КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАrepromed.kz/pdf1/1 book 2017.pdf · 2018. 8. 15. · Клиническая практика в репродуктивной медицине:

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА В РЕПРОДУКТИВНОЙ

МЕДИЦИНЕ

Под редакцией В.Н. Локшина, Т.М. Джусубалиевой

Алматы 2015

УДК 618.1ББК 57.1К49

Рецензенты: проф. В.С. Корсак, доктор мед.наук, президент Российской Ассоциации репродукции человека, генеральный директор международного центра Репродуктивной медицины. проф.Т.К. Кудайбергенов, доктор мед.наук, директор Научного центра акушерства, гинекологии и репродуктологии, главный акушер-гинеколог МЗиСР РК.

Клиническая практика в репродуктивной медицине: К49, руководство для вра-чей./ /Под редакцией: доктора медицинских наук, профессора, члена-корр. НАН РК В.Н. Локшина и директора Института репродуктивной медицины, кандидата меди-цинских наук Т.М. Джусубалиевой. ‒ Алматы: MedMedia Казахстан, 2015. ‒ 464 с.ISBN 978-601-80151-6-8

В монографии обобщен многолетний опыт работы Института репродуктивной ме-дицины г. Алматы в области восстановления репродуктивной функции с помощью вспомогательных репродуктивных технологий и других современных методов (эн-довидеохирургия, медицинская генетика, гормонотерапия). В настоящее время лече-ние женского и мужского бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов стало общедоступно. Благодаря внедрению методов донации ооцитов, интрацитоплазматической инъекции одного сперматозоида в яйце-клетку (ИКСИ) и криоконсервации ооцитов удалось расширить границы применения вспомогательных репродуктивных технологий. С момента выхода первой моногра-фии «Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии» в нашей стране прошло более 10 лет. За эти годы репродуктивная медицина Казахстана сделала ко-лоссальные шаги вперед, быстро внедряя самые последние достижения мировой на-уки. Это позволило добиться успехов в лечении практически всех форм бесплодия, ранее считавшихся бесперспективными. В Институте репродуктивной медицины накоплен почти двадцатилетний опыт в области практического использования ВРТ (в год мы проводим около 3000 циклов ВРТ, более 2000 эндоскопических лечеб-но-диагностических хирургических вмешательств). Этот опыт был положен в основу настоящей книги. Авторами глав являются как ученые, так и практические врачи, стоявшие у истоков организации первой лаборатории ЭКО в Казахстане. Книга пред-назначена для специалистов, работающих в области репродуктивной медицины, а также для врачей акушеров-гинекологов, урологов-андрологов и других специали-стов медицинской практики и науки, занимающихся проблемой бесплодного брака.Авторы выражают уверенность, что выход нашей книги будет способствовать даль-нейшему развитию вспомогательных репродуктивных технологий в Казахстане.

УДК 618.1ББК 57.1

ISBN 978-601-80151-6-8 © Локшин В.Н. © Джусубалиева Т.М.

СОДЕРЖАНИЕ

АВТОРЫ...............................................................................................................5

ПРЕДИСЛОВИЕ................................................................................................12

1. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИВ РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАНВ.Н. Локшин.......................................................................................................................15

2. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТТ.М. Джусубалиева, В.Н. Локшин....................................................................................38

3. ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯШ.К. Карибаева, В.Н. Локшин, Ж.Б. Тайбагарова, Л.А. Бадельбаева.........................51

4. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕР.В. Безруков, Ч.А. Нугманов, Т.Э. Хусаинов.................................................................95

5. ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ, СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТВ.Н. Локшин, Ж.Б. Тайбагарова, Ш.К. Карибаева.......................................................129

6. ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙС.Д. Тумабаева, Д.В. Джакупов......................................................................................157

7. ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТВ.Е. Полумисков, В.Н. Локшин......................................................................................182

8. ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТАЖ.Б. Тайбагарова, В.Н. Локшин.....................................................................................223

9. СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВОТ.М. Джусубалиева, Л.А. Бадельбаева...........................................................................233

10. ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТС.И. Тевкин, М.С. Шишиморова....................................................................................248

11. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLUORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ.С. Шишиморова, С.И. Тевкин....................................................................................298

12. МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИМ.П. Яхъярова, И.А. Заставский....................................................................................322

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТВ.Е. Полумисков, В.Н. Локшин, Л.А. Бадельбаева, Т.М. Джусубалиева...................345

14. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯЛ.Г. Баймурзаева, Т.М. Джусубалиева, А.П. Джаимбетова,И.И.Тян, Е.Н. Дубровина................................................................................................375

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................393

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................................395

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ ВРТ, 2009ПЕРЕСМОТРЕННЫЙ ИКМАРТ И ВОЗ.........................................................396

ПРИЛОЖЕНИЕ 1......................................................................................................409

ПРИЛОЖЕНИЕ 2......................................................................................................416

ПРИЛОЖЕНИЕ 3......................................................................................................429

ПРИЛОЖЕНИЕ 4......................................................................................................433

ПРИЛОЖЕНИЕ 5......................................................................................................436

ПРИЛОЖЕНИЕ 6......................................................................................................437

ПРИЛОЖЕНИЕ 7......................................................................................................441

ХРОНОЛОГИЯ ВРТ................................................................................................453

АВТОРЫ 5

АВТОРЫ

Локшин Вячеслав НотановичДоктор медицинских наук, профессор.Член-корреспондент НАН РК.Президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины. Директор по науке ИРМ.Академик Российской Академии медико-технических наук (с 2007 г.). Автор 210 опубликованных работ, в том числе 5 методических рекомендаций, 5 патентов на изобретения, 1 монографии. Руководитель 2 док-торских и 3 кандидатских диссертаций.

Член коллегии МЗ РК (2009-2014 гг.), председатель Совета директоров На-ционального Научного центра материнства и детства (2012 – 2014 гг.)Главный редактор международного научно-практического журнала «Репро-дуктивная медицина», член редакционных коллегий ряда научных журна-лов в РК и России («Акушерство и гинекология», «Проблемы репродукции», «Ремедиум», «Консилиум» и др.).

Джусубалиева Тамара МуфтаховнаДиректор Института репродуктивной медицины. Кандидат медицинских наук, эксперт ВОЗ по репродук-тивному здоровью, президент Казахстанской ассоциации по половому и репродуктивному здоровью. Автор 65 опубликованных научных работ, в том числе 3 руко-водств по охране репродуктивного здоровья.C 1981 по 1987 гг. главный акушер-гинеколог Городского управления здравоохранения г. Алматы. В 1987 г. была назначена на должность главного врача вновь органи-

зованного Городского центра репродукции человека, где в 1995 г. организо-вала первую лабораторию ЭКО в Казахстане. С 2006 г. центр ЭКО преобразо-ван в Институт репродуктивной медицины. С 2005 по 2007 гг. зам. начальника департамента здравоохранения г. Алматы.

6 КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА В РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Баймурзаева Лилия ГригорьевнаЗаведующая поликлиникой ИРМврач акушер-гинеколог высшей категории.Старший тренер по репродуктивному здоровью и планированию семьи, (сертификат международного университета Джонса Хопкинса, США)Автор 10 научных публикаций.

Безруков Роман ВладимировичВрач-андролог ИРМ,Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении мужского бесплодия».Автор 15 научных публикации.

Бадельбаева Людмила АркадьевнаВрач-репродуктолог высшей категории ИРМ , Отличник здравоохранения РК,Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия».За вклад в развитие вспомогательных репродуктвных технологий в Казахстане награждена нагрудным знаком «Денсаулық сақтау ісіне қосқан үлесі үшін».Автор 54 научных статей и 3 публикаций.

АВТОРЫ 7

Джакупов Данияр ВалихановичГлавный врач Института репродуктивной медицины.Руководитель курса по эндовидеохирургии в гинекологии ИРМ.Врач гинеколог-хирург вышей категории.Ассистент Кафедры акушерства и гинекологии Казахского Медицинского Университета Непрерывного образования.Автор 12 публикаций и научных разработок.

Дубровина Елена НиколаевнаВрач акушер-гинеколог высшей категории ИРМ.Автор 10 научных публикаций.

Джаимбетова Асель ПернебаевнаВрач акушер-гинеколог ИРМ.Автор 10 научных публикаций.


Карибаева Шолпан КенесовнаКандидат медицинских наук.Врач-репродуктолог высшей категории Центра ЭКО ИРМ.Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия».За вклад в развитие ВРТ награждена почетной грамотой МЗРК.Автор 28 научных статей и публикаций, 1 методической рекомендации МЗ РК.

Заставский Иван АлександровичСтарший специалист лаборатории ВРТ ИРМ.Автор 2 научных публикаций.

Нугманов Чингиз АскаровичВрач-андролог.Реконструктивно-пластический хирург ИРМ.Автор 30 публикаций, 4 патентов на изобретения.

АВТОРЫ 9

Полумисков Вадим ЕвгеньевичКандидат медицинских наук.Медицинский директор Центра ЭКО ИРМ.Вице-президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины.Гинеколог-репродуктолог высшей категории.Отличник здравоохранения Казахстана.Лауреат международной премии им. академика И.И. Юзвишина.Автор 42 научных публикаций.

Тайбагарова Жанар БорисовнаВрач-репродуктолог высшей категории ИРМ.Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия».Автор 15 научных публикаций.

Тевкин Сергей ИвановичКандидат биологических наук. Эмбриолог ИРМ. Автор 40 научных публикаций.


Тумабаева Сауле ДалелхановнаВрач гинеколог-хирург вышей категории. Кандидат медицинских наук.Заведущий отделением оперативной гинекологии ИРМ.Ассистент кафедры «Акушерства и гинекологии» Казахского Медицинского Университета Непрерывного образования.Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия».Автор 35 научных публикаций.

Тян Ирина ИльиничнаВрач акушер-гинеколог высшей категории ИРМ.Автор 10 научных публикаций.

Хусаинов Тамерлан ЭркеновичВрач-андролог ИРМ, профессор. Доктор медицинских наук.Заведующий отделением андрологии Научного Центра Урологии им. Б.У. Джарбусынова. (2003-2013) Профессор кафедры урологии Казахстанского Медицинского Университета непрерывного образования.Автор 98 научных работ, в том числе 10 методических рекомендаций, 2 монографий, 2 клинических руководств, 9 патентов на изобретения.

АВТОРЫ 11

Шишиморова Мария СергеевнаКандидат биологических наук.Руководитель лаборатории ВРТ ИРМ. Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия».Автор 38 научных публикаций.

Яхярова Мухаббат ПархатовнаСтарший эмбриолог ИРМ.Куратор курса повышения квалификации ИРМ по циклу «ВРТ в лечении бесплодия». Автор более 10 научных публикаций..

Любое человеческое знание начинается с интуиции, переходит к понятиям и завершается идеями.

Иммануил Кант.Проблема бесплодного брака остается одной из самых актуальных в

современной медицине. Широкое распространение вспомогательных ре-продуктивных технологий (ВРТ) стало причиной быстрого прогресса ре-продуктивной медицины. За последних два десятилетия малодоступные и уникальные методики, внедрённые в наиболее развитых странах, быстро за-воевывают практически весь мир. Если в 1978 г. рождение первого «ребенка из пробирки» в результате успешной попытки ЭКО в лаборатории Роберта Эдвардса и Патрика Стептоу было мировой сенсацией, то сегодня числен-ность детей, зачатых in vitro, достигла 6 миллионов и ЭКО стало обычным явлением. Именно этот факт определил решение Нобелевского комитета о присуждении пионеру ВРТ Роберту Эдвардсу самой престижной премии мира в 2010 г. Важными были последующие годы, когда усилиями ведущих ученых из разных стран были внедрены в клиническую практику методики, существенно повысившие качество и эффективность проводимых программ. Криоконсервация эмбрионов и ооцитов, ИКСИ, программы с донорскими ооцитами, преимплантационная генетическая диагностика, суррогатное ма-теринство дали надежду иметь детей практически более чем 90 % пациента-ми с бесплодием.

Для Казахстана проблема бесплодного брака имеет, возможно, особое значение. На огромной территории, где проживает всего чуть более 17 млн. жителей, бесплодие встречается не реже чем в других странах мира и нахо-дится на уровне 15 %. Преодоление бесплодия может быть вкладом в вы-полнение демографической программы страны, что является одновременно и важной экономической и политической задачами. По статистическим дан-ным ежегодно в Казахстане заключается более 150 000 браков, в приблизи-тельно 20 тысячах случаев встречаются проблемы с деторождением. По тем же статистическим данным каждый пятый ребенок рождается в неполной семье или вне брака. То есть при правильном подходе к проблеме лечения – мы можем помочь родиться на свет многим сотням детей и сделать их семьи счастливыми. Проведенные нами в 90-х годах прошлого века исследования показали, что почти 33% супружеских пар с бесплодием нуждаются в лече-нии при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. А если к их числу прибавить пациенток старшего возраста, которые все чаще и чаще об-ращаются в клиники репродуктивной медицины чтобы родить собственного ребенка, то число нуждающихся в проведении ВРТ возрастет до 35-40 %. Причины позднего обращения могут быть самыми разными – от карьерных

ПРЕДИСЛОВИЕ

13соображений до потери единственного ребенка из-за несчастного случая или болезни. Мы в состоянии им помочь кардинально изменить жизнь к лучше-му. Проблемы применения ВРТ у пациенток старшего возраста обсуждаются в нашей книге с самых современных позиций.

Можно ли остаться равнодушными и не проявить готовности помочь мужчинам с серьезными нарушениями сперматогенеза, которым большин-ство практикующих урологов выносят, как приговор заключение о невозмож-ности иметь собственного ребёнка? При том, что такую возможность дают современные технологии, о которых опытный врач, к большому сожалению, даже не был информирован. В нашей книге целый раздел мы посвятили со-временным возможностям лечения самых сложных форм мужского беспло-дия, в том числе при помощи микрохирургических методов лечения. В эпоху современных технологий, гаджетов и интернета, медицинская информация обновляется с огромной скоростью и при этом она становится легкодоступ-ной не только для специалистов. Но даже сегодня отдельные публикации не могут заменить серьезных методических пособий, обобщенных в виде монографий и созданных на основе многолетнего практического опыта. В настоящем издании специалисты Алматинского Института Репродуктивной Медицины проанализировали свой многолетний опыт работы по лечению различных форм бесплодия при помощи ВРТ, а также представили данные мировой научной литературы о современных подходах к лечению беспло-дия. Наше пособие издается через 10 лет после выхода первой в Казахстане монографии о лечении бесплодного брака, подготовленной в 2005 г. За 20 лет в клинике ИРМ прошли лечение коло 20 тысяч бесплодных супружеских пар. При помощи ВРТ в стране родились более 10 000 детей. В последнее десятилетие мы достигли высокого уровня развития репродуктивной хирур-гии. В клинике ИРМ выполняется ежегодно более 2000 эндоскопических и гистероскопических лечебно-диагностических вмешательств, из них более 80 % при бесплодии, в том числе для подготовки к программам ВРТ. Анализ собственного материала позволил наиболее объективно подойти к примене-нию хирургических вмешательств как дополнению к программам ВРТ, а в ряде случаев и как их альтернативе. Этим вопросам мы посвятили отдельную главу, подготовленную на основе анализа собственных клинических данных.

Большой опыт работы в области вспомогательных репродуктивных тех-нологий, а также постоянный анализ собственных результатов, как успеш-ных, так и неудачных, позволили подготовить материалы для настоящей монографии. За это время подходы к лечению различных форм бесплодия претерпели существенные изменения, эффективность лечения значитель-но возросла, лечение стало более доступно практически всему населению страны. Быстрое развитие репродуктивных технологий, современной фар-макологии, репродуктивной хирургии повысили вероятность наступления

14

беременности при самых сложных формах бесплодия. В настоящее время большее внимание уделяется снижению рисков у пациентов в программах ВРТ, правовым и психологическим аспектам.

Сегодня мир становится все более открытым. «Медицина без границ» стала реальностью. Президент Казахстана Н.А.Назарбаев определил разви-тие медицинского туризма как одну из задач, стоящих перед здравоохране-нием страны. В этой сфере репродуктивная медицина в Казахстане являет-ся одним из пионеров. При создании первых клиник ВРТ мы опирались на наилучший мировой опыт, и это дало свои плоды. Уже сегодня не менее 10 % пациентов в клинках ВРТ ‒ граждане других стран. Это накладывает на специалистов еще большую ответственность за максимальную гармониза-цию наших и мировых подходов.

Монография предназначена для специалистов, занимающихся лечением бесплодия, в том числе, работающих в клиниках ВРТ врачей акушеров-ги-некологов, урологов-андрологов, студентов медицинских вузов, резидентов, научных работников.

Проф. В.Н. Локшин, президент Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 15

Бесплодие ‒ глобальная проблема общественного здравоохранения. Со-гласно оценке данных демографических исследований проведенных ВОЗ в 2004 году, в развивающихся странах более 186 миллионов женщин репро-дуктивного возраста, состоявших или не состоявших в браке, испытывают проблемы с деторождением, а это примерно одна супружеская пара из четы-рех в возрасте 15-49 лет (1). Во многих развивающихся странах и странах с переходной экономикой уязвимые лица и супружеские пары, считающиеся бездетными или не способными иметь детей, сталкиваются с резкой стигма-тизацией, испытывают страх, стыд и социальные осложнения (2).

В совместном Всемирном докладе ВОЗ и Всемирного банка об инвалид-ности от 9 июня 2011 г. было отмечено, что инфертильность является вось-мым по распространенности серьезным глобальным нарушением, следуя за сепсисом матерей и небезопасным абортом (являющимся серьезной причи-ной материнской заболеваемости). Среди групп населения в возрасте до 60 лет инфертильность занимает 5-е по распространенности место в качестве серьезного глобального нарушения после депрессии, рефрактивных нару-шений зрения, непредумышленных травм и алкоголизма (3). Социальную и медицинскую значимость проблемы бесплодного брака сложно переоце-нить. Именно поэтому исследования в области репродуктивной медицины привлекают интерес врачей и парамедиков различных специальностей, и ни-когда не прекращаются. Сотни ежегодных форумов в области медицинской науки и здравоохранения, психологии, генетики, молекулярной медицины, эмбриологии и даже экономики обсуждают возможности более эффективно-го и доступного лечения патологий репродуктивной системы и бесплодия, как финального результата этих патологий.

Основы современной казахстанской репродуктологии закладывались до-вольно давно. Еще в 1953 году под руководством прибывшего из Ленинграда известного профессора Якова Савельевича Кленицкого, была выполнена кан-дидатская диссертация Надежды Никитичны Мезиновой, посвященная лече-нию эндокринного бесплодия (4). После этого медицина, в какой-то степени, перешла в фазу исследовательской научной практики. Однако в сравнении с сегодняшним днем, арсенал лечебных средств репродуктивной медицине тог-да был крайне ограничен, еще не использовались гормональные препараты. Лечение трубного бесплодия проводилось при помощи малоэффективных ги-дротубаций, гинекологического массажа, физиотерапии и санаторно-курорт-

1. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

В.Н. Локшин


ного лечения. При этом при трубном бесплодии проводились операции лапа-ротомным доступом с довольно низкой эффективностью в плане наступления беременности (5). Более или менее современные препараты для лечения бес-плодия появились в Казахстане только в начале 80-х годов. Впервые в Казах-стане для лечения гиперпролактинемии и восстановления репродуктивной функции был применен парлодел в 1981 г. Эта работа начала проводится в Ка-захстане доцентом С.И. Шишкиной под руководством проф. Н.Н. Мезиновой. В 1979 г. при женской консультации № 5 г. Алматы было открыто отделение «Брак и семья» под руководством д-ра К.Х. Тусеевой. Подобные отделения открылись в Джамбуле (д-р С. Тарарака) и в Целинограде (д-р М. Темкин).

