第三十三章 高原地区病人的麻醉第三十三章 高原地区病人的麻醉Anesthesia of plateau area patient

Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

目 录目 录

高原低压低氧对机体的影响

常见高原病的处理

高原地区手术病人的麻醉

我国的高原分布及气候特征

Anesthesia of plateau area patient

我国是世界上高原面积辽阔的国家，我国的高原、高山地区占全国面积的 40% ，其中青藏高原号称“世界屋脊”，平均海拔在 4000米以上，占全国面积的 26% 。

海拔 2000~3000 米的地区 中度高原

海拔 3000~5500 米的地区 高 原

我国的高原情况我国的高原情况

High altitude sicknessHigh altitude sickness

高原病 是人体暴露于低氧环境下产生的各种病理生理性反应，引起呼吸、心血管、神经、血液等功能的变化或障碍，造成人体器官或细胞的损伤。

主要原因：低氧环境或缺氧。

Anesthesia of plateau area patient

麻醉工作者应对高原病有充分的理性认识和了解，以便做好围术期对病情的估计和处理，这对在高原低氧特定环境下安全实施麻醉至关重要。

麻醉工作对高原病认识的重要性麻醉工作对高原病认识的重要性

Plateau distribution and climate我国的高原分布及气候特征我国的高原分布及气候特征

名 称 海 拔 范 围青藏高原 4000 ～ 5000 青海、西藏云贵高原 1000 ～ 2000 贵州全省、云南东 部、广西西北部、 川湘鄂边境黄土高原 300 ～ 2000 秦岭北、长城南、 太行山西、乌鞘岭东内蒙古高原 1000 ～ 2000 马崇山东、大兴安岭 西、蒙古南、长城北

第一阶梯：青藏高原

第二阶梯：内蒙古高原、黄土高原、云贵高原

第三阶梯：东北平原、华北平原、长江中下游平原、珠江三角洲平原

第四阶梯：大陆架

我国的高原分布我国的高原分布

Anesthesia of plateau area patient

在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和度的变化

海拔（ m）

大气压（ mmHg ）

吸入氧分压（ mmHg ）

肺泡氧分压（ mmHg ）

动脉血氧饱和度（％）

水沸点（℃）

0 760 155 105 95 100

1000 680 140 90 94 97

2000 600 125 70 92 94

3000 530 110 62 90 90

4000 460 98 50 85 87

5000 405 85 45 75 84

高原环境对人体生理的影响高原环境对人体生理的影响

Anesthesia of plateau area patient

高原环境的特点1. 高原地区结构较为复杂2.冬季漫长、气温变化剧烈3.海拔每升高 1000m ，气温下降 5 ～ 6℃4.高原低氧、寒冷，气候干燥5.空气稀薄，紫外线和太阳辐射热能高于平原6.雪域反射

Anesthesia of plateau area patient

高原环境对人体生理的影响

1. 机体脱水及热量丧失

2.高原冻伤

3.机体疲劳

4.光敏性皮肤病

5.角膜炎和结膜炎（即雪盲或雪眼炎）

6.白内障

Hypopiesia and hypoxia influence第二节 高原低压低氧对人体的影响第二节 高原低压低氧对人体的影响

一、高原习服与适应1、高原习服（ acclimatization）：指人或动物进入高原低氧环境后，组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。不具有遗传性。2、高原适应（ adaptation）：指高原人或动物经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变是可逆的和具有遗传特征。

Hypopiesia influence二、高原低氧对机体的影响1 、对中枢神经系统的影响2、对心血管系统的影响3、对呼吸系统的影响4、对凝血功能的影响5、对肾脏的影响6、对消化系统的影响7、对子宫的影响

