Вестник МЕДСИ №7

НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

апрель – июнь 2010

Перспективы интенсифицированной терапии аутоимунных ревматических заболеваний

Лучевая терапия в лечении рака груди

Возможности хелаторной и метрономной химиотерапии в онкологии

Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе

Диабетическая ретинопатия: что нужно знать врачу общей практики?

Нейрокардиогенные обмороки у детей и подростков

Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий

Гипервязкость крови – причина нарушения микроциркуляции крови, фактор риска развития ишемической болезни сердца и мозга

Способ статистической обработки результатов медицинских наблюдений

Дисменорея и тазовая боль: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения

апре

ль –

ию

нь

№7

2010

Вы бы хотели жить дольше лет на 15? Именно на 15 лет дольше нас живут европейцы. Просто у них принято раз в год проходить чек-ап – комплексное обследование организма.Теперь такой чек-ап можно пройти за 3-4 часа в специализированном отделении клиники «МЕДСИ».

Здесь же получить рекомендации ведущих специалистов, профессоров и карту здоровья.Запись по тел: (495) 7 800 500

Москва, Грузинский пер., д. 3АТел.: (495) 7-800-500www.medsi.ru

Центр экспресс-диагностики (чек-ап) «МЕДСИ»

РЕДАКЦИЯ

Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессорГ.А. КоноваловШеф-редакторЭ.Л. НиколаеваОтветственный секретарь М.Р. Мартынова ФоторедакторЮ.А. ШиркинаДизайн-центрГ.Р. ЧиквашвилиЦветокорректорД.С. Попов

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наукЛ.И. Колесниковадоктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМНП.Л. Соколов доктор медицинских наукА.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор,академик РАМНВ.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессорИ.В. Нестеровадоктор медицинских наук, профессорС.И. Емельяновдоктор медицинских наук, профессорВ.П. Абельцевдоктор медицинских наук, профессорА.В. Зубаревдоктор медицинских наук, профессорТ.Н. Киселёвадоктор медицинских наук, профессорА. Б. Даниловдоктор медицинских наук, профессорВ. В. Кешелавадоктор медицинских наук, профессор

АДРЕС РЕДАКЦИИ

Москва, Грузинский пер., д. 3аТелефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: [email protected]Учредитель ЗАО «МЕДСИ»Тираж 2 500 экз. Отпечатано в типографии «Переплетная фабрика 1», Санкт-Петербург

При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна.Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культур-ного наследия.Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ

2. Миссия «МЕДСИ»

3. Новости «МЕДСИ»: Сheck-up становится популярным. Националь-ное Общество атеросклероза, «МЕДСИ» и «Pfizer» провели школу по нарушениям липидного обмена и атеросклерозу. Юбилейная конференция, посвященная 65-летию российского кардиоло-гического научно-производственного комплекса. «МЕДСИ» и американская компания «Pfizer» создают уникальные кабинеты профилактики. «МЕДСИ» получил грант от правительства Мо-сквы. Семинар в Барселоне, посвященный инновациям в лечении дислипидемий и атеросклероза. Сотрудники «МЕДСИ» посетили клинику «Джонс Хапкинс» в США. О поездке рассказывает дирек-тор детской клиники «МЕДСИ» профессор П.Л. Соколов

6. Перспективы интенсифицированной терапии аутоимунных ревма-тических заболеваний. С. К. Соловьев, д.м.н., профессор, заведую-щий лабораторией методов интенсивной терапии, М. М. Иванова, д.м.н., профессор, Е. А. Асеева, к.м.н., младший научный сотрудник, А. В. Торгашина, младший научный сотрудник НИИР РАМН, Мо-сква

13. Лучевая терапия в лечении рака груди. Пьер-Ален Броши (Pierre-Alain Brioschi), отделение Сенологии, Жак Бернье (Jacques Bernier), отделение Лучевой терапии, клиника Женолье, Швейца-рия

16. Возможности хелаторной и метрономной химиотерапии в онколо-гии. В.В. Кешелава, д.м.н., профессор ФГУ «РНЦРР» Росмедтехно-логий, Г.А. Коновалов, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»

22. Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов дыхания на догоспитальном этапе. Я. В. Марченков, к.м.н., меди-цинский центр «МЕДСИ»

32. Диабетическая ретинопатия: что нужно знать врачу общей практики? В. К. Сургуч, к.м.н., М.В.Сизова, С.М. Донцова, клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр

38. Нейрокардиогенные обмороки у детей и подростков. А.В. Пого-дина, к.м.н., В.В. Долгих, д.м.н., профессор, О.В. Валявская, к.м.н., Учреждение Российской академии медицинских наук НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск

46. Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий. А.М. Закут, к.м.н., клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

53. Гипервязкость крови – причина нарушения микроциркуляции крови, фактор риска развития ишемической болезни сердца и мозга. Г.А. Коновалов, профессор, медицинский центр «МЕДСИ», Москва

61. Способ статистической обработки результатов медицинских на-блюдений. А.Н. Евтухов, к.т.н., заведующий патентным бюро, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Н.Ф. Покутний, д.м.н., заведующий клинико-поликлиническим отделени-ем ФГУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФ, Л.В. Смитюхова, д.м.н., главный специалист по развитию медицины, Главное военно-медицинское управление ФСБ РФ

64. Дисменорея и тазовая боль: современные аспекты патогенеза, диа-гностики и лечения. М. Ю. Кучукова, к.м.н., клиника «МЕДСИ» – Аме-риканский медицинский центр

71. Новости мировой медицины

| Вестник «МЕДСИ» | 1

№7 апрель – июнь 2010

МИССИЯ «МЕДСИ»

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами:

За применение наиболее >современных, эффективных и безопасных методов диагно-стики и лечения;За соблюдение высоких >морально-этических норм и конфиденциальность лечеб-ного процесса.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом:

За обеспечение достойных >и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы ивозможности для профессионального роста.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами:

За финансовый успех учреж- >дения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг.

«МЕДСИ» несет ответственность перед государством:

За внесение своего вклада >в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

Доверяя медицинскому центру«МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформули-рованных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осущест-вление своевременной профилакти-ки, информативной диагностики и качественного лечения пациентов

2 | Вестник «МЕДСИ» |


Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 3


→

Заведующая отделением экспресс-диагностики клиники «МЕДСИ» О. Б. Пятова принимала участие в международном образо-вательном семинаре в Барселоне 4-5 июня 2010 года, посвященном изучению инноваций в лечении дислипидемий и атеросклероза. Аудитория состояла из 120 евро-пейских экспертов – липидологов-кардиологов. На семинаре обсуж-дался вопрос ведения пациентов с дислипидемиями с применени-ем комбинированной терапии и ингибированием абсорбции син-теза холестерина. Проводились клинические разборы пациентов с применением препаратов нико-тиновой кислоты (TRIDAPTIVE) при тяжелых формах дислипиде-мии, гиперлипопротеид(а) холе-стеринемии с хорошим эффектом. Для лечения дислипидемий было предложено использование агони-стов рецепторов тироксина в ком-плексной терапии с ранее извест-ными препаратами.

8 апреля под эгидой Нацио-нального Общества атеросклероза в «МЕДСИ» была проведена кон-ференция по ознакомлению вра-чей с самыми современными све-дениями в области диагностики, профилактики и лечения пациен-

тов с атеросклерозом. Основная цель – получение знаний по про-филактике и методам лечения на-ших пациентов от ишемической болезни сердца, от инфаркта и ин-сульта. Школу по нарушениям ли-пидного обмена прошли 45 специ-алистов разного профиля, из вось-ми медицинских центров «МЕД-СИ» – кардиологи, терапевты, эндокринологи, гинекологи, не-врологи, нефрологи. Мероприя-тие было проведено в рамках пла-новых конференций и школ На-ционального Общества атероскле-роза при финансовой поддержке крупнейшей американской компа-нии «Pfizer».

Научно-практическая конфе-ренция была посвящена новым воз-можностям в диагностике, лече-нию и снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В ней приняли участие: ведущие специалисты-кардиологи со всей страны, специалисты в области атеросклероза, академики, профес-сора, врачи. Было сделано много интересных докладов, лекций и со-общений о новом в лечении и про-филактике атеросклероза. В про-грамму этого крупного форума вхо-дила липидная школа, где большое количество врачей обучались пра-вилам диагностики и терапии нару-шения липидного обмена. В прове-дении школы участвовали сотруд-ники медицинского центра «МЕД-СИ», в частности профессор Г.А. Коновалов, который на пленарном заседании прочитал лекцию, посвя-

щенную новым возможностям ле-чения рефрактерных форм дисли-пидемии и применению экстракор-поральных методов лечения.

НОВОСТИ «МЕДСИ»

Юбилейная конференция, посвященная 65-летию российского кардиологического научно-производственного комплекса

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО АТЕРОСКЛЕРОЗА, «МЕДСИ» И «PFIZER» ПРОВЕЛИ ШКОЛУ ПО НАРУШЕНИЯМ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И АТЕРОСКЛЕРОЗУ

СЕМИНАР В БАРСЕЛОНЕ, ПОСВЯЩЕННЫЙ ИННОВАЦИЯМ В ЛЕЧЕНИИ ДИСЛИПИДЕМИЙ И АТЕРОСКЛЕРОЗА

4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»


Правительство Москвы и Ко-митет по науке и технике, несмо-тря на то, что наша страна, как и другие европейские страны, на-ходится сейчас в кризисе, наш-ли возможность изыскать деньги для продолжения начатой инте-ресной работы по лечению тяже-лых форм атеросклероза с при-менением высокотехнологичных уникальных технологий. «МЕД-СИ», выигравшее грант в об-ласти кардиологии, в течении двух лет будет вести научную ра-боту по лечению тяжелых форм атеросклероза совместно с Рос-сийским кардиологическим цен-тром, возглавляемым академиком Е. И. Чазовым. Одна из тем – лече-

ние пациентов, страдающих ате-росклерозом, обусловленным по-вышением Лп(а). При этой фор-ме нарушения липидного обме-на традиционные лекарственные препараты не помогают, и в РФ разработана технология и имму-носорбционные колонки, позво-ляющие проводить коррекцию этого нарушения обмена, приво-дящего к осложнениям ИБС, ин-фаркту, инсульту, тромбозу, сосу-дистых шунтов и стентов. Извест-ные лекарственные препараты, которые эффективно снижают уровень общего холестерина, к со-жалению, на него не действуют. В «МЕДСИ» впервые начали при-менять сорбент, который селек-

тивно может удалять из кровото-ка этот вредный патологический компонент. Новый грант поможет продолжить работы для того, что-бы при положительных результа-тах дать рекомендации по эффек-тивному лечению тяжелых форм атеросклероза, при лечении кото-рых традиционные методы не по-могают.

Кроме этого, будут разрабо-таны методы профилактики ре-стенозов у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование или стентирование, и методы ле-чения дилятационной кардио-миопатии иммуносорбцией ауто-антител к бета-1 адренорецепто-рам.

В «МЕДСИ» открыто новое от-деление экспресс-диагностики – check-up. Теперь у пациентов по-явилась возможность всего за не-сколько часов пройти полноцен-ное обследование с изучением состава крови, функций легких, сердца, сосудов, внутренних ор-ганов. Есть возможность прове-сти под наркозом, за короткое время, абсолютно безболезнен-но и без неприятных ощущений гастро- и колоноскопию. Прой-ти полноценные исследования

с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томогра-фии. Важно, что разработано не-сколько тематических экспресс-диагностик. Это и обследование сердечно-сосудистой системы, и онкологический check-up, и под-готовка супружеских пар к пред-стоящей беременности с исследо-ванием генетики. Определение наличия в организме солей тяже-лых металлов, витаминов, фер-ментов, онкологических марке-ров и много-много очень важных и необходимых обследований, ко-торые позволят человеку выявить заболевание на ранних этапах и установить причины, которые могут привести к заболеваниям в будущем. Здесь же есть возмож-ность получить консультации про-фильных ведущих специалистов, профессоров по профилактике и лечению. В результате такого об-следования человек получает пол-ноценную, красиво оформленную карту здоровья, где описаны все результаты, а по каждому отклоне-нию, даны подробные, полноцен-ные рекомендации по профилак-тике и лечению. Всего за 4-6 ча-сов пациент проходит более чем полноценное обследование в ком-фортных условиях. Желающих пройти check-up с каждым днем становится больше.

В Минздравсоцразвитии РФ считают необходимым развивать профилактическую направлен-ность здравоохранения. В рамках этой идеологии создание кабине-тов профилактики ишемической болезни сердца. Такие кабинеты будут создаваться «МЕДСИ» при финансовой и методической под-держке компании «Pfizer». Обсле-дование в кабинете выявит нару-шения липидного обмена, состо-яние сосудов, сахарный диабет, артериальную гипертонию, нару-шения функции дыхания и CO2 у курящих пациентов. Курящим помогут отвыкнуть от вредной привычки. Тем, у кого уже имеют-ся заболевания, будет назначено адекватное лечение.

«МЕДСИ» получил грант от правительства Москвы

Сheck-up становится популярным «МЕДСИ» и американ-ская компания «Pfizer» создают уникальные кабинеты профилактики

Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 5


Сотрудники «МЕДСИ» посети-ли клинику «Джонс Хапкинс» в США. О поездке рассказыва-ет директор детской клиники «МЕДСИ» профессор П.Л. Соколов.

– Почему для поездки была вы-брана Америка, и именно эта клиника?– Американская «Джонс Хап-кинс» – огромная медицинская сеть. Мы ездили в Балтимор, где расположен один из крупнейших американских клинических цен-тров. Возглавлял нашу делега-цию Президент группы компаний «МЕДСИ» И.Г. Салита. Балтимор-ская клиника – это миллионы ква-дратных метров площадей. Все на-правления. Американцы были ра-душны и в гостеприимстве, и в предоставлении информации, де-лились ей с удовольствием, обща-лись на равных. Объем информа-ции был огромным. Мы работа-ли с 8 до 20. Детальным образом рассматривались вопросы органи-зации клинического центра. Во-просы IT-обеспечения, организа-ции системы контроля качества, системы функционирования мно-гомодульного госпиталя. По каж-дой теме перед нами выступал че-ловек, который возглавляет кон-кретное направление. Запомнился день, когда мы посещали строи-тельную корпорацию, которая яв-ляется партнером «Хапкинса». Было показано все, начиная с эко-номического расчета будущего ме-дицинского центра, технологиче-ских изысканий, материаловеде-ния, конструктивной особенно-

сти планировки и возведения. Нас провели по строящемуся медицин-скому центру, где можно было уви-деть все стадии его рождения – от голых стен до полностью возве-денных медицинских помещений, со всеми коммуникациями. Это было очень интересно.– Почему американцы так охот-но делились секретами бизнеса?– Скорее всего, они делились тем, что для них является сегодняш-ним днем. Для нас это было от-кровением, особенно по пово-ду IT-системы, которая выстрое-на диалоговым способом. У них по каждой болячке врач получа-ет официально заверенную Коми-тетом по клинической фармако-логии информацию. Это не жест-кое руководство, согласно ко-торому он должен действовать. Однако, если при назначении, на-пример, доз препарата он совер-шит ошибку, система просигнали-зирует в центр. Контролирующая структура просмотрит медицин-скую документацию, разберется, а был ли повод к изменению дози-ровки от общепринятой. Эта диа-логовость и готовность признать ошибку пронизывает всю систему. А ошибки у них считаются совер-шенно по-другому. У нас правовое поле врачебной ошибки не регла-ментировано. Там все это опреде-лено достаточно жестко.– У нас будет также? – У них совершенно иная систе-ма финансирования. Сама по себе частная медицина там очень близ-ка, практически сращена с меди-циной государственной. Финан-сирование идет из федерально-го фонда, из страховых компа-ний, из частных фондов. Все это сильно переплетено. Если взять детскую клинику «МЕДСИ» – это частное предприятие. Федераль-ных денег здесь нет. От каждо-го по способностям, каждому по труду. Естественно, там выше тех-нологическое оснащение. Если мы здесь, в основном, оказыва-ем лабораторно-клиническую по-мощь, там полный спектр, весь хай-тек вплоть до хирургических роботов. У американцев прекрас-но выстроена система контро-

ля качества и безопасности па-циента – это несколько тысяч па-раметров. Они не видят мелочей в сложнейшем процессе оказания медицинской помощи. Потому что ничего ценнее человеческой жиз-ни и человеческого благополучия нет.– И все же, в России возможно создание центров, подобных бал-тиморскому «Джонс Хапкинс»?– Да, но если у нас кому-нибудь придет в голову построить клини-ческий город на 100 миллионов квадратных метров, самым разу-мным способом осуществления та-кого проекта было бы обратиться к тем людям, которые умеют это делать, поскольку подобного оте-чественного опыта нет. Что бы ни говорили про нашу частную меди-цину, она живет достаточно скром-но. Ресурсная база изначально не та и живем мы на то, что зараба-тываем. – Поездка в Балтимор вдохнови-ла вас?– Она позволила расширить круго-зор, увидеть, что бывает другая ме-дицина. Впрочем, в другой стране и должна быть другая медицина.

У нас такой не будет никогда. Пе-ренести к нам американскую мо-дель в принципе невозможно и не нужно. Каждый идет своим пу-тем. У нас свои серьезные тради-ции медицинской школы. И, кста-ти, не мы к их модели приходим на государственном уровне, а они к нашей. Если брать сферу мате-ринства и детства, то она призна-на и остается лучшей в мире, наи-более эффективно действующей. Не такие мы дикие. Америка берет от всех все самое лучшее и исполь-зует для себя. Если мы будем жить таким же образом, не будем ста-вить перед собой задачу догнать и перегнать – это случится само собой и в обязательном порядке. �

В стране другой медицины

6 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей


Р азвитие современной ревматологии, изучение патогенетических основ ревматических болез-ней, выделение в особую группу аутоиммунных

заболеваний с их непредсказуемым течением и неблаго-приятным жизненным прогнозом предопределило по-явление более агрессивных методов патогенетической терапии.

Исторически первым методом интенсифициро-ванной терапии стало внутривенное введение сверх-высоких доз глюкокортикоидных гормонов (ГК) или пульс-терапия (от английского pulse – толчок, удар). Пульс-терапия (ПТ) появилось в клинической практике сравнительно давно, в середине 70-х годов. Наибольшее распространение ПТ получила в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела и т. д. Стан-

дартным считается применение ПТ для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Имен-но успешное применение ПТ у больных с кризом оттор-жения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования ПТ у больных с аутоиммунными ревматическими заболева-ниями. Первые сообщения об успешном применении ПТ у больных системной красной волчанкой в зарубеж-ной литературе, относятся к 1976 г. [1], в отечественной к 1979 г. [2,3]. Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз ГК является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Из всех противо-воспалительных препаратов только ГК действуют на по-давляющее большинство известных цитокинов (угнета-ют синтез или блокируют активность «провоспалитель-

РефератТерапия наиболее тяжелых и прогностически не-

благоприятных ревматических заболеваний (РЗ) – си-стемной красной волчанки (СКВ), системных васкули-тов (СВ), воспалительных миопатий и осложненного течения ревматоидного артрита (РА), предполагает применение более агрессивных методов лечения. К ме-тодам интенсифицированной терапии относится пульс-терапия метилпреднизолоном (ПТ), плазмаферез (ПФ), инфузии внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и ци-клофосфана (ЦФ). В последние годы доказана высокая эффективность анти В-клеточной терапии при РА, СКВ и СВ. В статье суммированы современные представле-ния о принципах, методиках и показаниях назначения интенсифицированной терапии при РЗ.

Ключевые слова: ревматические заболевания, си-стемная красная волчанка, пульс-терапия, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб.

AbstractTherapy for the most severe rheumatic diseases (RD)

with poor prognosis – systemic lupus erythematosus (SLE), systemic vasculitis (SV), inflammatory myopathies and complicated rheumatoid arthritis (RA) implies the use of more aggressive treatment methods.

The methods of intensified therapy include pulse therapy with methylprednisolone (PT), plasmapheresis (PP), intravenous infusions of immunoglobulin (IVIG) and cyclophosphane (CP). During the recent years high efficacy of anti B-cell therapy for RA, SLE, and SV was demonstrated. The article summarizes modern views on the principles, methods and indications for intensified therapy of RD.

Key words: rheumatic diseases, systemic lupus erythematosus, pulse therapy, plasmapheresis, intravenous imunoglobulin, Rituximab.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АУТОИМУННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

С. К. СОЛОВЬЕВ, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией методов интенсивной терапииМ. М. ИВАНОВА, д.м.н., профессорЕ. А. АСЕЕВА, к.м.н., младший научный сотрудникА. В. ТОРГАШИНА, младший научный сотрудникНИИР РАМН, Москва

Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 7


→

ных» цитокинов, или наоборот – повышают активность «противовоспалительных» цитокинов). Благодаря этим воздействиям и влиянию на другие факторы, которые играют существенную роль в патогенезе ревматических заболеваний, ГК являются наиболее универсальными противовоспалительными препаратами и занимают в связи с этим чрезвычайно важное место в ревматоло-гии [3,4,5,6].

В многочисленных исследованиях 80-90-х годов убедительно доказано, что именно внутривенное вве-дение ударных доз ГК обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффектив-ности пероральное назначение в аналогичных дозиров-ках. Препаратом выбора, до настоящего времени, безу-словно, является 6-метилпреднизолон, метипред (МП), обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и им-

муномоделирующим эффектом. В отличие от других ГК препаратов МП обладает сбалансированным геномным и негеномным эффектами. Данные эффекты ГК реали-зуются в зависимости от дозы ГК. Выделение геномного и негеномного уровня механизма действия позволяет объяснить отличия в противовоспалительной и имму-номодулирующей активности ГК при назначении их больным в низких (<1 мг/кг/сут.), средних/высоких (до 1 мг/кг/сут.) дозах или пульс-терапии (1 г/сут.). МП менее других ГК способен подавлять ось «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и реже других вызывает по-бочные эффекты, связанные с минерал-кортикоидным механизмом действия.

«Классической» методикой проведения ПТ явля-ется внутривенное введение метилпреднизолона, еже-дневно, в течение 3-х последовательных дней, из рас-чета 15-20 мг/кг веса. Комбинированное применение пульс-терапии. Эта методика состоит из классической 3-х дневной ПТ с добавлением циклофосфана (ЦФ) во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на 1 кв.м поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипреднизолоном в физиологи-ческом растворе или глюкозе и вводят внутривенно ка-пельно в течение 35-45 минут.

Пульс-терапия при СКВ. ПТ МП назначается при недостаточной эффективности стандартной терапии и с целью более быстрого подавления активности СКВ, в дебюте, развитии обострения или при «критическом течении» [7,8,9,10,11,12,13]. При гематологических на-рушениях: в случаях выраженной аутоиммунной гемоли-тической анемии (гемоглобин менее 70 г/л), глубокой тромбоцитопении (менее 25 тысяч) или панцитопении проводится 3-х дневная ПТ (в некоторых случаях целе-сообразно продолжение до 5 дней) с последующим на-

значением метипреда внутрь в дозе от 60 мг в день. При недостаточной эффективности к лечению добавляется азатиоприн (100-150 мг/сут.) или циклофосфан (внутрь 150-200 мг/сут., или внутривенно 800-1000 мг), или им-муноглобулин (внутривенно по 0,5 г/кг веса 3-5 дней подряд). При наиболее тяжелых проявлениях пораже-ния ЦНС: энцефалопатии – очаговые или диффузные (парезы, параличи, гиперкинезы, эпиприступы, сопор, кома), миелопатии (парапарезы, тетрапарезы, плегии), миастенические и психопатологические синдромы – ПТ метипредом назначается в течение 3-5 дней. В ряде случаев используется комбинированное применение ме-тилпреднизолона и циклофосфана, причем для дости-жения клинического эффекта внутривенное введение МП и ЦФ продолжается в течение 5-10 дней (до 10 г МП и 2 г ЦФ). При наиболее прогностически неблагопри-ятном и сложном для курации волчаночном нефрите ПТ безусловно, занимает одно из центральных мест. По

некоторым данным применение 3-х дневной ПТ на ран-них стадиях болезни, при минимальных изменениях по-чечной ткани (преимущественно III морфологический класс по классификации ВОЗ), как правило, приводит к быстрому, значительному и длительному (до несколь-ких лет) улучшению, или даже исчезновению клинико-лабораторных признаков поражения почек. У больных с активным, быстропрогрессирующим типом нефрита «классическая» ПТ нередко приводит к быстрому умень-шению протеинурии, эритроцитурии, отеков, улучше-нию азотвыделительной функции почек и нормализа-ции артериального давления. Однако эффект обычно бывает нестабильным и наиболее оправданным мето-дом лечения таких больных является программное при-менение ПТ МП и циклофосфаном. Ежемесячные (6-12 месяцев) инфузии ударных доз МП (1г) и циклофосфана (1г) на сегодняшний день признаются наиболее эффек-тивным методом лечения диффузно-пролиферативного волчаночного нефрита. Своевременное назначение ПТ при геморрагическом альвеолите, мезентериите, эндо-кардите, полисерозите, кожном васкулите способно не только оказать быстрый клинический эффект, но и улуч-шить жизненный прогноз.

Пульс-терапия при РА имеет ограниченное зна-чение. ПТ МП у больных РА может применяться при развитии тяжелых системных проявлений (ревмато-идный васкулит): фебрильная лихорадка, полинейро-патия, «ревматоидное легкое», перикардит, нефрит, цитопения. Назначение «классической» 3-х дневной ПТ обычно приводит к быстрому уменьшению клинико-лабораторной активности, однако не предотвращает развитие обострения через 4-12 недель. Другой возмож-ной точкой приложения ПТ при РА является создание «моста», характеризующегося относительно низкой

УЧЕНЫЕ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАВШИЕСЯ В ОБЛАСТИ НЕВРОЛОГИИ, ПЕРВЫМИ ПРИЗНАЛИ ТОТ ФАКТ, ЧТО НЕРВНАЯ СИСТЕМА ОБЛАДАЕТ СУБСТРАТОМ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ И ОБРАБОТКИ БОЛЕВОГО СТИМУЛА ВЫСШИМИ ОТДЕЛАМИ МОЗГА



активностью до начала действия базисных препаратов [14,15,16].

Пульс-терапия у больных с системными васку-литами. При узелковом полиартериите ПТ МП и ЦФ назначается при активном, тяжелом течении с повы-шением креатинина > 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями. Доказана эффективность в течение по-лугода повторных курсов комбинированной ПТ. При гранулематозе Вегенера (ГВ), ПТ обычно назначают у больных с генерализованной формой ГВ, при наличии гломерулонефрита, пневмонита, тяжелом увеите, неко-торых неврологических расстройствах. ПТ МП обяза-тельно комбинируется с ЦФ, назначаемым внутривенно или внутрь. Достаточно высокую эффективность демон-стрирует ежемесячное назначение ПТ, особенно в пер-вые месяцы заболевания. Лечение микроскопического полиангиита основано на раннем назначении ГК и ци-тостатиков. При быстром прогрессировании почечной

недостаточности или появлении легочных геморрагий проводят комбинированную терапию, состоящую из курсов плазмафереза, пульс-терапии МП, ЦФ и внутри-венного иммуноглобулина. Основной метод лечения ги-гантоклеточного артериита – назначение ГК в дозах от 20 мг в сутки. Только при очень тяжелом течении заболе-вания доза ГК может быть увеличена до 60-80 мг в сутки или проводится пульс-терапия. ПТ должна назначаться при внезапно развившейся слепоте или прогрессирую-щей потере зрения. Основной метод лечения артериита Такаясу – назначение ГК в начальной дозе 1 мг/кг веса с последующим снижением до поддерживающей. При тяжелом, рецидивирующем течении целесообразно проводить ежемесячные курсы ПТ МП и циклофосфа-ном (9-12 месяцев), с назначением небольших доз метил-преднизолона внутрь. ПТ МП, чаще в комбинации с ЦФ и плазмаферезом, используется для лечения некоторых других системных васкулитов: облитерирующего тром-бангиита (болезнь Винивартера-Бюргера), эссенциаль-ного криоглобулинемического васкулита, кожных ан-гиитах, при синдроме Чарга-Стросс.

Плазмаферез (ПФ) – один из наиболее распро-страненных методов экстракорпоральной терапии, используемый для лечения более 30 заболеваний раз-личных органов и систем. Процедура ПФ заключается в разделении крови на клеточные элементы (эритро-циты, лейкоциты, тромбоциты и т.д.) и плазму. Плазма, отделенная от клеточных элементов, удаляется из кро-вотока и замещается альбумином, свежезамороженной плазмой или физиологическим раствором. В клиниче-ской практике получили распространение центрифуж-ный и мембранный ПФ. В настоящее время, наиболее часто ПФ используется как один из важнейших компо-нентов терапии критических состояний, обусловлен-

ных полиорганной недостаточностью, развитием угро-жающих жизни поражений различных органов и си-стем у больных аутоиммунными заболеваниями [17]. Основными показаниями для проведения ПФ при СКВ является развитие следующих синдромов и состояний. Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит, резистентный к стандартной терапии ГК и цитоста-тикам, ассоциированным с криоглобулинемией и раз-витием гипервязкого синдрома [18,19,20,21,22]. ПФ чаще всего назначают от 3 до 5 сеансов с интервалами между ними в 2-3 дня, в некоторых случаях возможно проведение ПФ в течение 3 недель. Для предотвраще-ния развития синдрома рикошета и повышения эф-фективности терапии после каждого ПФ проводятся инфузии циклофосфана по 5мг/ кг веса и метилпред-низолон 15-20 мг/кг. Проведение ПФ противопоказа-но у больных с выраженной гипопротеинемией, менее 50 г/л.

Геморрагический альвеолит. Стандарты лечения ге-моррагического альвеолита не разработаны. Централь-ное место в лечении остро развившегося легочного кровотечения занимают высокие дозы ГК, в частности ПТ МП. Немногочисленные пилотные исследования и описания случаев свидетельствуют о положительном эффекте ПФ, синхронизированного с пульс-терапией циклофосфаном, метипредом и иммуноглобулином на ранних сроках развития [24,25]. Поражение централь-ной нервной системы (нейролюпус). Тяжелые и про-гностически неблагоприятные проявления поражения ЦНС при СКВ наблюдаются достаточно редко, по раз-ным данным от 2 до 7% случаев. Летальные исходы при развитии кататонических судорог, комы, поперечного миелита наблюдаются в 50-90% случаев [26]. Стандарты лечения отсутствуют. Описания случаев у небольших серий больных свидетельствуют о целесообразности применения на ранних сроках развития судорожного синдрома, поперечного миелита, комы, психоза, опти-ческой нейропатии ПФ в комбинации с внутривенным иммуноглобулином, пульс-терапией метипредом и ци-клофосфаном, а так же ритуксимаба. По мнению экспер-тов, решающее значение в предотвращении летального исхода имеет назначение агрессивной терапии в пер-вые часы после развития тяжелых форм нейролюпуса [27,28].

Катастрофический антифосфолипидный син-дром (КАФС). КАФС характеризуется наличием анти-фосфолипидных антител и признаками поражения минимум трех органов или систем. Основными компо-нентами терапии КАФС являются антикоагулянты, ГК, циклофосфан, внутривенный иммуноглобулин и по-вторные курсы ПФ, ежедневно или через день с замеще-нием свежезамороженной плазмой [29]. Применение

СПЕКТР ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ РАСШИРИЛСЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МРТ (FMRI), ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МРТ (PHFMRI), ДРУГИХ МЕТОДИК СКАНИРОВАНИЯ, А ТАК-ЖЕ ТЕХНИК, ОСНОВАННЫХ НА МЕТОДАХ МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ



→

ПФ в комплексной терапии, по данным некоторых ав-торов улучшает выживаемость пациентов с КАФС в 2 – 2,5 раза, увеличение эффективности терапии возможно при комбинации ПФ и ритуксимаба [30].

Системные васкулиты (СВ), болезнь Шегрена (БШ). Эффективность применения ПФ в комплексной терапии СВ подтверждается в ряде пилотных исследо-ваний и описании отдельных случаев, однако несколько рандомизированных испытаний не подтвердили пре-восходство комбинации ПФ с пульс-терапией цикло-фосфаном и метипредом, изолированным применени-ем циклофосфана и метипреда у больных с узелковым полиартериитом, синдромом Churg-Strauss и прогрес-сирующим гломерулонефритом. С другой стороны, при-менение ПФ у больных СВ с развитием прогностически неблагоприятных форм ANCA ассоциированного гломе-рулонефрита, может значительно ускорить восстанов-ление функции почек и улучшить отдаленную выживае-мость. Многоцентровых рандомизированных клиниче-ских исследований, подтверждающих эффективность ПФ в лечении тяжелых форм БШ, не проводилось. Од-нако в ряде публикаций имеются сведения, подтверж-дающие целесообразность применения серийного (4-6 процедур с интервалами в 2-3 дня) ПФ синхронизиро-ванного с пульс-терапией циклофосфаном (500-1000 мг) и метипредом (500-1000 мг) у больных с развитием некротизирующего криоглобулинемического васкулита и гломерулонефрита [31,32,33].

Ревматоидный артрит. Кратковременный эффект процедур ПФ и недоказанная эффективность в контро-лируемых испытаниях не позволяют рекомендовать его для лечения неосложненного РА. В ряде случаев приме-нение ПФ оправдано при наличии системных проявле-ний, криоглобулинемии и гипервязкого синдрома [34].

В нескольких экспериментальных работах приводятся данные об эффективности ПФ в комбинации с повы-шенными дозами метотрексата и метилпреднизолона у больных РА и системными формами ЮРА [35].

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Первые сообщения об эффективности внутривенных инфузий иммуноглобулина у больных с иммунодефицитом отно-сятся к 50-м годам XX века. К середине 80-х под эгидой ВОЗ были сформулированы единые требования для препаратов ВВИГ, имеющие принципиальное значение: минимум 90% иммуноглобулина G, чистый IgG, натив-ный IgG, физиологический период полураспада, вирус-ная безопасность. С позиций доказательной медицины, инфузии ВВИГ эффективны при острых и хронических инфекциях, сопровождающихся иммунодефицитом, ко-торые нередко осложняют течение аутоиммунных забо-леваний (уровень С). Абсолютным показанием к назна-чению ВВИГ (уровень А) является системный артериит, поражающий крупные, мелкие и средние артерии, со-четающийся с кожно-слизистым синдромом, лихорад-кой и лимфаденопатией – болезнь Кавасаки. ВВИГ на-значается однократно, из расчета 2мг/кг в комбинации с аспирином. При аутоиммунной анемии и тромбоци-топении, идиопатической тромбоцитопенической пур-пуре, хронической воспалительной демиелизирующей полирадикулонейропатии ВВИГ назначается в случаях неэффективности ГК, ЦФ, ритуксимаба (уровень дока-зательства С, А). При дерматомиозите в случаях недо-статочной эффективности больших доз ГК по 1,0-0,5 г/кг в течение 3-5 дней с повторными курсами (уровень В). Как «терапия отчаяния» ВВИГ может быть эффективен при системных вариантах ЮРА, болезни Стилла (уро-вень С). В небольшом ретроспективном исследовании (n=59) при системной красной волчанке ВВИГ оказался

ПРИ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ЛЕЧЕНИИ БОЛИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВНИМАТЕЛЬ-НО РАССМАТРИВАЕТСЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ. СНОВА ВОЗРОДИЛ-СЯ ИНТЕРЕС, СВЯЗАННЫЙ С ЛЕЧЕНИЕМ МЫШЕЧНОЙ БОЛИ И АКТИВАЦИЕЙ БОЛЕВОГО РЕЦЕПТОРА (НОЦИРЕЦЕПТОРА)

СКВ, язвенно-некротический васкулит с поражением кожи кистей.

Тот же больной через неделю после курса терапии РТМ по 500 мг №4 в сочетании с ЦФ по 600 мг №2 и метипредом по 250 мг



эффективен в 65% случаев (нефрит, цитопении, ЦНС, серозит). По мнению экспертов, назначение ВВИГ при СКВ может быть целесообразно при тромбоцитопении, аутоиммунной анемии, в случаях развития судорожного синдрома, комы и поперечного миелита при нейролю-пусе, при острых и хронических инфекциях. Назначе-ние ВИИГ при неосложненном ревматоидном артрите представляется мало обоснованным.

Анти В-клеточная терапия. Генно-инженерные био-логические препараты (ГИБП), молекулы которых спо-собны целенаправленно блокировать основные звенья патогенеза некоторых аутоиммунных ревматических заболеваний, также можно рассматривать с точки зре-ния интенсификации терапии [36]. Хорошо известно, что в случаях «критического» течения СКВ, СВ или БШ, комбинированная терапия ударными дозами ГК, ЦФ, а также применение ПФ и ВВИГ может оказаться мало эффективной. С другой стороны, в развитии этих заболеваний огромную роль играет гипрерпродукция аутоантител В лимфоцитами, представляющими собой основную «мишень» для терапевтического воздействия. Подавление пролиферации В лимфоцитов может быть достигнуто с помощью химерных антител к маркеру В клеток CD20 (ритуксимаб), гуманизированных анти-тел к СD20 (окрелизумаб) и СD22 (эпратузумаб), блока-тора активации В лимфоцитов – анти-Blys (белимумаб). В настоящее время одним из наиболее изученных анти В-клеточных препаратов является ритуксимаб (РТМ). Успешное применение РТМ при лимфомах, способ-ствовало попытке применения препарата при других В-клеточных заболеваниях, включая различные ауто-иммунные патологии. Первым аутоиммунным заболева-нием, при котором с успехом был применен РТМ, была хроническая идиопатическая тромбоцитопения [37].

К настоящему времени РТМ использовался для лечения более 300 больных СКВ различной степени тяжести, рефрактерных к стандартной терапии циклофосфаном (ЦФ) и преднизолоном. Инфузии РТМ в короткие сро-ки, от 1 до 4 недель, приводят к купированию различных внепочечных проявлений, таких как гематологический криз, цереброваскулит, полиартрит, серозит [38]. Тера-пия РТМ способна так же индуцировать ремиссию при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите [39] и тяжелом поражении ЦНС [40]. При лечении СКВ оптимальными являются следующие протоколы введе-ния РТМ: стандартный – 4 еженедельные инфузии по 375 мг/м2 (применяется так же при лечении больных с неходжкинскими лимфомами, криоглобулинемией, ассоциированной с вирусным гепатитом С, идиопатиче-ской мембранозной нефропатией) и, так называемый, короткий модифицирующий курс – 2 инфузии по 1 гр с интервалом в 2 недели (используется при лечении РА).

Скорость достижения эффекта при назначении РТМ может варьировать при поражении различных орга-нов и систем при СКВ. Авторами отмечается быстрый, в течение нескольких дней, ответ на РМ при поражении суставов, кожи, слизистых и серозных оболочек [41]. Нельзя не отметить хороший эффект анти-В-клеточной терапии при таких редких проявлениях СКВ как гипо-комплиментарный уртикарный васкулит и легочная ар-териальная гипертензия. Накоплен определенный опыт по применению РТМ при тяжелых гематологических проявлениях СКВ: гемолитической анемии и тромбоци-топении. Применение 2-4 инфузий РМ по 375 мг/м3 во всех случаях приводило к быстрому наступлению ремис-сии длительностью 7-8-12 мес [ 42]. Назначение РТМ мо-жет быть высокоэффективным методом лечения у боль-ных с тяжелым поражением ЦНС – коматозное состоя-ние, судороги, психоз, резистентным к применению пульс-терапии ГК, циклофосфаном, иммуноглобулином и плазмафереза. Купирование критической ситуации наблюдается через несколько дней после начала лече-ния РМ, клиническое улучшение нарастает в течение не-скольких недель, а состояние близкое к ремиссии может продолжаться в течение нескольких месяцев [43]. При волчаночном нефрите эффективность назначения РМ достигает 80-85%, однако скорость достижения эффекта невысока – 6-8 неделя от начала терапии. В тоже время особого внимания заслуживают случаи применения РМ для купирования быстропрогрессирующего волчаноч-ного нефрита с развитием почечной недостаточности. Так, S. Jacobson и соавт. описали быстрый и стойкий эффект РТМ при прогрессирующем мембранозном ВН, сопровождающимся быстрым развитием нефротиче-ского синдрома, почечной недостаточности и злокаче-ственной гипертензии [44]. В работе S.D.Marks и соавт.

ШИРОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СОЧЕТАНИИ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ МЕТОДОВ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ ЗАПАДНОЙ БИОМЕДИ-ЦИНОЙ, ПРИВЕЛИ К РАЗВИТИЮ КОМПЛИМЕНТАРНОЙ И АЛЬТЕРНАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

(a). СКВ, генерализованное поражение кожи, по типу по-дострой кожной волчанки: анулярные и псориаформные эритематозные высыпания, местами сливающиеся, на лице, волосистой части головы, на шее, груди, спине, верхних и нижних конечностях, с эрозированием и геморрагическими корками.

(b). Тот же больной через неделю после курса РТМ по 500 мг №2, + метипред по 250 мг №2.

ba



→

у двух пациентов с олигоанурической стадией почечной недостаточности отмечалось значительное улучшение функции почек (креатинин крови уменьшился от 273 до 195 ммоль/литр, нормализовалась протеинурия), что позволило избежать проведения запланированного ге-модиализа. В исследовании С. Melander и соавт. у 6 из 9 больных с прогрессирующей ХПН удалось достичь стойкой ремиссии [45]. Проведенное в Клинике НИИР РАМН пилотное изучение терапии РТМ 56 больных СКВ, продемонстрировало высокую эффективность у больных с люпус-нефритом (78%), поражением ЦНС, кожным васкулитом и тромбоцитопенией. В пилотных и небольших рандомизированных исследованиях РТМ оказывается высокоэффективнм методом лечения ANCA ассоциированных васкулитов и БШ.

