ФИТОТЕРАПИЈА НА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИОТ ТРАКТ

2 дел

КОНСТИПАЦИЈА

Проф. д-р Светлана КулевановаИнститут за фармакогнозија

Фармацевтски факултет, УКИМ, Скопје

КонстипацијаКонстипација е состојба која може да се дефинира како пролонгирано

задржување на фецесот во дебелото црево (подолго од вообичаебното задржување). Проширената дефиниција, како значајна карактеристика, вклучува и појава на столица со цврста конзистенција, како резултат на абнормалниот мотaлитет на дебелото црево. Констипацијата, исто така може да се дефинира како нелагодност и потешкотија која се јавува при дефекација.

Kонстпацијата може да биде акутна или хронична. Акутната констипација бара итна медицинска проценка, бидејќи може да

биде резултат од постоечки други здравствени проблеми и заболувања (на пр. тумор на дебело црево). Брза проценка на состојбата е неопходна ако акутната констипација е проследена со загрижувачки симптоми како што се ректално крварење, болки во абдоменот и појава на грчеви, гадење и повраќање и сл.

Хроничната констипација не бара брза евалуација, особено ако се користат едноставни мерки за олеснување на состојбата и ако таа не е настаната како последица од друго заболување.

КонстипацијаВо текот на 20-иот век хроничната констипација стана еден од вообичаените

здравствени проблеми, особено кај постарите лица. Ова нарушување во функцијата на дигестивниот тракт познато уште како идиопатска констипација, не е многу широко дебатирана во медицинские кругови.

Кај 95 % од популацијата, бројот на движењата на колонот е помеѓу 3 и 21 пати неделно и ова се смета за нормален моталитет. Движење на дебелото црево еднаш во текот на денот, генерално се зема како нормална појава, но таа е забележана кај помалку од 50 % од популацијата. Медицински гледано, констипацијата може да се дефинира како состојба која се карактеризира со помалку од 3 движења на колонот во текот на една недела, а помалку од едно движење се дефинира како тешка опстипација.

Хронична констипација се јавува и како резултат: несоодветните навики на исхрана (недоволно диететски влакна), вознемирување на интестиналниот моталитет и недостаток на физичка активност.

Поголема медицинска грижа е свртена кон секундарна хронична констипација која настанува како последица од друго заболување или од злоупотреба на лекови, на пример лаксативи.

Со внимателно и објективно испитување на пациентот може да се идентификува причината, особено ако оваа состојба се јавува кај пациенти кои претходно имале нормален моталитет на дебелото црево.

Генералните здравствени препораки Се однесуваат токму на нагласување на потребата од внесување на промени во животниот стил, диететските навики, зголемување на физичката активност и сл., како и користење на хербални лаксативи во случаи кога нивната употреба е медицински оправдана.

Констипација

Хербалниот третман на констипација се состои од:

подобрување на функцијата на хепарот со холеретици и

холагогни дроги (глуварче и млечен трн),

зголемување на волуменот на столицата (испагула),

подобрување на моторната функција со гастроинтестинални

спазмолитици (камилица и картоп),

подобрување на гастроинтестиналната лубрикација (лен).

користење на лаксативни дроги.

Констипација

Лаксативи

лекови што ја предизвикуваат и ја олеснуваат дефекацијата, и се користат во случаи на констипација:

1. - го подобруваат нарушениот моталитет и/или - ја намалуваат течната апсорпција во интестинумот, со што се намалува времето на интестинален премин и се овозможува елиминација на течната столица.

Лаксантивите од растително потекло се поделени на:I. Антрахинонски лаксативи (сена, каскара, крушина, алое и реум), II. Волуменски лаксативи (трици, псилиум и агар), III. Лаксативи кои содржат шеќери – осмотски лаксативи (тамариндус, бозел и слива), IV. Масло од рицинус.

Лаксативите може да создадат зависност доколку се користат премногу често или премногу долго.

I. Антрахинонски лаксативиТерапевтски важни антрахинони се оние што можат да се екстрахираат од

растенијата: крушина (Rhamnus frangula), алое (Aloë spp.), реум (Rheum palmatum, Rheum officinale) и сена (Cassia acutifolia, Cassia angustifolia). Во природата антрахиноните најчесто егзистираат во облик на хетерозиди кои се однесуваат како пролекови и кои имаат способност да го ослободат агликонот кој е носител на лаксативното дејство. Во медицинските растенија емодинот е најшироко распространетиот антрахинонски агликон.

