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特集 2：低侵襲前立腺肥大症手術（レーザー）の現状と今後

野村博之＊

波長 980 nm の高出力ダイオードレーザーを用いた前立腺肥大症に対する接触式レーザー前立腺蒸散術（CVP）の初期経験

原三信病院＊代表著者：原三信病院（〒812-0033　福岡県福岡市博多区大博町1-8） TEL092-291-3434，FAX092-291-3266 E-mail:nomura@harasanshin.or.jp

Japanese Journal of Endourology（2020）33：40－44 Ⓒ Japanese Society of Endourology 2020

要旨　目的：BPH に対する接触式レーザー前立腺蒸散術（CVP）の安全性と有効性について検討した．対象と方法：2017年 5 月から2019年11月までに CVP を施行した90例を対象とした．術前，術後 1 ， 3 ， 6 ，12，24カ月における IPSS，QOL スコア，最大尿流率，残尿量を測定した．結果：平均年齢は71.3±6.4歳，術前の前立腺体積は 101.1± 37.7 mL，手術時間は102.9±28.0分，総エネルギー照射量は 450 ± 128 kJ で あ っ た．抗 血 栓 薬 継 続 症 例 が 23 例

（25.6％）含まれていたが輸血を要しなかった．IPSS，QOL スコア，Qmax，残尿量は国内治験データと同様に術後早期から改善され，術後 2 年経過しても維持されていた．結論：今回の検討から CVP は高い蒸散効率と優れた止血能力が示された．

Early experiences of contact laser vaporization of the prostate using the 980 nm high power diode laser for benign prostatic hyperplasia

Abstract　Objective: To evaluate the safety and efficacy of contact laser vaporization of the prostate （CVP） for symptomatic benign prostatic hyperplasia （BPH）. Mate-rials and Methods: From May 2017 to November 2019, 90 patients with BPH underwent CVP at our institution. Patients were assessed preoperatively and at 1, 3, 6, 12, and 24 months postoperatively including their IPSS, QOL score, maximum flow rate, and post-void residual urine

volume. Results: The mean age was 71.3±6.4 years. The preoperative prostate volume was 101.1±37.7 mL. The operative time was 102.9±28.0 minutes, and total applied laser energy was 450±128 kJ. The procedure was completed successfully in all patients with no intraopera-tive complications. None of the patients required blood transfusion postoperatively. All of the parameters were improved and comparable with values in the Japanese clinical trial after surgery. Conclusions: CVP was an effec-tive and safe procedure for BPH patients.

Key words：前立腺肥大症，低侵襲治療，ダイオードレーザー，接触式レーザー前立腺蒸散術benign prostatic hyperplasia, minimally invasive surgery, diode laser, contact laser vaporization of the prostate

（CVP）

緒　言

　当院は1965年に西日本では初の経尿道的前立腺切除術（transurethral resection of the prostate: TURP）を導入し，これまで約6,300例に提供してきた．2006年に TURPと比較して低侵襲治療とされる光選択的前立腺レーザー蒸散術（photoselective vaporization of the prostate: PVP）を自由診療ではあるものの国内 3 番目に導入し，約400例に提供した．2011年に薬事承認され保険診療となった 120W-PVP を導入し，約1,100例に提供してきた．抗血栓療法継続症例での 120W-PVP の安全性と有効性を検証した多施設共同前方視的研究1）により PVP の安全性はより確実なものとなった．PVP と比較してさらに出血が少ない接触式レーザー前立腺蒸散術（contact laser vaporization of the pros-tate: CVP）が2016年に薬事承認され保険診療となった．当

波長 980 nm の高出力ダイオードレーザーを用いた前立腺肥大症に対する接触式レーザー前立腺蒸散術（CVP）の初期経験

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院は2017年に CVP を国内 8 番目に導入し110例に提供してきた．CVP に関する安全性や良好な短期成績に関する報告はあるものの，中長期成績に関する報告は少なく国内の推奨グレードが C1であることから標準的手技の確立が必要である．CVP で使用されるレーザーは前立腺組織に対する深達度が 0.5 mm から最大 5.0 mm まで到達することから凝固層が厚くなり尿道が十分に開大されない懸念がある．凝固層を過剰に形成させずに良好な蒸散を維持するためのCVP の Precision（最適な蒸散を行うための方法）と Resil-ience（失敗しないためのリカバリー方法）をレーザー特性から導き出し，標準的手技を解説する．