Таким образом, интенсифицированная терапия ауто-иммунных заболеваний является многокомпонентной, патогенетически направленной и является терапией выбора не только у больных с критическим течением, но и в случаях неэффективности стандартной консерва-тивной терапии, а также при наличии предикторов не-благоприятного отдаленного жизненного прогноза. �

ЛитератураBeneficial effects of methylprednisolone «pulse» therapy in diffuse 1. proliferative lupus nephritis.Cathcart ES, Idelson BA, Scheinberg MA, Couser WG. Lancet. 1976 Jan 24;1(7952):163-6.Экстравысокие (ударные) дозы метилпреднизолона при вол-2. чаночном нефрите. С.К.Соловьев, М.М. Иванова. Тер. Архив. 1980; 4, 121-124. Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона (пульс-3. терапия) при люпус-нефрите. Соловьев С.К., Иванова М.М., Сперанский А.И., Насонов Е.Л. Тер. Архив.1983; 7, С. 114-119.Комбинированное применение ударных доз 6-метилпреднизолона 4. и циклофосфана у больных системной красной волчанкой. Со-ловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. и др.- Тер. Архив 1985, 8.- С. 7-12.Effects of pulse methylprednisolone on inflammatory mediators 5. in peripheral blood, synovial fluid, and synovial membrane in rheumatoid arthritis. Youssef P.P., Haynes D.R., Triantafillou S., et al. Arthritis Rheum. 1997 Aug; 40(8): 400-8.The effects of pulse methylprednisolone on matrix metalloproteinase 6. and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 expression in rheumatoid arthritis. P. Wong, C. Cuello, J.V. Bertouch, et al. Rheumatology 2000; 39: 1067-1073.Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic lupus 7. erythematosus. Badsha H., Edwards C.J. Semin. Arthritis Rheum. 2003 Jun; 32(6): 370-7.EULAR randomised controlled trial of pulse cyclophosphamide 8. and methylprednisolone versus continuous cyclophosphamide and prednisolone followed by azathioprine and prednisolone in lupus nephritis. Yee C.S., Gordon C., Dostal C., et al. Ann. Rheum. Dis. 2004 May; 63(5): 525-9.Intravenous therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide 9. in vasculitis of peripheral nervous system. Evaluation of 8 patients. Lino A.M., Hirata M.T., Baeta A.M., et al. Arq. Neuropsiquiatr. 1998 Jun; 56(2): 274-80.Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus 10. nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term followup of a cohort of 145 patients participating in randomized

controlled studies. Illei G.G., Takada K., Parkin D., et al.Arthritis Rheum. 2002 Apr; 46(4): 995-1002.Evaluation of the effects of methylprednisolone pulse therapy in 11. patients with systemic lupus erythematosus with brain involvement by Tc-99m HMPAO brain SPECT. Eur. Radiol. 2003 Dec 9.Monthly pulses of methylprednisolone in SLE nephritis. Liebling 12. M.R., McLaughlin K., Boonsue S., Kasdin J., Barnett E.V. J. Rheumatol. 1982 Jul-Aug; 9(4): 543-8.Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus erythematosus 13. flares is efficacious and has a decreased risk of infectious complications. Badsha H., Kong K.O., Lian Ty, et al. Lupus. 2002; 11(8): 508-13.The effect of methylprednisolone pulse therapy on methotrexate 14. treatment of rheumatoid arthritis. van der Veen M.J., Bijlsma J.W. Clin. Rheumatol. 1993 Dec 12(4): 500-5.The longterm effect of pulsed corticosteroids on the efficacy and toxicity 15. of chrysotherapy in rheumatoid arthritis. Heytman M., Ahern M.J., Smith M.D., Roberts-Thomson P.J. J. Rheumatol. 1994 Mar; 21(3): 435-41.A double-blind placebo-controlled trial of methylprednisolone pulse 16. therapy in active rheumatoid disease. Williams I.A., Baylis E.M., Shipley M.E. Lancet. 1982 Jul 31; 2(8292): 237-40.Campion E. Desperate diseases and plasmapheresis. 17. N.Engl.J.Med.1992, 326:1425–1427C.Pagnoux, J.-M. Korach, L.Guillevin. Indications for plasma 18. exchange in systemic lupus erythematosus in 2005. Lupus, 2005, 14: 871-877.Wallace D.J. Apheresis for lupus erythematosus. Lupus. 1999;8(3): 19. 174-80Lewis E.J., Hunsicker L.G., Lan S.P. et al. A controlled trial of 20. plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med 1992, 326:1373–1379Mistry-Burchardi N., Schonermarck U., Samtleben W. Apheresis in 21. lupus nephritis. Ther Apher. 2001 Jun 5(3):161-70.Nakamura T., Ushiyama C., Hara M. et al. Comparative effects 22. of plasmapheresis and intravenous cyclophosphamide on urinary podocyte excretion in patients with proliferative Lupus nephritis. Clin Nephrol. 2002 Feb;57(2):108-13Vadacca M., Buzzulini F., Rigon A. et al. Neuropsychiatric lupus 23. erythematosus. Reumatismo. 2006 Jul-Sep 58(3):177-86.Hoshi K., Matsuda M., Ishikawa M. et al. Successful treatment of 24. fulminant pulmonary hemorrhage associated with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2004 Jun 23(3):252-5.Badsha H., Teh C.L., Kong K.O. et al. Pulmonary hemorrhage in 25. systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2004 Jun 33(6):414-21Saracyn M., Korsak J., Wankowicz Z. Plasmapheresis in a case of 26. necessary discontinuation of cyclophosphamide in the treatment of severe lupus nephritis. Pol Merkuriusz Lek. 2004 Aug 17(98):162-4.Neuwelt C.M. The role of plasmapheresis in the treatment of severe 27. central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Ther Apher Dial. 2003 Apr 7(2):173-82.Hanly J.G., Harrison M.J. Management of neuropsychiatric lupus. 28. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Oct 19(5):799-821Asherson R.A., Espinosa G., Cervera R. et al. Catastrophic 29. Antiphospholipid Syndrome: Proposed Guidelines for Diagnosis and Treatment. J Clin Rheumatol. 2002 Jun 8(3):157-165Ahn E.R., Lander G., Bidot C.J. et al. Long-term remission from life-30. threatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy. Am J Hematol. 2005 Feb 78(2):127-9



Васильев В.И., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. и соавт. Поло-31. жительный эффект комбинированной терапии (плазмаферез в комбинации с пульс-терапией) на течение криоглобулинемиче-ского нефрита и язвенно-некротического васкулита при болезни Шегрена. Тер. Архив. 1987, 59:54-59Guillevin L., LhoteF., Cohen P. et al. Lack of superiority of 32. corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges to corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome patients with poor prognostic factors. A prospective randomized trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum 1995, 38: 1638–1645.Stegmayr B.G., Almroth G., Berlin G. et al. Plasma exchange or 33. immunoadsorption in patients with rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.A Swedish multi-center study. Int J Artif Organs 1999, 22:81–87Braun-Moscovici Y., Furst D.E. Plasmapheresis for rheumatic diseases 34. in the twenty-first century: take it or leave it? Current Opinion in Rheumatology 2003, 15:197–204Асеева Е.А., Соловьев С.К., Чикликчи А.С., Насонова В.А. 35. Синхронная программная интенсивная терапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Тер. архив, 2002 г. 5, 112-118.Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Перспективы применения моно-36. клональных антител к В лимфоцитам (ритуксимаб) при ревма-тоидном артрите. Клин. фарм.тер., 2006, 15,1, с 55-58.Stasi R. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody 37. treatment for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura.

Blood 2001, 98, 952–7.Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. An open study of 38. B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002, 46, 2673-7.Leandro M.J., Edwards J.C., Cambridge G. et al. B-cell depletion in the 39. treatment of patients with systemic lupus erythematosus: a longitudinal analysis of 24 patients. Rheumatology 2005, 44, 1542–5.Saito K., Nawata M., Nakayamada S. et al. Successful treatment 40. with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) of life-threatening refractory systemic lupus erythematosus with renal and central nervous system involvement. Lupus 2003, 12, 798-800.Risselada A.P., Kallenberg C.G. Therapy-resistent lupus skin disease 41. successfully treated with rituximab. Rheumatology (Oxford), 2006, 45, 915–916.Gomard-Mennesson E., Ruivard M., Koenig M. Treatment of isolated 42. severe immune hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus, 2006, 15, 223–231.Tokunaga M., Saito K., Kawabata D. et al. Efficacy of rituximab 43. (Anti-CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Ann.Rheum Dis. 2007, 66, 470-5.Jacobson S.H., Vollenhoven R., Gunnarsson I. Rituximab-induced 44. long-term remission of membranous lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, 1742.Melander C., Salle'e M., Trolliet P. et al. Rituximab in Severe Lupus 45. Nephritis: Early B-Cell Depletion Affects Long-Term Renal Outcome. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, 579–587.



→

Н а протяжении трех последних десятилетий можно было наблюдать существенные измене-ния в методике лечения рака груди. Радикаль-

ная хирургическая терапия постепенно становится все более и более консервативной. В настоящее время при лечении рака груди I и II стадии получают те же резуль-таты общего уровня выживаемости (OS) и выживания без рецидивов (DFS) при консервативной хирургии груди (иссечение опухоли, BCT), в сочетании с лучевой терапией груди (IORT, послеоперационная лучевая те-рапия), что и при мастэктомии. Стандартная послео-перационная лучевая терапия должна высвобождать на весь объем груди около 50 Gy в течение 30-35 дней. Кроме того, большинство пациенток должны получать повышенную дозу, на 10-15 Gy больше на уровне поло-сти иссечения опухоли. Таким образом, стандартная послеоперационная лучевая терапия длится в целом 6-7 недель.

Научные, экономические и социальные показатели подтверждают то, что методы лучевой терапии актив-но совершенствуются. И, хотя консервативное лечение становится менее агрессивным, терапевтические задачи в плане онкологии должны оставаться радикальными.

Многочисленные исследования показали, что на ранних стадиях развития опухоли (I и II стадия), боль-шая часть рецидивов возникает в полости первичного иссечения опухоли, независимо от проводимого по-слеоперационного лечения. Некоторые исследования (Baum et coll) также продемонстрировали, что в 10 % случаев распространение рецидивов в пределах пер-вичного иссечения опухоли было идентичным в обеих молочных железах.

Многочисленными работами уже была доказана дей-ственность частичного облучения на ранних стадиях

развития опухоли инвазивного типа протокового рас-пространения, особенно у пациенток в период менопау-зы. С 1998 года и по настоящее время в Европейском ин-ституте онкологии (EIO, European Institute of Oncology, Милан) проводится наиболее масштабное исследование (> 1 700 пациенток), которое подтверждает, что количе-ство локальных рецидивов идентично при частичном лечении методом IORT.

Кроме того, лечение во время операции, если оно используется как единственная дополнительная лучевая терапия, позволяет пациентке избежать ежедневных поездок и, таким образом, сократить неблагоприятные последствия, что хорошо сказывается на ее психологи-ческом состоянии.

И, наконец, стоимость применения IORT ниже, чем стоимость стандартной послеоперационной лучевой терапии.

Что такое IORT (Интраоперационная лучевая терапия)?Этот подход уже применялся и тестировался в 80-х

и 90-х годах при лечении некоторых видов рака под-желудочной железы и прямой кишки локализованной формы.

Вкратце, в случае рака молочной железы хирург проводит резекцию опухоли и, непосредственно после этого – то есть во время хирургического вмешатель-ства – прикладывает цилиндрический коллиматор из плексигласа (perspex) к ложу опухоли, которое было воспроизведено хирургом. Этот коллиматор является составной частью небольшого подвижного ускорителя, который располагается рядом с пациенткой. Этот уско-ритель позволяет облучить ложе опухоли, воспроизве-денное хирургом после иссечения опухоли, благодаря

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДИ

Пьер-Ален БРОШИ (Pierre-Alain Brioschi), отделение Сенологии, клиника Женолье, ШвейцарияЖак БЕРНЬЕ (Jacques Bernier), отделение Лучевой терапии, клиника Женолье, Швейцария



использованию пучка электронов низкой энергии и по-вышенной интенсивности (Рис.1). После облучения, которое длится 5-10 минут, хирург завершает операцию (см. хирургический метод).

Важно отметить, что при помощи метода IORT бо-лезнь можно лечить только на стадии I – II (болезнь на ранней стадии). То есть, не все виды рака молочной железы можно облучить интраоперационным методом (см. показания для исключительной и частичной IORT терапии).

Каковы преимущества IORT терапии?Кроме того, что облучению подвергается только часть

груди, метод IORT имеет следующие преимущества:Общая длительность хирургического вмешательства

увеличивается в среднем всего на 30 минут. Современ-ные технологические средства позволяют осуществлять эту процедуру в операционной.

IORT позволяет избежать применения традици-онной терапии, которая обычно длится 6 недель1. Это резкое сокращение времени облучения (вместо 30 се-ансов – один сеанс, который длится не более 10 минут) позволяет значительно сократить непрямые затраты на лечение, связанные с ежедневными поездками, и т.д.

Какие пациентки могут пользоваться IORT?Критерии отбора: исключительная IORT терапияПациентки в период менопаузы.Инвазивная карцинома или необширный очаг in situ (< 2 см), подтвержденный результатами биопсии.Опухоль, доступная для консервативной хирургии (в том числе очень близко расположенные бифокальные опухоли или двусторонние опухоли).Отсутствие противопоказаний для лучевой терапии.Клинически T1 или < 2,5 см при визуализации (обязатель-но проведение ядерно-магнитного резонанса груди).Опухоли N-.Nipple Skin sparing Mastectomie (строгое иссечение по ареоле соска молочной железы).Рецидив рака молочной железы (специальное показание).Четкое согласие пациентки.Критерии отбора: IORT + лучевая терапия молочной железы через кожу в послеоперационный периодПациентки в возрасте до менопаузы.Известные патологоанатомические факторы риска: пе-риневральная, сосудистая или лимфатическая инфиль-трация.Опухоли N+.Опухоль, не доступная для консервативной хирургии (за исключением Nipple Skin Sparing Mastectomie).Мультицентрический рак.Дольковый обширный инвазивный рак или обширный DCIS при микро-биопсии.Пациентки, которые проходят регулярное дооперацион-ное лечение (например, неоадъювантная химиотерапия).

1 При более развитой опухоли или при микроскопически непол-ном иссечении опухоли, IORT может сочетаться с внешним тради-ционным облучением, длительность которого, однако, сокращает-ся (приблизительно до 3-х недель): IORT в этом случае используется как «усилитель» на уровне ложа опухоли, пока молочная железа не будет облучена полностью через кожу в течение около 4 недель.

Неоадъювантная химиотерапия, за исключением случаев, если T < 2 см.Клиническое или радиологическое подозрение на инфиль-трацию в кожу.Тройная опухоль, невосприимчивая к микро-биопсии и/или Степени 3.Отказ пациентки.

Хирургический методНеобходимо подготовить план лечения в рамках мно-

гопредметного коллоквиума по онкологии-сенологии, в частности, оценить показания к лучевой интраопера-ционной терапии (IORT) вместе со специалистами по лучевой терапии перед любым вмешательством, и опре-делить тип IORT, который будет применяться (исключи-тельная или вспомогательная IORT терапия).

Всем пациенткам проводится широкое иссечение (WLE) первичной опухоли после получения приемле-мых предоперационных анализов. Анализы, как мини-мум, включают маммографию, эхографию груди и под-мышечной зоны, IRM молочной железы, а также микро-биопсию для уточнения характеристик опухоли и, в част-ности, чтобы исключить многоочаговые поражения.

Хирургическая процедура (WLE) должна проводить-ся по обычным стандартам, с поиском сторожевого лим-

Рис. 1. Облучение во время операции по методу IORT



фоузла или удалением подмышечного лимфоузла I и II уровня.

Цель локального иссечения – получить широкий край здоровой ткани, стремясь также получить прием-лемые с точки зрения эстетики результаты. Конечный гистопатологический анализ должен показать края >или = 1 мм инвазивной опухоли и возможной состав-ляющей in situ.

В любом случае, необходимо проведение срочного гистологического исследования материала иссеченной опухоли с той целью, чтобы снизить риск близости кра-ев иссечения к опухоли.

Независимо от глубины расположения опухоли, ис-сечение должно достигать фасции большой грудной мышцы, в том числе для наложения защитной пластины из свинца. При наличии микрокальцификатов во время операции проводится рентгенологическое исследова-ние.

В ситуации, когда опухоли не прощупываются, пре-доперационная локация проводится обычными спосо-бами.

Если опухоль иссекается согласно критериям, уста-новленным для последующего применения процедуры IORT, необходима тщательная подготовка глубинного слоя, прилегающего к грудной мышце, что позволит на-ложить защитную пластину из свинца (различного диа-метра). Околоопухолевая ткань молочной железы осво-бождается от кожи и глубинного слоя. Таким образом, определяется поверхность, которая будет находиться под пластиной из свинца, и на которую будет подаваться лучевая терапия, которая проводится согласно строго-му протоколу, с применением действующих мер лучевой защиты.

Какие результаты были получены при IORT терапии?На сегодняшний день IORT терапия прошла тести-

рование во многих европейских центрах. Европейский институт онкологии (IEO) в Милане – это Институт, ко-торый при помощи метода IORT вылечил наибольшее количество пациенток (всего около 1 700 случаев).

В плане эффективности лечения, процент рециди-вов опухоли молочной железы, согласно отчетам груп-

пы специалистов из Милана, является очень низким (около 1-2 %). В среднесрочной перспективе эти резуль-таты могут быть еще ниже, чем процент рецидивов, на-блюдаемый при внешней лучевой терапии [1].

Эти позитивные результаты были недавно под-тверждены группой австрийских специалистов [2]. Что касается осложнений, они почти отсутствуют (однако, необходимо принимать некоторые меры предосторож-ности в случаях, когда молочная железа существенно поражена липоматозом во избежание некротической реакции), а эстетические результаты превосходны.

ВыводПредварительный этап клинического применения

интраоперационной лучевой терапии (IORT) завершен успешно, но нельзя забывать, что речь идет о лечении, которое должно проводиться по строгим критериям от-бора, в соответствии со строго систематизированным протоколом [3]. �

ЛитератураOrecchia R., Luini A., Veronesi P., Ciocca M., Franzetti S., Gatti G., 1. Veronesi U. Electron intraoperative treatment in patients with early-stage breast cancer: data update. Expert Rev Anticancer Ther. 2006 Apr. 6(4):605-11.Reitsamer R., Sedlmayer F., Kopp M., Kametriser G., Menzel C., 2. Deutschmann H., Nairz O., Hitzl W., Peintinger F. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: Results and considerations. Int J Cancer. 2006 Jun 1.118(11):2882-7. Bernier J., Viale G., Orecchia R., Ballardini B., Richetti A., Bronz L., 3. Franzetti-Pellanda A., Intra M., Veronesi U. Partial irradiation of the breast: Old challenges, new solutions. Breast. 2006 Jan 23.



Э кспериментальная и клиническая онкология на-копила значительный фактический материал и разработала перспективные подходы к выяс-

нению этиологии рака. Сформулированы многочислен-ные гипотезы и теории каждая, из которых способна объяснить природу рака в конкретном случае, но не мо-жет быть принята в качестве единой и общей.

Анализ заболеваемости и смертности при раке по-казывает, что имеются определенные особенности в интенсивности распределения различных форм рака в зависимости от факторов курения, питания, окружа-ющей среды, уровня инсоляции (ультрафиолетовой ак-тивности), содержания нитрозоаминов в почвах, воде и продуктах питания. Метаболическая теория, вклю-чающая повышенный вес и гиподинамический образ

жизни, связана с развитием резистентности к инсули-ну, которая приводит к повышению его выработки. Вы-сокий выброс инсулина (а также инсулиноподобного фактора роста (ILGF)) способствует повышению син-теза яичниками и/или надпочечниками половых гор-монов, в частности, андрогенов, а также снижению об-разования печенью SHBG. У женщин в постменопаузе это обусловливает повышение уровня эстрона и, соот-ветственно, увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ).

Кроме того, повышению риска развития РМЖ спо-собствует диета. Высококалорийная диета с большим ко-личеством животных протеинов и липидов в сочетании с гиподинамичным образом жизни в западных странах повышает риск развития РМЖ (частота РМЖ оставляет

РефератВ статье оценены результаты применения этилен-

диаминтетраацетата (ЭДТА) и метрономной химиоте-рапии для профилактики рецидивов и метастазов при лечении метастатического рака молочной железы у 45 больных. Результаты клинических испытаний показали, что данная методика является безопасной, эффектив-ной и высокоэкономичной методикой лечения. Оценка результатов клинических и лабораторных данных под-твердила отсутствие гематологической и гастроинте-стинальной токсичности в процессе лечения больных. Вместе с тем, в работе рассмотрены клинические аспек-ты применения ЭДТА для выведения солей тяжелых ме-таллов и снижения риска сердечно-сосудистых заболе-ваний, атеросклероза и ряда других заболеваний.

Ключевые слова: этилендиаминтетраацетат, метро-номная химиотерапия, рак молочной железы.

AbstractThe article evaluates the results of the use of

ethylene diamine tetraacetate (EDTA) and metronomic chemotherapy for prevention of recurrences and metastases in 45 patients with metastatic breast cancer. Clinical study results demonstrated that this method is safe, efficacious and cost-effective. Evaluation of clinical and laboratory findings supported the absence of hematological and gastrointestinal toxicity during the treatment course. In addition, the article discusses clinical aspects of EDTA use for elimination of the heavy metal salts and risk reduction of cardiovascular diseases, atherosclerosis, and a number of other diseases.

Key words: ethylene diamine tetraacetate, metronomic chemotherapy, breast cancer.

ВОЗМОЖНОСТИ ХЕЛАТОРНОЙ И МЕТРОНОМНОЙ ХИМИО-ТЕРАПИИ В ОНКОЛОГИИ

Виктор Владимирович КЕШЕЛАВА, д.м.н., профессор ФГУ «РНЦРР» Росмедтехнологий Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»



→

70-90 случаев на 100000 в год). Это объясняют действи-ем ILGF-1, уровень которого сильно повышается при гликемии, и запускающего синтез гормонов яичниками, а также ингибирующего глобулин, связывающий поло-вые гормоны, в то время как диета, включающая овощи и фрукты способствует снижению риска развития РМЖ (8). Вместе с тем к факторам риска также отнесены и по-вышенный уровень холестерина, глюкозы и избыток эс-сенциальных элементов – цинка, хрома, меди, железа, кальция, марганца в крови потенциальных больных.

Современное представление о РМЖ позволяет счи-тать его хроническим, протекающим в течение многих лет заболеванием, являющимся для большинства боль-ных системным к моменту клинической манифестации. Для выбора оптимального лечения больных метастати-ческим РМЖ предполагается применение всех лечеб-ных воздействий для достижения максимального палли-ативного эффекта и отсрочки насколько возможно про-

грессирования заболевания и смерти, по возможности с минимальным токсическим эффектом (1,2).

В тридцатые годы ХХ столетия появились сообщения о хелаторной терапии у больных при отравлении тяжё-лыми металлами с применением этилендиаминтетрааце-тата (ЭДТА). Промышленное производство ЭДТА было начато в 1939 году в Германии. Благодаря способности образовывать стабильные водорастворимые комплексы (хелаты) со многими металлами, ЭДТА широко исполь-зуется в промышленных процессах для удаления ионов металлов, в сельском хозяйстве как стимулятор фиторе-медиации почв, так как способствует десорбции тяжелых металлов (меди, цинка, кадмия, хрома) из почвы, перево-дит их в растворимую форму и делает доступными для по-глощения растениями [5]. В ряде стран ЭДТА использу-ется в качестве добавок в фармацевтические препараты, косметику и пищу [6]. Первоначально применение ЭДТА в медицине было связано с удалением тяжелых металлов у больных при отравлении и использовании в качестве антидота при радиоактивном поражении.

Рядом исследований было доказано, что тяжёлые металлы являются ферментными ядами, которые дей-ствуют на металлоферменты, в том числе на ферменты системы цитохром Р-450, ответственные за очистку ор-ганизма от ксенобиотиков и ферменты, ответственные за размножение клеток, тем самым блокируя детоксика-цию, способствуют преждевременному старению. По-мимо этого, тяжёлые металлы нарушают работу ионных каналов клеточных мембран и, взаимодействуя со струк-турными белками, нарушают их функцию, соединяясь с ДНК, вызывают многочисленные мутации. Освобож-дая организм от тяжёлых металлов, ЭДТА восстанавли-вает биохимические и физиологические процессы и ра-боту жизненноважных систем организма.

В процессе проведения клинических исследований у больных с атеросклерозом при приеме ЭДТА врачи об-ратили внимание на улучшение состояния больных с ише-мической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов го-ловного мозга и периферических артерий. Благодаря уда-лению бляшек и улучшению состояния артерий, многим больным удалось избежать операций шунтирования и ан-гиопластики, а у больных диабетом – ампутации ног. Аме-риканская ассоциация по контролю за качеством продук-тов питания и лекарственными препаратами одобрила синтетическую аминокислоту этилендиаминтетрауксус-ную кислоту (ЭДТА) как фармацевтическое вещество для лечения в случаях воздействия или отравления свинцом и другими тяжелыми металлами (9). По некоторым публи-кациям ассоциация одобрила и внутривенное введение препарата ЭДТА как вероятно эффективное средство при окклюзивных сосудистых нарушениях, аритмиях и при гипергликемии (American College for Advancement

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РМЖ ПОЗВОЛЯЕТ СЧИТАТЬ ЕГО ХРОНИ-ЧЕСКИМ, ПРОТЕКАЮЩИМ В ТЕЧЕНИЕ МНОГИХ ЛЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЯВЛЯЮ-ЩИМСЯ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ К МОМЕНТУ КЛИНИЧЕ-СКОЙ МАНИФЕСТАЦИИ

OO O

O

OO

OO

N

NM

Рис. 1. Хелат иона металла и этилендиаминтетрауксусной кислоты



in Medicine (800-532-3688) и Great Lakes Association of Clinical Medicine (800-286-6013). Фармакодинамика и фар-макокинетика характеризует ЭДТА как мощный антиок-сидант и антикоагулянт (5,7).

EDTA как препарат для выведения из организма человека тяжелых металлов, начал широко использо-ваться в США сразу после окончания Второй мировой войны. FDA выдала разрешение на использование EDTA для этих целей. В настоящее время в США курс EDTA-терапии ежегодно проходит более 600000 человек.

Со временем было выявлено, что кроме эффектив-ного выведения тяжелых металлов внутривенная EDTA-терапия является эффективным, безопасным и относи-тельно недорогим средством снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и ряда других заболеваний. Снижаются отложения кальция и холе-стерина на стенках артерий. Однако эта сторона воз-действия EDTA не имеет разрешения FDA и не подвер-галась строгому научному изучению.

Ввиду значимости этого направления Министерство здравоохранения США недавно инициировала 5-лет-нюю программу по всестороннему изучению такого воз-действия и его возможных последствий. В программе принимают участие 4 тысячи пациентов.

EDTA-терапия широко распространена в США и имеет четкую организационную структуру. Центром этой системы является Общество EDTA-терапии, кото-рое проводит обучение и выдает врачам необходимые сертификаты. Количество врачей, имеющих все необ-ходимые разрешения на проведение EDTA-терапии, очень велико. Приготовлением требуемых составов за-нимается независимый производитель.

По итогам осмотра пациента врач составляет прото-кол для изготовления раствора EDTA для конкретного

пациента, отображающий индивидуальные особенно-сти пациента с подробными инструкциями персоналу.

По данным многолетних наблюдений следует, что эта терапия оказывается эффективной для 80% паци-ентов и устраняет необходимость хирургического вме-шательства. Остальные 20%, требуют вмешательства хирургов.

EDTA-терапия эффективна в виде внутривенного введения и неэффективна в виде ораль-ной или ректаль-ной терапии.

EDTA снижает Са+ в крови и стимулирует продукцию паратгормона из паратиреоидных желез.

Этот мягкий выброс паратгормона ответственен за удаление Са+ из патологической локализации (артерии) и перемещает Са+ в другие места (кости). Это приводит к восстановле-нию Са+ в костях пораженных остеопоро-зом.

EDTA стимулирует расширение мелких сосудов, что

увеличивает коллатеральное кровообращение вокруг блокированных сосудов.

EDTA контролирует свободные радикалы, перикис-лое окисление липидов, действуя как сильный антиок-сидант.

EDTA удаляет накопленные ионы металлов, такие как медь и железо, накапливающиеся с возрастом, а так-же свинец, кадмий, алюминий и другие металлы, восста-навливает систему ферментов для многих функций.

EDTA повышает целостность клеток и мембран ми-тохондрий.

EDTA уменьшает склонность тромбоцитов к агрега-ции. Это предотвращает тромбозы и блокирование ко-ронарных артерий во время сердечного приступа.

EDTA помогает восстановить баланс гормонов про-стагландинов, которые ответственны за активный ба-ланс между сокращением и расслаблением артериаль-ной стенки, за свертываемость и свободный ток крови. Простагландины продуцируются из жирных кислот, следовательно, нарушается периоксидация липидов и баланс жизненных гормонов. Катализируя металличе-ские ферменты, выполняет функции антиоксидантов. В основе теории, лежащей в применении хелатной тера-пии, комбинация с магнезией, витаминами группы В 1, 3, 5, 6,12, витамином С, калием, гепарином. Это вызыва-ет удаление ионов свободных металлов из атеросклеро-тической бляшки, предотвращая действия ферментов металлопротеиназы в дестабилизированной бляшке.

Эти ингредиенты обладают рядом действий: вазоди-лятация от Мg, уменьшение холестерина ЛНП, Лп(а) и повышение ЛВП от ниацина (В3), снижение гомоци-стеина от В6 и В12. Антиоксидантная активность и пре-дотвращение оксидации ЛНП от витамина С, предотв-ращение роста атеромы и уменьшение вязкости крови

ВМЕСТЕ С ИНФОРМАЦИЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭДТА ПРИ АТЕРО-СКЛЕРОЗЕ В ЛИТЕРАТУРЕ ИМЕЕТСЯ СООБЩЕНИЕ О ХЕЛАТОТЕРАПИИ ДЛЯ ПРО-ФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИ ЭТОМ ОТМЕЧЕНО СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ И ВЫЯВЛЯЕМОСТИ РАКА НА 90% У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ РИСКА

O OH

O

OH

OHO

O

HO

NN

Рис. 2. Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА)



→

от гепарина. Еженедельная трехчасовая инфузия необ-ходима для стабилизации болезни.

В ретроспективном исследовании клиницистами дана оценка результатам хелаторной терапии с ЭДТА у 470 больных при атеросклерозе. Улучшения при этом выявлены в 80-90% случаев. В течение 6 лет каких-либо побочных эффектов при лечении не наблюдалось и было признано, что хелаторная терапия с ЭДТА явля-ется безопасной, эффективной и высокоэкономичной методикой лечения. Авторы считают хелаторную тера-пию с ЭДТА высокоэффективной альтернативой или дополнением для более традиционных и широко рас-пространенных подходов, таких как ангиопластика или шунтирование.

Вместе с достаточно обширной информацией кли-нического применения ЭДТА при атеросклерозе в лите-ратуре имеется сообщение о хелатотерапии для профи-лактики рака молочной железы у 59 пациентов в течение

18-летнего наблюдения. При этом отмечено снижение смертности и выявляемости рака на 90% у пациентов группы риска (факторы внешней среды – загрязнение окружающей среды свинцом и др. канцерогенами).

Клинические исследования применения ЭДТА на различных группах больных выявили преимущества вну-тривенного применения препарата перед пероральным его применением. Вместе с тем, имеются противоречи-вые сообщения о присущих недостатках перорального применения ЭДТА, сопровождающиеся метеоризмом и болями в животе.

В 1954 г. д-р Форман Х. с соавт. показали, что орга-низм абсорбирует максимум 5% орально принятой ЭДТА и, что ее полное выведение из организма длится в течение 3 суток. Если из 800 мг ЭДТА абсорбируются около 40 мг ежедневно, в течение одного месяца будет абсорбировано 1200 мг (низкодозированно оптималь-ная доза), что равно такому же количеству ЭДТА, приня-тому при внутривенной хелатотерапии. Следовательно, при определенных ограничениях применения внутри-венной хелатотерапии возможно использование ЭДТА в качестве пищевой добавки, т.е. в виде таблетки или капсулы. Независимо от способа применения ЭДТА ав-торы рекомендуют во время лечения с ЭДТА принимать также добавки, богатые витаминами и минералами.

В течение двух десятилетий в ряде стран проводится изучение метода метрономной химиотерапии злокаче-ственных опухолей. Это один из вариантов dose-dense терапии, в котором химиопрепараты назначаются че-рез определенные промежутки времени в низких дозах. Основная мишень метрономной терапии – эндотелий в опухоль-ассоциированных сосудах. Механизм дей-ствия терапии определяется оптимальной биологиче-ской дозой препарата и способом его введения. Причем,

для каждого цитостатика и для каждого вида опухоли эта доза индивидуальна и зависит от поверхностного фе-нотипа эндотелиальной клетки новообразования («ан-гиогенный код»). Теоретические, экспериментальные и клинические исследования позволили создать основу при разработке новых подходов к данному виду лекар-ственной терапии, в частности, снижению токсично-сти лечения, прео-долению резистентности, созданию

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛИЛИ СОЗДАТЬ ОСНОВУ ПРИ РАЗРАБОТКЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ДАН-НОМУ ВИДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ, В ЧАСТНОСТИ, СНИЖЕНИЮ ТОКСИЧ-НОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, ПРЕОДОЛЕНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И Т. Д.

Фенотип опухоли Группа I % (n) Группа II % (n)

Гормональнозависимый 60 (15) 30 (6)

Гормональнонезависимый 40 (10)* 70 (14)*

Her-2/neu «+» 12 (3)* 49 (8)*

Her-2/neu «-» 88 (22) 60 (12)

* больные с прогностически неблагоприятными критериями

Табл. 1. Фенотип опухоли в группах I и II с учетом гормональ-нозависимого и гормоно-негативного рака, наличия и отсут-ствия экспрессии Her-2/neu.

Рис. 3. Молекула ЭДТА



предпосылок для новых схем комбинированной химио-терапии и т.д. Для целого ряда биологически активных веществ, в том числе стандартных противоопухолевых препаратов, показано наличие противоопухолевой активности при использовании их в определенном ре-жиме и низких дозах при существенном снижении или исчезновении побочных эффектов. В ряде клиник были проведены I и II фазы клинических исследований при диссеминированном немелко-клеточном раке легкого, раке яичников, РМЖ и раке предстательной железы, показавшие относительную эффективность метода (4).

Учитывая вышесказанное и оценивая результаты применения ЭДТА в онкологии и метрономной химио-терапии злокачественных опухолей, перед нами была поставлена задача оценить возможность использования ЭДТА в монорежиме для профилактики рецидивов и ме-тастазов, а в комбинации с химиотерапией для лечения метастатического РМЖ. При решении данных вопро-

сов в первую очередь нам предстояло оценить безопас-ность, переносимость и токсичность ЭДТА, сформу-лировать показания и противопоказания применения к его применению. Особое внимание было уделено изучению токсичности проводимой комбинированной терапии. Побочные эффекты оценивались в соответ-ствии со шкалой токсичности NCIC. С этой целью были сформированы 2 группы больных РМЖ.

Основу работы составили результаты комплексного обследования и лечения 45 больных РМЖ стадий Т1-4N0-3М0-1, наблюдавшихся в ФГУ «РНЦРР Росмедтехно-логий» в 2009-2010 годах. Возраст больных варьировал от 38 до 69 лет, в среднем составил 50±4,7 лет. Больные распределены по двум группам. Необходимо отметить, что все больные самостоятельно и добровольно при-нимали решение участия в лечении. Это делалось по их словам в силу различных причин: боязни прогрессиро-вания, лечения уже развившихся осложнений, либо от неэффективности проводимой терапии и др.

I группа (25 больных) – профилактика рецидивов и метастазов РМЖ. В данную группу были включены больные РМЖ стадии Т1-2N0-2М0 спустя 6-10 месяцев после окончания лечения.

II группа (20 больных) – лечение больных метаста-тическим РМЖ. Группа представлена больными РМЖ стадии Т2-4N0-3М1. Это отягощенные, ослабленные больные с множественными метастазами в кожу, легкие, печень, головной мозг и кости скелета, возникшие в раз-личные сроки после комплексного лечения, включаю-щего химио и лучевую терапию.

Обе группы больных формировались с учетом про-гностических и предсказывающих факторов, опреде-ляющих особенности течения и исхода заболевания. Принимали во внимание данные морфологического

строения опухоли, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов, уровень рецепторов стероидных гормонов, маркеры активности синтеза ДНК (Ki-67),

рецепторы факторов роста, включая онкогены (Her-2/neu). В таблице 1 представлены фенотипы опухоли с учетом гормональнозависимого и гормононегативно-го рака, наличия и отсутствия экспрессии Her-2/neu у исследуемых больных.

Профилактическое лечение больных РМЖ (I гр.) осуществляли ежедневным приемом препарата ЭДТА в виде капсулы дозой 625 мл 2 раза в день во время еды в сочетании с витамином С (суточная доза не менее 4,0 грамм). Лечение проводили в течение 6 месяцев. Всеми больными отмечена хорошая переносимость препарата. Во время проведения исследования каких-либо клини-чески значимых осложнений со стороны сердечнососу-дистой системы (по данным ЭКГ), гематологических осложнений, гастроинтестинальной токсичности не было отмечено. Уровень холестерина, глюкозы, эс-сенциальных элементов (цинка, хрома, меди, железа) в течение всего периода наблюдения не превышали предела значимых норм. Больные вели произвольный образ жизни, сохраняли активность и хорошее качество жизни. Контрольные исследования, включающие УЗИ, рентгенологические и другие методы исследования про-грессирования заболевания не выявили.

Лечение больных метастатическим РМЖ стадии Т2-4N0-3М1 (гр. II) также проводили в амбулаторных условиях. Состояние больных оценивалось, как сред-ней тяжести, что в большинстве случаев было обуслов-лено раковой интоксикацией и нарушением функций систем и органов, пораженных метастазами. Это в зна-чительной мере проявлялось при метастатическом поражении печени, легких, скелета и головного моз-га. После устранения гематологической (показатели крови) и гастроинтестинальной токсичности (тошно-та, рвота, повышение АЛТ, АСТ) хелаторную терапию

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПОКАЗАЛИ, ЧТО ПРИМЕНЕНИЕ ЭДТА В ВИДЕ КАПСУЛЫ (1250 МГ В СУТКИ) В МОНОРЕЖИМЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ГРУППА I) ОТЛИЧАЕТСЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ И ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ



больным с ЭДТА проводили аналогично группе I. Од-новременно метрономную химиотерапию проводили препаратами циклофосфамид 50 мг и метотрексат 2,5 мг внутрь ежедневно в течение 21 дня с последующим двухнедельным перерывом. Постоянное применение ЭДТА сочетали с курсами химиотерапии. В течение 6 месяцев лечения каких-либо осложнений при про-ведении комбинированной терапии (ЭДТА, циклофос-фамид, метотрексат) не было выявлено. При заверше-нии 1-го курса лечения исчезала боль, уменьшались метастазы, больные отказывались от наркотических и обезболивающих средств, становились активнее, у них повышался аппетит, и они прибавляли в весе. От-сутствие токсичности делало возможным применение препаратов в течение данного периода регулярным. В настоящее время все больные находятся в процессе динамического наблюдения и проведения повторного курса лечения.

Результаты предварительных клинических испы-таний показали, что применение ЭДТА в виде капсулы (1250 мг в сутки) в монорежиме у онкологических боль-ных (группа I) отличается безопасностью и хорошей переносимостью. Каких-либо осложнений, побочных эффектов от приема препарата в течение 6 месяцев не было зафиксировано. Оценка результатов клинических и лабораторных данных подтвердила отсутствие гема-тологической и гастроинтестинальной токсичности в процессе лечения больных. В настоящее время боль-ные находятся в процессе динамического наблюдения с постоянным мониторингом клинических и лаборатор-ных данных. Дальнейшее наблюдение за больными по-зволит сделать вывод о целесообразности применения хелаторной терапии для профилактики рецидивов и ме-тастазов рака молочной железы.