Hypopiesia and hypoxia influence

高海拔地区低氧

神

经

系

统

头 痛

嗜 睡

失 眠

乏力、疲劳

记忆力减退等

高原环境对人体生理的影响高原环境对人体生理的影响

Hypopiesia and hypoxia influence

出入高原

心率加快

心输出量增加

血压轻度升高

心动过缓

长期居住

肺动脉高压

右心室肥厚或扩大

心电图电轴右偏或不完全右束支传导阻滞

心血管系统 心血管系统

心血管系统心血管系统

Physiological influence

高原低氧 颈动脉体的外周化学感受器

肺通气量增大肺活量增大 过度通气

海拔升高 吸入空气中氧分压降低

动脉血氧分压、氧饱和度降低 血气值降低

手术创伤、麻醉、感染等

低氧血症 组织细胞缺氧

氧化磷酸化过程受阻，三磷酸腺苷等高能化合物减少

影响器官功能

呼吸系统呼吸系统

不同海拔高原地区动脉血气平均值对照表不同海拔高原地区动脉血气平均值对照表

海拔（ m）

PaO2 （ mmHg）

PaCO2 （ mmHg）

海平面 100 402000 70 363000 67 344000 55 325000 45 305500 38 －

Physiological influence

海拔升高 红细胞和血红蛋白增高

增加血液携氧能力

缺 氧

血液黏度增加微循环淤积

损伤血管内皮细胞功能、削弱内皮细胞固有的抗凝、抗血栓

血 栓

血液高凝状态

血小板数量下降

纤溶活性明显降低

对凝血功能的影响对凝血功能的影响

Physiological influence

高原缺氧

肾血流量减少

肾 脏

有尿蛋白或增高

对肾脏的影响对肾脏的影响

Physiological influence

高原缺氧 胃黏膜发生改变

低氧刺激肥大细胞和胃窦 G细胞

释放组胺和胃泌素

H+分泌增加糜烂性出血性胃炎、胃溃疡

胃出血胃穿孔

对胃功能的影响对胃功能的影响

Physiological influence

高原缺氧

子宫血液供应不足

胎盘代偿性增大，增后和老化，产后胎盘剥离不全

胎儿发育受到影响

妊娠高血压综合征 产后大出血 新生儿

低体重

对子宫的影响对子宫的影响

Mountain sickness management Mountain sickness management 第三节 常见高原病的处理第三节 常见高原病的处理

高原病 是高原低氧环境引起的疾病，是指人体对低氧环境产生失习服，使机体产生一系列的生理病理学变化或机能紊乱，并出现各种临床表现的疾病。

高原病mountain sickness,MS

急性高原病acute mountain sickness,AMS

慢性高原病Chronic mountain sickness,CMS

acute mountain sickness

急性高原病：是人体进入高原暴露于低压低氧环境下所产生的各种病理性反应。

急性高原病acute mountain sickness,AMS

急性高原病acute mountain sickness,AMS

高原肺水肿High altitude pulmonary edema,HAPE

高原脑水肿High altitude cerebral edema,HACE

一、急性高原病一、急性高原病

acute mountain sickness

1 、病因及发病率：

病因：高原低压低氧环境。多发生在进入高原数小时或 1-3天内，一般经过 3-10天的习服后症状消失。

发生率： 35.6%-92.9% 。

Pathogenesy2.2. 发病机制发病机制

相对性肺泡通气不足

高海拔低氧刺激

肺泡通气量并不明显增加

血氧饱和度下降

体液潴留和体液重分配

低氧性脑血管扩张血管通透性增加

颅内高压

低氧血症

Symptom3.3. 高原病的症状高原病的症状

头 痛96%

运动失调11%

呕 吐14%

倦 怠13%

食欲减退38%

恶 心35%

眩 晕27%

呼吸困难25%

尿 少19%

症 状

失 眠70%

Physical sign4.4. 体征体征

紫 绀口唇、指（趾）甲床

面部及下肢浮肿

心率可快可慢

肺动脉瓣区第二音增强或亢进

体

征

1

2

3

4

Therapy5.5. 急性高原病的治疗急性高原病的治疗

休 息

镇静和止痛

低流量吸氧

利尿剂和皮质激素

阶梯式上山

治

疗

1

2

3

4

5

High altitude pulmonary edema 2.2. 高原肺水肿高原肺水肿1. 病因：人体急进高原后因缺氧引起肺小动

脉收缩而产生肺高压和相应的临床症候群。2.发病率：海拔愈高发生率愈高，国内在 0.

