МИШИЋНА И НЕУРОМИШИЋ НА ОБОЉЕЊА

15. ПРЕДАВАЊЕ

Мишићна обољења Миопатије су болести попречнопругастих мишића код

којих је примарно оштећено мишићно ткиво и мишићна функција

Главна подела миопатија је на наследне и стечене Мишићне дистрофије су врста миопатија које су

наследне и прогресивне У диференцијалној дијагнози мишићних болести је

значајно размотрити могућност постојања дистрофија и неке од стечених миопатија

-Мишићна обољења дистрофије Дишенова дистрофија Бекерова дистрофија Фациоскапулохумерална дистрофија Emery-Dreifuss-ов тип Скапулоперонеална форма Миотоничке дистрофије Дисталне миопатије Окулофарингеалне дистрофије Дистрофије карличног и раменог појаса За Х хромозом везана дилатативна кардиомиопатија Конгениталне дистрофије

Стечене миопатије Полимиозитис/дерматомиозитис Кортикостероидна Тиреотоксичка миопатија Алкохолозам Дејство неких лекова Метаболичке миопатије (поремећаји метаболизма

угљених хидрата, маси или пуринског нуклеотидног циклуса)

Стечене миопатије Од ендокриних болести сем тиреотоксичке, постоје

још и миопатије код Хипотиреозе Хипер- и хипопаратиреоидизма Кушингове болести Адисонове болести и Акромегалије

Пролазне слабости се виђају код хипо- и хиперкалијемичких периодичних парализа

Н аследне митохондријске миопатије Прогресивна екстерна офталмоплегија Kearns-Sayre синдром MERFF синдром MELAS синдром NARP синдром и друге

Kearns-Sayre синдром

MELAS

Конгениталне миопатије Центронуклеусна миопатија Немалинска неуропатија Центронуклеарна миопатија и друге

Инфламаторне миопатије Полимиозитис Дерматомиозитис Јувенилни дерматомиозитис Полимиозитис у колагеним болестима и саркоидози Еозинофилија-мијалгија синдром Инфективни миозитис

Токсичне миопатије Најчешћа је алкохолна која може да доведе до акутне

рабдомиолизе односно распадања мишића, субакутне и хроничне миопатије

Дејства колхицина, хлорокина, винкристина, претеране употребе лаксатива са губитком калијума, статина, пенициламина, циметидина и друго

Дејства бензинских пара, толуена Недостатак витамина Д и витамина Е

Н еуромишићна обољења Мијастенија гравис Конгенитална мијастенија гравис Lambert-Eaton-ов мијастенички синдром Тровање токсином ботулинуса Бунгаротоксини Фамилијарна инфантилна мијастенија и синдром

спорог канала Мишићи могу да буду захваћени туморима, исхемијом

или да буду оштећени дејством механичке силе

Мишићне дистрофије Мишићне дистрофије (примарне миопатије) су

наследне мишићне болести у којима је оболео сам мишић услед поремећаја дистрофин-асоцираних мембранских комплекса (дистрофинопатије)

Типови наслеђивања се разликују у сваком типу Генетски поремећај нарушава синтезу специфичних

ензима за метаболизам масти или угљених хидрата, често са накупљањем неких сусптанци у мишићима

Промене могу да захвате цитоплазму мишића или митохондрије

Duchenne- ова мишићна дистрофија Дишенова (Duchenne) мишићна дистрофија

(псеудохипертрофични тип)је најтежа наследна болет из ове групе

Дишенова дистрофија почиње у прве три године живота и погађа само мушкарце

Ово је рецесивно наследно обољење везано за пол тј. X хромозом (обољевају мушка деца, а мајке су преносиоци)

Мутиран је ген за протеин dystrophin на полном хромозому (21 пар)

Duchenne- ова мишићна дистрофија За испољавање код мушкараца је довољан један X

хромозом јер Y хромозом нема адекватан ген Код жена је присутан и други здрави ген на другом

полном хромозому па су оне само носиоци У ретким случајевима и жене са овим геном могу да

