-VASc-0-2p CHA2DS2-VASc-≥3p
HA
S-B
LED
≥3p
HA
S-B
LE-0
-2p
OAC
无OAC 无
OAC
OAC
OACOAC
无OAC
无OAC
P<0.00001(n=1787)
P<0.00001(n=43395)
P<0.00001(n=53797)
P<0.00001(n=59817)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 3 40 1 2 3 4
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
颅内
出血
风险
栓塞性卒中风险
年
年
年
年
欧洲抗凝现状:低危患者抗凝比例高达 73%
• 瑞士一项研究,纳入 305 例患者, 43% 为阵发性房颤患者, 57% 为永久性房颤患者• 其中 4% 的为低危人群, 20% 为中危人群, 76% 为高危人群
Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.
CHADS2 评分
患者
(%)
两种评分系统的比较
CHADS2 CHA2DS2-VASC
产生的年代 非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前 (2001)
欧洲抗凝高度普及和标准化,出现过度治疗 (2010)
内容 除卒中 2 分外,其余均 1分
主要危险因素 2 分,非主要临床相关因素 1 分
理念 危险分层: 0 低危, 1 中危,≥ 2 高危
找出真正低危,对非低危患者淡化分层
引自 2011 年 8月欧洲心脏病大会房颤领域 REGISTRY的结果发布
*P ≤0.005 vs. 北美
*
* ** *
全球房颤 REGISTRY 研究 : 房颤抗凝治疗现状堪忧,我国更为突出
• 既往有房颤病史的患者, CHADS2 ≥2 者给予 OAC
抗凝
治疗
的比
例(%
)
亚洲(n=2580)
欧洲(n=6529)
Garfield 研究结果:亚洲人群高危人群抗凝比例低, ASA 使用比例高
不同地域抗凝现状与危险评分
• 亚洲和欧洲在 VKA 用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异
需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者,进行积极抗凝治疗
CHADS2 评分
• 欧洲低风险卒中患者存在 VKA 过度使用
• 亚洲高风险卒中患者未使用 VKA 比例高,使用ASA 的比例高
CHA2DS2-VASc 评分
结论
• 根据我国房颤抗凝治疗现状,建议使用CHADS2 评分,对房颤患者进行危险分层
两种评分系统关于治疗策略的比较
CHADS2 CHA2DS2-VASC
治疗方法 华法林,阿司匹林 新型口服抗凝药,华法林
治疗策略 华法林(中高危),阿司匹林(中低危)
抗凝(非低危,优先新型抗凝药),不用药(低危)。阿司匹林疗效不佳
阿司匹林在老年患者中疗效可能较差缺血性卒中
OAC vs. 安慰剂 (P=0.07)缺血性卒中
AP vs. 安慰剂 (P=0.01)
Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16
危害比
OAC :口服抗凝药; AP :抗血小板药物
年龄
年龄
严重出血AP vs. 安慰剂 (P=0.72)
荟萃分析:缺血性卒中发生率抗凝治疗,抗血小板治疗和未治疗
OAC :口服抗凝药未治疗 抗血小板治疗 OAC- 诊所 OAC- 全科和院内
发生
率(%
)
Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44.
