г для населения: 8-800-505-6543 орячая линия «АнтиСПИД» · Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДа В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г.,МАРТЫНОВ Ю.В.

МОСКВА 2006

По заказу Федеральной службы по надзору в сферезащиты прав потребителей и благополучия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-сто-матологический университет Росздрава» в рамках«Приоритетного национального проекта в сферездравоохранения» в 2006 году

горячая линия «АнтиСПИД» для населения: 8-800-505-6543

www.aids-edu.ru

Stomat_cover 3/12/06 19:20 Page 1

Рабинович И.М., Голиусов А.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Мартынов Ю.В. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологическойпрактике. Методические рекомендации.

Рецензент: проф. Вагнер В.Д., кафедра стоматологии МОНИКИ

В методических рекомендациях приводятся краткие данные о ВИЧ/СПИ-Де. Даются сведения об особенностях ВИЧ-инфекции в стоматологичес-кой практике. Особое внимание уделено факторам риска и мерам по про-филактике ВИЧ-инфицирования врачей-стоматологов.Для стоматологов и врачей смежных специальностей.Никакая часть настоящей публикации не может быть воспроизведена вкакой-либо форме без письменного разрешения владельца авторскихправ.© Центральный научно-исследовательский институт стоматологии.© Московский государственный медико-стоматологический институтРосздрава.

По заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо-

получия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере

здравоохранения» в 2006 году.

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

2

Содержание:Введение ___________________________________________________ 31. Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта _________ 52. Стратегия и тактика профилактики ВИЧ-инфекции на территорииРоссийской Федерации ______________________________________ 212.1. Факторы риска, определяющие проявление эпидемическогопроцесса ВИЧ-инфекции ___________________________________ 232.2. Группы риска как объект профилактики ВИЧ-инфекции _____ 293. Общие положения по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в учреждения стоматологическогопрофиля __________________________________________________ 353.1. Защитные приспособления и безопасные технологии ________ 423.2. Индивидуальные средства защиты _________________________ 45Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры __________ 484. Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией при выполнении врачами-стоматологами своих профессиональных обязанностей ______________________________________________ 484.1. Обучение медицинского персонала ________________________ 504.2. Сокращение числа инвазивных вмешательств _______________ 544.3. Обеспечение необходимым оборудованием _________________ 544.4. Организация внутреннего распорядка _____________________ 556. Регистрация аварийной ситуации ___________________________ 617. Санитарно-противоэпидемический режим и уборка помещенийстоматологических поликлиник, отделений, кабинетов изуботехнических лабораторий ________________________________ 627.1. Уборка стоматологических кабинетов ______________________ 718. Пробы на качество предстерилизационной обработкистоматологического и медицинского инструментария ___________ 729. Соблюдение врачебной тайны ______________________________ 7410. Неоказание помощи ВИЧ-инфицированному _______________ 75Заключение _______________________________________________ 76Литература ________________________________________________ 77Приложения _______________________________________________ 80

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

3

Введение

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-ин-фекции на территории Российской Федерации характеризуется уве-личением числа вновь выявляемых инфицированных ВИЧ при меня-ющихся ведущих путях передачи возбудителя [5, 7, 23]. В связи с этимВИЧ-инфекция стала важнейшей медико-социальной проблемой, т.к.кроме непосредственного социального значения – болезни и смертимиллионов людей, СПИД наносит также экономический и политичес-кий ущерб, что позволило отнести эту инфекцию к одной из важней-ших социопатий современности [22, 24].

Эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции ослож-няется еще и тем обстоятельством, что идет параллельное развитиеэпидемий наркомании и вирусных гепатитов. Общность путей и фак-торов передачи возбудителей приводит к быстрому распростране-нию ВИЧ-инфекции в группах, имеющих фактор риска инфицирова-ния ВИЧ [10, 28, 45].

С 1996 г. стал регистрироваться стремительный рост числа инфи-цированных ВИЧ, что в определенной степени было связано с раз-вернувшейся эпидемией наркомании, т.е. увеличение числа случаевВИЧ-инфекции, по всей видимости, явилось своеобразным индикато-ром, который отражал уровень наркотизации населения. По даннымНИИ наркологии число лиц, имеющих проблемы с наркотиками и об-ращающихся за медицинской помощью, соотносится с истинным чис-лом больных наркоманией как 1:7. Следовательно, число страдающихнаркоманией составляет более 2 млн человек [19, 21].

В настоящее время в России, стремительное распространение ВИЧ-инфекции в основном регистрировали среди лиц, употребляющих нар-котики, причем установлена прямая сильная корреляционная связьмежду численностью наркоманов и лицами, входящими в группы забо-левания ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами В и С [21].

Инфицирование молодых людей вирусами вышеуказанных инфек-ций приводит не только к количественному росту показателя заболе-ваемости ВИЧ-инфекцией, но и имеет важное медико-социальноезначение, т.к. ВИЧ-инфицированные длительно остаются бессимптом-ными источниками инфекции, а погибают от СПИДа в детородном итрудоспособном возрасте. Этими клинико-эпидемиологическимиособенностями ВИЧ-инфекции объясняется ее исключительная соци-альная значимость, т.к. под угрозой находится будущее воспроизвод-ство населения России.

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволило до-статочно полно разработать основные направления (стратегию)борьбы с этой болезнью.

В тоже время в условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции, идущие параллельно процессы выявления новых случаевинфицирования, и накопление больных ВИЧ/СПИДом, приводят квозрастанию заносов ВИЧ-инфекции в ЛПУ с увеличением вероятно-сти профессиональных контактов медицинских работников с ВИЧ-ин-фицированными. В связи с этим возрастает роль определения факто-ров риска инфицирования и профессиональных рисков не только вцелевых группах, но и среди медицинских работников, имеющих би-ологический фактор риска заражения ВИЧ, в частности среди врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала, в виду массовос-ти оказания медицинской помощи населению. Поэтому особую зна-чимость приобретает определение ведущих факторов риска инфици-рования, что позволит совершенствовать комплекс профилактичес-ких мероприятий в отношении ВИЧ-инфекции в ЛПУ.


4

Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Проявление определенной патологии в полости рта может не толь-ко указать на наличие ВИЧ-инфекции, ряд поражений также являетсяранними клиническими маркерами инфекции, а некоторые и могутпредсказать переход от ВИЧ к синдрому иммуннодефицита. Пораже-ния в полости рта являются самыми ранними и самыми важными ин-дикаторами ВИЧ-инфекции. (см. Таблицу 1.)

Врачи-стоматологи должны уметь распознавать связанные с ВИЧстоматологические заболевания и обеспечивать надлежащее лече-ние и направление пациентов к соответствующим специалистам.

Чаще всего дифференциальная диагностика подобной патологииможет быть проведена на основании визуального осмотра и клиниче-ских особенностей течения заболевания. Развитие патологии напря-мую связано с уменьшением количества CD4 клеток и увеличениемвирусной нагрузки, и является независимым индикатором прогресси-рования ВИЧ-инфекции [48]. У лиц с неизвестным статусом по ВИЧ та-кие проявления в полости рта могут служить признаком возможногоналичия ВИЧ-инфекции, хотя сами по себе они не являются диагнос-тическим критерием. У ВИЧ-положительных пациентов, не подверга-ющихся лечению, наличие определенных проявлений такого рода вполости рта может служить признаком прогрессирования заболева-ния. Следует также отметить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, при-нимающих антиретровирусные препараты, наличие тех или иныхпроявлений такого рода в полости рта может означать повышениеуровня ВИЧ в крови.

Связанные с ВИЧ аномалии полости рта присутствуют у 30-80%ВИЧ-инфицированных лиц, и эти аномалии зачастую неточно описы-ваются. Уровень лечения заболеваний полости рта также очень ни-зок: результаты обследования 1424 взрослых в рамках исследованиярасходов на лечение СПИДа и их использования показали, что лишь9,1% участников обращалось к врачам по поводу проявлений ВИЧ в


5


6

Грибковые инфекции

Бактериальныеинфекции

Вирусные инфекции

Новообразования

Прочее

Вид поражения Часто встречающиеся Реже встречающиеcя

- Кандидоз*- Псевдомембранозный- Эритематозный- Гиперпластический- Ангулярный хейлит

- Линейная эритема десен*- Некротический язвенныйпародонтит*- Некротический стоматит

- Простой герпес*- Опоясывающий герпес - Цитомегаловирус- Волосистая лейкоплакия

- Саркома Капоши*- Лимфомы (кроме лимфомыХоджкина)

- Рецидивирующее афтозноеизъязвление*- Лицевой паралич- Тригеминальная невропатия- Рецидивирующая тромбоцито-пеническая пурпура- Крупное- Малое- Герпетиформное

- Гистоплазмоз- Криптококкоз- Геотрихоз

- Внутриклеточный ак-тиномикоз, вызывае-мый бактериейMycobacterium avium

- Вирус папилломы человека- Бородавки в полости рта- Остроконечная кондилома- Очаговая эпители-альная гиперплазия

- Иммунная тромбоци-топеническая пурпура- Увеличение лимфати-ческих желез- Ксеростомия- Меланотическая пиг-ментация

Таблица 1. Вторичные поражения при ВИЧ-инфекции

Примечание* поражения в полости рта, являющиеся маркерами ВИЧ-инфекции.

полости рта [50]. Факторами, способствовавшими обращению за ме-дицинской помощью в этих случаях, являлись образование вышесреднего, участие в клинических испытаниях и использование службподдержки, например, услуг медицинских социальных работников.

Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом дляобнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большоезначение, так как патологические изменения на слизистой оболочкеполости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет реша-ющую роль в своевременной постановке диагноза.

Поражения полости рта и слизистых оболочек у больных ВИЧ-ин-фекцией всего связано с развитием так называемых вторичных забо-леваний — оппортунистических инфекций и опухолей, свойственныхпри иммунодефицитных состояниях.

Выделено 3 группы подобных поражений [49]:

1-я – поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекци-ей: кандидоз, в том числе ангулярный хейлит, «волосистая» лей-коплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит (генерализованныйпародонтит), саркома Капоши, лимфома не Ходжкина;

2-я – поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например,атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я – поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекци-ей; бактериальные инфекции (исключая гингивит/негенерали-зованные формы пародонтита).

Поражения слизистой оболочки и кожного покрова обычно начи-наются с развития кандидоза. Возбудитель – дрожжеподобные грибырода Candida. Из 80 имеющихся видов около 20 патогенны для чело-века, однако наибольшее значение имеют кандидозы, обусловлен-ные С. albicans и С. tropicalis. Грибы рода Candida поражают не толь-


7

ко слизистые оболочки, но и кожу с ее придатками (волосы и ногти),а также внутренние органы.

Тремя обычными разновидностями кандидоза в полости рта явля-ются ангулярный хейлит, эритематозный кандидоз и псевдомембра-нозный кандидоз.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескиваниеуглов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом ипсевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без леченияболезнь продолжается чрезвычайно долго. Лечение заключается вприменении топического противогрибкового крема, который нано-сится непосредственно на пораженные области 4 раза в день в тече-ние двух недель.

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) – веро-ятно, реже всего и ошибочнее всего диагностируемое проявлениеВИЧ в полости рта. Заболевание проявляется как красное, плоское,едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка илитвердого либо мягкого неба. Повреждение может принимать «зер-кальную» форму: если оно имеется на языке, необходимо обследо-вать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот.Данное заболевание имеет четкие симптомы: пациенты жалуются нажжение во рту, чаще всего – при приеме соленой или острой пищи иупотреблении кислых напитков. Клинический диагноз основываетсяна внешнем виде повреждения, а также истории болезни пациента иего вирусологическом статусе. Наличие грибковых гиф или – чаще –бластоспор может быть подтверждено при помощи препарата гидро-ксида калия (KOH).

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, бе-лых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке или иныхслизистых поверхностях. Эти бляшки легко снимаются шпателем; приэтом они обычно оставляют на пораженной поверхности красные иликровоточащие пятна.


8

Как правило, заболевание бывает вызвано бактерией Candidaalbicans; все чаще, однако, появляются сообщения о присутствии ми-кроорганизмов, не относящихся к этому виду. Как и в случае эритема-тозного кандидоза, диагноз основывается на внешнем виде пораже-ния. Эта форма кандидоза встречается у 83,3% пациентов с ВИЧ-ин-фекцией.

Значительно реже встречается хронический гиперпластическийкандидоз, напоминающий лейкоплакию курильщиков; элементы рас-полагаются на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба, собеих сторон.

Топическими средствами лечения умеренных форм как эритема-тозного, так и псевдомембранозного кандидоза являются таблеткиклотримазола, нистатин в форме суспензии для полости рта и ниста-тин в пастилках (Таблица 2). Следует заметить, что обычная суспензиянистатина содержит 50% сахарозы, которая вызывает развитие кари-еса. Данную проблему можно решить, прописав вместе с нистатиномфторид. В состав клотримазола, назначаемого перорально, входитфруктоза, которая в меньшей степени влияет на развитие кариеса.Системными препаратами для лечения средней и тяжелой формы за-болевания являются флюконазол, применяемый наиболее часто, ит-раконазол и вориконазол, причем последний назначается в случаерезистентности к флюконазолу (Таблица 2). Существуют формы кан-дидозов устойчивые к азоловым препаратам. Среди факторов, свя-занных с появлением устойчивой к азолу формы заболевания, следу-ет назвать предшествующее их употребление, малое количество кле-ток CD4 и наличие кандид, не относящихся к виду albicans.

Главное, что следует учитывать при лечении любого типа кандидо-за, будь то топическое лечение легкой и умеренной его формы илиже системное лечение тяжелой формы заболевания, – для сокраще-ния числа колониеобразующих единиц бактерии до уровня, исключа-ющего рецидив, курс лечения должен продолжаться как минимум 2 недели.


9


10

Таблица 2. Топические и системные средства для лечения кандидоза в полости рта

Топические препараты (легкая и средняя форма кандидоза)

Системные препараты

Взаимодействие с другими препаратами

Клотримазол втаблетках

Суспензия ниста-тина для полостирта

Нистатин в пастилках

Флюконазол

Суспензия итраконазола дляполости рта

Вориконазол

Противопоказания:рифампин, рифабутин, ритонавир и эфавиренц (все – мощные ин-дукторы CYP450). Взаимодействие с другими лекарственными сред-ствами наиболее выражено у вориконазола и отмечено у суспензииитраконазола, менее критически проявляется у флюконазола.

10 мг: 70 таблеток, рассасывать по 1 таблетке 5раз в день в течение 14 дней.

500000 единиц: полоскать рот 5 миллилитрамисуспензии максимально долго, затем (необяза-тельно) проглатывать , 4 раза в день в течение14 дней.

100000 единиц: 56 пастилок, рассасывать по 1 па-стилке 4 раза в день в течение 14 дней.

100 мг: 15 таблеток на 14 дней, принять 2 таблет-ки в первый день, затем по 1 таблетке в день втечение оставшегося периода.

10 мг/10 мл: 140 мл, полоскать рот 10 мл суспен-зии, затем проглатывать, ежедневно в течение 7-14 дней. Принимать лекарство без пищи.

200 мг: 14 таблеток, принимать по 1 таблетке 2раза в день в течение 2 недель или, как мини-мум, в течение 7 дней после исчезновения симптомов.

Гистоплазмоз – сапронозный глубокий системный микоз с аспира-ционным механизмом передачи возбудителя. Вызывается двухфаз-ным, или диморфным грибом рода Histoplasma capsulatum. Неконта-гиозен; встречаются мицеллярный и дрожжевой варианты. В зависи-мости от клинического течения выделяют первичный гистоплазмозлегких и вторичный, диссеминированный, который развивается чащев эндемичных районах (у 5% пациентов). При диссеминированныхформах происходит поражение кожи, суставов, костного мозга, серд-ца, надпочечников, ЦНС. Летальность может достигать 20-30%.

