Номер корректировки Налоговый период (код) Отчетный год

Представляется в налоговый орган (код) по месту нахождения (учета) (код)

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД

Номер контактного телефона

На страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на листах

на страницах

М.П.

(наименование организации - представителя налогоплательщика)

(Фамилия, И.О.) (Подпись)

Наименование документа,подтверждающего полномочия представителя

Подпись .Дата .

Дата представления декларации

(фамилия, имя, отчество полностью)

Зарегистрирована за №

..

листах

1 Данная декларация представлена (код)1 - налогоплательщик,2 - представитель налогоплательщика

Достоверность и полноту сведений, указанныхв настоящей декларации, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органаСведения о представлении декларации

3 - -

11

Т2 1 0

Ь Ю

0КПП

- -

3 7

Налоговая декларация по налогу, уплачиваемому

Приложение № 1 к Приказу Минфина РФ от 22.06.2009 № 58н (в

редакции Приказа Министерства финансов Российской Федерации от

20.04.2011 № 48н)2 5

0 4 2 0в связи с применением упрощенной системы налогообложения

07 0 10352

1 0

Форма по КНД 1152017

Стр.

3

31 0

5 5 8 3

Н А С Т Е М ЫМ О Р С" П Р И КВ ЕТ

О М "М У Л Ь Н ЫО СНС ТЧ Е Н Н В Е Т

2

ОС ИЕ

НТ В О

7

Р А Н И О

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

(налогоплательщик)

О Б Щ

3. .

С С

0

О Г ЙК И Е

ИНН

Е

1

2 5 3 7

(в рублях)

Код по ОКАТО

Код бюджетной классификации

Сумма авансового платежа по налогу, исчисленная куплате за:

первый квартал

полугодие

девять месяцев

Код бюджетной классификации

(подпись) (дата)

Сумма минимального налога, подлежащая уплате за налоговый периоддля стр. 001 = "2": стр. 270, если стр. 270 > стр. 260

090

0 0040 3 0 0

020 1 8 2

030

050

080

Сумма налога, подлежащая уплате за налоговый периоддля стр. 001 = "1": стр. 260 - стр. 280 - стр. 050, если стр. 260 - стр. 280 - стр. 050 >= 0для стр. 001 = "2": стр. 260 - стр. 050, если стр. 260 >= стр. 050 и стр. 260 >= стр. 270

070

Сумма налога к уменьшению за налоговый периоддля стр. 001 = "1": стр. 050 - (стр. 260 - стр. 280), если стр. 260 - стр. 280 - стр. 050 < 0для стр. 001 = "2": стр. 050 - стр. 260, если стр. 050 > стр. 260 и стр. 270 <= стр. 260или стр. 050, если стр. 260 < стр. 270

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

0 0 0010 0 5 4 0 0 0

01 0 0 1

0

5

Значения показателей

и минимального налога, подлежащая уплате в бюджет,

2

Код строки

001

по данным налогоплательщика

Показатели

Объект налогообложения1 - доходы2 - доходы, уменьшенные на величину расходов

1 02 1 0

1

1 0 0 0 1 1

0 2

Раздел 1. Сумма налога, уплачиваемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения,

0 0 1 Стр.5 3 15 5

0КПП 2 7 00 3

27.02.2012

ИНН 2 8 3

5 3 2

5 3 7

2060 1 4

(в рублях)

Ставка налога (%)

Сумма полученных доходов за налоговый период

(подпись) (дата)

Код строки

201

Показатели

1

Значения показателей

5 . 07

270Сумма исчисленного минимального налога за налоговый период (ставка налога 1%)для стр. 001 = "2": стр. 210 х 1 / 100

280

27.02.2012

Сумма уплаченных за налоговый период страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское стархование, обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и проффесиональных заболеваний, а также выплаченных работникам в течение налогового периода из средств налогоплательщика пособий по временной нетрудоспособности, уменьшающая (но не более чем на 50%) сумму исчисленного налогадля стр. 001 = "1"

210 4 5 4

8Сумма произведенных расходов за налоговый периоддля стр. 001 = "2" 7 6

5 5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

7 9

220 4 1 9 0 4

Сумма убытка, полученного в предыдущем (предыдущих) налоговом (налоговых) периоде (периодах), уменьшающая налоговую базу за налоговый периоддля стр. 001 = "2"

230

Налоговая база для исчисления налога за налоговый периоддля стр. 001 = "1": равно стр. 210для стр. 001 = "2": стр. 210 - стр. 220 - стр. 230, если стр. 210 - стр. 220 - стр. 230 > 0

240 3 5 4 8 0 9 5

Сумма убытка, полученного за налоговый периоддля стр. 001 = "2": стр. 220 - стр. 210, если стр. 210 < стр. 220

250

Сумма исчисленного налога за налоговый период(стр. 240 х стр. 201 / 100)

260 5 3 2 2 1 4

4 5 4 5 5 8

0 0 3

Раздел 2. Расчет налога, уплачиваемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения,

0 0 1 Стр.

5 38 315

5 35 3 7 0

и минимального налога

ИНН 2КПП 7 0