имају благу дистрофију мишића Дистрофин у ових болесника недостаје у потпуности

Дишенова дистрофија Дистрофија захвата рамени и карлични појас али

постоји и кардиомиопатија Јавља се псеудохипертрофија мишића због

накупљања масног и везивног ткива и најизраженија је у мишићима листа и подлактице

На почетику обољења болесник тешко устаје из лежећег положаја и „пење се уз самог себе” тј. рукама се ослања на сопствене ноге (Gowers-ов маневар)

Дишенова дистрофија Са развојем болести настаје прогресивна, симетрична

слабост мишића прво карличног, после и раменог појаса. У крви се налази повишен ниво ензима креатин киназе

Ход је гегав („паткаст“), отежано је пењање уз и силажење низ степенице

Унутрашње ивице скапула не належу уз грудни кош па личе на крила (криласте лопатице - scapulae allate)

Дишенова дистрофија Прогресивне промене доводе до немогућности хода

после 10 године, а јављају се и деформитети скелета са контрактурама и кардиомиопатија

Захваћеност мишића трупа нарушава дисање, а кардиомиопатија угрожава живот ових болесника

Већина оболелих умире до 20 године живота

Дишенова дистрофија Етиолошка терапија не постоји Могућа је пренатална дијагноза већ у првом

триместру трудноће као и откривање женских носилаца гена

Постоје студије које показују да прологнирано давање кортикостероида продужава период покретљивости за 2-5 година

Разматра се генска терапија која је усмерена на генске продукте, а не саме гене (за сада)

Бекерова мишићна дистрофија Бекерова (Becker) мишићна дистрофија настаје касније

од Дишенове, блажа је јер има ипак смањене количине дистрофина и преноси се рецесивно преко X хромозома

Болест напредује спорије од Дишенове дистрофије, а клиничка испољавања су слична што се тиче мишића не јављају се контрактуре и захваћеност срца

Болесници и са 40 година још увек могу да ходају Главна опасност по живот ових болесника леже, као и у

Дишеновој дистрофији у кардиомиопатији те су неопходне редовнне контроле и рана примена фармакотерапије

Фациоскапулохумерална дистрофија Фациоскапулохумерална дистрофија се наслеђује

аутозомно доминантно (хромозом 4), а клиничка испољавања су варијабилна и многи болесници доживљавају нормалан људски век

Некад је болест и асимптоматска Ово је трећа по учесталости мишићна дистрофија

Фациоскапулохумерална дистрофија Болест обично почиње на мишићима лица и раменог

појаса Касније се промене преносе и на мишиће ногу Постоји слабост мишића лица, флексора врата,

сератуса, пекторалиса, бицепса, трицепса и екстензора шаке

Као и код свих проксималних слабости отежано је одизање руку преко хоризонтале

Фациоскапулохумерална дистрофија Евидентне су атрофије бицепса и трицепса, док су

скапуле одигнуте од грудног коша На ногама је захваћен предњи тибијални мишић Мишићним променама је придружена обострана

сензоринеурална глувоћа и васкулни поремећаји на мрежњачи

(Steinert)Миотонична дистрофија Dystrophia myotonica sec. Steinert - ретка,

мултитисистемска хередодегенеративна болест одраслих

Промене у виду отежане деконтракције мишића – миотонија и дистрофијом мишића и других органа

Хромозом 19 по аутозомно доминантном типу Болест повећаног броја тринуклеотидних поновака

који се из генерације у генерацију умножавају, нарочито код женских преносилаца - све тежи фенотип

http://en.wikipedia.org/wiki/File:DM2_Histopathology.jpg

(Steinert)Миотонична дистрофија Захваћена су оба пола, а почетак болести је у раном

одраслом добу Најчешћа мишићна дистрофија одраслих и друга по

апсолутној учесталости

(Steinert)Миотонична дистрофија Ако особа стегне песницу мора да уложи знатан напор

пре него што успе да је отвори Атрофија мишића лица (нарочито слепоочница), врата

(„лабудов врат“) и перонеалне мускулатуре Флексија главе је отежана због слабости

стерноклеидомастоидног мишића, док је екстензија галве релативно очувана због очуваности екстензора врата

(Steinert)Миотонична дистрофија Постоји обострана птоза Због слабости масетеричне мускулатуре отежано је