Во дигестивниот тракт се внесуваат како хетерозидни форми, тие многу слабо се ресорбираат (диантронските хетеризи на сената воопшто не се ресорбираат), се метаболизираат (деградираат) во дебелото црево, каде што под дејство на бактериската гликозидаза се кине шеќерот и се ослободува агликонот. Продуктите добиени при оваа реакција (ослободените антрахинони се редуцираат до антрони) слабо се ресорбираат и предизвикуваат промена во секрецијата и моталитетот на дебелото црево што доведува до лаксативен ефект.

Лаксативи

ЛаксативиМеханизнот на дејството не е сосема разјаснет, но се претрпоставува дека антрахиноните се редуцираат до антронски деривати кои вршат директна иритација на интестиналните нерви и на мукозните клетки преку ослободување на посебни регулатори (аутакоиди) и на невротрансмитери (простагландини, серотонин и азот оксид). Токму тие го зголемуваат интестиналниот моталитет и стимулираат акумулација на течности во цревата.

Лаксативниот ефект се јавува 6-12 часа после орална администрација.

Во однос на јонскиот транспорт 1,8-дихидроксианторни ги инхибираат Cl-каналите што резултира со лаксативен ефект!

Растителните дроги кои содржат антрахинони се препорачуваат за краткотрајна употреба (1-2 недели) и тоа во случаи на: атонична констипација, акутна констипација, хронична констипација кај постари пациенти (идиопатска), не се препорачуваат за спастична констипација.

Несаканите ефекти на антрахиноните вклучуваат: - обојување на урината, - реверзибилни меланози на колонот и - хемороидна конгестија. - долготрајна употреба може да доведе до дисбаланс на електрилити (К).

Повеќето автори наведуваат дека пигментацијата на деловите од дигестивниот тракт и особено на дебелото црево (меланозата) е безопасна и минлива промена, меѓутоа има и такви кои што сметаат дека таа може да биде вовед во значајно оштетување на колонот што понатаму може да води до развој на сериозни интестинални проблеми, дури и појава на канцер на дебело црево. Најголем број објавени трудови до сега нагласуваат дека меланозата се јавува после навистина многу долга и честа употреба на антрахинонски лаксативи (со години) и дека не е асоцирана со опасност по пациентот. Сепак, егзистира една загриженост поради намалувањето на содржината на колонските макрофаги и поради можната промена во структурата на ѕидот на дебелото црево што се јавува при употреба на антрахинони и што генерално претставува потенцијална опасност.

Лаксативи

СенаCassia acutifolia (= C. senna) и C. angustifolia, Fabaceae

Се користи листот и плодот.

Хемиски состав: Антрахинони

- диантронски гликозиди,- примарни сенозиди А и В (реин/реин диантрони), - алое-емодин, - реин.

Сенозид А

СенаCassia acutifolia (= C. senna) и C. angustifolia, Fabaceae

Механизам на дејство Сенозидите А и Б после пер ос апликација го поминуваат патот низ дигестивниот тракт и доаѓаат во дебелото црево непроменети, а под дејство на интестиналната бактериска флора хидролизираат до нивните главни активни метаболити, реин и реин антрон. Овие два метаболити имаат способност да дејствуваат на интестиналната секреција и моталитет и да предизвикаат дефекација.

Утврдено е дека сенозидите или нивните активни компоненти стимулираат синтеза или ослободување на простагландини, 5-хидрокси триптамин и азот оксид.

СенаCassia acutifolia (= C. senna) и C. angustifolia, Fabaceae

Употреба:

- за терапија на атонична констипација,

- за терапија на акутна констипација и

- пред едноскопија на ГИТ.

Препарати, дози – во облик на чај (приготвен од 0,5-2 g листови или плодови), течен екстракт или сируп. Препаратите го постигнуваат својот ефект за време од 6 часа.

Гликозидите на сена (сенозиди) се достапни и во облик на изолирани, чисти кристални супстанции (вообичаена доза е 20-60 mg) кои се постабилни, посигурни и побезбедни отколку препаратите приготвени од сурова дрога. Најчесто се користи единечна (дневна) доза од 30 мг.

СенаCassia acutifolia (= C. senna) и C. angustifolia, Fabaceae

Community herbal monograph (HMPC/EMA). Комитетот за хербални лекови при Европската агенција за лекови има изработено две монографии за дроги што се добиваат од различни видови сена.

