我国心房颤动抗凝治疗 -- 困惑及前景

我国心房颤动抗凝治疗我国心房颤动抗凝治疗 ----困惑及前景困惑及前景

中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院张澍张澍

2

内内容容

房颤抗凝治疗的重要性房颤抗凝治疗的重要性

华发林抗凝中的问题华发林抗凝中的问题

中国抗凝治疗现状中国抗凝治疗现状

什么是中国人最佳抗凝强度什么是中国人最佳抗凝强度

中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究

(CATAF)(CATAF)

3

内内容容






(CATAF)(CATAF)

4

房颤房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的患者血栓栓塞危险性是窦律的 55 倍倍

全美发生的脑卒中全美发生的脑卒中 15-20%15-20% 与房颤有关与房颤有关房颤房颤患者每年发生患者每年发生脑卒中机会脑卒中机会 4.9–6.9% , 4.9–6.9% , 发生率随发生率随

年龄而增加。年龄而增加。房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍 (( 与血栓有关与血栓有关 ))

房颤与血栓栓塞的关系

5Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.

Framingham Framingham 研究研究 Framingham Framingham 研究研究

%

0

10

20

30

50–59 60–69 70–79 80–89

AF 发生率房颤患者脑卒中发生率

年龄 ( 岁 )

6

房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究

荟萃分析发现了下列独立危险因素：荟萃分析发现了下列独立危险因素：

既往脑卒中或既往脑卒中或 TIATIA 发作（发作（ RRRR ＝＝ 2.52.5 ））年龄（年龄（ RRRR ＝＝ 1.4/101.4/10 岁）岁）高血压（高血压（ RRRR ＝＝ 1.61.6 ））

糖尿病（糖尿病（ RRRR ＝＝ 1.71.7 ））

7

0

2

4

6

8

AFASAK

58%7– 81

SPAF

67%27– 85

BAATAF

86%51– 96

CAFA

42%- 68– 80

SPINAF

79%52– 90

TOTAL

68%50–79

Str

oke

Inci

denc

e (%

)

p < 0.03

p < 0.01

p < 0.02

p > 0.2

p < 0.002p < 0.001

Controls

Warfarin

华发林抗凝作用— AF 荟萃研究

8

缺血性脑卒中发生率下降缺血性脑卒中发生率下降 2/32/3 病死率下降病死率下降 1/31/3 复合终点事件下降复合终点事件下降 1/21/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）

由此确立了华发林抗凝治疗的重要性

临床试验的荟萃分析结果（ AFASAK 、 SPAF 、 BAATAF 、 SPINAF 、 CAFA ）

9

不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优

势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。

即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并不能即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并不能

预防房颤的血栓栓塞。预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治疗中在预防缺血性脑卒中治疗中

绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。

AFFIRM 试验结果

10

AFAF 病人的处理病人的处理

R

心室率控制

试用两种药物

维持窦律

试用两种药物

第一步

笫二步试用介入治疗试用介入治疗

抗凝治疗

11

房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗凝治疗。凝治疗。

两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。

CHADSCHADS 评分≥ 评分≥ 22 的患者，术后应终身抗凝。的患者，术后应终身抗凝。

消融手术后的抗凝消融手术后的抗凝（（ HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS 意见）意见）

HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation

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需要有创手术患者的抗凝需要有创手术患者的抗凝

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

13

内内容容






(CATAF)(CATAF)

14

华发林的作用华发林的作用

15

华发林治疗组患者发生脑出血时的华发林治疗组患者发生脑出血时的 INRINR

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华发林治疗组患者发生脑卒中时的华发林治疗组患者发生脑卒中时的 INRINR

17

为为 Vit KVit K 活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（治疗谱窄（ INRINR 在在 22 ～～ 33 之间）之间）出血的风险出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很

多房颤高危患者未用抗凝治疗。多房颤高危患者未用抗凝治疗。

华发林抗凝治疗存在的问题

18

华发林抗凝治疗存在的问题

监测频繁监测频繁出血风险出血风险

服药依从性差服药依从性差

华发林抗凝华发林抗凝

干扰疗效干扰疗效因素多因素多

治疗窗口窄治疗窗口窄

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最适治疗窗口

INR2 32.51.5

血栓栓塞事件出血事件

20

关于关于 CHADSCHADS 评分评分 Cardiac Failure Cardiac Failure 00 －－ 11 HypertensionHypertension 00 －－ 11 Age Age 00 －－ 11 Diabetes Diabetes 00 －－ 11 Stroke Stroke 00 －－ 11

00 －－ 55

21

年龄年龄危险因素危险因素 ** 建议建议

<65 y<65 y 无无阿司匹林阿司匹林

有有华发林华发林† †

65–75 y65–75 y 无无阿司匹林阿司匹林或华发林或华发林† †

有有华发林华发林††

>75 y>75 y 所有病人所有病人华发林华发林††

* 有 TIA 、脑卒中、外国动脉栓塞史 , 高血压 , 左心功能低下 , 风湿性瓣膜病、人工瓣膜† INR, 2.5 ( 2.0–3.0 )