Нерандомизированное клиническое исследование применения комбинированного метода применения хе-латорной терапии и метрономной химиотерапии у боль-ных РМЖ (группа II) на небольшом клиническом мате-риале продемонстрировали относительную эффектив-ность метода. Клинические наблюдения за больными и анализ полученных данных объективного обследова-ния (по данным УЗИ, КТ – уменьшение количества и раз-меров старых метастазов, отсутствие появления новых) позволяют предположить о некоторой попытке с помо-щью данного метода изменения кинетики роста опухоли с приостановкой его на определенном уровне. Малые сроки наблюдения за больными не позволяют найти от-веты на множество актуальных вопросов. В какой степе-ни видимый клинический успех можно отнести к методу лечения. Практически значимыми преимуществами при-менения данного метода могут быть снижение токсично-сти лечения, удешевление его стоимости, преодоление

резистентности и др. Относительный объективный не-посредственный эффект, хорошее качество жизни боль-ных позволяют рассматривать данный метод лечения как поддерживающий режим терапии для увеличения продолжительности жизни больных. Естественно, имею-щиеся клинические данные недостаточны для обосно-ванного перехода к клиническим испытаниям, но могут оказаться перспективными особенно у больных РМЖ из-начально высокоагрессивным с бурным ростом, ранним и множественным метастазированием между циклами хи-миотерапии, или возможно в комбинации с другими ме-тодами лечения рака, например вакцинотерапией и др. Вероятно, пройдет еще немало лет до начала принятия подобных программ, но можно надеться на доступность данного метода для лечения широкого круга онкологи-ческих больных. Потому, что во все времена потенциаль-ной пользой и риском проведенного лечения у больного является высшая ценность – качество жизни. �

ЛитератураМоиссенко В.М. «Естественная история» роста рака молочной 1. железы. Практическая онкология Т.3 №1 2002г. с.7-14Семиглазов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих 2. факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы. Практическая онкология №2 2002 г. с. 26-30Сатрутдинов А.Д., Дедюхина Э.Г.,Чистякова Т.И. и др. Иссле-3. дование бактериальной деградации ЭДТА. Микробиология. 2003 г. № 1. с. 14-18.Чубенко В.А., Моисеенко В.М. Метрономная терапия злокаче-4. ственных опухолей. XII Российский онкологический конгресс. Москва 2008 г. с.103-106. Wartman A., Lampe T.L., McCann D.S. and Boyle A.J. Plaque 5. reversal with MgEDTA in experimental atherosclerosis: Elastin and collagen metabolism. J Atherosclerosis Res, 1967, 7: 331-341Wolf K., Gilbert P.A. EDTA – Ethylenediaminetetraacetic acid. In: 6. The Handbook of Environmental Chemistry Ed. Hutzinger O. – Berlin, Heidelberg: Springer Verlag. 1992. P. 241-259Born G.R. and Geurkink T.L. Improved peripheral vascular function 7. with low dose intravenous ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA).Townsend Letter for Doctors. July, 1994, 132, 722-726Fattaneh A.T. Pathology and genetics of tumours of the breast and 8. female genital tract (WHO) Lyon, 2003 –432Song J., Luo Y.M., Wu L.H. Chelate-enchanced phytoremediation 9. of heavy metal contami-nated soil. In: Biogeochemistry of Chelating Agents. Eds. Nowack B., VanBriesen J.M. ACS Symposium Series 910. N.Y.: Washington, DC – 2005 – P. 366–382.

В ТЕЧЕНИЕ ШЕСТИ ЛЕТ КАКИХ-ЛИБО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕ НАБЛЮДАЛОСЬ И БЫЛО ПРИЗНАНО, ЧТО ХЕЛАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ С ЭДТА ЯВЛЯЕТСЯ БЕЗОПАСНОЙ, ЭФФЕКТИВНОЙ И ВЫСОКОЭКОНОМИЧНОЙ МЕТО-ДИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ



С егодня компьютерная томография является од-ним из основных методов инструментальной диагностики [3,7].

С широким внедрением в клиническую практику многослойной спиральной (1999 год) и высокоразре-шающей (1985 год) компьютерной томографии, ее зна-чение для диагностики заболеваний органов дыхания значительно возросло [2,16].

Принципиальное отличие спиральной компьютер-ной томографии от существующего ранее пошагового сканирования заключается в одновременном движении рентгеновской трубки внутри сканирующей системы (гентри) и стола с пациентом через апертуру сканиру-

ющей системы, таким образом, проекция пучка рент-геновского излучения на тело пациента имеет форму спирали. Спиральные компьютерные томографы под-разделяются на однослойные и многослойные. Одно-слойные спиральные компьютерные томографы ис-пользуют один ряд детекторов, размещенных по кругу статично и воспринимающих рентгеновское излучение, прошедшее через тело пациента. Сегодня этот тип то-мографов уже практически не используется. Процедура сканирования пациентов на этом типе томографов дли-тельная и требует длительной задержки дыхания, что ограничивает их использование в частности у тяжелых пациентов с легочными заболеваниями. Многослойные

РефератСтатья посвящена применению метода рентгенов-

ской компьютерной томографии в диагностике заболе-ваний органов дыхания. В начале статьи кратко сообща-ется о различных методах компьютерной томографии, позволяющих исследовать бронхолегочный аппарат. Основная цель статьи сформулировать показания для исследования органов дыхания с помощью компьютер-ной томографии на амбулаторном этапе. Внимание со-средоточено на обследовании пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с остры-ми воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и проведении дифференциального диагноза с бронхиолоальвеолярным раком, а также на програм-мах раннего скрининга узелковых изменений в легких. Детально описаны приемы КТ-морфометрической диа-гностики ХОБЛ и скрининга раннего рака легких.

Ключевые слова: рентгеновская компьютерная то-мография, бронхолегочный аппарат, хроническая об-структивная болезнь легких, пневмония, бронхиолоаль-веолярный рак, узелковые изменения в легких.

AbstractThe article deals with the use of ray computed tomography

for the diagnosis of respiratory diseases. The article starts from brief description of various computed tomography methods, enabling to examine the bronchopulmonary system. The main objective of the article is to formulate indications for computed tomography assisted investigations of the respiratory organs at out-patient stage. The article is focused on examination of the patients with chronic obstructive lung disease, patients with acute inflammatory bronchopulmonary diseases, and differential diagnosis from bronchioloalveolar carcinoma, as well as on the programs of the early screening for lung nodularity. The procedures of COLD CT-morphometric diagnosis and screening for early pulmonary carcinoma are described in details.

Key words: X-ray computed tomography, bronchopul-monary system, chronic obstructive lung disease, pneumonia, bronchioloalveolar carcinoma, lung nodu-larity.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ярослав Владимирович МАРЧЕНКОВ, к.м.н. Медицинский центр «МЕДСИ»



→

спиральные компьютерные томографы работают с мно-горядным детектором, таким образом, значительно со-кращается время сканирования и за один оборот рентге-новской трубки создается множество (в зависимости от количества рядов детекторов) изображений. Этот тип томографов более предпочтителен для исследования пациентов с заболеваниями органов дыхания, посколь-ку задержка дыхания значительно сокращается, что по-зволяет исследовать даже самых тяжелых пациентов. Таким образом, использование многослойной спираль-ной компьютерной томографии сопровождается увели-чением количества слоев и тем самым сокращает время сканирования, а также уменьшением толщины слоя, что увеличивает пространственное разрешение вдоль оси сканирования Z [7].

Высокоразрешающая компьютерная томография использует алгоритм высокого пространственного раз-решения, прицельную реконструкцию и толщину слоя

1-2 мм [5]. В однослойных спиральных компьютерных томографах режим высокоразрешающей компьютер-ной томографии имеет пошаговый характер. В новых многослойных спиральных компьютерных томографах также используется режим спирального высокоразре-шающего сканирования [3, 16].

Использование высокоразрешающей компьютер-ной томографии улучшает детализацию компьютерных томограмм, что важно в оценке пациентов с эмфиземой, патологией бронхиального дерева и интерстициальны-ми процессами в легких [5].

Основная цель обследования пациентов с заболева-ниями органов дыхания на догоспитальном этапе заклю-чается в раннем выявлении изменений бронхолегочно-го аппарата с точностью, присущей современной ком-пьютерной томографии. В частности, основными по-казаниями для проведения многослойной спиральной компьютерной томографии в условиях амбулатории яв-ляются различные формы хронической обструктивной болезни легких (эмфизематозный и бронхитический тип), пневмонии (внебольничная) и различные очаго-вые изменения в легких, выявленные при рентгеноло-гическом исследовании (скрининг рака легких).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание легких, харак-теризующееся не полностью обратимым ограничени-ем воздушного потока, которое, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и связано с па-тологической аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на вредные частицы или газы. К ХОБЛ относят, главным образом, хронический обструктив-ный бронхит и эмфизему легких. Как было сказано в определении, обструкция дыхательных путей связана, в основном, с воспалительным процессом в легких, раз-

вивающимся в ответ на повреждающие факторы внеш-ней среды. Наиболее значимый фактор риска развития ХОБЛ – курение сигарет. Трубки, сигары и другие виды табака также являются фактором риска развития этого заболевания. Табакокурение вызывает патологические изменения во всех звеньях процесса дыхания: снижают-ся функция внешнего дыхания и диффузионная способ-

ность легких, нарушаются оксигенация крови и транс-порт кислорода к тканям. Кроме воспалительной реак-ции, которая ухудшает бронхиальную проходимость, присутствуют изменения архитектоники (ремоделиро-вание) терминальных отделов дыхательных путей и из-быточная продукция бронхиального секрета. Так что диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого паци-ента при наличии характерных симптомов и фактора риска в анамнезе.

К симптомам, характерным для ХОБЛ, относятся ка-шель, продукция мокроты и одышка при физической на-грузке. Выделяют два типа развития ХОБЛ: бронхити-ческий и эмфизематозный. Эмфизематозный тип ХОБЛ морфологически проявляется панацинарной эмфизе-мой, а пациенты, страдающие этим вариантом заболе-вания, носят название «розовые пыхтельщики» («pink puffers»). Для данного типа заболевания основным па-тогенетическим механизмом формирования бронхи-альной обструкции является ранний экспираторный коллапс мелких бронхов, возникающий как следствие потери эластической тяги легочной ткани. Вследствие раннего закрытия мелких бронхов большее, чем в нор-ме, количество воздуха остается в легких к концу выдо-ха. Это, в свою очередь, приводит к повышению воздуш-ности легких и клинически проявляется одышкой. Для преодоления преждевременного экспираторного за-крытия мелких дыхательных путей выдох производится пациентом через сложенные «в трубочку» губы и сопро-вождается своеобразным пыхтением, отсюда возник-ло название данного типа ХОБЛ. Тем самым пациент пытается повысить конечное экспираторное давление в дыхательных путях и предотвратить экспираторный коллапс бронхов. Внешне пациенты с этим типом ХОБЛ худые, имеют розовый цвет кожного покрова, что обу-

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМО-ГРАФИИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА СЛОЕВ И ТЕМ САМЫМ СОКРАЩАЕТ ВРЕМЯ СКАНИРОВАНИЯ, А ТАКЖЕ УМЕНЬШЕНИЕМ ТОЛ-ЩИНЫ СЛОЯ

Сравнение спиральной компьютерной томографии и высоко-разрешающей компьютерной томографии

КТ КТВР



словлено достаточной оксигенацией крови кислоро-дом, которая поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции (одышка в покое). Такие па-циенты плохо переносят физические нагрузки, в связи с тем, что предел вентиляции достигается в состоянии покоя. Легочное сердце у таких пациентов длительное время компенсировано, а легочная гипертензия умерен-но выражена, так как редукция артериального русла, вы-званная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным разви-тием дыхательной недостаточности.

Бронхитический вариант ХОБЛ характеризуется центриацинарной эмфиземой. Такие пациенты носят название «синие отечники» («blue bloater»). Патогенез данного типа ХОБЛ объясняется гиперсекрецией сли-зи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, что, в свою очередь, вызывает повышение сопротивле-

ния дыхательных путей на вдохе и выдохе. Нарушение вентиляции, которое имеет место при этом, сопрово-ждается снижением поступления кислорода в альвеолы и нарушением вентиляционноперфузионного соотно-шения, что приводит к шунтированию крови. Вслед-ствие перфузии плохо вентилируемых участков снижа-ется оксигенация крови и клинически проявляется ха-рактерным для этих больных синим оттенком диффуз-ного цианоза. Внешне эти пациенты тучные, кашель, который их беспокоит, носит продуктивный характер и сопровождается отхождением большого количества мокроты. Сосуды, кровоснабжающие плохо вентилиру-емые участки легких, запустевают, облитерируют, что создает предпосылки развития легочной гипертензии и легочного сердца. Легочное сердце у этих больных быстро переходит в фазу декомпенсации.

Разделение ХОБЛ на 2 типа имеет прогностическое значение. Этим пациентам требуется разная лечебная тактика, и они имеют различный прогноз жизни. Вы-бор протокола рентгенологического обследования, в частности компьютерной томографии, также в зна-чительной мере определяется типом изменений респи-раторного тракта. Учитывая морфологические особен-ности разных типов ХОБЛ и разные патогенетические механизмы, приводящие к формированию изменений у таких пациентов, необходимо применить ту или иную разновидность метода компьютерной томографии. На-пример, пациенты с подозрением на эмфизематозный тип ХОБЛ нуждаются в оценке наличия «воздушной ло-вушки», то есть врач кабинета компьютерной томогра-фии должен оценить равномерность вентиляции и кро-вотока в легких уже на первых этапах обследования при интерпретации инспираторных компьютерных томо-грамм. Если неравномерность вентиляции и перфузии

очевидна (на снимках определяются участки повышен-ной и пониженной плотности), то необходимо проведе-ние второго этапа исследования – экспираторной ком-пьютерной томографии для выявления механизма «воз-душной ловушки». А пациенты с подозрением на брон-хитический тип ХОБЛ (утолщенные стенки бронхов) нуждаются в более детальной оценке бронхиального дерева, применяются особые рентгеноморфометриче-ские приемы оценки толщины стенки бронхов, а также соотношение толщины стенки с диаметром бронхиаль-ного просвета и соотношение с диаметром сопровожда-ющей бронхи ветви легочной артерии [6].

Итак, интерпретация компьютерных томограмм па-циентов с ХОБЛ начинается с оценки проксимальных отделов респираторного тракта, в связи с тем, что это заболевание также характеризуется значительными из-менениями формы и размеров трахеи. В частности, у по-жилых пациентов, страдающих ХОБЛ, имеют место ор-

ганические изменения трахеи. Одним из них является саблевидная трахея, характеризующаяся значительным увеличением сагиттального размера внутригрудной тра-хеи, в то же время в этой популяции можно встретить трахеобронхомегалию, для которой характерна значи-тельная дилатация органа. Другим аспектом поражения трахеи при ХОБЛ является динамическая дисфункция органа.

Саблевидная трахея характеризуется значительным уменьшением поперечного размера внутригрудной трахеи и увеличением ее сагиттального размера. Трахе-альный индекс (соотношение между фронтальным и са-гиттальным размерами трахеи) при этом, измеренный на1см выше верхнего края дуги аорты, составляет менее 0,6. Кроме того, саблевидная трахея характеризуется уменьшением площади трахеи на 60% от ее нормальных значений [119]. Трахеальный индекс, приближающийся к единице во взрослой популяции, может уменьшаться до значений менее 0,5 у пациентов, имеющих длитель-ный анамнез ХОБЛ.

Феномен саблевидной трахеи был впервые описан Рокитанским в XIX веке. Simmonds в начале XX века показал взаимосвязь данной аномалии и пожилого воз-раста пациентов, у которых она отмечается, и ввел на-звание (Alters-saebelscheidentrachea). Потребовалось более века, чтобы рентгенологи смогли описать данную патологию.

На рентгенограммах грудной клетки феномен сабле-видной трахеи выявляется у 5% пациентов старшей воз-растной группы и в большей степени это характерно для мужской популяции. Последние исследования показали тесную связь данной патологии с ХОБЛ, подтвержден-ную клинически и данными функциональных методов исследования. По меньшей мере, 95% пациентов с са-

УЧИТЫВАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗНЫХ ТИПОВ ХОБЛ И РАЗ-НЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ФОРМИРОВАНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ У ТАКИХ ПАЦИЕНТОВ, НЕОБХОДИМО ПРИМЕНИТЬ ТУ ИЛИ ИНУЮ РАЗНОВИДНОСТЬ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ



→

блевидной трахеей имеют те или иные доказательства наличия ХОБЛ, однако только у 55% из них отмечается гиперинфляция легких, подтвержденная рентгенологи-чески.

В 1975 году Greene и Lechner опубликовали резуль-таты своего исследования на 13 пациентах, у которых отмечалось значительное уменьшение поперечного раз-мера внутригрудной трахеи в сочетании с расширением ее сагиттального размера. Сначала исследователи счи-тали, что данное сужение трахеи объясняется внешним сдавлением опухолью средостения. В процессе обсле-дования опухолевых образований выявлено не было, однако у 11 из 13 пациентов был поставлен диагноз ХОБЛ. В последствии Greene (1978) провел исследова-ние случай-контроль, в котором он проанализировал 60 пациентов с признаками саблевидной трахеи и сравнил их с контрольной группой. В ходе исследования было установлено, что 57 пациентов (95%) из числа основной группы имели признаки ХОБЛ, в то время как в группе сравнения эти признаки имели только 18% пациентов. Это исследование было первой работой, демонстриру-ющей значительную связь между феноменом саблевид-ной трахеи и наличием ХОБЛ.

Сужение поперечного размера трахеи затрагивает в основном внутригрудную часть органа, а ее цервикаль-ная часть обычно интактна и сохраняет нормальные размеры и конфигурацию. Стенка трахеи при этом утол-щается, становится ригидной, гладкой или, возможно, слегка сморщенной, иногда отмечается кальцификация хрящей, входящих в состав трахеи.

Патогенез формирования саблевидной трахеи пока точно не ясен, однако наиболее обоснованной считается гипотеза, объясняющая сужение трахеи за счет механиз-ма «воздушной ловушки» (air-trapping) преимуществен-но в верхних долях легких в связи с наличием центрило-булярной эмфиземы и повторяющимися пароксизмами кашля, которые вызывают преходящий коллапс трахеи. Повторяющиеся изменения конфигурации трахеи на

фоне хронического кашля приводят к постепенной де-генерации эластических компонентов органа и утрате способности трахеи возвращаться в свою первоначаль-ную форму. В результате вышеописанных процессов формируется стойкое сужение внутригрудного отдела трахеи. Эта теория объясняет сохранность цервикаль-ной трахеи отсутствием значительных воздействий на трахеальную стенку при повторяющихся пароксизмах кашля. Патофизиологически деформация трахеи явля-ется отражением баланса внутриторакальных векторов сил, действующих на стенку трахеи. В типичных случаях сужение поперечного размера охватывает всю внутри-грудную часть трахеи от верхней апертуры до бифурка-ции. В атипичных случаях имеет место сегментарное или эксцентрическое сужение трахеи.

Однако основные изменения, характерные для ХОБЛ, локализуются в структуре легочной ткани. При эмфизематозном типе ХОБЛ изменения затрагивают

самые глубокие отделы респираторного тракта – ацинус, где происходит газообмен. Эмфизема, с точки зрения патологической анатомии, определяется как наличие постоянного расширения воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающее-ся деструкцией стенок альвеол. Преимущества компью-терной томографии, в особенности высокоразрешаю-щей компьютерной томографии, в диагностике эмфи-зематозных изменений легочной ткани заключаются в четкой визуализации тонких изменений, которые не могут быть выявлены с помощью методов классиче-ской рентгенологии (рентгенография грудной клетки). С помощью высокоразрешающей компьютерной томо-графии становится возможным визуализировать даже самые незначительные эмфизематозные изменения,

НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ФЕНОМЕН САБЛЕВИДНОЙ ТРАХЕИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ У 5% ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ И В БОЛЬ-ШЕЙ СТЕПЕНИ ЭТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ МУЖСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ. ПОСЛЕДНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАЛИ ТЕСНУЮ СВЯЗЬ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ С ХОБЛ

Саблевидная трахея (виртуальная бронхоскопия)

Виды эмфиземы легких

Буллезная

Центрилобулярная

Панлобулярная

Парасептальная



например, единичные участки парасептальной эмфи-земы или небольшие буллы. Современная многослой-ная спиральная компьютерная томография позволяет с большой точностью проводить дифференциальный диагноз между различными типами эмфизематозных из-менений, в частности, возможно достаточно точно диф-ференцировать центриацинарную эмфизему от панаци-

нарной и парасептальной по КТ картине. Современные программы (Pulmo CT, Siemens), которыми оснащены компьютерные томографы, позволяют проводить ден-ситометрическую оценку плотности легочной ткани у пациентов с КТ картиной эмфиземы. Эти программы позволяют точно оценить в процентном отношении количество измененной легочной ткани. В программе задается интервал КТ плотностей, соответствующих эмфизематозным изменениям в легких (– 1000 – 900 единиц Хаунсфилда HU), затем проводится полуавтома-тическая трассировка контуров легочной ткани на каж-дом из срезов и в конце анализа программа предлагает врачу-рентгенологу таблицу с данными о поражении ле-гочной ткани эмфизематозным процессом. Кроме того, программа предлагает цветовую градуировку легких в соответствии с диапазоном КТ плотностей тканей. Таким образом, измененная легочная ткань (имеющая заданный диапазон КТ плотностей, соответствующих эмфиземе) окрашивается в красный цвет. Это наглядно демонстрирует масштаб поражения ткани легких.

Бронхитический тип ХОБЛ преимущественно затра-гивает бронхиальное дерево и сопровождается значитель-ными вентиляционно-перфузионными нарушениями. В связи с тем, что эти изменения в основном локализуют-ся в бронхах малого калибра, их визуализация также пред-почтительна с помощью современных методов компью-терной томографии. Отек и гиперсекрецию слизи, харак-терные для этого типа ХОБЛ, возможно визуализировать с использованием высокоразрешающей компьютерной томографии, позволяющей выявлять структуры разме-ром 0,3 мм. Сегодня существует целый ряд КТ морфоме-трических приемов, позволяющих сопоставлять толщину стенки бронха и диаметр его просвета, а также диаметр сопровождающей бронх ветви легочной артерии.

Один из таких приемов предлагает сопоставлять толщину стенки бронха (Т) и внешний диаметр бронха (D). У здоровых индивидуумов этот показатель состав-ляет 0,2 или 20% в сегментарных или субсегментарных бронхах. При увеличении толщины стенки бронха, на-пример, при отеке или структурной перестройке, уве-личивается и значение этого показателя. К примеру,

тенденция к увеличению этого показателя имеет место у пациентов пожилого возраста, а также у курильщиков с большим стажем.

Однако, необходимо отметить, что для точности измерения необходимо оценивать бронхососудистый пучок, представленный на томограмме в строго акси-альной плоскости, а также стандартизировать параме-тры томографического окна. Желательным является уровень середины окна – 450 HU, а ширина окна должна быть не меньше 1500 HU. В противном случае, создается основа для систематической ошибки в измерениях [8].

Другим способом оценки толщины стенки бронха является его сопоставление с диаметром, сопровождаю-щей бронх, ветви легочной артерии. При этом стенка бронха считается утолщенной, если ее толщина превы-шает половину диаметра, сопровождающей бронх, вет-ви легочной артерии.

Для оценки бронхоэктатических изменений брон-хов применяется формула соотношения внутренне-го диаметра бронха (iD) (диаметр просвета бронха) и диаметра ветви легочной артерии (Da). В норме iD/Da (B/A ratio) составляет 0,7-1,0. То есть бронх должен быть либо несколько меньше ветви легочной артерии, либо ей соответствовать. Обычно такое соотношение встречается у молодых пациентов без патологии брон-хиального дерева. Значение от 1,1 до 1,5 характерно для относительно здоровых пациентов старше 65 лет или для людей живущих на больших высотах над уровнем моря. Показатель более 1,5 соответствует бронхоэкта-тическим изменениям и отражает расширение просвета бронха, а также уменьшение диаметра ветви легочной артерии. Бронхососудистые пучки у таких пациентов соответствуют симптому «перстня» («signet ring» sign) [8].

ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ТОМОГРАММ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬ-НОГО ДЕРЕВА НУЖНО ОЦЕНИВАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕ-НИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, НО И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУ-ЮЩИЕ О ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИИ НА УРОВНЕ ДИСТАЛЬНЫХ БРОНХОВ

Денситометрическая оценка легочной ткани. Цветовая гра-дуировка легких

Соотношение толщины стенки бронха и внешнего диаметра бронха

D



→

При интерпретации компьютерных томограмм па-циентов с патологией бронхиального дерева необходи-мо оценивать не только прямые признаки поражения дыхательных путей, но и косвенные признаки, свиде-тельствующие о локализации патологии на уровне дис-тальных бронхов [6]. В частности, оцениваются участки измененной плотности легочной ткани (участки «мато-

вого стекла» или участки «псевдоматового стекла»), ко-торые могут свидетельствовать о мозаичной перфузии, то есть о перераспределении кровотока в легких. При оценке инспираторных компьютерных томограмм у па-циентов с подозрением на ХОБЛ врач-рентгенолог вни-мательно оценивает плотность легочной ткани, если выявляются участки неравномерной плотности ткани легких, то следующим этапом необходимо сопоставить размер сосудов (ветвей легочной артерии) в структуре участков повышенной плотности и участков понижен-ной плотности. Если размер сосудов примерно одинако-вый в обеих зонах, то, скорее всего, причина уплотнения легочной ткани в интерстициальном процессе и этот рентгенологический симптом носит название «матовое стекло». В том случае, если в зонах повышенной плот-ности сосуды имеют больший диаметр, то необходимо предположить наличие перераспределения кровотока в легких, что, вероятно, обусловлено неравномерно-стью вентиляции и концентрацией кровотока в зонах с хорошей проходимостью бронхиального дерева [13]. Таким пациентам необходимо провести исследование на выдохе (экспираторная КТ) для того, чтобы подтвер-дить или опровергнуть выдвинутую гипотезу [2]. При экспираторном сканировании у здоровых индивидуу-мов ткань легких уплотняется и это отражается на КТ картине – ткань легких выглядит как более плотная. Но в норме ткань легких спадается равномерно, без участ-ков неоднородности. В случае патологии дистального отдела бронхиального дерева (механизм «воздушной ловушки»), участки, где воздух задерживается на выдо-хе, спадаются недостаточно и тем самым отличаются от участков с хорошим вентиляционно-перфузионным ба-лансом. Таким образом, здоровые участки легочной тка-ни, где бронхи достаточно проходимы и соотношение

вентиляции и перфузии нормальное, выглядят как бо-лее плотные, а участки с измененным вентиляционно-перфузионным соотношением, где бронхи задерживают воздух на выдохе, выглядят как более воздушные (менее плотные) [17]. То есть по сравнению с инспираторны-ми томограммами более плотные участки становятся еще более плотными, а гипервоздушные участки стано-вятся лучше видны на этом фоне. В том случае, если на экспираторной КТ участки повышенной плотности не изменяются и неоднородность легочной ткани не уве-личивается, то, скорее всего причина неоднородности в патологии сосудистого русла, например, такая карти-на, может свидетельствовать о тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Не менее важной темой амбулаторной радиологии является диагностика внебольничных пневмоний. Тра-диционно методом выявления пневмонической ин-фильтрации была рентгенография грудной клетки, по-

зволяющая определить локализацию воспалительного процесса, а также оценить наличие плеврального выпо-та, часто сопровождающего это заболевание. Однако, у рентгенографии есть несколько минусов не позволяю-щих методу выявлять незначительные очаги пневмони-ческой природы. В частности, определенные проблемы создает суммационный эффект, когда воспалительный процесс, расположенный в толще легочной ткани не может быть выявлен из-за особенностей своего распо-ложения (воздушная ткань легких расположенная вен-тральнее и дорсальнее инфильтрации не позволяет ее четко визуализировать). Другой отрицательной особен-ностью метода рентгенографии является недостаточ-ная разрешающая способность, также ограничивающая диагностическую силу метода. Субъективность оценки рентгенограмм врачом-рентгенологом дополняет вы-шеуказанные недостатки, хотя определенная степень субъективизма, наверное, присутствует во всех методах

АКСИАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ НА АППАРАТАХ ПОСЛЕДНИХ ПОКОЛЕНИЙ ПОЗВОЛЯЕТ С ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТЬЮ ПРОСКАНИРОВАТЬ ЛЕГКИЕ ЗА 3-5 СЕКУНД, ЧТО ПРИМЕНИМО ДАЖЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ДЫХАТЕЛЬ-НОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

B/A ratio=0.7 B/A ratio=1 B/A ratio=1.5

Симптом «матовое стекло»(полиморфные участки «матового стекла»)

Одинаковыев обеих зонах

Расширены в зонах«матового стекла»

Псевдо «матовое стекло»

Зоны «матового стекла»без изменений

Патология сосудов(ТЭЛА)

Патология бронхов(«воздушная ловушка»)

Зоны повышеннойвоздушностиувеличиваются, зоны «матового стекла»уплотняются

Истинное «матовое стекло»

Интерстициальный процесс

Анализ величины сосудов

Симптом «мозаичной перфузии»

Экспираторная КТ

Соотношение внутреннего диаметра бронха и диаметра ветви легочной артерии

Алгоритм дифференциальной диагностики «матового стекла» и «воздушной ловушки»



визуализации. Все это создает предпосылки для более широкого использования компьютерной томографии в диагностике респираторных инфекций. Аксиальное

сканирование на аппаратах последних поколений по-зволяет с высокой точностью просканировать легкие за 3-5 секунд, что применимо даже для пациентов с тяже-лой дыхательной недостаточностью. Возможность по-смотреть изображения в различных электронных окнах (например, окно для визуализации структур средосте-ния или мягких тканей или окно для оценки легочной структуры) делает метод компьютерной томографии лидирующим в диагностике пневмонических инфиль-траций. Анализируя компьютерные томограммы, воз-можно детально оценить локализацию и степень рас-пространенности даже самой незначительной пневмо-нической инфильтрации, а анализ снимков в окне для визуализации структур средостения дает возможность увидеть даже незначительный плевральный выпот [10, 15]. Более детальный анализ компьютерных томограмм в медиастинальном окне позволяет изучить особен-ности средостения данного пациента, в частности при обширных воспалительных процессах в легочной тка-ни возможно формирование лимфаденопатии средо-стения (увеличение медиастинальных лимфатических узлов) [12]. Важным аспектом диагностики пневмоний является дифференциальная диагностика пневмони-ческих инфильтратов с изменениями онкологической природы. С целью проведения дифференциального диагноза между острой бактериальной пневмонией и параканкрозными изменениями в легочной ткани раз-работаны алгоритмы дифференциальной диагностики. При анализе снимков необходимо внимательно просле-дить ход бронхиального дерева в зоне инфильтрации, установить проходимость бронхов идущих к инфиль-трату, оценить толщину стенки бронха, вентилирую-шего уплотненный участок легочной ткани. Методом оценки проходимости бронхиального дерева является

метод виртуальной бронхоскопии. У пациентов с подо-зрением на параканкрозный характер инфильтрации в легких виртуальную бронхоскопию применяют для

установления проходимости бронха вентилирующего пораженный участок легочной ткани. Метод позволяет неинвазивно исследовать бронхи на предмет стенозов, а сопоставление полученных данных с аксиальными снимками позволяет установить причину возможного стеноза (например, растущая в просвет бронха опухоль или сдавление бронха извне увеличенными лимфати-ческими узлами). В случае острой бактериальной пнев-монии в структуре инфильтрата часто наблюдаются просветы бронхов (симптом «воздушной бронхогра-фии»), что косвенно свидетельствует о проходимости бронхиального дерева в зоне поражения и частично исключает параканкрозный характер изменений [11, 12]. Здесь необходимо отметить, что при бронхиолоаль-веолярном раке (БАР) на компьютерных томограммах также отмечаются участки уплотнения легочной ткани и в структуре уплотнений могут появляться просветы бронхиального дерева, однако их характер несколько отличается от аналогичных изменений при бактериаль-ной пневмонии. Данный симптом при бронхиолоаль-веолярном раке носит название симптом «безлистного дерева» («leafless tree sign»). Особенностью данного симптома является то, что бронхи в инфильтрате растя-нуты и сжаты, а их ветвление редкое, тем самым бронхи напоминают осеннее дерево без листвы. Механизм фор-мирования этого симптома заключается в клеточной инфильтрации воздушных пространств легких. В случае бактериальной пневмонии, симптом «воздушной брон-хографии» проявляется расширением бронхов в толще инфильтрата, что отличает этот признак от симптома «безлистного дерева». Кроме бронхиолоальвеолярно-го рака симптом «безлистного дерева» реже может со-провождать и другие периферические опухолевые ин-фильтраты в легких, а также амилойдоз с поражением

Двусторонняя полисегментарная пневмония (симптом «воздушной бронхографии»)

Бронхиолоальвеолярный рак (симптом «без-листного дерева»)

В СЛУЧАЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, СИМПТОМ «ВОЗДУШНОЙ БРОН-ХОГРАФИИ» ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАСШИРЕНИЕМ БРОНХОВ В ТОЛЩЕ ИНФИЛЬТРА-ТА, ЧТО ОТЛИЧАЕТ ЭТОТ ПРИЗНАК ОТ СИМПТОМА «БЕЗЛИСТНОГО ДЕРЕВА» («LEAFLESS TREE SIGN»)



→

органов дыхания. В дифференциальном диагнозе между доброкачественным и злокачественным воспалитель-ным процессом в легких важную роль играет тщатель-

ная оценка обоих легких. Множественность поражения легочной ткани обязывает к более детальному анализу каждого измененного участка с целью исключения ме-тастатического поражения. Каждый измененный уча-сток анализируется отдельно, оценивают его форму, расположение, реакцию плевры, целостность костных структур, если таковые взаимодействуют с инфильтра-том, денситометрические параметры и патологические включения (например, кальция). После такой детальной оценки можно с достаточной точностью предположить характер изменений в легких. Визуализация и оценка плеврального выпота также является одним из ведущих элементов диагностического поиска у пациента с ин-фильтративным поражением бронхолегочной системы. С помощью компьютерной томографии можно оценить количество жидкости в плевральной полости и преобла-дание выпота с одной из сторон.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов в легких не ограничивает-ся оценкой и анализом пневмониеподобных инфильтра-тов, не менее важным является выявление небольших узелковых изменений в бронхолегочной системе, кото-рые преимущественно локализуются в периферических отделах легких. Их размер может быть настолько незна-чительным, что это затрудняет выявление изменений из-за анатомического совпадения с нормальными структу-рами легочной ткани [4]. Для облегчения поиска мелких узелковых образований разработаны специальные про-граммы, позволяющие в полуавтоматическом режиме анализировать легочную ткань и выявлять все похожие на узелки структуры, а врач-рентгенолог анализирует предлагаемые машиной варианты и делает вывод о харак-тере данного процесса. Программа позволяет выявить изменения, а затем преобразовать изображение узелка

в трехмерную картинку для детальной визуализации.Итак, для понимания характера узелкового образо-

вания в легочной ткани необходимо проанализировать

его по следующим критериям: размер образования, характер его краев, денситометрические показатели, наличие включений жировой ткани или кальция, тип контрастного усиления, а также характер роста или время удвоения [1]. Крупные образования чаще свиде-тельствуют о злокачественном процессе, в то время как небольшие образования в основном характеризуются доброкачественной природой. По меньшей мере, 80% узелковых образований, выявленных на КТ, имеющих диаметр более 2 см, в последствии будут характеризо-ваться как злокачественные. Здесь необходимо отме-тить, что среди пациентов группы высокого риска по раку легкого (например, курильщики сигарет), даже са-мые маленькие образования должны расцениваться как потенциально злокачественные. При анализе характера краев образования необходимо обратить внимание на наличие неровностей. Так образования с гладкими края-ми, скорее всего, имеют доброкачественную природу, а новообразования с неровностью краев (например, спи-кулы или бугристость контура) свидетельствуют о зло-качественном росте. Спикулы – это особый «лучистый венец» окружающий опухоль и свидетельствующий о распространении новообразования на окружающие

Программа поиска узелковых образований легких Объемные образования в легких с бугристыми (А) и лучисты-ми (Б) краями

А Б

А

Центральное (А) и тип «popcorn» (Б) расположение кальция в объемном образовании

Б

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ВЕДУЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У ПАЦИЕНТА С ИНФИЛЬ-ТРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ. С ПОМОЩЬЮ КТ МОЖНО ОЦЕНИТЬ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВЫПОТА С ОДНОЙ ИЗ СТОРОН



ткани, если опухоль располагается в непосредственной близости от висцеральной плевры, спикулы переходят на нее и принимают вид особых плевральных сращений также свидетельствующих о злокачественном процессе.

Бугристость краев новообразования является отраже-нием неравномерности роста и в прогностическом пла-не более сильный показатель злокачественности, чем формирование спикул [4].

Оценка структуры узелкового образования включает денситометрические параметры, выявление жировой ткани или кальция, а также признаки образования поло-стей (например, в случае распада) или воздушных про-светов бронхов. По плотности новообразования могут существенно варьировать от «матового стекла» до высо-ких денситометрических значений. Локальный участок «матового стекла» чаще является проявлением доброка-чественного процесса, обычно воспалительной приро-ды. Однако необходимо помнить, что такая картина мо-жет встречаться при ряде злокачественных новообра-зований, например, бронхиолоальвеолярном раке. Тип кальциевых включений является одним из основных па-раметров, позволяющих проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов. Для доброкачественных новообразований характерно центральное расположение кальция и, так называемый, тип «popcorn». Для злокачественных про-цессов более характерно периферическое, аморфное или диффузное расположение кальциевых масс.

Включения жировой ткани у пациентов, не отя-

гощенных по анамнезу липосаркомы или рака почки в большей степени свидетельствуют о доброкачествен-ной природе процесса. Полости в структуре образова-ния, а также формирование «воздушной бронхографии» чаще встречаются при злокачественном характере забо-левания. Это могут быть и полости распада метастати-

ческих узлов в легких и полости, связанные с распадом опухоли первичной локализации. Кроме того, при ряде периферических образований можно увидеть просветы бронхов внутри (периферический рак легкого, БАР). При оценке полостей распада внутри объемного образо-вания необходимо обратить внимание на характер сте-нок, если стенки неровные и по толщине превышают 16 мм, то с большой долей вероятности такое объемное об-разование носит злокачественный характер. Для добро-качественных процессов более характерными являются тонкие стенки полостей [14].

Как злокачественные опухоли любой другой лока-лизации, опухоли легких носят гиперваскулярный ха-рактер. Это позволяет использовать для дифференци-альной диагностики метод контрастного усиления. По протоколу таких пациентов сканируют 3 мм срезами до и после инъекции контрастного вещества. Сканирова-ние начинают на 4 минуте после инъекции контраста и делают несколько срезов в зоне интереса с 1-минут-ными интервалами. Усиление объемного образования менее чем на 15 HU, скорее всего, свидетельствует о до-брокачественном характере процесса. Злокачественные новообразования при контрастировании усиливаются более чем на 15 HU. Однако, необходимо отметить, что метод контрастного усиления не следует применять при размере образования меньше 10 мм, при наличии поло-стей в его структуре, а также в случае обнаружения при-знаков центрального некроза.

В дифференциальной диагностике объемных про-цессов в легких большую роль играет характер роста образования. Существует правило, которое гласит, что если объемный процесс не меняется в течение 2-х лет, его можно считать доброкачественным. Возможно, даже рассчитать время удвоения объема образования по

А Б

Периферическое (А) и диффузное (Б) расположение кальция в объемном образовании

Воздушные бронхограм-мы в структуре объемно-го образования

Контрастное усиление объемного образования

Метастазы опухоли почки с распадом

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ УЗЕЛКОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВКЛЮЧАЕТ ДЕНСИТОМЕ-ТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ВЫЯВЛЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ИЛИ КАЛЬЦИЯ, А ТАКЖЕ ПРИЗНАКИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ (НАПРИМЕР, В СЛУЧАЕ РАСПА-ДА) ИЛИ ВОЗДУШНЫХ ПРОСВЕТОВ БРОНХОВ



формуле Td = Ti • log 2/3 • log(Di/Do), где Ti – интервал времени между оценками размера опухоли, Di – началь-ный диаметр опухоли, Do – конечный диаметр опухоли. Если время удвоения объема образования (Td) менее 7 дней или более 465 дней, то такое образование можно считать доброкачественным [9].

Таким образом, современная многослойная спи-ральная компьютерная томография является методом диагностики и дифференциальной диагностики ряда социально-значимых заболеваний. Быстрота проведе-ния исследования и снижение лучевой нагрузки у новых поколений компьютерных томографов позволяют ин-тегрировать метод в программы экспресс обследования пациентов, а высокая точность диагностики позволяет лечащему врачу быстро составить представление от со-стоянии здоровья человека. �

ЛитератураAlberg A.J., Brock M.V., Samet J.M. Epidemiology of lung cancer: 1. Looking to the future. J Clin Oncol 2005 23:3175-3185.Arakawa H., Webb W.R. Expiratory high-resolution CT scan. Radiol 2. Clin North Am 1998 36(1): 189-209.Aziz Z.A., Padley S.P., Hansell D.M. CT techniques for imaging 3. the lung: recommendations for multislice and single slice computed tomography. Eur J Radiol 2004 52:119-136.Beasley M.B., Brambilla E., Travis W.D. The 2004 World Health 4. Organisation classification of lung tumors. Semin Roentgenol 2005 40:90-97.

Chooi W.K., Marcos S.K. High-resolution volume imaging of airways 5. and lung parenchyma with multislice CT. Br J Radiol 2004 77 (Spec №1): 98-105.Collins J C.T. signs and patterns of lung disease. Radiol Clin North 6. Am 2001 39:1115-1135.Flohr T.G., Schaller S., Stierstorfer K. et al. Multi-detector row 7. CT systems and image-reconstruction techniques. Radiology 2005 235:756-773.Hansell D.M. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 1998 36:107.8. Hasegawa M., Sone S., Takashima S. et. al. Growth rate of small lung 9. cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000 73:1252-1259.Herold C.J., Sailer J.G. Community-acquired and nosocomial 10. pneumonia. Eur Radiol 2004 14(Suppl 3):2-20.Lee I., Kim T.S., Yoon H.K. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: 11. CT features in 16 patients. Eur Radiol 2006 16:719-725.Macfarlane J., Rose D. Radiographic features of staphylococcal 12. pneumonia in adults and children. Thorax 1996 51:539-540.Muller N.L., Miller R.R. Diseases of the bronchioles: CT and 13. histopathologic findings. Radiology 1995 196:3-12.Quint L.E., ParkC.H., Iannettoni M.D. Solitary pulmonary nodules 14. in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000 217:257-261.Syrjala H., Broas M., Suramo I. et. al. High-resolution computed 15. tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998 27:358-363.Webb W.R. High-resolution CT of the lung parenchyma. Radiol Clin 16. North Am 1989 27:1085-1097.Worthy S.A., Muller N.L. Small airway disease. Radiol Clin North Am 17. 1998 36:163.