対象と方法

　2017年 5 月から2019年11月までの間に CVP を施行した110例のうち，BPH 手術既往ならびに術後再来がなく評価ができない症例を除く90例を対象に，CVP の安全性および治療成績について検討した．全例で術前に尿流動態検査を施行した．血清中の前立腺特異抗原（prostate specific antigen: PSA）高値の症例では前立腺生検を施行し癌の除外診断を行ったうえで CVP を施行した．手術はオリンパス社製の持続灌流式レーザーシストスコープ（22.5Fr，30°光学視管）を使用し，高出力 980 nm レーザー（Ceralas HPD，Ceram Optec 社）と Twister™ Fiber（Ceram Optec 社）を用いて行った．灌流液は生理食塩水を使用した．ファイバは保険償還がされないため 1 本のみ使用とした．出力は100ワットから開始し，蒸散効率の指標である気泡が小さくなった場合に出力を10ワットあげるよう調整した．　排尿状態の評価として，術前，術後 1 ， 3 ， 6 ，12，24カ月の時点における国際前立腺症状スコア（IPSS），QOLスコア，最大尿流率（Qmax），残尿量を測定した．有害事象についても記録した．

結　果

　患者背景を示す（表 1 ）．平均年齢は71.3±6.4歳，平均前立腺体積は 101.1±37.7 mL，術前尿閉は55例（61.1％），抗血栓療法は23例（25.6％），排尿筋収縮力が Weak であるものは41.1％，排尿筋過活動を有するものは55.6％であった．周術期データを示す（表 2 ）．抗血栓薬は休薬せず，全身麻酔にて執刀した．平均手術時間は102.9±28.0分，平均レーザー照射時間は71.2±19.7分，平均レーザー照射量は 450±128 kJ，最大出力は112.2±12.2ワットで

あった．術翌日のヘモグロビン濃度は変化がなく，出血が少ない術式であることが示唆された．尿道カテーテル留置時間は40.9±22.0時間，入院期間は5.8±2.5日であった．合併症を示す（図 1 ）．標準治療である TURP よりも発症頻度が高いのは一過性尿閉（10.5％）のみであった．治療成績を示す（図 2 ）．IPSS，QOL，Qmax，残尿量は術後早期から改善がみられ，国内の前向き治験データ2）と比較して同等もしくはそれ以上の良好な結果であった．さらに術後 2 年経過しても良好な排尿状態は維持されていた．

考　察

　TURP では切除，止血を行い，最後に切除片を取り出す必要がある．ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate: HoLEP）では核出を行いモーセレータによる細断の後に組織片を取り出す必要がある．蒸散術である PVP や CVP では術中出血はほとんどないため視野は見やすく，基本的な蒸散操作を繰り返すことにより手術を完遂できることから手技習得には時間を要しない．BPH に対する外科的治療の傾向をみてみると，アメリカでは2000年にレーザー蒸散術が行われることは稀でTURP が圧倒的な件数を誇っていた3）．2004年以降になると状況は一変しレーザー蒸散術が普及し始め，2008年にはTURP にレーザー蒸散術が迫る勢いとなっている．日本では1999年に圧倒的に占めていた TURP の割合が徐々に減少し，2014年に半数まで激減している4）．一方，レーザー蒸散術は確実に増加しており，世界中で BPH 手術は低侵襲

表 1患者背景（n＝90） 平均値±標準偏差（範囲）年齢（歳） 71.3±6.4（53-87）前立腺体積（mL） 101.1±37.7（30-199）PSA 値（ng/mL） 6.7±5.8（0.1-30.1）前立腺生検 46 例（51.1％）術前尿閉 55 例（61.1％）抗血栓療法 23 例（25.6％）Normal/Weak det. 53（58.9％）/37（41.1％）DO なし/ DO あり 40（44.4％）/50（55.6％）