15%-9.9% 。3.发病人群：青壮年或初入高原者。4. 影响因素：上呼吸道感染和过度劳累等诱发。

Pathogenesy 2.2. 发病机制发病机制

低氧性肺小动脉收缩

肺动脉压力升高

直接损伤血管内皮细胞和（或）

肺上皮细胞

血管通透性增加

液体漏出

急性缺氧

交感神经兴奋

外周血管收缩，血液重新分布，

血流量增加

肺内高灌注肺毛细血管的机械性损伤

可能与免疫遗传有关

Symptom3.3. 症 状症 状

在进入高原后 24 ～ 72小时发病，以发病急，病情进展迅速为特点。极度疲乏、严重头痛、紫绀、呼吸困难、频繁干咳、粉红色泡沫样痰、心率加快 .呼吸次数达 40次 /分、面色苍白、皮肤湿冷、低氧血症和低血压，重者可出现昏迷。

Physical sign and examination4.4. 体征及检查体征及检查

实验室检查

白细胞总数和中性比例增高

心电图

电轴右偏

心动过速

不完全右束支传导阻滞

右室肥厚

胸部 X线 双肺或单肺呈点片状或云絮状阴影

肺门阴影扩大，肺动脉段凸出

肺动脉瓣第二心音亢进

体 征 双肺可闻湿啰音1 2

1 2

1

2

4

3

TherapyTherapy5.5. 治 疗治 疗

早期诊断，立即转移到低海拔地区

保 暖

吸入高浓度高流量氧 4-8L/min用乙醇作祛泡沫剂

保持呼吸道通畅，清除分泌物，必要时气管插管行机械通气

药 物

就地简易氧舱或高压压港舱

高原肺水肿的治疗 52

41

63

High altitude cerebral edema 3.3. 高原脑水肿高原脑水肿

1 、

2、

病因

急性缺氧 中枢神经系统功能严重障碍

脑细胞损伤脑循环障碍

脑水肿

发病率 急进海拔 3700 米以上高原脑水肿发生率为 1.8%

Pathogenesy2.2. 高原脑水肿的高原脑水肿的发病机制发病机制

严重缺氧

脑细胞能量代谢障碍，高能氧化磷酸化过程减弱

钠泵功能失常，钠离子在细胞内潴留

细胞内渗透压上升

脑组织二氧化碳滞留，乳酸堆积，下降

脑血管通透性增强

脑细胞通透性肿胀和间质水肿

1 2

脑水肿

Pathological change3.3. 高原脑水肿主要病理变化高原脑水肿主要病理变化

高原缺氧

脑间质水肿

脑细胞肿胀

Symptom4.4. 高原脑水肿的高原脑水肿的症状症状

头 痛

呕 吐

嗜 睡

神经系统

惊 厥

呼吸系统

意识丧失

昏迷

2

3

合并

1

4

1

2

Physical sign and examination 5.5. 体征及检查体征及检查

1 、体征

紫 绀

心率增快

瞳孔对光反射迟钝或消失

2、眼底检查

视网膜水肿、出血

视神经乳头水肿

脑脊液压力增高

3、 CT和MRI 检查 大脑白质水肿

Therapy6.6. 高原脑水肿的治疗高原脑水肿的治疗

早期诊断

快速下降海拔高度

绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧

治 疗

降低颅内压，改善脑循环可用甘露醇、速尿

降低脑代谢头部降温，改善脑细胞代谢用 ATP、 CoA

高压氧舱

2 5

4

63

1

Chronic mountain sickness二、慢性高原病二、慢性高原病

1 、慢性高原病：是长期居住在海拔 3000米以上的高原居住对低氧环境丧失习服的临床综合征，病程缓慢，逐步发展为红细胞增多，肺动脉高压。

2、慢性高原病

Chronic mountain sickness,CMS

高原红细胞增多症High altitude polycythesmia,HAP

高原心脏病High altitude heart disease,HAHD

混合性慢性高原病

Plateau erythrocythemia11 高原红高原红

细胞增多症细胞增多症1 、基本病因：高海拔和低氧环境。2、发病率：随海拔升高而升高，多发生在 3200 米以上的高原地区，在 4.5%-70% 。3、高红症：是指长期生活在高原的人对低氧失习服引起的红细胞增生过度。