Д иабетическая ретинопатия является одним из основных микрососудистых осложнений сахар-ного диабета и ведущей причиной снижения

зрения у людей трудоспособного возраста в развитых странах. В Соединенных Штатах диабетической рети-нопатией страдают около 5 млн. человек, то есть почти 2,5% всего населения старше 18 лет и почти 50% паци-ентов с установленным сахарным диабетом [1]. Диабе-тическая ретинопатия становится все более актуальной проблемой и в развивающихся странах. Так в Индии, по оценкам World Health Organisation, насчитывается око-ло 32 млн. пациентов с сахарным диабетом (к 2030 году их число возрастет до 80 млн.) [2] и у 20% из них имеет-ся диабетическая ретинопатия [3].

На вероятность развития диабетической ретинопа-тии влияют в первую очередь тип, возраст выявления и длительность диабета. В популяционном исследова-нии Beaver Dam Eye Study поражение сетчатки на момент выявления диабета обнаруживалось у 10% пациентов, тогда как при 20-летней давности диабета это осложне-

ние присутствовало у 80% [4]. У пациентов с СД, выяв-ленным в возрасте до 30 лет, диабетическая ретинопатия нечасто развивается в течение первых 5-лет после мани-фестации диабета, однако через 15 лет встречается поч-ти у 95% пациентов. При дебюте СД в возрасте старше 30 лет, ретинопатия обнаруживается приблизительно у 20% на момент выявления диабета и почти у 60% паци-ентов при давности заболевания больше 15 лет. Соответ-ственно, распространенность заболевания существенно увеличивается с возрастом: в возрасте 60-70 лет она в 6 раз больше чем у 18-40-летних пациентов. При этом муж-чины и женщины заболевают одинаково часто.

По степени тяжести выделяют несколько форм ДР: фоновая (непролиферативная) ДР (рис.1), препролифе-ративная ДР (рис.2) и пролиферативная ДР (рис.3). По-следняя характеризуется проявлением на поверхности сетчатки новообразованных сосудов (отмечены стрелками на рис.3) и может осложняться кровоизлиянием в стекло-видное тело и отслойкой сетчатки, часто со значительным и необратимым снижением зрения. Отдельно выделяет-

РефератПри условии тесного взаимодействия эндокриноло-

га/терапевта и офтальмолога возможно эффективное и успешное лечение диабетической ретинопатии, ко-торая является одним из основных микрососудистых осложнений сахарного диабета и ведущей причиной снижения зрения у людей трудоспособного возраста в развитых странах. Системное лечение, направленное на уменьшение риска прогрессирования заболевания, имеет огромное значение в предупреждении слабовиде-ния от диабетической ретинопатии..

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, дис-липидемия, коррекция гипергликемии и дислипиде-мии.

AbstractClose cooperation of endocrinologist/general

practitioner and ophthalmologist enables efficacious and successful treatment of diabetic retinopathy, which is one of the principal microvascular complications of diabetes mellitus and a leading cause of vision impairment in active age population of the developed countries. Systemic therapy aimed on reduction of risk of the disease progression is of paramount importance for prevention of vision impairment caused by diabetic retinopathy.

Key words: diabetic retinopathy, dyslipidemia, correction of hyperglycemia dyslipidemia.

ДИАБЕТИЧЕСАЯ РЕТИНОПАТИЯ: ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ?

В. К. СУРГУЧ, к.м.н., М.В.СИЗОВА, С.М. ДОНЦОВАКлиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр



→

ся диабетический макулярный отек (рис.4), являющийся самой частой причиной снижения зрения при ДР. При этом угрожающие зрению формы (препролиферативная и пролиферативная) составляют около 10% всех случаев диабетической ретинопатии. Вероятность развития более тяжелых форм ДР также увеличивается с длительностью диабета. По данным Wisconsin Epidemiologic Study, у па-циентов с дебютом СД в молодом возрасте частота проли-феративной диабетической ретинопатии составляет 60% при давности диабета более 25 лет [5]. Частота развития диабетического макулярного отека в течение 10 лет после манифестации СД составляет 20% для молодых пациентов, 25% для пациентов более старшего возраста, получающих инсулин и 14% для пациентов старшего возраста, не нужда-ющихся в инсулинотерапии. В целом, по различным оцен-кам, в развитых странах от 5 до 11% случаев слабовидения и слепоты, обусловлены диабетической ретинопатией.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что, не-смотря на значительную распространенность диабети-ческой ретинопатии, у большинства пациентов имеют-ся менее тяжелые формы диабетической ретинопатии, когда зрение еще не пострадало, но с большой вероят-ностью может пострадать по мере увеличения стажа диабета. В то же время, потребность в специфическом офтальмологическом лечении, как правило, возникает именно при более тяжелых формах ДР, когда происходит снижение зрения. Таким образом, системное лечение, направленное на уменьшение риска прогрессирования заболевания, имеет огромное значение в предупрежде-нии слабовидения от диабетической ретинопатии.

Роль системных и метаболических нарушений в раз-витии и прогрессировании диабетической ретинопатии.Вклад различных системных и метаболических наруше-ний в развитие и прогрессирование осложнений диабе-

тической ретинопатии изучался в нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, а также множеством нерандомизировнных исследова-ний. Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ставило задачу оценить эффект тщатель-ного контроля гликемии и артериального давления на макро – и микрососудистые осложнения при 2-м типе СД. А поскольку ретинопатия оказалась самым частым микрососудистым осложнением, этому состоянию уде-лялось особое внимание [6]. Пациенты наблюдались каждые 3 месяца, при этом оценивалась частота таких не-благоприятных событий, как потребность в проведении лазерной коагуляции, кровоизлияние в стекловидное тело и удаление катаракты. Было показано, что тщатель-ный контроль гликемии артериального давлнения сни-жают риск развития и прогрессирования ретинопатии, причем имеется линейная зависимость между тяжестью ретинопатии и средним уровнем гликозилированного ге-моглобина (HbA1c) и средним артериальным давлением у пациента [7]. Уменьшение HbA1c на 1% сопровождает-ся снижением риска неблагоприятного течения ретино-патии на 31%, а уменьшение артериального давления на 10 мм рт ст на 11% снижает вероятность кровоизлияния в стекловидное тело и лазерной коагуляции по поводу ретинопатии. Чем раньше начата тщательная коррекция гликемии и артериального давления, тем больше шансов сохранить зрение, поскольку наличие признаков даже начальной ретинопатии на момент начала лечения явля-лось, по данным UKPDS, фактором риска прогрессирова-ния до состояния, когда требуется лазерная коагуляция.

Другое широкомасштабное исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) касалось паци-ентов с 1-м типом диабета и оценивало влияние тщатель-ного контроля гликемии на развитие микрососудистых

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИ-НОПАТИЯ СУЩЕСТВЕННО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ: У ЛЮДЕЙ В 60-70 ЛЕТ ОНА В 6 РАЗ БОЛЬШЕ ЧЕМ У 18-40-ЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ. ПРИ ЭТОМ МУЖЧИ-НЫ И ЖЕНЩИНЫ ЗАБОЛЕВАЮТ ОДИНАКОВО ЧАСТО

Рис. 1. Фоновая (непролиферативная) ретинопатия Рис. 2. Препролиферативная ретинопатия



осложнений, в том числе ретинопатии. Было показано, что при хорошей компенсации диабета (поддержание HbA1c около 7%) вероятность прогрессирования диа-бетической ретинопатии при наблюдении через 6,5 лет снижается на 76% (с 33,2% до 10,7%), а риск развития пролиферативной диабетической ретинопатии умень-шается с 6,8% до 2,5%, а частота ДМО снижается в 2 раза (с 7,7% до 3,9%) [8]. Дальнейшее наблюдение за паци-ентами в течение 10 лет (исследование EDIC) показало сохранение положительного влияния компенсации на предупреждение прогрессирования ретинопатии [9].

Таким образом, исследованиями UKPDS и DCCT убедительно показано влияние компенсации диабета на риск диабетической ретинопатии у пациентов с 1-м и 2-м типами диабета. Суммируя также данные небольших ис-следований и клинических наблюдений можно сказать, что неблагоприятными в отношении диабетической ретинопатии являются длительная гликемия выше 12 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин больше 7% (риск прогрессирования ДР особенно возрастает при величине HbA1c >8,7%), резкие колебания уровня саха-ра крови, а также частые эпизоды гипогликемии (ниже 3,3ммоль/л). В целом, интенсивный контроль гипергли-кемии снижает риск развития ретинопатии приблизи-тельно на 30% [10]. Известно, что при агрессивном сни-жении уровня глюкозы может наблюдаться временное ухудшение диабетической ретинопатии, однако в долго-срочной перспективе положительное влияние интенсив-ного контроля гликемии значительно компенсирует это побочное явление.

Артериальная гипертония является фактором риска прогрессирования диабетической ретинопатии (ре-зультаты UKPDS) и, возможно, влияет также на эффек-тивность лечения, в частности, лазерного. Например,

Иванишко и соавт. (2002) отмечают торпидное течение макулярного отека у пациентов с некомпенсированным АД, а по данным Измайлова и соавт. (2004) регресс маку-лярного отека наблюдается у 86% пациентов без артери-альной гипертонии и у 60% при повышенном АД.

ДислипидемияЕще одним системным нарушением, влияющим на

течение диабетической ретинопатии, является дисли-пидемия. Преобладающим нарушением липидного об-мена у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являет-ся гипертриглицеридемия, обусловленная повышением уровнем ЛПОНП, хиломикронов, а так же повышение уровня ЛПНП, апо-В и снижение уровня ЛПВП (менее 1 ммоль/л). Наиболее вероятная причина накопления ЛПОНП и хиломикронов – инсулинорезистентность: избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию ЛПОНП в печени. Вопрос взаимосвязи уровня липидов в крови и степени выраженности диабетической рети-нопатии изучается на протяжении почти 40 лет [11]. На-рушение липидного обмена влияет на развитие диабети-ческого макулярного отека. Так, E. Zander et al. выявили зависимость между частотой возникновения диабети-ческого макулярного отека и уровнем общего холесте-рина и триглицеридов у пациентов сахарным диабетом [12]. Повышение уровня триглециридов, независимо от общего холестерина, может напрямую способствовать формированию липидных экссудатов в макулярной об-ласти при диабетическом макулярном отеке [13].

Роли гиперлипидемии в развитии и прогрессировании диабетического макулярного отека была также подтверж-дена в широкомасштабном проспективном исследовании ETDRS (см. ниже). По данным ETDRS, высокие исходные показатели общего холестерина и ЛПНП повышают риск

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ НЕМАЛОВАЖНЫМ ЗВЕНОМ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕ-ТА, В ТОМ ЧИСЛЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ. ОДНИМ ИЗ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РЕОЛОГИЮ КРОВИ, ЯВЛЯЕТСЯ ВЯЗКОСТЬ КРОВИ

Рис. 3. Профилеративная ретинопатия Рис. 4. Макулярный отек



→

развития липидной экссудации в центральной области сет-чатки приблизительно в 2 раза [14]. Пациенты с гиперхоле-стеринемией, либо гипертриглицеридемией имели более высокий риск развития диабетического макулярного оте-ка в течение всего срока наблюдения. Дальнейший анализ результатов исследования показал, что высокий уровень холестерина крови повышает риск снижения зрения, а так же снижает эффективность проводимого лечения на 50% по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уро-вень холестерина. Kremser BG et al также показали более высокую эффективность лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетического макулярного отека у пациентов с высоким уровнем ЛПВП и нормальным содержанием об-щего холестерина [15]. Таким образом, многочисленные исследования подтверждают влияние липидного профиля на риск развития диабетического макулярного отека и ли-пидную экссудацию в центральной области сетчатки.

Реологические нарушенияГемодинамические и реологические нарушения

представляются немаловажным звеном в развитии осложнений сахарного диабета, в том числе диабетиче-ской ретинопатии. Одним из основных факторов, вли-яющих на реологию крови, является вязкость крови, зависящая от гематокрита, вязкости плазмы и уровня фибриногена в плазме. В ряде исследований обнаруже-на связь между повышением вязкости крови и диабети-ческой ретинопатией. Повышение вязкости характер-ное для сахарного диабета (приблизительно на 20%, Cogan et al [16]) у пациентов с диабетической ретино-патией выражено еще в большей степени. Например, Kulshrestha et al показали, что у больных сахарным диа-бетом без ретинопатии вязкость крови выше на 17,7% по сравнению с нормой, а у пациентов с уже имеющи-мися проявлениями диабетической ретинопатии вяз-кость увеличена на 37,6% [17]. Аналогичные результа-ты приводят Lowe GD et al и Peduzzi et al [18,19]. Более высокий уровень вязкости, обусловленный вязкостью плазмы и уровнем фибриногена, был также обнаружен у пациентов с пролиферативной диабетической рети-нопатией по сравнению с пациентами без ПДР [20]. Bertram et al на большом контингенте пациентов пока-зали, что повышенная вязкость крови и склеивание эри-троцитов обусловлены в основном высоким уровнем фибриногена у пациентов с диабетом (4,1+/-1,2г/л по сравнению с 3,2+/-0,6г/л в норме) [21]. Гипервязкость приводит к нарушению нормальной микроциркуляции, способствуя экссудации и образованию кровоизлияний в сетчатке.

Коррекция реологических, а также металобических нарушений возможна с помощью экстракорпоральных методов лечения. Одним из методов экстракорпораль-

ного лечения является плазмаферез, принцип которого основан на удалении из кровяного русла плазмы вместе с высокомолекулярными соединениями (холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, фибриноген и др.) с последующим восполнением объема замещающими растворами. В настоящее время испытываются возмож-ности экстракорпоральных методов лечения при диабе-тическом макулярном отеке.

Из всего вышесказанного очевидна важная роль, ко-торую врач-терапевт или эндокринолог должен играть в лечении пациентов с диабетической ретинопатией. Интенсивная коррекция гипергликемии (c регулярным контролем HbA1c), нормализация артериального давле-ния и коррекция дислипидемии – эти меры позволяют значительно снизить риск развития диабетической ретинопатии, а при уже имеющихся изменениях замед-лить их прогрессирование.

Специфическое лечение диабетической ретинопатииСпецифическое офтальмологическое лечение диа-

бетической ретинопатии, как правило, требуется при возникновении состояний, снижающих зрение или угро-жающих снижением зрения, то есть на более далеко за-шедших стадиях заболевания. При этом имеются доста-точно четко определенные показания для того или ино-го метода лечения. В то же время, нередко практикуемые неспецифические методы лечения (так называемая, кон-сервативная терапия, например парабульбарные инъек-ции, назначение вазоактивных препаратов или различ-ных добавок) лишены убедительных доказательств эф-фективности и не могут быть рекомендованы к приме-нению. Основными методами специфического лечения ДР на сегодняшний день являются лазерная коагуляция сетчатки, хирургические вмешательства на стекловид-ном теле и сетчатке (витректомия) и введение в полость стекловидного тела препаратов, направленных на умень-шение отека и ингибирование ангиогенеза.

Лазерная коагуляцияЛазерная коагуляция сетчатки была предложена

в 70-е годы XX века и на сегодняшний день является стандартным и наиболее широко используемым мето-дом лечения при диабетической ретинопатии. Основ-ными показаниями для лазерной коагуляции при ДР являются диабетический макулярный отек и пролифе-ративная диабетическая ретинопатия. В отношении макулярного отека доказательная база для этого метода лечения была заложена широкомасштабным (включало 3711 пациентов) многоцентровым исследованием Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), прово-дившемся в США с 1985 по 1989 годы. Исследование по-

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИ-НОПАТИИ, КАК ПРАВИЛО, ТРЕБУЕТСЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ СОСТОЯНИЙ, СНИЖАЮЩИХ ЗРЕНИЕ ИЛИ УГРОЖАЮЩИХ СНИЖЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ТО ЕСТЬ НА БОЛЕЕ ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ



казало, что при определенных критериях ДМО лазерная коагуляция в макулярной области позволяет значитель-но сократить частоту снижения зрения (с 32% до 16%, при наблюдении в течение 5-и лет), а у части пациентов позволяет существенно улучшить зрение [22]. В кли-нической практике лазерная коагуляция в макулярной области остается методом первого выбора для лечения диабетического макулярного отека. Ограничением ме-тода является низкая эффективность при выраженном отеке со значительным утолщением сетчатки (так назы-ваемый, диффузный ДМО) [23], а также при кистозном макулярном отеке. В таких ситуациях в последнее время все большее применение находит введение уменьшаю-щих отек препаратов в полость глаза (см. ниже).

При пролиферативной диабетической ретинопатии (то есть при наличии неоваскуляризации сетчатки или диска зрительного нерва, а также при кровоизлиянии в стекловидное тело) выполняется называемая панре-

тинальная лазерная коагуляция, предполагающая об-ширную диффузную коагуляцию на средней периферии глазного дна. Целью лечения является регресс неоваску-ляризации сетчатки или диска зрительного нерва. Лече-ние проводится обычно в несколько сеансов с промежут-ком от нескольких дней до 1-2 недель. Многоцентровое исследование DRS (Diabetic Retinopathy Study) показало, что выполнение панретинальной лазерной коагуляции позволяет сократить частоту значительного снижения зрения с 34 до 17% при наблюдении в течение 6-и лет [24]. Побочными эффектами панретинальной лазерной коагуляции являются увеличение макулярного отека, (что может сопровождаться некоторым ухудшением зре-ния), ограничение поля зрения (при большом объеме ко-агуляции) и редко кровоизлияние в стекловидное тело.

Введение лекарственных препаратов в полость глазаВ течение последних нескольких лет сформировалось

и получило широкое распространение новое направление в лечении диабетической ретинопатии – специфическая медикаментозная терапия в форме инъекций в полость глаза. Такой способ доставки лекарственных средств обу-словлен наличием гемато-офтальмического барьера, пре-пятствующего свободному поступлению препарата из кро-вотока в глаз. Другим преимуществом является возмож-ность использовать минимальные дозы препаратов, что позволяет уменьшить системную абсорбцию и побочные эффекты, а также возможность продлить эффект одной инъекции. В настоящее время при диабетической ретино-патии используются две группы препаратов: кортикосте-роиды и специфические ингибиторы ангиогенеза (анти-VEGF препараты). Триамцинолон ацетонид уменьшает патологическую проницаемость сосудов и был предложен

для лечения диабетического макулярного отека, устойчи-вого к лазерной коагуляции. По данным Martidis et al, вве-дение триамцинолона в стекловидное тело позволило до-биться уменьшения отека в среднем на 55% через 1 месяц и на 38% через 6 месяцев с одновременным улучшением зрения почти у половины пациентов [25]. Недостатками этого метода лечения являются недолговечность эффек-та одной инъекции (в среднем от 3 до 6 месяцев), а также возможность развития осложнений, таких как вторичная глаукома и катаракта. Ингибиторы фактора роста эндоте-лия сосудов (VEGF) представлены на сегодняшний день тремя препаратами: бевацизумаб, ранибизумаб и пегапта-ниб. VEGF играет значительную роль в патогенезе диабе-тической ретинопатии: он не только является основным ангиогенным фактором, стимулирующим неоваскуляри-зацию сетчатки при ПДР, но значительно увеличивает проницаемость сосудов, способствуя формированию ма-кулярного отека. Введение ингибиторов VEGF было пред-

ложено для лечения диабетического макулярного отека, а также пролиферативной диабетической ретинопатии, устойчивой к панретинальной лазерной коагуляции. Как и для триамцинолона, для анти-VEGF препаратов харак-терно постепенное ослабевание эффекта по мере вымы-вания препарата из глаза, что обуславливает потребность в повторных инъекциях. Однако в отличие от кортикосте-роидов, антиангиогенные препараты не приводят к повы-шению внутриглазного давления и развитию катаракты. В настоящее время проводятся масштабные клинические испытания, призванные определить возможности нового метода лечения.

Хирургическое лечениеХирургическое вмешательство по поводу тяжелых

форм диабетической ретинопатии стало возможно с раз-витием методов витреоретинальной хирургии (обоб-щенно, операция витректомии), начиная с 70-х годов XX века [26]. Основными показаниями для витректомии при диабетической ретинопатии являются длительно нерезорбирующееся кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки с вовлечением или угрозой вовлечения центральной области сетчатки, тракционно-регматоненная отслойка сетчатки, а также некоторые формы диабетического макулярного отека. Несмотря на техническую сложность и существенный риск серьезных осложнений, витреоретинальная хирур-гия является в некоторых ситуациях единственной воз-можностью сохранить зрение. Более детальное описа-ние этого раздела выходит за рамки данной статьи.

ЗаключениеЭффективное и успешное лечение диабетической

ретинопатии возможно лишь при условии тесного взаи-

В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ НЕСКОЛЬКИХ ЛЕТ СФОРМИРОВАЛОСЬ И ПОЛУЧИЛО ШИРОКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИ-ЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ – СПЕЦИФИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В ФОРМЕ ИНЪЕКЦИЙ В ПОЛОСТЬ ГЛАЗА



модействия эндокринолога/терапевта и офтальмолога. В задачи врача-терапевта входит коррекция системных и метаболических нарушений у пациента с сахарным диабетом, что позволяет предупредить или замедлить поражение органа зрения. Кроме того, врач общей практики должен своевременно и регулярно направ-лять пациента к офтальмологу для выявления и опреде-ления стадии диабетической ретинопатии (даже при отсутствии жалоб на снижение зрения). В свою очередь офтальмолог должен интересоваться состоянием ком-пенсации диабета (HbA1c) и другими системными фак-торами (артериальное давление, липидный профиль) и поддерживать контакт с терапевтом для выработки оптимальной тактики лечения. При появлении показа-ний для специфического лечения диабетической рети-нопатии пациент должен направляться в специализиро-ванные медицинские учреждения. �

ЛитератураKempen J.H., O’Colmain B.J., Leske M.C., Haffner S.M., Klein 1. R., Moss S.E., Taylor H.R., Hamman R.F.; Eye Disease Prevalence research Group. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004.122:552-563.Wild S, Roglic G, Green A, Sictee R, King H. Global prevalence of 2. diabetes, estimates for the year 2000 and projection for 2003. Diabetes Care. 2004.27: 1047-1053.Rema M., Premkumar S., Anitha B., Deepa R., Pradeepa R., Mohan 3. V. Prevalence of diabetic retinopathy in urban India: the Chennai Urban Rural Epidemiology eye study. I. Intest Ophthalmol Vis Sci. 2005.46:2328-33.Klein R., Klein BE, Moss SE. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy 4. in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology. 1992;99:58-62.Klein R, Klein B.E., Moss S.E., Davis M.D., DeMets D.L. The 5. Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984.102:520-6.Kohner E.M. Microvascular disease: what does UKPDS tell us about 6. diabetic retinopathy? Diabet Med. 2008. 25:20-4.Mattews D.R., Stratton I.M., Aldington S.J., Holman R.R., Kohner E.M. UK 7. Prospective Diabetes Study Group. Arch Ophthalmol. 2004. 122: 1631-40.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 8. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 1993 .329:977-986. White N.H., Sun W., Cleary P.A., Danis R.P., Davis M.D., 9. Hainsworth D.P., Hubbard L.D., Lachin J.M., Nathan D.M. Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 2008. 126:1707-15.Rodriquez-Fontal M., Kerrison J.B., Alfaro D.V., Jablon E.P. Metabolic 10. control and diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev. 2009. 5:3-7.Esmann V., Lundbaek K., Madsen P.H. Types of exudates in diabetic 11. retinopathy. Acta Medica Scandinavica 1963. 375–384.Zander E., Herfurth S., Bohl B., Heinke P., Herrmann U., Kohnert 12. K.D., Kerner W.Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors. Br J Ophthalmol. 2000. 84:871-6.Brown G.C., Ridley M., Haas D., Lucier A.C., Sarin L.K. Lipemic 13. diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1984. 91:1490-5.Chew E.Y., Klein M.L., Ferris F.L. 3rd, Remaley N.A., Murphy R.P., 14. Chantry K., Hoogwerf B.J., Miller D. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22.Arch Ophthalmol. 1996. 114:1079-84.Kremser B.G., Falk M., Kieselbach G.F. Influence of serum 15. lipid fractions on the course of diabetic macular edema after photocoagulation. Ophthalmologica. 1995. 209:60-3.Cogan D.G., Merola L., Laibson P.R. Blood viscosity, serum 16. hexosamine and diabetic retinopathy. Diabetes. 1961. 10:393-5.Kulschrestha O.P., Mathur M. Plasma viscosity in diabetic 17. retinopathy. Indian J Ophthalomol. 1983. 31:543-4.Lowe G.D., Lowe J.M., Drummond M.M., Reith S., Belch J.J., Kesson 18. C.M., Wylie A., Foulds WS, Forbes C.D., MacCuish A.C., Manderson W.G. Blood viscosity in young male diabetics with and without retinopathy. Diabetologia. 1980. 18:359-63.Peduzzi M., Melli M., Fonda S., Codeluppi L., Guerrieri F. 19. Comparative evaluation of blood viscosity in diabetic retinopathy. Int Ophthalmol. 1984. 7:15-9.Lowe G.D., Ghafour I.M., Belch J.J., Forbes C.D., Foulds W.S., 20. MacCuish A.C. Increased blood viscosity in diabetic proliferative retinopathy. Diabetes Res. 1986. 3:67-70.Bertram B., Wolf S., Kaufhold F., Jung F., Kiesewetter H., Reim M. 21. Rheologic findings in patients with diabetic retinopathy. Fortschr Ophthalmol. 1991. 88:321-5.Early treatment of diabetic retinopathy study Research Group. Focal 22. Photocoagulation Treatment of Diabetic Macular Edema. Arch Ophthalmol. 1995. 113:1144-1155.Bailey C.C., Sparrow J.M., Grey R.H., Cheng H. The national diabetic 23. retinopathy laser treatment audit III. Clinical outcomes. Eye. 1999. 13:151-9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation 24. treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology. 1981. Jul. 88(7):583-600.Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B., Rogers A.H., Puliafito C.A., 25. Reichel E., Baumal C. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002. 109:920-7.Machemer R., Buettner H., Norton E.W., Parel J.M. Vitrectomy: a 26. pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971. 75:813-20.

Зрение при диабетической ретинопатии

38 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации


С инкопе – это временная потеря сознания и постурального тонуса, характеризующаяся быстрым началом, небольшой продолжитель-

ностью и спонтанным полным восстановлением, на-ступающая в результате транзиторной и диффузной церебральной гипоперфузии [1]. В детском возрасте наиболее распространены нейрокардиогенные (реф-лекторные нейрогенные, вазовагальные) обмороки (НКО), составляя от 61 до 91% в общей структуре об-морочных состояний. Нейрокардиогенные обмороки – обмороки, возникающие в результате патологического рефлекторного влияния вегетативной нервной систе-мы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [2] – представляют собой гетерогенную группу состояний, при которых кардиоваскулярные рефлексы, которые в обычной жизнедеятельности вполне адекват-но контролируют кровообращение, время от времени нарушаются под влиянием того или иного триггерного фактора, вызывая вазодилатацию и/ или брадикардию и, вследствие этого, падение артериального давления (АД) и глобальную церебральную гипоперфузию [1].

Классификация рефлекторных синкопе может быть основана либо на характере эфферентного ответа, либо на характере провоцирующего фактора, то есть афферентного пути. В первом случае обычно выделяют обмороки кардиоингибиторного типа (ведущим клини-

ческим признаком является брадикардия, асистолия), вазодепрессорного (артериальная гипотензия без бра-дикардии) или смешанного (когда присутствуют оба этих механизма).

Классификация обмороков в зависимости от харак-тера триггерного фактора приведена в таблице 1.

ПатогенезПо определению, ключевым моментом патогене-

за НКО является нарушение вегетативного контроля сердечного ритма и/или сосудистого тонуса. Но одно-значного ответа на вопрос, почему нормально функ-ционирующий рефлекс вдруг приобретает черты па-тологического, до настоящего времени не существует.

Принимая во внимание то, что наиболее частым триггером для возникновения НКО является орто-стаз, а также то, что именно ортостатический фак-тор используется в диагностической лаборатории для моделирования обмороков этого вида, кажется уместным рассмотреть механизмы развития нейро-кардиогенных синкопальных состояний на примере ортостатически-индуцированных синкопе.

Быстрая кратковременная адаптация к ортоста-тическому стрессу модулируется исключительно ве-гетативной нервной системой [3]. При длительном ортостатическом стрессе дополнительное модулиру-

РефератВ статье освещены вопросы патогенеза, диагности-

ки, дифференциальной диагностики, клиники и лече-ния нейрокардиогенных обмороков у детей и подрост-ков.

Ключевые слова: нейрокардиогенные обмороки, дети.

AbstractThe article deals with pathogenesis, diagnosis,

differential diagnosis, clinical and therapeutic issues of neurocardiogenic syncopes in children and adolescents.

Key words: neurocardiogenic syncope, children.

НЕЙРОКАРДИОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

А.В. ПОГОДИНА, к.м.н., В.В. ДОЛГИХ, д.м.н., профессор, О.В. ВАЛЯВСКАЯ, к.м.н.Учреждение Российской академии медицинских наук НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск

Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 39


→

ющее влияние оказывает нейроэндокринная система (ренин-ангиотензиновая, антидиуретический гормон, система простагландинов, калликреин-кининовая си-стема, натрийуретические пептиды) [4]. Основные рецепторы, участвующие в формировании невраль-ных ортостатических механизмов – это артериальные механорецепторы (барорецепторы), локализованные в дуге аорты и каротидном синусе. Также в адаптации к ортостазу играют роль механорецепторы, локали-зованные в сосудистых сплетениях легких и в левом желудочке (кардиопульмональные барорецепторы). При снижении давления наполнения левого желудоч-ка уменьшается раздражение этих рецепторов, при-водя к повышению симпатических влияний на серд-це и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокращений. И, наоборот, повышение давления при наполнении левого желудочка вызывает повышение частоты импульсов к кардиопульмональным бароре-цепторам и угнетению симпатической эфферентации [5]. Эти изменения лежат в основе предложенной E.P. Sharpey-Schafer в 1957 году «желудочковой теории» возникновения НКО. Считается, что вызываемое ростом симпатического тонуса увеличение частоты и силы сердечных сокращений, в условиях низкого на-полнения его камер и измененной чувствительности желудочковых механорецепторов, запускает рефлекс Бецольда-Яриша, в результате чего развивается ги-потензия и брадикардия. Однако в настоящее время, многие экспериментальные данные и результаты кли-нических исследований далеко не всегда подтвержда-ют эту теорию [6].

С начала 90-х годов прошлого столетия, благода-ря появлению неинвазивных методик для оценки це-ребрального кровотока, одной из которых является

транскраниальная допплерография, внимание иссле-дователей сосредоточилось на изучении цереброва-скулярных аспектов возникновения НКО. Это вполне объяснимо, так как именно гипоперфузия головного мозга является, в конечном счете, ответственной за потерю сознания.

На тонус гладкой мускулатуры мозговых сосудов влияют миогенные, метаболические, невральные и эндотелиальные факторы. Миогенная регуляция сосудистого тонуса предполагает, что гладкая му-скулатура мозговых сосудов сокращается или рас-слабляется в ответ на, соответственно, повышение или снижение трансмурального давления (эффект Остроумова-Bayliss). Большинство существующих исследований свидетельствуют о сохранности мио-генной регуляции мозгового кровотока (МК) у паци-ентов в ходе тилт-теста (ТТ) вплоть до момента пре-синкопе [7].

Метаболическая регуляция подразумевает, что МК контролируется метаболитами с вазоактивными свой-ствами (CO2, H+, калий, аденозин и др.). Существующие исследования свидетельствуют о том, что предрасполо-женность к НКО может быть объяснена, по крайней мере частично, склонностью людей с синкопе в анамнезе к из-быточной церебральной вазоконстрикции и перифери-ческой вазодилатации в ответ на гипокапнию [8,9].

У человека хеморефлексы на CO2 и артериальные барорефлексы переплетены на разных уровнях и из-менения калибра резистивных сосудов в ответ на CO2 интерферируют с ауторегуляцией [10]. Возможно, СО2-опосредованное повышение сосудистой рези-стентности ослабляет ауторегуляцию так, что связь между системной и церебральной гемодинамикой по-вышается и, следовательно, на мозговую циркуляцию

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К НКО МОЖЕТ БЫТЬ ОБЪЯСНЕНА, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ЧАСТИЧНО, СКЛОННОСТЬЮ ЛЮДЕЙ С СИНКОПЕ В АНАМНЕЗЕ К ИЗБЫ-ТОЧНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВАЗОКОНСТРИКЦИИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВАЗОДИ-ЛАТАЦИИ В ОТВЕТ НА ГИПОКАПНИЮ

I. Вазовагальные синкопе:

- вызванные эмоциональным стрессом (страх, боль, медицинские вмешательства или их ожидание, вид крови)

- вызванные ортостатическим стрессом

II. Ситуационные синкопе:

- глоссофарингеальная стимуляция (кашель, чихание)

- гастроинтестинальная стимуляция (глотание, дефекация, висце-ральные боли)

- возникающие во время (после) мочеиспускания

- возникающие после физической нагрузки

- постпрандиальные

- другие (при смехе, игре на духовых инструментах, поднятии тяже-стей)

III. Синдром каротидного синуса

IV. Атипичные формы (без явных триггеров и/или с атипичными проявлениями)

Таблица 1. Классификация нейрокардиогенных синкопе (ESC, 2009)

Blood Volume Seated

Blood Volume Standing

Blood Volume Standing

Heart rate increases

Brain senses volume displacment

Blood Vessels contract

Blood Vessels Expand



может быть передана большая часть динамических изменений системного АД, чем у субъектов, толерант-ных к ортостазу. Не исключено, что транзиторно це-ребральное давление может достигать более низких значений, выходя за предел ауторегуляции.

Важную роль в обеспечении адекватной перфузии головного мозга под влиянием ортостатического сти-мула, играют такие факторы как: количество и размер сосудов, их эластичность, а также венозные клапаны, позволяющие поддерживать адекватное наполнение правого желудочка сердца [4]. Весьма вероятно, что существует конституционная предрасположенность некоторых пациентов к синкопальным состояниям, связанным с пространственными перемещениями тела.

Изложенный материал убедительно показывает, что патофизиология синкопальных состояний сложна, неоднозначна и нуждается в дальнейшем изучении.

КлиникаНаиболее распространены в детской популяции

обмороки вазовагального характера или простые об-мороки. Провоцирующими факторами для синкопе этого вида обычно являются афферентные реакции стрессового типа: испуг, вид крови, ожидание меди-цинских манипуляций, боль. В качестве условий, спо-собствующих наступлению обморока, наиболее часто выступает ортостатический фактор (длительное стоя-ние на линейках в школе, в транспорте и т. д.), пребы-вание в душном помещении, усталость, недосыпание, жаркая погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др. Следует под-черкнуть, что для синкопе этого вида характерна от-четливая выраженность симптомов продромального периода.

Предсинкопальные явления, предшествующие по-тере сознания, обычно длятся от нескольких секунд до 1-2 минут и включают жалобы на головокружение, нарушение зрения в виде «пятен», «пелены» перед гла-зами, шум в ушах, тошноту, холодный пот, онемение языка и губ, чувство тревоги, страха, ощущение не-хватки воздуха. Потеря сознания сопровождается па-дением больного, причем обычно падение происходит медленно и не сопряжено с травмами. Продолжитель-ность потери сознания, как правило, колеблется от 6 до 60 секунд. При глубоких обмороках возможны крат-ковременные клонические или тонико-клонические судороги. Постсинкопальный период длится несколь-ко секунд. Больной быстро приходит в себя, правиль-но ориентируясь в пространстве и во времени. В меж-синкопальном периоде у большинства больных выяв-ляются признаки дисфункции вегетативной нервной системы, различные варианты эмоциональных нару-

шений (повышенная раздражительность, фобические проявления, пониженный фон настроения, истериче-ские стигмы и др.).

Ситуационные синкопе характеризуются разви-тием вазовагальной реакции в ответ на ситуационно определенные провоцирующие воздействия.

Особо следует остановиться на обмороках, связанных с физической нагрузкой. Нагрузочно-ассоциированные синкопе требуют особого вни-мания врача в связи с необходимостью исключе-ния их кардиального, а, следовательно, жизнеу-грожающего характера. Обмороки, сопряженные с нагрузкой, могут возникать во время или сразу после окончания действия нагрузочного фактора. Постнагрузочные обмороки у детей обычно име-ют нейрогенный механизм. Они характеризуют-ся гипотензией, которая может ассоциироваться с брадикардией или даже асистолией, возникают

обычно у детей без кардиальной патологии и, как правило, имеют доброкачественный характер. Синкопе, возникающие во время нагрузки, могут иметь кардиогенный характер (сопровождать ор-ганическую кардиальную патологию или возни-кать вследствие аритмий), но могут быть вызва-ны и чрезмерной рефлекторной вазодилатацией. Рефлекторные синкопе, возникающие во время нагрузки, связаны с гипотензией без брадикардии. Таким образом, несмотря на то, что нагрузочно-индуцированные синкопе могут носить вполне

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕНЫ В ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ОБМОРОКИ ВАЗОВА-ГАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ИЛИ ПРОСТЫЕ ОБМОРОКИ. ПРОВОЦИРУЮЩИМИ ФАК-ТОРАМИ ДЛЯ СИНКОПЕ ЭТОГО ВИДА ОБЫЧНО ЯВЛЯЮТСЯ АФФЕРЕНТНЫЕ РЕАКЦИИ СТРЕССОВОГО ТИПА

Прохождение тилт-теста (ТТ)



→

доброкачественный характер, при их возникно-вении у ребенка диагностический поиск должен быть направлен в первую очередь на исключение органической патологии сердца и нарушений сер-дечного ритма, при которых обморочные состоя-ния являются потенциально жизнеугрожающим симптомом.

Обмороки, сопряженные с повышенной глоссофа-рингеальной или гастроинтестинальной стимуляцией (обмороки при кашле, чихании, дефекации), обычно связаны с повышением внутригрудного и/или вну-трибрюшного давления, что приводит к уменьше-нию возврата венозной крови к сердцу, уменьшению минутного объема и, следовательно, создает пред-посылки для уменьшения церебрального кровотока. Диагностика обмороков в данных случаях не вызыва-ет затруднений, так как всегда четко прослеживается связь наступления обморочного состояния с опреде-

ленным триггером, обморок обычно имеет короткий пресинкопальный период, сопровождается снижени-ем уровня АД и выраженной брадикардией.

Синдром каротидного синуса (CKC) – патологи-ческое состояние, в основе которого лежит гипер-чувствительность каротидного синуса, приводящая к нарушениям регуляции ритма сердца, тонуса пери-ферических или церебральных сосудов, проявляюще-еся преходящими пресинкопальными или синкопаль-ными состояниями. Клинически СКС можно заподо-зрить по наличию тесной связи синкопального эпи-зода с механическим раздражением синокаротидной зоны – при запрокидывании или повороте головы. Спонтанный СКС довольно редок и составляет всего лишь около 1% среди всех причин синкопальных со-стояний. Однако, частое выявление индуцированного СКС (у 26-60% больных с необъяснимыми обморока-ми), наводит на мысль о том, что действительная его распространенность может быть много выше, особен-но у пожилых людей.

Существуют описания детей, у которых синкопе возникали при расчесывании волос. Эти эпизоды ха-рактеризовались пресинкопальными симптомами, потерей сознания и судорогами. Механизм синкопе этого вида не идентифицирован, но возможные объ-яснения включают боль при выдергивании волос, раз-дражение тройничного нерва или шейных корешков, разгибание или сгибание шеи, вызывающее сдавление каротидных барорецепторов или снижение вертебро-базилярного кровотока.

Об атипичных синкопе говорят тогда, когда реф-лекторные синкопе возникают с неопределенными или даже очевидно отсутствующими триггерами. Диагноз в таких случаях в меньшей мере основан на

анамнестических данных и, в большей, на исклю-чении других причин для возникновения обморока и воспроизведении аналогичных симптомов при тилт-тесте (ТТ). У одного пациента такие не вполне типичные обмороки могут сочетаться с классически-ми случаями.

Диагностика Первой и главной задачей врача любого профиля

является дифференциальная диагностика доброкаче-ственных и угрожающих жизни пациента причин об-мороков. Некоторые патологические состояния напо-минают синкопе, по сути своей таковыми не являясь. Так, потеря сознания может быть связана с метаболи-ческими нарушениями, с эпилепсией, интоксикацией. При ряде заболеваний потеря сознания может быть только кажущейся – психиатрические заболевания, психогенные обмороки.

Особое внимание в диагностике причин синкопе занимает сбор анамнеза, так как тщательно собран-ный анамнез является определяющим для постановки правильного диагноза, особенно у лиц молодого воз-раста.