慢性房颤患者抗凝指南American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians

22


华发林抗凝华发林抗凝疗效与出血风险共存疗效与出血风险共存

INRINR 监测难度及费用监测难度及费用

如何界定禁忌证如何界定禁忌证

围手术期的华发林调整围手术期的华发林调整

23

标准化方案下的问题标准化方案下的问题

抗凝效果与抗凝效果与 INRINR 有关有关 INRINR 与药物剂量以外因素有关与药物剂量以外因素有关 , , 食品和药品食品和药品

不同患者同等不同患者同等 INRINR 下出血风险不同下出血风险不同

老年人老年人血栓栓塞和血栓栓塞和华发林抗凝出血风险均增加华发林抗凝出血风险均增加

谁又是出血的高危患者谁又是出血的高危患者

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内内容容






(CATAF)(CATAF)

25


抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！在美国，适合抗凝治疗的患者中，在美国，适合抗凝治疗的患者中， 1/31/3 左右的患者没有用华发左右的患者没有用华发

林林，而应用华发林的患者中，，而应用华发林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测半数以上的患者没有正规的监测中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗住院患者的抗凝治疗率仅为凝治疗率仅为 6.6%6.6%

胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗我国房颤患者抗凝治疗率只有凝治疗率只有 2%2%

26


抗凝应用严重不足抗凝应用严重不足对患者教育不足对患者教育不足 INRINR 监测条件不够监测条件不够对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识中国人最佳中国人最佳 INR ??INR ??

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INRINR 的监测的监测 CoaguChek XS PT/CoaguChek XS PT/

INR INR 凝血分析仪凝血分析仪方便、快速、经济方便、快速、经济

是否能替代标准的是否能替代标准的INRINR 测定？测定？

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内内容容






(CATAF)(CATAF)

29

欧洲房颤患者欧洲房颤患者 INRINR 与首次与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系缺血性脑卒中或出血并发症关系

Inci

denc

e ra

te (

per

100

pers

on-y

ears

)

INR Range

The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):5–10.

00

2020

4040

6060

8080

100100

00 1.01.0––1.91.9 2.02.0––2.42.4 2.52.5––2.92.9 3.03.0––3.43.4 3.53.5––3.93.9 4.04.0––4.44.4 4.54.5––4.94.9 >>5.05.0

30

日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验

INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果

INR 2.2-3.5 明显的出血并发症

Stroke 2000;31:817-821

31

荟萃分析结果显示

0

5

10

15

20

25

30

1.59 2.0 2.59～

％

总事件发生率

1.60 ～ 1.99 2.60

32

现有的研究和认识现有的研究和认识不同的观点

抗凝强度和西方人一样？低抗凝强度即一些西方人抗凝强度即有出血风险

胡大一教授的研究结果抗凝强度和西方人一样－安全也有效

33

内内容容






(CATAF)(CATAF)

34

目的目的华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事

件的预防效果及出血并发症的发生率件的预防效果及出血并发症的发生率

适合于中国人体质的华发林抗凝强度。适合于中国人体质的华发林抗凝强度。

中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATA(CATAF)F)

标准强度抗凝低强度抗凝

35

非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤

持续≥持续≥ 11 个月个月

5050 ～～ 8080 岁岁

入选标准

至少有一项危险因素因素至少有一项危险因素因素年龄≥ 年龄≥ 6060 岁岁轻中度高血压轻中度高血压 TIATIA 或缺血性卒中或外周动脉栓塞或缺血性卒中或外周动脉栓塞 NYHA IINYHA II －－ IIIIII 级级糖尿病糖尿病


36

华发林低强度华发林低强度抗凝治疗组抗凝治疗组

（（ INR INR 1.61.62.02.0))

华发林标准强度华发林标准强度抗凝治疗组抗凝治疗组

（（ INR INR 2.12.12.52.5 ) )

阿司匹林组阿司匹林组

（（ 200200 mg mg ））因因素素

随机分组


37

主要为出血并发症主要为出血并发症

主要终点事件主要终点事件

次要终点事件次要终点事件全因性死亡全因性死亡

血栓栓塞事件缺血性脑卒中缺血性脑卒中TIATIA

外周动脉血栓栓塞外周动脉血栓栓塞终点事

件

不良反应严重出血：严重出血： >1000ml >1000ml 或脑出血或脑出血

轻度出血：出血量较少，无需输血轻度出血：出血量较少，无需输血


38

一般情况：一般情况： 8484 家医院家医院入选入选 988988 例，例， 690690 例接受抗凝治疗例接受抗凝治疗年龄年龄 67 67 7.1 7.1 岁，男性岁，男性 6161 ％％随访时间随访时间 1515 月（月（ 11 ～～ 2424 月）月）