Поражение слизистых оболочек при диссеминированной формегистоплазмоза резко выражено: десны, небо, глотка изъязвляются,поверхность язв становится бугристой, по краям — разрастание гра-нуляций, инфильтрация. Возможны язвенные поражения подкожнойклетчатки.

Бактериальные инфекции чаще вызывают ассоциации различныхвозбудителей (фузоспирохеты, стрепто- и стафилококки). Проявлени-ем этих инфекций могут быть гингивит, ВИЧ-некротические пораже-ния десны или слизистой оболочки щек, неба, ВИЧ-хронический па-родонтит.

Клинически ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен) проявляется ввиде эритематозной непрерывной полосы шириной не менее 1,0 мм,идущей вдоль границы с зубами. Отмечается кровоточивость десенна фоне анемичной прикрепленной части десны. Эти признаки могутисчезнуть через 3-4 нед, но вскоре вновь рецидивируют. Десна ярко-красная, отечная. Край десны и межзубные десневые сосочки некро-тизируются, покрываются желто-серым налетом, слабо спаянным сподлежащими тканями. Чаще поражаются участки слизистой оболоч-ки в области фронтальных зубов, однако возможно распространениепоражения в область жевательных зубов. Заболевание также можетпроявляться в виде бляшек наподобие петихии в облати десневых со-сочков. У части пациентов течение язвенно-некротического ВИЧ-гин-гивита прогрессирующее – ведет к утрате мягких тканей десны и ко-


11

стных структур, секвестрации. Некоторые данные указывают на взаи-мосвязь между наличием поддесневой колонии бактерий Candida исвязанных с ВИЧ пародонтологических заболеваний, включая линей-ную эритему. Некоторые классификации, относят линейную эритемудесен к «заболеваниям десен грибкового происхождения». Для лече-ния линейной эритемы, однако, противогрибковые средства, как пра-вило, не нужны. Лечение включает очистку стоматологом пораженно-го участка, полоскание рта 0,12-процентной суспензией хлоргексидинаглюконата два раза в день в течение 2 недель и более тщательное про-ведение мероприятий по гигиене полости рта в домашних условиях.

Некротический гингивит и пародонтит могут отражать наличиеодного и того же заболевания, однако они различаются тем, что пер-вый быстро разрушает мягкие, а второй – твердые ткани. Некротизи-рующий язвенный пародонтит является признаком тяжелого угнете-ния иммунитета. Заболевание характеризуется сильной болью, выпа-дением зубов, кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта,изъязвлением десневых сосочков и быстрой утратой костной и мяг-ких тканей. Болевые ощущения часто описываются пациентами как«боль глубоко в челюсти». Лечение заключается в удалении зубнойналета, камней и омертвевших мягких тканей с промыванием 0,12-процентным раствором хлоргексина глюконата или 10-процентнымраствором повидон-йода и назначении курса антибиотиков (Таблица3). Критически важным является снятие боли, а также внимание к пи-танию таких пациентов. Своевременное обращение за первой помо-щью необходимо, чтобы исключить прочие системные оппортунисти-ческие инфекции.

Вирусные инфекции часто способствуют возникновению пораже-ния слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией.

Среди вирусных инфекций в клинической симптоматике у ВИЧ-ин-фицированных отмечают поражение слизистой оболочки полостирта, вызванное вирусом простого герпеса.


12

Простой герпес. Вирус простого герпеса – ДНК-содержащий вирус(Herpes simplex) из семейства Herpesviridae. Выделено 8 антигенныхтипов вируса; наиболее распространен тип 1. С вирусом типа 2 связы-вают возникновение генитального герпеса и генерализованной ин-фекции новорожденных. Первичная инфекция может быть бессимп-томной, затем следует скрытый период.

Различают первичный и рецидивирующий простой герпес.

Основные клинические признаки простого герпеса: одномомент-ное появление на коже и слизистых оболочках высыпаний в видесгруппированных мелких пузырьков (везикул), наполненных про-зрачным серозным, с постепенно мутнеющим содержимым. Частогерпес появляется на губах, коже вокруг рта, носа, реже – на кожещек, век, ушных раковин.


13

Таблица 3. Принципы лечения некротизирующого язвенного пародонтита

Первый визит

• Назначить антибиотики узкого спектра действия, например, ме-тронидазол 500 мг, 14-20 таблеток для приема по 1 таблетке дваж-ды в день в течение 7-10 дней. Другими возможными антибиотика-ми являются клиндамицин и амоксициллин.• Чрезвычайно важно снять боль.• Может понадобиться усиленное питание или консультация по питанию.

Последующие визиты

• Обстоятельная пародонтологическая помощь, например, снятиезубных отложений и полировка поверхности корней зубов.

Первичный герпетический гингивостоматит имеет локальные иобщие проявления. Болеют обычно дети, подростки или взрослые до25 лет. Заболевание сопровождается лихорадкой и недомоганием.Отмечают припухлость и болезненность регионарных лимфатичес-ких узлов. Через 1-2 дня могут появляться поражения на десне, твер-дом небе и других участках слизистой оболочки рта и красной каймыгуб.

Элементы поражения представляют собой пузырьки, которые бы-стро вскрываются и превращаются в болезненные эрозии и язвы не-правильных очертаний. Их заживление происходит в сроки от 1 днядо 2 нед. Исчезают и общие признаки заболевания.

При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпе-тического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и ге-ниталий. По локализации эти поражения атипичны и болезненны, со-храняются длительно; возникают на языке, мягком небе, дне полостирта, на губах и периорально. Герпетические язвы при ВИЧ-инфекциибольшие, диаметром до 3 см, приобретают форму кратера с припод-нятыми, неправильной формы краями и красным дном, могут бытьпокрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитиру-ют элементы многоформной эритемы, язвенно-некротический стома-тит или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта.Рецидивирующий герпес в полости рта начинается с появления не-большого скопления везикул, которые, разрываясь, образуют ма-ленькие болезненные изъязвления, способные сливаться. Поражениятканей полости рта, включая твердое небо, должны вызывать у спе-циалиста подозрение на наличие вируса простого герпеса. Зачастуюгерпетические изъязвления исчезают без медицинского вмешатель-ства. Через 2-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых ко-рочек, под которыми постепенно происходит эпителизация. Иногдапузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, при вскрытиикоторого выявляется эрозия неправильных очертаний. Высыпанияпри рецидивирующем герпесе обычно располагаются на одном и томже месте. Высыпания герпеса сопровождаются ощущением зуда, по-


14


15

калывания, иногда боли. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпи-телизируются. Иногда бывает необходимо применение антивирусныхпрепаратов, например, ацикловира, которые позволяют контролиро-вать развитие заболевания. При отсутствии терапии эти пораженияпрогрессируют.

Облегчение боли является критически важным элементом при ле-чении язвенных заболеваний полости рта. Как правило, борьба с бо-лью ведется при помощи топических анестезирующих препаратовили системных анальгетиков. Однако облегчение, которое приносяттопические анестетики, носит, как правило, кратковременный харак-тер. Кроме того, анестезирующие полоскания вызывают онемениевкусовых сосочков, что приводит к снижению аппетита, а уменьше-ние рациона питания может оказать существенное негативное влия-ние на общее самочувствие многих пациентов. Системные анальгети-ки также довольно эффективны, однако они не предназначены дляоблегчения локализованной боли. Выявлено, что для борьбы с бо-лью, причиняемой язвами, хорошо подходит ополаскиватель, состоя-щий из поливинилпиролидона, гиалуроновой кислоты и глицирети-новой кислоты. Если предполагается применение других топическихпрепаратов (например, топических стероидов), то их следует нано-сить на язвы до использования этого ополаскивателя, так как барьер,создаваемый последним, препятствует проникновению других топи-ческих лекарственных средств.

Опоясывающий герпес. Это вирусное заболевание, вызываемоеДНК-содержащим вирусом (Varicella zoster virus – VZV) из семействаHerpesviridae. Основные клинические признаки опоясывающего гер-песа: остро возникающие высыпания сгруппированных пузырьковна эритематозном основании по ходу отдельных нервов, обычно наодной стороне туловища.

Заболеванию предшествуют продромальные явления: ощущениепокалывания, зуд, особенно часто – невралгические боли по ходунерва. Резко выражены боли при локализации сыпи в области раз-


16

ветвлений тройничного нерва. Могут наблюдаться покалывание, ги-пералгезия, парестезия, возможно повышение температуры тела (вотдельных случаях до 38-39°С).

Высыпания на коже начинаются с отечной эритемы, на фоне кото-рой вскоре появляются пузырьки с мутноватым серозным или сероз-но-геморрагическим содержимым. Обычно возникает несколькогрупп пузырьков. Наиболее частая локализация высыпаний опоясы-вающего герпеса – по ходу межреберных нервов. Особо тяжелым те-чением отличается опоясывающий герпес, развивающийся в областиразветвления первой ветви тройничного нерва. Через 5-7 дней эрите-матозный участок бледнеет, экссудат пузырьков ссыхается в корочку.Под корками постепенно идет эпителизация. Через 2–3 недели коркиотпадают и на месте высыпаний остаются гиперемированные пятна,которые медленно исчезают. Опоясывающий герпес возможен в лю-бом возрасте, однако у детей до 10 лет он встречается редко. Прогнозв большинстве случаев благоприятный. Однажды перенесенное за-болевание повторно, как правило, не возникает.

При ВИЧ-инфекции проявления опоясывающего герпеса могутбыть любой локализации, в том числе на лице и слизистой оболочкеполости рта, а в стадии СПИДа простой и опоясывающий герпес про-текает с еще большей выраженностью высыпаний, что сопровождает-ся наслоением вторичной пиогенной микрофлоры и тяжело перено-сится больными.

«Волосистая» лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плос-кая кондилома, ворсинчатая лейкоплакия) встречается у 98% пациен-тов с ВИЧ-инфекцией, являясь, таким образом, маркером заболева-ния. Происхождение «волосистой» лейкоплакии связано с высокимуровнем репликации вируса Эпштейна-Барра в клетках эпителия язы-ка. «Волосистая» лейкоплакия характеризуется одно-или двусторон-ним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складокили выступов, которые могут распространяться на спинку языка, сли-зистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налеты не поддаются

удалению. С появлением мощных антиретровирусных препаратовпроизошло заметное сокращение случаев заболевания волосистойлейкоплакией. Данное заболевание протекает, как правило, бессимп-томно и не требует лечения, разве что из косметических соображе-ний, пациентов может беспокоить лишь неприятный вид языка. Важ-но, однако, то, что волосистая лейкоплакия наблюдается при сниже-нии иммунитета, и ее наличие у пациента, проходящего курс антире-тровирусной терапии, может свидетельствовать о неадекватности ле-чения.

Характерная особенность «волосистой» лейкоплакии состоит втом, что возникающие изменения плотно спаяны со слизистой обо-лочкой – ее поверхность в местах поражения варьирует от гладкой доморщинистой. Эти плотные белые участки слизистой оболочки срав-нимы с классическими лейкоплакическими поражениями, наблюдаю-щимися у пожилых. Заболевание обнаруживают случайно, его следу-ет дифференцировать с карцинозом слизистой оболочки, гиперкера-тозной формой плоского лишая, кандидозом.

Бородавка вирусная. Заболевание, частично поражающее ВИЧ-ин-фицированных, вызывается ДНК-содержащими папилломавирусамииз семейства Papovaviridae группы Papillomavirus. Известно около 50человеческих папилломавирусов, из которых типы 6 и 11 ассоцииру-ются с образованием бородавок на слизистой оболочке ротоглотки иполовых органов.

Количество случаев появления в полости рта бородавок, вызывае-мых вирусом папилломы человека (HPV) существенно увеличилось споявлением новых высокоэффективных антиретровирусных препа-ратов. Исследования, проведенные организацией, в которой работа-ет автор, показывают, что риск возникновения вызванных HPV боро-давок связан с десятикратным или еще большим снижением уровняВИЧ-РНК в плазме крови в течение 6 месяцев, предшествующих диа-гностированию вируса папилломы человека; это заставляет предпо-ложить, что появление бородавок может быть связано с восстановле-


17

нием иммунитета. Поверхность бородавок может быть похожа нацветную капусту, иметь острые выступы, быть выпуклой или плоской.Лечение может заключаться в хирургическом вмешательстве, приме-нении лазерной хирургии или криотерапии. Необходимо отметить,что вирус папилломы человека выживает в аэрозоле. Для лечениявнешних поражений успешно применялся 5-фторурацил, однако, на-до помнить, что он может вызвать гиперпигментацию. Следует,учесть, что данный специализированный препарат могут применятьтолько те, кто имеет опыт работы с ним. Вероятность повторного воз-никновения поражений после лечения велика.

У ВИЧ-инфицированных описаны множественные кондиломы аль-веолярных отростков нижней и верхней челюстей, неба. Их появле-ние предшествует переходу ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

Также часто встречаются афтозные изъязвления, причина их воз-никновения неизвестна. Поражения характеризуются окружающимих воспалением и желто-серой псевдомембранной оболочкой. Онивесьма болезненны, особенно при употреблении соленой, остройили кислой пищи или напитков, а также твердых или жестких продук-тов. У пациентов с дефицитом иммунитета такие поражения держат-ся дольше 7-14 недель, характерных для этого заболевания у людей снормальным иммунитетом. Лечение более легких случаев заболева-ния включает применение топических кортизостероидов, например,эликсира дексаметазона (0,5 мг/5 мл, полоскать в течение 1 минуты изатем сплюнуть), 2-3 раза в день вплоть до исчезновения симптомов.В более тяжелых случаях применяются системных кортизостероиды,например, преднизон.

Облегчение боли является критически важным элементом при ле-чении язвенных заболеваний полости рта. Как правило, борьба с бо-лью ведется при помощи топических анестезирующих препаратовили системных анальгетиков. Однако облегчение, которое приносяттопические анестетики, носит, как правило, кратковременный харак-тер. Кроме того, анестезирующие полоскания вызывают онемение


18

вкусовых сосочков, что приводит к снижению аппетита, а уменьше-ние рациона питания может оказать существенное негативное влия-ние на общее самочувствие многих пациентов. Системные анальгети-ки также довольно эффективны, однако они не предназначены дляоблегчения локализованной боли. Как выяснилось, для борьбы с бо-лью, причиняемой язвами, хорошо подходит ополаскиватель, состоя-щий из поливинилпирролидона, гиалуроновой кислоты и глицирре-тиновой кислоты. Если предполагается применение других топичес-ких препаратов (например, топических стероидов), то их следует на-носить на язвы до использования этого ополаскивателя, так как барь-ер, создаваемый последним, препятствует проникновению других то-пических лекарственных средств.

Нейропенические изъязвления – крайне болезнены, могут появ-лятся на всех тканях полости рта; их образование связано с уровнемабсолютного числа гранулоцитов ниже 800/мл. Данные поражениявсе чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов, хотя при-чина этого повышения уровня заболеваемости остается невыяснен-ной. Крупные, необычно выглядящие или внезапно появившиеся яз-вы в полости рта, которые невозможно отнести к какому-либо иномувиду язв или этиология которых неизвестна, должны навести врачана мысль об этом заболевании. Прежде чем приступать к системномуили топическому (в зависимости от размера и расположения язв) ле-чению стероидами, пациентам следует назначать средства, стимули-рующие увеличение числа гранулоцитов.

Саркома Капоши по-прежнему остается наиболее часто встречаю-щимся злокачественным заболеванием полости рта, связанным сВИЧ, хотя его распространенность резко снизилась в эпоху примене-ния эффективных антиретровирусных препаратов. Саркома Капоши –новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частая злокаче-ственное новообразование, развивающееся у пациентов с ВИЧ-ин-фекцией. В происхождении саркомы Капоши участвует вирус просто-го герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ (KSHV). Обычно сарко-ма Капоши, не связанная с ВИЧ-инфекцией, возникает в пожилом


19

возрасте, проявляется симметричным поражением дистальных участ-ков нижних конечностей с распространением в дальнейшем на дру-гие отделы кожных покровов.

