««Молчащая эпидемия»:

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

в практике клинициста

к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

ЭпидемиологияТретье место среди причин смерти в СШАЕжегодно 600 000 случаев (при 30% летальности!)У 60% пациентов, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний У каждого 5 из 1000 умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА

Эпидемиология

178 000 случаев вирусного гепатита122 000 – туберкулеза18 230 – ВИЧ-инфекции

В 1999 году в России зарегистрировано*:

При этом *,**:около 240 000 случаев венозного тромбозаТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек * - Здоровье населения России и деятельность

учреждений здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.

** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Внутригоспитальная летальность (Фрамингемское

исследование)

Эпидемиология

Трагедия проблемы

только 10% пациентов, умерших от ТЭЛА, использовали антитромботическую терапию90% смертельных исходов не получали лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА ТЭЛА является наиболее частой причиной расхождения диагнозов (у каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические

осложненияТромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛАТромбоз поверхностных вен

Тромбоз глубоких вен Типы венозного тромбоза

Флотирующие или аксиальные тромбы

(по И. В. Давыдовскому)

Эмболоопасный тромбоз!

Окклюзивный тромбоз

Пристеночный тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

До 80% - тромбоз глубоких вен подвздошно-кавального и бедренного-подколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в

правых отделах сердца и подключичных венах при их

катетеризации

10%

50% 30%

Более редкие (< 10%)

источники ТЭЛА

1 – вена яичка;2 – почечная вена;3 – печеночные вены

ТЭЛА

Хроническая постэмболическая легочная

гипертензия хроническое легочное

сердце

СМЕРТЬ

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом),

приводящее к резкому снижению кровотока в легких и развитию острой, в ряде случаев

жизненно-угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого

желудочка

Патогенез венозного тромбоза

Триада R. Virchow (1856)*

Изменения крови (гиперкоагуляция)Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)Замедление тока крови (стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie // Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

Высокое прогностическое значение (OR >10)

• Перелом бедра или голени• Замена бедренного или

коленного сустава• Большие хирургические

операции травмы• Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)Умеренное прогностическое

значение (OR – 2-9)• Артроскопические операции на коленном

суставе• Центральные венозные катетеры• Химиотерапия• ХСН• Заместительная гормональная терапия• Злокачественные новообразования• Оральная контрацепция• ОНМК с развитием паралича• Беременность/послеродовый период• ВТЭ в анамнезе• Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

Низкое прогностическое значение (OR<2)

• Постельный режим >3 дней• Длительное сидячее положение

(поездка в автомобиле, путешествие в самолете)

• Увеличивается с возрастом• Лапароскопические операции• Ожирение• Беременность/дородовый период• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при первом

контакте с пациентомОценить вероятность наличия ТЭЛАОценить риск смерти связанной с ТЭЛАСпецифических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует («маски» многих болезней)

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

ТЭЛА(n=219)

Нет ТЭЛА (n=546)

Одышка 80% 59%Боль в груди (плевритическая)

52% 43%

Боль за грудиной 12% 8%Кашель 20% 25%Кровохарканье 11% 7%Потеря сознания 19% 11%ЧДД 20 в мин 70% 68%ЧСС >100 в мин 26% 23%Признаки ТГВ 15% 10%t >38,5 C 7% 17%Цианоз 11% 9%

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

ТЭЛА (n=219)

Нет ТЭЛА (n=546)

R грудной клетки ателектазы или

инфильтраты49% 45%

плевральный выпот 46% 33% инфаркты 23% 10% подъем диафрагмы 36% 25% обеднение

васкуляризации36% 6%

ампутация артерии ворот

36% 1%

Газы крови гипоксемия 75% 81%

ЭКГ перегрузка ПЖ 50% 12%

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА

У 50% больных не изменена.

При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре.

Одностороннее обеднение легочного рисунка (с-м Вестермарка)

Расширение легочной артерии в области ворот

Увеличение правых отделов сердца

Плевральный выпот Элевация левого купола

диафрагмы

Рентгенограмма грудной клетки:

Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе

Больная П., 40 лет, исх.Больная П., 40 лет, через 14 сутокБольная П., 40 лет, через 7 суток

Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%.

Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

1. Ангиопульмонография

Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен 3,0

ЧСС >100 1,5

Иммобилизация или хирургическая операция ≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 1,5

Кровохарканье 1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад) 1,0

низкая средняя высокая

0-12-6>6

ТЭЛА маловероятна ТЭЛА высоковероятна

0-4>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells (Wells P.S., 2000)

Возраст >65 1ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 3Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание 2Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье 2ЧСС 75-94 уд/мин 3ЧСС более 95 уд/мин 5 Боль в ноге при пальпации и односторонний отек

5

низкая средняя высокая

0-34-1011

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le Gal et al., 2006)

Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая <2 4%

маловероятна

≤4 15%

Модифицированный индекс Geneva низкая 0-3 8%

маловероятна

≤2 11%Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71.

JAMA 2006; 295: 199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

высокая >6 67%

вероятна >4 40%Модифицированный индекс Geneva

высокая ≥11 74%

вероятна >2 42%Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71.

