急性肾损伤 Acute Kidney Injury (AKI)

急性肾损伤急性肾损伤Acute Kidney Injury (AKI)Acute Kidney Injury (AKI)

急性肾损伤急性肾损伤Acute Kidney Injury (AKI)Acute Kidney Injury (AKI)

浙江大学邵逸夫医院肾脏科

叶有新

浙江大学附属邵逸夫医院肾脏科叶有新

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肾脏解剖Anatomy of the Kidney




正常肾脏功能Renal function

•排除毒素 Excretion of toxin•维持机体水、电解质和酸碱平衡 Maintaining water,electrolytes and acid-base balance

•内分泌 Endocrine


急性肾衰定义（ ARF)DEFINITION

• 由各种病因引起的肾功能急骤进行性减退而出现的临床综合症，主要表现为毒素蓄积，水电解质酸碱平衡失调。

• AKI represents an abrupt decrease in the ability of the kidney to excrete nitrogenous wastes,resulting in azotemia, fluid retaintion, electrolyte disturbance and metabolic acidosis.


AKI RIFLE 分级

AKI 诊断标准AKI 诊断标准血肌酐 48 小时内升高≥ 0.3mg/dl ，增至基数值 150% 以上；或尿量＜ 0.5ml/kg/h 大于 6 小时1 期 Scr ↑ ≥0.3mg/dl ≥150% U V ＜ 0.5ml/kg/h ＞ 6h

2 期 Scr ↑ 基数值＞ 200%-300% U V ＜ 0.5ml/kg/h ＞ 6h

3 期 Scr ↑ 基数值 ≥ 300% ≥4mg ↑0.5mg U V ＜ 0.3ml/kg/h ＞ 24h anv ＞12h


AKI 分类pre

post

intra


肾前性急性肾损伤Prerenal 　Ａ KI

肾脏的低灌注引起的肾小球滤过率急骤下降在 AKI 中占55% 。Renal hypoperfusion is responsible for 55% of the AKI.


病因 Etiology


血容量不足 Intravascular Volume depletion

血容量不足 Intravascular Volume depletion

•出血 Hemorrhage

•胃肠道 Gastrointestinal fluid losses

•皮肤 Skin loss of sweat

•肾脏丢失 Renal fluid losses

•病理分布 Inadequate fluid replacement


高血液粘稠度

Hyperviscosity Syndromes

多发性骨髓瘤 Multiple myeloma

巨球蛋白血症 macroglobulinemia


全身或肾血管收缩Systemic or Renal Vasoconstriction

药物 a-Adrenergic agonists or high-dose dopamine

手术 Surgery

肝肾综合症 Hepatorenal syndrome


血管扩张SystemicVasodilatation

过敏 Anaphylaxis 抗高血压药 Antihypertensive drugs 败血症 Sepsis 药物过量 Medicine overdosage


心搏出不足Reduced Cardiac Output

心源性休克 Cardiogenic shock充血性心衰 Congestive heart failure心包填塞 Pericardial tamponate肺栓塞 Massive pulmonary embolism


病理生理Pathophysiology

• 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统分泌 Renin-angiotensin-aldosterone axis• 抗利尿激素 Antidiuretic hormone • 交感神经兴奋 Sympathetic nervous system • 肾皮质肾内血液再分配 Redistribution of blood flow

• 肾髓质：水钠，尿素重吸收 Avid tubular reabsorption


症状和体征Symptoms and signs

症状和体征Symptoms and signs

• 口渴，皮肤干燥 Thirst , Dry skin and mucose

• 体重下降 Weight loss .

• 体位性低血压 Orthostatic hypotension

• 心动过速 Tachcardia ,

• 平卧时颈静脉塌陷 Flat neck vein

• 少尿 Oliguria


实验室 Laboratory Tests

•血液浓缩（白蛋白，血球压积）， Hemoconcentration•尿比重 >1.030, Urine specific gravity>1.030•尿渗透压 >500mosm/kgH2O, Urine osmolality >500mOsm/kgH2O •尿钠 <20mEq/l, Urine sodium<20mEq/L•血尿素氮 / 血肌酐 >20 BNU/Scr>20 ,•钠排泄系数（ FENa ） <1% Fractional excretion of sodium<1% UNa Pcr FENa= —— × 100% PNa Ucr


特殊检查 Special monitoring

中心静脉压 Low central venous pressure

肺毛细血管嵌合压 Low pulmonary wedge pressure

心搏出量 Low Cardiac output


处理Management

• 病因处理 Correct the underlying disorder

• 扩容 Volume replacement 生理盐水或 5 ％葡萄糖液 200－500ml/ivgtt 30-60min

•老年和 / 或心功能不全病人： 100-50ml/hr。补液时注意 CVP和心功能

100-150ml/hr in the elder and/or cardiovascular status is tenuous


扩容后利尿Diuresis must be avoid before fluid replacement

甘露醇 25g 静滴 Mannitol 25g/iv gtt

速尿 100mg （ 200mg ）静注 Furosemide 100mg/iv ( 200mg)


肾后性 AKI主要病因 Main causes ：结石 Calculus 肿瘤Tumor 手术 Operation 前列腺增生Hypertrophy of the prostate 解剖畸形 Anatomy abnormality




肾后性衰竭

• 解除梗阻：导尿管， B 超， CT


肾实质性 AKI 肾间质过敏感染代谢肿瘤

肾小球和肾血管急进性肾炎血管炎

肾小管急性肾小管坏死


病因 Etiology

肾缺血

肾毒素内源性外源性


发病机制 MECHANISM•肾血流动力学改变 REDAUCTION AND REDISTRIBUTION OF RENAL BLOOD

•肾小管堵塞 DEPOSITION OF TUBULAR DEBRIS WITH TUBULAR OBSTRUCTION

•肾小管反漏 BACK-LEAKE OF FILTERED TUBUFLAR FLUID•白细胞侵润细胞因子作用 WBC INFILTRATION AND ROLE OF FACTORS

•弥散性血管内凝血 D.I.C.