Отличительными чертами саркомы Капоши, возникающей приВИЧ-инфекции, являются молодой возраст пациентов и агрессив-ность течения. Как начальный признак ВИЧ-инфекции саркома Капо-ши встречается у 30% пациентов, при этом у 50-90% из них наблюда-ется поражение полости рта. Она может проявляться в виде пятен,узелков, вздутий или язв, а цвет варьируется от красного до пурпур-ного; на ранней стадии поражения бывают, как правило, плоскими,красными и бессимптомными, с течением времени пораженные тка-ни темнеют. Развивающиеся поражения могут мешать нормальномуфункционированию полости рта и становиться симптоматическимивследствие травмы или инфекции. Для постановки окончательногодиагноза необходима биопсия. Лечение варьируется от местных инъ-екций химиотерапевтических веществ, например сульфата винблас-тина, до хирургического удаления. Чрезвычайно важна интенсивнаягигиена полости рта. Пациентам с внеротовой и внутриротовой сар-комой Капоши может быть назначена системная химиотерапия.

В-клеточная лимфома (не Ходжкина) при ВИЧ описана в 1982 г. Этовторая по распространенности опухоль у пациентов с ВИЧ-инфекци-ей (после саркомы Капоши).

У сероположительных лиц появляются красноватого цвета плот-ные эластические разрастания под неповрежденным эпителием в ре-тромолярной области на десне.

Следует отдельно отметить, что общая частота проявлений ВИЧ вполости рта изменилась с появлением эффективных антиретровирус-ных лекарств. Исследование, проведенное Patton и др. [50], выявилоснижение доли поражений полости рта с 47,6% перед появлением но-вой антиретровирусной терапии до 37,5% – после. В целом наблюда-ется сокращение доли случаев кандидоза, саркомы Капоши, волосис-


20

той лейкоплакии и некротизирующего язвенного пародонтита; увели-чивается количество случаев заболеваний слюнных желез, появлениябородавок в полости рта и кариеса в форме «синдрома ломких зу-бов»; процент случаев язвенных заболеваний полости рта остаетсяотносительно неизменным.

Кроме того, врач-стоматолог должен помнить, что при проведенииАРВ терапии у ВИЧ-инфицированных достаточно часто возможныпроявления ксеростомии, являющейся главным фактором разруше-ния зубов у данной группы пациентов. Более чем 400 лекарственныхпрепаратов вызывают симптомы «сухого рта». Около 30-40% ВИЧ-ин-фицированных людей страдают умеренной или тяжелой формой ксе-ростомии вследствие приема лекарств (например, диданозина(didanosine)) или проникновения клеток CD8+ в главные слюнные же-лезы. Изменение количества и качества слюны, включая ухудшениеее антибактериальных свойств, приводят к быстрому развитию кари-еса или пародонтологических заболеваний.

2. Стратегия и тактика профилактики ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации

Глобальный характер распространения ВИЧ/СПИДа – серьезней-ший вызов XXI веку, т.к. развившаяся пандемия представляет реаль-ную угрозу социально-экономическому развитию всех стран мира [7,8, 11, 13, 26, 43].

В июне 2001 г. была проведена Специальная сессия ГенеральнойАссамблеи ООН. Основной задачей этого высшего международногофорума явилось привлечение внимания к данной проблеме государ-ственного руководства на высшем уровне, мобилизации необходи-мых ресурсов [46].

На территории Российской Федерации с 1989 года функционируетгосударственная специализированная служба по борьбе и профилак-


21

тике ВИЧ-инфекции. Знание эпидемиологических и клинических осо-бенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать четкую стратегию итактику профилактики этой болезни.

Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мероприятийпри ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

• разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

• контроль переливаемой крови и ее препаратов;

• предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и сто-матологических вмешательств;

• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Накопленный опыт в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции в нашейстране и за рубежом позволил сформулировать главные принципынациональной политики России в отношении профилактики ВИЧ-инфекции:

• достижение максимально низкого уровня распространенияВИЧ среди населения, продление жизни ВИЧ-инфицированныхдо средней продолжительности жизни;

• ориентирование стратегии борьбы с эпидемией, в первую оче-редь, на профилактику распространения ВИЧ среди всех слоевнаселения;

• разработки и производство эффективных средств диагности-ки, лечения и специфической профилактики ВИЧ-инфекции;

• минимизация социальных, экономических и политических по-следствий эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации.


22

На важнейшее значение профилактической работы при ВИЧ-инфек-ции указывалось еще в приказе Минздравмедпрома РФ от 16.08.94 г за№170. В содержательной части приказа констатировано, что, несмотряна определенные успехи в организации системы профилактики и борь-бы со СПИДом, в проводимой работе имеет место ряд недостатков, в ча-стности, обращено внимание на отсутствие методологической базы,регламентирующей деятельность социальных работников, медицин-ских и немедицинских психологов с молодежью, представителямигрупп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ; сла-бо ведется подготовка медицинских кадров в высших и средних специ-альных учебных заведениях по вопросам соблюдения противоэпиде-мического режима в ЛПУ, своевременной и качественной диагностикиВИЧ-инфекции (СПИДа). В регламентирующей части приказа указано(пункт 1.8): при аттестации на высшую, первую и вторую аттестацион-ные категории врачей и среднего медицинского персонала всех специ-альностей проверять знание вопросов ВИЧ-инфекции [2, 3].

2.1. Факторы риска, определяющие проявлениеэпидемического процесса ВИЧ-инфекции

К «факторам риска» относят потенциально опасные для здоровьяфакторы поведенческого, биологического, генетического, экологиче-ского, социального характера, окружающей и производственной сре-ды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогресси-рование и неблагоприятный исход [37].

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяет вы-делить ряд факторов риска, оказывающих непосредственное влия-ние на распространение этой инфекции. К наиболее значимым мож-но отнести: социальные, демографические, культурно-поведенчес-кие, медицинские, экономические [12, 14, 28].

Роль и значение этих факторов риска неоднозначны, часто отмеча-ется их сочетанное действие, и вычленить ведущий из единого ком-плекса, действующих на данной территории в данное время факто-


23

ров риска, не представляется возможным. Так, социально-экономиче-ские факторы, которые оказывают выраженное влияние на процессыурбанизации, безработицы и как следствие этого материальную нео-беспеченность некоторых слоев населения, могут определять ростобщей заболеваемости, в том числе и социопатиями, т.е. эти факторыво многом детерминируют здоровье нации в целом.

Изменение социально-экономических факторов может приводитьк росту проституции, наркотизации общества. Проституция и гомо-сексуализм как социальные явления распространены повсеместно.Причем, проституция в сфере секс-бизнеса занимает одно из веду-щих мест среди факторов риска распространения ВИЧ, что определе-но большим количеством половых партнеров, пользующихся услуга-ми проституток, которые могут быть связующим звеном распростра-нения возбудителя среди различных социальных и этнических группнаселения [1, 34, 35]. На развитие секс-бизнеса прямое влияние ока-зывает социально-экономическая ситуация в стране.

Вовлечение в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции отдельныхадминистративных территорий, стран и глобальных регионов проис-ходит не только за счет миграции населения, которая может быть вы-нужденной, что определяется также социально-экономическими, по-литическими процессами, но и вследствие развития международноготуризма. Так, организация секс-туров для состоятельных клиентовприводит к распространению не только ВИЧ-инфекции, но и другихзаболеваний, передающихся половым путем [1, 27, 34].

Демографические сдвиги, возникающие под влиянием социально-экономических факторов, могут характеризоваться изменениями ввозрастной и половой структуре населения, увеличением численнос-ти детских контингентов и людей юношеского возраста, которых ак-тивно вовлекают в секс-индустрию, причем, в большей степени детей,подростков и женщин как наименее социально защищенных.

Значение социально-культурных факторов риска распространения


24

ВИЧ-инфекции определяется изменением норм сексуального поведе-ния, что проявляется в большей терпимости в отношении к бисексуа-лам или гомосексуалистам, падением религиозных табу на «норму»полового поведения, вступлением в частые добрачные и внебрачныеполовые связи и, как следствие этого, исключительная свобода нра-вов. Среди факторов, влияющих на рост числа половых партнеров,следует выделить культурно-этнические особенности, регулирующие(или не регулирующие) моногамные отношения, возраст начала по-ловой жизни, допустимость развода, распространение секс-бизнеса инаркомании [28, 32, 33].

Взаимодействие вышеперечисленных факторов риска, способст-вующих распространению ВИЧ-инфекции, особенно отчетливо про-слеживается в странах Восточной Европы, в том числе и на террито-рии России, что определено значительными социальными и экономи-ческими изменениями, переходом к рыночной экономике, вследствиеэтого – падение доходов населения, рост безработицы, проституциии наркомании. В странах восточной части Европы сохраняется состо-яние общей нестабильности общества, в некоторых регионах продол-жаются военные и этнические конфликты. Резко увеличилась мигра-ция населения, появилось огромное количество беженцев и бомжей;наблюдается люмпенизация общества. Все эти факторы вызвали ростсоциальных заболеваний, среди которых лидируют: туберкулез,ИППП, в последние годы прогрессивно растет показатель превалент-ности ВИЧ-инфекции [18, 39, 41].

Причины такого роста социопатий лежат в тех глобальных соци-альных и экономических изменениях, произошедших и происходя-щих в настоящее время в странах восточной части Европы, которыесопровождают демократизацию общества и переход к системе ры-ночной экономики. Разрыв экономических связей, при распаде СССР,привел к резкому снижению национального и личного доходов, к кол-лапсу ряда отраслей экономики, росту безработицы. Это в свою оче-редь вызвало обнищание, падение моральных норм, рост проститу-ции, ухудшение физического и морального состояния молодежи, свя-


25

занных с недоеданием, увеличением потребления алкоголя, курениеми ранним возрастом начала промискуитета. Эти факторы часто сопро-вождаются фактами насилия и ростом детской проституции.

Социальные изменения оказали значительное воздействие на здо-ровье нации, что особенно отразилось в отношении тенденций ростапоказателей заболеваемости болезней, передаваемых половым пу-тем [18, 41], которые привели в действие ко-факторы, способствую-щие инфицированию ВИЧ и как следствие этого с учетом развернув-шейся наркотизации подростков число случаев вновь выявленныхВИЧ-инфицированных неуклонно возрастает [2, 17].

В настоящее время, благодаря совершенствованию лабораторнойдиагностики, особенно в области молекулярной биологии, доказано,что максимальную концентрацию вируса в крови, сперме и во влага-лищных выделениях отмечают в период острой ВИЧ-инфекции, осо-бенно в периоде инкубации и на конечной стадии болезни, когда раз-вивается СПИД [28].

Вероятность заражения при нетрадиционных половых контактах(анальный секс) во много раз увеличивается из-за высокой травмати-зации и наличия большого количества относительно поверхностнорасположенных кровеносных сосудов. Именно поэтому мужчины го-мо- и бисексуальной половой ориентации заражаются ВИЧ несколькочаще, чем люди традиционной сексуальной ориентации [27].

Одним из возможных механизмов передачи ВИЧ является так на-зываемый вертикальный (трансплацентарный), который реализуетсяза счет передачи возбудителя инфекции от инфицированной женщи-ны к ребенку внутриутробно и в интранатальный период. Возможно также заражение и через грудное молоко инфицирован-ной матери при естественном вскармливании [27, 28].

Таким образом, в эпидемической цепочке ВИЧ-инфекции женщинаимеет большую эпидемиологическую значимость в отличие от муж-


26

чин, потому, что женщина участвует в двух направлениях распростра-нения ВИЧ-инфекции: в горизонтальном и вертикальном, реализуяестественные пути передачи возбудителя.

Различные факторы риска ВИЧ-инфицирования определяли и до-минирующие пути передачи возбудителя в ходе развития эпидемиче-ского процесса ВИЧ-инфекции на территории России.

Так, если на первом этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции натерритории Российской Федерации, который относят к концу восьми-десятых началу девяностых годов, ведущим путем передачи ВИЧ былполовой (от 81,4% до 73,7%, из которых гомосексуальные контактысоставляли от 49,6 до 30,6% в 1995 г.), то после 1996 г. – большинствоВИЧ-инфицированных пришлось на закрытую труднодоступнуюгруппу потребителей инъекционных наркотиков: от 80,7 до 65,2% за-регистрированных случаев [28].

Большинство ВИЧ-инфицированных – люди в возрасте от 20 до 40лет [9, 22, 25, 29].

До середины 90-х годов эпидемия ВИЧ-инфекции в России разви-валась по третьему типу с детерминацией ведущего полового путипередачи возбудителя. Со второй половины 1996 г. ведущий путь пе-редачи ВИЧ меняется, и на первое место выходит широкое распрост-ранение ВИЧ в среде наркоманов. Показатель пораженности, средикоторых неуклонно нарастает от 423,6 в 1996 г. до 1056,4 на 100 тыс.обследованных в 1999 г. Рост распространенности ВИЧ-инфекции сре-ди наркоманов привел и к увеличению числа случаев заражения пригетеросексуальных контактах, что в определенной степени отразилорастущее число зараженных ВИЧ женщин и, как следствие этого, уве-личивается вероятность рождения инфицированных детей.

По данным Российского научно-методического центра по профи-лактике и борьбы со СПИДом в 2000 г. зарегистрировано 329 случаязаражения детей от матерей во время беременности и родов, что в 55


27

раз превышает аналогичный показатель 1996 г., когда было лишь 6случаев [4].

На конец 2005 года с момента официальной регистрации в Россий-ской Федерации было выявлено свыше 351 тыс. ВИЧ-инфицирован-ных. Показатель заболеваемости в 2005 году в целом по РоссийскойФедерации составил 21,36 на 100 тыс. населения. В Москве – 23,34 на100 тыс. населения, а показатель преваленса достиг 290,0 на 100 тыс.населения. Постоянный рост показателя преваленса, как отражениеестественного хода эпидемии, приводит к тому, что медицинские работники, включая врачей-стоматологов, все чаще сталкиваются всвоей профессиональной деятельности с больными ВИЧ-инфекцией.

Степень риска распространения и заражения ВИЧ-инфекцией за-висит не только от активности реализующегося естественного меха-низма передачи возбудителя, но и определяется распространеннос-тью инфекции на данной территории, пораженностью отдельныхгрупп населения, имеющих фактор риска инфицирования ВИЧ.

Увеличение пораженности наркоманов ВИЧ-инфекцией неизбеж-но приводит к увеличению инцидентности и распространенностиВИЧ-инфекции среди совокупного населения данной административ-ной территории, что в определенной степени будет детерминироватьобъем профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В.В. Покровский [27] отмечает, что на территориях с большим ко-личеством инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчина-ми, риску заражения подвергается не только их половые партнеры-мужчины, но и женщины, вступающие в половые связи с бисексуала-ми. Для жителей территории с низкой распространенностью ВИЧопасны половые связи с выходцами из стран с высокой распростра-ненностью и инцидентностью ВИЧ-инфекции.


28

2.2. Группы риска как объект профилактики ВИЧ-инфекции

К «группам риска» относят людей с наличием различных факторовриска возникновения заболеваний, травм и других нарушений здоро-вья, в которых должно планироваться проведение профилактическихмероприятий [37].

Уже на начальных этапах изучения ВИЧ-инфекции были четко оп-ределены когорты населения, к которым принадлежали первые выяв-ленные больные ВИЧ-инфекцией, в связи с эти данные группы сталиобозначать «группами риска» по возможному инфицированию ВИЧ.Хотя есть точка зрения, что в этом термине обнаруживается элементдискриминации, однако до настоящего времени он используется внаучной литературе.

Если принять во внимание исторический аспект проблемыВИЧ/СПИДа, то первая «группа риска», которая была выделена – этомужчины, практикующие секс с мужчинами.