В других городах страны пациенты с бесплодием лечились на клиниче-ских базах кафедр медицинских институтов, а также у акушеров-гинеколо-гов, специализировавшихся в области гинекологической эндокринологии, или хирургической репродуктологии.

Если выстроить хронологию непосредственно развития ВРТ (вспомога-тельных репродуктивных технологий), то первым шагом по их внедрению в Казахстане стало открытие в 1987 году первого специализированного учреж-дения по проблемам бесплодного брака ‒ Центра репродукции человека. От-крытие такого центра было поддержано проф. Ниной Амировной Каюповой, работавшей в те годы директором Республиканского центра охраны здоровья матери и ребенка (6).

На должность главного врача была назначена Тамара Муфтаховна Джу-субалиева, на тот момент главный акушер-гинеколог Управления здравоох-ранения г. Алма-Аты. Центр репродукции человека г. Алматы стал первым в стране учреждением, в задачи которого входило решение проблем плани-рования семьи, генетического и ультразвукового пренатального скрининга и внедрение современных методов лечения бесплодного брака. Предстояло сделать очень многое. Началась серьезная работа по применению современ-ных на то время методов лечения эндокринного бесплодия, в центре рабо-тали специалист по андрологии, сексопатолог, генетики. Очень важно, что впервые в нашей стране внимание было акцентировано на диагностике и лечении мужского бесплодия. Т.М. Джусубалиева была одним из немногих специалистов, прошедших обучение лечению проблем гинекологической эн-докринологии во Всесоюзном Центре охраны материнства и детства в Мо-скве, где в 1986 году, после успешной попытки ЭКО в лаборатории проф. Б.В. Леонова, родился первый советский «ребенок из пробирки».

В 1988 году в ГЦРЧ (гл. врач Т.М. Джусубалиева) было внедрено лече-ние бесплодия путем искусственной инсеминации спермой донора. Ввели этот метод известный специалист по лечению бесплодия Клара Тусеева, врач уролог-андролог Кайрат Куттуков и врач-лаборант Салтанат Байкошкарова. В то время использовалась только нативная сперма (6). Через год процессы

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 17инсеминации перевели на криоконсервирование – был создан банк спермы и это казалось революционным достижением в репродуктивной медицине того времени, такого недалекого от сегодняшнего дня. Однако, несмотря на пер-вые успехи, более чем для 30% бесплодных пар лечение оставалось не эффек-тивным. Практики понимали, что наступило время для следующего шага. Об этом начали мечтать уже с конца 80-х годов, когда страна узнала о рождении первого ребенка после успешного проведения процедуры ЭКО в СССР. При-нять решение об открытии первой лаборатории ЭКО помогла конференция по проблемам бесплодия, проведенная 21 марта 1995 года в Республиканском научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка, а так-же последовавший за ней круглый стол в ГЦРЧ. Руководитель Московского центра ЭКО проф. Валерий Мстиславович Здановский, и его коллеги, посетив Городской центр репродукции человека, выразили уверенность в возможно-сти организации лаборатории экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Кроме того, доктор согласился приехать со своей командой и наладить работу лаборатории, а также обучить персонал. С этого момента в Городском центре репродукции человека началась подготовка к открытию первой в Казахстане лаборатории экстракорпорального оплодотворения (6).

Приказом от 25.09.95г. № 872-у Управление здравоохранения г. Алматы раз-решило Городскому центру репродукции человека (гл. врач ‒ Джусубалиева Т.М.) внедрение метода экстракорпорального оплодотворения как одного из видов плат-ной медицинской помощи населению. Официально 1 октября 1995 года стал днем открытия первой лаборатории ЭКО в Казахстане. Руководителем новой лаборато-рии 16 октября 1995 г. была назначена Салтанат Байкошкарова, получившая уже тогда специализацию по эмбриологии, врачом-репродуктологом стала Татьяна Ру-башина, прошедшая обучение основам ЭКО также в Москве. Вклад профессора Валерия Мстиславовича Здановского и известного российского эмбриолога Люд-милы Хилькевич в работу нового отделения Центра ЭКО был значительным, они трудились здесь первую неделю и помогли запустить лабораторию. Лаборатория в то время соответствовала минимальным требованиям и, конечно же, была да-лека от совершенства. Тем не менее, сразу после отъезда российских коллег наши специалисты С.Б. Байкошкарова и Т.П. Рубашина очень быстро добились успеха, получив первую беременность (7). Это была пациентка 34 лет с установленной эндокринной формой бесплодия и отсутствием беременности в течение 7 лет. Ей было подсажено 2 эмбриона и на УЗИ первоначально диагностирована двойня. Однако при дальнейшем наблюдении остался один плод. Беременность протека-ла без осложнений и 31 июля 1996 года родилась девочка весом 2800, извлечен-ная путем кесарева сечения. В то время родоразрешение после ЭКО проводилась только оперативным путем. Подробно эти события описаны в публикациях перво-го директора ГЦРЧ Т.М. Джусубалиевой (6) и С.Б. Байкошкаровой (7), ныне науч-ного руководителя клиники «ЭКОМЕД» - первой частной клиники ВРТ в стране.


Таким образом, рождение первого ребенка «из пробирки» в нашей стране произошло менее чем через год после открытия первой в Казахстане лабора-тории ЭКО в Городском Центре репродукции человека в Алматы.

Салтанат Байкошкарова и Татьяна Рубашина вскоре перешли на работу в клинику ЭКОМЕД, а в Городском центре репродукции человека г. Алматы была сформирована новая бригада специалистов во главе с Вадимом Евге-ньевичем Полумисковым.

В числе первых специалистов, внесших свой вклад в развитие ЭКО в Ка-захстане, были Л. А. Бадельбаева, И.С. Коряковцева, М.С. Батырханов, Ш. К. Карибаева, А.С. Садыков, А.Е. Литвинова, М.П. Яхъярова и другие.

После первой удачной программы, вторая беременность была получена только через три месяца, а 15 октября 1996 года родилась первая казахстан-ская двойня. Очень важным моментом стало подписание в ноябре 1995 года договора о совместном научно-техническом сотрудничестве с Научным Цен-тром акушерства гинекологии и перинатологии РАМН в лице его директора, академика РАМН, Владимира Ивановича Кулакова.

В 1996 году казахстанцы стали членами Российской ассоциации репро-дукции человека (РАРЧ), президентом которой долгие годы является профес-сор Владислав Корсак.

В целом, быстрое развитие ВРТ в Казахстане происходило благодаря актив-ной помощи ведущих ученых в области репродуктивной медицины из России, Украины, Швеции, Финляндии, Израиля, Бельгии. Большую роль в развитии ла-боратории сыграли проф. В.С. Корсак, д-р Л.А. Левков, д-р А. Рыбушкин, проф. О.А. Воробьева, д-р В.Д. Зукин, проф. А.И. Никитин.

Научные исследования в области ВРТ в Казахстане осуществляются с конца 90-х годов прошлого века. Их результатами стала докторская диссер-тация В.Н. Локшина на тему “Научное обоснование современных организа-ционных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан)» (8) по специальностям - 14.00.01 – акушерство и ги-некология и 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение успешно защищенная в 2005 году в Санкт-Петербургской государственной медицин-ской академии им. И.И. Мечникова.

Под руководством проф. В.Н. Локшина защищены кандидатские диссертации В.Е. Полумискова «Применение агонистов и антагонистов гонадолиберина в программе ЭКО и ПЭ у больных с женским беспло-дием» по специальности 14. 00. 01 – акушерство и гинекология в 2006 г. (9) и Ш.К. Карибаевой «Оценка состояния и научное обоснование кли-нико-организационных форм повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием в условиях центра ЭКО» по специальностям 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохране-ние и 14.00.01 – акушерство и гинекология в 2009 г.(10).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 19Как самостоятельная организация лаборатория «Центр ЭКО» стала

работать только с 2000 года, ее директором тогда был назначен доцент Локшин В.Н., работавший в Центре репродукции человека с 1996 г. заме-стителем директора по научной работе.

В 2008 г. был создан Институт репродуктивной медицины. Это было сде-лано, в том числе, и для организации системы подготовки кадров для клиник ВРТ и повышения их квалификации. Инициатива его создания принадлежала Т.М. Джусубалиевой, ставшей директором Института и проф. В.Н. Локшину, назначенному ректором Института. В настоящее время на кафедре современ-ных репродуктивных технологий и в пяти клинических отделениях ИРМ (по-ликлиника, оперативная гинекология, андрология, кафедра, центр ЭКО) ведут-ся научные исследования и дополнительное обучение специалистов.

Исследования по проблемам лечения мужского бесплодия при помощи ВРТ продолжают Р.В. Безруков, Ч.А. Нугманов и проф. Т.Е. Хусаинов (11,12,13,14), по проблеме ведения в программах ВРТ пациенток старших возрастных групп ‒ Ж.Б. Тайбагарова (15), по влиянию психоэмоциональных факторов на эф-фективность программ ВРТ ‒ к.м.н. Ш.К. Карибаева ‒ (16,17), по совершен-ствованию эмбриологического протокола в программах ВРТ (18,19,20) ‒ к.б.н. С.В.Тевкин, по проблемам генетического скрининга в программах ВРТ (21,22) ‒ к.б.н. М.С. Шишиморова. Признание получили работы Т.М. Джусубалиевой, касающиеся развития правовой поддержки ВРТ и, особенно, суррогатного ма-теринства (23, 24). Работы по развитию репродуктивной эндовидеохирургии ведутся в клинике д-рами Д.В. Джакуповым, к.м.н. С.Д. Тумабаевой, А.Р. Он-лас, д.м.н. А.И. Корканом (25, 26, 27).

За все это время в ИРМ, помимо казахстанцев, обследовались и проходи-ли лечение пациенты из 35 стран, включая США, Австралию, Южную Ко-рею, Германию, Израиль, Китай и Индию.

Следующей клиникой, получившей государственную лицензию на про-ведение ВРТ в 1998 г., была созданная в апреле 1995 г. клиника ЭКОМЕД, руководимая Б.К. Бекмусаевым и С.Б. Байкошкаровой.

В 2010 г. С.Б. Байкошкаровой была защищена диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук на тему “Преодоление беспло-дия с помощью вспомогательных репродуктивных методов в зависимости от физиологических возможностей супружеской пары”, по специальности био-логия 03.00.13 (28). Автором было изучено влияние физиологических фак-торов в условиях in vitro на ранние стадии эмбриогенеза, значение овариаль-ного резерва женщин, последствия хирургических операций проведенных на яичниках, вариабельность показателей спермы мужчин, условия поддержки лютеиновой фазы (28). В настоящее время клиника «Экомед» работает в Ал-маты, Астане и Шымкенте. В клинике успешно проводятся исследования в области клинической эмбриологии (М. Отарбаев) (29), совершенствовании


схем стимуляции овуляции в программах ВРТ (А.К. Ибрагимов), (30, 31). Исследования по минимальной стимуляции (репродуктологи Б.Ж. Абдиль-манова, А.К. Ибрагимов совместно с Instituto Canario de Infertilida, Испания)(30), криоконсервации ткани яичников (совместно с проф. V. Isachenko, Гер-мания) известны за пределами Казахстана (32, 33, 34).

Отдел репродуктологии и отделение ЭКО в Научном Центре охраны здоровья матери и ребенка были созданы в 1999 году по инициативе ди-ректора Центра, депутата Сената Парламента РК, проф. Н.А. Каюповой на базе кабинетов планирования семьи и искусственной инсеминации поли-клинического отделения (приказ МЗ РК № 23/126 от 02.05.99 г.). Это была первая государственная лаборатория в Казахстане (35, 36). В 1998 году в отдел репродуктологии были переведены ведущие специалисты Центра, во главе с руководителем – Л.С. Каюповой и зав. отделением ЭКО – М.С. Ба-тырхановым. В последующем руководителем отдела была назначена к.м.н. М.Ш. Баймишева. В настоящее время отделение возглавляет Р.К. Валиев. В Центре проводятся научные исследования по персонификации протоко-лов стимуляции суперовуляции, организации специализированной помощи при бесплодии (проф. Т.К. Кудайбергенов, к.м.н. Р.К. Валиев (37, 38, 39), использованию новых технологий в лечении у пациенток с длительными сроками бесплодия (Н.М. Нигматова, Р.К. Валиев, А.Н. Рыбина, Ж.А. Жайла-убекова) (40, 41). До 1998 г. ВРТ осуществлялись только в государственных ме-дицинских учреждениях, это было определено приказом МЗ РК. В начале 2004 г. отделение ЭКО было открыто в г. Тараз по инициативе д-ра Тарараки С.С. (42). По инициативе К.Е. Булегенова в 2007 г. в Астане открывается клиника «Астана ЭКОЛАЙФ» во главе с ее директором А.А. Ахметовой (43). Клиника являет-ся активным членом КАРМ, ее сотрудники проводят научные исследования. В области репродуктивной генетики известны работы И.Г. Ким по проекту «Раз-работка тест-системы для выявления микроделеций локуса AZF Y хромосомы» совместно с РГП «Национальный центр биотехнологии» (44), О.А. Поповой в области совершенствования эмбриологических протоколов (45), А.А. Ахмето-вой в области общественного здравоохранения. Клиника первой среди частных центров получила аккредитацию МЗ РК.

В числе первых была открыта лаборатория ЭКО в многопрофильной Алма-тинской частной клинике «Privat clinic» под руководством известного органи-затора и клинициста проф. А.И. Избасарова. В развитие этой клиники внесли вклад М.С. Батырханов, В.В. Чистяков, А.Е. Чистякова, В.В. Ладыгина.

Следующей в Астане стала клиника А.С Садыкова, ранее работавшего в ГЦРЧ в Алматы. Она и в настоящее время успешно работает. И, наконец, в новом Национальном Научном центре материнства и детства лабораторию ЭКО возглавила Г.Т. Утепова, в настоящее время отделением заведует врач акушер-гинеколог Л.Р. Чалова.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 21В 2008 году на международной конференции по проблемам репродуктивной

медицины все существующие тогда 10 казахстанских центров ЭКО учредили Казахстанскую Ассоциацию репродуктивной медицины (КАРМ). Сегодня она сотрудничает с Российской и Украинской Ассоциациями репродуктивной меди-цины. В 2009 году вступила в ESHRE и Европейский консорциум регистров ВРТ.

В настоящее время в стране работают 18 центров ВРТ, открывшихся в Актобе, Петропавловске, Шымкенте, Караганде, Алматы и Астане.

Создание ассоциации было необходимым шагом, теперь она участвует в разработке нормативных актов, в законотворческой деятельности, конферен-циях, проводит мастер-классы, издает специализированный журнал «Репро-дуктивная медицина» (2009). Форумы КАРМ стали известной и признанной площадкой для всех специалистов страны, занимающихся проблемами, свя-занными с бесплодием. За 7 лет спикерами форума были самые известные в мире специалисты в области репродуктивной медицины. Ассоциация стала координатором осуществления программ в рамках ГОБМП. С 2009 г. в стра-не стал выходить первый в истории страны научно-практический журнал «Репродуктивная медицина», членами редакционного совета которого стали многие известные в мире ученые в области ВРТ.

В Республике Казахстан бесплодие остается одной из важных медикосоци-альных проблем. Частота бесплодного брака составляет 15-16% в общей попу-ляции супружеских пар, хотя реальная статистика частоты бесплодного брака в Республике Казахстан отсутствует. По различным данным его частота колеблет-ся от 12 до 15,5 % (46). С годами интенсивное внедрение ВРТ в стране привело к росту социальной активности всего общества при решении проблем, связан-ных с деторождением. Еще 10 лет назад проблема обсуждалась в основном на специальных форумах, в основном, с участием акушеров-гинекологов. Сейчас же вопросы развития ВРТ, доступности их для большей части нуждающихся в центре обсуждения не только медицинской общественности, но и депутатов и непрофильных министерств, пациентских и других неправительственных объ-единений. В этом и состоит успех – медики Казахстана доказали обществу, что реально можем успешно помочь многим семьям ранее обреченным на бездет-ность и при этом им не нужно отправляться в дальние страны за современной высокопрофессиональной специализированной помощью. Проблема лишь в средствах, позволяющих сделать помощь общедоступной.

В соответствии с законодательством Республики Казахстан, женщины имеют право на лечение бесплодия, в том числе, с применением современных вспомо-гательных репродуктивных методов и технологий, разрешенных в Республике Казахстан: донорство половых клеток, искусственная инсеминация, искусствен-ное оплодотворение и имплантация эмбриона. Мужчины и женщины, достиг-шие брачного возраста, имеют право на хранение половых клеток. Граждане имеют право на защиту своих репродуктивных прав и свободный репродуктив-


ный выбор, получение услуг по планированию семьи и охране репродуктивно-го здоровья, получение достоверной и полной информации о состоянии своего репродуктивного здоровья, охрану здоровья в период беременности, при родах и после родов. Развитие ВРТ в Республике Казахстан получило правовую под-держку после выхода Закона “О репродуктивных правах граждан и условиях их осуществления” (16 июня 2004 г.) (47). Основные положения закона вошли в 17 Главу Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохра-нения», принятого в 2009 году (48). На основании Кодекса приняты основные нормативные документы в области охраны репродуктивного здоровья. Мини-стром здравоохранения РК были изданы приказы “Об утверждении Правил о порядке и условиях применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий”, “Об утверждении Правил и условиях хранения половых клеток (гамет)”, “Об утверждении Правил проведения хирургической стерилизации граждан”, “Об организации лечебно-профилактической помощи детям и под-росткам”, “Об утверждении Правил проведения научных исследований в обла-сти репродуктивного здоровья с участием граждан”.

Законодательство РК устанавливает, что граждане, состоящие в заре-гистрированном браке, имеют право на использование вспомогательных репродуктивных методов и технологий только по взаимному согласию. Граждане, давшие согласие на использование вспомогательных репро-дуктивных методов и технологий, имеют равные права и обязанности ро-дителей в отношении будущего ребенка, его воспитания и содержания в соответствии с законодательством Республики Казахстан. В республике разрешено суррогатное материнство по медицинским показаниям, кото-рое предполагает вынашивание и рождение ребенка по договору между суррогатной матерью и потенциальными родителями с выплатой возна-граждения либо без такового. Закон установил, что суррогатная мать не вправе отказаться от передачи рожденного ею ребенка лицам, заключив-шим с ней договор, а равно передавать ребенка иным лицам. Более де-тально правовые аспекты ВРТ мы рассмотрим в следующей главе.

Комплексно изучением проблемы бесплодного брака с учетом развития новых методов лечения в Казахстане давно не занимались. Предстоит ответить на вопро-сы: какова структура бесплодия в стране, насколько востребованы современные репродуктивные технологии, как они доступны для большинства жителей страны.

С этой целью на базе Городского Центра Репродукции Человека г. Алма-ты нами было проведено клинико-статистическое исследование 4658 паци-енток с бесплодием.

Статистический анализ показал, что трубно-перитонеальное бесплодие имело место у 1416 пациенток, что составило 31 %, в 1443 случаях (32%) эндокринное - у 1709 (37 %) женщин имело место смешанное бесплодие. Эндометриоз раз-личной степени тяжести был диагностирован у 776 женщин, что составило 17 %.


При обследовании супругов пациенток с бесплодием, у 1644 из них были установлены нарушения сперматогенеза, что составило 36 %.

