וועדת הקווים המנחיםוועדת הקווים המנחים

- ד"ר רקפת בכרך - ד"ר רקפת בכרךמשפחהמשפחה

- פרופ' פרנסיס מימוני - פרופ' פרנסיס מימוניילדיםילדים

ד"ר יעקב אורקין – ילדיםד"ר יעקב אורקין – ילדיםד"ר שרון צחורי – ילדיםד"ר שרון צחורי – ילדיםד"ר שמואל גור – ילדיםד"ר שמואל גור – ילדיםד"ר הדר ירדני – ילדיםד"ר הדר ירדני – ילדיםד"ר זאב חורב – ילדיםד"ר זאב חורב – ילדים

דר' צחי גרוסמן – יו"רדר' צחי גרוסמן – יו"ר – פרופ' אלי סומך – פרופ' אלי סומך

זיהומיותזיהומיותד"ר דני מירון - זיהומיותד"ר דני מירון - זיהומיותד"ר נתי קלר – זיהומיותד"ר נתי קלר – זיהומיות – ד"ר מיקי גולדמן – ד"ר מיקי גולדמן

נפרולוגיהנפרולוגיה – ד"ר מרים דוידוביץ – ד"ר מרים דוידוביץ

נפרולוגיהנפרולוגיה

זד"ש - אפידמיולוגיהזד"ש - אפידמיולוגיה

אחד מהזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים אחד מהזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים11 / / 4-54-5בעיקר בבנות. היחס בנות/ בנים = בעיקר בבנות. היחס בנות/ בנים =

בתינוקות בשלים בגיל בתינוקות בשלים בגיל 0.7%0.7% בפגים, בפגים, 3%3%ההארעות - כ ההארעות - כ 0.7%0.7% - - 2.3%2.3% ו – ו – שניםשנים1-51-5 בגילאים בגילאים 3%3%--1%1%עד שנה, עד שנה,

בילדי ביה"ס. בילדי ביה"ס. אבחון יתר של זד"ש –< בדיקות פולשניות שלא לצורך אבחון יתר של זד"ש –< בדיקות פולשניות שלא לצורך –

)כולל קרינה(.)כולל קרינה(.תת אבחון של זד"ש –< אי איתור מומים - זיהומים תת אבחון של זד"ש –< אי איתור מומים - זיהומים –

חוזרים, צלקות בכליות, פגיעה בתפקוד הכליות. חוזרים, צלקות בכליות, פגיעה בתפקוד הכליות.

אבחנהאבחנה

ביטוי קליני - חשדביטוי קליני - חשד משקע השתן - חשדמשקע השתן - חשד±±שתן כללית שתן כללית

תרבית שתן – אבחנה סופיתתרבית שתן – אבחנה סופית

אבחנהאבחנה

ביטוי קליני - חשדביטוי קליני - חשד משקע השתן - חשדמשקע השתן - חשד±±שתן כללית שתן כללית

תרבית שתן – אבחנה סופיתתרבית שתן – אבחנה סופית

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

חום בלבד הקאה חוזרת נזלת באב במתו שתן צמרמורת

N=500 כלל הילדיםN=49 זד"ש

סימנים ותסמינים שכיחים של הילדים סימנים ותסמינים שכיחים של הילדים שנבדקו במלר"ד ואלה מהם שסבלו שנבדקו במלר"ד ואלה מהם שסבלו

ששמזד"מזד"

תסמין/ תסמין/סימן סימן

44%

40%

14%

10%

9%

25%

8%

12%

בדיקת השתן לכלליתבדיקת השתן לכללית – בדיקת ה – בדיקת הdipstickdipstick רגישה וסגולית כמו רגישה וסגולית כמו היא היא

ועל כן חייבת ועל כן חייבת בדיקת השתן לכללית במעבדהבדיקת השתן לכללית במעבדהלהיות זמינה בכל מרפאה. להיות זמינה בכל מרפאה.