丹麦研究:不同危险患者的血栓栓塞危险
Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749
丹麦研究: ASA 和 VKA 的出血
Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749
2012ESC 指南:抗血小板药物地位进一步降低
2012年推荐意见 推荐等级 证据水平当患者拒绝接受 OAC治疗时 (无论是 VKAs还是NOACs),可考虑采用抗血小板治疗,即每日联合服用 75 - 100 mg阿司匹林和 75 mg氯吡格雷,或仅服用 75 - 325 mg阿司匹林 (疗效较差 )
IIa B
2010年推荐意见 推荐等级 证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者,建议进行抗血栓治疗,或为: A/B
OAC治疗 (例如 VKA),或 I A
阿司匹林 75~325mg,一次 /日 I B
European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
结论
• 根据我国房颤抗凝治疗现状,建议使用CHADS2 评分,对房颤患者进行危险分层
• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题,但我国大量患者,尤其是高危患者仍在使用
ESC2012 房颤指南:应用抗凝治疗的标准
推荐 推荐级别 证据水平
CHA2DS2VASc= 0 ( 年龄 <65 岁和孤立性房颤 ) 患者,如无其他危险因素,不推荐进行抗栓治疗
I B
CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗,如剂量调整的 VKA(INR 2-3), 达比加群、利伐沙班等
I A
CHA2DS2VASc= 1 的患者,在评价了出血风险和患者意愿后,推荐口服抗凝药物治疗,如剂量调整的 VKA(INR 2-3), 达比加群、利伐沙班等
Ⅱa A
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012 房颤指南:抗凝药物的选择
< 65 岁和孤立性房颤患者,包括女性
卒中风险评估 (CHA2DS2-VASc 评分 )
0 1 ≥2
评估出血风险 (HAS-BLED 评分 ); 考虑患者评价 /偏好
新型抗凝药 ; 利伐沙班 , 达比加群
阿哌沙班维生素 K 拮抗剂不进行抗栓治疗
口服抗凝药
是
非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤
按 0. 6%的人群发病率,我国 13亿人口中估计有
420万房颤患者,是全球最大的房颤患者群
我国房颤抗凝治疗的任务
• 在我国,虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要,但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。
• 现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林(或新型口服抗凝药)
结论
• 根据我国房颤抗凝治疗现状,目前建议使用CHADS2 评分为主,对房颤患者进行危险分层
• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题,但我国大量患者,尤其是高危患者仍在使用
• 在我国,提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。
ROCEKT-AF 研究多入选高危卒中风险患者
• ROCEKT-AF 研究中入选患者多数为高卒中风险患者,平均CHADS2 评分为 3.5 分
CHADS2 评分
患者
比例
%
• ROCKET-AF 研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患
者比
例%
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
ROCEKT-AF 主要疗效终点:利伐沙班与华法林相当(ITT)
利伐沙班
华法林
累积
的事件
发生
率(%
)
0
1
2
3
4
5
6
自随机分组以来的天数120 480240 360 600 8407200
HR=0.88(0.75, 1.03)p<0.001( 非劣效性 )p=0.12( 优效性 )
卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
ITT:治疗期间 +随访
利伐沙班 华法林
事件率 2.1 2.4
8400
1
2
3
4
5
6
7
0 120 480240 360 600 720
8
9
ROCEKT-AF 主要疗效终点:利伐沙班优于华法林( 治疗期间 ITT)
利伐沙班 华法林
事件率 1.71 2.16
自随机分组以来的天数
利伐沙班
华法林
累积事件
发生
率(%
)
10
HR=0.79(0.66–0.96)P=0.02( 优效性 )
21%
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
卒中或全身性栓塞卒中或全身性栓塞
ROCEKT-AF 主要安全性终点:利伐沙班组与华法林相当
大出血和非临床相关大出血事件的复合终点
P=0.44
事件
发生
率(%
)
P: 优效性
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
ROCEKT-AF 主要安全性终点:利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林
P=0.007
P=0.003
P=0.02
相对风险下降 33%
相对风险下降 50%
相对风险下降 31%
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.
事件
发生
率(%
)
RE-LY 不同危险分层亚组研究:卒中和体循环栓塞
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
0-1
2
3-6
D110
1.06
1.43
2.12
D150
0.65
0.84
1.88
华法林
1.05
1.38
2.68
D150 BID vs. 华法林
CHADS2
年事件率 , %
P = 0.82
0.50 1.00 1.50达比加群酯
更优华法林
更优
P = 0.44
D110 BID vs. 华法林
0.50 1.00 1.50达比加群酯
更优华法林 更优
ARISTOTLE 不同危险分层亚组:卒中 /体循环栓塞
结论
• 根据我国房颤抗凝治疗现状,建议使用CHADS2 评分,对房颤患者进行危险分层
• 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题,但我国大量患者,尤其是高危患者仍在使用
• 在我国,提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务
• 新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗
谢 谢!