Ключевые моменты сбора анамнеза у больного с синкопеХарактеристика собственно синкопального эпизо-

да обморока. Это внезапная перемена положения тела с быстрым переходом из горизонтального в вертикаль-ное положение, длительное пребывание в неподвижной вертикальной позе, внезапное прекращение интенсив-ной физической нагрузки, тепловое воздействие, отно-сительная гипоксия в условиях недостаточного притока свежего воздуха.

Наличие и характер симптомов пресинкопального периода: тошнота, нарушение зрения, головокружение, боль в грудной клетке, сердцебиение и др. Положение тела (горизонтальное, вертикальное (стоя, сидя). Описа-ние, собственно, обморока (этапность протекания при-ступа потери сознания, данные о скорости наступления обморока, характере падения, продолжительности и сте-пени потери сознания, цвете кожных покровов, наличии или отсутствии судорог, прикусывании языка, непро-извольного мочеиспускания, дефекации, расстройств внешнего дыхания). Характеристика постсинкопального периода (наличие ретроградной амнезии, спутанности сознания, оглушенности, наличие травм от падения).

Существует мнение, что для развития синкопаль-ных состояний необходимо наличие определенных предрасполагающих факторов, к которым относят: диспластическое развитие, наследственную пред-расположенность, перинатальную отягощенность,

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН СИНКОПЕ ЗАНИМАЕТ СБОР АНАМНЕЗА, ТАК КАК ТЩАТЕЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ ЯВЛЯЕТСЯ ОПРЕДЕ-ЛЯЮЩИМ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА, ОСОБЕННО У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА



поэтому большое значение для постановки диагноза имеют сведения биологического и наследственного анамнеза. Также необходимо выявление сведений о на-личии в анамнезе ребенка ранее диагностированных заболеваний сердца, ЦНС, сахарного диабета, данных о перенесенных заболеваниях и травмах, о предыду-щих синкопопальных эпизодах и результатах обследо-вания (если проводилось), приеме лекарственных пре-паратов (антигипертензивные, антиаритмические, антидепрессанты, диуретики, препараты, способные удлинять QT).

Кроме скрупулезного сбора анамнеза ключевыми мо-ментами первичного обследования больного с синкопе являются: физикальное исследование, измерение уров-ня АД в ортостазе, электрокардиография в 12 отведени-ях. Результаты первичного обследования являются диа-гностическими в плане установления причин синкопе в следующих ситуациях (ESC 2001, 2004).

Вазовагальные синкопе диагностируются в тех слу-чаях, когда провоцирующие события, такие как страх, резкая боль, эмоциональный стресс, инструментальные исследования или длительный ортостаз ассоциируют-ся с типичными продромальными симптомами (голо-вокружение, появление пятен, пелены перед глазами, слабость, тошнота, ощущение неминуемого падения).

Ситуационные синкопе диагностируются, если об-морок наступает в течение или сразу после мочеиспуска-ния, дефекации, кашля или глотания.

Ортостатические синкопе диагностируются, когда подтвержденная ортостатическая гипотензия ассоции-руется с синкопе или пресинкопе.

Аритмогенные синкопе следует заподозрить, если на ЭКГ регистрируются:

Синусовая брадикардия с ЧСС менее 55 ударов в мин -при отсутствии вариабельности ритма или повтор-ные эпизоды синоатриальной блокады с паузами ритма более 2 сек у детей до 3 лет, синусовая бради-кардия с ЧСС менее 45 ударов в мин при отсутствии вариабельности ритма или повторные эпизоды си-ноатриальной блокады с паузами ритма более 3 сек у старших детей и подростков.Атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц 2 -или III степени.Перемежающаяся блокада правой или левой ветви -пучка Гиса, бифасцикулярные блокады.Экстрасистолы. -Синдромы преэкзитации (укорочение интервала -PQ, Δ-волна).Удлинение (укорочение) интервала QT, синдром -Бругада. Дисфункция электрокардиостимулятора (ЭКС) с па- -узами ритма.

В тех случаях, когда результаты первичного обследова-ния не позволяют однозначно высказаться относитель-но природы синкопе, говорят об обмороках неясной природы. Наиболее важной задачей при обследовании больных с неясными обмороками является выявление структурных аномалий сердца или «скрытых» арит-мий, поскольку подтвержденная кардиогенная природа синкопального эпизода существенно ухудшает прогноз больного. Кардиологическое обследование включает ЭхоКГ, стресс-тест, мониторирование ЭКГ в течение су-ток или более, электрофизиологическое исследование. Также обследование больных с синкопе включает тилт-тест и пробу с массажем каротидного синуса, неврологи-ческое обследование.

Эхо КГ проводится детям с синкопальными состоя-ниями с целью исключения обмороков, сопряженных с обструкцией выносящих трактов правого и левого желудочков (аортальный или легочный стеноз, гипер-

трофическая кардиомиопатия, миксома и др.), миокар-диальной недостаточности (миокардит, дилатационная кардиомиопатия).

ХМ ЭКГ абсолютно показано больным со структур-ными аномалиями сердца (врожденные пороки сердца до или после оперативного лечения) и частыми обморо-ками, когда имеется высокая степень вероятности выяв-ления аритмии, являющейся причиной синкопе. У боль-ных, имеющих нечастые синкопе предположительно аритмогенной природы, предпочтение следует отдавать имплантируемым устройствам [Макаров Л.М., 2005].

Нагрузочные тесты должны быть проведены боль-ным, у которых синкопе возникают во время или сразу после нагрузки. Нагрузочные тесты имеют диагностиче-скую значимость:

когда в ходе их проведения возникают электрокар-• диографические и гемодинамические нарушения и воспроизводятся синкопальные состояния;когда в ходе пробы возникают атриовентрикуляр-• ные блокады II или III степени, желудочковые на-рушения ритма даже без синкопе.

Инвазивное ЭФИ показано детям с обмороками в тех случаях, когда синкопе имеют предположительно арит-могенный характер, но другими методами диагностиро-вать причинно значимую аритмию не удалось.

Учитывая тот факт, что неадекватное участие симпа-тического звена вегетативной регуляции сердца и сосу-дов играет очень важную роль в формировании и реа-лизации обморочной готовности в детском возрасте, особое внимание следует обратить на функциональное состояние вегетативной нервной системы в межсинко-пальном периоде (исследование исходного вегетативно-го тонуса и вегетативной реактивности с помощью кар-диоинтервалографии; вегетативного обеспечения дея-

ЭХО КГ ПРОВОДИТСЯ ДЕТЯМ С СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ С ЦЕЛЬЮ ИСКЛЮЧЕНИЯ ОБМОРОКОВ, СОПРЯЖЕННЫХ С ОБСТРУКЦИЕЙ ВЫНОСЯЩИХ ТРАКТОВ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ, МИОКАРДИАЛЬНОЙ НЕДОСТА-ТОЧНОСТИ



→

тельности в процессе выполнения активной клиноорто-статической пробы в модификации Шеллонга) [11].

Неврологическое обследование Электроэнцефалография (ЭЭГ) с провокационны-

ми пробами (гипервентиляция, триггерная, ритмиче-ская фотостимуляция) проводится с целью исключения неврогенной природы синкопе. Необходимо помнить, что наличие пароксизмальной активности на ЭЭГ боль-ных с обмороками не может служить абсолютным до-казательством их эпилептического генеза. Возможны вторичные ЭЭГ изменения, вследствие многократных, продолжительных синкопальных эпизодов, неизбеж-но сопровождающихся гипоксией головного мозга. Кроме того, обмороки могут усугубить или проявить «судорожную готовность» путем усиления активности неспецифических синхронизирующих систем (Шмидт Г.А., 1979).

Ультразвуковая допплерография экстра- и интракра-ниальных сосудов с функциональными пробами (гипо-, гипервентиляция, ортостаз) проводится с целью исклю-чения цереброваскулярного генеза синкопальных со-стояний (ангиодисплазии, окклюзии, стенозы, дефор-мации магистральных сосудов головы и шеи), оценки состояния цереброваскулярной реактивности.

Основные диагностические трудности, возникаю-щие в процессе обследования больных с повторными обмороками, связаны с тем, что перечисленные обще-принятые методы клинического обследования в меж-приступный период, не всегда дают основания к вери-фикации их генеза. По данным Фрамингемского иссле-дования, даже при выполнении столь обширной диа-гностической программы природа обмороков остаётся невыясненной у 50-60% больных.

Большую помощь в диагностике оказывает модели-рование синкопальных состояний в условиях диагности-ческой лаборатории. С этой целью применяется проба с длительным пассивным ортостазом или тилт-тест. По-казанием к проведению ТТ является наличие в анамнезе пациента двух и более эпизодов синкопе при отсутствии документированной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем потенциально ответственной за их возникновение и отсутствии данных за аритмогенный генез синкопе по данным проведенного всестороннего обследования.

В зависимости от механизма возникновения обморо-ка при проведении тилт-теста выделяют три варианта развития синкопальных состояний:

Тип 1 – смешанный: ЧСС во время синкопе уменьша- -ется, но не ниже 40 уд/мин или уменьшается менее 40 уд/мин, но не более чем на 10 секунд с или без пе-риода асистолии менее 3 секунд. Перед уменьшени-

ем ЧСС снижается уровень АД.Tип 2A – кардиоингибитороный без асистолии: ЧСС -снижается не ниже 40 уд/мин на 10 секунд и более, но асистолии более чем на 3 секунды не возникает.Tип 2B – кардиоингибитороный с асистолией: аси- -столия наступает более, чем на 3 секунды. АД снижа-ется одновременно с уменьшением ЧСС. Tип 3 – вазодепрессорный: ЧСС во время обморока -не уменьшается менее чем на 10% от максимальной ЧСС в ходе пробы.

Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с синкопальными состоя-ниямиОсновными моментами ведения больных с синко-

пальными состояниями являются:1. Определение прогноза и стратификация степени

риска повторных обмороков и внезапной смерти

(комплексная оценка клинико-анамнестических и инструментальных данных).

2. Определение показаний к госпитализации с целью уточнения диагноза:

2.2. Развитие синкопе во время нагрузки; 2.3. Ощущение аритмии или «перебоев» в работе серд-

ца непосредственно перед синкопе;2.4. Рецидивирующие синкопе (более 4 в течение года),

отягощенный по внезапной смерти, наследствен-ный анамнез;

2.5. Для проведения лечения: 2.5.1. Нарушения ритма и проводимости, приводящие

к развитию синкопе; 2.5.2. Синкопальные состояния при заболеваниях

сердца и легких;2.5.3. Наличие острой неврологической симптомати-

ки;2.5.4. Нарушения в работе постоянного пейсмейкера

(ESC, 2001):2.5.5. Изменения на ЭКГ.3. Оказание неотложной помощи в период развития

обморока и проведение комплексной терапии в меж-синкопальном периоде с учетом генеза и патогенети-ческих механизмов развития синкопального эпизода.

4. Выделение пациентов с обмороками в особую груп-пу диспансерного учета с применением целенаправ-ленного комплекса дополнительных исследований, проведением регулярных курсов дифференцирован-ного и профилактического лечения с контролем эф-фективности.

Лечение больных с нейрокардиогенными синко-пальными состояниямиМногие больные с НКО нуждаются не в активном

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОСУ-ДОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПРОБАМИ ПРОВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ ИСКЛЮЧЕ-НИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, ОЦЕН-КИ СОСТОЯНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ



(медикаментозном) лечении, а лишь в определенных рекомендациях. Пациентам с редкими вазовагальными синкопе и выявленными триггерными факторами сле-дует рекомендовать, по возможности, избегать ситуа-ций, приводящих к обморокам. Каждый больной и его родители должны быть информированы о простых по-веденческих маневрах, которые во многих случаях спо-собны предотвратить потерю сознания, особенно при наличии более или менее продолжительного пресин-копального периода. При появлении первых предвест-ников обморока необходимо как можно скорее занять безопасное положение, лечь или сесть, при невозмож-ности – сделать несколько шагов на месте, скрестить ноги, сжать руки.

Для повышения общего тонуса организма необхо-димо соблюдение режима труда и отдыха (сон не менее 9 – 10 часов, чередование умственной и физической дея-тельности в течение дня и т.д.). Рекомендуемые виды

физической нагрузки для этой группы детей – гимнасти-ка, катание на лыжах, коньках, велосипеде, плавание, танцы, теннис, быстрая ходьба, медленный бег. Неже-лательны занятия борьбой, тяжелой атлетикой и други-ми видами спорта, требующими значительных усилий. Следует помнить, что наращивание нагрузки для детей с синкопальными состояниями должно быть постепен-ным. Особо должна оговариваться недопустимость рез-кого прекращения физической нагрузки как возможно-го провоцирующего фактора для развития синкопе.

Питание детей с обмороками в целом соответствует рациону здорового человека. Следует учесть необходи-мость обеспечения достаточного питьевого режима, оговорить возможность использования для профилак-тики обмороков солевых добавок. При отсутствии про-тивопоказаний рекомендуется употребление чая и кофе по утрам и в середине дня.

Для повышения психической устойчивости исполь-зуются различные методы психологической коррек-ции, психофизиологического тренинга. Многим детям с НКО показаны индивидуальные и групповые занятия с психологом, направленные на коррекцию нарушений в эмоциональной сфере.

С целью нормализации сосудистого тонуса исполь-зуется физиотерапия: электрофорез на воротниковую зону с 5% раствором хлористого кальция, 1% раство-ром кофеина, эфедрина, мезатона по методике Верме-ля или по воротниковому методу курсом 8-10 процедур через день. Гидротерапия включает влажные обтира-ния, обливания, дождевой душ (28-30°С), циркулярный душ (32-33°С) в течение 1 мин ежедневно, струевой душ Шарко. Обтирание водой комнатной температуры с постоянным снижением её до 10-15°С. Рекомендуют-ся ванны из минеральных вод, кислородные, жемчуж-

ные, углекислые, радоновые, сероводородные про-должительностью 10-15 мин. Выраженное седативное действие оказывают ванны валериановые, хвойные, а также ванны с добавлением растительных и арома-тических веществ. Терапия водными процедурами, особенно лечебные ванны, предусматривают курсовое лечение в течение 15-30 дней. Важно варьировать тем-пературу воды в зависимости от индивидуальных осо-бенностей больного.

Лечебный массаж проводится с целью воздействия на сосуды нижних конечностей, нормализации АД, устранения головных болей повторными курсами 10-15 процедур. Больным полезен общеукрепляющий массаж, массаж шейного и грудного отделов позвоночника, то-чечный массаж.

Если указанные меры не приводят к должному ре-зультату – обмороки сохраняются, их частота нарастает, если качество жизни пациентов из-за повторных обмо-роков значительно ухудшается, прибегают к медикамен-тозному лечению.

Медикаментозная терапия синкопальных состоя-ний в межприступном периоде проводится в комплексе с немедикаментозными методами и направлена, в пер-вую очередь, на уменьшение клинических проявлений синдрома вегетативной дисфункции. С этой целью ис-пользуются седативные средства растительного проис-хождения, транквилизаторы, адаптогены, ноотропные препараты, цереброангиопротекторы.

В связи с разнообразием патофизиологических механизмов нейрокардиогенных синкопальных со-стояний при частых обмороках и неэффективности вегетотропной терапии апробирован широкий спектр фармакологических препаратов: �-адреноблокаторы, минералокортикоиды, холинолитики, ингибиторы об-

ПАЦИЕНТАМ С РЕДКИМИ ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ СИНКОПЕ И ВЫЯВЛЕННЫМИ ТРИГГЕРНЫМИ ФАКТОРАМИ СЛЕДУЕТ, ПО ВОЗМОЖНОСТИ, ИЗБЕГАТЬ СИТУА-ЦИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К ОБМОРОКАМ. ОНИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ ОБМОРОЧНОГО СОСТОЯНИЯ



ратного захвата серотонина и др. Однако, несмотря на имеющийся опыт их использования, все же к на-стоящему моменту не удалось получить существенных доказательств их эффективности для предотвращения синкопе в контролируемых клинических испытаниях. В рекомендациях Европейского общества кардиоло-гов (ESC, 2009) принципиально поддерживается лишь �-адреномиметик мидодрин.

Интервенционная терапия Электрокардиостимуляция (ЭКС) в лечении НКО

применяется в качестве «терапии отчаяния». Необходи-мо учитывать, что имплантация ЭКС создает достаточ-но большие проблемы, особенно для молодых пациен-тов со структурно нормальным сердцем. Более того, не-давние исследования показали, что кардиостимуляция не во всех случаях решает проблему обмороков [12,13]. Эффект ЭКС нередко выражается лишь в удлинении продромального периода, что позволяет пациентам приспособиться к обстоятельствам и предотвратить обморок, например, приняв удобное положение тела (лечь, сесть). Следует помнить также и о достаточно благоприятном прогнозе, свойственном больным моло-дого возраста с НКО [1]. Учитывая вышеизложенное, показанием для имплантации ЭКС при нейрокардио-генных обмороках в настоящее время является доказан-ный кардиоингибиторный тип их возникновения при условии частого рецидивирования пароксизмов.

Заключение. Проблема диагностики и лечения синкопальных состояний неясного генеза занимает важное место в научной и практической деятельности врачей различных специальностей. Основными задача-ми врача на этапах диагностического поиска при разви-тии приступа потери сознания являются определение механизма обморока и причины его возникновения, оценка степени риска повторных обмороков и внезап-ной смерти, определение показаний к специальным диагностическим исследованиям (тилт-тест, ЭФИ), раз-работка мероприятий по оказанию неотложной помо-щи и предупреждению рецидивов. Однако, в стратегии ведения и лечения пациентов с синкопе остается много нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшего вдумчивого изучения. �

ЛитератураGuidelines for the diagnosis and management of syncope (version 1. 2009). Eur Heart J. – 2009. http://www.escardio.org/guidelinesЖданов А.М. Особенности диагностики и лечения неврокар-2. диогенных синкопальных состояний. А.М. Жданов, А.О. Гуков. Вестн. аритмологии. – 1999. – N14. – С. 35-39.Bеchir M. Dysfunctional baroreflex regulation of sympathetic nerve 3. activity in patients with vasovagal syncope. Circulation – 2003. – 107 (12). – р. 1620–1625.Morillo C.A. Pathophysiologic basis for vasodepressor syncope. C.A. 4. Morillo, K.A. Ellenbogen, L.F. Pava. Cardiology Clinics. – 1997. – vol. 15 (2). – р. 234–244.Вейн А.М. Вегетативные расстройства, клиника, диагностика, 5. лечение. А.М. Вейн. – М. – 1998. – 740 С.Дупляков Д.В. Спорные вопросы патогенеза нейромедиаторных 6. синкопов. Д.В. Дупляков, Г.А. Головина, Е. А. Гаврилова. Вестн. аритмологии. – 2008. – № 51. – с. 44–49.Syncope, cerebral perfusion, and oxygenation. JJ Van Lieshout, W. 7. Wieling, J.M. Karemaker, et al. J Appl Physiol 94. – 2003. – р. 833–848.Enhanced vascular responses to hypocapnia in neurally mediated 8. syncope. L.J. Norcliffe-Kaufmann, H. Kaufmann, R. Hainsworth. Ann Neurol. – 2008. – vol.63 (3). – р. 288–294.Особенности цереброваскулярной реактивности на метаболиче-9. ские стимулы у детей и подростков с нейрокардиогенными обмо-роками. Л.И. Колесникова, А.В. Погодина, В.В. Долгих и др. Кли-ническая физиология кровообращения. – 2008. – №3. – с. 55–59.Interactions between CO10. 2 chemoreflexes and arterial baroreflexes. R.A. Henry, I.L. Lu, L.A. Beightol et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. – 1998. – vol. 274. – H2177–H2187.Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для 11. врачей: в 2 т. Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. – М.: Медицина. – 1987.Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent 12. severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE et al. JAMA. – 2003. – vol. 289. – р. 2224–2229.A randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent 13. cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncopeThe vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). A. Raviele, F. Giada, C. Menozzi et al. European Heart Journal. – 2004. – vol. 25. – р. 1741–1748.



Н а сегодняшний день в мировой литературе нами найдено относительно немного иссле-дований, оценивающих влияние МетС на ре-

зультаты ЧКВ [6, 22, 32, 33]. В целом результаты этих исследований указывают на снижение клинической эффективности ЧКВ при наличии у больных МетС, что, в первую очередь, обусловлено более высокой частотой коронарного тромбоза в области стента, проявляющегося в виде развития ишемии в области стентированной коронарной артерии. Известные на сегодняшний день антиагрегантные препараты, раз-личаясь по основным механизмам действия, являются антагонистами агрегации тромбоцитов в различных точках приложения и способствуют прекращению тромбообразования на стадии формирования тромбо-цитарных агрегатов. В соответствии с установившими-ся стандартами практики все пациенты, готовящиеся на коронарное стентирование, должны получать комбини-рованную антиагрегантную терапию, состоящую из на-

грузочной дозы клопидогреля 300 мг и 100 мг аспирина [17], с целью ингибирования агрегационной способно-сти тромбоцитов. Однако, у ряда больных, способность тромбоцитов к агрегации все же остается высокой, т.е. наблюдается недостаточный антиагрегантный ответ. Также, отмечено, что, несмотря на регулярный прием препаратов, пациенты все же переносят тромбозы в об-ласти стентов. Berger P. и соавт. (2006) предполагают, что недостаточный эффект антиагрегантной терапии может повышать риск коронарного тромбоза.

Целью нашего исследования стала оценка влияния эффективности антиагрегантной терапии на результа-ты ЧКВ у больных ИБС с метаболическим синдромом с учетом других возможных факторов риска.

Материалы и методыВ исследование вошло 93 больных ИБС, подверг-

шихся ангиопластике коронарных артерий с исполь-зованием покрытых металлических стентов. Всего 93

РефератВ соответствии с установившимися стандартами

практики, больные ИБС, планирующиеся на чрескож-ное коронарное вмешательство (ЧКВ), получают ком-бинированную антиагрегационную терапию аспири-ном и клопидогрелем с целью снижения агрегационной способности тромбоцитов. Однако, у ряда больных спо-собность тромбоцитов к агрегации все же остается вы-сокой, т.е. наблюдается недостаточный дезагрегантный ответ. Цель нашего исследования – выявление преди-кторов развития недостаточного антиагрегантного от-вета к комбинированной антиагрегационной терапии у больных ИБС.

Ключевые слова: дезагреганты, агрегометрия, ре-зистентность и стентирование.

AbstractIn accordance with established practice the patients

with CAD undergoing scheduled percutaneous coronary intervention (PCI) receive combination antiaggregant therapy with Aspirin and Clopidogrel in order to decrease the platelet aggregation capacity. However, in some patients platelet aggregatory capacity still remains high, i.e., disaggregatory response is inadequate. The objective of our study is to identify the predictors of insufficient antiaggregatory response to combination antiaggregant therapy in the patients with CAS.

Key words: disaggregants, aggregometry, resistance and stenting.

ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ахмед Мохамед ЗАКУТ, к.м.н.Клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН



→

больным было имплантировано 125 коронарных стен-тов 2-го поколения, покрытых тонким полимером, содержащим сиролимус (рапамицин), обладающий иммуносуппрессирующим свойством и антипроли-феративным действием, препятствующим миграции гладко-мышечных клеток к месту повреждения интимы сосудистой стенки [29]. Протокол обследования па-циентов включал выполнение стандартных клинико-лабораторных исследований, включая определение уровней С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, гомоцистеина, гликированного гемоглобина (HbA1c), липидного профиля (общий холестерин (ОХС), липо-протеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), ин-сулина; исследования выполнялись на биохимическом анализаторе Olympus AU 400. Также, всем пациентам выполнялась агрегометрия: исходно при поступлении (до приема «нагрузочной» дозы антиагрегантов), а,

так же, через 2 и 24 часов после приема препаратов. Агрегометрию выполняли на полуавтоматическом ап-парате Сhrono-log с использованием адреналинового реагента. Эффект комбинированной антиагрегантной терапии считался оптимальным при снижении агрега-ции тромбоцитов через 24 часа после приема до уров-ня менее 35%, субоптимальным – при уровне 35-45%, низкую эффективность определяли при сохранении

агрегационной способности тромбоцитов более 45%. Стандартизацию и контроль качества биохимических исследований проводили в соответствии с требования-ми Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). Диагноз «метаболический синдром» ставился при на-личии как минимум 3-х признаков из перечисленных: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, атерогенная дислипидемия и инсулинрези-стентность (NCEP-ATP III, 2001 г.). Степень ожирения оценивалась по уровню индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2], представленной National Institutes of Health, 1998. Для определения инсулинрезистентности (ИР) использова-лась методика расчета ИР НОМА (Homeostasis Model Assessment) по формуле [ИРНОМА=глюкоза (ммоль/л) х инсулин (мкЕд/мл) / 22,5], рекомендации к примене-

нию которой, были озвучены в 2002 г. (9th Conference on retroviruses and opportunistic infection, Seattle, Washington, February, 2002); показатель более 4,0 – ука-зывал на наличие инсулинрезистентности.

Эндоваскулярное лечение проводили с применени-ем стандартной методики стентирования. Проводили как стентирование с предилатацией, так и прямое стен-тирование по усмотрению оперирующего хирурга.

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ, ГОТОВЯЩИЕСЯ НА КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ, ЗА 24 ЧАСА ДО ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОЛУЧАЛИ КОМБИНИРОВАН-НУЮ АНТИАГРЕГАЦИОННУЮ ТЕРАПИЮ АСПИРИНОМ 300 МГ И КЛОПИДОГРЕ-ЛЕМ 300 МГ

Артерия после стентирования целого стеноза

Субтотальный стеноз коронарной артерии

Гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии (> 75%)



В соответствии с установившимися стандартами практики все пациенты, готовящиеся на коронарное стентирование, за 24 часа до предполагаемого вмеша-тельства получали комбинированную антиагрегацион-ную терапию аспирином 300 мг и клопидогрелем 300 мг, в дальнейшем, в течение исследуемого годичного периода после вмешательства пациенты продолжали ежедневный прием 100 мг аспирина и 75 мг клопидо-греля. Повторное обследование пациентов через 12 месяцев проводили как в научных целях (с согласия пациента), так и в связи с клинической потребностью. Оценка результатов стентирования проводилась в пер-вую очередь выявлением рестенозов, проявляющихся ишемией и требующих повторной реваскуляризации целевого стеноза (target lesion revascularization [TLR]). То есть, наличие целевого рестеноза в области стента было определено как состояние первоначального це-левого повреждения коронарной артерии, требующее повторного эндоваскулярного вмешательства или про-ведения коронарного шунтирования в срок 30 и более дней после первичной процедуры, что подтвержда-лось клинической картиной (типичные симптомы ишемии миокарда и/или положительный стресс-тест) в сочетании с ангиографически подтвержден-ным стенозом в области стентирования, сужающим просвет более 50%. При отсутствии типичной клини-ческой картины или стресс-индуцированной ишемии миокарда, наличие стеноза в области стента, состав-ляющего более 70%, также было отнесено к наличию целевого рестеноза. Областью целевого рестеноза называли область стояния стента плюс 5 мм прокси-мальнее и дистальнее краев стента. Оценивались все события, происходящие в стентированном сегменте артерии [TVF]. Повторная реваскуляризация целево-го стеноза, выполненная в срок до 30 дней после про-цедуры расценивалась как раннее осложнение самой процедуры. Также, на отдаленном этапе наблюдения проводился анализ сердечно-сосудистых осложнений, связанных со стентированием (major adverse cardiac events [MACE]).

СтатистикаСтатистический анализ проводился путем группи-

ровки данных, вычисления показателей, их средних величин и средних ошибок. С помощью t-критерия Стьюдента проводился анализ достоверности различия между сравниваемыми нормально распределенными показателями. Если показатели имели распределение отличное от нормального, применялись методы непа-раметрической статистики по Манну-Уитни. Различия считались значимыми при Р<0.05. Для проведения ана-лиза взаимосвязи признаков использовали ранговый корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследованияВ исследование было включено 93 больных ИБС, ис-

ходно разделенных на две группы: больные ИБС с МетС (n=45) и больные ИБС без МетС (n=48). При анализе данных различия по возрасту, полу, частоте перенесен-ных в анамнезе инфарктов миокарда, функционально-му классу стенокардии (CCS), общей фракции выброса

левого желудочка, а, также, перенесенных операций реваскуляризации миокарда (ЧКВ и/или АКШ) в иссле-дуемых группах статистической значимости не достиг-ли. Пациенты с МетС реже курили. Однако, результаты лабораторных данных показали, что, кроме характер-ных для этих пациентов изменений в липидном спек-тре и подтвержденной инсулинрезистентности (ИР-НОМА), уровни таких маркеров воспаления как СРБ и фибриноген, а также уровни гомоцистеина и HbA1c были достоверно выше по сравнению с группой боль-ных без МетС. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл.1.

Клиническая характери-стика n (%)

с МетС n=45 без МетС n=48 Р

Сред. возраст (± SD), гг. Женщины 49 ± 10 6 (13 %) 54 ± 8 7 (15 %) 0.05 нд

Анамнез/факторы риска

Постинфарктный кардио-склероз 31 (69 %) 31 (66%) нд

ЧКВ в анамнезе 3 (6,5 %) 3 (4%) нд

АКШ в анамнезе 1 (2,2 %) 2 (4 %) нд

Функциональный класс стенокардии (CCS)I–IIIII–IV

7 (15.5 %)38 (85.5 %)

8 (17%)40 (83.3%)

нднд

Нестабильная стенокар-дия 1 (2.2%) –

Общая фракция выброса ЛЖ, % 55 ± 10.3 56 ± 13 нд

Курение 27 (60 %) 36 (75 %) 0.02

ИМТ, кг/м2 33.8 ± 6 26.1 ± 3 <0.01

Сахарный диабет 9 (19%) –

Артериальная гипертен-зия 45 (100 %) 18 (37.5 %) < 0.001

Общий холестерин, моль/л 5,3 ±3.2 4.9±2.9 0.051

Липопротеиды высокой плотности, моль/л 1.08±3 2.01±1.4 < 0.001

Липопротеиды низкой плотности, моль/л 3.07±5 2.94±4.8 нд

Триглицериды, моль/л 2.21 ± 7.5 1,33 ± 5,1 < 0.001

С-реактивный белок, нг/мл 3.9±4.2 2.1±3.1 < 0.001

Фибриноген, мг/л 366±29 303±25 < 0.001

Гомоцистеин, 16.1±8.5 10.3±6.9 < 0.001

HbA1c, % 7,2±2.1 5,55±2.2 < 0.001

ИР НОМА 4,72± 1,9 0,96± 3,4 < 0.001

Медикаментозное лечение до госпитализации

Аспирин 33 (73%) 35 (73 %) нд

Клопидогрель – – –

Статины 29 (65 %) 33 (69 %) нд

Бета-блокаторы 44 (98 %) 48 (100 %) нд

Ингибиторы АПФ/Инги-биторы АТ II 35 (78%) 36 (76 %) нд

Нитраты 28 (62%) 31 (65%) нд

Ангиографическая характеристика

Тип стенозаАВС

11 (24.4%)20 (44.4%)14 (31%)

13 (27%)22 (45%)13 (27%)

нднднд

Диаметр артерий менее 2,5 мм 9 (30%) 21 (48%) нд

Пролонгированные стено-зы длиной более 23 мм 6 (20%) 11 (23%) нд

Примечание: нд – различие не достоверно

Табл. 1. Клиническая характеристика больных



→

Большинство пациентов, вошедших в исследование, принимали аспирин в дозе 75-100 мг/сут, статины, бета-

блокаторы, ингибиторы АПФ и нитраты на постоянной основе; принимающих клопидогрель на догоспиталь-ном этапе выявлено не было (Табл.1).

Всего среди 93 исследуемых пациентов было вы-явлено и подвергнуто реваскуляризации 112 стенозов (58 и 54, в группе с МетС и без МетС, соответственно), при этом имплантировано 139 покрытых стентов (71 и 68, в группах, соответственно), в среднем 1,24 стент/стеноз. В обеих группах преобладали больные с односо-судистым коронарным поражением. Анализ ангиогра-фических характеристик не выявил статистически зна-чимых различий среди исследуемых групп пациентов (Табл. 1).

Количество тромбоцитов крови между группами до-стоверно не различалось и составило в группе с МетС – 241±24 тыс., без МетС – 220±19 тыс. (p>0.05). Как указы-валось ранее, всем больным была выполнена агрегоме-трия по определенному протоколу: исходно (до приема антиагрегантов), через 2 часа и через 24 после приема комбинированной антиагрегантной терапии. Надо отметить, что исходный уровень агрегации тромбоци-тов между группами достоверно различался и составил 50±5,5 % в группе с МетС и 44±7,1 % в группе без МетС (Р=0.03). Через 2 часа после приема нагрузочной дозы плавикса 300 мг в сочетании с аспирином 100 мг усред-ненный эффект реагирования в обеих группах был схо-жим: в группе с МетС произошло снижение агрегации тромбоцитов до 47±4%, в группе без МетС – до 40,2±4,3. Через 24 часа после приема препаратов в группе с МетС агрегация тромбоцитов составила 39±6.5%, в группе без МетС – 29.1±5.8 %(P<0.01) (Рис.1).

При оценке эффективности примененной анти-агрегантной терапии было выявлено, что в группе с МетС оптимальный эффект был достигнут в 30%, су-

боптимальный – в 52% и недостаточный – в 18% случаях, а в группе без МетС – у 55%, 40% и 5%, со-

ответственно (при сравнении сходных показателей в исследуемых группах – Р<0.01, P=0.01, P<0.001, соот-ветственно) (Рис. 2). При анализе взаимосвязи при-знаков наличие МетС в общей группе больных (n=93) достоверно ассоциировалось с более низкой эффек-тивностью комбинированной антиагрегантной тера-пии (r=0.75, Р=0.01)

Реваскуляризация целевого стеноза была достигнута у 98.9% (n=92) пациентов. Смертельных исходов сре-ди исследуемых больных не было. Подострый тромбоз стентированного сегмента во время госпитального пе-риода имело место у 1-го больного с МетС. Анализ непо-средственных результатов показал отсутствие достовер-ных различий в развитии осложнений между группами. В группе без МетС у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, причиной которого явилась ятро-генная окклюзия диагональной ветви, отходящей от области целевого стеноза в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В группе с МетС на-блюдалась некоторая тенденция к увеличению осложне-ний, однако, статистической значимости достигнуто не было (Табл. 2).

По истечении 12±3,6 месяцев после стентирова-ния, в соответствии с протоколом исследования, паци-ентам были выполнены нагрузочные пробы, с целью выявления ишемии миокарда и коронарная ангиогра-фия. При обследовании через 1 год после имплантации стентов у 83 больных (89%) не наблюдалось клиники стенокардии и результаты стресс-теста, при котором, перфузия миокарда оценивалась с помощью радиоизо-топов, были отрицательными. У 10 пациентов имелась клиника стенокардии, с подтвержденной ишемией ми-окарда. Повторная коронарография выявила рестено-зы в области стентов у 5 пациентов (15,3%), среди ко-

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖ-НЕНИЙ (MACE), В ТОМ ЧИСЛЕ РЕСТЕНОЗОВ, СРЕДИ БОЛЬНЫХ ИБС С ОЖИРЕ-НИЕМ В СРАВНЕНИИ С БОЛЬНЫМИ ИБС БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА БЫЛО ДОСТО-ВЕРНО ВЫШЕ (Р<0.001)

исходно

без МетС

с МетС

агре

гаци

я тр

омбо

цито

в, %

70

60

50

40

30

20

10

0

через 2 часа через 24 часа

P=0.03

P<0.01

клопидогрель 300 мгаспирин 100 мг

Рис. 1. Антиагрегантный ответ на комбинированную антиа-грегантную терапию в исследуемых группах

18%

30%

52%

55%40%

5%P<0.001

P<0.01

P=0.01

группа с МетС группа без МетС

оптимальный субоптимальный недостаточный

Рис. 2. Качество антиагрегантного ответа через 24 часа после приема клопидогреля 300 мг и аспирина 100 мг у исследуемых больных



торых преобладали пациенты группы с МетС (P=0.02) (Табл. 2). У четырех больных с МетС и двух больных без МетС, несмотря на отрицательные стресс тесты, при коронарографии были выявлены области целево-го рестеноза. Реваскуляризация новых стенозов коро-нарных артерий потребовалась двум больным с МетС. Двое больных с МетС и один без МетС на отдаленных этапах наблюдения перенесли инфаркты миокарда. Одному больному с МетС потребовалось проведение аортокоронарного шунтирования. За время наблю-дения умерла одна пациентка из группы с МетС: сер-дечная смерть на 8-м месяце после стентирования передней межжелудочковой ветви и правой коронар-ной артерии. Общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (MACE), в том числе рестенозов, среди больных ИБС с ожирением в срав-нении с больными ИБС без факторов риска было до-стоверно выше (Р<0.001) (Табл. 2).

Для оценки влияния предполагаемых факторов ри-ска проводили ранговый корреляционный анализ. Ана-лиз взаимосвязи между уровнем агрегации тромбоцитов и развитием сердечно-сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием, среди исследуемых боль-ных показал наличие высокой прямой корреляции (r = 0.83, P=0,002) в обеих группах больных.

С целью определения возможного влияния других факторов на развитие осложнений, корреляционный анализ, также, проводился со всеми показателями, при сравнении которых, между группами, было выявле-но статистическое различие (Табл. 1). По результатам анализа, развитие среди больных сердечно-сосудистых осложнений, связанных со стентированием, корре-лировало c повышением С-реактивного белка (r=0.56, P=0,001), фибриногена (r=0.52, P=0,01), гомоцистеина (r=0.34, P=0,001), триглицеридов (r=0.45, P=0.04), на-личием инсулинрезистентности (r=0.32, P=0,03), ИМТ (r=0.18, P=0.03) и курением (r=0.22, P=0.01). Не было обнаружено значимой корреляции с наличием артери-альной гипертензии, а также уровнями ЛПВП и глики-рованного гемоглобина (P>0.05); возможно это опосре-дованно связанно с относительно небольшим количе-ством больных в группах.

ОбсуждениеВ настоящее время, использование коронарных

стентов, обработанных лекарственными средствами, улучшило перспективу борьбы с рестенозами [28], од-нако, необходимость в повторной реваскуляризации коронарных артерий все же возникает более чем у 15% больных [9].

В нашем исследовании, оценивавшем взаимосвязь между годичными результатами ангиопластики коро-

нарных артерий с использованием стентов с покрытием и эффективностью антиагрегантной терапии у больных с метаболическим синдромом, было выявлено увели-чение частоты развития рестеноза в области стенти-рованного сегмента. Так, среди больных с МетС (n=45) рестеноз в области целевого поражения через 12 меся-цев после ЧКВ был выявлен в 9%, в группе без МетС (n=48) – в 2.1 % случаях (р=0,02). Статистическая значи-мость различий между исследуемыми группами больных, подтвердилась, так же, при анализе общего количества сердечно-сосудистых осложнений (MACE), связанных со стентированием; в группе с МетС этот показатель соста-вил 22,2%, в группе без МетС – 6,25% (Р<0.001). Корреля-ционный анализ по Спирмену продемонстрировал высо-кий уровень прямой корреляции между развитием MACE и уровнем агрегации тромбоцитов (r=0.83, P=0,002). Оценка эффективности примененной комбинирован-ной антиагрегантной терапии (клопидогрель 300 мг +

аспирин 100 мг) показала, что достижение оптимального уровня агрегации тромбоцитов через 24 часа после прие-ма удавалось лишь в 30% в группе с МетС и 55% в группе

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ДОКАЗАНО, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ УВЕ-ЛИЧИВАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬ-НЫХ ИБС. ИЗВЕСТНО, ЧТО НАЛИЧИЕ МЕТС АССОЦИИРУЕТСЯ С ВОСПАЛЕНИЕМ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Результаты С МетС n=45 Без МетС n=48 Р

Непосредственные результаты (госпитальный период наблюдения), n (%)

Реваскуляризация целевого стеноза (TLR) 45 (100%) 47 (97,9%) нд

Инфаркт миокарда – 1 (2.1 %)

Подострый поздний тромбоз стента 1 (2.2%) –

Коронарное шунтирование – –

Смерть – –

Явления, происходящие в стентированном сегменте (TVF)

1 (2,2%) –

Общее количество сердечно–сосудистых осложнений (MACE), связанных со стенти-рованием

2 (4,4%) 1 (2,1%) нд

Через 12 месяцев после стентирования, n (%)

Без стенокардии 39 (87%) 44 (92%) 0.046

Рестеноз стентированного сегмента коронарной артерии (TVF)

4 (9 %) 1 (2.1%) 0.02

Реваскуляризация новых стенозов 2 (4,4%) –

Инфаркт миокарда 2 (4,4%) 1 (2,1%) нд

Коронарное шунтирование 1 (2.2%) –

Сердечная смерть 1 (2.2%) 1 (2,1%) нд

Смерть от других причин – 1 (2,1%)

Общее количество сердечно–сосудистых осложнений (MACE), связанных со стенти-рованием

10 (22.2%) 3 (6.25%) <0.001

Примечание: нд – различие не достоверно

Табл. 2. Непосредственные и отдаленные результаты стенти-рования



→

без МетС (Р<0.01); недостаточная эффективность тера-пии была выявлена в 18% и 5% случаев (P<0.001), в груп-пе с МетС и без МетС, соответственно; субоптимальный эффект был определен в 52% и 40%, в первой и второй группах, соответственно (P=0.01). Анализ взаимосвязи признаков выявил статистически значимую связь между наличием МетС в общей группе больных (n=93) и низкой эффективностью комбинированной антиагрегантной терапии (r=0.75, Р=0.01).