Acute tubular necrosis. the pale swollen cortex and the congested medulla are obvious



临床表现Clinical Presentation

• 起始期：原发病低血容量• 维持期：尿量〈 400ML 〈 100ML

• 恢复期：尿量〉 400ML


起始期起始期• 原发病 • 低血容量


维持期维持期• 尿量减少• 消化系统：厌食恶心呕吐腹胀腹泻出血• 呼吸系统：呼吸困难深长呼吸• 循环系统：高血容量心律紊乱• 神经系统：躁动谵妄抽搐昏迷• 血液系统：贫血出血• 易感倾向：营养不良尿毒素白细胞功能• 水、电解质紊乱：高钾水中毒酸中毒• 实验室指标异常：血尿• 影像学检查异常： B 超 CT


恢复期

尿量〉 400ML Scr 、 BUN 开始下降尿量、 BUN Scr 正常



诊断 DIAGNOSIS•原发病因 CAUSE OF ARFCLINICAL

•临床表现 PRESENTATION

•实验室 LABORATORY

•影像学 IMAGE

•肾活检 KIDNEY BIOPSY


鉴别诊断 Differential Diagnosis

Test Pre-AKI INTRINSIC-AKI

U osmo >500mOsm/kg <300

U/S osmo. >2 <2

U .G. >1.020 <1.010

S BUN/CR >20 <15

U/S Cr >40 <20

U Na <10 >20

FeNa(%) <1% >1%

UA ? +


处理 Management卧床休息 On bed

病因和可逆因素治疗 Treatment of the causative agent and found reversible factors

水平衡 Fluid balance: Intake=loses+10ml/kg/D

电解质平衡 Electrolyte balance: K Na Ca Mg

饮食 Diet: Protein 0.6g/kg/D Calories 35kcal/kg/D

纠酸 pH<7.20 Hco3<15mEq/L

药物调整 Drugs: Adjust dosage


透析治疗 Dialysis

• 血肌酐 >8mg Scr>8mg/dl

尿素氮 > 80mg BUN>80mg/dl

• 血钾 > 5.9mg K+>5.9mEq/L

肺水肿严重酸中毒（纠酸不可太积极

pH<7.20 ）


Hemodialysis


血液透析 HEMODIALYSIS血液透析 HEMODIALYSIS



PERITONEAL DIALYSIS 腹膜透析PERITONEAL DIALYSIS 腹膜透析


透析模式图透析模式图


透析疗法Hemodialysis

透析疗法Hemodialysis

• 排除毒素 Excretion

• 调节水、电介质和酸碱平衡 Regulation


AKI 病例M/41Y ID 1425400 CC ：坠落伤后有腹股沟出血，神志不清 6 小时。PH ：下午 3 ： 50 二楼坠落，被钢筋戳伤右大腿根部，出血不止；被送至我院途中出现神志不清。入院时瞳孔扩大无对光反射，右腹股沟肿胀伴活动性出血，予加压包扎止血，补液抗休克。急诊手术：“剖腹探查及右股动脉人工血管植入 + 右髂内动脉结扎术。术后入 ICU 。PE ： T37.5 。 C ， HR117 ， BP ： 75/53mmHg ，深昏迷，机械通气。右腹股沟加压包扎。阴囊淤血水肿，右下肢肿胀。LAB ： WBC 8.3 ， N:79.1%, Hgb 6.7 , Pl 19.4; K5mmol/L,Cr:1.2mg/dl,BUN:19mg/dl.诊断：失血性休克，右股动静脉离断，右股动静脉人工血管重建术后，右股骨颈骨折，右髂骨翼骨折，右耻骨上支及坐骨下支骨折


处理处理

• ICU监护、机械通气，右腹股沟加压止血、复温，右下肢牵引固定

• 补液抗休克，维持水电解质平衡，多巴胺、肾上腺素维持血压

• 3.头孢哌酮钠 /舒巴坦钠抗炎。


第 2 天第 2 天• 出血止， BP116/60mmHg 但尿量减少，

75ml/d, Cr3.0mg/dl, K 6.47mmol/L


肾活检肾活检

100 × 400 ×


血透支持

对症处理


41天血透维持，血压稳定，但肾功能一直未能恢复。

？



5.30 右髋离断术（第 42天）

5.30 右髋离断术（第 42天）

• 6.1 Cr 2.2

• 6.2 Cr 1.8

• 6.7 Cr 1.4

• 病人恢复出院



PERSPECTIVE 展望PERSPECTIVE 展望

STEM CELL & ATN

干细胞和急性肾小管坏死

TRADITIONAL & MODERN THEORY

过去和现在的理念

CHALLENGE 研究现状和难点


Youxin Ye , Bingyin Wang , Xinxin Jiang, Weiming Hua , Jian Feng, Hua LiMei Jin, Yingjuan Ying, Wenjuan Wang, XiaoOu Mao, Kunlin Jin ： Proliferative capacity of stem/progenitor-like cells in the kidney may associate with the outcome of patients with acute tubular necrosis 。 Hum Pathol. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print]☆


冯春月单娟萍蒋欣欣 Kunlin Jin 陆明晰叶有新：祖细胞样肾小管细胞在急性肾小管坏死修复中的作用中华肾脏病杂志 2011.27 （ 3 ）


AKI 的诊断要点

AKI 的处理要点


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