В 1981 г. Gottlieb и соавторы [44] описывают течение заболевания учетырех молодых людей с редкой формой пневмонии. В тоже времяретроспективно было установлено, что первый выявленный случайСПИДа был зарегистрирован в США в 1978 г. также среди мужчин,практиковавших секс с мужчинами [27]. На основании этого можно по-лагать, что распространение ВИЧ в гомосексуальной среде в США на-чалось, по всей видимости, уже в начале 70-х годов. До 1988 г. в СШАи в некоторых странах Западной Европы доля ВИЧ-инфицированныхгомосексуалистов доходила до 75,2%, что позволяло охарактеризо-вать СПИД как болезнь гомосексуалистов [27]. Позже становится по-нятным, что гомосексуальные контакты не являются единственным пу-тем распространения ВИЧ, т.к. случаи инфицирования стали выявлятьи среди мужчин гетеросексуальной ориентации, а также у женщин. Втоже время их доля на первых этапах развития эпидемии ВИЧ-инфек-ции не превышала 5% от общего числа инфицированных [27, 28].


29

Вторую группу людей, в которой была обнаружена высокая заболе-ваемость СПИДом, составляли реципиенты крови и ее продуктов, в ча-стности, больные гемофилией. Среди больных СПИДом на начальномэтапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции на них приходилось около1% [27]. Причем дефекты в контроле донорской крови и ее последую-щее переливание до настоящего времени приводит к распростране-нию ВИЧ, особенно на территории стран, где не разработаны нацио-нальные программы контроля доноров и донорской крови [36, 46, 47].

Однако следует отметить, что в ходе эпидемии ВИЧ-инфекцииудельный вес первоначально выделенных «групп риска» инфициро-вания ВИЧ существенно изменяется, и на стадии концентрации эпи-демического процесса ведущее место стали занимать наркоманы,сформировавшие «фокусные группы», в которых риск инфицирова-ния ВИЧ реализуется за счет «шприцевого пути» [7, 29, 42]. В то жевремя среди наркоманов, как одной из групп, с постоянно действую-щим фактором риска возможного заражения ВИЧ-инфекцией, могутодномоментно срабатывать различные пути (факторы риска) переда-чи возбудителя: это парентеральное введение наркотических ве-ществ общим шприцем и иглой без их стерилизации, большое коли-чество гомо- и бисексуальных половых связей; половые контакты спроститутками.

Определенную «группу риска» в плане заражения ВИЧ составляютженщины, занимающиеся промискуитетом. Увеличение риска инфи-цирования возрастает, если женщина имеет венерические болезнии/или другие воспалительные заболевания половых органов (эрозии,кольпиты и др.) [20, 27].

Особую группу, имеющую профессиональный риск инфицирова-ния ВИЧ, сформировали медицинские работники в силу своей про-фессиональной деятельности [27, 30, 31]. Хотя риск инфицированияничтожно мал, но его следует учитывать. Так, в среднем 1 случай воз-можного инфицирования приходится на 200-300 производственныхинцидентов с контаминированным ВИЧ медицинским инструментари-


30

ем. Причем, меньшую опасность представляют порезы, по сравнениюс колотыми ранами [27].

Выразить вероятность заражения у представителей разных меди-цинских специальностей в точных цифрах вряд ли возможно. Умест-но говорить об относительно более высоком или низком риске инфи-цирования ВИЧ у разных специалистов и в тех, или иных производст-венных ситуациях.

Оценка факторов риска инфицирования ВИЧ медицинских работ-ников, проведенная с помощью социологических исследований, по-казала, что большинство опрошенных в качестве угрозы зараженияотметили контакт с биологическими тканями и жидкостями, а так жевозможность нарушения кожных покровов во время медицинских ма-нипуляций [15, 34, 40].

Респонденты опасались попадания зараженного биоматериала накожу, поврежденную в результате проколов, порезов, микротравм припроведении операции, переливании крови, плевральных пункций, за-бора крови и др. Хирурги привели случаи попадания крови в глаза, ла-боранты и медицинские сестры – повреждение перчаток («пальцы па-циента при проколе дергаются, не исключается возможность проколапальца у того, кто берет кровь для анализа»). Отмечены уколы иглойво время уборки помещения. Врач-педиатр указал, что ему приходи-лось делать искусственное дыхание «рот в рот», врач-гинеколог отме-тила прием родов в условиях нехватки перчаток. Несколько опрошен-ных подчеркнули, что ВИЧ-инфекция и пути ее передачи не изученыдо конца, и это является одной из нерешенных проблем. Вероятно, всвязи с такой установкой у врача-окулиста возникли опасения зара-зиться ВИЧ-инфекцией во время контакта со слезной жидкостью. Онаоценила возможность инфицирования во время работы в 100%, на-звав слезы в качестве возможного фактора передачи ВИЧ.

В ходе социологического исследования респонденты отметили не-достаток средств индивидуальной защиты, низкое качество медицин-


31

ских перчаток («перчатки рвутся»); указаны контакты с пациентами из«групп риска» (зараженные гепатитами, наркоманы, бомжи и др.), об-ращено внимание на их агрессивность, возбуждение, неадекватноеповедение. Дана характеристика аварийных ситуаций на рабочем ме-сте (например, «случайных проколов перчаток избежать невозмож-но») и поведенческих особенностей, например небрежность, несо-блюдение мер предосторожности, поступление клинически и лабора-торно необследованных экстренных больных, нуждающихся в сроч-ной медицинской ургентной помощи. Имелось единичное указаниена преднамеренное заражение ВИЧ-инфекцией.

Представления медицинских работников о значимости отдельныхфакторов риска профессионального инфицирования ВИЧ-субъектив-ны. В тоже время объективная реальность производственного кон-такта с ВИЧ-инфицированными вызывает определенную тревогу умедицинских работников и отражается на качестве оказания меди-цинских услуг населению или в попытке отказа в медицинской помо-щи, что приводит к стигматизации больных ВИЧ-инфекцией.

Возникающая ситуация требует адекватных мер коррекции, осно-ванных в первую очередь на просвещении медицинских работниковпо проблеме ВИЧ/СПИДа с анализом всех имеющихся производствен-ных факторов риска, что позволит с одной стороны изменить пред-ставления о значимости действующих факторах возможного рискаинфицирования ВИЧ, а с другой – уменьшить преувеличенную рольэтих факторов в распространении ВИЧ-инфекции.

В России с 1985 по 1998 годы было обследовано более 100 тыс. ме-дицинских работников, оказывавших различную профессиональнуюпомощь ВИЧ-инфицированным пациентам. Лишь в двух случаях име-лись некоторые основания допустить возможность профессиональ-ного заражения ВИЧ (хотя не исключены и другие факторы риска за-ражения), что совпадает с данными мировой статистики [27].

Наличие в профессиональной деятельности врачей-стоматологов


32

постоянно действующего биологического фактора риска инфициро-вания ВИЧ в первую очередь связано с необходимостью оказыватьразнообразную медицинскую и стоматологическую помощь ВИЧ-ин-фицированным пациентам, у которых отмечена высокая частота при-соединения оппортунистических инфекций с генерализацией патологических процессов в полости рта.

Таким образом, проведенный анализ факторов риска возможногоинфицирования ВИЧ с учетом их эпидемиологической значимости вразвитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяет выде-лить группы, имеющие профессиональный риск инфицированияВИЧ, к которым могут быть отнесены и медицинские работники, в томчисле врачи-стоматологи и средний медицинский персонал.

В стоматологической практике существуют различные пути распространения ВИЧ-инфекции:

• через прямой кожный или подкожный контакт с кровью, жид-костями полости рта или иными секретами;

• через непрямой контакт с зараженными инструментами, обо-рудованием или поверхностями;

• через контакт с передающимися по воздуху загрязняющимивеществами, присутствующими в каплях слюны или респира-торных жидкостей.

Проблема профилактики и борьбы со СПИДом оценивается какчрезвычайно важная и требующая государственного вмешательства,в результате чего в короткий срок были разработаны и приняты:

• Федеральный закон «О предупреждении распространения вРоссийской Федерации заболевания, вызываемого вирусом им-мунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [6];


33

• Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьбас заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», под-программа «Неотложные меры по предупреждению распрост-ранения в Российской Федерации заболевания, вызываемоговирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)», поста-новление Правительства Российской Федерации от 13.11.01. № 790;

• Федеральный Закон «О наркотических средствах и психотроп-ных веществах» [38].

Принимая во внимание важность профилактики профессиональ-ного инфицирования ВИЧ в Закон Российской Федерации «О преду-преждении распространения в Российской Федерации заболевания,вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» в1997 году вносят поправки, касающиеся, в частности, главы IV «Соци-альная защита лиц, подвергающихся риску заражения вирусом имму-нодефицита человека при исполнении своих служебных обязаннос-тей» (в ред. Федерального Закона от 09.01. 97 г. №8-ФЗ) [6]. Статья 21гарантирует право на получение государственных единовременныхпособий при заражении ВИЧ во время исполнения служебных обя-занностей без установления инвалидности и в случае установленияинвалидности, а статья 22 гарантирует льготы в области труда, в виденадбавок, выплачиваемых к должностному окладу.


34

3. Общие положения по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в учреждениястоматологического профиля

В процессе оказания стоматологической медицинской помощи по-стоянно возникают предпосылки (например, травмирование мягкихтканей ротовой полости, рассеивание аэрозоля при применении вы-сокоскоростных стоматологических наконечников и др.), при которыхмикроорганизмы, находящиеся на слизистых в полости рта, в слюне,в крови могут стать причиной инфицирования врача стоматолога.Кроме того, не исключено ранение кожных покровов рук, что такжесоздает условия для возможного инфицирования ВИЧ, вирусными ге-патитами В, С.

Источником инфекции для врача-стоматолога могут быть его паци-енты, страдающие острыми и хроническими формами гнойно-септи-ческих заболеваний, вирусными гепатитами В, С, бессимптомные но-сители патогенных микроорганизмов, ВИЧ-инфицированные, получа-ющих стоматологическую помощь. Обобщенная характеристика ре-зервуара (источника) возбудителей инфекции в ЛПУ, в том числе истоматологического профиля представлены в Таблице 4.

Принимая во внимание, что выявить все источники возбудителя непредставляется возможным, в основу мероприятий по защите меди-цинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита положен следующийуниверсальный принцип:

• всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

В связи с этим необходимо обязательное выполнение всеобщих(универсальных) мер предосторожности, в рамках которых кровь ибиологические жидкости всех пациентов следует рассматривать какпотенциально инфицированные и при работе с ними всегда предпри-нимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собствен-


35

ную проницательность в отношении принадлежности того или иногопациента к группе, имеющих фактор «высокого риска» инфицирова-ния, например, ВИЧ и/или вирусами гепатитов.

Всеобщие меры предосторожности в отношении крови и другихжидких субстанций организма (известные как «Всеобщие меры» или«Стандартные универсальные меры предосторожности») первона-чально были разработаны Центрами контроля и профилактики забо-леваний США (CDC) в 1985 г., в основном, из-за распространения эпи-демии ВИЧ/СПИДа и острой необходимости применения новых стра-тегий защиты персонала больниц от инфекций, переносимых с кро-вью. Новый подход впервые устанавливал применение мер предосто-рожности в отношении крови и других жидких субстанций организмадля всех независимо от их предполагаемого инфекционного состоя-ния.

Всеобщие меры предосторожности являются сводом простых меринфекционного контроля, которые должны применяться при уходе завсеми больными с целью минимизации опасности контакта с содер-жащимися в крови патогенными микроорганизмами.

Всеобщие меры предполагают:

• осторожное обращение с острыми и режущими предметами(медицинскими иглами и проч.);• мытье рук до и после процедуры;• использование средств индивидуальной защиты (перчаток, ха-латов, масок) при прямых контактах с кровью и другими жидки-ми субстанциями организма;• безопасные методы удаления отходов, содержащих кровь идругие жидкие субстанции организма человека;• надлежащую стерилизацию инструментария и прочего загряз-ненного кровью оборудования;• надлежащее обращение с грязным постельным бельем.


36


37

Категория Характеристика источника (возбудителя)

Пациенты

Окружающая госпитальная среда

Источником возбудителя в ЛПУ могут быть па-циенты, имеющие клинически выраженнуюинфекцию, а также носители инфекции (при-менительно к традиционным инфекциям) илипациенты, колонизированные условно-пато-генными микроорганизмами. При этом паци-енты как источники инфекции могут представ-лять угрозу для других пациентов и медицин-ского персонала или для самих себя (эндоген-ные инфекции). Пациенты являются наиболеезначимой категорией источников возбудителяв госпитальных условиях.

Нахождение возбудителя в госпитальной ок-ружающей среде наиболее характерно длясвободноживущих факультативных микроор-ганизмов (паразитов), способных не толькодлительное время сохраняться, но и размно-жаться на/в различных объектах окружающейсреды (например, дистилляторы, системыотопления и кондиционирования воздуха, во-донагреватели, увлажнители воздуха и томуподобными устройствами).Любые «влажные объекты», включая не толькоувлажненные поверхности, но и растворы дляпарентерального введения, могут послужитьблагоприятной средой для этих возбудителей,особенно грамотрицательных бактерий).Более того, некоторые возбудители способны

Таблица 4. Особенности резервуара (источника) инфекции в ЛПУ


38

Категория Характеристика источника (возбудителя)

Окружающая госпитальная среда

Медицинский персонал

активно размножаться не только в жидкостях,бедных питательными веществами (подобнотому, как размножаются в дистиллированнойводе Р. aeruginosa и другие псевдомонады),но и даже в растворах некоторых антисепти-ков и дезинфектантов. «Сухие объекты» имеют гораздо меньшеезначение (исключение составляет, например,Acinetobacter spp). Особое значение в распро-странении инфекции имеют контаминирован-ные возбудителем медицинские отходы, по-тенциально опасные не только внутри ЛПУ,но и за его пределами.

Медицинский персонал как источник возбу-дителя уступает перечисленным выше кате-гориям, но носители госпитальных штаммоввозбудителя могут представлять потенциаль-ную угрозу для пациентов.Более опасным в качестве источника возбуди-теля является медицинский персонал в случаеинфекционного поражения кожи и мягкихтканей. Определенное значение имеют медицинскиеработники, больные традиционными инфек-циями/носители возбудителя (кишечные ин-фекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес,ВИЧ, вирусный гепатит В и др.)


39

Профессиональный производственный риск инфицирования су-ществует у всех медицинских работников, в том числе и у врачей-сто-матологов, которым по роду своей профессиональной деятельностиприходится контактировать с людьми, кровью и/или другими биоло-гическими жидкостями организма.

Инфицирование ВИЧ возможно при повреждении кожи (укол иг-лой или порез острым инструментом); попадании биологическихжидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу; длитель-ный (несколько минут и более) или обширный по площади контактнеповрежденной кожи с тканями, кровью и другими биологическимижидкостями.

После перкутанного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (приуколе иглой, порезе) риск заражения в среднем составляет приблизи-тельно 0,3% (при 95% доверительном интервале вероятность рисказаражения от 0,2 до 0,5%). Риск инфицирования после попаданияВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые состав-ляет примерно 0,09% (при 95% доверительном интервале риск зара-жения: 0,006-0,5%). Риск инфицирования после контакта неповреж-денной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другимибиологическими жидкостями не установлен, но существуют факторы,которые повышают вероятность риска инфицирования.

Проведение регулярных проверок в медицинских учрежденияхспособствует соблюдению персоналом техники безопасности и сни-жению профессионального риска инфицирования.

Универсальные меры предосторожности должны соблюдаться приработе с кровью и другими биологическими жидкостями, при контак-те с которыми были зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ, в том числе:

• любыми жидкостями с видимой примесью крови (например,


40

слюна, к которой во время стоматологических манипуляций ча-сто примешивается кровь),• культурами или средами, содержащими ВИЧ, • вагинальными выделениями,• спермой, • а также с теми жидкостями, степень опасности которых в отно-шении передачи ВИЧ пока не установлена: синовиальной жид-костью, цереброспинальной жидкостью, плевральной жидкос-тью, перитонеальной жидкостью, перикардиальной жидкостью,амниотической жидкостью.