Также, по результатам анализа, развитие сердечно-сосудистых осложнений после стентирования в общей группе больных достоверно коррелировало c повыше-нием С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеи-на, триглицеридов, наличием инсулинрезистентности, ИМТ и курением. Аналогичные результаты, подтверж-дающие роль указанных выше факторов в качестве мар-керов коронарного рестеноза, получены во многих ис-следованиях [9, 13, 29-30, 39, 44].

На сегодняшний день доказано, что метаболиче-ский синдром увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС [3, 27]. Извест-но, что наличие МетС ассоциируется с воспалением и эндотелиальной дисфункцией [15, 16]. Недавние исследования выявили центральную роль воспаления в процессе развития неоинтимальной гиперплазии [13, 18]. Cipollone F. и соавторами была выявлена корреля-ция между уровнями маркеров воспаления и развитием рестеноза [7]. Инсулинрезистентность, характерная для МетС, и эндотелиальная дисфункция являются незави-симыми предикторами развития раннего рестеноза по-сле коронарного стентирования [33] и неоинтимальной пролиферации в области имплантации стента у пациен-тов с нарушением толерантности к глюкозе [44]. Ряд ис-следований, указывают на отрицательное влияние МетС на агрегационную способность тромбоцитов [35, 42] и его негативную роль в развитии тромбоза [4, 2].

Результаты рандомизированных исследований подтверждают совокупную предсказующую ценность повышенного С-реактивного белка для оценки риска сердечно-сосудистых событий при МетС [34, 36, 38], а, также, в развитии сердечно-сосудистых осложнений по-сле реваскуляризации миокарда, в том числе и ЧКВ [19, 21]. Рядом исследователей указывается на прямую связь между развитием рестеноза после ЧКВ и повышением в крови гомоцистеина [39, 40, 26, 14], фибриногена [8, 41, 31, 23], наличием дислипидемии [24, 12], инсулин-резистентности [10, 22, 33] и ожирения [5, 30, 37], что, также, согласуется с полученными в этой работе данны-ми.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что наличие у больных метаболического син-дрома сопровождается достоверным снижением эффек-

тивности комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрель 300 мг + аспирин 100 мг) и ухудшением 12-месячных результатов эндоваскулярного лечения ИБС, что, в первую очередь, проявляется увеличением частоты возникновения рестенозов в области целевого стеноза. Также, выявлена взаимосвязь между развитием сердечно-сосудистых осложнений после стентирования и повышением С-реактивного белка, фибриногена, го-моцистеина, триглицеридов, наличием инсулинрези-стентности, ИМТ и курением. В связи с чем, мы считаем необходимым рутинное использование агрегометрии непосредственно перед планируемым ЧКВ с целью ре-шения вопроса о необходимости использования более агрессивных профилактических мер, а, именно, при-менения более высоких нагрузочных доз клопидогреля (600 мг и более), а также интраоперационного исполь-зования более мощных антиагрегантов, в частности блокаторов IIb/IIIa рецепторов. �

ЛитератураМельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорези-1. стентность – факторы риска и составная часть метаболиче-ского синдрома. Тер. архив 2001; № 12:5-8.Ageno W., Prandoni P., Romualdi E. et al. The metabolic syndrome 2. and the risk of venous thrombosis. A case control study. J Thromb Haemost 2006 4:1914-8.Anderson J.L., Horne B.D., Jones H.U. et al. Intermountain Heart 3. Collaborative (IHC) Study Which features of the metabolic syndrome predict the prevalence and clinical outcomes of angiographic coronary artery disease? Cardiology. 2004 101:185-193.Ay C., Tengler T., Vormittag R., Simanek R. et al. Venous 4. thromboembolism – a manifestation of the metabolic syndrome. Haematologica 2007 92:373-9.Calabro P., Chang D.W., Willerson J.T., Yeh E.T. Release of C-reactive 5. protein in response to inflammatory cytokines by human adipocytes: linking obesity to vascular inflammation. J Am Coll Cardiol 2005 46:1112–1113.Celik T., Turhan H., Kursaklioglu H. et al. Impact of metabolic 6. syndrome on myocardial perfusion grade after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2006 May 17(4):339-43.Cipollone F., Marini M., Fazia M. et al. Elevated circulating levels of 7. monocyte chemoattractant protein-1 in patients with restenosis after coronary angioplasty. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001 21:327-334.Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Association of fibrinogen, 8. C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies. JAMA, May 13, 1998 Vol 279, No. 18.De Feuter P.J., Vos J., Rensing B.J. Antirestenosis trials. Curr Interv 9. Cardiol Rep 2000 2: 326-31.Despres J.P., Lamarche B., Mauriege P. et al. Hyperinsulinemia as an 10. independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med. 1996

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮТ СОВОКУПНУЮ ЦЕННОСТЬ ПОВЫШЕННОГО С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ПРИ МЕТС И В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА, В ТОМ ЧИСЛЕ И ЧКВ



334:952–957Donahue M., Pi–Sunyer F.X., Fuster V. Obesity as a risk factor in 11. coronary artery disease. Am Heart J 2001 142: 1002–1007.Ehara S., Ueda M., Naruko T., Haze K. et al. Elevated levels of 12. oxidized low density lipoprotein show a positive relationship with the severity of acute coronary syndromes. Circulation 2001 103:1955–1960.Farb A., Weber D.K., Kolodgie F.D. et al. Morphological predictors 13. of restenosis after coronary stenting in humans. Circulation. 2002 105:2974-2980.Genser D. Homocysteine, vitamins, and restenosis after percutaneous 14. coronary intervention. Cardiovasc Rev Rep 2003 24 (5): 253–8.Haffner S., Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic 15. syndrome. Circulation. 2003 108:1541-1545.Haffner S. Insulin resistance, inflammation, and the prediabetic state. 16. Am J Cardiol. 2003 92:18J-26J.http//:www.acc.org/clinical/guidelines/percutaneous/update/17. index_rev.pdf.Inoue T., Sohma R., Miyazaki T. et al. Comparison of activation 18. process of platelets and neutrophils after coronary stent implantation versus balloon angioplasty for stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2000 86:1057-1062.Ishikawa T., Hatakeyama K., Imamura T. et al. Involvement of 19. C-reactive protein obtained by directional coronary atherectomy in plaque instability and developing restenosis in patients with stable or unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2003 91: 287–292.Isomaa, B., Lahti K., Almengren P. et al. Cardiovascular morbidity 20. and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 24 2001, 683–689.Jabs W.J., Theissing E., Nitschke M., Bechtel J.F. et al. Local 21. generation of C-reactive protein in diseased coronary artery venous bypass grafts and normal vascular tissue. Circulation 2003108:1428–1431.Kasai T., Miyauchi K., Kurata T. et al. Prognostic value of the 22. metabolic syndrome for long-term outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circ J 2006 Dec. 70 (12):1531-7.Koenig W. Fibrinogen in cardiovascular disease: an update. Thromb 23. Haemost 2003 89:601–609. Lacoste L., Lam J Y.T., Hung J. et al. Hyperlipidemia and coronary 24. disease. Correction of the increased thrombogenic potential with cholesterol reduction. Circulation. 1995 92:3172–3177.Magliano D.J., Shaw J.E., Zimmet P.Z. How to best define the 25. metabolic syndrome. Ann Med 2006 38 (1): 34-41.Marcucci R., Prisco D., Brunelli T. et al. Tissue factor and 26. homocysteine levels in ischemic heart disease are associated with angiographically documented clinical recurrences after coronary angioplasty. Thromb Haemost 2000 83: 826–32.Marroquin O.C., Kip K.E., Kelley D.E. et al. Women's Ischemia 27. Syndrome Evaluation Investigators. Metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation. Circulation. 2004 109:714-721.Marso S.P., Ellis S.G., Bhatt P.L. et al. The stenting in diabetics 28. debate: insight from the large GUSTO lIb experience wit extended follow-up. Circulation 1998 98: l–78.

Marx S.O., Marx A.R. Bench to bedside: the development of 29. rapamycin and its application to stent restenosis. Circulation 2001 104: 852-5.Matsuda M., Shimomura I., Sata M. et al. Role of adiponectin in 30. preventing vascular stenosis. The missing link of adipovascular axis. J Biol Chem 2002 277:37487–37491.McDonagh J., Lee M.H. How does hyperfibrinogenemia lead to 31. thrombosis? Fibrinol Proteol 1997 11(Suppl 1):13–17.Mori T., Ohashi Y., Ejiri J., Takatsuki K. et al. Impact of metabolic 32. syndrome and diabetes mellitus on cardiovascular events in coronary artery disease without ischemia on stress thallium-201 single photon emission computed tomography after percutaneous coronary intervention. J Cardiol. 2005 Sep. 46(3):89-96.Piatti P.M., Colombo A Di Mario C. et al. Association of Insulin 33. Resistance, Hyperleptinemia, and Impaired Nitric Oxide Release With In-Stent Restenosis in Patients Undergoing Coronary Stenting. Circulation 2003 108: 2074–81.Pradhan A.D., Cook N.R., Buring J.E. et al. C-reactive protein in 34. healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction. A potential role for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 19:972–978.Prandoni P., Bilora Trovati M. et al. Impaired insulin induced 35. platelet antiaggregating effect in obesity and in obese NIDDM patients. Diabetes 1995 44:1318-22.Ridker P.M., Buring J.E., Cook N.R. et al. C-reactive protein, the 36. metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation. 2003 107: 391–397.Rothenbacher D., Brenner H., Koenig W. Adiponectin, risk of coronary 37. heart disease and correlations with cardiovascular risk markers. Eur Heart J 2005 26:1640–1646.Sattar N., Gaw A., Scherbakova O. et al. Metabolic syndrome with 38. and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2003 108:414–419.Schnyder G., Roffi M., Flammer Y. et al. Association of plasma 39. homocysteine with restenosis after percutaneous coronary angioplasty. Eur Heart J 2002 23: 726–33.Schnyder G., Roffi M., Pin R. et al. Decreased rate of coronary 40. restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med 2001 345 (22): 1593–600.Scrutton M.C., Ross-Murphy S.B., Bennett G.M. et al. Changes in 41. clot deformability – a possible explanation for the epidemiological association between plasma fibrinogen concentration and myocardial infarction. Blood Coagul Fibrinolysis 1994 5:719 – 723.Shechter M., Merz N.B., Paul-Labrador M.J., Kaul S. Blood glucose 42. and platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2000 35:300-307. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995 44, 9 (suppl. 3): 1-3, Rao S.V.Takagi T., Akasaka T., Yamamuro A. et al. Impact of insulin 43. resistance on neointimal tissue proliferation after coronary stent implantation. Intravascular ultrasound studies. J Diabetes Complications. 2002 16:50-55.



→

Н ормальная вязкость крови является необходи-мым условием для хорошей микроциркуляции крови, доставки кислорода тканям и нормаль-

ного обмена веществ. Повышенная вязкость крови затрудняет кровоток в мелких сосудах, способствует повреждению эндотелия сосудов, формированию тром-бов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза. Кроме того, в условиях гипервязкости снижается био-доступность лекарственных препаратов и эффектив-ность лекарственной терапии существенно снижается. Коррекция гипервязкости важна практически во всех областях медицины. Особенно в кардиологии, невроло-гии, эндокринологии, акушерстве и гинекологии, реа-ниматологии и других специальностях.

Уменьшение вязкости крови улучшает микроцир-куляцию крови, что наиболее эффективно улучшает

состояние больных с ишемической болезнью серд-ца (ИБС), атеросклерозом периферических сосудов, осложнениях сахарного диабета (диабетической стопе, диабетической и возрастной макулопатии), мозговой дисциркуляции, острой и подострой сенсорной тугоу-хости и другой патологии.

Если рассмотреть некоторые известные факторы риска ИБС и мозга – обнаружим, большинство их связа-но с вязкостью крови (8).

Повышение уровня атерогенных липопротеидов • (липопротеидов низкой плотности (ЛНП), тригли-церидов (ТГ), липопротеида(а) (Лп(а) способствуют увеличению вязкости крови. Повышение антиатеро-генных липопротеидов высокой плотности (ЛВП) способствует снижению вязкости крови.Курение способствует повышению вязкости крови из-• за увеличения уровня эритроцитов и фибриногена.

РефератВ статье сообщается о том, что повышенная вязкость

крови затрудняет кровоток в мелких сосудах, способству-ет повреждению эндотелия сосудов, формированию тром-бов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза.

Приводятся результаты коррекции гипервязкости методами реофереза у пациентов с рефрактерной дис-липидемией, атеросклерозе периферических артерий, осложнениях сахарного диабета, метаболическом син-дроме, острой сенсорной тугоухости, диабетической и возрастной макулопатии и др. патологии.

Ключевые слова: гипервязкость крови, методы рео-фереза, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром.

AbstractThe author reports that blood hyperviscosity hinders

the blood flow in small vessels, contributes to damage of endothelium, thrombus formation and metabolic processes impairment, and is one of the risk factors of atherosclerosis progression.

The results of hyperviscosity correction using the methods of rheopheresis in patients with refractory dyslipidaemia, atherosclerosis of peripheral artheries, diabetes mellitus complications, metabolic syndrome, acute sensory hearing loss, diabetic and age-related maculopathy and other abnormalities are given.

Key words: blood hyperviscosity, methods of rheophersis, coronoary heart disease, metabolic syndrome.

ГИПЕРВЯЗКОСТЬ КРОВИ – ПРИЧИНА НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ, ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МОЗГА

Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ»



При диабете увеличивается жесткость эритроцитов, • увеличивается концентрация ТГ, уменьшается уро-вень ЛВП и тем самым повышается вязкость крови.Артериальная гипертония способствует сгущению • крови и для ее перемещения требуется больше уси-лий, что способствует трению и повреждению арте-рий.Избыточный вес повышает вязкость крови и содер-• жание фибриногена (ФГ). При снижении веса тела содержание ФГ и вязкость крови снижается.Пол. Известно, что женщины в предклимактери-• ческом периоде в меньшей степени подвержены заболеваниям сердца и мозга, чем мужчины анало-гичного возраста. Одна из причин, что в результате менструаций кровь разжижается. В период постме-нопаузы, когда менструации прекращаются, риск за-болевания становится одинаковым как для мужчин, так и для женщин.

Формула крови и возраст. Молодые эритроциты, • только поступившие из костного мозга, являются мягкими и гибкими. Но по мере их старения они по-вреждаются и теряют гибкость.

К гипервязкости крови приводит увеличение гемато-крита и/или повышение концентрации реологически важных белков типа ФГ, атерогенных липопротеидов, ТГ, иммуноглобулина (ИГ) М и др.

В клинической практике для уменьшения вязкости крови широко применяется аспирин в виде «Аспирин- кардио» и «Тромбо асс» и другие препараты.

Однако, это не всегда приводит к быстрой нормали-зации вязкости крови. При развитии синдрома гипер-вязкости и недостаточного эффекта от реологических препаратов, особенно когда гипервязкость обусловлена рефрактерной дислипидемией (повышение уровня ТГ, ЛНП, (Лп(а), а также при выраженном повышении кон-центрации ИГ М применяются экстракорпоральные ме-тоды реофереза.

Применяющиеся методы терапевтического плазма-фереза (ПА) приводят к улучшению реологии плазмы крови пациентов с самой разнообразной патологией (1,2,3), однако имеют свои ограничения из-за необходи-мости замещения удаляемой плазмы донорской плазмой или раствором человеческого альбумина при удалении более 1 литра плазмы крови, возможной иммунизацией к чужеродным белкам и отсутствию селективности. Кро-ме этого теряются ИГ и другие белки плазмы крови, что при длительном применении может негативно сказать-ся на состоянии пациентов.

В последние годы появились методы лечения вызывающие выраженный реологический эффект в результате селективного или преимущественного удаления из плазмы крови компонентов, повышаю-

щих вязкость и тромбогеность крови (ФГ, ЛНП, ТГ, Лп(а), IgM, а-2-макроглобулин, ИГ М), вызывающих нарушение микроциркуляции крови, ухудшение функ-ции эндотелия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, чувствительности к лекарственным препаратам. Эти методы лечения получили название реофереза и осу-ществляются путем применения каскадной плазмо-фильтрации (КПФ) с использованием специальных каскадных плазменных фильтров (реофильтры), гепа-рин – ЛНП – преципитации (HELP), иммуносорбции ЛНП и Лп(а). Это приводит к улучшению кровотока и микроциркуляции, вызванной уменьшением вязко-сти крови и плазмы.

Микроциркуляция обеспечивает не только хорошую проходимость мелких сосудов, но и обменные процес-сы между плазмой, клетками крови, стенками сосудов и окружающими тканями. Недостаток оксигенации тка-ней приводит к повреждению тканей и нарушению ми-кроциркуляции, вызывает болевой синдром. Перфузия крови в микрососудах требует определенных усилий. Кровоток прямо пропорционален кровяному давлению и диаметру сосудов, обратно пропорционален вязкости крови и протяженности сосудов (7).

Если сердечнососудистая система функционирует адекватно, вязкостный компонент сопротивления кро-вотоку минимален и не играет основную роль в контро-ле микроциркуляции, т.е. перфузии органов. При пато-логических состояниях уменьшение вязкости плазмы остается единственной возможностью для увеличения кровотока и поддержки микроциркуляции (7). Наибо-лее эффективно улучшают реологию крови и микроцир-куляцию применение КПФ и HELP, а также иммуносорб-ции ЛНП и Лп (а) у пациентов с выраженной гиперхоле-стеринемией (1,3,5,6,8,9,10).

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИДОВ, ТРИГЛИЦЕРИДОВ, ЛИПОПРОТЕИДА, СПОСОБСТВУЮТ УВЕЛИЧЕНИЮ ВЯЗКОСТИ КРОВИ. ПОВЫ-ШЕНИЕ АНТИАТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИДОВ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ СПО-СОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ ВЯЗКОСТИ КРОВИ

Реологический параметр

ПА ИС КПФ ДС HELP

Холестерин -45% -51% -67% -62% -65%

ТГ -48% -56% -54% -68% -63%

ЛНП -45% -55% -72% -72% -74%

ЛВП -39% -14% -30% -14% -13%

Лп (а) -40% -65% -70% -60% -80%

ФГ -49% -28% -63% -31% -72%

Вязкость плазмы -20% -14% -16% -14% -17%

* – собственные данные.ПА – непрерывный плазмаферезИС – иммуносорбция ЛНП (поликлональные антитела)КПФ – каскадная плазмофильтрацияДС – декстран – сульфат плазмосорбция (одноразовый сорбент)HELP – гепарин ЛНП/фибриноген преципитация (обработка 3000 мл плазмы)

Таблица 1. Сравнительный реологический эффект методов терапевтического гемафереза.*



С целью коррекции гиперхолестеринемии у больных ИБС, выраженном атеросклерозе, повышении концен-трации Лп (а), гиперфибриногенемии с гипервязкостью, присутствии нескольких факторов риска, необычайно высоком уровне ЛНП, высокой степени риска ослож-нений ИБС, а также противопоказаниях к холестерин-снижающим лекарствам или наличия осложнений от их применения – методы ПА начинали применять одно-временно с началом лекарственного лечения и диеты. Основным показанием для проведения реофереза у этих пациентов является наличие синдрома гипервязкости и нарушение микроциркуляции. Курс одного из мето-дов ПА, включая КПФ и HELP-афереза продолжали до нормализации уровня атерогенных липопротеидов, ФГ и устранения гипервязкости. После окончания курса ПА продолжали лекарственную терапию статинами и фи-братами, диету, применение аспирина в дозе 100 мг, под-держание здорового образа жизни.

Применяемая методика лечения приводила к бы-строй положительной динамике в состоянии и самочув-ствии пациентов, уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии, позволяла быстро уменьшить степень риска развития ИБС и преодолеть обострение ИБС. Быстрая положительная динамика течения ИБС при применении методов реофереза, обусловлена вы-раженным улучшением реологии и микроциркуляции крови включая перфузию миокарда, улучшением сосудо-расширяющей функции эндотелия сосудов, повышени-ем чувствительности к лекарственным препаратам.

При применении ИС ЛНП и Лп (а) кровоток на предплечье увеличился на 32%, на голени в среднем на 30%, во время реактивной гиперемии на предплечье на 24%, на голени – 31%. При этом отмечено статистиче-ски достоверное уменьшение вязкости крови и плазмы в среднем на 12-31% предельного напряжения сдвига на 50%. (2).

В результате длительного применения афереза ЛНП отмечен выраженный гиполипидемический эффект. Атерогенные липопротеиды уменьшались в среднем на 50 – 85%, увеличилась концентрация ЛВП в среднем на 24%, нормализовался уровень ФГ. При этом соотноше-ние общего холестерина к ЛВП уменьшилось на 69%. Отмечена хорошая переносимость лечения с отсут-ствием каких-либо серьезных осложнений, регрессия имеющихся ксантом, прекращение или существенное уменьшение количества приступов стенокардии у боль-ных ИБС с повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии. У 2 пациентов полностью исчезли приступы стенокардии, а по данным ВЭМ исчезла депрессия сегмента СТ. 3 пациента ушли с инвалидности и последние годы работают. По резуль-татам повторной КАГ с компьютерным анализом ангио-

грамм выявлена регрессия в 8, прекращение прогресси-рования в 6, прогрессирование в 3 из 17 анализирован-ных сегментах. Что, соответственно, составляет 47%, 35% и 18%. Интересно отметить хороший клинический эффект с регрессией стенозов в 2 коронарных сосудах у пациентки в возрасте 67 лет, что позволило нам пере-смотреть возрастные ограничения для интенсивной холестерин-снижающей терапии пациентам в возрасте более 60 лет. Ни в одном наблюдении не отмечено ни одного нового стеноза, также как и развития инфаркта миокарда за все годы наблюдения. Умственное и физи-ческое развитие детей, состояние иммунитета, гормо-нальный и биохимический профиль, гематологические показатели через 15 лет применения афереза ЛНП не отличались от нормы, отсутствовала ИБС. Несмотря на длительное применение методов ПА, ни у одного паци-ента не отмечено развития пневмонии или других имму-нодефицитных состояний.

Применение процедур, связанных с экстракорпо-ральным кровообращением иногда сопровождаются некоторыми нарушениями клеточного звена гемоста-за. Случаи развития тромбоцитопении и кровотечений описаны при проведении процедур гемодиализа и гемо-сорбции. Возможной причиной подобного нарушения, по-видимому, стал длительный контакт крови с искус-ственными поверхностями.

Мы исследовали состояние тромбоцитов у пациен-тов с наследственной гиперхолестеринемией, получаю-щих лечение ИС ЛНП более 15 лет. Кровь брали непо-средственно перед процедурой и сразу после её оконча-ния. Эритроциты и лейкоциты осаждали центрифуги-рованием в течение 10 мин при 900 об/мин. Сразу после центрифугирования проводили исследование агрегаци-онных свойств тромбоцитов с АДФ 10 мкмоль/л. Па-раллельно с этим делали нативный препарат и два пре-парата, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Для уста-новления влияния активированных тромбоцитов на динамику плазменных факторов до и после агрегации, сразу же после получения необратимой агрегации, про-бу центрифугировали для осаждения полученных агре-гатов. После этого, проводили определение фибриноге-на, антитромбина-III, протеина С.

Результаты проведённой работы свидетельствова-ли о том, что одновременно с повышением активности тромбоцитов увеличивается и потребление плазмен-ных факторов (ФГ, антитромбина-III, протеина С). При анализе проб одного и того же пациента выявлено, что наблюдаемые изменения носят временный характер. Длительное применение ИС ЛНП не приводит к каким-либо отрицательным изменениям функциональной активности тромбоцитов. Изменение же морфологи-ческих свойств тромбоцитов в сторону увеличения

ЕСЛИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ФУНКЦИОНИРУЕТ АДЕКВАТНО, ВЯЗ-КОСТНЫЙ КОМПОНЕНТ СОПРОТИВЛЕНИЯ КРОВОТОКУ МИНИМАЛЕН И НЕ ИГРАЕТ ОСНОВНУЮ РОЛЬ В КОНТРОЛЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, Т.Е. ПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ



активных форм (в основном за счёт дискоэхиноцитов и в меньшей степени за счёт биполярных и вакуолизи-рованных форм) не является фактором, влияющим на кардинальное изменение их функциональной активно-сти.

Полученные в ходе работы данные позволяют пред-положить, что наблюдаемые морфофункциональные изменения тромбоцитов не являются препятствием для регулярного и длительного проведения процедуры им-муносорбции. Помимо этого, полученные данные сви-детельствуют о том, что повышение функциональной активности тромбоцитов ведёт к усилению потребле-ния некоторых плазменных факторов (в частности – ФГ и протеина С). Что, в свою очередь, для данной группы пациентов можно рассматривать как положительный результат влияния процедуры ИС ЛНП на снижение ко-личества маркёров гиперкоагуляции.

Таким образом, длительное применение методов

афереза ЛНП существенно уменьшает концентрацию атерогенных фракций липопротеидов и ФГ, устраняет гипервязкость и улучшает микроциркуляцию у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии. Предот-вращает развитие новых стенозирующих поражений ко-ронарных артерий и в большинстве наблюдений (82%) приводит к прекращению прогрессирования и регрес-сии стенозов, что существенно улучшает прогноз забо-левания и качество жизни пациентов с ИБС.

Предотвращает развитие ИБС у детей с гомозигот-ной и гетерозиготной формой гиперхолестеринемии, не вызывает серьезных осложнений.

Метаболический синдромМетаболический синдром (МС) или синдром инсу-

линорезистентности в настоящее время имеет большое клиническое значение, т.к. наблюдаемые при этом син-дроме клинические проявления – артериальная гипер-тония, дислипидемия, выраженная гипервязкость кро-ви, нарушение толерантности к глюкозе и висцераль-ный тип ожирения являются факторами риска разви-тия ИБС и ее осложнений. Традиционное лечение МС, включающее диету, увеличение двигательной активно-сти, медикаментозную коррекцию гипертонии и гипер-холестеринемии, сопровождающейся гипервязкостью, далеко не всегда приводит к положительному эффекту. Нами проведено лечение 34 пациентов МС с примене-нием курса КПФ.

Курс КПФ осуществляли на сепараторе клеток кро-ви Кобе-Спектра фирмы Кобе (США) с использованием каскадных плазменных фильтров Эвафлюкс-5А, 3-6 про-цедур за курс лечения с интервалом 3-4 дня. В среднем за КПФ удаляли от 300 до 600 мл концентрата плазмы, заменяемого электролитным раствором.

Непосредственно после КПФ происходило уменьше-ние общего холестерина на 48%, холестерина ЛНП на 60%, ТГ на 80%, ЛВП на 15%, ФГ на 45%. Вязкость плаз-мы крови уменьшалась на 18%. Уровень инсулина умень-шался в среднем на 49%, С-пептида на 38%, фруктоза-мина на 12%. В результате курсового применения КПФ, отмечено существенное улучшение состояния и самочув-ствия пациентов. Происходила нормализация уровня ар-териального давления, показателей липидограммы, глю-козы, ФГ и вязкости крови, уменьшении гиперинсулине-мии. Быстрое улучшение самочувствия пациентов было связано с улучшением реологии и микроциркуляции кро-ви. Существенно уменьшался риск развития осложнений ИБС, рассчитанный с применением программы CERCA- Coronary Events Risk Calculator в среднем на 50%.

Включение в комплексную терапию пациентов МС метода КПФ позволяло в короткие сроки (1-2 недели) нормализовать показатели нарушенного липидного об-

мена, улучшить реологические свойства крови, улучшая периферическое кровоснабжение, уменьшить инсули-норезистентность тканей – патогенетическую причину данного заболевания.

Сахарный диабет 2 типаНарушения липидного обмена у больных сахарным

диабетом (СД) 2 типа и наиболее адекватные способы их коррекции находятся в центре внимания многих ис-следователей, в связи с быстрым развитием атероскле-роза и его осложнений у этой категории больных. Наи-более частым вариантом дислипидемии (ДЛП) при СД является повышение уровня ТГ, фракции ЛНП и сниже-ние уровня ЛВП, что приводило к существенному повы-шению вязкости крови и развитию инсулинорезистент-ности. Широкое внедрение в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения, позволяющих удалить из кровяного русла циркулирующие липопро-теиды, устранить гипервязкость, улучшить микроцир-куляцию и реологию крови, повысить чувствительность к лекарственным, в том числе сахароснижающим препа-ратам позволило нам использовать этот метод лечения у больных СД 2 типа с нарушением липидного обмена.

12 больным СД в возрасте от 33 до 63 лет (11 – муж-чин, 1 – женщина), с длительностью СД от нескольких месяцев до 14 лет, выраженной ДЛП и в состоянии де-компенсации углеводного обмена в комплексную тера-пию были включен метод непрерывного ПА и КПФ. Стандартная схема терапии включала в себя: гипокало-рийную диету (1800 К\сутки), ЛФК по гиполипидемиче-ской программе, сахароснижающую терапии (инсули-нотерапия в среднесуточной дозе от 24 до 54 ед, ПССП препаратами сульфанилмочевины в сочетании с бигуа-нидами, стандартную гиполипидемическую терапию.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ АФЕРЕЗА ЛНП СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬ-ШАЕТ КОНЦЕНТРАЦИЮ АТЕРОГЕННЫХ ФРАКЦИЙ ЛИПОПРОТЕИДОВ И ФГ, УСТРАНЯЕТ ГИПЕРВЯЗКОСТЬ И УЛУЧШАЕТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ



→

Средний уровень гликемии больных в момент госпи-тализации колебался от 11.0 до 31. 89 ммоль\л натощак, составив в среднем 17.0 + 6 ммоль\л, фруктозамина от 367 до 676 , в среднем 428+142,6. Средний уровень холе-стерина, измеренный натощак в первый день госпитали-зации пациентов – 353.8+60.1, ТГ 607,6 + 214, ЛВП – 41.6 +12.9, ФГ 432,9+97.4. Всем больным были проведены исследования, позволяющие вывить поздние осложне-ния СД, и проявления атеросклеротического процесса. Вероятность острых сосудистых осложнений в ближай-шие годы, вычисленная по международной прогности-ческой программе «CERCA» колебалась от 10.1 до 64.7 %, составив в среднем 41.17+7.17 %. Средний срок пре-бывания в стационаре пациентов – 10.4 + 4 койко-дня. За время госпитализации пациентам было проведено 2-3 процедуры ПА или КПФ. При выписке средний уро-вень гликемии натощак 7.1 +1.7 ммоль\л, холестерина 154.3+32.6, ТГ 178.3+141.6, ФГ 255.5+52.4, что позволи-

ло снизить риск возможных сосудистых осложнений до 11.7+4.6%. (р<0.01). Нами не отмечено каких-либо осложнений от применения НП у наблюдаемой группы больных.

Наш опыт показывает, что применение ПА и КПФ позволяют за короткий срок добиваться улучшения по-казателей липидного и углеводного обмена, снижения уровня ФГ и вязкости крови что уменьшает прогности-ческий риск развития сосудистых осложнений у боль-ных СД 2 типа, сокращает время пребывания в стацио-наре, позволяет эффективно воздействовать на метабо-лические и реологические показатели.

Острая и подострая нейросенсорная тугоухостьВ настоящее время методы гемафереза широко ис-

пользуются в оториноларингологии, особенно для ле-чения пациентов с острой или подострой нейросенсор-ной тугоухостью (ОНТ). За последние годы неуклонно возрастает число пациентов с ОНТ, особенно среди лиц молодого возраста.

Причинами, вызывающими ОНТ могут являться ме-таболические нарушения (сосудистые, токсические), вирусная, бактериальная инфекция, травматическое поражение слухового анализатора и другие факторы. Однако, основным фактором, ведущим к ОНТ, явля-ется сосудистая патология. На кровоснабжении слухо-вого анализатора неблагоприятно сказывается повы-шение уровня Лп (а) и ряда других факторов, способ-ствующих тромбообразованию и повышению вязкости крови.

С 1998 года под нашим наблюдением находилось 144 пациента с острой и подострой НТ, которым проводи-лось комплексное лечение традиционными методами и методами ЭМЛ.

КПФ проводилась 30 пациентам и HELP 2 пациен-там. Все пациенты обследованы по предложенной нами программе: аудиометрия, импедансометрия, коагуло-граммы и вязкости крови, биохимическое исследова-ние крови (липидограмма). УЗ доплерография сосудов головы и шеи, рентгенография позвоночника, КТ, МРТ мозга.

У всех пациентов выявлена различной степени ту-гоухость по типу нарушения звуковосприятия, у 4 паци-ентов сопутствующее поражение звукопроведения, у 16 пациентов основной жалобой был шум.

КПФ проводили в отделении экстракорпоральных методов лечения на сепараторе клеток Кобе-Спектра с использованием каскадных плазменных фильтров Эвафлюкс-5А, HELP на аппарате B|Braun (Германия).

Проводили от 1 до 4 процедур на курс лечения с ин-тервалом в 2-3 дня.

За КПФ в среднем удалялось 450-600 мл. концентра-

та плазмы. Антикоагулянтная терапия проводилась рас-твором АСД-А с добавлением раствора гепарина 5т-ЕД.

В результате курсового лечения КПФ отмечено общее улучшение самочувствия у всех пациентов, нор-мализация уровня АД, уменьшение вязкости крови и повышение порогов слуха на 20-25 дБ у 28 пациентов, уменьшение или исчезновение субъективного шума у 19 пациентов.

КПФ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕ-НИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДИСКЕ ЗРИТЕЛЬ-НОГО НЕРВА

Нарушение кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН) является ведущей причиной снижения зрения у лиц старше 50 лет. Это состояние отражает локальные проявления системных сосудистых заболе-ваний. Передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН) – это острое заболевание, возникающее при нарушении ауторегуляции кровотока вследствие изме-нения уровня перфузии в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) в результате некоторых местных и об-щих условий:

Изменения качественного состава циркулирующей 1) крови (гиперхолестеринемия, диспропорция реоло-гических факторов, уровень глюкозы и др.);Регионарных эндотелиальных васкулярных наруше-2) ний; Резкого изменения (повышения или понижения) 3) уровня артериального давления.Цель настоящей работы – оценка эффективности

воздействия одного из методов реофереза – КПФ на кровообращение в области преокулярной части зри-тельного нерва.

НАШ ОПЫТ ПОКАЗЫВАЕТ, ЧТО ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И КАСКАДНОЙ ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИИ ПОЗВОЛЯЮТ ЗА КОРОТКИЙ СРОК ДОБИВАТЬСЯ УЛУЧ-ШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ФИБРИНОГЕНА И ВЯЗКОСТИ КРОВИ



Материалы и методыПод наблюдением находилось 19 пациентов с одно-

сторонней ПИОН в возрасте от 53 до 67 лет (8 мужчин и 11 женщин). В 12 наблюдениях заболевание возникло на фоне СД и артериальной гипертонии. Общемедицин-ское и офтальмологическое обследование проводилось по общепринятой схеме, включая неврологическое об-следование, УЗ исследование сонных артерий, а также проведение ФАГ. Кровообращение в области заднего отрезка глазного яблока оценивали при помощи им-пульсного допплера во время получения цветовой кар-ты в энергетическом доплеровском режиме (ЭД) и при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) в акси-альной плоскости сканирования, проходящей через ДЗН. Гемодинамические параметры определяли в глаз-ной артерии (ГА), ЦАС, а также в латеральной и меди-альной ЗКЦА. Для анализа и оценки эффективности воздействия метода нами произвольно была выбрана

медиальная ЗКЦА. Также исследовали параметры, ха-рактеризующие липидный обмен и реологию крови.

КПФ проводили в отделении ЭМЛ с интервалом в 3 дня, в середине или в конце второй недели заболевания, после отсутствия положительной динамики от тради-ционной общей и местной терапии. Реоферез применя-ли с использованием каскадных плазменных фильтров Evaflux 5A в объеме 600-800 мл концентрата плазмы крови. На курс 2-3 сеанса до достижения клинического эффекта.

РезультатыСкорость кровотока в ГА, ЗКЦА и ЦАС поражен-

ного глаза была значительно снижена по сравнению с противоположной стороной. В 12 глазах, после про-ведения КПФ, повысилась острота зрения с 0,10±0,03 до 0,35±0,05,сократились центральные скотомы, уве-личились границы периферического поля зрения. В 13 наблюдениях значительно увеличилась диастолическая составляющая спектра кровотока ЗКЦА и ГА и в мень-шей степени изменилась систолическая составляющая. Параметры ЦАС существенных изменений не претерпе-ли.

Улучшение и стабилизация гемодинамических па-раметров в подавляющем числе наблюдений (12) со-впало с почти полным исчезновением отека ДЗН по данным клинической картины и по результатам ФАГ. Из изменений лабораторных показателей следует от-метить более чем на 50% уменьшение концентрации холестерина и триглицеридов, Лп(а), фибриногена плазмы крови. Вязкость крови уменьшалась в среднем на 17-18%.

Полученные данные свидетельствуют о целесо-образности применения КПФ в комплексном лечении кровообращения в диске зрительного нерва.

Другие заболевания с синдромом гипервязкости и нарушенной микроциркуляциейНачато применение и уже имеются единичные со-

общения и собственный опыт применения методов реофереза при атеросклерозе шейных сосудов, перифе-рическом атеросклерозе, старческой и диабетической ретинопатии, диабетической стопе, не вынашивании беременности и др. При этом, необходимо отметить большое количество пациенток с невынашиванием бе-ременности из-за плохого кровотока в плаценте, обу-словленного синдромом гипервязкости и повышением самого тромбогенного Лп(а).

Таким образом, повышенная вязкость крови затруд-няет кровоток в мелких сосудах, способствует повреж-дению эндотелия сосудов, формированию тромбов и ухудшению обменных процессов, является одним из факторов риска прогрессирования атеросклероза. Кор-рекция гипервязкости важна практически во всех обла-

УЛУЧШЕНИЕ И СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В ПОДА-ВЛЯЮЩЕМ ЧИСЛЕ НАБЛЮДЕНИЙ (12) СОВПАЛО С ПОЧТИ ПОЛНЫМ ИСЧЕЗНО-ВЕНИЕМ ОТЕКА ДЗН ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ПО РЕЗУЛЬТА-ТАМ ФАГ



стях медицины. Особенно в кардиологии, неврологии, эндокринологии, акушерстве и гинекологии, реанима-тологии и других специальностях.

Методы реофереза могут с успехом применяться в коррекции грубых метаболических расстройств с на-рушением реологии и микроциркуляции крови, при многих заболеваниях, включая рефрактерные формы нарушений липидного обмена, ИБС, метаболический синдром, сахарный диабет и его осложнения, церебро-васкулярную ишемию, периферический атеросклероз, не вынашивание беременности и другие. Применение процедур реофереза, особенно КПФ и HELP приводит к устранению гипервязкости, выраженному улучшению реологии и микроциркуляции крови за предельно ко-роткое время, существенно улучшая самочувствие паци-ентов и прогноз заболевания. �

ЛитератураКоновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопроте-1. идов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии. Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 1989, стр.48.Г.А.Коновалов, А.Н.Чебышев, П.В. Звездкин, Т.Л. Хаютина, 2. С.Ю. Абрамов, В.С. Смольников, А.Г. Тоневицкий, С.Н. Покров-

ский. Экстракорпоральные методы в лечении тяжелых форм атеросклероза, метаболического синдрома и дилатационной кар-диомиопатии. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №4, 2001, стр. 48-54.Г.А. Коновалов, С.Ю. Абрамов, П.В. Звездкин, О.В. Карнеева, 3. И.В. Филоненко, В.С. Акопян. Экстракорпоральные методы коррекции метаболических нарушений. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 9-13.Г.А.Коновалов, С.Ю.Абрамов, П.В. Звездкин, О.В. Карнеева, 4. И.В. Филоненко, В.С. Акопян. Экстракорпоральные методы коррекции метаболических нарушений. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 9-13.О.В. Карнеева, Г.А.Коновалов, Н.Э. Дорощенко, В.С.Смольников. 5. Применение методов гемафереза в оториноларингологии. «Крем-левская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 60-61.И.В. Филоненко, В.С. Акопян, Г.А. Коновалов, О.Б. Грешнова, 6. Е.В. Альбицкая, С.И. Харлап. Оценка состояния окулярного и преокулярного отделов зрительного нерва у пациентов с перед-ней ишемической оптической невропатией до и после курса плаз-мафереза. «Кремлевская медицина. Клинический вестник», №2, 2002, стр. 51-54.Peter Schuff-Werner. Extracorporeal Hemorheotherapy with Selective 7. Plasma Protein Elimination. Jpn J Apheresis. 1997 – Vol 16. – № 1. – P – 25-30.

28 июля 2010 года начинает работу Липидная школа для пациентов с освещением вопросов диагностики, профилактики и лечения атеросклероза

Если Вы или Ваши близкие:

Имеете генетическую •

предрасположенность к атеросклерозу, ИБС?Повышенный уровень холестерина, •

триглицеридов?Курите?•

Имеете повышенное артериальное •

давление, избыточный вес?Страдаете сахарным диабетом?•

Мы рады сообщить Вам, что:

Липидная школа состоится в 14 часов в конференц-зале Медицинского центра «МЕДСИ»

Вы получите информацию о:

Нарушениях липидного обмена•

Правильном питании и образе жизни•

Современных и эффективных методах •

леченияА также ответы на интересующие •

вопросы

Занятие проводит д.м.н., профессор, академик Международной академии наук, член правления Национального общества атеросклероза Геннадий Александрович КОНОВАЛОВ

Приглашаем всех желающих! Продолжительность занятия 2 часаВход свободный

Контактный телефон: 7-800-500 доб. 1834



→

П оданные в отечественные и зарубежные сред-ства информации научные и другие публика-ции, согласно международным конвенциям,

сохраняют приоритет в других странах.Одним из вариантов лишения приоритета может

быть судебное решение, включающее ссылку на недосто-верность статистической обработки данных, представ-

ленных в авторском тексте. В данной статье предложена такая последовательность выполнения статистической обработки табличных данных, которая позволяет по-этапно произвести проверку спорных вопросов и дать однозначное заключение.

