아동 및 청소년 정신장애의 약물치료김 태 호

한양의대 정신과

치료에서의 원칙 포괄적인 평가 : 진단 , 장단점 , 아동 ,

가족 포괄적인 치료 : 약물 , 정신치료 등 다학제적 접근 가족 - 부모와 협력

치료의 목표 증상의 완화 정서 및 행동상의 기능 수준 증진 기능 수행 결함의 교정 정상 발달을 저해하는 요인 제거

약물사용 시 고려 사항들 (1) 1. 적응증 2. 치료 효능의 증거들 3. 치료 작용의 기전 4. 약역동학 / 약역학 5. 용량 및 용법 6. 여러 약제들 7. 가격

약물사용 시 고려 사항들 (2) 8. 식약청 (FDA) 지침 9. 부작용10. 부작용을 줄이기 위한 주의 / 대책11. 독성작용12. 금단효과13. 약물상호작용14. 검사소견에 대한 영향

약물사용 시 고려 사항들 (3)15. 초기 의학적 평가16. 의학적 추적 방법들17. 금기 사항18. 과량 복용 시 위험성19. 내성 / 남용 / 중독 가능성20. 치료 기간21. 대체 약물

약물치료의 첫 단계 - 평가 다양하고 포괄적이고 신뢰 있는 정보 치료적 동맹관계의 수립 가족 요인 진단 (diagnosis) 증상 (symptoms) 장애 (impairment)

약물 요법의 제한점 안정성 , 효능 , 부작용 입증이 부족하다 . 장기 추적 연구 자료 부족하다 . 성인과의 반응 차이 연구 자료가 부족하다 . 소아정신장애의 진단분류가 덜 체계적이다 . 전통적으로 환경 ( 양육 ) 이 강조되어 왔다 .

정신과 약물 분류 각성제 :Methylphenidate, Dextroamphetamine, Pemol

ine, (caffeine) 항정신병약 : Haloperidol, Clozapine, Risperidone, Ol

anzapine 항우울제 : TCAs(Imipramine), SSRIs, Bupropion 기분안정제 : Lithium, Carbamazepine, Valproic acid 항불안제 ( 안정제 / 수면제 ) : Benzodiazepines, (Barbit

urates) 기타 : Diphenhydramine, Naltrexone, Propranolol, Cl

onidine, Desmopressin

소아정신질환의 분류 발달장애 - MR, PDD(Autism), LD/DLD 행동장애 - ADHD, ODD, CD 정서장애 – AXD(SAD), Depression 생리기능장애 – Eating d/o, Sleep d/o,

Elimination d/o 기타 - Tic d/o, Psychoses, Drug abuse

CNS stimulantsand ADHD

Bradley C(1937) : The Behavior of Children Receiving Benzedrine. The Emma Pendleton Bradley Home 30 children(<12 years-old, 21 boys) BZD 20mg(10mg to 30mg/d) School performance : 14 children responded in a spectacular

fashion( 나머지 8 명 partial response; 5 명 행동 변화 ; 2 명 No changes.

Emotional response : 15 명 뚜렷한 호전 , 7 명 부분 호전 ) Other psychological changes( 특히 motor activity);

physiological observations; duration of effect; dosage Comment : Paradoxical effect? The stimulation of inhibition

function of CNS, EEG findings

Am J Psychiatry, 94:577-585

ADHD 약물치료 Stimulants -

methylpheniate, pemoline - dextroamphetamine

TCAs, Bupropion, SSRIs, Venlafaxine Clonidine, Guanfacine Adderall Concerta(OROS MPH) Metadate CD, MPH-SR/ER Atomoxetine

MPH CNS stimulants 용량 : 0.3-0.6mg/kg/d(<1mg/kg/d) 용법 : 오전 ( 혹은 오후 ), 2-4 주 시도 , 효능 : 75% 에서 호전 문제점 : 각성 효과에 따른 부작용 , 식욕저하로 성장 관련 , 틱 악화 내성 , 습관 / 중독성 (-)

Treatment Share Trend in US

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

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MPH IR Adderall IR Dex and Pem MPH SR

Concerta Metadate CD Adderall XR Focalin

MPH IR

Adderall IR

Dex and Pem

MPH SRConcerta Metadate

Adderall XR

Focalin

1999/08 2000/08 2001/07 2001/12 2002/01 2002/05

약의 부작용 단기적인 일시적 부작용 - 식욕저하 , 불면 , 불안 , 짜증 , 속 불편감 , 두통 - 틱 / Behavioral Rebound/ 인지기능 저하 - 기타 : 발진 , 상동증 , 간기능 이상 등 장기적인 부작용 - 내성 및 약물 중독 (-) - 성장에 대한 영향 : 특히 신장 , 체중 (?)