Проведенный анализ возможных методов лечения супружеских пар с бесплодием позволил установить, что 33 % или 1507 бесплодных супру-жеских пар, наблюдавшихся в Центре репродукции, нуждаются в помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (49). С нашей точки зрения это число должно быть значительно выше за счет пациенток старших возрастных групп, считающих жизненной необходимостью родить ребенка в период, когда это физиологически маловероятно (кандидаты на проведение программ с донорскими ооцитами.

В структуре причин бесплодия у пациенток, направленных в клиники ВРТ для лечения методами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интра-цитоплазматической инъекции сперматозоида (IСSI), трубный фактор имел место в 38% случаев, эндокринные причины обусловили бесплодие у 18 % пациенток, в 30% случаев имело место смешанное бесплодие. Нарушения сперматогенеза имели место в 47 % случаев, иммунологическая несовмести-мость диагностировалась в 4% случаев, комбинированное бесплодие (сочета-ние мужского и женского факторов) имело место у 29 % супружеских пар.

Среди причин мужского бесплодия 41% приходился на астенозооспермию, 35,5% - олиготератозооспермию, 2,5% - на тератозооспермию, 7 % на аспер-мию. Около 10 % программ при мужском факторе бесплодия проводилось со сперматозоидами, полученными при TEZE. Средний возраст пациентов соста-вил 34,2 ± 2,1 года. 19,9 % нуждались в проведении программ с донорскими ооцитами, только 3,5 % составили программы суррогатного материнства.

Среди пациенток, прошедших программы ЭКО и ИКСИ преобладали женщины до 35 лет, они составили 61 %. Пациентки от 35 до 39 лет состави-ли 27,9 % (29,6 % при ЭКО и 21,5 % при ИКСИ). (Таблица 1.1).

Таблица 1. ‒ Распределение пациенток программ ВРТ по возрасту( Данные отчета центра ЭКО, 2012 г).

Возраст женщин ЭКО(n) % ИКСИ(n) %

Менее 29 лет 245 27,3 100 43,830-34 года 275 30,7 66 29,035-39 лет 265 29,6 49 21,540-44 года 106 11.8 12 5,345 лет и более 5 0,6 1 0,4Всего женщин 896 100,0 228 100,0


Рисунок 1.1 ‒ Число циклов ВРТ в РК (2004-2014 гг.)

В Казахстане в 2014 г. в 18 имеющих лицензию центрах ЭКО лечение методами ВТР получили более 5620 супружеских пар. Динамика числа про-грамм ВРТ в стране представлена на рисунке 1.1.

Приведенные данные демонстрируют рост числа проводимых программ ВРТ после начала этапа государственного финансирования части циклов за счет средств государственного бюджета с 2010 в среднем на 12±1,2 %. Около 12 % от общего числа супружеских пар, получающих лечение в казахстан-ских клиниках ВРТ, являются гражданами других государств - чаще всего Узбекистана, Киргизии и Таджикистана. Среди наших пациентов - граждане 36 стран мира (51).

В Казахстане на 1 млн. населения проводится чуть больше 290 программ ВРТ (2012 г.), в тоже время, в России (рис. 1.2), а тем более в европейских странах этот показатель значительно выше (рис. 1.3) (51). В настоящее время считают, что на 1 млн. населения должно проводиться около 1000 программ ВРТ. Для Казахстана эта цифра должна приближаться к 17000. Зная мнение экспертов, многие руководители здравоохранения говорят о необходимости строительства новых клиник, в том числе государственных. Однако с этим вряд ли можно согласиться. Из существующих 18 клиник более 1000 про-

Динамика числа циклов ВРТ в РК(2004-2014 гг.)


Рисунок 1.2 ‒ Число циклов ВРТ на 1 млн. населения в России, Украине и Казахстане

Страна Население, млн. ВРТ, циклов Цикл/млн.

Казахстан 16,9 (17,2) 4430(5007) 262,1(291)

Украина 36,5 12775 360

Россия 142,8 56908 398,6

грамм ВРТ в год проводят не более 3 центров, более 500 еще 2. Все осталь-ные делают от 5 до 25 программ в месяц, что крайне мало даже для поддер-жания хорошего уровня профессионализма. 10-25 программ в месяц ‒ это средняя нагрузка одного врача-репродуктолога среднего уровня.

Следовательно, дело не в числе клиник. А, в первую очередь, в доступности ВРТ для большинства нуждающихся. Несомненно, Казахстан в этом серьезно продвинулся. В 2015 г. число провидимых циклов ВРТ в рамках ГОМБТ выросло до 750 и имеет явную тенденцию к росту. Потребность страны не менее 5-6 тысяч таких циклов в год, как минимум. Только при этом большинство пациентов с бес-плодием сможет получить этот высокоспециализированный вид помощи.

Активность медицинской общественности и пациентов, активная работа Министерства здравоохранения привели к старту программы государственного финансирования программ ВРТ у части нуждающихся в этом пациентов. Мини-стерство здравоохранения РК впервые выделило бюджетные средства для прове-дения 110 программ ВРТ в рамках ГОБМП. Это было сделано после совместной длительной работы по обоснованию подобного шага в условиях постоянного дефицита бюджета. Медицинской общественности удалось убедить правитель-ство в необходимости продолжения данной программы финансирования про-

Сравнительный анализ количества циклов ВРТв соотношении к населению, 2011 г. (2012г.)


2006 2007 2008 2009 2010Austria 624 674 779 765 779

Belgium 2165 2352 2687 2574 2736Cyprus - - - - -Czech

Republic 1331 1475 1885 1903 1962

Denmark 2337 2558 2450 2726 2893Estonia - - - - -Finland 1720 1718 1698 1645 1772Hungary - - - 706 557Iceland 1767 2217 2333 2628 2667Norway 1518 1711 1778 1833 1926Portugal - 494 525 568 669Slovenia 1404 1714 1853 1835 2206Sweden 1631 1673 1751 1845 1943

Netherlands 1084 1187 1290 1338 1426UK 726 763 825 876 928

Рис. 1.3 ‒ Число циклов ВРТ на 1 млн. населения в странах Европы

грамм ЭКО. И с 2011 г. строка «Лечение бесплодия методами ВРТ» появилась в государственном бюджете финансирования здравоохранения. В 2010 г. в про-ведении бюджетных программ участвовали только 2 государственные лаборато-рии, при этом их эффективность в частоте наступления беременности составила 28 %. Родилось 22 ребенка. Показатель «take home baby» составил 13,1 %. Ча-стота многоплодия была на уровне 50 %. Это стало отправной точкой отсчета. Уже со следующего года были выделены средства на проведение 350 программ, а по рекомендации к их проведению подключились еще 3 частных центра, при этом их эффективность лечения по частоте наступления беременности выросла до 39,1 %, что на 39,6 % выше, чем в 2010 г. Родился 141 ребенок. Показатель «take home baby» составил 26,6 %, то есть вырос в 2 раза. Частота многоплодия снизилась до 42,6 %. В 2013 и 2014 г. число программ выросло до 600. Мы пред-ложили к участию в государственном тендере допускать только клиники ВРТ с опытом работы не менее 3 лет, числом циклов не менее 200, имеющих показате-ли частоты наступления беременности не менее 35 процентов. В 2012 г. эффек-тивность программ ЭКО по частоте наступления беременности составила 38,1 %, на уровне 2011 г. Родилось 219 детей. Показатель «take home baby» составил 28,1 %, то есть вырос на 5,1 %. Частота многоплодия снизилась до 24,6 %. В

Рисунок 1.3. Число циклов ВРТ на 1 млн. населения в странах Европы

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 272013 г. эффективность по частоте наступления беременности составила 42,2 %, что на 4,1 % выше чем в 2012 г. Родилось 250 детей против 219 детей в 2012 г. Показатель «take home baby» (эффективность на число родов) составил 33,3 %, то есть вырос на 5,1 % Частота многоплодия снизилась до 23 % против 24,6 % в 2012 г. Всего в результате проведения программ в рамках ГОМБТ в 2013 г. родилось 250 детей. За период 2010-2013 гг. в результате успешного проведения 1661 программ в рамках ГОМБТ родилось 632 ребенка (рис 1.4). С 2015 г. число программ увеличено до 750 в год. И, к моменту выхода нашего издания, бла-годаря государственному финансированию страна получила более 1000 детей. Предложенная нами система мотивации лучших клиник и специалистов, раци-ональный отбор пациентов привели к реальным результатам, продемонстриро-вав обществу и Правительству страны необходимость роста финансирования социально значимой для страны программы. Таким образом, нам удалось до-биться максимального эффективного использования государственных средств, продемонстрировав эффективность работы на уровне самых ведущих центров мира. «Квотные» программы осуществляются у пациенток с преимущественно трубно-перитонеальным бесплодием, а также легкими и средней тяжести на-рушениями сперматогенеза. Залогом успешного проведения бюджетных про-грамм, несомненно, является тщательный отбор пациентов, и, конечно же, их адекватная подготовка к программе. Оценка овариального резерва при помощи современных методов исследования (антимюлеровский гормон, уровень ФСГ, число антральных фолликулов), исключение внутриматочной патологии при по-мощи гистероскопии, генетическое консультирование и обследование, профес-сиональный анализ спермограммы позволят не только максимально правильно установить причину бесплодия, но и индивидуально выбрать оптимальную про-грамму ВРТ (схему стимуляции овуляции и эмбриологический протокол) (52).

Важным организационным моментом является осуществление преем-ственности в работе Центров репродукции человека с центрами ВРТ, женски-ми консультациями, акушерскими стационарами, урологами-андрологами, существующими в стране центрами мужского здоровья. Отлаженная работа по ведению супружеской пары с бесплодием от момента обращения к специ-алистам до успешного родоразрешения и квалифицированного ведения ново-рожденного является важной составляющей эффективного лечения.

Среди пациенток клиник ВРТ с бесплодием отмечена высокая частота эндометриоза (6).

Если в общей популяции пациенток с бесплодием его частота составляла по нашим данным 11-17 %, то по данным клиник ВРТ этот показатель дости-гает 27 %. Предварительное проведение адекватного эффективного лечения, включающего назначение агонистов-ГР-РГ, эндохирургическое вмешатель-ство, выбор в пользу ультрадлинного протокола существенно повышают ре-зультативность программы у этого контингента больных.


Рисунок 1.4 ‒ Показатели результативности программ ВРТ в рамках ГОМБТ (2010-2013 гг.)

Рисунок 1.5 ‒ Взаимодействие клиник ВРТ с другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Основные показатели результативностипрограмм в рамках ГОМБТ (2010-2013 гг.)

Организация медицинской помощи при бесплодии


Рисунок 1.6 ‒ Динамика числа переносимых эмбрионов в клиниках РК (2010-202 гг.)

Таблица 1.2 ‒ Частота наступления беременности в программах ЭКО По данным Европейского регистра (2011 г.)

Динамика числа переносимых эмбрионов вциклах ВРТ, в % (в расчете на перенос)

Montenegro 50.0 Austria 33.9 Finland 28.7Belarus 47.5 Portugal 33.3 Norway 28.7Ukraine 41.0 Spain 32.7 Germany 27.6Romania 40.5 Estonia 32.2 Belgium 27.4Kazakhstan 38.6 UK 30.8 Lithuania 26.9Poland 36.6 Serbia 30.5 Denmark 24.5Bulgaria 36.5 Ireland 30.0 Italy 23.5Moldova 34.8 Sweden 30.0 France 22.9Cyprus 34.2 Greece 29.9 Switzerland 22.4Russia 34.2 Slovenia 29.6 Iceland 21.1Hungary 34.0 Netherlands 29.3 Czech Republic 19.1


С 2008 года Казахстанская Ассоциация репродуктивной медицины стала членом Европейского Регистра ВРТ. Это участие позволяет оценивать уро-вень оказываемой помощи в сравнении с развитыми европейскими странами. Если в целом эффективность проводимых нами программ ВРТ существенно не отличается от среднеевропейских (таб. 1.2) (51), то в ряде вопросов есть не-обходимость серьезного совершенствования казахстанских репродуктологов.

Одной из таких проблем остается проблема многоплодия при ВРТ. В Казах-стане частота многоплодия в программах на уровне 22 %, а в ряде центров и значительно выше. Еще низкой остается частота селективного переноса одного эмбриона (21, 3 %) (рис. 1.6). При этом она существенно выросла с 2005 г., когда была на уровне 11 % (53). В тоже время, перенос трех и более эмбрионов очень распространен (до 90 %). Опыт скандинавских стран свидетельствует в пользу изменения отношения к многоплодию при проведении ВРТ. Вопросы перина-тальной и акушерской безопасности должны стоять во главе угла при решении вопроса о выборе числа переносимых в матку эмбрионов.

В главе, посвященной вопросам ведения беременности, наступившей в про-граммах ВРТ, мы ясно продемонстрировали, насколько серьезными бывают проблемы ведения пациенток с многоплодной беременностью. По-видимому, уровень развития ВРТ в нашей стране диктует необходимость законодательного запрета на трансфер более 2 эмбрионов без наличия на то серьезных медицин-ских показаний. Наши данные свидетельствуют о высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений при многоплодии, что ставит решение проблемы

Таблица 1.3 ‒ Частота наступления беременности в программах ICSI.По данным Европейского регистра (2011 г.)

Kazakhstan 43.0 Estonia 32.0 Slovenia 26.1Lithuania 42.6 Netherlands 31.5 Montenegro 26.0Belarus 40.6 Austria 31.1 Denmark 25.7Cyprus 40.3 UK 30.7 Portugal 25.6Romania 36.9 Hungary 30.2 Belgium 25.4

Moldova 36.0 Czech Republic 29.7 Norway 25.1

Serbia 35.8 Sweden 28.2 France 24.4Poland 34.5 Germany 26.7 Iceland 23.8Greece 33.1 Switzerland 26.7 Spain 23.7Bulgaria 32.1 Finland 26.4 Italy 21.5Russia 32.0 Ireland 26.4

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 31многоплодия в ряд первоочередных. Многочисленные исследования, в том чис-ле выполненные и в Казахстане показали, что при современном развитии эмбри-ологии и высокой квалификации репродуктологов при селективном переносе одного или двух эмбрионов частота наступления беременности остается высо-кой, при этом риск многоплодия достоверно снижается (54). В 2011 г. эффектив-ность программ ИКСИ в Казахстане была одной из наиболее высоких в Европе. Это высокая оценка могла бы быть более объективной, если бы в наш регистр вошли данные 100 % работающих в стране ВРТ клиник и при этом показатель многоплодия был бы не выше 7-10 %. К сожалению, до настоящего времени данные о числе и качестве программ ВРТ в казахстанский и соответственно в Европейский регистр подают 5 клиник, что составляет около 65 % всех проводи-мых в стране программ. В то же время в развитых европейских странах участие в регистре циклов ВРТ является абсолютно обязательным и входит в число госу-дарственных требований, предъявляемых к работе клиник ВРТ.

С внедрением в нашей стране при ВРТ преимплантационной генети-ческой диагностики в 2006 году повысилась эффективность программ у супружеских пар с высоким риском хромосомной патологии. Однако та-ких программ в стране выполняется в настоящее время не более 200 (ме-нее 2,5 % от общего числа проводимых программ). В плане проведения PGD казахстанские центры ЭКО могли бы более сотрудничать, учитывая высокую стоимость необходимого оборудования и самой программы (нет необходимости выполнения во всех центрах). Структура циклов ВРТ в Казахстане представлена на рис. 1.7.

И, наконец, развитие ВРТ на современном уровне возможно только при условии ориентиров на высокие стандарты качества организации ла-боратории эмбриологии и клиники в целом. Сегодня на достаточно оце-нивать уровень профессионализма врача-репродуктолога как обычного акушера-гинеколога. Необходимо создание новых стандартов с учетом появления реально новой врачебной специальности врача-репродуктоло-га. Требуют решения вопросы первичной специализации и последующе-го последипломного усовершенствования. В этом плане нельзя умалять значение важнейших конгрессов в области репродуктивной медицины (ESHRE, ASRM, РАРЧ), которые проводятся ежегодно и являются пре-красной школой для практикующих специалистов в области ВРТ.

Показатели эффективности работы центров ВРТ нами оцениваются на ос-новании сравнения со среднеевропейскими. Уже сегодня эти показатели в ряде казахстанских клиник на уровне европейских (рис. 1.8)

Перспективы развития в ВРТ в Казахстане связаны, в первую оче-редь, с ростом числа программ, проводимых за счет средств бюджета, причем как республиканского так и местного, с проведением научных исследований, с внедрением последних достижений мировой репродук-


Рисунок 7 - Структура циклов ВРТ в Республике Казахстан (2010-2012 гг.)

Рисунок 1.8 ‒ Эффективность программ ВРТ в Республике Казахстан (2012 г.)

67

33

10 10

2010 2011 2012

IVF ICSI FET DO PGN

2,1

67

33

10,5 11

2,1

66

34

112,6

12,2

Структура циклов ВРТ в РК, 2010-2012 гг., (%)

Эффективность программ ВРТ, 2012 г.(на перенос, %)

36,5

27,4

35,9

23,125,4

18,1

46,2

32,3

ЭКО ИКСИ

Pregnancy rate

РЭ ДО

Take home baby

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 33тологии в практику нашей работы, в мультидисциплинарном сотрудни-честве с генетиками, урологами-андрологами, онкологами (расширение возможностей применения ВРТ у онкологических больных), и, конечно же, с международным профессиональным сообществом. В 2011 г. Ка-захстанская Ассоциация репродуктивной медицины совместно с МЗ РК приняли «Программу развития репродуктивной медицин в стране до 2015 г» (рис. 1.9). Программа предусматривает создание государствен-ного регистра ВРТ, разработку современных нормативных актов, стан-дартов специалистов ВРТ, программ последипломной подготовки. Важ-ным стимулом для развития клиник служит распределение бюджетных средств между клиниками на основании результатов работы и уровня оказания медицинской помощи.

Таким образом, проведенный анализ состояния ВРТ в Республике Казахстан свидетельствует о позитивной динамике развития репродук-тивной медицины в стране, постоянном совершенствовании правовой нормативной базы и реальной оценке существующих проблем. Перспек-тивы развития ВРТ связаны, прежде всего, с улучшением доступности лечения бесплодия при помощи ВРТ за счет средств государственного бюджета или фонда медицинского страхования. Большое значение имеют процессы гармонизации стандартов оснащения клиник ВРТ, подготовки специалистов в масштабах всей страны при определяющей роли профес-сиональных объединений, с активной интеграцией в мировое сообщество на уровне самых высоких стандартов.

Программа развития репродуктивной медицины в РК 2012-2015 гг.

1. Создание регистра пациентов с бесплодием – обновление 2 раза в год.2. Определить областные центры по лечению бесплодного брака, как ко-

ординаторов работы по лечению бесплодия.3. Утверждение протоколов по диагностике и лечению бесплодного брака

(совместно с НИИ Урологии).4. Утверждение протоколов по диагностике и лечению бесплодного брака

(совместно с НЦ Урологии).5. Создание регистра ВРТ. Внесение данных в регистр – обязанность всех

центров ВРТ (закрепить приказом МЗ РК).6. Утвердить положение о центре ЭКО (порядок работы правила лицен-

зирования и аккредитации).7. Утвердить стандарт специалистов, работающих в центрах ВРТ – аку-

шер-гинеколог-репродуктолог, эмбриолог, андролог, генетик8. Разработать и утвердить программы постдипломной подготовки специ-

алистов Центров ВРТ.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. DHS Comparative Reports No. 9 Infecundity, Infertility, and Childlessness in

Developing Countries Shea O. Rutstein ORC Macro Calverton, Maryland, USA Iqbal H. Shah World Health Organization Geneva, Switzerland, September, - 2004.

2. Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction Report of a meeting on “Medical, Ethical and Social Aspects of Assisted Reproduction” held at WHO Headquarters in Geneva, Switzerland 17–21 September 2001 Edited by EFFY VAYENA PATRICK J. ROWEP. DAVID GRIFFIN World Health Organization Geneva.

3. WHO, World Bank. World Report on Disability. Geneva, World Health Organization, 2011.4. Мезинова Н.Н Анализ причин и опыт лечения бесплодия. Канд. дисс., - Ал-

ма-Ата, - 1953.5. Мезинова Н.Н. Первые шаги в изучении причин бесплодия в Казахстане//Ре-

продуктивная медицина. – 2011, - № 3-4, - С.6-7.6. Джусубалиева Т.М. 15 лет ВРТ в Казахстане// Репродуктивная медицина. –

2011, - № 3-4.-С.8-11.7. Байкошкарова С.Б. Воспоминания о начале ЭКО в Казахстане (Из истории ла-

боратории «Экомед».)//Репродуктивная медицина. - №1-2, - 2015, С.69-71.8. Локшин В. Н. Научное обоснование современных организационных форм

улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан) //Автореф. дисс. … д. м. н.: - СПб, - 2005, - 42 с.

9. Полумисков В. Е., Применение агонистов и антагонистов гонадолиберина в программе ЭКО и ПЭ у больных женским бесплодием.// Автореф. дис… к. м. н., - Душанбе, -2006, -26 с.

10. Карибаева Ш. К. Оценка состояния и научное обоснование клинико-организаци-онных форм повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием, в условиях Центра ЭКО //Автореф. дисс. … к. м. н., - СПб, - 2009, -19 с.

11. Безруков Р.В., Локшин В.Н. Чистякова А.Е., Как повысить эффективность про-грамм IVF-ICSI-TESA с учетом особенностей эмбриологического протокола. XVII международная конференция Российской Ассоциации Репродукции Человека «Ре-продуктивные технологии сегодня и завтра», Казань, 6-8 сентября 2007 г., С.48-49.

12. Безруков Р.В., Локшин В.Н., Чистякова А.Е., Чистяков В.В. Оценка эффектив-ности программ IVF-ICSI-TESA в зависимости от выбора эмбриологического про-токол. Материалы 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 2-5 октября , 2007 г. - С.331.

13. Безруков Р.В., Локшин В.Н., Чистяков В.В., Чистякова А.Е. Оценка эффек-тивности программ вспомогательных репродуктивных технологий при нарушениях сперматогенеза. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. - Алматы, - 2008, - С. 256-257.

14. Хусаинов Т.Э. Хирургическое лечение обтурационной аспермии // Медицина. - 2003. - №4. – С.46-48.

16. Карибаева Ш.К. Оценка качества жизни пациентов с бесплодием в програм-мах вспомогательных репродуктивных технологий. //Проблемы репродукции. – 2006, - № 5, - С. 48-50.

15. Локшин В.Н., Тайбагарова Ж.Б., Полумисков В.Е., Карибаева Ш.К. Сравни-тельная характеристика программ экстракорпорального оплодотворения в зависимо-сти от возраста пациенток. //Журнал «Акушерство, гинекология и перинатология». – 2008, -№ 4, -С.40-44.

17. Локшин В.Н., Карибаева Ш.К. Качество жизни больных с бесплодием в програм-ме экстракорпорального оплодотворения III Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине» Армения, г. Ереван, 27-29 сентября 2007г. – С.122-125

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН 3518. Tevkin S.I., Lokshin V.N., Shishimorova M.S., Polumiskov V.E. "The frequency

of clinical pregnancy, and implantation rate after cultivation of embryos in a medium with granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) in patients with preceding failed attempts of ART//Gynecological Endocrinology. – 2014, Volime 30(S1), - Р.9-12.

19. Тевкин С.И., Шишиморова М.С., Джусубалиев Н.М., Полумисков В.Е. Культи-вирование эмбрионов в среде, содержащей гранулоцитарно-макрофагальный колони-естимулирующий фактор (GM-CSF) у пациенток с предыдущими неудачными попыт-ками ВРТ в анамнезе //Репродуктивная медицина. - 2013. - №3-4 (16-17), - С. 40–44.

20. Шурыгина О.В., Пекарев В.А., Жилкина Е.А. и Тевкин С.И. Пути повышения эффективности лаборатории ВРТ (опыт «Медицинской компании ИДК») //Репродук-тивная медицина. – 2012, - №3-4 (12-13), - С. 48–49.

21. Шишиморова М.С., Тевкин С.И. и Локшин В.Н. Эффективность проведения преимплантационного генетического скрининга анеуплоидий методом fluorescent in situ hybridization (FISH) после биопсии бластомера или трофэктодермы //Репродук-тивная медицина. - 2014. - № 3-4 (20-21), - С. 49–53.

22. Шишиморова М.С., Тевкин С.И., Полумисков В.Е. и Локшин В.Н. Проведе-ние преимплантационного генетического скрининга в результате биопсии трофэкто-дермы на криоконсервированных эмбрионах (клинические случаи) //Репродуктивная медицина. - 2013, - №3-4 (16-17), - С. 52–56.

23. Джусубалиева Т.М.., Кобзарь Н.Н. Правовые и этические проблемы суррогатного материнства в Республике Казахстан// Репродуктивная медицина. – 2013, -№ 3-4, - С.11-13.

24. Джусубалиева Т.М. Суррогатное материнство в Республике Казахстан: право-вые, медицинские и этические проблемы//Вестник Уральской медицинской академи-ческой науки. -2013, -№3, -С.13-15.

25. Локшин В.Н., Джакупов Д.В. Гистероскопия в комплексе предварительной подготовки к программе ЭКО. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и пе-ринатологии. - Алматы. - 2008, - С. 272-273.

26. Джакупов Д.В., Тумабаева С.Д., Оспанова К.Н., Косетова А. Внедрение и оценка эффективности миомэктомии лапароскопическим доступом с временным пережатием внутренних подвздошных артерий//Репродуктивная медицина. - №3-4 (12-13), - 2012.

26. Джакупов Д.В., Жолдасов Р.А., Онлас А.Р., Барманашева З.Е. Опыт органос-берегающего хирургического лечения пациенток с шеечной беременностью. //Репро-дуктивная медицина. - 2014, - N1-2, - С. 57-59.

28. Байкошкарова C.Б. Преодоление бесплодия с помощью вспомогательных ре-продуктивных методов в зависимости от физиологических возможностей супруже-ской пары. Дис. на соискание ученой степени д.б.н., - Алматы, - 2010.

29. Байкошкарова С.Б., Отарбаев М.К., Акбердиева Г.А., Рахметова Н.Г., Бекбо-сынова Г.Р. Успешность циклов витрификации ооцитов человека в зависимости от протоколов стимуляции овуляции. XXIV Международная конференция Российской Ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 2014 г. Ярославль, Россия. - С. 71-73.

30. Nitzschke M., Baikoshkarova S. , Ibragimov A., Abdilmanova B., Murzagaliyeva G. Low ovarian stimulation using tamoxifen/fsh compared to conventional IVF: a cohort comparative study from Kazakhstan . Instituto Canario de Infertilidad, Private IVF Clinic, Las Palmas de Gran Canaria, Spain; Ecomed, Private IVF Clinic, Astana, Kazakhstan; Ecomed, Private IVF Clinic, Almaty, Kazakhstan - ESHRE, - 2014

31. Байкошкарова С.Б., Абдильманова Б.Ж., Ибрагимов А.К. Сравнительный анализ протоколов малой стимуляции в ЭКО. Материалы XXIII ежегодной между-народной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 4 – 7


сентября, - 2013, Волгоград.32. Isachenko V., Rahimi G., Dattena M., Mallmann P., Baikoshkarova S., Kellerwessel

E., Otarbaev M., Shalakhmetova T., Isachenko E. Whole ovine ovaries as a model for human: perfusion with cryoprotectants in vivo and in vitro. BioMed Research International. – 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/409019.

33. Isachenko V., Isachenko E., Peters D., Mallmann P., Morgenstern B., Kellerwessel E., Otarbaev M., Baikoshkarova S., Shalakhmetova T., Rahimi G. In Vitro Perfusion of Whole Bovine Ovaries by Freezing Medium: Effect of Perfusion Rate and Elapsed Time after Extraction. Clinical Laboratory. – 2013. – №59. Р. 1159-66.

34. Байкошкарова С.Б., Отарбаев М.К., Акбердиева Г.А., Рахметова Н.Г., Бекбосы-нова Г.Р. In vitro перфузия целого яичника коровы в целях криоконсервации интакт-ного яичника как модели человеческих яичников. XXIV Международная конферен-ция Российской Ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 2014 г. Ярославль, Россия. - С. 75-76.

35. Каюпова Л.С., Валиев Р.К., Становление службы ВРТ в НЦАГИП//Репродук-тивная медицина. – 2015, -№ 1-2, - С.72-73.

36. Кудайбергенов Т.К. История развития лаборатории ЭКО.// Репродуктивная ме-дицина.-№ 3-4.-2010.-с.11.

37. Кудайбергенов Т.К. , Валиев Р.К. Бесплодный брак//Репродуктивная медици-на. -2009, -№ 1, - С.9-11.

38. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К., Шарипова М.Ш. и др. Результаты лечения бесплодия с применением эндоскопии. Материалы VII съезда акушеров-гинекологов Казахстана, 2006 г., с.177-178.

39. Валиев Р.К. Анализ структуры бесплодного брака по данным обращаемости// Репродуктивная медицина. – 2010, - №1-2, – С.7-12.

40. Нигматова Н.М., Валиев Р.К., Рыбина А.Н., Жайлаубекова Ж.А. Использова-ние PICSI-метода у пациенток с длительным сроком бесплодия //Репродуктивная ме-дицина. – 2012, - № 3-4, - С.45-47

41. Нигматова Н.М., Валиев Р.К. Значение оценки морфологии яйцеклеток при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.//Репродуктивная меди-цина. - 2012, - № 1-2, - С.26-28

42. Тарарака Н.С. Мы хотим рассказать…//Репродуктивная медицина. - 2011, - № 3-4. - С.12.

43. Ахметова А.А. Ценности: люди, развитие, результативность, честность//Ре-продуктивная медицина. – 2011, - № 3-4. - С.13-14.

44. Ким И.Г., Попова О.А. Влияние полиморфных вариантов хромосом на резуль-тативность программ ВРТ. Материалы ХХІІ международной конференции "Репро-дуктивные технологии сегодня и завтра", - 2013, - С. 90-91.

45. Попова О.А, Имтосими Д.Г. Критерии оценки качества программ ВРТ. Прин-цип «СВЕТОФОРА». //Репродуктивная Медицина. - 2014, - №3-4(20-21), - С.14-16.

46. Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии// Под ред. В.Н. Локшина, Т.М. Джусубалиевой. - Алматы, - 2005, -275 с.

47. Закон Республики Казахстан “О репродуктивных правах граждан и условиях их реализации в Республике Казахстан» от 24 июня 2004 года.

48. Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009 N 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения».

49. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. - Вспомогательные репродуктивные техноло-гии в Республике Казахстан// Репродуктивная медицина, - Алматы, - 2009, - №1, - С. 7-8.

50. Локшин В.Н. Вспомогательные репродуктивные технологии в комплексном


лечении бесплодия в Республике Казахстан.//Вестник Уральской медицинской акаде-мии наук. -2013. - №3, - С.20-23.

51. Assisted reproductive technology in Europe, 2010: results generated from European registers by ESHRE 2014 doi:10.1093/humrep/deu175 Hum. Reprod. (2014) 29 (10): 2099-2113 M.S. Kupka, V.N.Lokshin A.P. Ferraretti, J. de Mouzon, K. Erb, T. D'Hooghe, J.A. Castilla, C. Calhaz-Jorge, C. De Geyter, and V. Goossens

52. Локшин В.Н. Особенности программы экстракорпорального оплодотворения при сниженном резерве яичников. Акушерство, гинекология и перинатология – 2007, - №3, - С.32-35.

53. Локшин В.Н., Чистяков В.В., Чистякова А.Е., Полумисков В.Е. - Многоплодие и вспомогательные репродуктивные технологии.- Эффективные перинатальные техно-логии в улучшении репродуктивного здоровья, - Алматы-Актау, - 2010, - С. 103-105.

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 39

Правовое сопровождение имеет определяющее значение для развития об-щества в целом и здравоохранения в частности, как важной составляющей со-циальной сферы. Быстрое становление ВРТ одновременно во многих странах мира вызвало необходимость законодательного регулирования этого нового процесса с учетом традиций, религиозных, нравственных устоев того или иного общества. Именно поэтому каждое государство разрабатывает законодательное обеспечение ВРТ, руководствуясь одной стороны нормами международного права, а с другой культурными, этическими и религиозными традициями своего народа. Именно религиозные и нравственные принципы порой входили в про-тиворечие с значительно продвинувшимися в технологическом плане методами лечения бесплодия. Фактически произведя революцию в лечении репродуктив-ных нарушений, вспомогательные репродуктивные технологии поставили пе-ред обществом серьезные этические проблемы. Как относиться к суррогатному материнству, донорству половых клеток, заморозке донорских яйцеклеток и эм-брионов, решению вопроса о количестве пересаженных эмбрионов в полость матки и, наконец, к уничтожению неиспользованных эмбрионов ‒ дискуссии об этом не утихают все последние годы (3, 4, 5, 6).

Религия и ВРТОбратимся к религиозным аспектам проблемы. Церковь первой обратила

внимание на возможность изменения под влиянием ВРТ общепринятых норм морали. Еще в 1956 г., когда стала широко применяться донорская инсемина-ция, папа Пий XII назвал грехом превращение акта зачатия из «божьего дара» в «проект супружеской пары и врача». По словам одного из церковных епар-хов, «люди второй раз вкусили от запретного плода», посягнув на то, что всегда было прерогативой Бога. В 1987 г. католическая церковь объявила аморальными все методы ВРТ. В «Основах социальной концепции РПЦ» (2000г.) говорится: «Нравственно недопустимыми являются все разновидности ЭКО»(14).

В настоящее время из числа приемлемых методов как католическая, так и православная церковь принимают только ИИ спермой мужа.

Христианская религия допускает использование современных методов с целью лечения бесплодия. Церковь более либеральна к использованию по-ловых клеток супругов для ЭКО, однако, категорически возражает против донации спермы, ооцитов и программы суррогатного материнства.

Патриарх Кирилл на заседании Государственной думы, также отметил, что развитие современных репродуктивных технологий не должно разру-шать святость материнства: «Нравственное сознание не может примириться

2. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ

Т.М. Джусубалиева, В.Н. Локшин


с разрешением суррогатного материнства, превращающего женщину и ре-бенка в предмет коммерческой сделки, извращает само понятие материнства, тайну и святость этих отношений». «Суррогатное материнство», то есть вынашивание эмбриона женщиной, которая после родов возвращает ребенка «заказчикам», противоестественно и морально недопустимо даже в тех слу-чаях, когда осуществляется на некоммерческой основе.»(17).

С точки зрения иудаизма лечение бесплодия методами ВРТ допустимо лишь при условии использования в программе собственных яйцеклеток и сперматозоидов супругов. Дети, рожденные в результате экстракорпораль-ного оплодотворения, приемлемы по израильским законам (3). Напротив, процедура искусственной инсеминации спермой донора может рассматри-ваться как прелюбодеяние, если на нее нет согласия супруга. Неоднознач-но с точки зрения иудейской религии и отношение к донорству яйцеклетки. Еврейский закон связывает ребенка с женщиной, которая его выносила и родила. В Талмуде сказано, что «если один человек начинает действие, но не заканчивает его, а другой продолжает и заканчивает действие, то тот, кто закончил действие, рассматривается как человек, который сделал все дело».

По исламским законам сексуальные взаимоотношения между мужчиной и женщиной допустимы только в рамках брака. Шариат допускает проведе-ние лечения бесплодия, объясняя рождение ребенка благословением Аллаха, и разрешает использовать для лечения искусственное оплодотворение жены, когда зачатие естественным путем, по мнению специалистов, невозможно. То есть, применение любых методов лечения бесплодия может быть оправ-дано, за исключением донорства половых клеток. «Никакое третье лицо не может быть вовлечено в процесс индукции беременности»(4). Таким обра-зом, с позиций ислама суррогатное материнство, донорство яйцеклеток, а также инсеминация спермой донора не приемлемы.

По канонам индуизма и буддизма применение любых существующих в мире ВРТ не противоречит устоям религии.

Таким образом, взгляды различных религиозных конфессий на проблему использования вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия не однозначны. По мнению известного украинского репродукто-лога профессора Ф.В. Дахно «если Бог может простить грешника, то врачу также следует надеяться на прощение, если он ради получения ребенка в семье бесплодных супругов использовал одну из современных методик, вос-пользовался достижениями науки»(4).

Сегодня ни у кого не возникает сомнений в том, что прогресс медицины не возможен без постоянно проводимых клинических и медико-биологи-ческих исследований с участием человека. Здесь первостепенным должен быть нравственный принцип – человек, подвергающийся совершенно новым методам лечения, дает свое согласие при условии абсолютно свободного во-

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 41леизъявления и полного ознакомления с методикой лечения и возможных от-рицательных последствиях для его здоровья(10,11).

Современная медицинская этика основана на «Конвенции о правах и достоинствах человека в связи с применением достижений биологии и ме-дицины», принятой Советом Европы в 1997 году. В Конвенции записано: «интересы пациента ставятся выше интересов общества и науки, моральную ответственность за состояние здоровья населения несет правительство». В большинстве стран Европы и в США созданы комитеты по биоэтике. С 1978 года издается «Энциклопедия по биоэтике»(10).

Научные открытия в сфере биологии и медицины обещают небывалый прогресс в терапии и диагностике, и одновременно создают новые опасно-сти для целостности личности и прав человека. Очевидной становится необ-ходимость создания всеобщих юридических гарантий, которые не позволят использовать новые научные достижения и биотехнологии во вред, как все-му человечеству, так и отдельному индивиду.

В виду необходимости установления четких международно-правовых ра-мок для данной отрасли науки, целесообразно обратиться к международным правовым документам, в которых уже нашли отражение вопросы биоэтики:

• Всеобщая Декларация прав человека (ООН, 1948г.)• Всеобщая Декларация о геноме и правах человека (ЮНЕСКО, 1997г.)• Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1997г.)• «Этические принципы проведения научных медицинских исследований

с участием человека» (Хельсинская декларация Всемирной медицинской ас-социации, ред. 2000г.);

• Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005г.);• Декларация о клонировании человека (ООН, 2005г.).19 февраля 2005 г. Организация Объединённых Наций призвала стра-

ны-члены ООН принять законодательные акты, запрещающие все формы клонирования, так как они «противоречат достоинству человека» и выступа-ют против «защиты человеческой жизни». Декларация ООН о клонировании человека, принятая резолюцией 59/280 Генеральной Ассамблеи от 8 марта 2005 г., содержит призыв к государствам-членам запретить все формы кло-нирования людей в такой мере, в какой они несовместимы с человеческим достоинством и защитой человеческой жизни.

Во всеобщей Декларации о геноме и правах человека (ЮНЕСКО, 1997г.) говорится, что Геном человека в его естественном состоянии не должен слу-жить источником извлечения доходов(8, 9, 10).

В Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, (ред. 2000 г.) выделены «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» в соответствии с которыми, врачи долж-ны, как правило, просить согласия у пациента на забор, проведение анали-


зов, хранение и/или повторное использование его биологических материа-лов и данных(11).

Во всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005г.) затрагиваются этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий применительно к человеку обеспечивающих уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод(12).

