第十七章 心脏除颤 电复律与 起搏

心脏骤停类型 :

1.    室颤 占 75%

2. 心搏停顿 3. 心电机械分离 后果 : 心脏不能有效泵血 , 应立即行心肺

复苏术

第一节 心脏除颤

心室纤颤 (ventricular fibrillation Vf) : 心肌纤维失去协调一致的有力收缩 , 呈现不规则蠕动 ,造成心脏不能有效泵血 .

一 . 与室颤有关的心电图㈠

室性早搏 LOWN 分级 ( 五级 )

0 级 无室性早搏 1 级 偶发单源性室早 <30 次 / 小时 2 级 多发单源性室早 >30 次 / 小时 3 级 多源性室早 4A 级 成对室早 4B 级 连续三个或三个以上室早 5 级 R on T 室早 *3~5 级为恶性室性心律失常

一 . 与室颤有关的心电图㈡ 早搏性心动过速 . 室性 逸搏心律 .

心室扑动

二 . 室颤产生原理及分类 原理 :1: 异位起搏点自律性增高 . 2: 折返激动 . 分类 : 1: 粗颤 : 心肌张力大 , 心电图颤波幅高

大 .(0.5mv) 2: 细颤 : 心肌张力小 , 心电图颤波幅小 . 前者抢救复苏成率高 , 后者大多濒死表

现 . 常继以全心停搏

三 . 除颤器原理 . 部件 . 及基本要求

一 )  除颤器原理 :

选用一适当强度的电流通过心脏 , 使全部心肌在瞬时内 同时去极化而处于不应期 , 异位心律被消除 , 从而恢复为窦性心律

  二 ) 交流除颤器 : 缺点是电击波形宽 . 损伤大 .

  三） 直流除颤器的组成 : 电源 电极 心电示波仪

记录仪 同步触发 胸内外除颤器

直流除颤器的基本要求

1: 交直流转换 .2~3ms 内放电 .功率达到 400J.

2: 非同步除颤可在任意时间内放电 , 以迅速消除室颤

3: 同步功能良好 . 以适于心脏电复律

四 . 电除颤的实施以及影响除颤的因素

胸外除颤的步骤 1 室颤发生在心电监护下 , 一方面行 CPR, 一方面准备电除颤 .

2. 打开除颤器电源 , 选择非同步方式 .

3. 充电 3~5J/kg.

4 电极板涂导电胶 , 电极放置 :

右侧 : 右胸上部锁骨下 .

左侧 : 左乳头外侧腋前线相对于心尖区 .

胸外除颤的步骤

5 病人与周边人与物的隔离 . 特别是金属物品 .

6 人工呼气末 , 停止胸外心脏按压 . 放电除颤 .

7 观察心电图继续行 CPR. 调整除颤电能 ,适当应用药物 , 继续除颤 .

除 颤 电 能

成人 3~5J/kg 小儿 1~2J/

成人首次 200J

第二次 300J

第三次 360J

药物的应用

肾上腺素 :( 大剂量 5~10mg 方有效 )

它使细颤转变为粗颤 , 使冠状动 脉灌注压达到 15mmHg 以上 . 从而恢复自主循环 . 使除颤成功 .

5%NaHCO3:1 mmol /Kg 1ml=0.6mmol

它可以使儿茶酚胺部分灭活 .

二 ) 胸内除颤

主要步骤同胸外除颤 区别 :

1: 电极板放于心包内心脏两侧或前后并夹紧

2: 电能 : 成人 10~40J. 小儿 5~20J

影响除颤效果的因素 1: 室颤时间长短 :

文章报道 Vf 4 分钟内存活率 ( 除颤后 )明显高于 Vf>4 分钟者 , 分别是 54%和 4%,所以临床上提倡“盲目除颤” 因为 :1). 心脏骤停病人 75% 是由 Vf引起 2): 是 Vf 则提高除颤成功率 ,如果不是 Vf也

不致 导致不良后果

室颤的先兆

1) 恶性室早其中一二次室早发生干 T 波上 ,致 Vf

2)     室性心过速 . 心脏扑动 . 粗波快速型室颤 . 细波缓慢型室颤不予处理或处理不当将转为全心停搏 .

所以 Vf 前的 ECG 变化出现后 , 除药物处理外应准备除颤器

影响除颤效果的因素

2: 电能太小或局部阻抗太大胸外除颤时 导电胶 10Kg/ 电极3:存在缺氧 , 内稳态失衡如 :低钾 高钾 酸中毒等

4: 洋地黄的影响 CPR 的效果

AICD:体内埋藏式自动复律除颤器

AICD 适应证 :

心源性猝死 ,主要原因恶性室性 心律失常

AICD 功能 :

除颤 复律与起搏

第二节 心脏电复律

一 . 心脏的不应期与易损期

绝对不应期和相对不应期 相 当 干 动 作 电 位

的 0 .1 . 2 相和 3相的前半相当干ECG 上 Q 点开始到 T 峰所占时限 ( 包括 ST 和T 波前肢 )

相 当干动作电 位的 3 相的后半相当干 ECG 上 T峰至 T 波未尾的时限

易损期 是由于心肌兴奋性开始恢复 , 而各部分恢

复不一致或不完全同步 ,容易发生单向阻滞和折返 , 在心室易损期施行心脏电复律容易引起 Vf

相当于绝对不应期终末和相对不应期的最初阶段

心室易损期 :ECG 的 T 波波峰前 20~40ms

同步与非同步 :

心脏电复律通过ECG 上 R 波 来同步触发放电 ,防止 Vf 发生

除颤器在任何时间放电 ,只能用于 Vf

电复律 除颤 适于房颤 , 室上速 ,

室速 放电方式不同 , 电

复律是 R 波触发同步

电能小

适于室扑和室颤 放电方式不同除颤是

非同步方式电能大

电复律的适应证

1 AF:

1)     药物治疗无效的快心率 Af

2)    洋地黄化治疗仍然存在心衰的 Af

3)    甲亢 Af 甲亢控制 Af 不消失4)    风心术后一月以上 ,Af 不消失5)    换瓣术中术后 Af

6)    Af 是急性或持续一年以内者

电复律的适应证

2房扑 首选电复律 3 室速伴有血流动力学不稳者 4 室上性心动过速应用兴奋迷走神经方法

无效

禁忌证

1慢性 Af,尤其是二尖瓣功能不全风心病人2. Af 或房扑 , 心室率 <60 次 / 分或 A-V-B

3. Af伴洋地黄中毒或洋地黄中毒引起 Af

4. 心功能极差 , 心胸比 >55%年龄大病史长

5．显著 水电紊乱尤其是低钾血症6. 感染 风湿活动没有控制 .

电复律的实施

1静脉麻醉药使病人镇静入 2 方式及电复律能量 R 波同步触发 电能 :房扑 室上速 30~50J

室速 50~100J

Af 100~200J

重复进行时 , 间隔 3 分钟

并发症

1 心律失常 早搏 停搏 及 A-V-B

2栓塞 :六小时至六天内发生 3 心脏扩大肺水肿 ,由肺栓搴引起 4低血压 一般四小时内恢复

第三节 心脏起搏

临时起搏器适应证 永久性起搏器适应证