Рассмотрим пример обработки результатов срав-нения двух творческих решений поставленной задачи:

РефератВ статье представлены методическкие материалы,

уточняющие правила расcчёта, оформления и представ-ления в виде таблиц результатов сравнительного анали-за количественных показателей исследований и резуль-татов предложенных творческих решений. Сделан ак-цент на особенностях ускоренного обучения статисти-ческим вычислениям талантливых людей, обладающих от рождения образным мышлением, сделавшим успехи в творчестве и не имевшим опыта, или потерявшим ин-терес к математическим выкладкам. В помощь указан-ной группе творческих лиц, в которую входят врачи, педагоги и др., представлен способ рассчёта статисти-ческого критерия.

Хи-квадрат, подтверждённый поэтапно изложен-ными таблицами последовательности вычислений. Каждая последовательная таблица и описание к ней формируют семантический образ, легко усваиваемый творческими лицами и помогает им усилить доказа-тельства их приоритета, а также защиты авторского права.

Ключевые слова: статистика, уровень значимости, критерий Хи-квадрат, творчество, данные наблюдений, образное мышление, последовательность таблиц.

AbstractThe article is concerned with methodical materials,

detailing the rules of calculation, documentation and presentation in a tabulated form of the results of comparative analysis of quantitative indicators and the results of proposed creative decisions. Special attention is paid to the pattern of accelerated statistical calculation teaching of the talented persons with congenital creative thinking, who succeeded in creative work and either were not experienced or lost interest in mathematical manipulations.

In order to help the above mentioned group of imaginative persons comprising physicians, pedagogues etc., the authors advance the method for chi-square statistical test calculation, which is supported stage-by-stage by the tables of calculation sequence. Each consecutive table associated with description forms semantic pattern, which is readily assimilated by imaginative persons and helps them to strengthen the proofs of their priority and proprietary right protection.

Key words: statistics, significance level, chi-square, creativeness, observation data, creative thinking, table sequence.

СПОСОБ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИЦИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

А. Н. ЕВТУХОВ, к.т.н., заведующий патентным бюроФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФН. Ф. ПОКУТНИЙ, д.м.н., заведующий клинико-поликлиническим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФЛ. В. СМИТЮХОВА, д.м.н., главный специалист по развитию медицины, Главное военно-медицинское управление ФСБ РФ



способ 1(наблюдения), способ 2 (контроль) по которым составлена табл. 1. Необходимо оценить достоверность различия данных наблюдений. Проведём анализ. Стати-стическую обработку табл. 1 будем проводить по крите-рию Хи-квадрат, при использовании которого не требу-ется знание закона распределения табличных данных.

Первым этапом является преобразование табл. 1 в табл. 2 так, чтобы на ней было произведено суммирова-ние данных по строкам, по столбцам и найдена контроль-ная сумма, численно одинаковая и полученная вначале.

Данные медицинскх наблюдений в основной и кон-трольной группах путём суммирования результирующих данных (правая последняя вертикальная колонка) по строкам, сверху вниз, затем, для проверки, по столбцам (нижняя горизонтальная строчка).

Результаты вычислений приведены в табл. 2, где ука-занные суммы по строкам и по столбцам напечатаны курсивом. Сумма результирующих данных, полученная сложением последней вертикальной строки и контроль, выполненный сложением нижней горизонтальной строки, обозначенная не только курсивом, но и выделе-на жирным шрифтом.

Второй этап вычислений является подготовитель-ным и он заключается в том, чтобы скопировать табл. 2 и исключить из неё численные значения результатов на-блюдений, оставив только суммарные данные по стро-кам, столбцам и общую сумму, табл. 3, а также внести в неё фрагмент последующих вычислений и акцентиро-вать на нем внимание, как на главном.

Действия для трех наблюдений приведены в табл. 3

и выполняются в следующей последовательности:1. Выбираем первое (55,2) число из строки сумм по

столбцам.2. Выбираем первое (91,0) число из столбца сумм по

строкам.3. Выбираем суммарное (175,4) число по строкам (или

столбцам).4. Перемножаем (55,2 х 91,0) первое на второе.5. Делим на число (175,4), отображающее сумму по

строкам (столбцам) (55,2 х 91,0 : 157,4).6. Получаем частное (55,2 х 91,0 : 157,4 = 26,4) от деле-

ния, равное 26,4.7. Данное частное (26,4) называют ожидаемым значе-

нием и вместе с последовательностью вычислений заносят в табл. 3, левый крайний ряд, верхняя угло-вая клеточка; по данному алгоритму сдвигаются на шаг вправо т. д., переходят на нижнюю строку и про-должают вычисления, табл. 3.Последовательность вычисления ожидаемых значе-

ний и результаты вычислений представлены в табл. 4.Возможно составление табл. 1 по наибольшему чис-

лу способов и по наибольшему или наименьшему числу наблюдений. Во всех вариантах составления табл. 1 ал-горитм вычислений, представленный в табл. 1-4 сохра-няется.

В реальных вычислениях табл. 4 можно заполнять без работы над табл. 3, но проявлять повышенное вни-мание, так как далее будет выполняться возведение в квадрат.

Третьим этапом является нахождение разности, табл. 5, между значениями данных наблюдения, взяты-ми из табл. 1, и ожидаемыми значениями, взятыми из табл. 4.

Как показано в левой верхней клеточке табл. 5 под численным (30,7) значением, отображающим (табл. 1) результаты ранее выполненных наблюдений, находит-ся вычитаемое, представляемое опытным значением (26,4), взятым из верхней левой клеточки табл. 4. Резуль-тат представлен в табл. 5, где разность (4,3) выделена жирным шрифтом.

Аналогичные действия проводятся до заполнения всех клеточек табл. 5.

Получаемым разностям (курсив) присуща одна осо-бенность. Они могут быть как положительными, так и от-рицательными.

Следующим этапом данные разности возводятся в квадрат, табл. 6 и всегда получаются положительные численные значения. Особенность данного действия

Значения Способы

Последовательность выполнения наблю-дений

1 2 3

Способ 1 (наблюдения) 30,7 25,6 34,6

Способ 2 (контроль) 24,5 31,8 28,1

Таблица 1. Данные медицинских наблюдений в основной и контрольной группах


Последовательность выполнения на-блюдений

1 2 3Столбец сумм по строкам

Способ 1 (наблюдения) 30,7 25,6 34,7 91,0

Способ 2 (контроль) 24,5 31,8 28,1 84,4

Строка сумм по столбцам 55,2 57,4 62,8 175,4

Таблица 2. Результаты нахождения суммарных значений по строкам и столбцам

Таблица 3. Методика вычисления ожидаемых значений для табличных данных наблюдения и контроля


Последовательность выполнения наблюдений

1 2 3 Столбец сумм по строкам

Способ 1(наблюдения)55,2 х 91,0 ––––––––––

175,4 = 26,4

57,4.х.91.0 ––––––––––

175,4= 29,7 . . . 91,0

Способ 2 (контроль)55,2 x 84,4––––––––––

175,4= 26,5 . . . . . . 84,4




в том, что для воз-ведения в квадрат на любом калькуляторе повторно не наби-рают сомножитель, а сразу же нажимают клавишу «умножить» после чего нажимают «равно» и получают квадрат исходного значения.

П о с л е д у ю щ и м действием, получен-ные квадраты разно-стей, табл. 6, делят на расположенные в однотипных клеточ-ках, табл. 4, норми-рованные значения и результат заносят в табл. 7.

Частное от деле-ния является числен-ным значением Хи-квадрат для каждого единичного наблю-дения и вносит вклад в суммарное значе-ние [2].

Суммарное зна-чение табл. вычис-ленного Хи-квадрат равно:

0,71 + 0,96 + 0,12 + 0,15 + 0,64 + 0,15 = 2,33Для табл. 1 имеем:

число степеней свободы –n = (число строк, минус единица) х (число столбцов,

минус единица).Величина n = (2 – 1) х (3 – 1) = 2

Рассматриваемым медицинским способам (событи-ям) чаще всего соответствует уровень статистической значимости р = 0,05. Для табл. 1 число степеней свободы n = 2. Далее по справочной таблице приложения.

Хи-квадрат (табл. 8) стандартной таблицы (квантиль) = 6,0. Хи-квадрат расчетное = 2,33 (сумма под табл. 7).

Значение – квадрат расчетного, равное 2,33, мень-ше, чем Хи-квадрат стандартной таблицы, равное 6.0.

Вывод. На уровне значимости р = 0,05 не выявлено статистически достоверных различий между рядами данных, отображающими результаты.

ВыводыМетодическое изложение в статье способа статисти-

ческой обработки таблицы, представляемой в описании изобретения, является адекватным требованиям защи-ты авторского права и универсальным с точки зрения детализации ответов на частные, отражающие отдель-ные детали вопросы экспертов по авторскому праву.

Усвоение материала статьи происходит быстрее при коллективном обсуждении, поэтому отдельные фрагмен-ты текста по изложению близки к разговорной речи.

Способ расчета таблицы применим для статистиче-ской обработки таблиц, отражающих результаты других видов интеллектуальной деятельности. �

ЛитератураА. Банержи. Математическая статистика понятным языком; 1. вводный курс. «Практическая медицина». – М. – 2007.О.Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных . 2. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.


Последовательность выполнения на-блюдений

1 2 3Столбец сумм по

строкам

Способ 1 (наблюдения) 26,4 29,7 32,6 91,0

Способ 2 (контроль) 26,5 27,6 30,2 84,4


Таблица 4. Результаты вычисления ожидаемых значений для табличных данных наблюдения и контроля



1 2 3

Способ 1 (наблюдения) 30,7 – 26,4 = 4,3 25,6 – 29,7 = –4,1 34,6 – 32,6 = 2,0

Способ 2(контроль) 26,5 – 26,5 = –2,0 27,6 – 27,6 = 4,2 30,2 – 30,2 = –2,1

Таблица 5. Результаты нахождения разности между исходны-ми и вычисленными ожидаемыми данными, включая наблюде-ние и контроль



1 2 3

Способ 1 (наблюдения) 4,32 = 4,3 x 4,3 = 18,5 (–4,1)2 = (–4,1) x (–4,1) = +16,8 2,02 = 2,0 x 2,0 = 4,0

Способ 2 (контроль) (–2,0)2 = (–2,0) x (–2,0) = +4,0 4,22 = 4,2 x 4,2 = 17,6 (–2,1)2 = (–2,1) x (–2,1) = +4,4

Таблица 6. Результаты вычисления квадрата разности между исходными данными и ожидаемыми значениями



1 2 3

Способ 1 (наблюдения) 18,5/26,4= 0,71 16,8/29,7 = 0,56 4,0/32,6 = 0,12

Способ 2 (контроль) 4,0/26,5 = 0,15 17,6/27,6 = 0,64 4,4/30,2 = 0,15

Таблица 7. Результаты вычисления частных значений Хи-квадрат для исходных данных

Уровень значимости р

Число степеней свободы n

1 2 3

р = 0,10

р =0,05

р = 0,02

1 2,7 3,8 5,42 4,6 6,0 7,8

3 6,3 7,8 9,8

4 7,8 9,5 11,7

5 9,2 11.1 13,4

6 10,6 12,6 15,0

7 12,0 14,1 16,6

8 13,4 15,5 18,2

9 14,7 16,9 19,7

10 16,0 18,3 21,2

11 17,3 19,7 22,6

12 18,5 21,0 24,1

13 19,8 22,4 25,5

14 21,1 23,7 26,9

15 22,3 25,0 28,3

16 23,5 26,3 29,6

17 24,8 27,6 31,0

18 26,0 28,9 32,3

19 27,2 30,1 33,7

20 28,4 31,4 35,0

21 29,6 32,7 36,3

Приложение

Таблица 8. Значения квантилей (образцовых значений) Хи-квадрат зависимости от выбранного уровня значимости р = 0,05 и числа степе-ней свободы n



Д исменорея относится к числу наиболее распро-страненных видов гинекологической патологии. Неослабевающий интерес к проблеме боли при

менструации обусловлен не только распространенно-стью, но, прежде всего, социальной значимостью этой патологии, приводящей к нарушению повседневной активности и трудоспособности широкой возрастной категории женщин. [1, 2, 3].

Дисменорея представляет собой патологический симптомокомплекс, включающий в себя менструаль-ную боль, вегетативные, вегето-сосудистые, психо-эмоциональные и обменно-эндокринные расстройства, такие как, тошнота, рвота, потливость, вздутие живота, диарея, раздражительность, утомляемость, головная боль, головокружение, слабость и др.

В зависимости от интенсивности болевой и вегета-тивной симптоматики различают легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (таблица 1).

Первичная дисменорея имеет характерную особен-ность: она обычно не развивается ранее, чем спустя 6-12 месяцев с момента менархе, в период установле-ния овуляторных циклов. Для этих пациенток также типично появление первых симптомов дисменореи немедленно после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 суток.

Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спаз-мирующая, но может быть и тупая ноющая, ограничена нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, пояс-ницу, бедро.

Клиническое обследование, как правило, не позво-ляет идентифицировать патологию, если отсутствуют врожденные пороки развития тазовых органов.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного американскими учеными в Националь-ном Центре статистики здоровья, основанного на анке-тировании 22 миллионов подростков в возрасте от 12 до 17 лет, распространенность дисменореи составила 59.7%. Из общего числа сообщающих о боли, 12% опи-сали ее как «тяжелую», 37% как «умеренную», и 49% как «легкую». Распространенность дисменореи увеличива-лась с возрастом, от 39 % у 12-летних до 72% у 17-летних. Дисменорея также учащалась со становлением половой зрелости: с 31% по прошествии 1 года после менархе до 78% в период 5 лет после менархе. Из общего числа участников исследования, 14% часто пропускали школу из-за дисменореи. Тогда как среди подростков, страдаю-щих тяжелой менструальной болью, 50% не посещали занятия в школе. Хотя не было выявлено четких данных о более высокой частоте дисменореи у чернокожих под-ростков, они отсутствовали в школе из-за дисменореи

РефератВ работе подробно рассмотрены патогенетические

механизмы развития дисменореи и тазовой боли, эпиде-миологические данные, а также современные подходы в диагностике и лечении гинекологической патологии, сопровождающейся болевым синдромом.

Ключевые слова: дисменорея, эндометриоз брюши-ны, неселективные и селективные ингибиторы.

AbstractThe article discusses in details the pathogenetic

mechanisms of dysmenorrhea and pelvic pain, epidemiological findings, and modern approaches to diagnosis and treatment of gynecological pathology associated with the pain syndrome.

Key words: dysmenorrhea, endometriosis of perito-neum, non-selective and selective inhibitors.

ДИСМЕНОРЕЯ И ТАЗОВАЯ БОЛЬ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Марина Юсуповна КУЧУКОВА, к.м.н.Клиника «МЕДСИ» – Американский медицинский центр



→

чаще (23.6%), чем белые (12.3%). Только 14.5% подрост-ков с дисменореей когда-либо обращались за советом к врачу. Интересен тот факт, что 30% родителей не зна-ли о болезненных менструациях у дочерей [3].

Хотя не было выявлено четких данных о более высо-кой частоте дисменореи у чернокожих подростков, они отсутствовали в школе из-за дисменореи чаще (23.6%), чем белые (12.3%). Только 14.5% подростков с дисмено-реей когда-либо обращались за советом к врачу. Интере-сен тот факт, что 30% родителей не знали о болезнен-ных менструациях у дочерей [3].

По данным эпидемиологического исследования, проведенного американскими учеными в Националь-ном Центре статистики здоровья, основанного на анке-тировании 22 миллионов подростков в возрасте от 12 до 17 лет, распространенность дисменореи составила 59.7%. Из общего числа сообщающих о боли, 12% опи-сали ее как «тяжелую», 37% как «умеренную», и 49% как «легкую». Распространенность дисменореи увеличива-лась с возрастом, от 39 % у 12-летних до 72% у 17-летних. Дисменорея также учащалась со становлением половой зрелости: с 31% по прошествии 1 года после менархе до 78% в период 5 лет после менархе. Из общего числа участников исследования, 14% часто пропускали школу из-за дисменореи. Тогда как среди подростков, страдаю-щих тяжелой менструальной болью, 50% не посещали занятия в школе.

В результате опроса, проведенного в Швеции, была выявлена корреляция между тяжестью дисменореи, продолжительностью менструации, и количеством те-ряемой менструальной крови. В популяции женщин репродуктивного возраста показатели распространен-ности и тяжести дисменореи у рожавших женшин оказа-лись значительно ниже. Это исследование также выяви-ло, что 50.9% респондентов были вынуждены отсутство-вать на работе или в школе вследствие дисменореи [4].

В процессе анализа статистических данных настора-живает тот факт, что только 30% женщин, страдающих

дисменореей, обратились за помощью к специалистам. Возможно, это отражает женское отношение к менстру-альной боли как к «нормальному» явлению.

Вторичная дисменорея более характерна для жен-

щин среднего репродуктивного возраста и обычно возникает за 1 или 2 дня до начала менструации. Чаще всего она является симптомом ряда гинекологических заболеваний (генитальный эндометриоз, миома матки, пороки развития внутренних половых органов, хрони-ческий сальпингоофорит).

При проведении дифференциальной диагностики не следует забывать о других патологических состояни-ях, сопровождающихся абдоминалгией, представлен-ных в таблице 2.

Затрагивая патогенетические механизмы формиро-вания дисменореи нельзя не сказать о множестве выска-зывавшихся теорий развития этой патологии, наиболее распространенной из которых стала механическая, подразумевающая наличие препятствия для оттока менструальной крови вследствие сужения внутреннего

ДИСМЕНОРЕЯ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМ-ПЛЕКС, ВКЛЮЧАЮЩИЙ В СЕБЯ МЕНСТРУАЛЬНУЮ БОЛЬ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ, ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫЕ, ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ОБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Степень Трудоспособность Системные симптомы Анальгетики

0 - менструации безболезненные, повседневная активность не нарушена Не нарушена Отсутствуют Не требуются

I – менструальные боли слабо выражены, очень редко нарушают повседневную активность, иногда требуя приема анальгетиков

Нарушается редко Отсутствуют Требуются редко

II – менструации умеренно болезненные, повседневная ак-тивность нарушена, но анальгетики эффективно купируют боль, позволяя обычно выйти на работу или не пропускать школу

Умеренное нарушение трудоспособности Единичные Требуются постоянно

III – сильная менструальная боль, резкое нарушение по-вседневной активности, вегетативные симптомы, такие как головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и т.д., низкий эффект анальгетиков

Сильно выраженное нару-шение трудоспособности Возникают часто Требуются, но малоэффек-

тивны

Таблица 1. Система оценки степени выраженности дисменореи [Andersch B., Milsom J., 1982]

Таблица 2. Вероятные причины вторичной дисменореи и хронической тазовой боли

Гинекологические Негинекологические

эндометриоз • мальабсорбция лактозы •

аденомиоз • болезнь Крона •

воспалительные заболевания •органов малого таза

синдром раздраженной толстой •кишки

овариальные кисты • хронический запор •

полипы эндометрия • дивертикул Меккеля •

врожденные пороки мюллерова •протока

геморрагический васкулит •Шенлейн-Геноха

синдром Аллена-Мастерса • скелетно-мышечные боли •

внутриматочная контрацепция • лямблиоз •

варикозное расширение вен •малого таза

острая интермиттирующая •порфирия

спаечный процесс в малом тазу • мальротация кишечника •

стриктура или стеноз церви- •кального канала психогенные расстройства •



зева. В соответствии с этой теорией появился термин «дисменорея», в переводе с греческого означающий «затрудненное менструальное истечение».

Кроме того, немало сторонников имела теория уси-ления сокращений миометрия, способствующих повы-шению внутриматочного давления и развитию спасти-ческой боли [1, 4].

У здоровых женщин спонтанные рефлекторные со-кращения миометрия, возникающие в первые часы от начала менструации, развиваются на фоне снижения маточного кровотока, которое происходит вследствие уменьшения давления в сосудах миометрия. При пер-вичной дисменорее имеет место гиперактивность мио-метрия, повышенный сосудистый тонус и компрессия маточных сосудов, что способствует развитию ишемии и боли.

В настоящее время дисменорея рассматривается как центральный болевой синдром, в основе которого

лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, приводящее к гиперпродукции простагландинов. По-степенное повышение уровня простагландинов в секре-торном эндометрии наступает задолго до менструации. Наибольшее увеличение концентрации простагланди-нов происходит в пределах первых 36 - 48 часов от начала менструации. Известно, что повышение концентрации простагландина F2�, тромбоксана А2 и увеличение зна-чения соотношения простагландинов F2�/Е2 способ-ствует развитию спастических сокращений миометрия и вызывает ишемию и, как следствие, схваткообразные боли во время менструации [5, 6, 7, 8].

Предшественником для синтеза простагландинов является арахидоновая кислота, эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клетки.

Арахидоновая кислота метаболизируется в организ-ме посредством двух различных ферментативных путей. Один из них циклооксигеназный путь, заканчивающий-ся образованием простагландинов, а второй – липокси-геназный путь, вследствие которого производится ряд монооксикислот и лейкотриенов.

В начале 90-х годов двадцатого столетия ученые впервые обнаружили новую форму циклооксигеназы. Этот индуцированный энзим, получивший название ци-клооксигеназа-2 (ЦОГ-2), в отличие от основного фер-мента циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), кодировался другим геном. Оба фермента были гомологичны, близки по сво-им свойствам и обладали способностью конвертировать арахидоновую кислоту в простагландины.

Дальнейшие исследования показали, что ЦОГ-1 функционирует как физиологический фермент, участву-ющий в синтезе простагландинов в процессе аутокрин-ных и паракринных ответных реакций, а также способ-

ствующий поддержанию нормальной функции почек, слизистой оболочки желудка и гемостаза. Высокие кон-центрации ЦОГ-1 были выявлены в тромбоцитах, эндо-телии сосудов, эпителии слизистой желудка и почечных канальцев [7, 9].

Вторая ферментная изоформа, ЦОГ-2, в физиологи-ческих условиях обнаруживается в большинстве тканей лишь в следовых количествах, однако, экспрессия ЦОГ-2 резко (более чем в 50 раз) возрастает на фоне воспа-ления.

Таким образом, механизм повышения клеточных концентраций простагландинов при воспалении стали связывать с экспрессией ЦОГ-2. Это открытие послужи-ло отправной точкой для развития нового направления в фармакотерапии и создания препаратов, обладающих преимущественной селективностью к ЦОГ-2 .

Второй путь, которым арахидоновая кислота кон-вертируется в простагландины – липоксигеназный.

Существует несколько форм липоксигеназных систем. Наиболее распространенные в тканях и клетках 5-ли-поксигеназные и 12-липоксигеназные системы катали-зируют окисление арахидоновой кислоты до одной из двух одноосновных кислот: • 5-гидроксипероксиэйкозатетраеновой кислоты

(5-ГПЭТК)• 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновой кислоты

(12-ГПЭТК).Конечный продукт в этом синтетическом процессе – цистеинил-лейкотриены или, так называемые пептид-ные лейкотриены С4, D4, E4 и дигидроксилейкотриен В4.

В процессе экспериментальных исследований уста-новлено, что пептидные лейкотриены С4, D4, E4 явля-ются чрезвычайно мощными стимуляторами сократи-тельной активности бронхов, кишечника, кровеносных сосудов и миометрия [10].

Столь важная биологическая роль лейкотриенов по-служила поводом для разработки сильных и специфич-ных средств торможения образования (ингибиторы 5-ЛО) или ингибиции действия этих продуктов (инги-биторы рецепторов).

Вместе с тем, неспецифическими ингибиторами 5-ЛО являются многие антиоксиданты, например, ви-тамин Е, который успешно применялся в комплексной терапии болевого синдрома при дисменорее, а также различные флавоноиды [5].

В развитии воспалительных процессов органов мало-го таза немаловажная роль отводится клеткам перитоне-альной жидкости, а в частности перитонеальным макро-фагам, которые, как известно, продуцируют все типы простагландинов. На содержание простагландинов в пе-ритонеальной жидкости, кроме того, оказывают непо-средственное влияние брюшина и яичники, а также явле-

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ДИСМЕНОРЕЯ РАССМАТРИВАЕТСЯ КАК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, В ОСНОВЕ КОТОРОГО ЛЕЖИТ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗ-МА АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ГИПЕРПРОДУКЦИИ ПРОСТА-ГЛАНДИНОВ



→

ние «ретроградной менструации». По данным различных авторов, содержание простагландинов в перитонеальной жидкости повышено при таких патологических состоя-ниях как эндометриоз брюшины, яичников, хронических воспалительных заболеваниях придатков матки, вызыва-ющих дисменорею вторичного характера [1, 11, 12].

При эндометриозе брюшины механизмы форми-рования боли включают воспаление, сдавление, на-рушение кровотока, спайкообразование, вовлечение в процесс нервных окончаний. Различные типы эндоме-триоидных гетеротопий инициируют боль посредством различных механизмов. Нетипичные папулезные очаги способны синтезировать большее количество проста-гландинов, чем более длительно существующие старые нодулярные. Поэтому они могут быть ответственны за боль функционального характера типа дисменореи [12, 13]. Классические повреждения, формируя спайки, вы-зывают боль путем прямого повреждения нерва, раз-

рушения ткани и формирования рубцовых изменений вторично нарушая кровоснабжение. Внутренние орга-ны вследствие спайкообразования становятся частями единого конгломерата, включающего петли кишечника и придатки, так что физиологическое движение, при-водя к сдавлению и раздражению нервных окончаний, причиняет боль. Характерная при этом иррадиация боли в спину, поясницу, прямую кишку и бедра объясня-ется близостью поясничных и крестцовых нервов [14].

В последнее время высказывается мнение о корреля-ции глубины прорастания эндометриоза с интенсивно-стью тазовой боли. Поскольку глубину достаточно сложно оценить визуально, для точной оценки инвазии требует-ся хирургическое иссечение очага эндометриоза. Почти все женщины с повреждениями глубже, чем 1 см страдают от тяжелой боли. Частота развития болевого синдрома у женщин с поверхностной (< 1 мм), промежуточной (2-4 мм), или глубокой (5-10 мм) инфильтрацией составила со-ответственно 17 %, 53 %, и 37 % случаев. Однако, точный объем повреждения, отражающий непосредственную связь с клиническими симптомами, не был найден. [15]

Значительную роль в патогенезе и постоянстве бо-левого синдрома играют психологические факторы. Пациенты, страдающие тазовой болью, часто имеют патологические психологические профили, включая депрессию в анамнезе, которые кажутся несвязанны-ми с присутствием или отсутствием основной тазовой патологии [16, 17]. Вместе с тем, клинические прояв-ления боли, и ее психофизиологические компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмо-циональных, когнитивных, социальных факторов, про-шлым «болевым опытом» пациента.

Для лечения первичной дисменореи в различные годы использовались такие методики, как расширение

канала шейки матки и его кюретаж, чрескожная элек-тростимуляция нервов и иглоукалывание [18].

Ряд авторов сообщают о высокой эффективности ку-пирования боли (80-90%) после лапароскопической пре-сакральной нейроэктомии [19, 20]. Однако при использо-вании этого метода в отдаленном периоде существует ве-роятность развития побочных эффектов в виде диареи, запоров, сухости во влагалище, диспареунии, дизурии.

В настоящее время многие клиницисты предпочи-тают назначать гормональные препараты (эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, таблетирован-ные и инъекционные прогестагены, внутриматочная система «Мирена»), предотвращающие менструаль-ную боль, путем подавления овуляции и снижения внутриматочного синтеза простагландинов, выполняя при этом двойную функцию – предохранения от бере-менности и устранения симптомов дисменореи [21, 22, 23].

С целью уменьшения внутриматочного давления у пациенток с дисменореей предпринимались попытки назначать антагонисты рецепторов вазопрессина, а так-же селективные �-блокаторы, типа тербуталина [24]. Однако, эффект лечения ограничивался расслаблени-ем гладкой мускулатуры, не устраняя другие симптомы, включая тошноту, рвоту и диарею. Хороший терапевти-ческий эффект наблюдался при назначении препаратов магния для подавления симптомов дисменореи [25]. Ан-тагонисты кальциевых каналов, например, нифедипин, блокируя поступление свободного кальция в клетку, уменьшают внутриматочное давление и частоту сокра-щений миометрия, опосредовано снижая уровень про-стагландинов [26]. Но достаточно серьезные побочные эффекты антагонистов кальция ограничивают исполь-зование этих средств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ И ЕЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОМ-ПОНЕНТЫ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ОСОБЕННОСТЯМИ ЛИЧНОСТИ, ВЛИЯНИЕМ ЭМО-ЦИОНАЛЬНЫХ, КОГНИТИВНЫХ, СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ, ПРОШЛЫМ БОЛЕ-ВЫМ ОПЫТОМ ПАЦИЕНТА

Стадии эндометриоза

Стадия 1

Стадия 3

Стадия 2

Стадия 4



Рассматривая дисменорею как эмоционально-болевой стресс, с целью коррекции болевого синдро-ма предлагалось комплексное лечение с применением природного антиоксиданта, a-токоферола ацетата (ви-тамина Е) [1, 5, 27].

Безусловно, немаловажное значение принадлежит включению в комплекс терапевтических мероприятий физиотерапевтических методов (гальванизация «во-ротниковой» зоны, эндоназальная гальванизация, баль-неотерапия, синусоидальные модулированные токи), нормализующих нарушенный менструальный ритм, а также стабилизирующих психоэмоциональное состоя-ние пациенток [28].

Вместе с тем, позитивное воздействие оказывают ре-гулярные занятия физической культурой, а также под-держание сбалансированного рациона питания с низ-ким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов бога-

тых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами таких, как рыба, яйца, фрукты [25, 29].

Хороший эффект, по мнению различных авторов, может давать и психотерапевтическая помощь, воздей-ствующая на реактивный компонент боли. Важно пони-мание, что наличие контроля над болью позволяет этой категории больных более легко справляться с другими стрессами [16,17].

Некоторые авторы считают патогенетически оправ-данным применение антидепрессантов, противоболе-вой эффект которых достигается в связи с уменьшени-ем депрессивной симптоматики и потенцированием действия как эндогенных анальгезирующих факторов, так и экзогенных анальгетиков [16].

При лечении пациенток с первичной дисменореей предпочтение зачастую отдается нестероидным проти-вовоспалительным средствам (НПВС). В значительной степени это связано с широким спектром их лечебного влияния, включая анальгетическое, жаропонижающее, противовоспалительное действие. НПВС имеют опре-деленные преимущества перед оральными контрацеп-тивами, так как в отличие от последних они применяют-ся только 2 или 3 дня в месяц. Кроме того, они не толь-ко подавляют гиперактивность миометрия, но также устраняют и другие побочные симптомы дисменореи, включая головокружение, тошноту, и рвоту [7, 30]. Воз-можны два варианта терапии НПВС: терапевтический (с момента появления симптомов) и профилактический (за несколько дней до предполагаемой менструации).

Научные разработки последних лет позволили под-разделить все НПВС на два фармакологических класса:

неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2; • селективные ингибиторы ЦОГ-2.•

Из препаратов, относящихся к первому классу, ши-рокое применение получили ибупрофен, напроксен, мефенамовая кислота, диклофенак. Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Однако в большинстве случаев прием этих медикаментов не ограничивается одной или двумя та-блетками в сутки, а требует более высоких доз, что свя-зано с риском развития таких грозных осложнений, как язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения и перфорации, нефротоксическое влия-ние, нарушения в системе гемостаза. Таким образом, частота использования этих препаратов определяется степенью тяжести их неблагоприятного побочного воз-действия и зависит от соматического статуса пациент-ки.

Второй класс препаратов, успешно подавляет экс-прессию ЦОГ-2, блокируя развитие воспалительного

процесса, при этом незначительно ингибируя ЦОГ-1. Именно таким минимальным угнетением активности ЦОГ-1 и объясняется значительно меньшее число по-бочных реакций при приеме этих медикаментов, что является важным преимуществом перед препаратами первого класса . В настоящее время наиболее широко

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕЕЙ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ЗАЧАСТУЮ ОТДАЕТСЯ НЕСТЕРОИДНЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ СРЕД-СТВАМ (НПВС). В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ ЭТО СВЯЗАНО С ШИРОКИМ СПЕК-ТРОМ ИХ ЛЕЧЕБНОГО ВЛИЯНИЯ



→

применяются такие препараты, как нимесулид, мелок-сикам, целекоксиб. [31, 32]

В случаях вторичной дисменореи, лечение болево-го синдрома включает не только симптоматическую терапию, но и этиотропную, направленную на лечение основного заболевания, служащего источником боли.

При хронических воспалительных заболеваниях тазовых органов наряду с рациональной антибиотико-терапией в комплекс лечения целесообразно сочетать НПВС, физиолечение, циклическую витаминотера-пию и гормональную терапию натуральными эстроген-гестагенными препаратами [33].

Врожденные пороки развития половых органов тре-буют хирургического вмешательства. [34]

При эндометриозе врачебная тактика должна быть направлена на снижение боли, устранение активного эндометриоза, восстановление репродуктивной функ-ции.

Современный подход к лечению больных эндоме-триозом состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии. Наиболее адекватным досту-пом для хирургического лечения и мониторинга наруж-ного эндометриоза является лапароскопия. [1, 11, 12, 14, 34].

При миоме матки в качестве консервативной тера-пии применяют гормональное лечение, которое при необходимости можно сочетать с приемом НПВС. Хи-рургическое лечение в основном производится в объ-еме гистерэктомии. Достижения последних лет в об-ласти эндоскопической хирургии позволили внедрить в практику органосохраняющую трансцервикальную ре-зекцию миоматозных узлов субмукозной локализации. Этот метод предпочтителен у женщин репродуктивно-го возраста, генеративная функция которых не выпол-нена, а также у пациенток с отягощенным соматическим статусом, представляющим высокий риск объемного хи-рургического вмешательства [35].

Важно соблюдать индивидуальный подход к каждой пациентке. Адекватная оценка клинической ситуации, понимание патогенетических механизмов развития менструальной боли позволит правильно построить диагностический поиск, избежать тактических ошибок и выявить формирование органических изменений ре-продуктивных органов на ранних этапах. �

ЛитератураАдамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. – М. Медицина, 1. 1998. – 315 с.Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents. Ann N Y Acad Sci. – 2008 – 2. Vol. 1135. – P. 185-95. Review.Klein J.R., Litt I.F. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. 3. Pediatrics. – 1981. – Vol. 68. – P. 661-673.Rainsford K.D. Current status of the therapeutic uses and 4. actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology. 2006 – Vol. 14(3-4). – P. 120-37. Review.Лузина Н.В. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении 5. альгодисменореи: Автореф. дис. канд.мед.наук. – М., 1988. – 16 с.Dawood M.Y., Khan-Dawood F.S. Differential suppression of 6. menstrual fluid prostaglandin F2a, prostaglandin E2, 6-keto

prostaglandin F1a and thromboxane B2 by suprofen in women with primary dysmenorrhea. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2007 Feb – Vol. 83(1-2) – P. 146-53. Epub 2006 Dec 8Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препара-7. ты (перспективы применения в медицине). М.: Анко. 2000. – 143 с. Park M.K., Watanuki S. Specific physiological responses in women 8. with severe primary dysmenorrhea during the menstrual cycle. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. – 2005. – Vol. ;24(6). P. 601-9.Tavares I.A. The effects of meloxicam, indomethacin or NS-398 on 9. eicosanoid synthesis by fresh human gastric mucosa // Aliment Pharmacol Ther. – 2000. – Vol. 14, № 6. – P. 795-799.Abu J.I., Konje J.C. Leukotrienes in gynecology: the hypothetical value 10. of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis.Hum Reprod Update. – 2000. – Vol. 6, № 2. – P. 2000-2005. Давыдов А.И., Стрижаков А.И. Современные аспекты патоге-11. неза генитального эндометриоза. Акуш. гинекол. – 1997. – № 1. – С.44-48.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические 12. и теоретические аспекты – М.: Медицина, 1996. – 330 с.Muzii L., Marana R., Brunetti L. et al. Atypical endometriosis 13. revisited: clinical and biochemical evaluation of the different forms of superficial implants. Fertil Steril. – 2000. – Vol.74, № 4. – P. 739-742.Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is. Semin.Reprod.14. Endocrinol. – 1997. – Vol. 15, № 3. – P. 251-61.Stovall D.W., Bowser L.M., Archer D.F. Endometriosis associated 15. pelvic pain: evidence for an association between the stage of disease and a history of chronic pelvic pain. Fertil Steril. – 1997. – Vol. 68. – P. 13-16. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Фармакология боли. Рус. мед. журнал, 16. 1999. – № 9 – С. 410-418. Sigmon S.T., Dorhofer D.M., Rohan K.J. et al. Psychophysiological, 17. somatic, and affective changes across the menstrual cycle in women with panic disorder. J Consult Clin Psychol. – 2000. – Vol. 68, № 3. – P. 425-431.Wang S.X, Lu D.J, Li Y.H. Observation on therapeutic effect of 18. acupoint application on dysmenorrhea of excess syndrome and effect on prostaglandins. Zhongguo Zhen Jiu. 2009 Apr;29(4):265-8Kwok A., Lam A., Ford R. Laparoscopic presacral neurectomy: a 19. review. Obstet Gynecol Surv. – 2001. – Vol.56, № 2. – P. 99-104 Wilson M.L., Farquhar C.M., Sinclair O.J., Johnson N.P. Surgical 20. interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. – 2000. – Vol. 2. – CD001896. Davis A.R., Westhoff C.L. Primary dysmenorrhea in adolescent girls 21. and treatment with oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol. – 2001. – Vol. 14, № 1. – P. 3-8.Kido A., Togashi K., Kataoka M., Maetani Y., Nakai A., Kataoka 22. M.L., Koyama T., Fujii S.The effect of oral contraceptives on uterine contractility and menstrual pain: an assessment with cine MR imaging. Hum Reprod. – 2007 – Vol. 22(7). – P. :2066-71. Epub 2007 Jun 13.Morrow C., Naumburg E.H. Dysmenorrhea. Prim Care. – 2009 – Vol. 23. 36(1) – P. 19-32.Kostrzewska A., Laudanski T., Batra S. Inhibition of contractile 24. responses of human myometrium and intramyometrial arteries by potassium channel openers. Acta Obstet Gynecol Scand. – 1996. – Vol. 75, № 10. – P. 886-891.Balbi C., Musone R., Menditto A. Influence of menstrual factors and 25. dietary habits on menstrual pain in adolescence age. Eur J Obstet



Gynecol Reprod Biol. – 2000. – Vol. 91, № 2. – P.143-148Earl D.T., Mercola J.M. Calcium channel blockers and primary 26. dysmenorrhea [letter]. J Adolesc Health. – 1992. – Vol. 13, № 2. – P. 107-108.Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея. Рус. мед. 27. журнал, 1999. – № 3 – С.130-136.Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинеколо-28. гии. М.: Медицина. – 1981. С. 207-208Daley A.J. Exercise and primary dysmenorrhoea : a comprehensive and 29. critical review of the literature. // Sports Med. – 2008 – Vol.38(8) – P. 659-70. Review.Chantler I., Mitchell D., Fuller A. Diclofenac potassium attenuates 30. dysmenorrhea and restores exercise performance in women with primary dysmenorrhea.J Pain. 2009 – Vol. 10(2) – P. 191-200. Epub 2008 Nov 28.

McAdam B.F., Catella-Lawson F., Mardini I.A. et al. Systemic 31. biosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX)-2: The human pharmacology of selective inhibitor of COX-2. Proc Natl Acad Sci. – 1999. – Vol. 96. – P. 272-277. Kaplan-Machlis B., Storyk Klostermeyer B. The Cyclooxygenase-2 32. Inhibitors: Safety and Effectiveness. The Ann Pharmacother. – 1999. – Vol. 33. – P. 979-988. Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения жен-33. ских половых органов и дисменорея. Рус. мед. журнал, 1999. – № 3 – С.140-146.Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая 34. и хирургическая лапароскопия в гинекологии. Методические рекомендации. – М., 1997 – 51с. Саркисов С.Э. Гистероскопическая эндохирургия матки. Авто-35. реф. Дис.докт.мед.наук. – М. 1999. – 48 с.

Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 71


→

ВНУТРИОПЕРАЦИОННАЯ РАДИОТЕРАПИЯ (ВОРТ) ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДИ

Рак грудной железы на его ранней стадии является объектом присталь-ного внимания со стороны онколо-гов. Сегодня многие сомневаются в эффективности традиционного его лечения путем послеоперационного облучения (после иссечения опухо-ли или иссечения квадранта молоч-ной железы) всей грудной железы, склоняясь в пользу облучения лишь ограниченного участка, именуемого «частичным облучением груди».

Эта концепция появилась в резуль-тате клинических наблюдений, в ходе которых было установлено что, внутригрудные рецидивы в подавляющем большинстве наблюдались внутри квадранта, в котором возникла первоначаль-ная опухоль. С начала этого века была проведена масса исследо-ваний, имеющих своей целью доказать, что облучение, ограни-ченное таким квадрантом и не затрагивающее остальные участки груди, вполне вероятно, является достаточным для обеспечения контроля за болезнью. Кроме того, отсутствие облучения других квадрантов грудной железы позво-

ляет улучшить внешний вид груди пациенток, проходящих послеопе-рационное лечение.