הערך המנבא הערך המנבא חודשים חודשים66מעבר לגיל של מעבר לגיל של בילדים בילדים שלילי שלילי dipstickdipstick לקיום זד"ש של מבחן לקיום זד"ש של מבחן השליליהשלילי

כך שמבחינה מעשית ניתן לשלול כך שמבחינה מעשית ניתן לשלול 92%92%כ-כ-הוא הוא בוודאות גבוהה את המחלה ולבצע בדיקה של בוודאות גבוהה את המחלה ולבצע בדיקה של

תרבית שתן רק באלה שבהם המבחן חיובי. תרבית שתן רק באלה שבהם המבחן חיובי.

בדיקת השתן - מיקרוסקופיהבדיקת השתן - מיקרוסקופיה

בנוסף לבדיקת השתן הכללית רצוי לבצע בנוסף לבדיקת השתן הכללית רצוי לבצעמיקרוסקופיה של דגימת שתן טרייה.מיקרוסקופיה של דגימת שתן טרייה.

על מנת על מנת 400400לאחר סירכוז, להסתכל בהגדלה של לאחר סירכוז, להסתכל בהגדלה של לזהות חיידקים וכדוריות לבנות. לזהות חיידקים וכדוריות לבנות.

נמצא שהשילוב של בדיקת שתן כללית בסטיק נמצא שהשילוב של בדיקת שתן כללית בסטיקומיקרוסקופיה של השתן בילדים בעלי תסמינים ומיקרוסקופיה של השתן בילדים בעלי תסמינים

100%100%המחשידים לזד"ש הוא בעל רגישות של המחשידים לזד"ש הוא בעל רגישות של וערך מנבא שלילי )כששניהם תקינים( של וערך מנבא שלילי )כששניהם תקינים( של

100%100% . .

מיקרוסקופיה של דגימת שתןמיקרוסקופיה של דגימת שתן

Hemmorhagic CystitisHemmorhagic Cystitis

Bag specimens of urineBag specimens of urine

85% of positives85% of positives would be would be false positives! – false positives! – over diagnosisover diagnosis

In a study at HaEmek MC, In a study at HaEmek MC, contamination of contamination of bag UC – 60%bag UC – 60% even under ideal conditions – even under ideal conditions – under diagnosis. under diagnosis.

Bag specimen should be obtained Bag specimen should be obtained onlyonly for for urinalysisurinalysis

תרבית חיובית

אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית

בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלת בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלתלקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם. לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם.

((Mid stream clean-voided urineMid stream clean-voided urine .) .):בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן:בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן

בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – –אמצע הזרםאמצע הזרם

SPASPAכל השאר- קטטר, כל השאר- קטטר, –

אופן לקיחת שתן תרבית אופן לקיחת שתן תרבית

שקיתשקיתClean voidedClean voidedתינוקות קטנים, נימולים – תינוקות קטנים, נימולים – SPASPA – קטטר – קטטרIN AND OUTIN AND OUTאמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתןאמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתן

אופן לקיחת שתן תרבית אופן לקיחת שתן תרבית

שקיתשקיתClean voidedClean voidedתינוקות קטנים, נימולים – תינוקות קטנים, נימולים – SPASPA – קטטר – קטטרIN AND OUTIN AND OUTאמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתןאמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתן

Bag specimens of urineBag specimens of urine Prevalence of UTI – 5%, 100% sensitivityPrevalence of UTI – 5%, 100% sensitivity 85% of positives85% of positives would be would be false positives! – false positives! –

over diagnosisover diagnosis In a study at HaEmek MC, In a study at HaEmek MC, contamination of contamination of

bag UC – 60%bag UC – 60% even under ideal conditions – even under ideal conditions – under diagnosis. under diagnosis.

Bag specimen should be obtained Bag specimen should be obtained onlyonly for for urinalysisurinalysis

תרבית חיובית

אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית

בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלת בילדים השולטים על מתן השתן השיטה המקובלתלקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם. לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח מאמצע הזרם.