жвакање На екстремитетима су слабости претежно дисталне и

захватају више екстензоре него флексоре Промене почињу дистално и шире се пут проксимално Ход остаје очуван

(Steinert)Миотонична дистрофија Придружене карактеристике су ћелавост, појаве

катаракте, дисфункција гонада, шећерна болест, интелектуални пад и апатија, некад чак и деменција, кардиомиопатија и срчане аритмије и други поремећаји

Успорени су покрети очију Захваћеност глатких мишића може да доведе до

дисфагије и опстипације Постоје сметње срчаног ритма и кардиомиопатија Некад постоји хронична хиповентилација са

абнормалним замором и дневном поспаношћу

(Steinert)Миотонична дистрофија У неким случајевима деце оболелих мајки - болест се

клинички испољава већ од рођења те су ова деца хипотонична, имају сметње дисања и храњења, а касније је евидентна олигофренија

Код адултног почетка је ток варијаблан, неки умиру крајем четрдесетих година, а неки доживе уобичајену старост

Постоје благе форме код којих болесници имају само катаракте

У сваком случају појаве дистрофичне миотоније неопходно је и испитивање других чланова породице ради генетског саветовања

(Steinert)Миотонична дистрофија Клинички тест се састоји од перкусије неуролошким

чекићем по тенару што изазива продужену абдукцију и опозицију палца

Генетска дијагноза може да се постави већ интраутерино, у пресимптоматској и симптоматској фази

(Steinert)Миотонична дистрофија У лечењу миотонија се примењују лекови који

смањују мембранску ексцитабилност као што су антиаритмици, и неки антиконвулзиви

Најефикаснији је мексилетин У експерименталној фази је терапија заснована на

рибонуклеинској киселини и малим молекулима Етиолошка терапија још не постоји

(Thomsen)Конгенитална миотонија Томсенова миотонија је урођена, ретка,

хередофамилијарна болест код које постоје ригидност и тешкоће опуштања вољне мускулатуре

Болест почиње у детињство, некад већ у доби одојчета

Атрофија није део клиничке слике Миотонија захвате све попречно-пругасте мишиће,

како дисталне тако и проксималне

(Thomsen)Конгенитална миотонија Морају да улажу знатан напор да би савладали

претходну контракцију због чега долази до стварне хипертрофије мускулатуре („мали Херкулеси”)

Брзи покрети су у почетку спорији да би са понављањем постали лакши (феномен загревања)

Отежно отварање очију после јаког стискања капака Миотонија обично попушта са годинама и радна

способност је потпуна Ови болесници доживе нормални век У лечењу Томсенове миотоније примењују се

ацетазоламид, фенитоин

П арамиотонија конгенита Постоји још и парамиотонија конгенита која се

преноси аутозомно доминантно и захвата натријумове канале

Миотонија постоји од рођења Постоји такозвана парадоксална миотонија тј.

појачана ригидност мишића са понављаним покретима

Б олести моторног неурона Болести моторног неурона (БМН) су група болести које

захватају периферни моторни неурон (понс, медула облонгата и кичмена мождина) и/или централни (моторна кора фронталног режња)

Патолошки процес је веома селективан и ни један други део у нервном систему није захваћен, тако да су очувани сензибилитет, координација и друго

Б олести моторног неурона Болест може да буде присутна од узраста одојчета па

све до касне одрасле доби Код одраслих могу да се виде прогресивна мишићна

атрофија, примарна латерална склероза, амиотрофична латерална склероза (АЛС), прогресивна булбарна парализа и псеудобулбарна парализа

Хемиплегична форма је јако ретка

Булбарна форма Атрофије, фасцикулације и слабост мишића доњег

дела лица, непца, фаринкса, ларинкса и језика дизартрија, дисфагија, губитак на тежини и опасности

од аспирационе пнеумоније Рефлекс масетера се не изазива тј. није појачан

Псеудобулбарна парализа Слабости и спастицитет доњег дела лица, вилице,

непца, фаринкса, ларинкса и језика Рефлекс масетера је појачан и јавља се емоционална