В рамках проведения ча-стичного облучения груди было тестировано три подхода: высоко-точная чрескожная радиотерапия (IMRT), интерстициальная или внутриполостная радиотерапия (Mammosite ®) и внутриопера-ционная радиотерапия (ВОРТ). Именно об этой последней техни-ке пойдет речь.

Что такое метод ВОРТ?Этот подход уже применялся и был протестирован в 80-х и 90-х годах прошлого века по ряду показаний в отношении рака поджелудочной железы и рака прямой кишки локализованной формы.

Если говорить кратко, то в случае с раком грудной железы хирург производит резекцию опухоли и, сразу после этого, то есть в ходе хирургического вме-шательства, в опухолевое ложе, восстановленное хирургом (см. иллюст. 1), вставляется цилиндри-ческий коллиматор из плексигласа (perspex). Такой коллиматор яв-ляется составным элементом мало-габаритного мобильного уско-рителя, устанавливаемого рядом с пациенткой. Этот ускоритель позволяет производить облучение опухолевого ложа, восстановлен-ного хирургом после резекции опухоли, пучком электронов низкой энергии с высокой прово-димостью (см. иллюст. 2). По за-вершению облучения, длящегося от 5 до 10 мин., хирург производит наложение швов на кожные слои,

и пациентку вывозят из операци-онной.

Важно уточнить, что лечение с использованием методов ВОРТ применимо лишь на стадиях I–II (болезнь на ранней стадии). Таким образом, внутриоперационное об-лучение может быть использовано не на всех стадиях рака грудной железы.

Преимущества метода ВОРТПомимо того, что облучению подвергается лишь часть груди, у метода ВОРТ имеются и другие плюсы, а именно:

Общее время хирургического -вмешательства возрастает все-го лишь на одну четверть часа. Современные технические -средства позволяют приме-нять данный тип облучения непосредственно в операци-онном зале без необходимости в переносе пациентки в другое помещение.Метод ВОРТ устраняет надоб- -ность в проведении традици-онной внешней радиотерапии, которая обычно длится до 6 недель.

Такое радикальное сокращение времени облучения (от 30 сеан-сов до однократного облучения, продолжительностью не более 10 мин.) позволяет значительно снизить косвенные расходы на ле-чение, связанные с ежедневными переездами и т.п.Результаты, полученные благодаря применению метода ВОРТНа настоящий момент метод ВОРТ протестирован в ряде европейских центров. Европей-ский Онкологический Институт

НОВОСТИ МИРОВОЙМЕДИЦИНЫ

72 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины


(ЕОИ) в Милане, является тем учреждением, в котором лечение с применением метода ВОРТ было применено к наибольшему числу пациенток (в совокупности около 1500 случаев). Если говорить об эффективности лечения, то в отчете миланских коллег указан очень низкий процент (порядка 1-2 %) внутригрудных рецидивов, каковой мог бы, в среднем, быть еще ниже того показателя, кото-рый наблюдается при использова-нии внешней радиотерапии (см. п. 1 Библиографии)*. Эти благопри-ятные результаты были недавно подтверждены австрийскими кол-легами (см. п. 2 Библиографии)*. Что касается случаев осложнений, то их число практически ни-чтожно (тем не менее в случаях, связанных с лечением грудных желез, пораженных, в частности, липоматозом, следует принимать ряд предосторожностей для предотвращения некротических реакций). Эстетические показате-ли метода – просто превосходны.

Таким образом, метод ВОРТ с успехом преодолел предвари-тельную фазу клинического при-менения. Тем не менее, следует отдавать себе отчет в том, что речь идет о лечении, которое должно применяться в соответ-ствии со строгими критериями отбора и посредством надлежа-щим образом систематизирован-ных протоколов лечения (см. п. 3 Библиографии)*.Литература1. Orecchia R., Luini A., Veronesi P., Ciocca M., Franzetti S., Gatti G., Veronesi U. Electron intraoperative

treatment in patients with early-stage breast cancer: data update («Вну-триоперационное электронное лечение пациентов на ранней стадии поражения раком грудной железы: обновленные данные»). Expert Rev Anticancer Ther. апр. 2006 г. 6 (4): 605–11.2. Reitsamer R., Sedlmayer F., Kopp M., Kametriser G., Menzel C., Deutschmann H., Nairz O., Hitzl W., Peintinger F. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: Results and considerations. (Зальцбургская концепция внутриоперационной радиотерапии рака грудной железы: Результаты и анализ»). Int J Cancer. 1 янв. 2006. 118 (11): 2882–7.3. Bernier J., Viale G., Orecchia R., Ballardini B., Richetti A., Bronz L., Franzetti-Pellanda A., Intra M., Veronesi U. Partial irradiation of the breast: Old challenges, new solutions. («Частичное облучение женской гру-ди: Старые вызовы, новые решения»). Breast. 23 янв. 2006 [до публикации в печати вышло в электронном виде].

Что требуется для применения метода ВОРТ?Инфраструктура:

Операционная без перегоро- -док, имеющих специальную защиту от облучения (защита от облучения обеспечивается за счет использования свин-цовых панелей, возможность перемещения которых по-зволяет осуществлять защиту медперсонала при облучении – см. ниже).Мобильный линейный ускори- -тель (см. иллюст. 3). Его можно устанавливать как внутри операционной, так и за ее пределами.Передвижные свинцовые -панели, обеспечивающие за-щиту персонала от облучения в операционном зале.

Людские ресурсы:Врач-оператор и его обычный -санитарный персонал.Необходимо присутствие -терапевта-рентгенолога и тера-певта при проведении проце-дуры ВОРТ.Необходимо присутствие -техника ТРМ при проведении процедуры ВОРТ.

Размер капиталовложений, необхо-димый для использования метода ВОРТВажно отметить, что электронная терапия позволяет использовать метод ВОРТ не только примени-тельно к лечению рака грудной железы, но также и других анато-мических зон (простата, легкие, прямая кишка, поджелудочная железа). Оба эти метода базируют-ся на эрогации электронов слабой энергии, система коллимации которых обеспечивает высокую гибкость их применения.

Размер капиталовложений для приобретения этого типа оборудо-вания составляет около 1 500 тыс. швейцарских франков. Расходы на техническое обслуживание оборудования составляют сумму в размере около 110 тыс. франков в год.Клиника Женолье, отделение Сено-логии (материалы презентации)

ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ ПО АНАЛИЗУ КРОВИ

Шизофрения сопровождается гал-люцинациями и бредовыми идеями. Болезнь поражает более 2 миллио-нов людей в США и миллионы людей в мире. По мнению авторов статьи, опубликованной в журнале Chemical & Engineering News, анализ крови для диагностики шизофрении – наиболее серьезного ментального заболевания, будет доступен уже в 2010 году.

Главный редактор журнала Celia Henry Arnaud отметила, что тест является только лишь частью большого эксперимента, по изучению шизофрении. Ученые используют клетки вне головного мозга для исследования болезни, одновременно пытаются ускорить процесс выделения биомаркеров и разработать новые диагностиче-ские тесты. Шизофрения проявля-ется повышением концентрации определенной группы белков, которые можно обнаружить не только в мозге, но и в других ча-стях организма. Статья повествует о значительном достижении груп-пы исследователей из Соединен-ного Королевства, обнаруживших, что 40% химических изменений



→

в головном мозге больного ши-зофренией происходит в других частях тела. Исследователи определяют маркеры шизофре-нии в коже, в иммунных клетках, а кровь позволяет оценить карти-ну заболевания в реальном вре-мени. Большинство предыдущих исследований, в отличие от прово-димого, изучали ткань головного мозга после смерти пациента.

Ученые определили несколько маркеров шизофрении и в данный момент пытаются создать уни-кальный диагностический тест. Он поможет подтвердить диагноз основанный на заключении пси-хотерапевта и позволит осущест-влять раннюю диагностику, для того чтобы лечение могло быть начато как можно раньше.American Chemical Society Device / Technology News | Medical Condition News

ЯЙЦА, ПИВО И НИАЦИН ПРОТИВ ЛПНП

«Мелкие, плотные частицы ЛПНП, обладают более высокой воспали-тельной способностью, чем более крупные частицы», – заявил Пол Зиайка, доктор медицины, доктор философии, клинический липидолог Юго-Восточной ассоциации изуче-ния липидов. Как бороться с этими дьявольскими созданиями?

Разбейте яйцоУченые Университета штата Коннектикут недавно обнару-

жили, что, начиная каждое утро с омлета, вы сможете снизить со-держание мелких частиц ЛПНП. У тех, кто съедает по 3 целых яйца ежедневно в течение 12 недель, содержание ЛПНП в форме мел-ких частиц снижается в среднем на 18%.

Грамотно подбирайте лекарстваДействие лекарственных препара-тов класса фибратов, к которым относится трикор, направлено как раз на эти мелкие и плотные частицы ЛПНП. Эффект будет су-щественным только в том случае, если содержание триглицеридов также повышено.

Приобщитесь к ниацину«Большинство лекарственных препаратов изменяют размер частиц ЛПНП после образования холестерина. Ниацин заставляет печень производить крупные ча-стицы», – говорит доктор Зиайка. Есть препараты ниацина, не вы-зывающие прилива крови к лицу (доктор Зиайка рекомендует сло-ниацин). Ниацин может вызывать побочные эффекты, поэтому его нельзя принимать без консульта-ции с врачом.

Облегчите свою ношу«Избавившись от лишнего веса, можно снизить содержание хо-лестерина, образующего мелкие, плотные частицы ЛПНП», – говорят специалисты детской больницы при Оклендском исследовательском институте. У большинства мужчин с распре-делением ЛПНП по типу В (пре-

имущественно мелкие частицы ЛПНП), после потери приблизи-тельно 10 кг веса распределение ЛПНП изменяется на тип А (пре-имущественно крупные частицы ЛПНП).

Наполните бокалИсследование, которое было недавно проведено Журналом клинической эндокринологии и метаболизма, показало, что бокал пива, выпиваемый каждый вечер, не только помогает рас-слабиться – пиво также может сни-жать содержание мелких плотных частиц ЛПНП. У мужчин, которые выпивают от 7 до 13 порций алко-голя в неделю, содержание мелких частиц ЛПНП на 20% ниже, чем у мужчин, которые совсем отказа-лись от алкоголя. Однако, следует позаботиться о том, чтобы вы-брать лучшие сорта пива, чтобы не вырос пивной живот.Лаура Роберсон, Мужское здоровье

СЕНСОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Маленькая лаборатория помещает-ся в кармане пиджака, с ее помо-щью можно быстро провести анализ крови и узнать о возможном риске развития тромбов в венах нижних конечностей, например, во время долгих авиаперелетов. Наручный браслет для измерения электри-ческого поля может предупредить пациента с кардиостимулятором о возможной угрозе жизни. «Smart plastics» обещает создать подобные сенсорные приборы в ближайшем будущем. Ученые из Института Фраунгофера (Fraunhofer Institute) из Мюнхена интенсивно работают в этом направлении.

Каждый год, около 80 000 людей в Германии страдают от ок-клюзии вен, вызываемой кровяны-ми тромбами. Подобные тромбо-зы являются причиной легочной эмболии или инфаркта. Риску развития тромбоза глубоких вен также подвергаются авиапасса-жиры, совершающие длительные перелеты. С появлением новой си-стемы быстрого и простого теста вполне осуществима профилакти-ка подобных состояний. Человеку достаточно поместить одну каплю



крови в измерительное устрой-ство и специальный компактный чип – lab-on-a-chip, объединяю-щий одну или несколько лабо-раторных функций, осуществит диагностику. Над разработкой системы для диагностики глубоко-го тромбоза вен нижних конеч-ностей усердно трудились десять ведущих европейских исследова-тельских институтов и высокотех-нологичных фирм. Ядро будущего диагностического устройства (а lab-on-chip) создано и тестиро-вано в Институте Фраунгофера. Маленький, одноразовый кар-тридж, делает высокоточный био-химический анализ крови. Чип размещен на поликарбонатной пластинке 3х22х70 мм, и состоит из двух частей: тонкой пластинки толщиной 150 микрон, на которой располагаются золотые сенсоры для анализа крови и соединяющей сети – канала для проведения крови в диагностический эле-мент. Внутри сенсорной камеры, к электродам подсоединены анти-тела, позволяющие анализировать концентрацию биомаркеров. При увеличении этой концентрации соответственно повышается риск тромбообразования. Подобная система может стать полезной не только для людей склонных к тромбозам или инфарктам, но также для курильщиков, беремен-ных или страдающих от ожире-ния. Им не придется теперь долго ждать лабораторных анализов.

Для мониторирования различ-ных функций организма пожилых людей или спортсменов может использоваться датчик-браслет, похожий на пластмассовые наруч-ные часы. В отличие от привыч-ного циферблата датчик снабжен электролюминесцентным диспле-ем, который показывает темпера-туру тела в любое время дня, влаж-ность кожи, которую необходимо знать при риске обезвоживания. Пациентам с кардиостимулятором он может сигнализировать о по-тенциальной опасности, указывая на изменившуюся силу магнитных полей. В датчик можно интегриро-вать абсолютно любые из суще-ствующих сенсоров. http://www.fraunhofer.de/en/press/research-news/2010/04/polymer-electronics.jsp

ОЖИРЕНИЕ, КАК СЛЕДСТВИЕ НИЗКОГО УРОВНЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО РАЗНООБРАЗИЯ В КИШЕЧНИКЕ

Существует ли связь между гене-тикой, микрофлорой кишечника и предрасположенностью к ожире-нию? По мнению исследователей медицинской школы Университета Мэриленда (University of Maryland School of Medicine) бактериальная флора кишечника у людей предрас-положенных к ожирению, возмож-но, имеет большее значение, чем считалось ранее.

«Мы пытались найти объяс-нение как генетические факторы и бактериальная микрофлора кишечника человека, способ-ствует набору веса у некоторых индивидуумов. Результаты нашей работы теоретически объясняют механизм влияния генетических факторов на развитие ожирения. Они также помогут проложить путь в будущее, когда генетиче-ский скрининг совместно с инди-видуально подобранным лечением помогут людям с предрасположен-ностью к ожирению поддержи-вать нормальный вес», – сказала др. Марагрет Зупацик (Margaret Zupancic)

Др. Зупацик и ее коллеги проанализировали микрофло-

ру кишечника худых и полных людей в небольшом городе. Преимуществом обследования людей в одном небольшом городе заключалось в том, что популяция относительно однородная как в генетическом плане, так и обра-зе жизни. Исследователи сразу не обнаружили связи между микро-флорой кишечника и избытком веса, но после анализа генома участников, стала прослеживаться некая взаимосвязь. Была обна-ружена статистически значимая связь, между вариантом гена FTO, ожирением и наличием некото-рых групп бактерий в кишечнике. Ученые обнаружили, что у людей с похожими генетическими вари-антами во вкусовых рецепторах, низкий уровень бактериального разнообразия в кишечнике связан со значительной предрасположен-ностью к ожирению, в то время как высокий уровень разнообра-зия в кишечнике связан с меньшей предрасположенностью к ожире-нию.

«Мы пока находимся в самом начале наших исследований, но по предварительным результатам можно сделать вывод, что в по-следующем возможно два пути лечения ожирения – либо с ис-пользованием пробиотиков, либо лечение антибиотиками. Пути лечения можно будет подобрать индивидуально, основываясь на генетике и результатах анализа микрофлоры кишечника», – сказа-ла др. Зупацик.University of Maryland School of MedicineMedical Science News | Medical Condition News



→

НОВОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ АНАЛИЗА РЕДКИХ КЛЕТОК

Biocept, Inc – быстро развиваю-щаяся кампания в такой узкой сфере деятельности, как выделение клеток. Она объявила о получении патента от Американского патент-ного ведомства (U.S. Patent and Trademark Office) на новую техно-логию выделения клеток. Принцип действия устройства, с помощью которого это делается, основан на микрогидродинамике.

U.S. патент #7,695,956 озаглав-ленный как «Устройство для раз-деления клеток, анализа и способ его использования» (Device for Cell Separation and Analysis and Method of Using) защищает права на изобретение устройства для вы-деления клеток из биологических жидкостей организма. Для фикса-ции клеток в полости устройства используются поглощающие аген-ты, например антитела. Клетки могут быть исследованы в микро-канале с помощью морфологиче-ских, иммуногистохимических ме-тодов или метода флуоресцентной гибридизации in situ (применяют для детекции и определения по-ложения специфической последо-вательности ДНК на хромосомах) или клетки могут быть выделены из канала для молекулярного анализа.

«Данный патент выводит Biocept в лидеры на рынке устройств позволяющих выделять и анализировать редкие клетки, например для пренатальной или диагностики рака. Мы используем данную технологию для развития инновационных собственных тестов, при которых мы могли ло-вить и анализировать циркулиру-ющие раковые клетки из образца крови пациента. Циркулирующие клетки содержат генетическую информацию о заболевании па-циента. Потенциально они могут помочь клиницистам при выборе правильной тактики лечения», – сказал Стефан Куттс (Stephen M. Coutts), президент и генеральный директор Biocept.Biocept, Inc. Device / Technology News | Medical Science News | Medical Patent News

АВСТРАЛИЙСКИЕ ВРАЧИ ОБНАРУЖИЛИ НОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Команда Австралийских докторов обнаружила новое заболевание и разработала алгоритм его лече-ния. В сообщении, опубликован-ном в журнале «Clinical Infectious Diseases» ученые из Квислендского Института Медицинских Исследо-ваний (The Queensland Institute of Medical Research (QIMR)) сообщают о клиническом случае, произошед-шем с женщиной из Нового Южного Уэльса (штат Австралии).

На протяжении десяти лет, пациентка неоднократно госпита-лизировалась. В настоящее время она утверждает, что страдала от заболевания, которое нарушало сигнальную систему ее иммунной системы. Заболевание еще не по-лучило названия. Др. Махер Ганди (Maher Gandhi), руководитель Иммуногематологической лабора-тории QIMR надеется, что удастся выявить и другие случаи подоб-ного заболевания. Он сказал: «У меня нет другого названия для него как Т-клеточный сигнальный дефект (T-cell signaling defect), и я предполагаю, что существует не-сколько его типов. Кати пока явля-ется уникальным случаем, других случаев описанных в литературе нет, но я думаю, мы видим только вершину айсберга».

О клиническом случае он сказал: «У Кати определялся целый букет симптомов, когда ей было одиннадцать. Никто не

мог понять, что происходит и, соответственно, не было спосо-ба лечения. Она не отвечала на стандартное лечение, ее состоя-ние продолжало ухудшаться, часто осложняясь угрожающими жизни инфекциями». В настоящее время Кати Паллинг 23 года, она успеш-но вылечена экспериментальной трансплантацией костного мозга, с помощью стволовых клеток взятых у родной сестры. Мисс Паллинг серьезно заболела после инфекционного мононуклеоза. Обычно данное заболевание не вызывает впоследствии осложне-ний. Однако у нее оно вызвало се-рьезный сбой в работе иммунной системы. Др. Ганди также сказал: «Трансплантация достаточно опасная процедура, но результат достигнут потрясающий. Дефект в иммунной системе исправлен, по нашим данным это сообщение является первым, описывающим подобное состояние. Мы наде-емся, что оно поможет тем, кто столкнется с похожими симптома-ми и безуспешным лечением». By Dr Ananya Mandal, MDMedical Procedure News | Medical Condition News | Disease/Infection News

АНТИБИОТИКИ НЕОБХОДИМЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

Ученые проанализировали связь между приемом антибиотиков и результатами лечения пациентов с обострением ХОБЛ. У пациентов, госпитализированных в связи с обо-стрением хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ), и при-нимавших антибиотики в первые два дня пребывания в стационаре, лечение протекало успешнее. По результатам исследования JAMA у них уменьшалась необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сокращалась длительность госпитализации, в сравнении с пациентами, не получавшими или получившими антибиотики позднее.

ХОБЛ является четвертой ведущей причиной смерти в США. Обострение ХОБЛ – причина 600000 госпитализаций в год, и приносит 20 миллиардов дол-ларов убытков. При обострении



ХОБЛ рекомендуется антибак-териальная терапия, но доказа-тельная база ее необходимости сформирована на маленьких, неоднородных исследованиях, только некоторые из которых включали госпитализированных пациентов.

Др. Майкл Ротберг (Michael B. Rothberg) из Медицинского Центра Бейстейт и его коллеги изучили связь между использова-нием антибиотиков и результата-ми лечения пациентов (старше 40 лет), госпитализированных по по-воду обострения ХОБЛ, в период с января 2006 года по декабрь 2007 года в США. Анализ первичных результатов включал сравнитель-ную оценку неудач в процессе лечения, определяемую как не-обходимость в ИВЛ после второго дня госпитализации, смертность пациентов или повторная госпи-тализация в связи с рецидивом обострения ХОБЛ в течение 30 дней после выписки.

Из 84621 пациентов 79% по-лучали антибиотик, по крайней мере, в течение двух дней. Ученые заметили, что в сравнении с паци-ентами, не получавшими антибио-тик в течение первых двух дней, пациенты, пролеченные антибио-тиком меньше нуждались в ИВЛ после двух дней госпитализации (1,07% vs. 1,80%), отмечалось снижение смертности (1,04 % vs. 1,59 %), уменьшался процент неудач в лечении (9,77% vs. 11,75 %), и меньше было повторных госпитализаций (7,91% vs. 8,79 %). Пациенты, пролеченные антибиотиком и без него, имели одинаковую продолжительность госпитализации, но стоимость госпитализации пациентов, про-

леченных антибиотиками была меньше.

Пациенты, получавшие анти-бактериальную терапию обладали большим риском повторной го-спитализации в связи с инфекци-ей вызванной Clostridium difficile чем те, кто не был пролечен. По-сле дальнейшего анализа выясни-лось, что риск неудачного лечения все же был ниже у пациентов, пролеченных антибиотиками.

Исследователи обратили внимание, что терапия антибио-тиками положительно отразилась на всех группах пациентов при минимальном количестве ослож-нений, что подтверждает – всем пациентам, госпитализированным с обострением ХОБЛ, должна проводится антибактериальная терапия. Эта рекомендация не противоречит тому, что 50% обострений ХОБЛ не являются инфекционными. Различить данных пациентов достаточно сложно, так как по мокроте нельзя распознать активную инфекцию от колонизации. Новые бактери-альные инфекции могут вызывать обострение и ассоциируются с уве-личением маркеров воспаления, в то время как колонизации нет.

«Пока не появились дополни-тельные сведения, использование антибиотиков в повседневной практике при лечении обостре-ний ХОБЛ может быть умест-ным», – сделал вывод автор.SOURCE JAMAMedical Condition News | Pharmaceutical News

ДЕШЕВЫЙ ИНСУЛИН ДЛЯ ВСЕХ

Исследователи разработали новый метод производства инсулина для лечения диабета. Исследователи из Центра Гельмгольца (Helmholtz Centre), расположенного в городе Брауншвейг, Германия, создали но-вый и более рациональный способ производства инсулина.

По всему миру более 285 миллионов человек страдают от диабета. В Германии, например, 8 миллионов диабетиков (12% населения). Но заболевание рас-пространено не только в развитых странах, значительный его рост

отмечается сейчас в странах с раз-вивающейся экономикой, в Азии. Индия одна из стран, где все больше людей страдает от данного заболевания. Для большинства людей в развивающихся странах лекарства стоят слишком дорого. С другой стороны, существует закон о патентном праве, что де-лает невозможным производство лекарства и его последующую про-дажу по приемлемой цене. Произ-водство препаратов дженериков возможно только после заверше-ния действия патента.

В процессе совместной работы германские и индийские ученые из Центра Гельмгольца (Helmholtz-Centre for Infection Research) разработали новый метод де-шевого производства инсулина для лечения диабета. Результаты были опубликованы в журнале «Microbial Cell Factories». Вся ин-формация находится в открытом доступе и не является объектом патентного права.

«По аналогии с альтерна-тивным протоколом создания вакцины против гепатита В, раз-работанном нами в прошлом году, в этот раз мы решили поступить так же и сделать наше достижение доступным всем», – сказала Урсула Райнес (Ursula Rinas), возглавляю-щая группу ученых из Германии. Таким образом, открыт доступ к закрытой информации, дающей возможность дешевого произ-водства лекарства, чтобы сделать его доступным в развивающихся странах.

Исследователи хотели соз-



→

дать новый эффективный способ получения предшественника ин-сулина, из которого его собствен-но и синтезируют, тем самым, уменьшив его стоимость. С этой целью они использовали дрожжи Pichia pastoris, модифицировали клетку для производства основных частей инсулина, выращивая ее в специальной среде. Результаты оказались поразительными. «С нашей технологией Pichia pastoris синтезирует в два раза больше предшественника инсулина, чем получали ранее. Обладая несколь-кими клетками возможно произ-водить значительное количество предшественников инсулина», – сказала Урсула Райнес.

В начале 80-х годов инсулин стал первым рекомбинантным продуктом, одобренным для применения у людей Управлени-ем по контролю над качеством пищевых продуктов и лекар-ственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA, US FDA). Сегодня, производство человеческого рекомбинант-ного инсулина возможно двумя способами. Первый способ производства предшественника инсулина осуществляют, исполь-зуя Escherichia coli, второй – с по-мощью Saccharomyces cerevisiae. Преимущество последнего способа заключается в получении растворимого предшественника инсулина в надосадочную культуру, что впоследствии способствует простому выделению и химиче-ской модификации. Новый метод от Урсулы Райнес и ее группы ис-пользует похожий способ. Выделе-ние предшественника инсулина из надосадочной культуры проис-ходит после ферментной обработ-ки. Инсулин, полученный с помо-щью новой технологии идентичен человеческому, и может быть использован для лечения. В на-стоящее время исследователи работают над созданием вакцины против тропической лихорадки, используя такую же схему.Helmholtz Association of German Research CentresMedical Condition News | Pharmaceutical News

О СХОДСТВЕ КРЕАТИВНЫХ ЛЮДЕЙ И ШИЗОФРЕНИКОВ

Обнаружено связующее звено меж-ду состоянием психики и способ-ностью к творчеству. Проведенное исследование выявило возможное объяснение связи между психиче-ским здоровьем и креативностью.

В процессе изучения рецепто-ров головного мозга, исследова-тели из Каролинского института (Karolinska Institutet) выявили, что допаминовая система у здо-ровых, творческих (креативных) людей весьма похожа на систему рецепторов, выявляемую у лю-дей, страдающих шизофренией. Значительные творческие способ-ности чаще выявляются у людей, в семейном анамнезе которых присутствует расстройство психи-ки. Наличие творческих способно-стей сопровождается небольшим риском развития шизофрении и биполярных расстройств. Не-которые физиологические осо-бенности, такие как, способность создавать необычные, невероят-ные, странные ассоциации весьма характерны для людей с шизофре-нией и здоровых, высоко креатив-ных людей. Теперь связь между креативностью и психическим здоровьем подкреплена доказа-тельствами.

«Мы изучали мозг и рецепто-ры допамина D2 и выявили, что допаминовая система у здоровых и творчески развитых людей схо-жа с системой, обнаруживаемой

у людей страдающих шизофре-нией», – сказал доцент отделения женского и детского здоровья др. Фредерик Уллен (Fredrik Ullen) из Каролинского института.

Но какой механизм отвечает за данную связь остается до сих пор частью тайны. Др. Уллен предпо-лагает, что часть функциональных систем мозга, использующих допа-мин достаточно большая. В ре-зультате исследования, например, выявлено, что допаминовые ре-цепторы отвечают за способность к дивергентному мышлению. Др. Улле изучил творческие способно-сти здоровых людей, с помощью дивергентных психологических тестов, основной задачей, кото-рых являлось найти множество решений поставленной задачи. «Выяснилось, что у высоко креа-тивных людей успешно прошед-ших дивергентные тесты обнару-жена более низкая плотность D2 рецепторов в таламусе чем у менее креативных. У шизофреников обнаружена такая же низкая плот-ность D2 рецепторов в этой части мозга, что подтверждает теорию связи между психическими рас-стройствами и креативностью», – сказал др. Уллен.

Таламус некоторым образом выполняет функцию реле, филь-труя информацию перед тем, как она достигнет коры, отвечающей за функции познания и аргумен-тацию. «Нехватка D2 рецепторов в таламусе, возможно, приво-дит к некоторому затруднению фильтрации сигналов, пропуская большой поток информации через него», – сказал др. Уллен. Воз-можно, данный механизм лежит в основе способности здоровых креативных людей видеть мно-жество нестандартных решений и странных ассоциаций возни-кающих у людей с расстройством психики.Karolinska InstitutetMedical Research News | Medical Condition News

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Исследователи из Бостонского Университета Медицины (Boston University School of Medicine) при



работе с животными обнаружили, что магнитно-резонансный томо-граф (МРТ) может визуализировать опасные тромбы. Результаты иссле-дования опубликованы в журнале «Circulation Cardiovascular Imaging» и представляют новую возможность при диагностике и лечении пациен-тов с атеросклерозом.

Отрывы атеросклеротических бляшек, которые часто случаются без предварительных симптомов, являются причиной, значительно-го количества смертей и инвалид-ности во всем мире. Например, преждевременная смерть теле-визионного журналиста Тима Рас-серта (Tim Russert) была вызвана неожиданным отрывом бляшки в опасном месте коронарной арте-рии. Идентификация атероскле-ротических бляшек, способных к отрыву и тромбозу, позволит проводить профилактическую терапию, перед тем как тромб за-кроет артерию и станет причиной инсульта или инфаркта.

Исследователи провели экспе-рименты на животных, смодели-ровав человеческое заболевание и отработав диагностические процедуры на кроликах, в связи с невозможностью провести их на человеке. Отрыв тромба стиму-лировали в определенное время, МРТ проводили до и после от-рыва. По мнению исследователей, тромбы, спрятанные в стенках сосудов и, отодвигающие стенки сосудов наружу вместо сужения просвета, обладают высоким риском вызвать тромбоз. Тромбы же сужающие сосуды почти всегда стабильны. Данный факт может объяснить, почему большинство опасных тромбов обычно не диа-гностируются ангиографией. МРТ является точным, не инвазивным способом обнаружения стабиль-ных и нестабильных тромбов. «МРТ может стать весьма по-лезным для диагностики данного заболевания, т.к. оно неинва-зивно, использует клинически одобренное контрастное веще-ство и осуществимо с помощью клинического МРТ. Результаты исследования подтверждают, что МРТ может быть использовано как неинвазивный способ опреде-

ления бляшек, готовых к отры-ву», – сказал Джеймс Гамильтон (James A. Hamilton), профессор биофизики и физиологии в Бо-стонском Университете Медици-ны. В настоящее время в лабора-тории др. Гамильтона проходит исследование по изучению бляшек в сонных артериях. Boston University Medical CenterDevice / Technology News | Medical Science News | Medical Condition News

РАСКРЫТИЕ СЕКРЕТА АКУПУНКТУРЫ

Ученые еще на один шаг приблизи-лись к пониманию того, каким же образом иглы, воткнутые в тело, способствуют стиханию боли. В статье, опубликованной в Nature Neuroscience, подробно рассказы-вается как команда исследователей из Медицинского Центра Универси-тета города Рочестер (University of Rochester Medical Center) опреде-лила, что ведущая роль в развитии некоторых эффектов акупунктуры принадлежит молекуле аденозина. В результате, ученые смогли усилить эффект иглоукалывания в опыте проведенном на мышах, путем вве-дения лекарства, обычно исполь-зующегося для лечения лейкемии у людей.

Исследование было направле-но на изучение свойств аденозина, вещества принимающего участие в регуляции сна, сердца и облада-ющего противовоспалительными свойствами. Но аденозин испол-няет еще и роль естественного болеутоляющего, активируясь в коже в момент травмы, угнетая сигналы от нервов и уменьшая боль, действуя примерно как лидокаин. Ученые из Рочестера обнаружили, что аденозин чрезвы-чайно активен в глубоких тканях, подвергнувшихся воздействию акупунктуры. Они исследовали эффект акупунктуры на перифери-ческую нервную систему и приш-ли к выводу, что в центральной нервной системе, акупунктура вызывает сигналы, заставляющие мозг вырабатывать натуральные болеутоляющие эндорфины.

«В текущей работе, мы предо-ставили информацию лишь об

одном механизме, посредством которого акупунктура уменьшает боль. Полученные данные соз-дали научную базу для примене-ния акупунктуры. Акупунктура является основой медицины в некоторых частях света более 4000 лет, но из-за непонимания процессов, лежащих в ее основе, многие люди относится к ней весьма настороженно», – сказал нейрофизиолог, глава исследо-вания др. Майкин Нидергаард, она же заместитель директора университетского медицинского Центра Трансляционной Нейро-медицины (University's Center for Translational Neuromedicine), где проводилось исследование.

Во время эксперимента, ученые проводили сеансы иглоука-лывания мышам, испытывающим дискомфорт в одной лапе. Каждой мыши провели тридцатиминут-ный сеанс акупунктуры в хорошо известные точки рядом с коленом, иглами очень высокого качества, которые поворачивали каждые 5 минут. В результате команда ис-следователей обратила внимание на несколько моментов:

У мышей с нормальной кон- -центрацией аденозина, акупун-ктура уменьшала дискомфорт на две трети. У специальных мышей без -аденозинового рецептора при иглоукалывании эффекта не отмечено. При появлении аденозина -в тканях дискомфорт умень-шался даже без акупунктуры. В течение или сразу после аку- -пунктуры концентрация адено-зина в тканях рядом с иглами



→

была в 24 раза больше, чем перед лечением.

Как только ученые выяснили роль аденозина, исследователи изучили эффект противоракового лекарства деоксикоформицина, препятствующего выводу аденози-на из ткани. В результате эффект от акупунктуры чрезвычайно уси-лился, концентрация аденозина в мышцах увеличилась в три раза, продолжительность действия уве-личилась более чем в три раза.

«Абсолютно ясно, что акупун-ктура может активировать раз-личные механизмы. Это аккуратно выполненное исследование отво-дит молекуле аденозина опреде-ленное и новое место в процессе. Это новый, интересный вклад в понимание комплексного вмеша-тельства, коим является акупун-ктура», – сказал др. Джозеф Бригс (Josephine P. Briggs), директор Национального Центра Вспо-могательной и Альтернативной Медицины в Национальном Ин-ституте Здоровья (National Center for Complementary and Alternative Medicine at the National Institutes of Health). University of Rochester Medical CenterMedical Procedure News | Medical Science News | Medical Research News

ГАДЖЕТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ/СПИДА

Относительно простой электрон-ный гаджет может ускорить диа-гностику ВИЧ и СПИДА и улучшить ее точность, особенно в тех частях земного шара, где доступ к ме-дуслугам ограничен. Устройство описано в журнале «International Journal of Biomedical Engineering and Technology».

Али Аль Катиб (Ali El Kateeb) из отделения Электротехнической и Компьютерной Инженерии

Университета Мичигана (Electrical and Computer Engineering Department, University of Michigan) объяснил, что быстрый анализ крови для диагностики ВИЧ инфекции стал широкодо-ступен, но человеческий фактор при интерпретации его резуль-татов может привести к ошибке. Для проведения анализа крови в существующих в настоящее время устройствах необходимо поместить каплю крови в реактив. Положительный результат про-является, как окрашенная полоса, перпендикулярная контрольной. Но Али Аль Катиб указывает, что она проявится лишь при правиль-но выполненном тесте и, что даже этот легкий тест должен быть выполнен опытным лаборантом в лаборатории.

Ошибки при интерпретации результатов могут происходить, и они являются обычным яв-лением в мире, где чувствуется недостаток квалифицированных специалистов. В результате, ложно положительный результат оказы-вает негативный психологический эффект в то время как ложно отрицательный результат застав-ляет пациентов думать, что они не инфицированы, подвергая тем са-мым остальных людей опасности.

Ранее Али Аль Катиб создал статическое визуализационное устройство сродни простой каме-ре, которая может быть использо-вана для определения допустимых и положительных результатов, используя встроенный в ком-пьютер чип с соответствующей программой. Статичный подход полностью не удовлетворил ис-следователя, так как он требовал не только точного проведения процедуры, но и точного рас-положения образца анализов над диагностическим устройством.

В результате, Али Аль Катиб разработал динамичную систе-му, преодолевшую недостатки предыдущей. Он утверждает, что данная техника динамичной диа-гностики является 100% точной. Устройство недорогое, портатив-ное, автономное и может исполь-зоваться в маленьких клиниках и аптеках. Более того, оно не нуждается в технической поддерж-

ке, что может оказаться весьма полезным в сельских местностях развивающихся стран.Inderscience PublishersDevice / Technology News | Medical Procedure News | Disease/Infection News

СЕРДЕЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ В БОРЬБЕ С ИЗБЫТКОМ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ

При назначении диализа нефрологи должны учитывать эффекты при избытке жидкости. По мнению авто-ров исследования опубликованного в «Clinical Journal of the American Society of Nephrology», биомаркер избытка жидкости N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide (NT-pro-BNP)), ранее известный как «сердечный биомаркер» у диализных пациентов, очень важен при лечении пациентов с заболеванием почек.

Избыток жидкости может замаскироваться как увеличение массы тела. «Определение «су-хого веса» является основой при лечении пациентов с конечной стадией заболевания почек, так как избыток жидкости приводит к сердечной недостаточности и увеличивает риск смерти», – объяснил др. Андрю Давенпорт (Andrew Davenport) из Универси-тета Лондона (University College London Medical School).

«Сухой вес», – это вес пациента без жидкости, накапливающейся в промежутках между диализом. «Наше исследование не выявило устойчивой связи между NT-proBNP и сердечной функцией», – прокомментировал др. Давенпорт. Эти результаты отличаются от предыдущих исследований под-тверждавших, что NT-proBNP может быть полезным биомар-кером для профилактики риска развития сердечно-сосудистого заболевания и смерти у пациентов с заболеваниями почек. BNP яв-ляется маркером, производимым перегруженными или повреж-денными желудочками сердца и сопровождается потерей натрия через мочу. Биомаркер является молекулой протеина – индикатора



прогрессирования заболевания или ответа на терапию.

Пациенты, находящиеся на диализе с поражением сердца могут иметь высокую концен-трацию NT-proBNP – по мнению редакционной коллегии др. Па-трика Парфрея (Patrick S. Parfrey) из Мемориального Универси-тета Ньюфаундленда, Канада (Memorial University, St. John's, Newfoundland, Canada). Однако, в то время как сердечные тесты показывают нормальные значения сердечной функции, «высокая концентрация BNP скорее всего является результатом увеличения объема крови, и требует уменьше-ния в «сухом весе» после диали-за», – написал Парфрей.

Таким образом, данный «сер-дечный биомаркер», кажется, больше связан с объемом жидко-сти, чем с сердечной функцией. При ассоциации с дисфункцией сердца он был обнаружен у паци-ентов, у которых в анамнезе при-сутствовала гипертония и прием бета-блокаторов. Высокая концен-трация NT-proBNP может также означать недоедание – другую рас-пространенную проблему у паци-ентов находящихся на диализе.

Исследователи измерили концентрацию NT-proBNP после диализа у 72 стабильных пациен-тов. Пациенты прошли различные тесты по определению сердечной функции. Концентрация NT-proBNP была изначально высокая, но она уменьшилась после диали-за. Индикаторы избытка жидкости также снизились после диализа. Поддержание надлежащего баланса жидкости является одной из основных функций диализа. Избыток жидкости в организме также может привести к сердеч-ной недостаточности.

По мнению др. Давенпорта недостатком исследования можно считать тот факт, что оно явля-ется перекрестным (все данные собирались в одно время), а не продолжительным (данные соби-раются в течение определенного периода времени). Clinical Journal of the American Society of NephrologyMedical Science News | Medical Research News | Medical Condition News

БЛИЖАЙШЕЕ БУДУЩЕЕ ИСКУССТВЕННОГО СЕРДЦА

Людей, стоящих в очереди на транс-плантацию сердца, в некотором смысле можно обрадовать. Команда исследователей из США, Малай-зии, Германии и Японии в данный момент работает над созданием искусственного сердца. Вначале его испытают на овце.

Сегодня тысячи людей с тяже-лой сердечной недостаточностью ожидают новое сердце от донора. Миллионы находятся в группе риска. Создание искусственного сердца может стать большим до-стижением человечества. Сегод-ня это маленькое устройство, которое возьмет на себя функции правой и левой половины серд-ца, напоминает насос, который нужно поместить в грудную клетку и прикрепить к сердцу. В нем присутствуют небольшие магни-ты, позволяющие мотору насоса изменять скорость и позицию в зависимости от физического и эмоционального состояния па-циента. Прибор должен увеличить продолжительность жизни паци-ента на 10 лет при значительном улучшении качества его жизни.

Доцент John Fraser из Brisbane Prince Charles Hospital расска-зал о том, что они собираются опробовать сердце-насос до конца этого года. Он надеется, что устройство будет готово для использования человеком в те-чение двух-трех лет. Но он также подчеркнул, что необходимо больше тестировать новое ис-кусственное сердце перед тем, как использовать его у человека: «Нам не хотелось бы ускорять процесс. Нам чрезвычайно важно быть абсолютно уверенными, перед тем

как мы пересадим его человеку». BiVacor Pty Ltd is working with Dr Fraser's team to make the artificial heart widely available commercially.Device / Technology News �

Documents

Вестник МЕДСИ №7