В Казахстане вопросы биоэтики приобрели актуальность в связи с разви-тием ВРТ и первыми попытками применения эмбриональных и фетальных стволовых клеток для лечения ряда заболеваний. Одной из первых серьез-ных публикаций в Казахстане по биоэтическим проблемам в современной медицине и, в том числе, в репродуктологии стала статья профессора Н.А. Каюповой «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии: реальность и возможности (гуманистический и нравственно-правовой аспекты)»(5) в журнале «Акушерство, гинекология и перинатология».

Автор совершенно справедливо отметила, что в современном мире ис-кусственное оплодотворение получило статус выгодного мероприятия. Зача-стую к противоречию приходят принципы морали и бизнес-интересы.

Подходы в законодательстве различных развитых стран к проблеме ис-пользования ВРТ в лечении бесплодия вариативны. Так, во многих евро-пейских странах (Швеция, Норвегия, Австрия, Германия, Франция, Италия) суррогатное материнство запрещено. Также суррогатное материнство под запретом в Турции.

В Италии в феврале 2004 года был принят закон («Нормы, касающиеся медицинского содействия деторождению»), которым запрещается донорство гамет и эмбрионов, предимплантационная диагностика, криоконсервация эмбрионов и ооцитов. При этом услугами ВРТ могут воспользоваться только пары, состоящие в браке. Криоконсервация ооцитов также запрещена в Ис-пании и Норвегии.

В Германии с 1990 года действует закон «О защите эмбриона» (Embryonenschutzgesetz), который запрещает использование донорских эм-брионов и ооцитов. Донорство спермы разрешается, но только не анонимное. Закон запрещает и суррогатное материнство как «противоречащее человече-скому достоинству» и «унижающее женщину». За нарушения предусмотре-но тюремное заключение сроком до трёх лет и крупные штрафы.

В Норвегии и Швеции не допустима донация ооцитов, в отличие от юри-дически одобренного использования донорской спермы.

В Великобритании разрешено донорство спермы только не анонимное, с правом доноров участвовать в воспитании детей, а детям знать своего био-логического отца.

Дискуссии об определении статуса эмбриона, который бы позволил уста-новить сроки, до которых с морально-этических позиций эмбрион еще не

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 43является человеком, продолжаются до сих пор (6). Вопрос «Когда начина-ется человеческая жизнь?» не теряет своей актуальности. В начале ХХ века биология связывала «жизнь» с 4-месячным плодом, так как «эмбрион до 6 недель ‒ простейшая ткань, до 2,5 месяцев ‒ млекопитающее существо низшего порядка, и именно с 4-х месяцев фиксируется появление мозговой ткани плода, что говорит о возникновении рефлексивно-воспринимающего существа» [20] . А в конце ХХ века у 6-недельного плода регистрируется электрофизиологическая активность ствола мозга. Примечательно, что ис-чезновение этих мозговых импульсов у человека является современным ме-дицинским и юридическим основанием констатации его смерти. Если пере-нести современный критерий смерти человека ‒ «смерть мозга» ‒ на уровень проблемы определения критерия начала жизни, то, сохраняя логику, именно возраст 6 недель ‒ начало активности ствола мозга ‒ необходимо принять как время начала жизни.

Другая позиция, распространенная среди микрогенетиков, связывает «на-чало» человеческой жизни с моментом оплодотворения яйцеклетки, т.е. с мо-ментом возникновения полного и индивидуального набора генов будущего организма. «С точки зрения современной биологии (генетики и эмбриоло-гии) жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момен-та слияния ядер мужской и женской половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал.

В Конвенции Совета Европы о защите прав человека и достоинства чело-веческого существа при использовании достижений биологии и медицины в статье 18 (5) запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях(19).

Несомненно, что в каждой стране должен состояться свой консенсус между обществом, медиками и законодателями в отношении возможности использования тех или иных методов лечения. Так, в Великобритании разре-шено использовать для научных исследований живые эмбрионы не старше 14 дней со дня зачатия. Однако любые научные исследования на эмбрионах запрещены в США и Франции.

Важно понимать, что простой запрет – это еще не решение проблемы – французы уезжают в Бельгию для проведения программы ЭКО с донор-скими клетками, популярно проведение программ ВРТ в России, Украине и Казахстане, для граждан ряда стран, где законодательно приняты огра-ничения. В последние годы в Казахстане набирает темпы так называемый «медицинский туризм». Только в Институт репродуктивной медицины для ЭКО ежегодно приезжают пациенты из 35 стран, в основном для донорских программ и суррогатного материнства.

Можно по-разному относиться к суррогатному материнству – принимать или отрицать, и даже объявлять проявлением «репродуктивного бизнеса».


Но разве не самое важное как к этому отнесется супружеская пара, получив-шая генетически своего родного ребенка, отец и мать, испытавшие, невоз-можные ранее, радость материнства и отцовства? И, наконец, каково отно-шение к этому суррогатной матери, выносившей ребенка и получившей за это достойное материальное вознаграждение, которое позволит ее, как пра-вило, большой семье стать более благополучной ‒ ведь в роли суррогатных матерей выступают часто женщины, имеющие своих детей, но лишенные материального достатка(18).

Вне всякого сомнения, врач или другой медицинский работник не долж-ны выполнять посреднические функции между суррогатной матерью и бу-дущими генетическими родителями, между донором яйцеклетки и будущей матерью. Здесь отношения должны строиться на основе действующего зако-нодательства.

На Европейском конгрессе по репродуктивной медицине в Мадриде (2003) были представлены результаты использования в программах ВРТ донорских яйцеклеток, полученных от абортусов женского пола. Насколько эти этично? Допустимо ли проводить искусственную инсеминацию спермой погибшего человека? Насколько оправдано проведение оплодотворения in vitro яйцеклетки женщины и последующая заморозка полученного эмбриона у пациентки, готовящейся к радикальной операции, по поводу рака внутрен-них половых органов? Ответы на эти вопросы необходимы репродуктологу уже сегодня.

На решение этических вопросов в своей деятельности призывают и специалисты, занимающиеся пренатальной диагностикой и связанным с ней прерыванием беременности для рождения ребенка того или иного пола(7). В настоящее время, во многих странах включая Россию, Казахстан выбор пола ребенка до переноса эмбриона в полость матки возможен лишь по ме-дицинским показаниям, что не учитывает объективные потребности родите-лей в планировании семьи. Хотя в некоторых странах пошли по иному пути. Например, в США разрешается применять предимплантационную генетиче-скую диагностику для выбора пола ребенка по желанию супругов, которые хотели бы иметь второго ребенка другого пола. Даже в ортодоксальном Изра-иле с 2005 года разрешается прибегать к процедуре выбора пола родителям, имеющим четырех детей одного пола.

Развитие современных медицинских технологий привело к тому, что ис-следователи вторглись в самый интимный процесс возникновения и разви-тия человеческой жизни, что совсем недавно было абсолютно невозможным. Это неизбежно поставило перед обществом проблемы морально-этического характера. Сегодня уже невозможно остановить прогресс в биологии и меди-цине. Поэтому проблемы морально-этического характера требуют незамед-лительного решения.

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 45Во всем должен преобладать здравый смысл. Поэтому необходим этиче-

ский Кодекс репродуктивной медицины, где могли бы найти отражение все морально-этические аспекты проблемы, следует прийти к единой концепции в подходах к вопросам, поставленным в связи с развитием современной ме-дицинской науки.

Только в 1948 году, ООН задекларировала, как наиболее фундаменталь-ное, право человека на частную жизнь, в том числе – право иметь семью и потомство и не зависеть в решении этих вопросов от правительственных органов, в том числе органов здравоохранения. (Всеобщая декларация прав человека).

Вспомогательные репродуктивные технологии - это не только медицин-ские методы, но и комплекс взаимоотношений между всеми участниками этих процессов, которые регулируются законодательством РК.

Правовое обеспечение репродуктивных технологий - один из самых сложных вопросов, поскольку развитие науки опережает морально-право-вую адаптацию общества к новым ее достижениям.

Во многих развитых странах, в особенности с низкой рождаемостью обе-спечивается государственная поддержка бездетным парам, которым необхо-димо прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. Так, в Германии страховые компании полностью оплачивают все расходы на ЭКО. В Италии лечение бесплодия полностью финансирует государство, в Фин-ляндии - государством покрывается лишь 50%. В Австрии государство опла-чивает 6 попыток, в Венгрии ‒ три, в Дании - тоже три попытки, но возраст женщины при этом не должен превышать 38 лет. В любом случае суть одна - государство в какой-то мере берёт на себя финансирование репродуктивных программ для своих граждан.

Законодательные акты в области ВРТ в Республике Казахстан

Президент Республики Казахстан Н.А. Назарбаев, в своем Послании на-роду Казахстана от 27 января 2012 года «Социально-экономическая модер-низация – главный вектор развития Казахстана» особо подчеркивает важ-ность правового урегулирования медико-социальных вопросов, в частности, вопроса рождаемости (1). Юридически грамотно отрегулированные вопро-сы рождаемости в стране способны упорядочить процесс развития человече-ского капитала нашего молодого государства(1, 2).

XXI век справедливо называют веком биотехнологий. Однако уже в XX в. достижения в области медицины и биологии во многом изменили жизнь чело-века и общества. Особенно ярко это проявляется в репродуктивных техноло-гиях. В Казахстане активно внедряются современные методы вспомогательных репродуктивных технологий в лечении как женского, так и мужского бесплодия:


экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), криоконсервация эмбрионов, про-граммы с донорскими половыми клетками, преимплантационная диагностика наследственных заболеваний у эмбрионов до беременности и суррогатное ма-теринство(18). В Республике Казахстан по статистике около 15 % брачных со-юзов бездетны, порядка 35% таких пар, а это около 20 тысяч в год нуждаются в применении вспомогательных репродуктивных технологий. Право на приме-нение методов ВРТ является составной частью репродуктивных прав человека, реализуемых с целью охраны репродуктивного здоровья и лечения бесплодия.

Правительством Казахстана с 2010 года начато осуществление программ ВРТ в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). С 2011 г. строка «Лечение бесплодия методами ВРТ» появилась в государственном бюджете финансирования здравоохранения. За 5 лет число программ выросло в 7 раз. Только в 2015 году 700 семей получили квоту на проведение программы ЭКО в рамках ГОБМП. Министерством здравоохранения РК определены правила проведения ВРТ в рамках ГОБМП (19). За период 2010-2015 гг. в результате успешного проведения 3011 про-грамм в рамках ГОМБТ родилось более 1000 детей в семьях, которым ранее в силу материальных проблем было сложно или даже невозможно пройти дорогостоящее лечение. При этом эффективность лечения в этих програм-мах была наивысшей. Это было достигнуто, во-первых, за счет включения в программу пациенток, имеющих удовлетворительный овариальный резерв и с учетом других факторов вероятного благоприятного исхода программы, во-вторых, за счет проведения этих программ в лучших клиниках страны, самыми квалифицированными специалистами. С 2015 года число программ увеличено до 750 в год. Таким образом, нам удалось добиться максимально эффективного использования государственных средств, продемонстрировав эффективность работы на уровне ведущих центров мира (20).

ВРТ в Республике Казахстан регулируются следующими законодатель-ными актами:

• Конституция Республики Казахстан;• Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоох-

ранения», 2009 год;• Кодекс о Браке (супружестве) и семье, 2011год;На основании действующего законодательства были приняты подзакон-

ные акты в форме приказов Министерства здравоохранения - приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 627 «Об утверждении правил проведения вспо-могательных репродуктивных методов и технологий» и приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 624 «Об утверждении правил проведения донорства и хранения половых клеток».

В соответствии с Конституцией Республики Казахстан права человека на материнство и отцовство защищены государством.

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 47В Кодексе Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О

здоровье народа и системе здравоохранения» (по состоянию на 10.01.2015 г.) законодательно закреплены права граждан на лечение бесплодия, в том чис-ле с применением современных вспомогательных репродуктивных методов и технологий, разрешенных в Республике Казахстан, на донорство и хранение половых клеток.

Казахстанское законодательство засвидетельствовало приверженность международным актам, включая «Конвенцию о правах человека и биомедици-не» (1997г.), установившую запрет на выбор пола при использовании вспомо-гательных репродуктивных технологий, на вмешательства в геном человека, в защиту эмбриона и запрет на использование его в исследовательских целях, а также запрет в извлечении дохода. Эти положения нашли отражение в статье 99 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»:

• При использовании ВРТ выбор пола будущего ребенка не допускается за исключением случаев наследования заболеваний, связанных с полом;

• Человеческий эмбрион не может быть использован для коммерческих, военных и промышленных целей;

• В Республике Казахстан клонирование человека - воспроизведение ге-нетически идентичных особей – запрещается;

• Вывоз из Республики Казахстан половых клеток, человеческого эмбрио-на в коммерческих, военных или промышленных целях не допускается.

В статье 100 «О медицинской помощи при суррогатном материнстве» дано определение суррогатному материнству, как вынашиванию и рождению ребенка, включая случаи преждевременных родов, по договору между сур-рогатной матерью (женщиной вынашивающей плод после введения донор-ского эмбриона) и потенциальными родителями.

Официально суррогатное материнство в Казахстане было разрешено За-коном Республики Казахстан от 17 декабря 1998 года № 321 «О браке и се-мье». И несмотря на правые несовершенства в виде отсутствия описания прав, обязанностей, как суррогатных матерей, так и заказчиков, а также прав на ребенка, благодаря принятому Закону в 1999 году родилась первая двойня по программе суррогатного материнства, где в качестве суррогатной матери выступила родная сестра пациентки.

В 2004 году вышел закон РК «О Репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления». С юридической точки зрения, впервые в нашей стране определены понятия донации половых клеток, суррогатно-го материнства, экстракорпорального оплодотворения, установлены пра-ва и обязанности суррогатной матери и права генетических родителей на ребенка. То есть, принятие данного Закона дало возможности гражданам страны осуществить лечение бесплодия с использованием самых совре-менных технологий.


Что же касается этических аспектов, то здесь имеется много вопросов, ответы на которые должно дать само общество, не нарушая при этом права каждого индивидуума на получение специализированной помощи в лечении бесплодия. Все основные положения Закона нашли отражение и в приня-том в 2009 году Кодексе Республики Казахстан «О здоровье народа и систе-ме здравоохранения», где законодательно закреплены права и обязанности граждан в сфере охраны репродуктивных прав.

В Кодексе РК «О Браке (супружестве) и Семье» утвержденном указом Президента РК Н.А. Назарбаева 26 декабря 2011г, внесены четкие положе-ния о регулировании суррогатного материнства. Таким образом, в Казахста-не все стороны и в первую очередь ребенок, законодательно защищены, а их права и законные интересы гарантированы.

Определены требования к суррогатным матерям, в соответствии с ко-торыми женщина, желающая стать суррогатной матерью, должна быть в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, иметь удовлетворительное фи-зическое, психическое и репродуктивное здоровье, подтвержденное заклю-чением медицинской организации, а также иметь собственного здорового ребенка. Суррогатными матерями могут быть родственники или женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе:

Основным документом в программе суррогатного материнства является договор о суррогатном материнстве, представляющий собой нотариально удостоверенное соглашение между лицами, состоящими в браке (супруже-стве) и женщиной, давшей свое согласие на вынашивание и рождение ребен-ка путем применения ВРТ.

Таким образом, суррогатным материнством может воспользоваться только супружеская пара. Одинокая женщина не может претендовать на услуги суррогатной матери. Хотя это положение вызывает неодно-значное отношение общества Законодательство Казахстана, в отличие от российского признает родителями ребенка, родившегося в резуль-тате применения ВРТ (суррогатное материнство), только генетических родителей (заказчики). При этом, медицинское свидетельство о рожде-нии ребенка оформляется в роддоме на имя генетической матери (за-казчицы), что позволяет сразу (не требуя отказа суррогатной матери и суда) оформить ребенка на генетических родителей. В случае отказа супругов от ребенка и передачи его суррогатной матери либо государ-ственным организациям за ребенком сохраняется права наследника су-пругов (заказчиков)(16).

Согласно Приказу МЗ РК от 30 октября 2009 года № 624 «Об утвержде-нии Правил проведения донорства и хранения половых клеток» доноры по-ловых клеток (гамет) предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязан-

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 49ности по отношению к будущему ребенку. Рождение 20 детей от одного до-нора является основанием для прекращения использования этого донора для реципиентов(22). В программах, где используется сперма донора, разреша-ется применение только замороженной/размороженной донорской спермы. Донорские эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной су-пружеской паре, а также женщин, не состоящих в браке (реципиентам). Как правило, это делается на безвозмездной основе.

Приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 627 «Об утверждении Правил про-ведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий», регулиру-ет правила ВРТ, включая донорство половых клеток и эмбрионов, проведение криоконсервации эмбрионов и половых клеток, предимплантационной гене-тической диагностики. В Приказе определено, что суррогатное материнство может проводится только по медицинским показаниям. Услугой суррогатной матери может воспользоваться только женщина, для которой вынашивание и рождение ребенка по медицинским показаниям физиологически невозможны либо связаны с риском для ее жизни и (или) жизни ее ребенка.

Показания к суррогатному материнству• отсутствие матки (врожденное или приобретенное);• деформация полости или шейки матки при врожденных пороках разви-

тия или в результате заболеваний;• синехии полости матки, не поддающиеся терапии;• соматические заболевания, при которых вынашивание беременности

противопоказано;• неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эм-

брионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности (21)

Приказом Министра здравоохранения РК от 30.03.2011 № 162 внесены изменения в Правила проведения вспомогательных репродуктивных ме-тодов и технологий при проведении экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП).

Показания к проведению программ ВРТ в рамках ГОМБТ1) женское бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором,

(отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, последняя подтвержден-ная методом гистеросальпингографии и/или диагностической лапароскопии);

2) тяжелые формы мужского бесплодия (олиго-, астено-, тератоо-зоспермия). При этом показатели сперматогенеза определены в следую-щих рамках - объем эякулята не менее 0,5 мл, рН 7,2-7,8, общее количе-ство сперматозоидов в эякуляте, более 500 тыс/мл., активно-подвижных не менее 25 %, морфологически нормальных форм (по строгому крите-рию Крюгера) не менее 2 %.


В соответствии с этим приказом нет ограничений по возрасту пациентки. Однако в качестве требований определено, что претендовать на проведение программы за счет средств ГОМБТ могут женщины с нормальным сомати-ческим, эндокринным статусом, в том числе и нормальным овариальным резервом.

Проведение ЭКО в рамках ГОБМП предоставляется однократно в тече-ние года. Еще одним преимуществом для пациентов является право свобод-ного выбора медицинской организации. Обследование на проведение ЭКО проводится в рамках ГОБМП, при этом, услуги не входящие в ГОБМП, ока-зываются на платной основе.

Тем не менее, в законодательных актах по ВРТ остаются правовые лаку-ны, что существенно нарушает права граждан, которые желают и могут стать родителями при помощи ВРТ.

• Не прописаны ограничения на использование половых клеток, эмбрио-нов в случае расторжения брака или смерти одного из супругов;

• Ничего не говорится и о «посмертных» репродуктивных программах, реализуемых после смерти биологических родителей;

• О сохранении репродуктивной функции у онкологических больных с помощью современных репродуктивных технологий;

• Не прописаны особые условия для неанонимных доноров, состоящих в прямом генетическом родстве, таких как возраст и криоконсервация;

• В вопросах суррогатного материнства не прописано положение об обяза-тельном генетическом родстве хотя бы одного из родителей с ребенком, кото-рого вынашивает суррогатная мать, а также положение о том, что суррогатная мать не может одновременно быть донором яйцеклетки (яйцеклеток) в отно-шении женщины, заключившей с ней договор суррогатного материнства.