инконтиненција (невољни плач и смех) Такође постоје сметње говора и гутања

Б олести моторног неурона Када су захваћени мишићи екстремитета и трупа

промене могу да иду или по типу прогресивне мишићне атрофије (атрофије, фасцикулације, слабост мишића удова, марочито шака) или по типу АЛС са присутним знацима оштећења централног моторног неурона на екстремитетима

Хередитарне прогресивне спиналне мишићне атрофиј е Прогресивна спинална мишићна атрофија одојчади

(Werdnig-Hoffman) почиње од карличног појаса и натколеница и шири се у екстремитете

Настаје мишићна атрофија и фасцикулације језика, брзо напредује и завршава се фатално

Наслеђује се аутозомно рецесивно са мутацијом на хромозому 5

Дели се на на два типа

Хередитарне прогресивне спиналне мишићне атрофиј е Први тип има гору прогнозу, мада оба дају значајан

инвалидитет Ове болести (некад називане и псеудодистрофије) се

од мишићних дистрофија разликују по присуство фасцикулација и знакова денервације на ЕМГ

Захваћени мишићи атрофишу, јављају се фасцикулације, прогресивне сметње хода и најизраженије су проксимално, обично на ногама

Прогресија је спора

Kugelberg-Welander-ов тип Тип три је Kugelberg-Welander-ов тип који почиње

касније, у детињству или раном добу одраслих Чешће су погођени мушкарци Болест се преноси преко хромозома 5

Амиотрофичка латерална склероза - АЛС

Комбинација оштећења централног и периферног моторног неурона са атрофијама, фасцикулацијама, појачаним мишићним рефлексима али се могу придружити и когнитивне и бихевиоралне измене

Фасцикулације се јављају или појачавају обично после физичиког ангажовања

Захваћеност булбарне мускулатуре може да буде по типу булбарне и/или псеудобулбарне парализе што носи сталну опасност од аспирационе пнеумоније која је и најчешћи узрок смрти ових болесника

АЛС Болест захвата захвата спиналне и/или булбарне

нивое Иако почетак може да захвати различите нивое

нервног система, у каснијем току болесници имају све мање разлика у испољавању независно од испољавања у време почетка

Летални исход је неминован Болесници живе обично до највише три године од

почетка болести

Прогресивна мишићна атрофијаодраслих Прогресивна мишићна атрофија одраслих (Aran-

Duchen) почиње атрофијом малих мишића шака, фибрилацијама, уз очуване мишићне рефлексе на истезање и споро се шири

У овој болести су захваћене углавном ћелије предњих (моторних) рогова кичмене мождине уз очуване кортикоспиналне путеве

На ногама може да се јави висеће стопало Болест почиње код младих одраслих људи, почиње

дистално, у рукама и углавном је спорадична Етиологија није позната

Примарна латерална склероза Ретко обољење са прогресивном спастичком

парапарезом Насупрот наведеном, код примарне латералне

склерозе су захваћени само кортикоспинални путеви Болест настаје у старијем животном добу и има

бенигнији ток

Дијагноза болести мотонеурона За дијагнозу је битан EMG налаз где се виде

фрибрилације и фасцикулације са увећаним, продуженим поренцијалима моторне јединице

Електронеурографија може да покаже успорење моторних и сензорних брзина

У суспектним хередитарним формама саветује се генетско испитивање

Т ерапија болести мотонеурона Не постоји ефикасна терапија БМН Покушава се давање антагонисте глутамата, рилузола

који нешто продужава преживљавање Примењује се адекватна симптоматска терапија Посебно је од користи неинвазивна вентилација

пумпом са позитивним притиском која продужава живот ових болесника омогућавајући дужи перод побољшаног диасања)

Т ерапија болести мотонеурона Могу да се примењују и друге нефармаколошке мере

као што су вежбе артикулације, физикална терапија, супортивне мере, прилагођавање простора и едукација

На експерименталном ступњу су генетска терапија, РНК модификација, терапија матичним ћелијама и имунотерапија

Myasthenia gravis Мијастенија гравис (МГ) је аутоимуна болест коју

карактерише поремећај неуромишићне трансмисије услед блокаде ацетилхолинских рецептора на неуромишићној спојници (синапси)