Универсальные меры предосторожности должны соблюдаться приработе с любыми иссеченными (или удаленными иным способом,прижизненно или на аутопсии) человеческими тканями и органами(кроме неповрежденной кожи); при работе с тканями и органами экс-периментальных животных, зараженных передающимся с кровьювозбудителем, а также с любой биологической жидкостью, если труд-но определить, что это за жидкость.

Универсальные меры предосторожности должны выполняться вовсех медицинских учреждениях всеми медицинскими работниками.

Во избежание профессионального заражения ВИЧ врач-стомато-лог должен избегать:

• травм от неосторожного обращения с загрязненными игламии острыми стоматологическими инструментами;• попадания крови, слюны и других биологических жидкостейна слизистые рта, глаз, носа и поврежденную кожу (порезы, ца-рапины, дерматит, угри);• прикосновений к слизистым оболочкам рта, глаз, носа и по-врежденной коже при работе с биологическими жидкостями изагрязненными ими поверхностями.

В целях защиты от инфицирования следует применять:


41

• защитные приспособления для изоляции предметов контами-нированных возбудителем передающимся с кровью (например,жесткие герметичные контейнеры для использованных игл и ос-трых инструментов, которые должны удобно располагаться нарабочем месте и своевременно, без переполнения, заменяться;безопасные самозачехляющиеся иглы, безыгольные системыдля внутривенных инфузий);

• безопасные технологии для выполнения различных медицин-ских манипуляций с наименьшим риском производственноготравматизма (в том числе безопасное обращение с использо-ванными иглами, исключающее надевание колпачков двумя ру-ками, сгибание и другие манипуляции с иглами);

• индивидуальные средства защиты, в том числе перчатки, не-промокаемые халаты, средства защиты лица и глаз (маски, оч-ки, экраны).

3.1. Защитные приспособления и безопасные технологии

Защитные приспособления, которые относят к средствам первойлинии защиты от профессионального инфицирования на рабочемместе (например, контейнеры для утилизации острых инструментов),позволяют снизить риск профессионального заражения путем изоля-ции или устранения на рабочем месте предметов, представляющихопасность инфицирования возбудителем, передающимся с кровью.

Безопасные технологии предлагают такой способ выполнения раз-личных медицинских манипуляций, при котором риск инфицирова-ния минимален. Администрация ЛПУ должна обеспечить своих ра-ботников защитными приспособлениями и обучить их безопаснымтехнологиям, но ответственность за их применение полностью лежитна самих медицинских работниках.

Для того чтобы предотвратить заражение передающимися с кро-вью инфекциями, медицинские работники должны соблюдать следу-ющие меры предосторожности:

• избегать растекания, расплескивания и разбрызгивания кро-ви, слюны и других биологических жидкостей;

• мыть руки сразу (или при первой возможности) после снятияперчаток или других средств индивидуальной защиты;

• при попадании крови, слюны или другого потенциально инфи-цированного материала на кожу немедленно (или при первойвозможности) вымыть руки и загрязненные участки водой с мы-лом, при попадании на слизистые оболочки – сразу промыть ихводой;

• мыть руки с мылом под проточной водой. Если проточной во-ды нет, использовать антисептический раствор для рук и чистые


42

полотенца или антисептические салфетки, после чего при пер-вой же возможности вымыть руки обычным образом;

• не перекладывать использованные иглы и не надевать на нихколпачки без крайней необходимости, использовать для этогоинструменты, исключающие прямой контакт с иглой, или делатьэто одной рукой;

• загрязненные режущие и колющие инструменты многоразово-го использования сразу (или при первой возможности) поме-щать в жесткие влагонепроницаемые (дно и стенки), маркиро-ванные или помеченные определенным цветом контейнеры дляпоследующей обработки;

• размещать контейнеры для использованных острых инстру-ментов так, чтобы ими было удобно пользоваться, и они не мог-ли опрокинуться;

• своевременно заменять контейнеры для режущих и колющихинструментов, не допуская их переполнения;

• контейнер с использованными режущими и колющими инстру-ментами перемещать только тщательно закрытыми. Если возмож-на протечка, контейнер поместить внутрь другого контейнера;

• образцы биологических жидкостей помещать в герметичныеконтейнеры с соответствующей маркировкой. Если контейнер собразцами загрязнен или поврежден, поместить его внутрьдругого контейнера;

• перед техническим обслуживанием и транспортировкой обо-рудования, загрязненного кровью, слюной или другими биоло-гическими жидкостями, его следует продезинфицировать. Еслидезинфекция невозможна, в сопроводительном листе указатьзагрязненные элементы;


43

• помещать все использованные одноразовые материалы вовлагонепроницаемые закрывающиеся контейнеры;

• свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, по-мещать его в маркированные мешки или контейнеры; влажное бе-лье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.

Запрещается:

• принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или на-девать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен кон-такт с кровью, слюной или другими биологическими жидкостями;

• хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах,где хранятся образцы крови, слюны и других биологическихжидкостей и тканей;

• насасывать в пипетки кровь, слюну и другие биологическиежидкости ртом;

• поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загряз-нены биологическими жидкостями;

• сгибать, ломать, снимать со шприцев использованные иглы,надевать на них колпачки и проводить подобные действия с за-грязненными острыми инструментами, если можно этого не делать, или это не обусловлено требованиями медицинской ма-нипуляции;

• доставать что-либо руками из контейнеров для использован-ных многоразовых колющих и режущих инструментов, вручнуюоткрывать, опорожнять или мыть эти контейнеры.


44

3.2. Индивидуальные средства защиты

Если защитные приспособления и безопасные медицинские техно-логии не исключают риск возможного инфицирования на рабочемместе, то медицинским работникам должны быть бесплатно предо-ставлены индивидуальные средства защиты, которые хранят в до-ступном месте:

Перчатки

• Очень важно всегда надевать перчатки перед работой, связан-ной с биологическими субстратами, содержащими кровь и дру-гие биологические жидкости, или загрязненными ими поверх-ностями.

• Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки илиповрежденные многоразовые перчатки.

• Нельзя применять любриканты на вазелиновой основе, по-скольку они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.

Халаты и другая защитная одежда

• Халат обязателен во всех случаях, когда возможен контакт синфицированным материалом.

• Хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обувиили специальные ботинки, обязательны только при риске силь-ного загрязнения.

Маски, защитные очки и экраны для лица

• Если во время манипуляции возможно появление брызг кро-ви, слюны и других биологических жидкостей, следует надеватьзащитные экраны, прикрывающие лицо до подбородка, или ма-


45

ски в сочетании с защитными очками, снабженными боковымищитками.

• Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от ин-фекций, передающихся с кровью.

Индивидуальные средства защиты должны предохранять рабо-чую и обычную одежду, нижнее белье, кожные покровы, глаза, рот идругие слизистые оболочки от контакта с кровью и другими биологи-ческими жидкостями в течение всего времени использования этихсредств.

Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенци-ально инфицированными биологическими жидкостями, ее следуетснять как можно быстрее и промыть загрязненные участки кожи во-дой с мылом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снятьвсе индивидуальные средства защиты и поместить их в выделеннуюдля этого тару.

Несмотря на то, что роль медицинских работников в качестве ис-точника инфекции относительно невелика, важнейшим фактором пе-редачи возбудителя в ЛПУ являются руки медицинского персонала.Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (не-колонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персо-налом в процессе работы в результате контакта с инфицированными(колонизированными, например слизистыми оболочками) пациентаили контаминированными возбудителем объектами окружающейсреды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных мик-роорганизмов на коже рук медицинского персонала может быть до-статочно высокой, а количество микроорганизмов может достигатьвеличины 106-1010.

Во многих случаях возбудители, выделяющиеся пациентами, необнаруживаются нигде, кроме рук медицинского персонала. Все вре-мя, пока эти микроорганизмы сохраняются на коже рук, они могут пе-


46

редаваться другим пациентам при контакте и контаминировать раз-личные объекты госпитальной среды, что способствует обеспечениюдальнейшего распространения возбудителя в ЛПУ.

В связи с этим гигиену рук медицинского персонала рассматрива-ют как одну из самых важных мер инфекционного контроля, позволя-ющую прервать возможную цепь передачи возбудителя, напримерпо следующей схеме: пациент Н. – врач – пациент М. Традиционноразличают три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мы-тье рук, гигиеническую антисептику и хирургическую антисептику(Таблица 5).

В качестве факторов передачи возбудителя в стоматологическихучреждениях чаще всего рассматривают бактериальные аэрозоли,которые возникают при использовании высокоскоростных стомато-логических наконечников. В контролируемых наблюдениях было по-казано, что современное скоростное стоматологическое оборудова-ние рассеивает жизнеспособную микрофлору полости рта пациентовв окружающую среду, особенно в зону дыхания врача [17]. Эти на-блюдения имеют важное практическое значение для стоматологов:во-первых, доказана необходимость обязательной защиты органовдыхания масками, а глаз очками во время работы с помощью турби-ны или бормашины; во-вторых, доказана необходимость санации воз-духа и предметов окружающей обстановки стоматологических кабине-тов, например с помощью ультрафиолетового облучения, для чего же-лательно использовать соответствующие бактерицидные лампы.

Все множество факторов передачи возбудителя можно объеди-нить в две группы:

• внутренние факторы, определяемые состоянием организмапациента (например, состояние иммунного статуса, наличие итяжесть сопутствующих болезней, хронических очагов эндоген-ной инфекции и т. п.),


47

• внешние факторы, связанные с особенностями лечебно-диа-гностического процесса, состоянием окружающей госпиталь-ной среды, квалификацией и состоянием здоровья медицинско-го персонала, применением антибиотиков, дезинфектантов иантисептиков.

В целях обеспечения надлежащей работы по профилактике профес-сионального заражения врачей-стоматологов в каждом ЛПУ долженбыть определен ответственный за профилактическую работу по ВИЧ-инфекции, а в отделениях должна быть следующая документация:

1. Приказ о возложении персональной ответственности за про-филактику ВИЧ-инфекции на заместителя главного врача боль-ницы, в обязанности которого входит:

• контроль за правильность хранения и пополнения «Анти-ВИЧ» аптечки первой медицинской помощи;

• учет и регистрация инфекционных заболеваний (ф. 0-60/у);

2. Журнал учета аварийных ситуаций (см. Приложение 1).

4. Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией привыполнении врачами-стоматологами своих профессиональных обязанностей

Все работники медицинских учреждений должны знать о профес-сиональном риске инфицирования и осознавать необходимость со-блюдения универсальных мер предосторожности при работе со все-ми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза.

Весь персонал медицинских учреждений в рамках последиплом-ного повышения квалификации должен регулярно проходить темати-ческие циклы усовершенствования по проблеме ВИЧ/СПИДа и инст-


48

руктаж по технике безопасности.

Обучение универсальным мерам предосторожности должно бытьтакже обязательной частью инструктажа медицинских работниковпри приеме на работу.


49

Таблица 5. Три уровня деконтаминации рук.

Цель обработки (степень деконтаминации)

Способ обработки рук

Обычное мытье

Гигиеническая антисептика

Хирургическая антисептика

Удаление грязи и транзиторной флоры,контаминирующей кожу рук медицинско-го персонала в результате контакта с ин-фицированными, слизистыми оболочкамипациента и/или контаминированнымивозбудителем объектами окружающейсреды

Удаление или уничтожение транзиторноймикрофлоры

Удаление или уничтожение транзиторноймикрофлоры и снижение численности ре-зидентной (постоянной, нормальной) мик-рофлоры

4.1. Обучение медицинского персонала

Действенность профилактических мероприятий может быть повы-шена за счет использования постоянно действующих просветитель-ских программ по проблеме ВИЧ/СПИДа. Особо следует выделитьформирование навыков использования безопасных медицинскихтехнологий при оказании стоматологической медицинской помощиВИЧ-инфицированным пациентам с созданием обстановки, исключа-ющей их дискриминацию. В рамках информационно-просветитель-ских программ администрация ЛПУ имеет уникальную возможностьпроводить постоянный контроль отработки алгоритма поведениякаждого медицинских работников в условиях аварийной ситуации.

В связи с этим основной задачей просветительских программ попроблеме ВИЧ/СПИД является снижение рисков возможного профес-сионального инфицирования ВИЧ врачей-стоматологов. Администра-ция ЛПУ обязана обеспечивать безопасные и благоприятные для здо-ровья условия труда врача-стоматолога, включая применение Всеоб-щих мер предосторожности, использование защитного оборудова-ния, средств оказания первой медицинской помощи в аварийной си-туации. Способствуя изменению модели рискованного профессио-нального поведения, в случае возникновения аварийной ситуации,администрация ЛПУ должна обеспечить консультирование и под-держку своим работникам. На всех рабочие места, где медицинскиеработники регулярно имеют контакты с кровью и другими жидкимисубстанциями человеческого организма должны быть приняты до-полнительные меры по обязательному обучению всех медицинскихработников Всеобщим мерам предосторожности и действиям при не-счастных случаях на производстве.

Информационные и образовательные программы по проблемеВИЧ/СПИДа, реализуемые в ЛПУ, являются важным средством борь-бы с распространением эпидемии ВИЧ-инфекции. Эффективно дейст-вующие программы просвещения позволят снизить связанные сВИЧ/СПИДом беспокойство и стигматизацию. Программы должны но-


50

сить целевой характер и быть адаптированы к конкретным професси-ональным группам медицинских работников.

При разработке этих программ должны быть учтены особенностипроизводственного процесса, включая поведенческие профессио-нальные, внутренние и внешние факторы риска инфицирования ВИЧв госпитальной среде.

Информационные программы должны содержать не только совре-менные данные о распространении ВИЧ-инфекции, но они должныбыть призваны развеять мифы вокруг ВИЧ/СПИДа, разъяснять, какуберечься от болезни при выполнении своих профессиональных обя-занностей.

Насколько это возможно, в информационно-просветительскиепрограммы, должны быть включены стратегии в области техникипроизводственной безопасности, гигиены труда с обязательной отра-боткой алгоритмов поведения медицинских работников в аварийнойситуации.

Особое внимание следует уделить возможности осуществленияпросветительских программ в рабочее время, а также разработкеучебных материалов, которые медицинские работники могут исполь-зовать вне работы.

Там, где проводится тематический курс обучения, посещение занятий должно считаться частью трудовых обязанностей.

Программы должны включать:

• обсуждение всех видов профессиональной деятельности, ко-торые помогут оценить личные риски (как индивидуальные, таки общие относящиеся к врачу-стоматологу, как к представителюпрофессиональной группы) и снизить эти риски благодаря при-обретенным навыкам по принятию адекватного решения в ус-


51

ловиях аварийной ситуации;

• разбор моделей рискованного профессионального поведения,которые способствуют повышению риска инфицирования ВИЧ;

• разъяснение невозможности передачи ВИЧ-инфекции черезбытовые контакты, что не следует избегать или дискредитиро-вать людей, живущих с ВИЧ/СПИДом;

• инструктаж медицинских работников при приеме их на работув лечебное учреждение о необходимости применения Всеоб-щих мер предосторожности и информирование их о мерах, ко-торые следует предпринимать в случае возникновения аварий-ной ситуации;

• информирование о современных методах профилактики и ле-чения ИППП, туберкулеза, не только потому, что они являютсясопутствующим риском ВИЧ-инфицирования, но и в связи с тем,что данные заболевания поддаются лечению, и, благодаря ле-чению, роль пациентов, как источника инфекции для медицин-ских работников снижается;

• пропаганда личной гигиены и здорового образа жизни.