• Ущемлены права женщин, не состоящих в браке на право суррогатного материнства.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что существующее Казах-станское законодательство является одним из самых либеральных и демо-кратичных в мире, в то же время в связи с быстрым темпом развития ВРТ требует регулярного пересмотра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Послание Президента Республики Казахстан Нурсултана Назарбаева народу

Казахстана от 27 января 2012 года «Социально-экономическая модернизация – глав-ный вектор развития Казахстана»// http://www.akorda.kz/ru/speeches/addresses_of_the_president_of_kazakhstan/poslanie_prezidenta_respubliki_kazahstan_na_nazarbaev .

2. Бикташева Х.М., Джусангалиева А.Ш., Куандыкова М.Е. Особенности демо-графической ситуации в Казахстане // Акушерство, гинекология и перинаталогия. - 2001, №4, - С.3-6.

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ 51

3. Schenker J.G.Religions views regarding gamete donation. In.: Family Building through egg anol sperm donation. Ed.M.Seibel, S.Grockin.Boston, 1996, 238-250.

4. Дахно Ф.В. Отношение различных религий к проблеме вспомогательных ре-продуктивных технологий. В кн.: Бесплодие: вспомогательные репродуктивные тех-нологии - 2000. – К., - 1999, - С.28-38.

5. Каюпова Н.А Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: реальность и возможности (Гуманистический и нравственно-правовой аспекты).// Акушерство, гинекология и перинаталогия. - 2004, - №2, - С.3-8.

6. Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики. // Проблемы репродукции 2004, № 2 с.38-40.

7. Garel M., Gosme-Seguret S., Kaminski M., Cuttini M., Ethical decision-making in prenatal diagnosis and termination of pregnancy: a qualitative survey among physicians and midwives //Prenat.Duagn.- 2002-Vol.22, №9.-p. 811-817.

8. Всеобщая Декларация прав человека (ООН, 1948г.)9. Всеобщая Декларация о геноме и правах человека (ЮНЕСКО, 1997г.)10. Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1997г.)11. «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с уча-

стием человека» (Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, ред. 2000г.)

12. Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005г.)13. Декларация о клонировании человека (ООН, 2005г.) 14. Тишкевич О.Л., Гуд Л.А., Жабинская А.Б., Петровская Е.Е. Вопросы биоэтики

ВРТ в законодательстве Республики Беларусь. Центр вспомогательной репрoдукции «Эмбрио». Минск. Республика Беларусь 2012г. www.embryo-ivf.com

15. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» (по состоянию на 10.01.2015 г.)

16. Кодекс РК «О Браке (супружестве) и Семье» утвержден Указом президента РК Н. Назарбаевым от 26 декабря 2011г

17. Заседание Государственной думы Москва 22.01.2015 ИТАР-ТАСС18. Джусубалиева Т.М., Кобзарь Н.Н. Правовые и этические проблемы суррогат-

ного материнства в Республике Казахстан. Ж-л «Репродуктивная медицина». - 2013, - № 3-4, - С.11-13.

19. Приказ Министра здравоохранения РК от 30.03.2011 № 162 о внесении из-менения в Приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий».

20. Локшин, В.Н. Ахметова Э.А., Джусубалиев Н.М. ВРТ в Республике Казах-стан. Данные Казахстанского регистра 2013 г. Материалы XXIV международной кон-ференции "Репродуктивные технологии сегодня и завтра", г.Ярославль, 3-6 сентября 2014 г. С.11-133.

20. Статья 18 Конвенции Совета Европы о защите прав человека и достоинства человеческого существа при использовании достижений биологии и медицины.

21. Приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 627 «Об утверждении Правил про-ведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»;

22. Приказ МЗ РК от 30 октября 2009 года № 624 «Об утверждении Правил про-ведения донорства и хранения половых клеток».


Проблема уменьшения народонаселения приобретает все большее значение для многих стран с низкой рождаемостью. Современный Казахстан в это число не входит. Уровень рождаемости в нашей стране вышел на уровень 1991 года и имеет постепенную тенденцию к росту. Однако, для огромной территории чис-ленность населения остается невысокой, составляя немногим более 17 млн.

В числе резервов, способных оказать влияние на рост численности насе-ления может быть эффективное лечение бесплодия, впрочем, как и рацио-нальная первичная и вторичная его профилактика.

Достижения здравоохранения и научно-технического прогресса позволили выяснить основные законы функционирования женского и мужского организма, и репродуктивной системы в частности. Основой изучения характера причин нарушения репродуктивной функции является четкое представление об эпи-демиологии и структуре бесплодного брака, которые в значительной степени отражают картину состояния здоровья популяции репродуктивного возраста, а также уровень и степень оказания специализированной медицинской помощи.

В настоящее время частота бесплодных браков, согласно данным зару-бежных и отечественных авторов, составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2-2,5 миллиона случаев муж-ского и женского бесплодия(1, 2, 3, 4). В разных странах частота женского бесплодия в общей структуре бесплодного брака может колебаться от 37- 55% и мужского бесплодия от 8-45 %, смешанные формы встречаются от 10-35%. У 3-5% пар отмечается бесплодие неясного генеза(5).

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную по-ловую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Частота бесплодия зависит от географических, соци-ально-экономических, культурных и религиозных особенностей. Такие со-циальные тенденции как эмансипация, разделение понятий о сексуальных отношениях, контрацепция, аборты ‒ все это, как и многое другое является причиной «добровольного бесплодия»(6). Так же необходимо помнить, что бесплодие часто бывает обратимым состоянием.

Под абсолютным бесплодием понимают неспособность одного или обо-их супругов иметь детей в этом или других браках. Под субфертильностью подразумевается неспособность к зачатию в результате снижения репродук-тивной функции одного или обоих супругов. Относительным бесплодие считается в том случае, когда женщина и мужчина до вступления в брак или

3. ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Ш.К. Карибаева, В.Н. Локшин, Ж.Б. Тайбагарова, Л.А. Бадельбаева

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 53после его расторжения способны иметь детей, в то время как при совместной супружеской жизни их брак был бесплодным(7).

Бесплодие бывает первичным и вторичным.

Первичное бесплодие – состояние, при котором женщина никогда не была беременной.

Вторичное бесплодие – состояние, при котором женщина имела бере-менность независимо от ее исхода (выкидыш, аборт, внематочная беремен-ность, рождение живого ребенка или мертвого плода).

Существуют несколько классификаций причин бесплодия.Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по бесплодию выделяет 21

фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия:1. Сексуальные нарушения;2. Гиперпролактинемия;3. Органические поражения гипоталамо-гипофизарной системы;4. Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;5. Аменорея с нормальным содержанием эндогенных эстрогенов;6. Аменорея с низким содержанием эндогенных эстрогенов;7. Олигоменорея;8. Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;9. Ановуляция с регулярными менструалоподобными кровотечениями;10. Врожденные аномалии развития половых органов;11. Двусторонняя окклюзия маточных труб;12. Спаечный процесс в малом тазу;13. Эндометриоз;14. Приобретенная патология матки и/или цервикального канала;15. Приобретенная патология маточных труб;16. Ятрогенные причины;17. Системные причины;18. Туберкулез;19. Отрицательный посткоитальный тест;20. Причина не установлена (не сделана лапароскопия);21. Отсутствие видимой причины бесплодия (при применении всех мето-

дов обследования, включая эндоскопические).Важно помнить, что более чем у половины пациенток с бесплодием от-

мечается сочетание нескольких причин, приводящих к нарушению репро-дуктивной функции. Для практического применения все причины женско-го бесплодия можно разделить на меньшее количество категорий. Пункты со второго по девятый ‒ это эндокринные заболевания. Бесплодие при этих формах патологии, как правило, обусловлено ановуляцией.


Врожденные аномалии можно разделить также на две группы: первая группа пороков, при которых беременность возможна как без лечения, так и с лечением; вторую группу аномалий составляют пациенты с абсолютным бесплодием. Многие врожденные аномалии встречается крайне редко. В по-следние годы в связи с внедрением ВРТ возможности наступления беремен-ности у пациенток с генетически обусловленными причинами значительно расширились(8).

Под термином «необъяснимое» бесплодие, введенном в отчетах Регистра бесплодия Всемирной ассоциации репродукции человека, скрываются не ди-агностируемые на сегодня причины, относящиеся к 22 пункту перечня кри-териев ВОЗ (1993) «отсутствие видимой причины бесплодия».

В настоящее время выделяют такие основные варианты женского бесплодия :1. трубно-перитонеальное;2. эндокринное;3. иммунологическое;4. маточная форма бесплодия, обусловленная анатомическими нарушени-

ями матки и влагалища(9).Одна из существующих в практике классификаций предлагает разбить

причины бесплодия на пять основных категорий.Ведущее место в структуре бесплодного брака занимает трубно-перитонеаль-

ное бесплодие. Его частота колеблется от 35 до 60% среди всех причин женского бесплодия. Причинами трубно-перитонеального бесплодия являются перенесен-ные ранее воспалительные заболевания органов малого таза ( ЗППП в анамнезе), внутриматочные манипуляции ( аборты), перенесенные ранее оперативные вмеша-тельства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз, миома матки.

Тактика ведения пациентов с нарушением проходимости маточных труб зависит от степени повреждения маточных труб, возраста пациентки и про-должительности бесплодия. При полной непроходимости маточных труб ре-комендовано проведение ВРТ. Несмотря на то, что современные эндовиде-охирургические методы существенно улучшили результаты хирургического лечения бесплодия трубного бесплодия. При частично проходимых трубах у молодых пациенток лапароскопические операции достаточно эффективны. Успеха чаще удается добиться при анатомически малоизмененных трубах. Но в случае отсутствия наступления беременности в течении 6-9 месяцев рекомендуется проведение ЭКО. Однако эффективность оперативного лече-ния при выраженном спаечном процессе крайне низка. При диагностирова-нии гидросальпингса (скопление жидкости в маточной трубе), как правило, рекомендуется оперативное лечение – тубэктомия. Восстановление прохо-димости маточных труб, разъединение спаек в малом тазу обычно не приво-дят к желаемому результату, в 70-80% случаях гидросальпингсы возникают вновь. По данным ВОЗ, одно- или двусторонняя окклюзия маточных труб

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 55Таблица 3.1 ‒ Причины бесплодия (10).

1. Патология образования спермы – мужской фактор. -Патология гормональной регуляции сперматогенеза. -Патология сперматогенеза. -Обструкция выводящих путей. -Неспособность успешно завершить половой акт.2. Патология образования зрелых ооцитов. -Нарушение овуляции. -Дисгенезия гонад. -Преждевременное истощение яичников. -Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. -Снижение овариального резерва при: *операциях на органах малого таза; *заболеваниях (эндометриоз); *воспалительном процессе (инфекции); *химиотерапии.3. Патология женской репродуктивной системы. -Трубный фактор. -Перитонеальный фактор. -Маточный фактор. -Цервикальный фактор. -Агенезия влагалища.4. Патология имплантации. -Недостаточность лютеиновой фазы. -Гиперпролактинемия. -Резистентность к инсулину. -Эмбрио-эндометриальные факторы. -Патология раннего эмбриогенеза.5. Иммунологические факторы. -Аутоиммунные заболевания. -Антифосфолипидный синдром. -Тромбофилия. -Привычное невынашивание беременности.

может сформироваться у 15% пациенток после аппендэктомии, у 60-80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Эндометриоз – патологический процесс, формирующийся на фоне на-рушенных гормонального и иммунного гомеостазов, и характеризующийся


ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндоме-трием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболоч-ки тела матки(9). Частота эндометриоза у пациенток с тазовыми болями и бесплодием составляет около 80%(11). В настоящее время выделяют гени-тальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе патологический процесс локализуется во внутренних и наружных половых органах. При экстрагенитальном эндометриозе развитие эндометриоидных гетеротопий наблюдается в других органах. Генитальный эндометриоз под-разделяется на внутренний и наружный. Внутренний эндометриоз поража-ет тело матки, перешеек матки и интерстициальные отделы маточных труб. Наружный эндометриоз локализуется на наружных половых органах –вла-галище, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яич-никах, маточных трубах, брюшине, выстилающей углубления малого таза. Экстрагенитальная локализация эндометриоза – это кишечник, мочеточник, мочевой пузырь, лёгкие, пупок, прямая мышца живота, сальник, печень, поджелудочная железа, желчный пузырь и послеоперационные рубцы, в том числе, в местах введения лапароскопических троакаров и амниоцентеза. Эн-дометриоз остается неизлечимым заболеванием, так как до сих пор причины его развития четко не установлены.

К классическим теориям возникновения эндометриоза относятся теории трансплантации, целомической метаплазии, индукции гематогенной/лимфо-генной диссеминации.

1. Трансплантационная теория утверждает, что эндометрий посредством регургитации попадает в перитонеальную полость и имплантируется в брю-шину. Похожа на нее имплантационная теория, согласно которой эндоме-трий или, возможно, другой фактор, вызывает метаплазию мезотелия в эндо-метриоидную ткань.

2. Теория целомической метаплазии приписывает недифференцирован-ным клеткам, имеющим происхождение от мюллеровых протоков и попада-ющим в перитонеальную полость, способность дифференцироваться.

3. Теория гематогенного распространения способна объяснить возмож-ность развития эндометриоза в удаленных от полости таза органах(10).

Клинические проявления зависят от локализации, формы и распростра-нения данного патологического процесса. Болевой синдром является основ-ным в клинике эндометриоза. Проявления боли могут выражаться в виде дисменореи (боль, связанная с менструацией), диспареунии (боль, связан-ная с половым актом), дисхезия (боль, связанная с дефекацией), а также боль в области таза, не связанная с менструацией и/или половым актом.

Вторым по частоте симптомом эндометриоза является нарушение мен-струального цикла, характеризующееся длительными и обильными мен-струациями (гиперполименоррея), чему часто предшествуют скудные тем-

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 57

Таблица 3.2 ‒ Причины снижения овариального резерва

1. Овуляторные расстройства (ановуляции, недостаточность лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула)

2. Нарушения транспортной функции маточных труб

3. Ухудшение качества яйцеклетки

4. Угнетению функциональной активности сперматозоидов

5. Нарушения процесса имплантации бластоцисты в эндометрий, у пациенток с эндометриозом

но-кровянистые выделения из половых путей. Подобные выделения иногда наблюдаются и после окончания менструации.

Несмотря на то, что связь между бесплодием и эндометриозом хорошо известна, ее механизм сложен и еще до конца не понят исследователями. Многие женщины, страдающие эндометриозом, остаются фертильными.

В научной литературе обсуждаются различные механизмы, объясняющие развитие бесплодия при эндометриозе (12).

В результате усовершенствования диагностических подходов (внедрение эндовидеохирургии) удалось установить, что распространенность эндоме-триоза значительно выше, нежели представлялось ранее. Среди пациенток с бесплодием, которым показано лечение при помощи вспомогательных репро-дуктивных технологий, частота эндометриоза достигает 30% и более(13, 14).

Проводимое лечение, как правило, носит патогенетический характер. Точная диагностика локализации эндометриоза, адекватное лечение, вклю-чающее как хирургические так и гормональные методы. Своевременное ре-шение вопроса о проведении ВРТ значительно увеличило шансы на насту-пления беременности в этой сложной группе пациенток.

Миома матки ‒ доброкачественная моноклональная опухоль, источни-ком образования которой являются клетки гладкой мускулатуры. По мнению ряда исследователей у 5% - 20% пациенток, обследованных в связи с бес-плодием, миома является его единственной причиной(15,16). У 20% - 50% пациенток, особенно старше 30 лет, миома матки выявлялась наряду с други-ми причинами бесплодного брака. Миома матки диагностируется у 10-27% гинекологических больных, из них 25-30% ‒ репродуктивного возраста. Со-гласно наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием миому матки выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с этой патологией стра-дает бесплодием. Полагают, что у пациенток с бесплодием и миомой матки, не имеющих признаков трубно-перитонеального бесплодия и овуляторных


нарушений, причиной инфертильности может быть относительная проге-стероновая недостаточность, которая негативно влияет на рецептивность мембраны клеток железистого эпителия в лютеиновой фазе цикла. При суб-мукозной и интерстициальной форме с центрипетальным ростом, деформи-рующим её полость, создаются ещё и механические препятствия для успеш-ной имплантации, что объясняет более частое сочетание бесплодия и миому матки. При субмукозной миоме матки возможно снижение фертильности вследствие нарушения условий для имплантации в соответствующем участ-ке эндометрия. При расположении интрамуральных узлов в области углов матки наблюдается сдавление интерстициальной части маточных труб, что препятствует транспорту гамет. Помимо бесплодия, у женщин с субмукоз-ным или интрамуральным расположением миоматозных узлов чаще имеют место выкидыши и преждевременные роды(15).

У пациенток с бесплодием и миомой матки узлы даже небольших разме-ров зачастую являются основной причиной, нарушающей рецепторные свя-зи матки с гипоталамогипофизарной системой. При обследовании большого контингента женщин репродуктивного возраста с миомой матки у 30-35% из них обнаружены ановуляторные циклы, еще у 10-15% недостаточность люте-иновой фазы(17). Таким образом, между патологически измененной маткой и яичниками, по видимому, возникают «патологические связи», создавая так называемый «порочный круг». Нарушение функции яичников (гиперэстроге-немия, нарушения соотношения между эстрогенами и прогестероном) способ-ствует росту миомы. Напротив, патологические импульсы, идущие от матки к яичникам, поддерживают имеющиеся функциональные нарушения.

В зависимости от локализации различают - субсерозные миомы - интрамуральные миомы - субмукозные (подслизистые).Клинические проявления отличаются широким разнообразием и зависят

от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации, величины узла и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными жалобами являются боль, кро-вотечение, нарушение функций соседних органов, рост узлов.

Диагностика миомы матки у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. Данных анамнеза, клинической картины и ги-некологического осмотра обычно достаточно для обнаружения миомы мат-ки средних и больших размеров. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой терапии.

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты ‒ пороки разви-

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 59тия (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки ‒ ре-зультат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, ме-тросальпингография и др.), воспалительные процессы эндометрия, приводя-щих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям) и эндометриоз.

Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или пол-ное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным при-соединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки), диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК. В зависимо-сти от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъ-ективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохра-нение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.

Пороки развития матки

Аномалии (пороки) развития матки и влагалища являются достаточно сложной патологией и выявляются у 3,2% женщин репродуктивного воз-раста. Среди аномалий развития матки наиболее часто встречаются седло-видная, однорогая, двурогая, двойная матка и внутриматочные перегородки (чаще неполная, реже полная). Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Для коррекции анатомических дефектов матки используют только хирур-гические методы ‒ лапаротомическую метропластику при наличии двух маток или при двурогой матке, рассечение внутриматочной перегородки с использо-ванием гистерорезектоскопа. При аплазии влагалища (Синдром Рокитанско-го-Кюстнера) после пластики по формированию влагалища возможно про-ведение программы ЭКО у пациентки путем стимуляции суперовуляции и трансвагинальной пункции и переноса эмбриона суррогатной маме.

Эндокринное бесплодие

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает око-ло 30 – 40%. Все формы эндокринного бесплодия приводят к ановуляции (18).


Гиперпролактинемия занимает ведущее место в структуре эндокринно-го бесплодия у женщин, составляя около 40%. В общей популяции гиперпро-лактинемия встречается менее чем у 1% женщин. В тоже время, по данным И.Е. Корнеевой (17) галакторея, являющаяся наиболее частым клиническим симптомом гиперпролактинемии, была диагностирована у каждой четвертой больной с бесплодием, при этом доля пациенток с избыточной продукцией пролактина (ПРЛ) не превышала 9,9%.