Лист од сена, се добива од видовите Сassia acutifolia и C. angistifolia. Предвидeна е употребата на дрогата само во производство на цврсти и течни хербални лекови со добро етаблирана употреба, за орална употреба, во кои како активна супстанца се користи стандардизирана спрашена дрога или стандардизиран екстракт од дрогата. Индикација на препаратите е краткотрајна употреба во случаи на повремена констипација.

Плод од сена, се добива од исти растителни видови. Предвидeна е употребата само во производство на цврсти или течни хербални лекови со добро етаблирана употреба во кои како активна супстанца ќе се користи стандардизирано сувa дрога или стандардизирана хербална преработка од плодот. Индикација за употреба е иста како и кај дрогата лист од сена.

Несакани ефекти/Контраиндикации:

Употребата на високи дози на сена е асоцирана со: - абдоминални нарушувања (метеоризам, надуеност, грчеви, колики), - обојување на урината и - хемороидна конгестија.

Долготрајна употреба/злоупотреба вклучува: - меланоза на колонот, - електролитен дисбаланс, - дехидратација и - промени во мускулната функција.

СенаCassia acutifolia (= C. senna) и C. angustifolia, Fabaceae

КаскараRhamnus purshiana, RhamnaceaeХемиски состав:

каскарозиди A, B, C и D, алоин А и В, антрахинонски гликозиди.

Дејство: Лаксативно, за третман на констипација.

Употреба - Во форма на ароматичен течен екстракт (доза од

5 ml) и прашок ( 1 g во капсула). Дневна доза треба да биде приспособена на макс. 30 мг антраценски деривати.

Горчливиот вкус на дрогата се намалува со третирање на екстрактите на каскара со магнезиум оксид или алкални метали.

Community herbal monograph (HMPC/EMA).

Според монографијата предвидeна е употребата на дрогата само во производство на - цврсти и течни хербални лекови со добро етаблирана употреба, - за орална апликација, во кои како - активна супстанца се користи

- стандардизирана здробена дрога или - стандардизирана преработка од дрогата.

Индикација на препаратите е:- краткотрајна употреба во случаи на повремена

констипација.

КрушинаFrangula alnus Mill. (Rhamnus frangula L.), Rhamnaceae

Хемиски состав Главна компонента на крушината е глукозидно врзаниот франгула-емодин-диантрон. Во тек на чување на дрогата, оваа компонента постепено се разложува до мономерни гликозиди кои се оксидираат до соодветни антрахинони. Четири главни антрахинонски хетерозиди, чиј агликон е емодин, се:

• Гликофрангулин А – .. -8-О-β-D-гликоза;• Гликофрангулин В – ..-8-О-β-D-гликоза;• Франгулин А – емодин-6-О-α-L-рамноза;• Франгулин В – емодин-6-О-α-L-апиоза.

Рамноза

Глукоза

Гликофрангулин А

ДејствоЛаксантивно (се јавува по 10-12 h), за терапија на акутна

констипација.

Препарати/дози- Во облик на течен екстракт и во облик на прашок (кој се

инкорпорира во капсула). Максимална дневна доза треба да биде еквивалентна на 30 мг антраценски деривати.

Контраиндикации !!!- Не треба да се користи доколку постои воспалителен

процес во дигестивнот тракт и е контраиндицирана при бременост и доење.

КрушинаFrangula alnus Mill. (Rhamnus frangula L.), Rhamnaceae

КрушинаFrangula alnus Mill. (Rhamnus frangula L.), Rhamnaceae

Community herbal monograph (HMPC/EMA).

Според монографијата предвидeна е употребата на дрогата само во производство на:- цврсти и течни хербални лекови (етаблирана

употреба), - за орална апликација, во кои како- активна супстанца се користи стандардизирана

здробена дрога или стандардизирана преработка од дрогата.

Индикација на препаратите е краткотрајна употреба во случаи на повремена констипација.

АлоеAloë ferox Mill., Liliaceae → кап-алое и Aloë barbadensis Mill. (= Aloë vera L.), Liliaceae → барбадос-алое

Хемиски состав: антронски дериват барбалоин (25-40%), смеса од

два дијастереоизомерни алоина, А и В, хромонски деривати, етерично масло, горчливи материи.

Дејство алоин А и В - Најсилен и најсигурен растителен лаксантив.Употреба- Во форма на галенски препарати и фитопрепарати (обложени таблети -

со цел да се прикрие горчливиот вкус на дрогата).Несакани ефекти- Во поголеми дози е штетен и токсичен. Предизвикува болни

интестинални грчеви, како и хеморагиски гастритис и нефритис.