Медицинские работники должны получать взвешенную, точную исвоевременную информацию о стратегиях, обеспечивающих сниже-ние степени риска инфицирования ВИЧ при выполнении своих про-фессиональных обязанностей.

В рамках тематических циклов усовершенствования по проблемеВИЧ/СПИДа все медицинские работники должны быть обучены ме-тодам профилактики профессионального риска инфицирования ВИЧпри несчастных случаях на производстве и приемам оказания пер-вой медицинской помощи.


52

В связи с этим программа тематических циклов должна содер-жать разделы практической отработки:

• оказания первой медицинской помощи в условиях аварийнойситуации;

• всеобщих мер предосторожности для снижения риска профес-сионального инфицирования ВИЧ при контакте с кровью и дру-гими биологическими жидкостями организма;

• использования защитного оборудования;

• проведения постконтактной профилактики в случае контакта скровью и другими биологическими жидкостями ВИЧ-инфициро-ванного;

• вопросов осуществления своих прав на компенсацию при не-счастном случае на производстве.

В дополнение к информационно-просветительским программам,предназначенным для всех категорий медицинских работников, со-трудники служб охраны труда должны также пройти специальноеобучение для того, чтобы:

• обладать достаточными знаниями о содержании и методахпрофилактики ВИЧ/СПИДа на рабочих местах;

• уметь оценивать условия труда и определять то, что следует вних изменить или усовершенствовать для снижения уровня уяз-вимости медицинских работников по отношению к производст-венным факторам риска инфицирования ВИЧ;

• проверять, обеспечивает ли администрация ЛПУ безопасныедля здоровья условия труда, а также наличие средств оказанияпервой медицинской помощи;


53

• обеспечивать полную конфиденциальность любой информа-ции, касающейся ВИЧ-статуса медицинского работника, если та-ковая имеется в его распоряжении, как и иная медицинская ин-формация о работниках. Ее раскрытие допустимо только в со-ответствии с действующим законодательством РФ.

4.2. Сокращение числа инвазивных вмешательств

Следует избегать неоправданных инвазивных вмешательств. Этоправило медицинские работники должны знать и выполнять, в томчисле избегать неоправданных переливаний крови (если можнообойтись инфузионными растворами), инъекций (если препаратыможно назначить внутрь), наложения швов (например, стараясь избе-гать эпизиотомий) и т.д.

Стандартные схемы лечения должны включать лекарственныеформы препаратов для приема внутрь во всех случаях, когда это воз-можно. Растворы для инъекций необходимо исключить из Государст-венного перечня препаратов первой необходимости, если данные ле-карственные препараты выпускаются в формах для приема внутрь.

Следует сократить потребность в инвазивных вмешательствах. Не-обходимо заказывать современные одноразовые принадлежностидля выполнения инъекций и инфузий, а также увеличивать заказформ лекарственных средств для приема внутрь.

4.3. Обеспечение необходимым оборудованием

Даже в условиях ограниченных ресурсов медицинские учрежде-ния должны быть обеспечены всем необходимым оборудованием ирасходными материалами в соответствии со стандартами инфекцион-ного контроля.

Нормой для всех медицинских учреждений должно стать наличиеодноразовых шприцев и систем для инфузий в количестве и ассорти-


54

менте, отвечающем их потребностям, наличие дезинфектантов и кон-тейнеров для колющих и режущих медицинских инструментов.

Особое внимание следует уделить обеспечению медицинских уч-реждений индивидуальными средствами защиты.

4.4. Организация внутреннего распорядка

Необходимо отказаться от многоразовых шприцев и систем дляинфузий, поскольку исследования показали, что сложно обеспечитьих правильную стерилизацию.

Следует разработать планы по утилизации отходов медицинскихучреждений согласно государственным стандартам. В инструкциях ициркулярах, действующих в конкретном медицинском учреждении,необходимо отразить правила использования оборудования, поря-док прохождения персоналом инструктажа и порядок надзора. Теку-щий эпидемиологический надзор в медицинских учреждениях спо-собствует соблюдению персоналом техники безопасности и сниже-нию профессионального риска инфицирования.

При выполнении любых медицинских стоматологических манипу-ляций врач-стоматолог должен быть одет в халат, шапочку, одноразо-вую маску (а при необходимости – очки или защитные щитки), смен-ную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лабораторий,манипуляционных кабинетов запрещается.

Врач-стоматолог при выполнении своих профессиональных обя-занностей должен использовать индивидуальные средства защиты,позволяющие избежать прямого контакта с кровью, слюной, имею-щей примесь крови, слизистыми и кожей, контаминированной микро-флорой.

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рукбиологическими жидкостями, следует проводить в медицинских пер-


55

чатках. Перед надеванием перчаток их необходимо проверить на це-лостность, осмотреть кожу рук и при наличии повреждений (порезы,проколы, травмы, воспалительные процессы) тщательно закрыть ихлейкопластырем, лифузолем или напальчником, кожу ногтевых фа-ланг обработать 70% этиловым спиртом. Снятые резиновые перчаткиповторно не использовать. Во время работы перчатки обрабатывают70% этиловым спиртом или любыми другими дезинфицирующимисредствами, обладающими вирулицидным действием. Каждый раз по-сле снятия защитных перчаток руки следует тщательно мыть с мылом.

Во время процедур, при проведении которых могут образоватьсябрызги крови и других биологических жидкостей, надевается однора-зовый халат, фартук. Для защиты лица, слизистых глаз и носа необхо-димо использовать защитные очки или экраны.

Врач-стоматолог неукоснительно должен соблюдать меры предо-сторожности при выполнении стоматологических манипуляций с ре-жущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы,крючки, боры, сепарационные диски, камни для препарирования зу-бов и пр.); при открытии флаконов, бутылок следует избегать уколов,порезов перчаток и рук.

Для предупреждения ранениями иглами не следует вновь наде-вать защитные колпачки на использованные иглы, снимать рукой иг-лы с одноразовых шприцев непосредственно после инъекции и вы-полнять подобные манипуляции. Упавшие иглы и другой инструмен-тарий собирают с помощью магнита.

Иглы, шприцы, скальпели, крючки, пинцеты, и другой медицинскийстоматологический инструментарий, используемый при оказании сто-матологической помощи, помещают в непромокаемые клеенчатые(плотные полиэтиленовые) мешки с маркировкой, для последующейдезинфекции, одноразовый инструмент утилизируется, многоразо-вый подвергается дальнейшей обработке согласно ОСТ 42-21-2-85.


56

Биологические отходы после оказания помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией собирают в непромокаемые клеенчатые (плотные поли-этиленовые) мешки; перед выбрасыванием отходы должны бытьобеззаражены (сухой хлорной известью 1:5 или нейтральным гипо-хлоридом кальция 1:5, время выдержки 120 минут) или подвергнутыавтоклавированию при температуре 132 градуса в течение 60 минут.

Твердые отходы, такие как перевязочный материал, салфетки, ту-рунды, простынки и т.д., собираются в непромокаемые клеенчатые(плотные полиэтиленовые) мешки и утилизируются сжиганием.

При проведении реанимационных мероприятий по поводу остройсердечной или легочной недостаточности искусственная вентиляциялегких у ВИЧ-инфицированных осуществляется с помощью соответ-ствующих аппаратов или путем интубации трахеи.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пациентам с неизвестнымдиагнозом ВИЧ-инфекции в экстренном случае может быть проведе-на по принципу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При этом необ-ходимо использовать салфетки, смоченные в растворе дезинфициру-ющего средства. При кровотечении изо рта у пострадавшего до про-ведения ИВЛ следует удалить кровь сухой салфеткой.

При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи илимокнущего дерматита, медицинский работник на время заболеванияотстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами дляухода за ним. При необходимости выполнения работы все повреж-денные участки должны быть закрыты напальчниками, лейкопласты-рем и др.

Поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае за-грязнения кровью – немедленно) обрабатывают дезинфицирующимисредствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если по-верхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры вы-полняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут.


57

При попадании инфицированного материала на пол, стены, ме-бель, оборудование загрязненные места заливают дезинфицирую-щим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфици-рующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость сдезраствором или в бак для последующего автоклавирования.

Употреблять пищу, курить и пользоваться косметикой разрешает-ся только в специально отведенных для этих целей изолированныхпомещениях.

Все рабочие места (например, в стоматологическом кабинете)должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и «АнтиВИЧ» аптечкой (см. Приложение 3).

Для избежания инфицирования медицинского работника и пре-дотвращения заражения пациентов во время стоматологических ма-нипуляций необходимо соблюдать следующие правила:

• Тщательное мытье рук после осмотра каждого больного иликаждой процедуры, где возможен контакт с инфицированнымматериалом;

• После процедур высокой степени риска ( парентеральные про-цедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязв-ленными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тща-тельно вымыть руки, применяя хирургические очищающие рас-творы. При его отсутствии – мытье рук водой с мылом, высуши-вание и обработка 70% этиловым спиртом;

• После процедур со средней и низкой степенью риска (контактс неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) доста-точно обычного мыла и воды;

• Перед работой необходимо надевать защитные очки или пла-стиковые щиты, защитную маску для лица;


58

• Одноразовые перчатки обязательны;

• Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выпол-нять инвазивных процедур;

• При подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач-стомато-лог должен надеть хирургический халат и шапочку, закрываю-щие волосы;

• При выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необ-ходимо также соблюдать такие же меры предосторожности;

• Особые меры предосторожности соблюдают при обращении сострыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры,диски, эндодонтический инструментарий);

• Не допускать повторное использование одноразовых инстру-ментов;

• Прополаскивание рта пациентом перед процедурой значи-тельно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рас-сеиваемых во время процедур; полоскание только одной водойсокращает количество микроорганизмов в аэрозолях на 75%, априменение специальных полосканий для полости рта – на 98%;

• Медицинский работник должен относиться к крови и к другимбиологическим жидкостям организма как к потенциально зараз-ному материалу.

При аварии с риском парентерального инфицирования:

– повреждение кожных покровов (порез, укол):

• Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфициру-ющим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки. Затем


59

водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% эти-ловым спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. На местотравмы после обработки наложить бактерицидный пластырь.

– попадание крови или другой биологической жидкости на от-крытые части тела:

• Немедленно обработать кожу в течение 30 секунд тампоном,смоченным кожным антисептиком, разрешенным к примене-нию (70% спирт, 3% хлорамин, йодопирон, стериллиум, октени-дерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратнотеплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивиду-альным полотенцем;

– попадание крови или других биологических жидкостей на сли-зистые оболочки глаз:

• Их сразу же следует промыть водой или 1% раствором бор-ной кислоты;

– попадание крови (или другого заразного материала) на халат,одежду.

• Это место немедленно обработать одним из дезинфицирующихсредств, затем обеззаразить перчатки, снять халат. Обувь обра-ботать двукратным протиранием ветошью, смоченной в раство-ре одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других уча-стков тела под загрязненной одеждой протереть 70% этиловымспиртом. Все медикаменты и препараты необходимые для по-добной обработки (см. Приложение 2) должны находиться в ап-течке для оказания экстренной и первой помощи [51].

О несчастном случае медицинский работник должен сообщить за-ведующему отделением, а в его отсутствие (выходные, праздничныедни, ночные часы) дежурному врачу. По каждому случаю срочно про-


60

водится расследование в соответствии с Постановлением МинтрудаРоссии от 24.10.2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, не-обходимых для расследования и учета несчастных случаев на произ-водстве, и Положения об особенностях расследования несчастныхслучаев на производстве в отдельных отраслях и организациях». Со-ставляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в3-х экземплярах. Все обстоятельства аварийной ситуации должныбыть зафиксированы в журнале учета аварийных ситуаций с указани-ем даты и времени, места, характера повреждений и первичных про-филактических мероприятий. Записи в журнале подтверждаются от-ветственным за профилактику ВИЧ-инфекции или лицом его замеща-ющим. В индивидуальную медицинскую карту сотрудника вноситсязапись о данном случае и проведенных профилактических меропри-ятиях.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции проводится анти-ретровирусными препаратами, прием которых следует начать какможно раньше после возможного заражения, но не позднее 72 часовс момента аварийной ситуации. В случае заражения вирусом иммуно-дефицита человека при исполнении своих служебных обязанностеймедицинские работники имеют право на социальную защиту, предус-мотренную федеральным Законом РФ от 1995 г. (см. Приложение 2).

6. Регистрация аварийной ситуации

Отчет об аварийной ситуации – контакт медицинского работникас потенциально инфицированным материалом должен включать:

• дату и время контакта;• подробное описание выполнявшейся манипуляции: когда икак произошел контакт; при ранении острым инструментом ука-зать тип и марку инструмента, каким образом и в какой моментв ходе манипуляции с инструментом произошел контакт;• подробные сведения о контакте, включая тип и количество би-ологической жидкости или материала, глубину повреждения и


61

интенсивность контакта (например, при контакте с повреждени-ем кожных покровов – глубину повреждения и факт попаданиябиологической жидкости в рану; при контакте с кожей или сли-зистыми – примерный объем попавшего на кожу или слизистыеинфицированного материала и состояние кожных покровов вместе контакта (например, обветренная, стертая, или неповреж-денная кожа);

• подробные сведения о пациенте, с биологическими жидкостя-ми которого произошел контакт (например, содержал ли биоло-гический материал ВИЧ, вирусы гепатита В или С; если извест-но, что пациент ВИЧ-инфицирован, необходимо указать стадиюзаболевания, привести сведения об АРТ, вирусной нагрузке иинформацию о резистентности к АРВ препаратам (если такаяинформация имеется);

• сведения о медицинском работнике, подвергшемся риску ин-фицирования (например, вакцинирован ли он против гепатитаВ, и наличие поствакцинального иммунитета);

• подробные сведения о консультировании, постконтактной АРВпрофилактике и диспансерном наблюдении.

7. Санитарно-противоэпидемический режим иуборка помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий

Перед началом работы и по окончании рабочей смены все поверх-ности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения стериль-ных инструментов, зубоврачебное кресло, медицинские шкафы, ра-ковины для мытья рук и инструментов, краны раковин и т.д.) обезза-раживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезраство-ром (Лизетол АФ, Клорсет).


62

В качестве дезинфекционных средств целесообразно использо-вать препараты, относящиеся к группам кислородсодержащих илиповерхностно-активных соединений.

Во время работы после каждого пациента обрабатывают подго-ловники и сиденье кресла ветошью, смоченной дезраствором, илиорошением.

Стерильный стол накрывают на 6 часов. Эксплуатация столовдолжна осуществляться в строгом соответствии с рекомендованнымрежимом применения.

Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непо-средственно перед накрытием стерильного стола в тех случаях, когдаинструменты стерилизуют без упаковки.

Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном сто-ле стерилизуют ежедневно.

В целях продления сроков реализации стерильных ватных тампо-нов, их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 шт.). В этом случае привскрытии бикса из него извлекают необходимое количество пакетов.Остальные пакеты, оставшиеся в биксе, могут быть реализованы на 2-е и 3-и сутки.

Ватные тампоны достают из емкостей (пакета) пинцетом, входя-щим и стоматологический набор, до начала лечения пациента. В про-цессе лечения для этих целей используют дополнительный стериль-ный пинцет.

Для каждого пациента необходимо иметь индивидуальный стома-тологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубовра-чебное зеркало, гладилка, штопфер, а также боры и необходимые эн-додонтические инструменты. Все инструменты кроме зубоврачебно-го зеркала, должны быть стерильными.


63

Сразу по окончанию лечения все инструменты, материалы и дру-гие изделия медицинского назначения подлежат обеззараживаниюметодом погружения в дезинфицирующие растворы.

Боры и эндодонтические инструменты лучше всего обеззаражи-вать в дезинфекционных средствах, позволяющих объединить дезин-фекцию и предстерилизационную очистку в один процесс. Например:средство «Гротонат» (фирмы «Шульке и Майер»), средство «ДеконексДенталь ББ» (фирмы «Борер Хеми АГ»).