У крви се налазе циркулишућа антитела која се везују за ацетилхолинске рецепторе и muscle-specific kinase (MuSK) рецепторе на постсинаптичкој мембрани и блокирају пренос импулса са нерва на мишић

Продукција антитела се повезује са тимусом где су активирани Б лимфоцити

У већине болесника постоји хиперплазија тимуса (70%) или тумор - тимом (10%)

Myasthenia gravis Болест је чешћа код жена него код мушкараца Болест је најчешћа код младих жена (трећа или

четврта деценија) Код мушкараца МГ се уобичајенија после 50 година

живота

МГ Клиничка слика се састоји од упадљиво повећане

заморљивости мишића, која се поправља после одмора

Могу да буду захваћени сви мишићи (генерализована парализа) или булбарни мишићи (хипофонија и назалан говор, тешкоће жвакања и гутања) и окуларни мишићи (птоза капака, страбизам, диплопије - двослике)

Болесник осећа све већу мишићну слабост како током дана користи мишиће

Најизраженије слабости су увече

МГ Отежано је одизање главе са подлоге, као и устајање у

седећи положај, тешко им је да руке подигну преко нивоа рамена, стисак шаке је ослабљен, имају проблем да устану из чучња, а слабост је присутна и у мишићима стопала

Нарочито је опасна слабост дисајне мускулатуре са диспнеом – отежаним дисањем

МГ У окуларној форми доминирају страбизам,

асиметрична птоза и диплопије који се погоршавају са замором

Некад болест остаје ограничена на булбомоторе У овој форми су антитела присутна у око 50% случајева

за разлику од генерализоване форме где и до 90% болесника има присутна антитела

Најтеже клиничко испољавање је мијастенична криза са генерализованом слабошћу и слабошћу дисајне мускулатуре што захтева интензиван третман у јединици интензивне неге

МГ Новорођенчад мијастеничких мајки могу да развију

пролазну мијастенију јер циркулишућа атитеал Ретко постоји и нонгенитална МГ где су мајке здраве, а

бебе болесне

Дијагноза МГ Анамнеза, клинички знакови заморљивости Клинички тест заморљивост се изводи тако да испитаник

гледа навише и броји гласно нпр. до 40 при чему се прати да ли долази до страбизма, пада капка и слабљења говора (хипофонија и ринолалија-назалан говор)

Важна допунска метода испитивања је ЕМГ испитивање неуромишићне трансмисије

Постављају се површинске електроде и врши репетитива стимулација

Код МГ са сваком наредном стимулацијом слаби мишићни одговор

Дијагноза МГ Простигмински или тензилонски тест када

убризгавање простигмина или тензилона доводи до уочљивог побољшања снаге захваћених мишића (нпр. подижу се капци, губе се двослике, глас се нормализује)

Тест се не ради уколико болесник има болест срца јер поменуте супстанце могу да успоре рад срца (брадикардија)

Дијагноза МГ Важно је и доказивање у крви специфичних антитела

на ацетилхолински рецептор неуромишићне синапсе Такође се испитује присуство поремећаја тимуса

(хиперплазија, аденом, карцином) У нешто преко половине болесника постоји увећање

ткива тимуса (хиперплазија), а у око 10-15% постоји тумор тимом

Симптоматска мијастенија тиреодним поремећаја пернициозне анемије неких системских болести везивног ткива инфекције ботулинусом тровања органофосфатима

Лечење МГ Примена терапије која смањује мишићну слабост,

имуносупресивне терапије и симптоматске терапије Дају се антихолинестеразни лекови, пиридостигмин и

простигмин који блокирају разградњу ацетилхолина и тако продужавају његовор присуство у синаптичкој пукотини неуромишићне спојнице

Најчешћа нежељена дејства су гастроинтестинална

Лечење МГ Имуносупресија је примењује преднизолоном,

азатиоприном, циклофосфамид или микофенолат мофетилом

Уколико се докаже присуство патолошких промена у тимусу ради се хируршка процедура тимектомија што може да укине потребу за имуносупресивним лековима

Код изражене слабости примењује се плазмафереза – измена плазме, процедура којом се елиминишу циркулишућа антитела и интравенски имуноглобулини