Частота пролактином при гиперпролактинемии составляет 15-20%, при-чем большинство из их являются бессимптомными (19). Пролактин синтези-руется в основном лактотропными клетками аденогипофиза, а также клетка-ми молочной железы, матки, плаценты, Т-лимфоцитами и секретируется в кровь в очень небольших количествах (12). Секрецию пролактина регулиру-ет гипоталамический гормон дофамин.

Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая галакторея встречается только во время беременности и в послеродовом периоде.

При патологической гиперпролактинемии уровень пролактина повышается вне беременности и приводит к нарушениям менструального цикла и бесплодию.

Причины гиперпролактинемии условно подразделяют на две группы:1. причины гиперпролактинемии функциональной природы;2. причины связанные с поражением различных органов.

Причины гиперпролактинемии функциональной природы

1. Нарушение гормонального статуса – гиперэстрогенемия, гиперандрогения.2. Стрессовые ситуации, чрезмерные занятия спортом, гипогликемия, на

фоне передозировки инсулина при лечении сахарного диабета.3. Прием некоторых лекарственных препаратов:‒ нейролептики (хлорпромазин, галоперидол, трифлюоперазин)‒ агонисты рецепторов серотонина (фенфлюрамин, дезимипрамин)‒ ингибиторы моноаминооксидаз (антидепрессанты)‒ морфин, метадон‒ антагонисты рецепторов дофамина 2-типа (прокинетики)‒ верепамил, резерпин‒ КОК4. Транзиторная рефлекторная гиперпролактинемия (кормление грудью)

Причины связанные с поражением различных органов

1. Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза 2.Гормональнонеактивные опухоли гипофиза и гипоталамуса

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 613. Опухоли эндометрия, тонкой кишки, почек и легких (проявление пара-

неопластического синдрома)4. Гипотиреоз5. Заболевания печени и почек(хроническая почечная недостаточность,

цирроз печени)6. СПКЯ и нарушение функции надпочечников7. Травмы грудной клетки, опоясывающий лишай с поражением нервных

окончаний грудной клетки, выскабливания стенок матки8. Аутоиммунные заболевания

Симптомы: нарушение менструального цикла (аменорея, ановуляция, НЛФ), бесплодие, галакторея, остеопороз.

Лечение гиперпролактинемии описано в главе «Отбор и подготовка су-пружеской пары к программе экстракорпорального оплодотворения»

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются хроническая ановуляция и гиперандрогения(20,21,22). Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокрин-ного бесплодия достигает 75%. Возможной причиной являются генетические факторы. Проведенные исследования, накопление знаний особенно последние 15 лет позволило обозначить наиболее важные, лежащие в основе клиниче-ских проявлений СПКЯ патогенетические факторы заболевания: гиперандро-гению (ГА), гиперинсулинемию (ГИ), инсулино-резистентность (ИР).

Известно, что синтез андрогенов регулируется секрецией ЛГ, инсули-ноподобного фактора роста-I (ИПФР-I) и фермента цитохромом Р450с17. Во время созревания фолликулы в клетках внутреннего слоя теки продуци- руются андрогены, которые в последующем трансформируются в клетках гранулезы в эстрогены. В процессе конверсии андрогенов принимает уча-стие ключевой фермент стероидогенеза – цитохром Р450с17, который регу-лируется секрецией ФСГ. Гиперсекреция ЛГ способствует гиперплазии тека клеток, что ведет в последующем к атрезии фолликул, образованию мелких кист, утолщению капсулы яичников. Нарушается фолликулогенез, при этом характерно наличие внутреннего дефекта в регуляции раннего фолликуло-генеза при СПКЯ. Снижение ФСГ приводит к недостаточности ферментов, способствующих процессу ароматизации андрогенов в постепенная атрофия клеток гранулезы. По механизмам отрицательной обратной связи дефицит эстрогенов также увеличивает продукцию гонадолиберина и синтез ЛГ(23).

Одним из ведущих факторов патогенеза СПКЯ является инсулинорези-стентность (ИР), приводящая к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ). На клеточном рецепторном и пострецепторном уровнях при СПКЯ имеет место


нарушение трансдукции сигнала инсулина в клетку. Возникает также нару-шение метаболизма инсулина в печени, что может быть опосредовано нару-шением контроля эндорфина. В свою очередь эндорфин участвует в регули-рующем нейроэндокринном контроле секреции гонадолиберина (24,25,26). Гиперинсулинемия стимулирует продукцию андрогенов в яичниках и пода-вляет СССГ. В жировой ткани синтезируются половые гормоны. Эстроге-ны, синтезируемые из андрогенов, увеличивают чувствительность гипофи-зарных клеток к гонадотропин-рилизинг гормону, что вторично опосредует нарушение структуры яичников и возникновение поликистозно-измененных яичников (24, 25, 27). Хотя в целом риск развития СПКЯ в зависимости от избытка массы тела или ожирения в общей популяции увеличивается мини-мально, однако существует прямая зависимость массы тела и уровня тесто-стерона (24, 28).

Клинические проявления СПКЯ могут проявляться в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, гирсутизма, ожирения, акне и аллопеции, фиброзно-кистозной мастопатии.

1) Нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи. Посколь-ку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода с момента физиологической активации функции яичников проявля-ются в виде нарушений менструального цикла уже с менархе, безтенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе , как правило, соот-ветствует таковому в популяции – 12–13 лет, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме (АГС), когда менархе запаздывает.

2) Ановуляторное бесплодие. Бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном син-дроме, при котором возможно наступление беременности с возможным ее самопроизвольным прерыванием.

3) Гирсутизм это избыточный рост терминальных волос женщин по муж-скому типу, и при СПКЯ встречается достаточно часто в различной степени выраженности. Гирсутизм обычно развивается постепенно с периода менар-хе. По данным R. Azziz и соавт. (27) гирсутизм при СПКЯ у женщин репро-дуктивного возраста выявлялся в 50-75% случаев. Стимулирующее действие волосяных фолликулов андрогенами при СПКЯ способствует росту волос в андрогензависимых областях кожного покрова. Гирсутизм зависит от эт-нических, генетических особенностей пациенток и от степени чувствитель-ности рецепторов к андрогенам . Отмечается большая выраженность этого симптома у женщин с ожирением (20, 21, 29,24).

4) Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин при

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 63ИМТ 26‒30, что соответствует II–III степени ожирения. Ожирение чаще име-ет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующего женский тип ожи-рения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (муж-ской) тип ожирения и встречается реже.

5) Акне – заболевание, связанное при СПКЯ с избыточной продукцией кожного сала вследствие гиперандрогении. Избыток андрогенов способству-ет гипертрофии и повышению секреторной активности себоцитов, десква-мации кератиноцитов, воздействует на выводные протоки сальных желез, ухудшая выделение их секрета. Развиваются воспалительные процессы, нарушаются процессы ороговения эпителия, возникает закупорка протоков сальных желез. Впоследствии формируются акне. Отмечено, что акне встре-чается приблизительно у 1/3 пациенток с СПКЯ и не является специфичным для данного заболевания (30).

6) Алопеция – гормонально зависимое истончение и выпадение волос чаще в височных и лобно-теменных областях волосистой части головы. Про-изводные гормонов, образующиеся в кожных покровах, способствуют мета-болическим нарушениям, ухудшающим рост и питание волос и уменьшаю-щих размер волосяных фолликулов. Воздействие на волосяные фолликулы оказывают не только андрогены яичников и надпочечников, но и возникаю-щий локальный избыток андрогенов в коже. Этот симптом встречается при СПКЯ значительно реже, чем акне и гирсутизм и чаще возникает у пациен-ток с наследственной предрасположенностью (20, 24,31).

7) Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

Диагностика. Характерный анамнез, внешний вид и клиническая сим-птоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности.

Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников бо-лее 9 см3, гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 ан-тральных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: см3 = ДЅ Т Ѕ Ш Ѕ 0,5, где Д, Т, Ш – длина, толщина и ширина яичника, 0,5 – коэф-фициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубер-тата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных


оральных контрацептивов. Характерной УЗ-картиной МФЯ является неболь-шое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников.

Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соот-ношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерант-ности глюкозы к инсулину является сахарная кривая.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечени-ями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия. Примерно у 10–15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндоме-трия, ФКМ и рака молочных желез.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных: • своевременный возраст менархе, • нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем

большинстве по типу олигоменореи, • гирсутизм и более чем у половины женщин ‒ ожирение • хроническая ановуляция, • увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов

по данным УЗИ, • повышение уровня тестостерона, • увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ. Лечение. Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жало-

бами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуля-торных циклов. При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела после-довательность терапевтических мер различается.

При наличии ожирения первый этап терапии – нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормали-зации углеводного и жирового обменов. Самое главное убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа в лечении СПКЯ.(4).

Вторым этапом в лечении является медикаментозная терапия метабо-лических нарушений (ИР и ГИ) в случае отсутствия эффекта от редукцион-

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 65ной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствитель-ность периферических тканей к инсулину, является метформин – из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улуч-шая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препа-рат назначается по 1000–1500 мг/сутки в течение 3–6 мес. под контролем глюкозотолерантного теста.

При СПКЯ на фоне нормальной массы тела начинают с лечения бес-плодия, т.е. стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после нормализации массы тела, исключения трубного и мужского факторов бес-плодия. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе ин-дукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии эстроген-гестагенами, кломифеном, рекомендуется назначение гонадотро-пинов или ставят вопрос о хирургическом лечении.

Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день мен-струального цикла по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увели-чивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, до-стигая 150 мг в день. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3-х мес. пациентку можно считать резистентной к кломифену. Кри-терием эффективности лечения служит наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщины эндометрия не менее 8–10 мм. При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 5000-10000 челове-ческого хорионического гонадотропина – чХГ, после чего овуляция отмеча-ется через 36–48 часов. Важно помнить, что раннее назначение чХГ может привести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула, а позднее назначение чХГ – к лютеолитическому эффекту. При лечении кломифеном следует помнить, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьша-ет толщину функционального слоя эндометрия и с целью устранения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется принимать натуральные эстрогены в дозе 1–2 мг.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препара-ты – прямые стимуляторы овуляции. Однако их высокая стоимость не дает возможности широкого применения в практике. При назначении гонадотро-пинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной бере-менности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции (СГЯ), а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В


процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500–10 000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм.

Клиновидная резекция яичников, хирургический метод стимуляции ову-ляции, предложенный еще в 30-х годах, был наиболее распространенным до 60-х годов, до кломифеновой эры. Из-за спаечного процесса, резко сни-жающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы ин-терес к хирургическому лечению возрос в связи с внедрением операцион-ной лапароскопии, преимуществами которой являются минимальное инва-зивное вмешательство и снижение риска спайкообразования. Кроме того, преимуществами лапароскопической резекции являются: отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Па-тофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуля-ции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яич-ников. В результате чего нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи.

Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить дриллинг, вапоризацию и декортикацию яичников. При хирургическом вмешательстве на яичниках следует использовать только биполярные элек-троды. Такие операции менее травматичные по сравнению с клиновидной резекцией. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнитель-ного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

В настоящее время, когда эффективность ВРТ существенно превышает таковую при традиционных методах лечения, в интересах пациентов пра-вильнее как можно раньше ставить вопрос о применении процедуры ЭКО. Следует помнить, что даже самые небольшие операции на яичниках приво-дят к снижению овариального резерва и ухудшают перспективы последую-щего лечения.

Синдром преждевременной недостаточности яичников - это симтомо-комплекс, характеризующийся отсутствием функции яичников у женщин до 40 лет, в следствии его истощения, вызванного внешними факторами или врожденных патологий и сопровождающийся снижением фертильности и гиперэстрогении, приводящей в конечном итоге к аменорее. В большинстве случаев преждевременная недостаточность яичников является идиопатиче-ской. Причину удается выяснить лишь в 30% случаев(50).

Различают первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Пер-вичная недостаточность яичников возникает в результате патологии яич-

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 67ников и характеризуется повышенным уровнем ФСГ. Вторичная яичнико-вая недостаточность наблюдается при снижении секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Это чаще врожденные или приобретенные заболевания гипоталамуса и аденогипофи-за, изредка причиной может служить избыточная продукция эстрогенов вне яичников. Уровень ФСГ и ЛГ при этом пониженный. Аменорея, опсомено-рея и бесплодие характерны и для первичной и для вторичной яичниковой недостаточности(32). Основные причины ПЯН можно разделить на факторы генетические и внешней среды.

Генетические причины: связанные с Х- хромосомой (Синдром Тернера), мутации генов, генетические синдромы.

Внешние причины: аутоиммунные, инфекционные, ятрогенные (химио-терапия, лучевая терапия, хирургические операции на яичниках), идиопати-ческие(6).

Диагностика:‒ анамнез;‒ уровень ФСГ, ЛГ, Прогестерона, АМГ;‒ УЗИ малого таза;‒ исследование кариотипа.Лечение. Во всех случаях синдрома преждевременной недостаточности

яичников при отсутствии противопоказаний вынашивания беременности проводится заместительная гормонотерапия с проведением ЭКО с донор-ской яйцеклеткой.

Cиндром резистентных яичниковСиндром характеризуется яичниковой недостаточностью обусловленной

нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемыми причинами являются генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ и появление аутоантител, блокирующих рецепторы.

Симптомы:‒ первичная или вторичная аменорея,‒ приливы (не всегда),‒ матка нормальных размеров, яичники с множеством фолликулов,‒ Повышенный уровень ФСГ и ЛГ, пониженный уровень АМГ и эстрадиолаЛечение: ЗГТ для подготовки эндометрия и ЭКО с донорской яйцеклеткой.(32).Гипотиреоз – это заболевание, обусловленное снижением действия Т4 и

Т3 на ткани – мишени. Частота составляет 1-2%. Принято различать первич-ный, вторичный и периферический гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз вызван врожденными и приобретенными на-рушениями структуры или секреторной функции тироцитов. Причины вторичного гипотиреоза – заболевания аденогипофиза или гипотатамуса.


Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тка-ней-мишеней к Т4 иТ3.

Клиническая картина:‒ Нервная система (нарушение памяти, заторможенность, депрессия, па-

рестезии);‒ Сердечно-сосудистая система (брадикардия, ослабление сердечной мыш-

цы, кардиомегалия, отеки);‒ ЖКТ (запоры, гастрит, ахлоргидрия, асцит)‒ Система дыхания (гиперкапния)‒ Опорно-двигательный аппарат ( артралгия, мышечные спазмы)‒ Кожа ( сухая, холодная, желтоватая, шелушение на локтях, микседемы,

аллопеция) ‒ Щитовидная железа (увеличение щит железы)‒ Половая функция у женщины( нарушение менструального цикла, ано-

вуляция, меноррагии, аменорея, гиперпролактинемия)Диагностика. Для установки диагноза достаточно определить общий Т4,

свободный Т4 и ТТГ.При первичной гипотиреозе – ТТГ повышен на фоне нормального или

незначительно пониженного уровня Т4.При вторичном гипотиреозе – снижены концентрации ТТГ и Т4. Изме-

нения в гипофизе на МРТ или КТ- опухоль, увеличение размеров турецкого седла. (32).

Диагностику и лечение проводит эндокринолог.

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – это заболевание, обусловленное дей-ствием избытка Т4 и Т3 на ткани-мишени. Наиболее распространенной фор-мой является диффузный токсический зоб.

Симптомы: эмоциональная неуравновешенность, потливость, тахикар-дия, атрофия мышц, повышение аппетита, астенический тип, олигоменорея, увеличение щипотовидной железы).

Диагностика: уровень Т3 и Т4 повышен, ТТГ сильно снижен, либо не определяется. Определение аутоантител к рецепторам ТТГ. Проведение сцинтиграфии щитовидной железы(32). Диагностику и лечение проводит эндокринолог.

Влияние некоторых инфекций на репродуктивную функцию

Наиболее распространенной причиной бесплодия являются известные вос-палительные заболевания. Воспалительные заболевания гениталий у женщин вызывают такие патологические нарушения, как спаечный процесс в малом тазу, нарушения проходимости и сократительной активности маточных труб.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 69Как свидетельствуют результаты многоцентровых исследований, только 25% супружеских пар с трубно-перитонеальным бесплодием не отмечают в анамне-зе заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), ни у одного из партне-ров. В случае наличия инфекции в анамнезе у одного или у обоих партнеров, окклюзия маточных труб выявляется в 2 раза чаще. Важная роль среди всех ЗППП, приводящих к бесплодию, принадлежит гонорее и хламидиозу В послед-ние годы установлена высокая частота бессимтомных и субклинических форм воспалительных процессов гениталий, вызываемых хламидиями, уреаплазмами и микоплазмами. Субклинические формы заболеваний наиболее опасны с по-зиции возникновения бесплодия, так как с момента начала заболевания (инфи-цирования) до обращения по поводу отсутствия беременности проходят годы. В этот период заболевание не диагностируется и не лечится, или если лечится, то без учета возбудителя, чувствительности к нему. В результате вяло текущие сальпингооофориты вызывают необратимые изменения в маточных трубах.

Группа инфекционных заболеваний, играющих опасную роль в заболе-ваниях репродуктивной системы женщин, известна в англоязычной научной литературе как ТОRСН–комплекс. Эта аббревиатура была образована от за-главных букв названий следующих болезней: токсоплазмоза (Тохорlаsmа); другие (Оther) инфекции, к которым относятся хламидиоз, сифилис, гепати-ты А и В, гонококковая инфекция, листериоз; краснухи (Rubella), цитомега-ловирусной (Cytomegalovirus) и герпетической (Herpes) инфекции.

Многочисленные исследования свидетельствуют о довольно широком распространении инфекций этого комплекса(33). Подавляющее большин-ство больных генитальными инфекциями – женщины репродуктивного воз-раста, причем три четверти в возрасте от 15 до 25 лет.

Заражение на начальных этапах эмбрионального развития, как правило, приводит к самопроизвольному аборту или к формированию грубых поро-ков развития плода. Инфицирование в ранний период эмбрионального раз-вития плода инициирует менее выраженные аномалии развития и нарушение формирования тканей и органов. Заражение на последующих стадиях вну-триутробного развития сопровождается задержкой роста плода и функци-ональными нарушениями формирующихся органов и систем. В случае ин-фицирования в последние недели гестации или во время родового процесса заболевание может проявиться сразу после рождения или через несколько недель или месяцев (34).

Следовательно, практически все инфекции ТОRСН-комплекса могут приво-дить к прерыванию беременности, мертворождениям, порокам развития плода или его инфицированию. Совершенно очевидно, что эти последствия могут иметь место при включении в программу инфицированной супружеской пары либо заражении одного из супругов в ходе реализации программ ВРТ.

Динамика выработки специфических антител к возбудителям инфекций


TORCH- комплекса. Через несколько дней после инфицирования, на первом этапе формирования иммунитета, образуются IgM антитела. Их уровень по-вышается достаточно быстро и значительно опережает интенсивность об-разования антител класса G. На втором этапе формирования иммунитета, в более позднее время, начинают формироваться антитела класса G, концен-трация которых постепенно повышается в течение 5 - 8 недель до макси-мального уровня. К этому времени продукция IgM снижается или прекра-щается совсем. После выздоровления или стабилизации процесса в крови в небольших количествах циркулируют только IgG антитела.