Краткотрајна употреба во случаи на повремена констипација.

Цврсти или течни дозирани форми, во кои се користи стандардизиран алое.Доза: 30 мг антраценски дер.

РеумRheum palmatum L. и Rheum officinale Baill., Polygonaceae

Хемиски состав: слободни антрахинонски деривати

(хризофанол, фисцион, алое-емодин, реин и емодин),

хетерозидни антрахинонски деривати (алое-емодин-8-глукозид, хризофанеин, фисционин и фисцион генциобиозид),

O OH

R1

O

OH

R2

Reum-emodi n: R1 = CH3, R2 = OHAl oe-emodi n: R1 = CH2OH, R 2 = HRei n: R1 = COOH, R 2 = HHr i zof anol : R1 = CH3, R2 = HF i sci on: R1 = CH3, R2 = OCH3

OGlc O OH

CH2OH

OAl oe-emodi n-8-gl i kozi d Hr i zof anei n

O OH

CH3

O

OGlc

OGlc

CH3O

O OH

CH3

OF i sci on-genci obi ozi dF i sci oni n

O OH

CH3

O

OGlc

CH3O

Glc

Дејствa: - акутна констипација, во дози од 0,5-2 g,- стомахично, во доза од 0,25 g,- антисептично заради присуство на танини.

Несакани ефекти- Најчесто предизвикува интестинални грчеви или

колики.

РеумRheum palmatum L. и Rheum officinale Baill., Polygonaceae

Community herbal monograph (HMPC/EMA). Според монографијата предвидeна е употребата на дрогата само во производство на - цврсти и течни хербални лекови (со етаблирана

употреба), - за орална апликација, во кои како активна супстанца се

користи:- стандардизирана здробена дрога или стандардизирана

преработка од дрогата. Индикација на препаратите е краткотрајна употреба во случаи на повремена констипација.

Препарати, дози – дрогата најчесто се администрира во облик на тинктури, инфузи и течни екстракти. Максимална дневна доза на дрогата треба да биде еквивалентна на вкупно 30 mg 1,8-дихидроксиантраценски деривати. Не се препорачува честа употреба на дрогата.

II. Волуменски лаксантиви

Исхраната богата со диететски влакна во комбинација со други нефармаколошки фактори, претставува најсоодветниот метод за превенција и третман на функционална констипација.

Волуменските агенси (полисахариди и целулозни деривати), се слични со оние карактеризирани како диететски влакна.

Диететските влакна се корисни кај пациенти: кај кои е пожелна мека конзистенција на фецесот, заболени со синдром на иритирани црева, и заболени со дивертикуларна болест на колонот.

Диететските влакна ја зголемуваат: масата на столицата, содржина на вода и брзината на транзит низ колонот.

Може да се јави подуеност, доколку дозата на волуменскиот агенс ненадејно се зголеми.

II. Волуменски лаксантиви

Механизам на дејствоДиететските влакна и препарати кои го зголемуваат волуменот на цревата, имаат способност да ја зголемат масата на столицата, содржината на водата и брзината на транзит низ колонот. - ефекти се јавуваат за време од 24 часа, но потполен ефект во текот на

повторно земање може да биде одложен за неколку дена или подолго.

- лаксативниот ефект најчесто се должи на хидрофилните особини на полисахаридите. Дополнителен фактор претставува и метаболизмот на полисахаридите во кои учествува и интестиналната микрофлора со акумулација на метаболити кои се осмотски активни.

ПсилиумPlantago psyllium (Plantago afra L. ) иPlantago indica L. (Plantago arenaria Wal.&Kita.)Plantaginaceae

Псилиум содржи 10-30% хидрофилни компоненти кои во вода создаваат слузести супстанции.

Неговата активност се должи на бабрењето на слузестата обвивка на семето, како резултат на додавање на лубриканси и агенси за зголемување на волуменот.

Употреба: - за третман на атонична и спастична констипација,- еднаш до три пати дневно (5-10 g), со големи количини вода,- се комбинира со сена и со други лаксативи.

Несакани ефекти- Појава на алергиска реакција.

Community herbal monograph (HMPC/EMA). - предвидeна е употребата на дрогата само во производство на цврсти хербални лекови со добро етаблирана употреба (гранули) за орална апликација, во кои како активна супстанца се користи цела дрога или соодветна преработка од дрогата. Индикација на препаратите е третман на констипација и состојби во кои е потребна мека столица, во случаи на болна дефекација, после хируршки зафат на ректумот или на анусот и при анални фисури и при хемороиди.