Инструменты погружают в одно из указанных средств сразу послеприменения, не допуская подсушивания. Время дезинфекционной вы-держки 30 мин. Одновременно с дезинфекцией обеспечивают и пред-стерилизационную очистку инструментов. При проведении дезинфек-ции с применением ультразвука ее время сокращают до 15 минут.

Для дезинфекции вращающихся инструментов можно использо-вать также средства ИД-212 и ИД-220 (фирмы «Дюрр Денталь Ора-хим», Германия). Средство ИД-220 готово к применению, из средстваИД-212 готовят 4% рабочий раствор. Режимы дезинфекции: средствоИД-220 – 30 минут, 4% раствор средства ИД-212 – 60 минут.

Дезинфекцию предварительно очищенных от органических за-грязнений боров и другого мелкого инструментария можно прово-дить 70% этиловым спиртом, средством «Сайдекс». Обеззараживаниеинструментов средством «Сайдекс» проводят в течение 15 минут, 70%этиловым спиртом – 30 минут. Во время приема боры могут поме-щаться для очистки в раствор, состоящий из равных частей 3% рас-твора перекиси водорода и 10% нашатырного спирта.

Остальные стоматологические инструменты, в том числе инстру-менты для замешивания фиксирующего цемента, резиновые чашки,многоразовые наконечники для слюноотсосов и т.д. обеззараживают:

• в 3% растворе хлорамина – 60 минут,


64

• в 4% растворе средства «Лизетол АФ» – 30 минут, • в 4% растворе средства ИД-212 – 30 минут, • в 2% растворе средства «Дюльбак ДТБ/л» – 45 минут.

Карпульные шприцы после каждого пациента обеззараживаютдвукратным протиранием стерильным тампоном, смоченным 70%спиртом, в конце смены стерилизуют.

Наконечники к бормашинам дезинфицируют путем двукратногопротирания (до и после лечения пациента) наружных поверхностей иканала для бора стерильным марлевым тампоном, смоченным 70%этиловым спиртом, 3%-ным раствором хлорамина.

Два раза в день после первой смены и в конце рабочего дня дез-инфицируют отсасывающие установки. Для этих целей используют2% раствор средства «Шульке и Майер Матик» (фирма Шульке иМайер) или 1% раствор средства Оротол Ультра (фирма «Дюрр Ден-таль Орахим», Германия). Рабочий раствор указанных средств объе-мом 1 литр пропускают через отсасывающую систему зубоврачебнойустановки в течение 2 минут и затем оставляют в ней на 30 минут.

После препарирования зубов с раскрытием зубодесневого желоб-ка (т. е. при наличии крови) перед дезинфекцией необходимо пропу-стить через систему стакан холодной воды.

Использованные материалы, одноразовые изделия обеззаражи-вают, в основном, в растворах хлорсодержащих средств: 3% растворехлорамина, 3% растворе хлорной извести, 0.6°/о растворе нейтраль-ного гипохлорита кальция в течение 120 минут, 0,2°/о растворе сред-ства «Клорсепт», 0,168% растворе средства «Пресепт» – 60 минут.Дезинфекцию проводят в закрытых емкостях в специальном помеще-нии, оборудованном механической вентиляцией.

Каменные диски используют однократно и затем после дезинфек-ции утилизируют.


65

Слепочные ложки механически очищают от остатков слепочноймассы и погружают в раствор. Стерилизацию ложек проводят паро-вым или воздушным методом. Хранят в упаковке, в которой проводи-лась стерилизация. Повторное применение пластиковых ложек, неподлежащих стерилизации, не допускается.

Стаканы многоразового использования обеззараживают погруже-нием на 60 минут в 3% раствор хлорамина.

По окончании экспозиции стаканы промывают проточной водой,до полного исчезновения запаха дезинфектанта и хранят в специаль-ной емкости.

В ортопедическом кабинете дезинфекции подлежат и зубопротез-ные изделия. Дезинфекцию изделий проводят перед направлением взуботехническую лабораторию и перед внесением в полость рта.

Для дезинфекции оттисков из альгинатных, силиконовых материа-лов, полиэфирной смолы гидроколлоида, зубопротезных заготовокиз металла, керамики, пластмасс и др. материалов применяют средст-во «МД-520».

Оттиски, зубопротезные заготовки предварительно отмывают во-дой, соблюдая при этом противоэпидемические меры индивидуаль-ной защиты, затем дезинфицируют в неразбавленном растворе сред-ства «МД-520» в течение 10 минут. Емкость закрывают крышкой. Поокончании дезинфекции оттиски, зубопротезные заготовки промыва-ют проточной водой по 30 сек. Средство «МД-520» используют много-кратно в течение недели, обрабатывая при этом не более 50 оттисков.При изменении внешнего вида раствора его следует заменить.

Обеззараженные зубопротезные изделия помещают в индивиду-альную упаковку для хранения. Перед внесением в полость рта про-тез ополаскивают водопроводной водой.


66

После дезинфекции стоматологические инструменты многократ-ного применения, за исключением зеркал, подвергают предстерили-зационной очистке и стерилизации.

Предстерилизационная очистка имеет целью удаления белковых,жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препа-ратов. Наиболее целесообразно и рационально предстерилизацион-ную очистку и стерилизацию стоматологического инструментария иизделий проводить в централизованных стерилизационных отделе-ниях (ЦСО), которые оборудуются при данном лечебном учреждениидля удовлетворения собственных потребностей или обслуживаниянескольких лечебных учреждений. Предстерилизационная очистка истерилизация стоматологических инструментов производится в соот-ветствии с требованиями «Инструкции по очистке (мойке) и стерили-зации стоматологических инструментов» №1609-77 от 11 марта 1977 г.и требованиями ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изде-лий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

Предстерилизационная обработка стоматологического инструмен-тария осуществляют ручным способом или механизированным с помо-щью специального оборудования с применением моющих растворов.

Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:

1. каждый инструмент предварительно ополаскивают проточ-ной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 сек.;

2. полностью погружают инструменты на 15 минут в бачок с го-рячим (с температурой +500С) моющим раствором, состоящимиз комплекса 0,5% раствора перекиси водорода с 0,5% раство-ром одного из моющих средств: «Астра», «Лотос», «Новость»,«Айна». При применении моющего средства «Биолот» времяобработки составляет 3 минуты;


67

3. моют инструменты в этом же растворе ершами или ватно-марлевыми тампонами в течение 30 сек.;

4. ополаскивают проточной водопроводной водой из расчета200 мл воды на каждое изделие и затем дистиллированной во-дой в течение 30 сек.; в случае использования моющих средств«Лотос» или «Астра» время ополаскивания должно быть равно1,0 минуте;

5. сушат в суховоздушном стерилизаторе горячим воздухомпри температуре 80-850С до полного исчезновения влаги.

Механизированная предстерилизационная очистка должна произ-водиться с помощью аппаратов и оборудования струйным методом,ультразвуком или ершеванием также с применением моющихсредств. Методика проведения механизированной очистки должнасоответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к обору-дованию.

Моющий раствор после обработки инструментария, загрязненно-го кровью, немедленно выливается и заменяется свежим.

Стоматологический инструментарий, использованный при гной-ных операциях и при лечении инфекционных больных, перед пред-стерилизационной очисткой подлежит обязательному обеззаражива-нию в комплексе 3% перекиси водорода с моющими средствами «Ас-тра», «Лотос», «Айна» или «Новость» при температуре 500С в течение30 минут или другими кислородсодержащими, поверхностноактив-ными соединениями, после чего выполняются вышеописанные этапыпредстерилизационной обработки.

Контроль качества предстерилизационной обработки стоматоло-гического инструментария и изделий проводят методами, рекоменду-емыми «Методическими указаниями по предстерилизационной очи-стке изделий медицинского назначения». Контролю подвергают 1


68

процент (но не менее 3-5 изделий одного наименования) одновре-менно обработанного инструментария.

Качество предстерилизационной обработки инструментов прове-ряют путем постановки амидопириновой или азопирамовой проб наналичие крови и определения остаточных количеств щелочных ком-понентов моющего препарата при помощи постановки пробы с фе-нолфталеином.

Инструменты или изделия, давшие положительные пробы накровь, обрабатывают повторно, а содержащие остаточные количест-ва моющих средств – повторно промывают проточной водой.

Все изделия (инструменты, перевязочные материалы, посуда идр.), соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие скровью или инъекционными препаратами, а также со слизистой оболочкой и могущие вызвать ее повреждение, должны подвергать-ся стерилизации.

Стерилизацию проводят паровым или воздушным методом.

Боры могут быть простерилизованы в глассперленовых стерили-заторах. Стерилизация достигается при погружении этих инструмен-тов на 20 секунд в среду нагретых до высокой температуры мелкихстеклянных шариков. После стерилизации боры и инструменты дляэндодонтии хранят в предварительно простерилизованных биксах(чашках Петри).

Контроль стерильности стоматологических инструментов прово-дят бактериологические лаборатории ЦГСЭН 2 раза в год или бакте-риологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц.

Контролю на стерильность подлежит не менее 1% от общего коли-чества простерилизованного инструментария, но не менее 3-5 еди-ниц одного наименования.


69

Отбор проб осуществляется путем:

• непосредственного погружения мелких инструментов в сте-рильную питательную среду;

• взятия смывов с крупных инструментов стерильными марле-выми салфетками 5x5 см, увлажненных стерильным физиологи-ческим раствором, которые затем засевают на питательные сре-ды (бульон Сабуро или тиогликолевую среду).

Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста веге-тативных и спорообразующих форм микроорганизмов.

Изделия, не имеющие контакта с раневой поверхностью, кровьюили инъекционными препаратами, должны подвергаться дезинфек-ции. При работе с дезсредствами необходимо строгое соблюдениетребований техники безопасности и производственной санитарии.

При работе в кабинетах терапевтической стоматологии с амальга-мой, 1 раз в месяц требуется проведение особой уборки, заключаю-щейся в обработке всего помещения, мебели и оборудования, осо-бенно на рабочих местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа,подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизацииили протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час всепротирается насухо, использованный материал удаляется в мусоро-сборник на территории учреждения. Весь инвентарь для этой уборкидолжен быть отдельным, не использоваться в других помещениях ихраниться в нижнем отделении вытяжного шкафа.

Лотки и плевательницы, загрязненные амальгамой, после механи-ческой очистки следует обработать подкисленным раствором пер-манганата калия, через 1,5-2,0 часа насухо протереть, а загрязненныйматериал немедленно удалить из помещения в мусоросборник.

Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных


70

сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна произво-диться один раз в 3-4 месяца.

7.1. Уборка стоматологических кабинетов

Уборку стоматологических кабинетов необходимо проводить нереже 2 раз в день с применением дезинфицирующих или моюще-дез-инфицирующих растворов. Во время уборки обеззараживают ме-бель, оборудование, краны и раковины, дверные ручки, пол. Обезза-раживание проводят двукратным протиранием или орошением с по-следующим протиранием ветошью, увлажненной дезраствором: 1%раствором хлорамина, 1% раствором перформа, 0,75% растворомПВК, 2% раствором Секусепт-пульвер, Септодор и др.

Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии прово-дится один раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс6% перекиси водорода и 0,5% моющего средства). Генеральную убор-ку остальных стоматологических кабинетов проводят один раз в ме-сяц с мытьем стен, окон, подоконников, мебели, оборудования.

Дезинфицирующий раствор наносят на стены, окна, подоконники,двери, столы, пол и включают на 60 мин. бактерицидную лампу. Затемвсе поверхности отмывают стерильной ветошью, смоченной водо-проводной водой. Емкости для дезинфекции мебели, оборудования,пола, стен должны быть раздельными и промаркированными.

После использования уборочный инвентарь обеззараживают врастворе дезинфектанта, после чего ветошь прополаскивают и сушат.

Уборочный инвентарь в стоматологической поликлинике долженбыть раздельным для терапевтических, хирургических, ортопедиче-ческих кабинетов, иметь четкую маркировку. Уборку коридоров и са-нузлов проводят 2 раза в день с использованием дезинфицирующихсредств.


71

Служебные помещения для медперсонала убирают 1 раз в день0,5% растворами моющих средств «Лотос», «Логос-автомат», «Аст-ра», «Прогресс».

8. Пробы на качество предстерилизационной обработки стоматологического и медицинского инструментария

1. Амидопириновая проба:

– Смешивают равные количества 5% спиртового раствора ами-допирина с 3% раствором перекиси водорода и добавляют не-сколько капель 30% уксусной кислоты. В присутствии крови по-является сине-фиолетовое окрашивание.

2. Азопирамовая проба:

– На 1 л раствора отвешивают 100 амидопирина и 1,0-1,5 г ани-лина солянокислого. Вещества смешивают в сухой посуде и за-ливают 95% этиловым спиртом до объема 1л. Смесь тщательноперемешивают до полного растворения ингредиентов.

Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе втемноте при +400С (в холодильнике) 2 месяца; в темноте при комнат-ной температуре (+180, +23°С) – не более 1 месяца. Умеренное пожел-тение реактива без выпадения осадка в процессе хранения не снижа-ет его рабочих качеств.

Непосредственно перед постановкой пробы готовят рабочий рас-твор, смешивая равнообъемные количества азопирама и 3% переки-си водорода.

Рабочий раствор азопирама должен быть использован в течение1-2 ч. При более длительном стоянии может появиться спонтанноерозовое окрашивание реактива. При температуре выше +25°С рабо-


72

чий раствор розовеет быстрее, поэтому его рекомендуется использо-вать в течение 30-40 мин. Нельзя подвергать проверке горячие инст-рументы, а также держать рабочий раствор на ярком свету или приповышенной температуре.

При постановке азопирамовой пробы в присутствии следов кровинемедленно или не позже, чем через 1 мин появляется вначале фио-летовое, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее врозово-сиреневое или буроватое окрашивание реактива.

Азопирам кроме следов крови выявляет наличие на изделиях ос-таточных количеств пероксидаз растительного происхождения, окис-лителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбе-ливателем, хромовой смеси для обработки посуды), а также ржавчи-ны (окислов и солей железа) и кислот. При наличии на исследуемыхизделиях ржавчины и хлоросодержащих окислителей наблюдаетсябуроватое окрашивание реактива, в остальных случаях окрашиваниерозово-сиреневое.

Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют в случаенеобходимости так: 2-3 капли наносят на кровяное пятно. Если непозже, чем через 1 мин, появляется фиолетовое окрашивание, пере-ходящее затем в сиреневое, реактив пригоден к употреблению. Еслиокрашивание в течение 1 мин не появляется, реактивом пользовать-ся нельзя.

3. Фенолфталеиновая проба:

– На вымытое изделие наносят 3 капли 1% спиртового растворафенолфталеина. Появление розового окрашивания свидетель-ствует о присутствии остаточных количеств моющих средств.


73

9. Соблюдение врачебной тайны

При обращении за медицинской помощью и при ее получении па-циент имеет право на сохранение врачебной тайны. Статья 61 Основзаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граж-дан раскрывает содержание врачебной тайны и дает исчерпывающийперечень ситуаций, в которых допускается ее разглашение.

К сведениям, составляющим врачебную тайну, относятся инфор-мация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здо-ровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полу-ченные при его обследовании и лечении. Под «иными сведениями»понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни,о здоровье родственников, ВИЧ-статус.

Человек, достигший 15 лет, вправе сам решать, кому и в каких це-лях могут быть доверены сведения, составляющие врачебную тайну.За несовершеннолетних в возрасте до 15 лет решение по этому во-просу принимают законные представители (родители, опекуны). С со-гласия гражданина или его законного представителя сведения, со-ставляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим гражда-нам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования илечения пациента, для проведения научных исследований, публика-ции в научной литературе, использования этих сведений в учебномпроцессе. Не будет нарушением врачебной тайны публикация в спе-циальной литературе информации о течении болезни и способах ле-чения пациента без указания его имени. Врач может опубликоватьфотографию пациента при условии, если по ней нельзя идентифици-ровать конкретного человека.