Мијастеничка криза Лечи се у јединицама за интензивну негу под

надзором неуролога и анестезиолога Треба увек претходно искључити холинергичку кризу

услед прекомерне употребе антихолинестеразних лекова

Полимиозитис и дерматомиозитис Полимиозитис (polymyositis) и дерматомиозитис

(dermatomyositis) су запаљенске болести проксималних мишића којима може да буду придружене и промене на кожи

Хистолошки се запажа инфилтрација мишића мононуклеарним ћелијама и некроза мишићних влакана

Етиологија ових болести је аутоимуна Полимиозитис, дерматомиозитис и миозитис

инклузионих тела су инфламаторне миопатије

Полимиозитис и дерматомиозитис Слабости код полимиозитиса/дерматомиозитиса

захватају типично проксималне мишиће раменог и карличног појаса и развијају се током неколико недеља или месеци

Болесници тешко или никако не одижу руке преко хоризонтале и тешко могу да устану из чучња или из столице

Промене на кожи су у виду еритематозног раша на лицу нарочито око очију, на носу и на образима као и на кожи малих зглобова шака

Полимиозитис и дерматомиозитис Може да буде захваћена и кожа грудног коша и шака Некад је захваћен срчани мишић, булбарни мишићи

али и плућа Мишићи могу да буду болни и осетљиви на додир Ток болести је субакутан или хроничан

Полимиозитис и дерматомиозитис Повишен је ензим креатин киназа у крви, а могу да се

докажу и миозитис-специфична аутоантитела Поред доказивања мишићних ензима примењује се и

ЕМГ испитивање и евентуално мишићна биопсија У дијагностици се користи и МР мишића Дерматомиозитис је код одраслих често повезан са

малигнитетима па је што раније откривање тумора од пресудне важности

Постоји и преклапање полимиозитиса са болестима везивног ткива

Полимиозитис и дерматомиозитис Лечење полимиозитиса и дерматомиозитиса је

имуносупресивно и симптоматско Дају се кортикостероиди и евентуално имуносупресивни

лекови Прва линија терапије је пронизон, орални облик, у

високом дозама У резистентним случајевима се додају још азатиоприн,

метотрексат или интравенски имуноглобулини У већини болесника постиже се задовољавајућа контрола Евентуални придружени малигнитети се лече према

врсти тумора

Миозитис инклузионих тела Миозитис инклузионих тела (inclusion body myositis) је

најчешћа врста инфламаторног миозитиса и јавља се у спорадичној и наследној форми

Карактеристика болести су инклузије са тубулофиламентима у мишићима

Миозитис инклузионих тела Присутне су и промене по типу инфламације али

знатно мање него у полимиозитису У спорадичној форми се доминантним сматрају

аутоимуни процес и дегенерација који постоје и развијају се паралелно

Чешће су захваћени мушкарци него жене и болест чешће захвата припаднике беле расе

Миозитис инклузионих тела Миозитис инклузионих тела, спорадична форма,

почиње обично после 50 године Болесници имају мишићну слабост која се развија

постепено, током месеци или година, а чести су и падови

Атрофија најчешће захвата мишиће подлактице и квадрицепс

Захваћена је и дистална и проксимална мускулатура

Миозитис инклузионих тела Најизраженија је проксимална слабост дубоких

флексора прстију што отежава дохватање предмета и слично и квадрицепса што отежава усправан ход и доводи до падова

У око половине болесника јавља се и дисфагија Могућа је слабост и само једне половине тела

Миозитис инклузионих тела Хередитарне форме миозитиса инклузионих тела су

хетерогене, како по начину наслеђивања, тако и по клиничком испољавању

Аутозомно доминантне и рецесивне форме Хередитарне форме настају раније од спорадичних,

карактеришу се атрофијама и слабостима и током десетак година доводе до онеспособљености

Миозитис инклузионих тела Дијагноза миозитиса инклузионих тела је тешка Клиничке карактеритике су варијабилне, ЕМГ налаз

није специфичан, а нивои креатин киназе могу да буду нормални

Биопсија мишића је најспецифичнија Специфична терапија не постоји па се примењује

физикална и симптоматска терапија