АгарИзвор: црвени алги од фамилија Rhodophycae

Хемиски состав: 90% полисахариди (агароза и агаропектин), вода, азотни компоненти, липиди.Употреба лаксантивно средство, во дози од 2-10 g.

ТрагакантAstragalus gummifer Labil., Fabaceae

Хемиски состав: 80% полисахариди, вода, скроб.Употреба лаксантивна дрога.

агароза

Несакани ефекти- алергиски реакции (уртикарија, атопичен дерматит и астма).

ТрициТриците се користат како лаксативи уште од 430 година п.н.е. Тие се употребуваат како додаток во диететска исхрана поради ефектот на омекнување на фекалната конзистенција и зголемување на транзитот низ интестинумот. Минималната доза треба да изнесува 20 g дневно. Треба да се администрираат со доволна количина на течности поради избегнување на обструкција на цревата. Триците се особено ефикасни во терапија на спастична констипација која е поврзана со синдром на иритирани црева, иако е потребно да поминат неколку недели за да дојде до ублажување на симптомите.

Кај пациенти со атонична констипација може да не се постигнат ефекти при терапија со трици поради невро-мускуларни оштетувања поврзани со хронична слабост, постара возраст и хронична злоупотреба на лаксативи.

Кај некои пациенти може да се јави флатуленција поради зголемено создавање на интестинални гасови кое настанува како резултат на бактериското разградување на компонентите во триците. Овие симптоми обично исчезнуваат со текот на времето.

Не се препорачуваат кај пациенти со интестинални улкуси, стенози или адхезии.

III. Лаксативи што содржат шеќери – осмотски лаксативиОдреден вид на зеленчук и плодови како тамариндус (индиска урма) и

слива имаат благо лаксативно дејство доколку се земаат во доволни количини. Овој ефект се должи на содржината на органски киселини како лимонска, винска киселина и шеќерни компоненти.

ТамариндусTamarindus indica L., Cesalpinaceae

Хемиски состав: органски киселини, слузни супстанции, шеќер.

Употреба- Во форма на џем или сируп во комбинација со сена, во дози од 40-60 g за возрасни и 1-2 g за деца во случај на хронична констипација.

СливаPrunus domestica L., Rosaceae

Хемиски состав:• органски киселини,• инвертен шеќер,• пектини, сорбитол, • минерални материи.

Дејство: лаксантивно, во дози од 50-100 g. Употреба: во форма на компот.Клинички студии: потврдена ефикасност! *

Многу други плодови, особено ако не се сосема зрели дејствуваат лаксативно најверојатно преку комбинираното дејство на нивните влакна и осмотскиот ефект на природните шеќери кои ги содржат (12% во смоква, 25% во свежо грозје, 70% во суво грозје и 50% во сливи).

* Attaluri А., Donahoe R., Valestin Ј., Brown К., Rao S.S.C. (2011) Randomised clinical trial: dried plums (prunes) vs. psyllium for constipation, Aliment. Pharmacol. Ther., 33, 822–828.

IV. Масло од рицинусRicinus communis L., Euphorbiaceae

Маслото од рицинус се добива со ладно цедење на зрело и излупено семе од рицинус.

Хемиски состав: Маслото од рицинус Семето од рицинус

триглицериди од - 40-60% масло - рицинолната, - 20% протеини и- олеинската и други состојки.- линолната киселина.

Рицинолната кис.

Токсичност на семето – рицинот е екстремно опасен токсин, глукопротеин, кој ја блокира синтезата на протеините во клетките. Внесен парентерално е многу токсичен, додека перорално предизвикува гастроинтестинални тегоби чиј интензитет зависи од количеството на внесениот рицин. Доколку кај затруениот повраќањето и дијарејата траат подолго, постои опасност од дехидратација.

Дејство и употреба – благ пургатив (средство што драстично ја празни содржината на цревата). Се користи во поединечни дози од 15-30 g, измешан со сок од лимон или друга течност (за корегирање на вкусот).

– Дејствува во тенкото црево каде под дејство на липазите се ослободува рицинолната киселина која стимулира перисталтика.

– Дејството настапува брзо и не предизвикува грчеви. – Се дава при акутна констипација, а не се препорачува за хронична.

– Може да предизвика алергиски реакции, дури и анафилактичен шок кај лица алергични на компонентите од маслото.

IV. Масло од рицинусRicinus communis L., Euphorbiaceae