Пациент имеет право на сохранение врачебной тайны при обра-щении за медицинской помощью и ее получении. Следовательно,обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тай-ну, распространяется прежде всего на медицинских работников (вра-чей, медицинских сестер, санитарок, сиделок, регистраторов) и фар-


74

мацевтических работников. Студенты, проходящие практику в лечеб-ных учреждениях, также относятся к субъектам, обязанным хранитьврачебную тайну.

10. Неоказание помощи ВИЧ-инфицированному

Отказ врача в оказании медицинской помощи является уголовнымпреступлением согласно статье 124 УК РФ: «Неоказание помощибольному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказыватьв соответствии с законом или со специальным правилом, если это по-влекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здо-ровью больного, - наказывается штрафом в размере от пятидесяти доста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработнойплаты или иного дохода осужденного за период до одного месяца,либо исправительными работами на срок до одного года, либо арес-том на срок от двух до четырех месяцев».

Наличие ВИЧ-инфекции не может служить поводом для неоказа-ния медицинской помощи. (см. Приложение 2).


75

Заключение

От степени подготовленности медиков по вопросам профилактикипрофессионального инфицирования зависит не только качество и эф-фективность профилактической, диагностической и лечебной работыс пациентами, но и возможность профессионального инфицирования.

Подводя итог можно констатировать, что в своей профессиональ-ной деятельности врачи стоматологи имеют постоянно действующийпроизводственный биологический фактор риска инфицированияВИЧ. В тоже время недостаточно высокий уровень стойкости стерео-типов поведения в аварийных ситуациях и использования средствиндивидуальной защиты обосновывает необходимость усилениявнимания формированию этих стереотипов на додипломном и после-дипломном этапах образования врача стоматолога и среднего меди-цинского персонала и активизации этой деятельности на последип-ломном периоде образования через увеличение количества темати-ческих циклов по проблеме ВИЧ/СПИД. Причем следует исключитьформализм в подготовке медицинских работников по инфекционнойбезопасности на последипломном этапе образования. Необходимо,чтобы эта подготовка включала не только теоретические вопросы, нои отработку практических навыков поведения в аварийной ситуациии стереотипов использования средств индивидуальной защиты. Не-обходимо формирование у врачей-стоматологов стойких стереоти-пов по применению средств индивидуальной защиты и алгоритмамповедения в условиях аварийной ситуации.


76

Литература

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем.- Витебск, 1997.- 310 с.

2. Анализ ситуации с инъекционным потреблением наркотиков в г. Воронеж в услови-ях развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России / Журн. микробиол.- 2000.- №4.- с. 40-44.

3. Андрущак Л.И. Профилактика ВИЧ-инфекции и ЗППП среди инъекционных наркома-нов на Украине / Журн. микробиол.- 1999.- №1.- с. 86-89.

4. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №21. / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная,Е.В. Соколова, Е.В. Буравцова // Федеральный научно-методический центр по профи-лактике и борьбе со СПИДом. М.,2001- 20

5. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №24 / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная,Е.В. Соколова, Е.В. Буравцова // Российский научно-методический центр по профилак-тике и борьбе со СПИДом. М.- 2000.- 24с.

6. ВИЧ-инфекция и СПИД. Сборник нормативно-методических материалов.- М., 1998.-56 с.

7. ВИЧ-инфекция в Восточной Европе и Центральной Азии в 1993-1998 гг. (Информаци-онный бюллетень), 1999.- 26 с.

8. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу 2003-2007 годы. –ВОЗ, 2003.- 32с.

9. Голиусов А.Т., Бочаров Е.Ф. Актуальность профилактики ВИЧ-инфекции в России /Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сб. мат. науч.-практ. конф. С.- Петербург.- 1997.- с.52-53.

10. Дозорный надзор за ВИЧ-инфекцией в группах лиц с рискованным поведением вреспублике Азербайджан, распеблике Молдова и Российской Федерации. – ВОЗ,2004.- 1142с.

11. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа 2004: четвертый глобальный доклад. -ЮНЭЙДС, 2004.- 240с.

12. Должанская Н.А., Безносюк Е.Д. Социальные факторы и отношение студентов кпроблеме наркотиков и ВИЧ-инфекции/СПИД, рак и родственные проблемы. 3-я Меж-дународная конференция. С.-Петербург.- 1995.- с. 33.

13. Европейская базовая стратегия снижения бремени ТБ/ВИЧ.- ВОЗ, 2003.- 34с.

14. Ерамова И.Ю. Распространение инфекции ВИЧ среди гомосексуалистов// Мат.18съезда микробиол., эпидемиол. и паразитол. - 1989.- с. 31-37.

15. Иванова Л.Ю. Оценка медицинскими работниками профессионального риска зара-жения ВИЧ. / Инфекции, передаваемые половым путем. – 2002. - №1. – с. 43-46.

16. Катаева В.А,. Труд и здоровье врача-стоматолога.-М.: Медицина,2002.-208с.

17. Канатов Ю.В. , Кольцевая Т.А., Поверенная А.П., Петунан Е.И. Некоторые особенно-сти эпидемии ВИЧ-инфекции в Новороссийске / Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2001.-№1.-с.15-17.


77

18. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса в Москве / А.Л. Гришина,Н.И. Брико, А.Ю. Браников и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол.-2001.-№4.-с.10-13.

19. Кошкина Е.А. Распространенность употребления наркотиков и других психоактив-ных веществ в России на современном этапе / Журн. микробиол. –2000.-№4.-с.15-19.

20. Кузнецова И.И., Покровский В.В. Роль женщины в распространении инфекции, вы-зываемой ВИЧ. // Мед. помощь.-1993.-№5.-с.15-19.

21. Мониторинг распространенности наркомании как элемент эпидемиологическогонадзора за социально-значимыми инфекциями / П.М. Лузин, И.В. Фельдблюм, Л.А.Красникова и др. // Журн. микробиол.-2000.-№4.-с.29-31.

22. Наркевич М.И. Голиусов А.Т. Проблема СПИДа в России / Мед. помощь.-1996.№2.-с.10-12.

23. О заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России и мерах по ограничению ее распрост-ранения./Решение Коллегии Минздрава России от 25.03.97г., протокол №5. / Эпидемиол. и инфекц. бол.-1997.-№5.-с.61-63.

24. Онищенко Г.Г. Актуальные задачи профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральныхвирусных гепатитов в Российской Федерации.// Материалы I Российской научно-прак-тической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепати-тов. – Суздаль, 2001.-с.1-4.

25. Онищенко Г.Г., Наркевич М.И. Голиусов А.Т. ВИЧ-инфекция, развитие эпидемии вРоссийской Федерации. / Журн. микробиол.1997.-№6.-с.47-50.

26. Онищенко Г.Г., Наркевич М.И. Новые стратегии в предупреждении распространенияВИЧ-инфекции в России/СПИД инфосвязь. Круглый стол.-2000.-№5.-с.22-26.

27. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ – инфекции // СПИД. – М.,1996. – 248 с.

28. Покровский В.В. Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г., ВИЧ – инфекция: клиника, ди-агностика и лечение/ Под общей редакцией В.В. Покровского М.: ГЭОТАР Медицина,2000. – 496 с.

29. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Голиусов А.Т., Буравцова Е.В. Развитие эпидемииВИЧ – инфекции в России/ Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2001. - № 1. – с. 10 – 15.

30. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского пер-сонала // Информационно-методические материалы. – М., 2003. – 64 с.

31. Ракицкене Ю., Барковска Т., Чаплинскас С. Профессиональное заражение ВИЧ. Ме-дицинские работники и профилактика ВИЧ / Журн. микробиол., 2000.- №4.- с. 73-74.

32. Руководство ВОЗ по разработке и управлению программами по формированиюбезопасного сексуального поведения // Медико-социальная служба и ее значение впрофилактике СПИДа и других актуальных инфекций. С.-Петербург., 1998.- с. 114-128.

33. Савченко И.Т., Покровский В.В. Факторы риска ВИЧ-инфекции в России среди упо-требляющих наркотики внутривенно / Мед. помощь. 1993.-№5.-с.19-21.

34. Саламов Г.Г. Особенности распространения инфекции, вызываемой вирусом имму-нодефицита человека, среди лиц, занимающихся коммерческим сексом / Автореф.дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. М.-2000.-22с.

35. Саламов Г.Г., Деткова Н.В. ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и сифилис у лиц, за-


78

нимающихся проституцией / Эпидемиол. и инфекц. бол.- 2001.-№1.-с.20-22.

36. СПИД образы эпидемии / ВОЗ, Женева. - 1994.- 144 с.

37. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний ( основные термины и понятия)/ Под. ред. члена-кор. РАМН А.И. Вялкова, акад.РАМН Р.Г. Оганова.- Издательский домГЭОТАР – Медицина,- 23 с.

38. Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3 – ФЗ «О наркотических средствах и пси-хотропных веществах».

39. Чакликов Т.Е. Эпидемия ВИЧ – инфекции среди наркоманов и возможности ее про-филактики/ Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.- 1999.-т.3.-№ 1. – с. 75

40. Храпунова И.А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости ме-дицинских работников в лечебно- профилактических учреждениях Москвы .// Эпиде-миология и инфекционные болезни. – 2002. - № 2. – с. 20-23.

41. Эпидемиология болезней, передаваемых половым путем среди населения Москвы/ А.Л.Гришина, Н.И. Брико, А.Ю. Бражников и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол.- 2001.-№3.- с. 6-11.

42. Increase in high-risk sexual behaviour among homosexualmen, London 1996-8: cross-sectional, questionnaire study. Dodds J. et.al. / British Medical Journal, 2000.- vol. 320.- p.1510-1511.

43. Monitoring the AIDS Pandemic (MAP) (2001) HIV and AIDS in the Americas: An epidem-ic with many faces. Washington: Pan American Health Organization.

44. Pneumocystic Carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthyhomosexual men: evidence of a new acquired cellular immunode – ficiency / M.S. Gottliefet. el. // New England journal of medicine, 1981.- Vol. 305 (24).- p.1425-1431.

45. Time trend in incidence of HIV seroconversion among homosexual men repeatedlytested in Madrid 1988-2000 Del Romero J / AIDS, 2001.- vol. 15.- p. 1319-1321.

46. Together we can Leadership in a world of AIDS / UNAIDS.- 2001.- 44 p.

47. United Nations General Assembly (2001) Declacation of Commitment on HIV/AIDS:«Global Crisis-Global Action». United Nations Special Session on HIV/AIDS, New York, 25-27 June.Available at: http: // www. unaids. Org / UNGASSI index html.

48. COOGAN, Maeve M. ; GREENSPAN, John and CHALLACOMBE, Stephen J. Oral lesionsin infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ. [online]. 2005,vol. 83, no. 9 [cited 2006-09-17], pp. 700-706. Available from:< h t t p : / / w w w. s c i e l o s p . o r g / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 0 4 2 -96862005000900016&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0042-9686.

49. Mascarenhas AK, Smith SR. Factors associated with utilization of care for oral lesionsin HIV disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 Jun;87(6):708-13.

50. Patton LL, McKaig R, Straauss R, Rogers D, Enron JJ Jr. Changing prevalence of oralmanifestations of human immunodeficiency virus in the era of protease inhibitor therapy.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:299-304.

51. СанПиН 2956а-83 Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатацииамбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охранытруда и личной гигиены персонала.


79


80

Приложение 1

Журнал учета аварийных ситуаций по риску профессиональногозаражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников

№

1.

2.

Фамилия,имя, отчество, возраст медицинско-го работника

ГригорьевЮрий Сергеевич, 42года

Должность

врач-стоматолог

Адрес места жительства, домашний телефон

111402, Москва,ул. Горького, д. 4, кв. 16, тел. 370-14-19

Дата, время, место аварии

11.05.2006,22.40.Стоматологичес-кий кабинет


81

Характер поврежде-ния и вид медицин-ских мани-пуляций

попаданиекрови пациен-та на кожу ли-ца и в глазапри повреж-дении альвео-лы зуба

Объем первичныхпрофилакти-ческих мероприятий

кожа лица в течение 30сек. обработанаватным тампо-ном, смочен-ным в 70% этиловом спир-те, затем вымы-та водой с мылом, насуховытерта инди-видуальной салфеткой, глаза помытыдистиллирован-ной водой,0,05% раство-ром марганце-во-кислого калия

Фамилия,имя, отчество, возраст, адрес пациента

Попов Иван Сергеевич, 21 год, Моск-ва, ул.Калинина, д. 5, кор. 3, кв. 107

Состоитли научете вцентраСПИД

состоитна учетес 2001 г.

Подпись ответствен-ного за профилактикуВИЧ-инфекции

Заместительглавного врачаЛПУ Кузнецова В.П.

название ЛПУ, подразделения

Приложение 2:

Выписка из Федерального Закона «О предупреждении распростра-нения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусомиммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», принятый Государст-венной Думой 24 февраля 1995 года (в редакции Федеральных зако-нов от 12.08.1996 г. № 112-ФЗ, от 09.01.1997 г. № 8-ФЗ, от 07.08. 2000 г.№ 122-ФЗ)

Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи.

ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все ви-ды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом онипользуются всеми правами, предусмотренными законодательствомРоссийской Федерации об охране здоровья граждан.

Статья 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных.

Не допускается увольнение с работы, отказ в приеме на работу, от-каз в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказыва-ющие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и закон-ных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у нихВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и за-конных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное непредусмотрено настоящим Федеральным законом.

Статья 21. Государственные единовременные пособия.

1. Работники предприятий, учреждений и организаций государст-венной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющиедиагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работакоторых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефици-та человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человекапри исполнении своих служебных обязанностей имеют право на по-


82

лучение государственных единовременных пособий.

В случае смерти работников указанных категорий от заболеваний,связанных с развитием ВИЧ-инфекции, право на получение государ-ственных единовременных пособий имеют члены их семей.

2. Государственные единовременные пособия устанавливаются вследующих размерах:

– в случае выявления у работников указанных категорий зараже-ния вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих слу-жебных обязанностей (без установления инвалидности) – 10 000 руб-лей;

– в случае заражения работников указанных категорий вирусомиммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязан-ностей, повлекшего установление инвалидности:

– инвалиду 1 группы — 25 000 рублей;



– каждому члену семьи работников указанных категорий, заразившихся при исполнении своих служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека и умерших от связанных с развитием ВИЧ-инфекции заболеваний — 30 000 рублей. Круг членов семьи, имеющих право на данное пособие, определяется в соответствии со статьями 50 и 51 Закона РСФСР «О государственных пенсиях в РСФСР».

3. Выплата государственных единовременных пособий произво-дится за счет средств федерального бюджета. Порядок назначения ивыплаты этих пособий устанавливается Правительством РФ.


83

4. Перечень предприятий, учреждений и организаций государст-венной и муниципальной систем здравоохранения, работа в которыхдает право на получение государственных единовременных пособийработникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека приисполнении своих служебных обязанностей, а также категорий работ-ников, указанных в пункте 1 настоящей статьи, устанавливается Пра-вительством Российской Федерации.

Приложение 3

Перечень медикаментов и предметов общемедицинского назна-чения для оказания первой медицинской помощи:

– 70% этиловый спирт (спиртовые салфетки в упаковке) илилюбой другой кожный антисептик;

– 5% спиртовый раствор йода;

– навески сухого марганцовокислого калия по 50 мг;

– дистиллированная вода в емкостях по 100 мл;

– 3% раствор хлорамина Б или другой любой дезинфицирую-щий раствор;

– перекись водорода 3% 40 мл;

– перчатки хирургические нестерильные;

– бактерицидный пластырь;

– глазные пипетки;

– стерильные ватные шарики, тампоны, индивидуальные салфетки.


84

Documents

г для населения: 8-800-505-6543 орячая линия «АнтиСПИД» · Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости