急性白血病急性白血病Acute LeukemiaAcute Leukemia

浙江大学医学院附属第一医院血液科骨髓移植中心

施继敏

概念概念 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自

我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。而停滞在细胞发育的不同阶段。临床特征表现为：

(1) 白血病细胞异常增殖。 (2) 正常造血受抑制。 (3) 伴有贫血、血小板减少及中性粒细胞绝对值较少。

发病率 我国 2.76/10 万； 男性略高，男：女 1 ～ 1.6:1.

Pluripotential Pluripotential stem cellsstem cellsMyeloid stem cellsMyeloid stem cells Lymphoid stem cellsLymphoid stem cells

UnipotentialUnipotential progenitor cellsprogenitor cells

Immature Immature hematopoietichematopoietic cellscells

mature mature hematopoietichematopoietic cellscells

Hematopoiesis composes of the options of commitment to different Hematopoiesis composes of the options of commitment to different lineages and the progressive stages of maturation at which partial or lineages and the progressive stages of maturation at which partial or complete arrest can occur, results in the wide array of malignant complete arrest can occur, results in the wide array of malignant disease-Leukemiadisease-Leukemia

Stem ce

ll

Progenitor cell Immature cell

Mature cell

病因和发病机理 环境因素

继发于其它疾病

DNA 损伤 克隆性增殖

遗传性疾病

许多环境因素被认为与白血病的发生有关。然而，真正得许多环境因素被认为与白血病的发生有关。然而，真正得到公认的并不多。主要有：到公认的并不多。主要有：

11 、电离辐射、电离辐射

22 、长期接触苯制剂、长期接触苯制剂

33 、化疗药物、化疗药物

44 、白血病病毒感染、白血病病毒感染

环境因素导致白血病

人类 T淋巴细胞病毒 I型 成人 T细胞白血病 /淋巴瘤

遗传性疾病，如共济失调遗传性疾病，如共济失调 -- 毛细血管扩张症（毛细血管扩张症（ ataxia-ataxia-telangiectasiatelangiectasia ）） ,, 唐氏综合症（ 唐氏综合症（ down syndromedown syndrome ）等白血病发病率明显增高，可达）等白血病发病率明显增高，可达 50/1050/10 万。万。

单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为病率为 1/51/5 ，比双卵孪生高，比双卵孪生高 1212 倍。倍。

遗传性疾病导致白血病遗传性疾病导致白血病

继发于其它疾病的白血病继发于其它疾病的白血病

某些血液系统的其它克隆性疾病也可发展成白血病，如骨髓某些血液系统的其它克隆性疾病也可发展成白血病，如骨髓增生异常综合症（增生异常综合症（ myelodysplastic syndromesmyelodysplastic syndromes ，， MDMDSS ）、淋巴瘤（）、淋巴瘤（ lymphomalymphoma ）、多发性骨髓瘤（）、多发性骨髓瘤（ multiple multiple myelomamyeloma ，， MMMM ）、阵发性睡眠性血红蛋白尿等（）、阵发性睡眠性血红蛋白尿等（ paroxparoxysmal nocturnal hemoglobinuriaysmal nocturnal hemoglobinuria ，， PNHPNH ）。）。

白血病分类白血病分类

有许多种不同的分类标准。有许多种不同的分类标准。根据疾病的起病快慢可分为急性白血病与慢性白血病。根据疾病的起病快慢可分为急性白血病与慢性白血病。急性白血病：起病急，骨髓中可见大量原始及幼稚细急性白血病：起病急，骨髓中可见大量原始及幼稚细 胞，常需尽快治疗，否则短期内（几周，胞，常需尽快治疗，否则短期内（几周， 甚至几天）病情进展，甚至几天）病情进展，慢性白血病：起病较隐匿，骨髓中细胞相对成熟或部慢性白血病：起病较隐匿，骨髓中细胞相对成熟或部 分成熟，较长时间内可保持病情的相对分成熟，较长时间内可保持病情的相对 稳定稳定

髓系白血病：白血病细胞来源于髓系多能干细胞

淋系白血病：白血病细胞来源于淋系多能干细胞

根据白血病细胞来源可分为髓系白血病与淋系白血病。根据白血病细胞来源可分为髓系白血病与淋系白血病。

临 床 表 现临 床 表 现

Leukemic hematopoiesis

Normal hematopoiesis

marrow failuremarrow failureInfiltrationInfiltration

1 、苍白、乏力、心悸、胃纳减退等 (贫血导致 )2、容易出现瘀点、瘀斑、血肿、鼻出血、牙龈出血、月经过多等 (血小板减少导致 )

3、发热，常是白血病患者就诊时的首发症状 ( 中性粒细胞绝对值减少导致 )

正常骨髓造血功能受抑制表现

白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现

肝脾、淋巴结肿大肝脾、淋巴结肿大

骨、关节疼痛骨、关节疼痛

牙龈肿痛牙龈肿痛

中枢神经系统白血病：头痛、癫痫、复视、呕吐等中枢神经系统白血病：头痛、癫痫、复视、呕吐等

其它其它 ::眼部、睾丸眼部、睾丸

实验室检查实验室检查

血象

骨髓检查

血液生化检查

细胞形态学检查

细胞化学染色

免疫学检查

染色体和基因检查

1 、贫血常见，可见有核红细胞或幼稚红细胞

2、 50％患者初发时即有血小板减少，严重时可低于

极度低下，常 10×109/L

3 、外周白细胞可高于正常，也可正常或低于正常。

4、可见到异常细胞

血象血象

骨髓象

Normal bone marrow AML marrow

增生明显活跃或极度活跃。 一系或两系原始细胞增多， FAB 分类 >30% ； WHO

>20% 。 其它正常系列血细胞均受抑制而减少。 涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。

Acute leukemia

AML

ALL

M0: undifferentiated AMLM0: undifferentiated AML

M1: Myeloblastic leukemia (without maturation)M1: Myeloblastic leukemia (without maturation)

M2: Myeloblastic leukemia (with maturation)M2: Myeloblastic leukemia (with maturation)

M3: promyelocytic leukemia M3: promyelocytic leukemia

M4: Myelomonocytic leukemiaM4: Myelomonocytic leukemia

M5: Monocytic leukemiaM5: Monocytic leukemia

M6: ErythroleukemiaM6: Erythroleukemia

M7: Megkaryoblastic leukemiaM7: Megkaryoblastic leukemia

L1: Mature appearing lymphoblasts L1: Mature appearing lymphoblasts

L2: Immature and variously shaped lymphoblastsL2: Immature and variously shaped lymphoblasts

L3: Lymphoblasts are large and uniform L3: Lymphoblasts are large and uniform

骨髓穿刺 骨髓增生低下

骨髓增生活跃 骨髓活检

幼红细胞 /骨髓有核细胞（ ANC ） %

< 50% 幼红细胞 ≥ 50% 幼红细胞

原始细胞 %ANC 原始细胞 /非红系有核细胞（ NEC ） %

≥30% < 30% < 30% ≥30%

AML MDS M6

M0 M1 M2 M4 M5 （ NEC % ）

AML 细胞形态学分类

M0 ： MPO 阳性、 CD33 或 CD13 阳性

M1 ：原粒细阳性胞 ≥ 90 % （ NEC ）

M2 ：原粒细胞 30-89 % （ NEC ） M3 ：异常早幼粒细胞 ≥ 30 % （ NEC ）

M4 ：原粒 ≥ 30 % ， 单核 > 20 % M5 ：原单核、幼单核、单核 ≥ 80 %

M6 ：幼红细胞 ≥ 50% 原始细胞 ≥ 30% M7 ：原始巨核细胞 ≥ 30 %

L1 ：原始和幼淋细胞以小细胞 为主

L3 ：原始和幼淋细胞以大细胞为主， 大小较一致，细胞内有明显空 泡，胞浆嗜碱性，染色深 .

L2 ：原始和幼淋细胞以大细胞为主

白血病细胞组织化学染色

组化 急淋 急粒 急单POX - 分化差的原始细胞 - ~ +

- ~ +

分化好的原始细胞 + ~ +++

PAS + 成块或颗粒状 - 或 + ，弥漫 - 或 + 呈弥漫性

性淡红色 或颗粒状NSE - ~ + 不被 NaF 抑制 + 能被 NaF 抑

制NAP 增加 减少或 - 正常或增加

急性粒细胞白血病骨髓象过氧化酶（ POX）染色。

急性粒细胞白血病骨髓象苏丹黑（ SB）染色。

AML-M5 的细胞化学染色： NSE 阳性，并且被 NaF抑制

Flow CytometryFlow Cytometry

Immunohistochemistry Immunohistochemistry

白血病细胞免疫标记白血病细胞免疫标记

各型白血病免疫学鉴别

类型 CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPO

B- 淋 + +/- +/- + + - - - - -

T- 淋 - - - + - +/- +/- - - -

急非淋 - - - - + - - +/- +/- +

Immnuophenotyping panel used in St. Jude Children’s Immnuophenotyping panel used in St. Jude Children’s

research hospital U.S.A.research hospital U.S.A.

CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3

AML - - - -

B-ALL - - - -

T-ALL - - - -

By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases

染色体和基因检查

白血病常见的染色体和基因特异改变

类型 染色体改变 基因改变

M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO

M3 t(15;17)(q22;q21) PML/RAR,

RAR / PML

M4Eo inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11

M5 t/del (11)(q23) MLL/ENL

L3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC 与 IgH 并列ALL(5-20%) t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/abl

CML t(9;22)(q34;q11) bcr/abl

90% of the cases with leukemia have non-randomized translocation

P118 types of translocations

CML AML-M2

AML-M3 AML-M4 AML

AML-M4E0

AML-M3 的细胞遗传学改变 t(15;17)

Other new developed methodsOther new developed methods

诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准 : M（ morphology ） I（ immunology ） C（ cytogenetics ） M（ molecularbiology ）危险分层

鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜 传染性单核细胞增多症

骨髓增生异常综合症

治 疗治 疗

1. 支持治疗

2. 抗白血病治疗

3. 中枢神经系统白血病治疗

4. 造血干细胞移植

高白细胞血病 : ≥ 100×10 100×109/L/L （急性白血病）

治疗： 1 、高白细胞去除术

2 、化疗

3 、注意预防高尿酸血症、肿瘤溶解综合症等

Anemia

Hemorrhage

Infection

成分输血支持治疗成分输血支持治疗

输血小板、输红细胞、输粒细胞 、其它输血小板、输红细胞、输粒细胞 、其它

环境保护：无菌仓，进食清洁食物环境保护：无菌仓，进食清洁食物

口腔护理口腔护理

广谱抗生素广谱抗生素

GM-CSF GM-CSF 促粒细胞生长促粒细胞生长

控制感染控制感染

抗白血病治疗抗白血病治疗

通过强有力的化疗药物杀灭白血病细胞

治疗阶段治疗阶段

诱导缓解诱导缓解 :: 目的是使患者尽快获得完全缓解目的是使患者尽快获得完全缓解 CRCR ：： 11 、白血病的症状和体征消失、白血病的症状和体征消失 22 、外周血中性粒细胞绝对值、外周血中性粒细胞绝对值≥ 1.5×109/L1.5×109/L，， 血小板血小板≥ 100×109/L100×109/L，， 33 、骨髓各系比例接近正常的基础上，、骨髓各系比例接近正常的基础上， 原始细胞比例小于原始细胞比例小于 55％％ 常用方案： AML： DA（ 3+7）方案、 HA ALL： VP（基本方案）、 VDCP、 VDLP 缓解后治疗缓解后治疗 :: 巩固化疗巩固化疗

（（ complete remission,CRcomplete remission,CR ））

特殊类型 特殊类型

急性早幼粒细胞白血病 (APL):

最容易出现出血及 DIC的急性白血病

全反式维甲酸（ ATRA）诱导治疗

维甲酸综合症

Normal APL

Genes essential for differentiation are shut down bGenes essential for differentiation are shut down by the fusion proteins PML-RARalphay the fusion proteins PML-RARalpha

Differentiation agents (all-trans retinoic acid, arsenic trioxide)

中枢神经系统白血病的预防及治疗中枢神经系统白血病的预防及治疗

化疗药物无法通过血脑屏障

易见于 ALL 、 AML (M3 , M4, M5)

腰穿、鞘注化疗预防

发生中枢神经系统白血病，予以腰穿化疗或放疗

Intrathecal chemotherapyIntrathecal chemotherapy

Cranial irradiationCranial irradiation

造血干细胞移植造血干细胞移植

1 、目前根治急性白血病的唯一有效手段。

2、对于高危患者，造血干细胞移植是 CR 后首选的治疗方案。

3、亲缘、非亲缘基因造血干细胞移植、自体干细胞移植。

预后预后 预后因素：染色体 年龄 白细胞数量 免疫标记（内科学第 7 版 P605 表 6-9-4 ）