JAMA 2006; 295: 199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Метод определения

Чувствительность

Специфичность

ELISA микропланшет мембрана

95% (84-99)91% (73-98)

50% (29-71)50% (29-72)

ELFA 97% (88-99) 43% (23-65)

Латекс количественный полуколичественный качественный

95% (88-98)88% (66-97)75% (25-96)

50% (36-64)66% (43-83)

99% (92-100)

В цельной крови 87% (64-96) 69% (48-84)

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Мета-анализ проведенных исследований

Диагностика тромбоза глубоких вен

Клиническая семиотика:

• Отек, цианоз конечности• Распирающие боли• Локальное повышение кожной температуры• Переполнение подкожных вен• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:Почти в 70% ТЭЛА ТГВ протекает почти бессимптомно!

Диагностика Ультразвуковое дуплексное

сканирование Подтверждает диагноз

ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами и тромболитиками.

Допплеровское исследование, при локализации тромба выше колена, обладает 90% чувствительностью.

Выявление тромбоза глубоких

вен

Флебография при остром венозном тромбозе

после тромбэктоми

и

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА

Если Вы документировали тромбоз глубокой вены бедра, то обычно уточнять диагноз ТЭЛА уже нет необходимостиЕсли ТГВ не обнаружен – это еще не значит, что пациент не перенес ТЭЛА! В 50% случаев ТЭЛА не находят

признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения

Нормализация гемодинамики Восстановление проходимости легочных артерий Предотвращение рецидива заболевания

Признаки дисфункции правого желудочка

При ультразвуковом исследовании сердца расширение ПЖ гипокинез свободной стенки ПЖпризнаки перегрузки ПЖ давлениемПри спиральной КТ расширение ПЖ При оценке уровня биомаркеров

в крови повышенный BNP или NT-proBNP При катетеризации сердца высокое давление в ПЖ

Повреждение миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Клинические

Шок/артериальная гипотензия* = САД <90 или снижение ≥40 за >15 мин, если нет пароксизма аритмии, гиповолемии или сепсиса

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток)

* для отнесения больных в группу

высокого риска ранней смерти от ТЭЛА

достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечитьоднодетекторная

проксимальная компрессионнаяультрасонография нет ТГВ не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

Высокая

Многодетекторнаяспиральная КТ* есть

ТЭЛА

лечить

нет ТЭЛА

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии

Клиническое подозрение на ТЭЛА

Начать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение лечебных доз

антикоагулянта

лечить в соответствиис новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА

Препарат

Доза

НФГ, в/в В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч), затем по АЧТВ:

↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кгбез контроля АЧТВ* * JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА

Препарат Доза

Далтепарин(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки 200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс (Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки

7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут

10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

Российские рекомендации (2010)

• При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная

инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ

• Тромболитическая терапия:показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией.

Абсолютное показание для проведения тромболитической

терапии

у больных с нормальным АД при высокой легочной гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТпри наличии признаков повреждения правого желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до 72 ч от эмболизации)можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сутцелесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию преимуществ не имеет

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

Системная ТЛТ при ТЭЛАПрепарат Доза НФГ*Стрептокиназа

в/в 250 000 ЕД за 30 минут, затем инфузия 100 000 ЕД в час 12-24 часа

в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч

прервать

Урокиназа в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут, затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 12-24 часа

в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч

прервать

Алтеплаза в/в болюс 10 мг, затем инфузия 90 мг за 2 часа

в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин

необязательно

• предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА

Стойкая гипотония или

шок

Антикоагулянты

Тромболизис,эмболэктомия

+

• Нет стойкой гипотонии/ш

ока• Признаки перегрузки

правого желудочка

Антикоагулянты

Целесообразностьтромболизиса

не ясна Антикоагулянты

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

• Нет стойкой гипотонии/ш

ока• Нет

признаков перегрузки

правого желудочка

Профилактика рецидивов ВТЭО

НФГ (лечебная доза)НМГ (лечебная доза)

Как минимум 5 суток

Фондапаринукс

Лечение острого эпизода

Антагонисты витамина К (варфарин)

3 месяца Продолжительностьиндивидуализирована

с учетом:• риска рецидива

• риска кровотечений

Вторичная профилактика

подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛАу больных, получающих АВК, поддерживать МНО от 2 до 3 независимо от продолжительности лечения.контроль МНО после подбора дозы каждые 3-4 нед.у больных, перенесших ВТЭО и имеющих обратимые ФР (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену), длительность применения антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6 мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО

у больных, перенесших ВТЭО без видимой причины, длительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 мес. после окончания обязательного 3-месячного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска продолжения использования антикоагулянтов.В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование АВК на длительный (неопределеннодолгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО

Дополнительные аргументы в пользу продления приема АВК:

мужской пол, остаточныйтромб в проксимальных венахповышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтамитяжелая легочная гипертензияналичие врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A)рецидив ВТЭОпосле установки кава-фильтра

Профилактика рецидивов ВТЭО

НМГ использовать на протяжении всей беременностиПосле первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 10-14 дней продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилактическая.После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в течение не менее 1,5-3 мес после родов, общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности

Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов или кесарева сечения.У беременных с высоким риском рецидива ВТЭО желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6 ч до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра.При возникновении кровотечения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использовался НМГ) для нейтрализации эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.

ВТЭО при беременности

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ

Установка кава-фильтра

• Рутинное использование не оправдано

Показания:• невозможность проведения антикоагулянтной

терапииили ее неэффективность• распространенный эмболоопасный тромбоз

бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)

• рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

• У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВнеобходимо имплантировать съемные модели

Российские рекомендации (2010)