表 2周術期データ（n＝90） 平均値±標準偏差（範囲）手術時間（分） 102.9±28.0 （21-185）照射時間（分） 71.2±19.7 （27-133）照射量（kJ） 450±128 （177-934）最大出力（w） 112.2±12.2 （100-140）尿カテ留置時間（hr） 40.9±22.0（12-120）入院期間（day） 5.8±2.5（4-21）Hb 値（術翌日；g/dL） 14.1　→　13.8

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図 1

3.9

16.6 17.5  16.4 16.0  16.3

8.16

15.29 15.68

0

5

10

15

治療前 1M 3M 6M 12M 24M

当院

国内治験

5.3 

1.9 1.5 1.3 1.5 1.3 

5.0 

2.4

1.8

0

1

2

3

4

5

治療前 1M 3M 6M 12M 24M

当院

国内治験

23.3

9.6

6.7 5.5 

6.8

6.6

21.8

8.4

6.45

10

15

20

25

治療前 1M 3M 6M 12M 24M

当院

国内治験

258.4

43.2 33.3 33.9 

48.3 44.192.88

39.42 36.630

50

100

150

200

250

治療前 1M 3M 6M 12M 24M

当院

国内治験

IPSS QOL

Qmax(ml)

PVR(ml)

Early Experiences of Contact Laser Vaporization of the Prostate using the 980 nm High Power Diode Laser for Benign Prostatic Hyperplasia.【Low Urin Tract Symptoms. 10(3): 242-246, 2018】

前立腺体積（ml） ファイバ本数（本）

治験例 53.8 1.6（1-4）

自験例 101.1 1

術前 術後1M

術後3M

術後6M

術後12M

術後24M

自験例 90 83 59 46 28 16

図 2

Adverse Events (%)

前⽴腺肥⼤症診療ガイドライン（2011）男性下部尿路症状・前⽴腺肥⼤症診療ガイドライン（2017）

5.2 

2.1 

3.0 

1.9 2.5 

10.5 

0.0 

3.1 

0.0 

1.0 

4.5 4.9 

4.1  4.1 

7.4 

0

5

10

⼀過性尿閉 後出⾎ 尿路感染症 尿道狭窄 再⼿術

PVPCVPTURP

前立腺肥大症診療ガイドライン（2011）男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（2017）

波長 980 nm の高出力ダイオードレーザーを用いた前立腺肥大症に対する接触式レーザー前立腺蒸散術（CVP）の初期経験

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治療へのパラダイム・シフトが起こっている．世界中のBPH 患者713名に関する PVP の疫学調査および治療成績に関する報告5）では心血管疾患および抗血栓療法は年齢と共に有病率が著しく上昇する傾向がみられた．抗血栓薬休薬の危険性について海外のメタ解析によれば，休薬後の脳梗塞のリスクは3.4倍に増加し，継続下での手術では出血リスクが対照の2.7倍に上るとされる6）．BPH は良性かつ QOL疾患ゆえに血栓塞栓症を発症させない工夫が求められる．2017年に発刊された男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドラインによれば，抗凝固剤内服中でも CVP は安全に施行できるといわれている．CVP は高い蒸散効率と優れた止血能力を有することから，BPH に対する新しい低侵襲手術として注目されている7）．CVP で用いられるダイオードレーザーは波長 980 nm でヘモグロビンと水に同等に吸収される特性をもつ．BPH に対する薬物治療で投与される5α 還元酵素阻害薬（5ARI）は前立腺体積を縮小させ，尿道周囲血管は乏しくなる8）．三ホウ酸リチウム（Lithium Triborate: LBO）レーザーはヘモグロビンを標的として蒸散を行うため 5ARI 服用症例では蒸散効率に影響が出る．ダイオードレーザーの場合，繊維質な組織内に存在する水を標的として蒸散することが可能であることから 5ARI の影響はほとんどない．前立腺組織へのレーザー深達度は，内視鏡下レーザー前立腺切除術（Visual laser ablation of the prostate: VLAP）で用いられたNd:YAGレーザーで 10 mm，PVP で用いられる LBO レーザーで 0.8 mm，CVPで用いられるダイオードレーザーで 0.5-5.0 mm とされる9）．組織深達度が深いレーザーでは組織内で熱が拡散され凝固を招きやすい10）．CVP で確実な尿道開大を得るには組織深達度を浅くするような工夫が必要である．蒸散させるには組織温度を100℃まで上昇させる必要がある．100℃未満であれば凝固となり良好な蒸散の指標となる大きな気泡は発生しない．さらに効率のよい蒸散では組織から熱を放散させるため凝固層の厚さが最小限に抑えられることも知っておくべきである．組織深達度の浅い PVP でさえ蒸散効率に差が出ると報告されており11），CVP では術者の技量の差が治療効果ならびに蒸散除去できる組織量に大きく影響する．ではどのように CVP を行えばよいのであろうか．CVP の Precision として，確実にファイバが組織に接触すること，ファイバは素速く振ること，出力調整は10ワットずつ行い最大出力を150ワット以下に保つことがあげられる．ファイバと組織との距離を 0 mm（接触），1 mm， 3 mm とし，照射出力を200-300ワットで比較した結果，どの出力でも接触させた状態でのみ蒸散が確認された12）．Resilience として，蒸散したい腺腫に対し垂直になるよう

内視鏡を回転させ確実に接触させる工夫が求められる．また梃子の原理のように作用点に接触できないときは支点が遠位側に存在しているため，まず支点を均し，その後に作用点に戻ると腺腫に接触できやすくなる．そのほか尿道に最も突出して見える腺腫を探すことで最も接触させやすい腺腫を容易に探すことができる．CVP の理想とする凝固層は 1 mm 未満とされる．組織に対して0.5- 2 秒照射した場合，0.5秒のみが理想的な凝固層を達成できた12）．良好な蒸散を続けるためのスイープの Precision として， 1 秒 1 振りでファイバを素早く振るとよい．CVP は最大出力が300ワットという高出力の発生装置である．高出力にすることで手術時間の短縮には繋がるが，凝固層を 1 mm 未満に保ち良好な蒸散を続けることには寄与しないと考える．ダイオードレーザーに限らずすべてのレーザーは高出力にすることで本来もつ組織深達度がさらに深くなることが報告されている13）．CVP で使用するファイバは，500 kJ 使用する場合，出力は150ワット以下に調整することを推奨しており，興味本位で出力を過剰に上げることは慎むべきである．凝固層が形成されると気泡が出にくくなる．Resilience としてファイバを組織に確実に接触させていること，素早いスイープを心掛けること，さらに出力をあげると良好な蒸散を復活させることができる．僅かな出力の変化で組織の反応は大きく変わるため10ワットずつの調整で十分である．出血させた場合の CVP の Resilience は，出血部位を同定しその部位より膀胱側の腺腫を面に作り直しながら出血点に向かい蒸散を行う．凝固を目的とするため出力は100ワット以下とする．出血部位でのレーザー照射はゆっくりとスイープし，止血困難な場合はファイバを少し組織から浮かして照射するとより止血がしやすくなる．

結　語

　CVP の Precision は，組織にファイバを確実に接触させ，1 秒 1 振りの素早い速さでファイバを振り，大きな気泡を出し続けることである．CVP の Resilience には，組織にファイバを接触させ続けるための内視鏡操作の技術力，気泡が小さくなった時に出力を調整する判断力，出血時は膀胱側に戻り段階的に面を作り直す応用力，以上の修復力が必要と考える．CVP は2016年に薬事承認され保険収載された最新の術式であり，今後例数を増やして検討する必要がある．次回のガイドライン改訂の際に推奨グレードが A となることを願ってやまない．

利益相反自己申告：申告すべきものなし

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参考文献

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