((Mid stream clean-voided urineMid stream clean-voided urine .) .):בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן:בתינוקות וילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן

בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – בנים נימולים עד גיל מספר חודשים – –אמצע הזרםאמצע הזרם

SPASPAכל השאר- קטטר, כל השאר- קטטר, –

Clinical policy for children younger than three years Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with feverpresenting to the emergency department with fever

American College for Emergency American College for Emergency PhysiciansPhysicians

Ann Emerg Med. 2003; 42: 530-545Ann Emerg Med. 2003; 42: 530-545.. Due to difficulties in cleaning the perineal Due to difficulties in cleaning the perineal

area, bag collection of urine posses a high area, bag collection of urine posses a high risk of contamination, with a false risk of contamination, with a false positive results of about 85% . positive results of about 85% .

Urine collected by bag could be tested for Urine collected by bag could be tested for urinalysisurinalysis

SPA or catheterization are the best SPA or catheterization are the best methods for collection urine for culturemethods for collection urine for culture

Roberts KBRoberts KBA synopsis of the A synopsis of the American Academy of American Academy of

Pediatrics'Pediatrics' practice parameter on the diagnosis, practice parameter on the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary treatment, and evaluation of the initial urinary

tract infection in febrile infants and young tract infection in febrile infants and young children )2 months – 2 years(.children )2 months – 2 years(.

Pediatrics in Review - 1999Pediatrics in Review - 1999

The diagnosis of UTI The diagnosis of UTI cannotcannot be be established by a culture of urine established by a culture of urine

collected by bag )strength of evidence- collected by bag )strength of evidence- good(good(

אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית אופן קבלת בדיקת השתן - לתרבית

בילדים השולטים על מתן השתן השיטה בילדים השולטים על מתן השתן השיטההמקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח המקובלת לקבלת דגימת שתן היא שתן הנלקח

מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור מאמצע הזרם לאחר ניקוי קפדני של אזור Mid Midהשופכה בסבון או נוזל אנטיספטי )השופכה בסבון או נוזל אנטיספטי )

stream clean-voided urinestream clean-voided urine .) .):בתינוקות:בתינוקות

בנים נימולים עד שנתיים – אמצע הזרםבנים נימולים עד שנתיים – אמצע הזרם– SPASPAכל השאר- קטטר, כל השאר- קטטר, –

המלצותהמלצות

במרפאות קהילה בהן ישנה אפשרות לשימוש . במרפאות קהילה בהן ישנה אפשרות לשימוש . חודשים חודשים 66 רק מגיל רק מגיל UTIUTIבסטיק, ניתן לשלול בסטיק, ניתן לשלול

ואילך. ואילך. .מתחת גיל זה תישקל הפנייה לצורך ברור מיידי.מתחת גיל זה תישקל הפנייה לצורך ברור מיידי חדשים: חדשים:66מעל גיל מעל גיל

שתן כללית על ידי שקית/אמצע הזרם .שתן כללית על ידי שקית/אמצע הזרם .–תוצאה מחשידה בסטיק מחייבת שקילת הפנייה תוצאה מחשידה בסטיק מחייבת שקילת הפנייה –

לצורך המשך ברור מיידי על ידי תרבית שתןלצורך המשך ברור מיידי על ידי תרבית שתן

המלצות )המשך(המלצות )המשך(

לבצע בדיקת שתן תרבית משקיתלבצע בדיקת שתן תרבית משקית לאלאמומלץ מומלץ:עלייה בהפניות למוקדים/מרמ"ים, עלייה בהפניות למוקדים/מרמ"ים, המשמעות:המשמעות

חדרי מיוןחדרי מיון בבנים נימולים עד שנתיים מומלצת אפשרות בבנים נימולים עד שנתיים מומלצת אפשרות

לאמצע הזרם.)השכבה על הגב והמתנה להשתנה(לאמצע הזרם.)השכבה על הגב והמתנה להשתנה(:בכל שאר המקרים ,שתי הדרכים המומלצות הן:בכל שאר המקרים ,שתי הדרכים המומלצות הן

קטטרקטטר–

–SPASPA

אינטרפטציה של תשובות תרבית אינטרפטציה של תשובות תרבית השתן השתן

אופן התקנת אופן התקנת מס' חיידקים למל'מס' חיידקים למל'סבירות לזד"שסבירות לזד"שהתרביתהתרבית

חיקי 100100< /שווה ל - < /שווה ל - 9999%%< < על חיקי ניקור על ניקור

> >99%99%

חשוד לחזור חשוד לחזור

101044< /שווה ל - < /שווה ל -

101022 – – 101033

שלפוחית שלפוחית צינתור צינתורהשתןהשתן

101044Clean –VoidedClean –Voided< /שווה ל- < /שווה ל- סביר ביותרסביר ביותר

בןבן

101055< שווה ל- < שווה ל- סביר ביותרסביר ביותר

בדיקות בדיקות בשתי בשתי

Mid streamMid stream

טיפול בזד"שטיפול בזד"ש < 55בגלל הפגיעה האפשרית בכליות בעיקר בילדים בגיל > בגלל הפגיעה האפשרית בכליות בעיקר בילדים בגיל

שנים הסובלים ממומים בדרכי השתן מומלץ להתחיל טיפול שנים הסובלים ממומים בדרכי השתן מומלץ להתחיל טיפול כל אימת שקיים חשד סביר לזד"ש לאחר התקנת כל אימת שקיים חשד סביר לזד"ש לאחר התקנת

תרבית/תרביות השתן.תרבית/תרביות השתן. במסגרת הקהילה בילדים < במסגרת הקהילה בילדים < פומיפומיניתן לשקול להתחיל טיפול ניתן לשקול להתחיל טיפול

)במיוחד אם ניתן להבטיח )במיוחד אם ניתן להבטיח לפיאלונפריטיסלפיאלונפריטיסחודשיים גם בחשד חודשיים גם בחשד להוראות הטיפול( . להוראות הטיפול( .מלאהמלאההיענות היענות

יש להפנות לאשפוז לצורך טיפול פראנטרלי תינוקות הצעירים יש להפנות לאשפוז לצורך טיפול פראנטרלי תינוקות הצעיריםמגיל חודשיים הסובלים מזד"ש או ילדים בהם לא ניתן מגיל חודשיים הסובלים מזד"ש או ילדים בהם לא ניתן

להבטיח היענות לטיפול פומי או שמצבם הכללי אינו להבטיח היענות לטיפול פומי או שמצבם הכללי אינו מאפשר זאת )הקאה חוזרת, סימני ציחיון, חום גבוה וכד'(. מאפשר זאת )הקאה חוזרת, סימני ציחיון, חום גבוה וכד'(.

010

2030

4050

607080

90100

N=119 99 רמה"מ N=407 99-95 נצרת N-151 2000 עפולה N=677 סה"כ

)+()-(

האטיולוגיה של זד"ש בילדיםהאטיולוגיה של זד"ש בילדים

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ceftriaxone

Gentamicin

Cefuroxime

Nalidixic ac.

Amox / clavu

Sulf / trimeto

Cephalotin

רגישים )%(

רגישות מתגים גראם שליליים לתכשיריםרגישות מתגים גראם שליליים לתכשירים אנטי מיקרוביאליים אנטי מיקרוביאליים

שכיחים בשימוש בילדים - שב"כ – צפון, שכיחים בשימוש בילדים - שב"כ – צפון,

IV,IM IV,IM IV,PO%

לא קיים

המלצותהמלצות טיפול טיפולPOPO יישקל מגיל חודשיים ואילך, ותלוי במצב יישקל מגיל חודשיים ואילך, ותלוי במצב

קליני.קליני..הפרדה בין ציסטיטיס לפיילונפריטיס.הפרדה בין ציסטיטיס לפיילונפריטיסתרופות הבחירה לטיפול אמפירי בבית החוליםתרופות הבחירה לטיפול אמפירי בבית החולים

אמפיצילין אמפיצילין±±גנטמיצין גנטמיצין –צפורוקסיםצפורוקסים–

:תרופת הבחירה לטיפול אמפירי בקהילה:תרופת הבחירה לטיפול אמפירי בקהילהציסטיטיס: צפורל.ציסטיטיס: צפורל.–

*.*.פיילונפריטיס: חלופות – זינט/אוגמנטין/צפקלורפיילונפריטיס: חלופות – זינט/אוגמנטין/צפקלור–

ימים. ימים.7-107-10משך הטיפול – משך הטיפול – –

מותנה בביצוע רגישויות *

היום שאחריהיום שאחרי

לזהות את הילדים עם צלקות/פגיעה כרונית בכליות ו/או גורמי סיכון להן ולמנוע את היווצרותן

הדמיית דרכי השתן וטיפול מונע כנגד הדמיית דרכי השתן וטיפול מונע כנגד זיהומים חוזרים לאחר הזיהום זיהומים חוזרים לאחר הזיהום

הראשון,הראשון,האם נדרשת גישה שונה ??האם נדרשת גישה שונה ??

הדמיית דרכי השתןהדמיית דרכי השתן התבססות על מידע לגבי הקשר שבין פגמים מבניים בדרכי התבססות על מידע לגבי הקשר שבין פגמים מבניים בדרכי

השתן, בעיקר רש"ש ובין הסיכון להתפתחות זד"ש ובעקבותיו השתן, בעיקר רש"ש ובין הסיכון להתפתחות זד"ש ובעקבותיו צלקות ופגיעה כרונית בכליות.צלקות ופגיעה כרונית בכליות.

( האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים( האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדיםAAPAAP המליצה בשנת ,) המליצה בשנת ,) 2-242-24 לבצע כבר לאחר זד"ש ראשון עם חום בגילאי לבצע כבר לאחר זד"ש ראשון עם חום בגילאי 19991999

חודשים הדמיה של דרכי השתן, על מנת לזהות אנומליות חודשים הדמיה של דרכי השתן, על מנת לזהות אנומליות .. המהוות גורם סיכון לנזק כלייתי עתידיהמהוות גורם סיכון לנזק כלייתי עתידי

:ההדמיה צריכה לכלול:ההדמיה צריכה לכלולעלקולגרפיה )בדיקת על שמע( של הכליות ודרכי השתן עלקולגרפיה )בדיקת על שמע( של הכליות ודרכי השתן –ציסטוגרפיהציסטוגרפיה–

טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה ?? ??UTIUTIלאחר לאחר

?? טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס ??טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס?? אלקולגרפיה ??אלקולגרפיה?? ציסטוגרפיה ??ציסטוגרפיהDMSADMSA?? ??

טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה ?? ??UTIUTIלאחר לאחר

טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס/זיהומים טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס/זיהומיםחוזריםחוזרים

לא בהכרח מונע זיהומים מחד, ומאידך לא בהכרח מונע זיהומים מחד, ומאידך –הזיהומים שנגרמים הם על ידי חיידקים הזיהומים שנגרמים הם על ידי חיידקים

עמידים. עמידים. טיפול רק בילדים עם רפלוקס גבוה ?? – טיפול רק בילדים עם רפלוקס גבוה ?? – –

המיעוט שבמיעוט. המיעוט שבמיעוט. למי לתת , לכמה זמן ?, אילו תרופות ??למי לתת , לכמה זמן ?, אילו תרופות ??–

?? אלקולגרפיה ??אלקולגרפיה?? ציסטוגרפיה ??ציסטוגרפיהDMSADMSA?? ??

בדיקת על שמע של הכליות ודרכי בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתןהשתן

מטרות הבדיקהמטרות הבדיקה לגלות פגמים מבניים בכליות כגון מערכת לגלות פגמים מבניים בכליות כגון מערכת

מאספת כפולה, דיספלזיה או אטרופיה של מאספת כפולה, דיספלזיה או אטרופיה של הפרנכימה )שיכולה להיות גם תוצאה של הפרנכימה )שיכולה להיות גם תוצאה של

בדרגה גבוהה( בדרגה גבוהה( VURVURזיהומים חוזרים או זיהומים חוזרים או לגלות חסימה במוצא הכליה עקב היצרות לגלות חסימה במוצא הכליה עקב היצרות

במעבר מהאגן לשפכןבמעבר מהאגן לשפכן לגלות לגלותVURVURבדרגה גבוהה בדרגה גבוהה

בדיקת על שמע של הכליות ודרכי בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתןהשתן

מידע חדשמידע חדש -אצל מרבית הילדים, שסבלו מ- אצל מרבית הילדים, שסבלו מUTIUTI( ירידה ירידה פשוט ) פשוט

הערך האבחוני הערך האבחוני שעות( שעות(4848בחום ושיפור קליני לאחר בחום ושיפור קליני לאחר הייחודי של בדיקה העל שמע בגילוי המצבים הייחודי של בדיקה העל שמע בגילוי המצבים

פתולוגיים שצוינו אלו נמוך, והאבחנות המתגלות אינן פתולוגיים שצוינו אלו נמוך, והאבחנות המתגלות אינן משמעותיות מבחינת השפעתן על הגישה והטיפול.משמעותיות מבחינת השפעתן על הגישה והטיפול.

חלק הארי של המומים המשמעותיים בכליות, או חלק הארי של המומים המשמעותיים בכליות, אוחסימה במוצאן מתגלים כבר בבדיקה המתבצעת חסימה במוצאן מתגלים כבר בבדיקה המתבצעת

בחציו השני של ההיריון. בחציו השני של ההיריון. האם, אם כך, יש היגיון בביצוע שגרתי של הבדיקה האם, אם כך, יש היגיון בביצוע שגרתי של הבדיקה

לאחר זיהום ראשון ???? לאחר זיהום ראשון ????

ציסטוגרפיה ציסטוגרפיה מטרות הבדיקהמטרות הבדיקה

לגלות לגלותVURVUR האנומליה השכיחה ביותר בדרכי האנומליה השכיחה ביותר בדרכי השתן המודגמת אחרי זד"ש. שיעור ה- רש"ש השתן המודגמת אחרי זד"ש. שיעור ה- רש"ש

.. 50%50%בתינוקות מתחת גיל שנה עם זד"ש עולה על בתינוקות מתחת גיל שנה עם זד"ש עולה על הסיכון לפתח צלקת בכליה אצל חולים עם הסיכון לפתח צלקת בכליה אצל חולים עםVURVUR

מהסיכון הזה אצל חולים מהסיכון הזה אצל חולים 4-64-6 גבוה פי גבוה פי 3-43-4בדרגה בדרגה מאשר אצל חולים ללא מאשר אצל חולים ללא 8-108-10 ונמוכה ופי ונמוכה ופי 1-21-2בדרגות בדרגות

VURVUR . . -רווחה ההנחה, שאבחון וטיפול ב- רווחה ההנחה, שאבחון וטיפול ב- 6060 עוד משנות ה- עוד משנות ה

VURVUR הכרחיים למניעת זיהומים נוספים והצטלקות הכרחיים למניעת זיהומים נוספים והצטלקות כלייתית עקב פיילונפריטיסכלייתית עקב פיילונפריטיס

ציסטוגרפיהציסטוגרפיהמידע עדכנימידע עדכני

בדיקה פולשנית שכרוכה בקרינה רבהבדיקה פולשנית שכרוכה בקרינה רבה אבחון אבחוןVURVUR ע"י ציסטוגרפיה תורם למניעת פגיעה בכליות ע"י ציסטוגרפיה תורם למניעת פגיעה בכליות

עתידית רק במידה ויוכח שטיפול אנטיביוטי מונע ממושך עתידית רק במידה ויוכח שטיפול אנטיביוטי מונע ממושך - - שיינתן בעקבות האבחון ימנע זד"ש חוזר והצטלקות כליתיתשיינתן בעקבות האבחון ימנע זד"ש חוזר והצטלקות כליתית

קיים מידע רב שמטיל בכך ספק. קיים מידע רב שמטיל בכך ספק. בהכרח את שיעור הזיהומים בהכרח את שיעור הזיהומים לא מפחיתלא מפחיתטיפול מונע טיפול מונע

החוזרים אך מביא ליצירת זני חיידקים עמידים או כאלה החוזרים אך מביא ליצירת זני חיידקים עמידים או כאלה שמסובך יותר לטפל בהם )פסאודומונס(.שמסובך יותר לטפל בהם )פסאודומונס(.

צלקות מתפתחות גם כתוצאה מתהליכים ברקמת הכליות צלקות מתפתחות גם כתוצאה מתהליכים ברקמת הכליות VURVURבהכרח קשורים ל – בהכרח קשורים ל – שאינם שאינם

??? האם, אם כך, צריך לבצע את הבדיקה בצורה שגרתית ???האם, אם כך, צריך לבצע את הבדיקה בצורה שגרתית

DMSADMSAמיפוי כליות עם מיפוי כליות עם מטרות בעת/לאחר זד"שמטרות בעת/לאחר זד"ש

החומצה הדימרקפטוסוקצינית המסומנת ע"י איזוטופ החומצה הדימרקפטוסוקצינית המסומנת ע"י איזוטופשל טכנציום מתרכזת בעיקר בתאים של האבובית של טכנציום מתרכזת בעיקר בתאים של האבובית

המקורבת. אם יש אזור דלקת/איסכמיה או צלקת לא המקורבת. אם יש אזור דלקת/איסכמיה או צלקת לא תהיה קליטה או שתהיה מופחתתתהיה קליטה או שתהיה מופחתת

:הבדיקה מגלה:הבדיקה מגלה 4-64-6 פיילונפריטיס חדה – מיפוי מוקדם – עד פיילונפריטיס חדה – מיפוי מוקדם – עד –

שבועות מהזיהום. שבועות מהזיהום. -4-4צלקת/צלקות בכליה/כליות - מיפוי מאוחר – צלקת/צלקות בכליה/כליות - מיפוי מאוחר – –

חודשים מהזיהום. חודשים מהזיהום. 66

DMSADMSAמיפוי כליות עם מיפוי כליות עם מידע עדכנימידע עדכני

-בלבד בלבד5%5%שיעור ההצטלקות הממוצע אחרי זד"ש הוא כ- שיעור ההצטלקות הממוצע אחרי זד"ש הוא כ לקיומו של לקיומו של צלקת אינו גורם חיזוי טובצלקת אינו גורם חיזוי טוב VURVUR יתכן שמיפוי . יתכן שמיפוי .

(. (. VURVURמוקדם כן )מיפוי תקין = אין מוקדם כן )מיפוי תקין = אין מיפוי מאוחר עם מיפוי מאוחר עםDMSADMSA מדגים גם צלקות שהן ביטוי מדגים גם צלקות שהן ביטוי

להפרעה מולדת במבנה הכליה שאינה קשורה כלל להפרעה מולדת במבנה הכליה שאינה קשורה כלל לזיהומים. לזיהומים.

הקשר של צלקת עם מחלות כמו יתר לחץ דם או אי הקשר של צלקת עם מחלות כמו יתר לחץ דם או אי. . הוא לא ברורהוא לא ברורספיקה כליתית ספיקה כליתית

בדיקה פולשנית כיון שמצריכה הזרקה תוך ורידית , ויש בדיקה פולשנית כיון שמצריכה הזרקה תוך ורידית , וישצורך לעיתים בהרגעה תרופתית על מנת שהילד לא יזוז צורך לעיתים בהרגעה תרופתית על מנת שהילד לא יזוז

במהלך ההדמיהבמהלך ההדמיה?? האם, אם כן, צריך לבצע את הבדיקה ??האם, אם כן, צריך לבצע את הבדיקה

NATIONAL INSTITUE OF CLINICAL NATIONAL INSTITUE OF CLINICAL EXCELLENCE - NICEEXCELLENCE - NICE

8/20078/2007המלצות מ – המלצות מ – המוסד העליון בבריטניה לגיבוש הנחיות קליניותהמוסד העליון בבריטניה לגיבוש הנחיות קליניות :הנחות המוצא על סמך מידע עדכני:הנחות המוצא על סמך מידע עדכני

מרבית התינוקות והילדים שעברו זד"ש ראשון מרבית התינוקות והילדים שעברו זד"ש ראשון –. . ללא נזקים שאריתייםללא נזקים שאריתייםיחלימו בצורה מלאה יחלימו בצורה מלאה

בספרות בצורך בביצוע בספרות בצורך בביצוע אין תמיכה מספקתאין תמיכה מספקת –הדמיות לסוגיהן או למתן טיפול מונע אנטיביוטי. הדמיות לסוגיהן או למתן טיפול מונע אנטיביוטי.

רק בקבוצות הנמצאות רק בקבוצות הנמצאות יש לאבחן ולטפל יש לאבחן ולטפל – יחסית לפתח פגיעה כליתית - מיעוט יחסית לפתח פגיעה כליתית - מיעוט בסיכון גבוהבסיכון גבוה

. . הילדיםהילדים

Diagnosis and management of urinary tract Diagnosis and management of urinary tract infection in children.infection in children.

NICE NICE )National Institute for Health and Clinical )National Institute for Health and Clinical Excellecne(Excellecne( guidance – 8/2007guidance – 8/2007

US during the acute infectionUS during the acute infection to Children of to Children of all all agesages with with atypical UTIatypical UTI : to identify structural : to identify structural abnormalities of the abnormalities of the urinaryurinary tracttract..

– Atypical )any of the following(Atypical )any of the following( • • Septicaemia or patient who looks seriously ill Septicaemia or patient who looks seriously ill

• • Poor urine flowPoor urine flow• • Abdominal or bladder massAbdominal or bladder mass• • Raised creatinine concentrationRaised creatinine concentration• • Failure to respond to treatment with suitable antibiotics within 48 Failure to respond to treatment with suitable antibiotics within 48 hourshours• • InfectionInfection with non- with non-Escherichia coliEscherichia coli organisms organisms

במהלך האשפוזUSמיעוט מהילדים יזקקו ל

Diagnosis and management of urinary tract Diagnosis and management of urinary tract infection in children.infection in children.

NICE NICE guidance – 8/2007guidance – 8/2007 US within sixUS within six weeks of the infection - Infants > 6 weeks of the infection - Infants > 6

months with first time UTI responsive to months with first time UTI responsive to treatment.treatment.

DMSA 4-6 months afterDMSA 4-6 months after the acute infection: the acute infection: Children > 3 years with atypical and/or recurrent Children > 3 years with atypical and/or recurrent UTI : to detect renal parenchymal defects. UTI : to detect renal parenchymal defects.

Do not do routineDo not do routine imaging to imaging to identify vesicoureteral reflux !!!!!!.identify vesicoureteral reflux !!!!!!.

DMSA ו/או USבמיעוט מהילדים יש לבצע ו/או ציסטוגרפיה

מה שחשוב יותר מכלמה שחשוב יותר מכלמעקב קפדני אחרי הילד מעקב קפדני אחרי הילד

שחלה בזד"ש, תוך חתירה שחלה בזד"ש, תוך חתירה לאיתור מהיר וטיפול מוקדם לאיתור מהיר וטיפול מוקדם

בכל זיהום אפשריבכל זיהום אפשרי

עתידי בדרכי השתןעתידי בדרכי השתן

תודהתודה

התייחסותכם התייחסותכם חיוניתחיונית