39

基本特征华发林标准抗凝组华发林低强度抗凝组阿司匹林组

病例数（ n） 239 250 201

男性（ n/%） 151/63.2% 153/61.2% 119/59.2%

年龄（ year) 66.86.9 68.17.0 67.67.2

缺血性脑卒中（ n/%） 34/14.2 43/17.2 21/10.4

TIA（ n/%） 16/6.7 16/6.4 10/5.0

外周动脉栓塞 *（ n/%） 4/1.7 8/3.2 0

高血压（ n/%） 141/59.0 149/59.6 133/66.2

糖尿病（ n/%） 29/12.1 33/13.2 30/14.9

心肌梗死（ n/%） 13/5.4 10/4.0 6/3.0

NYHA（ n/%）

I 88/37.4 79/32.1 65/33.0

II 97/41.3 111/45.1 80/40.6

III 50/21.3 56/22.8 52/26.4

超声心动图

LVEF（％） 56.314.4 56.113.4 55.012.9

LAD（ mm） 43.08 43.98 43.88

LVEDD（ mm） 51.49 51.59 51.89


40

华发林标准组华发林低抗组阿司匹林组 P

病例数（例） 239 250 201

随访时间（月） 15.0 16.5 15.0 0.982

血栓栓塞事件（例，％） 7（ 2.9％） 9（ 3.6％） 16（ 8.0％） 0.027

缺血性脑卒中（例，％） 1（ 0.4％） 3（ 1.2％） 8（ 4.0％） 0.018

TIA （例，％） 5（ 2.1％） 6（ 2.4％） 10（ 5.0％） 0.163

外周动脉栓塞（例） 1 0 0

血栓栓塞事件血栓栓塞事件华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组

华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。


41

血栓栓塞事件的 Kaplan-Meier 生存曲线分析

华发林标抗：华发林低抗 P= 0.6908

华发林标抗：阿司匹林 P= 0.0187

华发林低抗：阿司匹林 P= 0.0475


42

华发林标抗组华发林低抗组阿司匹林组 P

严重出血事件 7（ 2.9％） 7（ 2.8％） 2（ 1.0％） 0.101

出血性脑卒中 1 3 1

严重胃肠道出血 6 4 1

轻度出血事件 21（ 8.8％） 15（ 6.0％） 4（ 2.0％） 0.010

轻度胃肠道出血 0 1 0

皮肤 3 6 0

口腔 8 2 2

鼻腔 2 2 0

眼 4 3 2

其他 4 1 0

合计 28（ 11.7％） 22（ 8.8％） 6（ 3.0％） 0.001

出血事件华法林标抗组和抵抗组之间严重出血、轻度出血及总出血事件的并发症之间均无差异。华发林标抗组和低抗组在轻度出血及总出血并发症上均显著高于阿司匹林组。


43

华发林标抗组华发林低抗组阿司匹林组出血性脑卒中 1 2 1

缺血性脑卒中 1

心脏原因 3 2 3

非心脏原因 1 1 2

合计 5 6 6

死亡

三组之间没有统计学差异


44

0

10

20

30

40

50

60

<2. 1 2. 1- 2. 5 >2. 5

I NR

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<1. 6 1. 6-2. 0 >2. 0I NR

%

INR 监测情况489 例接受华发林抗凝治疗的患者， INR 监测 59.2 ％在目标值范围内、27.4 ％高于目标值、 13.4 ％低于目标值。

大多数患者在服药期间， INR 在目标范围内。

华发林标准强度抗凝治疗组华发林低强度抗凝治疗组


45

停药情况停药情况158158 例患者停药，华发林标准抗凝组例患者停药，华发林标准抗凝组 7373例（例（ 30.530.5 ％），％），

低抗凝组低抗凝组 6060 例（例（ 24.024.0 ％），阿司匹林组％），阿司匹林组 2525 例（例（ 12.412.4 ％）。％）。

华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组（（ p<0.001p<0.001 ）。）。

华发林标抗组华发林抵抗组阿司匹林组 P

停药病例人数 73（ 30.5％） 60（ 24.0％） 25（ 12.4％） <0.001

停药原因药物不良反应 18 9 6

发生终点事件 0 1 2

接受手术治疗 9 8 7

患者不能耐受 5 10 4

其它 36 26 5


46

结论结论对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（ INR 1.6INR 1.6 ～～

2.52.5 ）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓

栓塞事件的作用优于阿司匹林。栓塞事件的作用优于阿司匹林。本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝强度本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝强度

（（ INRINR 在在 1.61.6 ～～ 2.02.0 ）的华发林治疗与标准抗凝强度（）的华发林治疗与标准抗凝强度（ INRINR

在在 2.12.1 ～～ 2.52.5 ）差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到）差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到

预防血栓栓塞的目的，而且更容易调整预防血栓栓塞的目的，而且更容易调整 INRINR 在目标范围内，在目标范围内，

服药顺从性更好。服药顺从性更好。


47

总结总结

对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性

应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的 INRINR

是有效的关键是有效的关键

目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，病人和医生教育需大力目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，病人和医生教育需大力

加强，但近加强，但近 55 年来显著进步年来显著进步

进一步开展有关抗凝的临床试验进一步开展有关抗凝的临床试验

建立方便、经济的监测方法建立方便、经济的监测方法

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