Pathogenesy2.2. 发病机制发病机制

1. 高原世居者和久居者，对低氧反应减弱，使呼吸驱动减弱，造成肺泡低通气，导致高原人体较严重的低氧血症和相对高碳酸血症，红细胞过度增生；

Pathogenesy2. 在高原长期生活，慢性缺氧的环境刺激肾脏分泌红细胞生成素（ EPO）引起骨髓红细胞生成增加，而致外周红细胞、血红蛋白，血细胞比容增高，以增加携氧能力来适应低氧环境，此外，红细胞过分代偿增加，血液粘滞度增加，微循环淤滞，加重组织缺氧，使动脉血氧饱和度降低；3. 血红蛋白 -氧亲和力降低。

Symptom3.3. 症状症状

症

状

头 痛

心 悸

气 短

胸 闷

乏 力

Physical sign and examination

4.4. 体征及检查体征及检查

紫绀 眼结膜高度充血

眼面及下肢浮肿

Hb200 ≧ g/L HCT ≧ 0.65L/L 红细胞数≧ 650/mm3

血气分析 严重低氧血症

相对高碳酸血症

TherapyTherapy5.5. 治 疗治 疗

1 、间断吸氧，鼻导管或面罩吸氧。2、放血疗法，放血后输入晶体或胶体进行血液稀释，降低血细胞比容。3、综合疗法。

High altitude heart disease

(( 二二 )) 、高原心脏病、高原心脏病以慢性低压低氧引起的肺动脉高压为基本特征，并有右心肥厚和右心功能不全 .分为成人和小儿高原心脏病。

Pathogenesy2.2. 发病机制发病机制

长期持续低氧

低氧性肺血管收缩，肺动脉高压

右心后负荷加重

右心室代偿性肥厚

损伤心肌细胞

心肌收缩力减弱

右心衰竭

刺激内皮细胞合成并释放内皮素

肺血管收缩

肺高压

肺血管内皮细胞合成血管紧张素转化酶

血管紧张素 1 转化为血管紧张素 2 降解

舒血管物质

肺血管收缩

肺血管出现形态学改变

肺小动脉中层肥厚平滑肌的细

小动脉肌性化

肺动脉高压

Symptom3.3. 症状症状

1 、小儿发病早，进展快，有烦躁不安、食欲不振、咳、口唇紫绀、精神萎靡、呼吸急促、心率加快、浮肿、尿少、最终右心衰竭。

2、成人发病缓慢，早期头痛、疲乏无力、睡眠紊乱，加重后出现心悸、胸闷、呼吸困难、颈静脉充盈、肝肿大、浮肿等右心功能不全的表现。

Physical sign and examination 4.4. 体征及检查体征及检查ECG呈现右室肥厚，右束支完全或不完全传导阻滞， T 波低平或倒置，左室高电压。胸部 X线检查可见肺瘀血，右室和右房增大，肺动脉弓明显突出，不少病人左、右心同时扩大。血常规示红细胞 >6 X 1012 /L,血细胞比容>0.60,血红蛋白 > 200g/L,白细胞正常，尿和肝功能基本正常，血氧饱和度下降。

Therapy5.5. 治疗治疗

治 疗

卧床休息

间断或持续低流量吸氧

纠正心衰强心利尿

降低肺动脉高压酚妥拉明

抗感染

小儿补充营养和纠正贫血

转移到平原或低海拔处进行治疗

Monge’s DiseaseMonge’s Disease33 、混合性慢性高原病、混合性慢性高原病

1. 特点：既有高云红细胞增多症的特点，有具有肺动脉高压引起的高原心脏病的特点。2.多发生于高原的平原移居者及少数世居者，男性发病高。3.病人返回平原后病情可逐渐好转。