Stimulant Controversies Growth suppression Development of tics Medication abuse Cognitive toxicity

항우울제

적응증 우울증 불안장애 ( 특히 강박증 ) 야뇨증 , 수면장애 ( 야경증 ) ADHD

항우울제 삼환계항우울제 (TCAs)

-imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline SSRIs

-fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine MAOIs 비정형 항우울제

-bupropion, venlafaxine, nefazodone, mirtazapine

우울증의 약물치료 증상

- 우울기분 , 생리기능 , 정신운동저하 , 사고장애 , 기타 ( 불안 , 신체증상 , 비행 , 정신병증상 )

치료- 약물치료 + 심리사회치료

치료 단계- 급성기 (6~12 주 ); 지속기 ( 호전 ~6 개월 ); 유지기 (1 년 ~ 일생 )

SSRIs 적응증

- 우울증 , 강박증 , 함구증 , 불안증 , 자폐증 장점

- 항콜린작용 , 졸리움 , 심혈관작용 , 체중증가 적다

부작용- 안절부절 , 위장장애 , 짜증 , 불면증 , 성기능저하

항불안제 ( 안정제 )

아동기 불안장애 분리불안장애 (SAD) 공포 장애 : specific phobia, social phobia, a

goraphobia 공황장애 (panic disorder) 강박장애 (OCD) ASD & 외상후스트레스장애 (PTSD) GAD, 기타 불안장애 ( 약물 , 질병 등 )

불안장애의 증상 운동성 반응

- 손떨림 , 근육 긴장 , 안절부절 생리적 반응

- 숨 가빠짐 , 혈압 상승 , 두근거림 , 땀흘림 주관적 반응

- 공포 , 초조 , 퇴행 , 위축 , 반복적 생각

분리불안장애 (SAD) 증상 - 등교 거부

- 등교 전 신체증상 ( 두통 , 복통 , 구토 등 )- 분리불안

치료 - 부모상담

- 행동치료 - systematic desensitization - 약물치료 - SSRIs, Imipramine

항불안제란 ? 안정제 , 수면제 등으로 사용 효능 : 1) 항불안 , 2) 수면 , 3) 근육이완 ,

4) 항경련 , 5) 인지기능 효과 Barbiturates Benzodiazepines No

n-BZDs Valium, Ativan, Xanax, Halcion, etc. 내성 , 졸리움 , 의존성 등

그 외의 장애 및 약물치료

생리기능장애 수면장애 - 야경증 , 악몽 , 몽유병 등

배설장애 - 야뇨증 , 유분증

식사장애 - 신경성식욕부진증 , 대식증

야경증과 악몽 야경증 악몽

수면주기 NREM REM

자율신경계 항진 비활성

기억 없다 있다

동반 증상 잠꼬대, 몽유병 없다

야뇨증 (Enuresis) 만 5 세 이후 , 1 주에 2 회 이상 97% 는 기능적인 원인 Diurnal enuresis, urgency, encopresis

는 먼저 치료를 한다 소변검사는 필수

야뇨증 치료 아동의 협조 , 책임 * / 기저귀 제거 저녁시간에 물 , 카페인함유 음료 ( 콜라 ,

쵸코렛 ), 짠 / 단 음식 , 과일 피함 자기 전 화장실 , 기도 / 깨우기 (?) Star Chart 작성 ** Enuresis Alarms Imipramine, DDAVP, Oxybutynin

틱 (Tic) 및 뚜렛 장애 틱 (tic) 이란 ? 1) 운동 틱 vs 음성 틱 2) 단순 틱 vs 복합 틱 틱 장애 1) 일과성 틱 장애 2) 만성 운동성 혹은 음성 틱 장애 3) 뚜렛 장애

뚜렛 장애 역학 : 유병율 , 발병 시기 , 남녀비 등 원인 : 특히 OCD, ADHD, Other tic d/o 임상 양상 1) 전구 증상 - 자극과민성 , 주의력 결핍 등 2) 초기 증상 - eye blinking, grimacing 3) 대개 cephalocaudal progression, wax-and-w

aning 4) 외설증 (1/3), 기타 동반 장애들

뚜렛 장애 (con’t) 감별 진단 경과 및 예후 치료 1) 약물 치료 : haloperidol, pimozide, cl

onidine, SSRIs, TCAs 2) 행동수정요법 , 정신치료 등

기타 장애들 주요 정신병 : 정신분열병 , 양극성장애

( 기분장애 , 조울증 ) 성정체성장애 선택적 함구증 반응성애착장애 적응장애 약물 ( 술 , 담배 ) 남용 / 의존

Questions?