Anesthesia of plateau area patient第四节 高原地区手术病人的麻醉第四节 高原地区手术病人的麻醉

高原地区手术的麻醉是在低氧环境下实施的，应认识到高原低氧是导致麻醉意外的高危因素，应采取防范措施，防止低氧血症的发生，提高麻醉的安全性。

Preanesthetic preparation一、麻醉前准备一、麻醉前准备

1. 麻醉前病情估计 2. 麻醉前用药3. 麻醉前要充分准备4. 术前有低氧血症者查明原因，积极治疗。5. 对已诊断有高原病、高原红细胞增多症、肺动脉高压伴有右心功能不全而需要手术者，术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性。6. 特殊处理：禁食、保暖、输血。

Anesthesia of plateau area patient二、麻醉选择及实施1、麻醉期间的监测心电图 ECG血压 BP血氧饱和度 SpO2呼气二氧化碳 PETCO2体温 T尿 量动脉血气麻醉深度监测 BIS肌松监测 T1/T4T1/Tc

General anaesthesia 22 、全身麻醉、全身麻醉

1. 在高原地区进行各类手术的麻醉，为充分供氧，保持良好的通气，麻醉方法以气管内插管全身麻醉为首选。术中机械通气可消除或减轻呼吸做功、减少氧耗，改善氧合。2. 全身麻醉可选用静吸复合麻醉，吸入麻醉药浓度不宜过高，静脉麻醉药应注意用量。肌肉松弛药必须考虑肝脏代谢及肾脏排泄因素，用量过大、作用时间延长，需注意术后对呼吸的影响。

General anaesthesia

3. 麻醉期间防止血压剧烈波动，术中低血压应减浅麻醉深度，补充血容量，并用小剂量正性肌力药。术中高血压应分析原因可酌情加深麻醉或应用扩血管药。术中防止缺氧和二氧化碳蓄积。全麻诱导中应注意心率和心律的变化。心动过缓对阿托品，异丙肾上腺素不敏感者在麻醉前应安装起搏器。4.危重病人在麻醉中应常规做血气检查。

General anaesthesia

5. 全麻术后应监测通气功能，必须有足够的通气量、潮气量、呼吸次数，脱机后在吸氧的情况下 SpO2维持在 93%-95%以上，意识完全清醒，循环功能稳定，方可拔出气管导管。6.术后疼痛及烦躁可增加耗氧及术后并发症的发生。因此，术后重视良好的镇痛。

全身麻醉全身麻醉

Intraspinal anesthesia4.4. 椎管内麻醉椎管内麻醉

1. 在高原地区可选用硬膜外麻醉、蛛网膜下隙阻滞或硬膜外麻醉和蛛网膜下隙阻滞联合，但在麻醉中严防平面过高，以免出现呼吸抑制、血压下降发生意外。注意局麻药的浓度和剂量。2. 麻醉中持续高流量吸氧 4升 /分。3. 高原地区手术病人血小板计数较平原低，椎管内麻醉穿刺置管可引起出血并发血肿的顾虑，因此血小板计数低及凝血功能异常的手术病人应选择全身麻醉。

椎管内麻醉椎管内麻醉

Anesthesia of plateau area patient

1.静脉麻醉2.体外循环转流采用血液稀释，高流量灌注的方法。

55 、低温体外循环心内直视手术、低温体外循环心内直视手术

Anesthesia of plateau area patient

三、手术麻醉后的处理术后发生低氧血症的几率明显高于平原地区。必须加强呼吸和循环功能的监测与管理，术后常规吸氧。对重危病人、老年病人和术后呼吸和循环功能不稳定的病人，不宜早期拔除气管导管，应送入麻醉复苏室或 ICU 继续机械通气治疗，使病人安全度过围术期。

Anesthesia of plateau area patient

高原地区麻醉更应注意麻醉方法选择，麻醉设备保障，麻醉深度和监测，呼吸功能，供氧 /氧耗平衡，血流动力学稳定，确保手术麻醉病人的安全。

本章思考题本章思考题

1. 高原病的主要原因有哪些？2. 高原低氧对机体有哪些影响？3. 常见的高原病有哪些？发生机制、症状、体征、治疗如何？高原地区麻醉应注意什么？