Интерпретация результатов серологических реакций: наличие в крови специфических IgM-антител в отсутствие IgG-антител свидетельствует о ран-ней острой фазе заболевания (например, токсоплазмоз) или необходимости прерывания беременности (при краснухе). Наличие специфических антител обоих классов говорит об острой инфекции в более поздней фазе. В этих слу-чаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других об-стоятельств, характеризующих ситуацию. Наличие лишь IgG антител говорит о состоянии иммунитета. Отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, т.е. имеется возможность первично-го инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода со всеми ее особенностями и последствиями. Для таких бе-ременных показаны повторные серологические исследования, чтобы просле-дить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода.

Хламидиоз. По данным ВОЗ, среди заболеваний, передающихся поло-вым путем, генитальный хламидиоз стоит на втором месте после трихомо-ноза и входит в число лидирующих урогенитальных заболеваний (35,36,37).

Хламидиоз рассматривается как важная этиологическая причина бес-плодия, причем исследователи разных стран связывают с этой инфекцией сходный процент его случаев (около 50%). Еще выше вклад хламидиоза в развитие трубного бесплодия: по оценкам он составляет 70-75% (35).

Хламидии относятся к облигатным внутриклеточным паразитам, очень близким по биологическим свойствам к грамотрицательным бактериям. Хламидии, подобно вирусам, способны расти только в клетках организ-ма-хозяина, где имеют доступ к богатым энергией соединениям. Хламидий-ная моноинфекция встречается довольно редко, обычно хламидиоз сочета-ется с другими вирусными или бактериальными инфекциями, обладающими более выраженными иммуномодулирующими свойствами.

Мировая статистика отмечает прогрессивный рост как урогенитальных, так и экстрагенитальных хламидиозов; к последним относятся хламидий-ный проктит, фарингиты, пневмонии, конъюнктивиты, эпидидимит и хро-нический простатит. Указанные заболевания, особенно если они приводят к многоочаговым поражениям мочеполовой системы, в конечном итоге, по

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 71мнению Harrisson H.R. et.al. (1983) становятся причиной бесплодия как у женщин, так и у мужчин (35). Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути в 50% случаев. Westrom L. (1995) счи-тает возможным передачу хламидийной инфекции бытовым путем; в резуль-тате могут развиваться хламидийные пневмонии, конъюнктивиты, риниты, отиты, гастроэнтериты, вульвовагиниты (35).

Следует согласиться с мнением известного российского специалиста Кузьмичева Л.Н. (2001) считающего, что значительная распространенность хламидиоза, его воздействие на репродуктивную функцию и высокая часто-та инфицирования плода заставляют рассматривать эту инфекцию как один из факторов риска и факторов неудач в программе ЭКО. Например, была установлена связь между наличием IgG-антител к Chlamydia trachomatis и плохим ответом яичников на индукцию овуляции (Keay S. et al. 2001).

Клинические проявления. Неприятные ощущения во влагалище - зуд, жжение, выделения, боли внизу живота, в пояснице, небольшое повышение температуры.

Лабораторная диагностика. ПЦР (ДНК-диагностика), выявление возбуди-теля в культуре клеток и использование серологических методов: РСК и ИФА.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя:‒ проведение антибактериальной терапии (группа тетрациклинов, макро-

лидов, фторхинолоны и сульфаниламиды);‒ противогрибковые препараты;‒ иммуномодуляторы;‒ пробиотики.

Герпес. Является одной из самых распространенных вирусных инфек-ций человека и представляет собой серьезную медико-социальную пробле-му (36,39,40,41). Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ – относится к семейству Herpesviridae, подсемейству L-herpesvirinae) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов – генитальный герпес), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводя к "спонтанным" абортам и гибели плода, или вы-зывает генерализованную инфекцию у новорожденных (неонатальный гер-пес); отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы, с повышенным риском ВИЧ-инфицирования. Гени-тальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; наиболее часто ВПГ-2. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко ге-


Группа/действующее вещество Режим дозировки Длительность

терапии, дниМакролидыАзитромицин

Рокситромицин

Джозамицин

500 мг внутрь однократно

150 мг внутрь 2 р в сутки

500 мг внутрь 2-3 р в сутки

3

7-10

10ФторхинолоныСпарфлоксацин

Офлоксацин

ЛевофлоксацинПерфлоксацин

В 1-й день ‒ 400 мг внутрь, затем по 200 мг/сут

400 мг внутрь 2 р в сутки

250 мг внутрь 2 р в сутки400 мг внутрь 1-2 р в сутки

10

10

7-1010

ТетрациклиныДоксициклин

Метациклин

Первый прием 200 мг внутрь, затем по 100 мг 2 р в суткиВ 1 день – 600 мг, затем по 300 мг внутрь 4 р в сутки

7-10

10

Таблица 3.3 ‒ Схемы применения антибактериальных препаратов у женщин с неосложненным урогенитальным хламидиозом(38)

нитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не знающих о том, что они инфи-цированы. Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01 до 75%.

Классификация. Выделяют первичный генитальный герпес и рецидиви-рующий. По характеру клинического течения рецидивирующего гениталь-ного герпеса выделяют следующие формы:

‒ манифестную;‒ атипичную;‒ абортивную;‒ субклиническую (38).Факторами, способствующими проявлению и/или рецидивированию ге-

нитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение и перегрев организма, интеркуррентные заболевания, ме-дицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния. У 10-20% от общего числа инфицированных заболевание характеризуется

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 73определенными клиническими проявлениями, способными рецидивировать. Первые клинические проявления герпес-вирусной инфекции, как правило, протекают более бурно, чем последующие рецидивы. У части пациентов они непродолжительны. У большинства инфицированных лиц клинические про-явления генитального герпеса отсутствуют. В продромальном периоде боль-ные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к возвратным проявле-ниям на том же месте. Высыпание могут сопровождаться нарушением об-щего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температу-рой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний. Характерная локализация генитального герпеса у женщин ‒ малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин ‒ головка полового члена, край-няя плоть, уретра.

Лабораторная диагностика. Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

‒ вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов про-стого герпеса;

‒ полимеразная цепная реакция;‒ методы выявления антигенов вирусов простого герпеса: иммунофлуо-

ресцентный и иммуноферментный анализ;‒ цитоморфологические методы;‒ методы оценки иммунного статуса. Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение

5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин ‒ на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ. Недавние исследования показали, что субклиническое выделение вируса относитель-но распространено, вирус выделяется примерно в 2% бессимптомных дней. Выделение вируса чаще всего выявляется в дни близкие ко времени кли-нического обострения и среди женщин имеющих частые рецидивы. Тем не менее, бессимптомное выделение вируса и риск инфицирования полового партнера могут иметь место в любое время(38).

Лечение. Основным принципом лечения является раннее начало систем-ной терапии противовирусными препаратами. Минимальное рекомендуемая длительность терапии составляет 5 дней, однако у отдельных пациентов возникает необходимость в увеличении дозы препарата и более длительном курсе лечения.

Рекомендуются следующие схемы лечения:‒ ацикловир по 200 мг 5 р в день (по 400 мг 3 р в день), или‒ фамцикловир по 250 мг 3 р в день, или


‒ валацикловир по 500 мг 2 р в день 7-10 дн. При тяжелой форме лечение проводят в стационаре. Ацикловир вводят

5-10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течении 5-7 суток (38).В комплексном лечении рецидивирующего генитального герпеса исполь-

зуют интерферон, его индукторы, иммуномодуляторы, биогенные стимуля-торы, адаптогены и препараты для наружного применения.

Профилактика. Вакцинация проводится для предупреждения рециди-вов и возникновении состояния латентности, а также облегчение течения заболевания. В настоящее время разработаны герпетическая инактивирова-ная сухая вакцина против ВПГ-1, ВПГ-2 (Россия) и генно-инженерная ат-тенуированная (ВПГ-1) вакцина с включением гликопротеидов G, D, J, I и (*Aventis* Pasteur) (38).

Цитомегаловирусная инфекция.

Цитомегаловирус был открыт в 1956 г. Возбудитель Cytomegalovirus hominis относится к семейству герпесвирусов (Herpesviridae). Он широко распространен в популяции (41, 42, 43, 44). Вирус может размножаться в различных клетках ор-ганизма человека, но предпочтительно этими клетками являются фибробласты (клетки соединительной ткани). Вирус можно обнаружить во многих биологи-ческих жидкостях организма человека ‒ молоке, слюне, фекалиях и моче.

Заражение цитомегаловирусом происходит воздушно-капельным пу-тем, контактным, половым путем, при переливании крови и трансплантации донорских органов, трансплацентарным путем и через грудное молоко от больной матери. Цитомегаловирусная инфекция часто встречается у новоро-жденных и маленьких детей. Была прослежена передача вируса от маленько-го ребенка к его беременной матери, и затем к развивающемуся плоду (44). К счастью, вирус плохо передается при случайных контактах, так как для его передачи необходимо время. ЦМВ часто передается половым путем, его вы-деляют из семени или цервикальной слизи. Однажды заразившись, человек, возможно, будет носителем данного вируса в течение всей жизни.

Клинические проявленияДлительность инкубационного периода составляет от 20 до 60 дней.

Острая фаза болезни длится от 2 до 6 недель: повышение температуры тела и появление признаков общей интоксикации, ознобы, слабость, головная боль, боли в мышцах явления бронхита. В ответ на первичное внедрение развива-ется иммунная перестройка организма. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстрой-ства. Множественное поражение внутренних органов. У лиц с нормальным иммунитетом (иммунокомпетентных) цитомегаловирус обычно находится в латентном состоянии, не причиняя человеку вреда.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 75Патология беременности, плода и новорожденного ‒ наиболее серьезные

осложнения цитомегаловирус-инфекции. Максимальный риск развития этой патологии возникает при инфицировании плода во время беременности.

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция плода приводит к разви-тию тяжелых заболеваний и поражений центральной нервной системы (от-ставание в умственном развитии, тугоухость)(45,46).

Диагностика. Диагностику ЦМВ инфекции невозможно убедительно провести только по клиническим проявлениям. Необходимо выделение ви-руса или определение цитомегаловирусных антигенов или ДНК из клиниче-ских образцов.

ПЦР отвечает на вопрос вирус обнаружен или нет, но не дает ответа об активности вируса.

Антитела IgM могут свидетельствовать или о первичной инфекции или об обострении хронической инфекции.

Антитела IgG - говорят только о том, что человек с вирусом встречался, инфицирование произошло. IgG при ЦМВ сохраняются пожизненно

Лечение ЦМВ должно быть комплексным, включать в себя иммунную и противовирусную терапию. Цитомегаловирус довольно быстро уходит с периферии и перестает выделяться из биологических жидкостей - наступает латентная фаза инфекции. Качественно проведенная иммунотерапия активи-рует защитные механизмы организма, которые контролируют в дальнейшем активацию латентной ЦМВ.

Токсоплазмоз – распространенная в Казахстане паразитарная инфекция, вызываемая простейшими вида Toxoplasma gondii. Заболевание характеризу-ется большой вариабельностью течения ‒ от бессимптомного носительства до тяжелого генерализованного процесса с полиморфной клинической кар-тиной (34).

Число первично инфицированных возбудителем токсоплазмоза по дан-ным ВОЗ составляет от 500 до 1,5 млн. человек в год в зависимости от стра-ны проживания, что рассматривается как глобальная эндемичность этой ин-фекции для человека. Регистрируются ежегодные вспышки токсоплазмоза в тех или иных регионах Земли, вызванные, как правило гигиеническими нарушениями, например, употреблением в пищу немытых фруктов и овощей либо плохой термической обработкой мясных продуктов.

Очень важным является необходимость проведения дифференциальной диагностики между носительством инфекционного агента и активным про-цессом, поскольку, эти состояния требуют совершенно разной тактики лече-ния и ведения больных для участия в программах ЭКО. По данным Daffos F. et.al.(35), обследовавших 746 беременных на врожденный токсоплазмоз, 30‒40% обследованных пациенток являются сероположительными, имею-щими иммунитет к токсоплазме, 0,5‒1% имеют активную форму токсоплаз-


моза и нуждаются в лечении. Около 60‒70% беременных не инфицированы токсоплазмой и представляют собой группу риска, они нуждаются в динами-ческом наблюдении и регулярном обследовании в ходе подготовки к лечению бесплодия, в процессе лечения и во время беременности. Риск внутриутроб-ного заражения плода существует только в случае острого токсоплазмоза бе-ременной женщины и увеличивается от 17% в первом триместре до 80% в третьем триместре беременности. Специфическое лечение женщины на дан-ной стадии снижает риск поражения плода на 60% (35).

Кузьмичев Л.Н. с соавт. (2001) отмечает, что опасность для плода выше при инфицировании на ранних сроках развития, а плацентарный барьер бо-лее проницаем для токсоплазм на поздних сроках беременности. Тяжелые последствия возникают при заболевании матери в сроках от 10-й до 24-й недели беременности. Возможны внутриутробная гибель плода и, как след-ствие, самопроизвольный аборт. У детей заболевание проявляется в виде желтухи, гепатоспленомегалии, макропапуллярной сыпи, анемии, эритроб-ластоза, тромбоцитопении. Отмечаются частые поражения ЦНС: гидроцефа-лия, кальцификаты в тканях мозга, хориоретинит ‒ эта форма в значительной доле случаев имеет летальный исход. Однако у многих детей инфицирован-ных, но не имеющих клинически манифестируемых проявлений, хориорети-нит развивается позднее, иногда даже в зрелом возрасте; при своевременной диагностике и лечении его развитие можно предотвратить. Remington J.S. et.al. (1976) в книге, посвященной токсоплазмозу у плодов и новорожденных, особо подчеркивает опасность формирования отсроченного цирроза печени или энцефалита.

На сегодняшний день современные методы иммунодиагностики способ-ны достоверно подтвердить или отвергнуть диагноз токсоплазмоза, провести дифференциальную диагностику между болезнью и носительством, уточ-нить характер течения процесса. Чаще всего рекомендуется использовать иммуноферментное определение специфических антител в крови. При пер-вичном инфицировании в течение первых 7‒14 дней происходит выработка антител класса IgМ (первичный иммунный ответ). Их титр достигает мак-симума к 20-му дню, после чего снижается. Полное исчезновение IgМ-ан-тител обычно отмечается спустя 3‒4 месяца. В этот же период определяется максимум IgG-антител к токсоплазме (вторичный иммунный ответ). После выздоровления титр их снижается, но они сохраняются на некотором уровне пожизненно, обеспечивая стойкий иммунитет к токсоплазме.

Краснуха. Чаще всего тяжелые повреждения плода вызываются врожден-ной краснухой, возникающей в результате «вертикальной» передачи возбу-дителя от заболевшей матери плоду (35,36,37). Считается особенно опасным внутриутробное заражение в ранние сроки беременности, а именно в первом триместре (35). В этот период риск инфицирования плода достигает 80-90%.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 77Размножение вируса приводит к нарушению дифференцировки жизненно важных органов и формированию врожденных пороков развития у плода. Вирус краснухи распространяется беспрепятственно по организму плода, поэтому возможно поражение практически любого органа (37).

В результате внутриутробного заражения в I триместре беременности плод в 20% случаев погибает, соответственно происходит самопроизволь-ное прерывание беременности на ранних сроках. В остальных случаях (80%) развиваются чрезвычайно тяжелые осложнения: пороки развития, пораже-ние слухового нерва, катаракта, ретинопатия, микрокорнеа (роговица мало-го диаметра). Возможно также формирование кардиоваскулярных пороков, а именно незаращение артериального протока, сужение легочной артерии, дефекты сердечных перегородок(35, 37).

Инфицирование плода на 12-16 неделе развития наблюдается в 50% слу-чаев и приводит к глухоте (вследствие поражения слухового нерва) и ряду неврологических осложнений (хроническому менингоэнцефалиту, микроце-фалии, задержке психомоторного развития). Эти нарушения могут сопрово-ждаться пренатальной и постнатальной задержкой роста. В последующие сроки риск инфицирования падает до 30‒35%. Результатом его являются та-кие заболевания, как гепатит, пневмония, миокардит и др.(35, 37).

Внутриутробное заражение краснухой может происходить и при бес-симптомном ее течении. Понкратова Т.С. (1994) рекомендует при рождении ребенка с малым весом или хотя бы с одним из вышеперечисленных нару-шений проводить целенаправленное обследование на краснуху путем опре-деления специфических к вирусу краснухи антител класса IgМ и IgG.

Morgan-Capner P et.al. (1985) считают, что антитела класса IgG и IgМ к вирусу краснухи в крови заболевшего появляются практически одновре-менно с клиническими симптомами заболевания, причем нарастание спец-ифических антител IgМ в крови обнаруживается часто уже в конце инкуба-ционного периода. Пик продукции специфических антител приходится на 7-10-й день болезни, и они продолжают циркулировать в крови в течение 4-5 недель. Специфические антитела IgG начинают определяться примерно с 7-го дня заболевания и нарастают до 21 -го дня, после чего снижаются до определенного индивидуального уровня, на котором остаются пожизненно, свидетельствуя об иммунитете к данному заболеванию(35, 36, 37). В таблице №5 представлен алгоритм действия при исследовании активности краснухи вне беременности методом ИФА.

Отдельно остановимся на генитальном туберкулезе. Следует отметить, что не бывает туберкулеза любой локализации без первичного процесса в легких. При подозрении на это заболевание, при указании на перенесенный туберкулез в анамнезе, в случае тесных контактов с больными туберкулезом пациенты должны быть направлены к фтизиатру. Подозрение на туберкулез


Таблица 3.4 ‒ Информативность ИФА диагностики активности краснухи вне беременности

IgM IgG Степень активности процесса

- -

Иммунитет к краснухе отсутствует (до 30 % женщин детород-ного возраста). Существует опасность заболеть краснухой во время беременности при такте с больными или вирусоносите-лями. Рекомендована вакцинация.

+ - Острая или подострая фаза заболевания. Необходима консуль-тация инфекциониста.+ +

- +"Спокойная" группа, наличие защитного иммунитета. Женщи-на переболела краснухой в типичной или скрытой форме, без сыпи. Лечение не требуется.

гениталий вызывают больные с резко выраженным астеническим телосло-жением, с тонким и высоким телом, плоской грудной клеткой, худобой, суту-лостью, бледным цветом кожи.

Бесплодие и вирусные гепатиты.

Вирус гепатита B Вирус гепатита В (HBV) относится к гепаднавирусам. Гепатит В встреча-

ется чаще всего у взрослых людей (пик заболеваемости приходится на воз-растные группы 20–49 лет). Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде, обладает высокой вирулентностью.

Механизм передачи вируса гепатита В – гематогенный и половой путь. Вирус проникает в клетки печени-гепатоциты и начинает размножаться. Генетический материал вируса - вирусные ДНК собираются в ядре клетки гепатоцита, а оболочечные белки синтезируются в цитоплазме. Затем вирус-ные частицы – вирионы подвергаются полной сборке и покидают клетку, поражая соседние.

Гепатит В может быть острым и хроническим. Острый гепатит В продолжается около 6-8 недель. У заболевших хроническим гепатитом В до настоящего времени диагноз

сохраняется всю жизнь. В хроническом гепатите В выделяют фазу репликации – период актив-

ного постоянного размножения вируса и фазу интеграции – период, когда вирусы не размножаются, но их геном встраивается в ДНК гепатоцитов(47).

Инкубационный период при гепатите В составляет от 2 до 6 месяцев. Первые признаки гепатита В появляются, в среднем, на 12 неделе после заражения: усталость и утомляемость, потеря аппетита, желтуха, тошнота,

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 79чувство дискомфорта в правом подреберье, изменения цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет), боли в суставах.

Диагностика1) Эпидемиологический анамнез (проводились ли в течение последних

6 месяцев какие-либо медицинские манипуляции – инъекции, операции и т.п., употребляет ли пациент наркотики, выясняют риски передачи инфекции половым путем).

2) Осмотр (общее состояние, выраженность интоксикации, наличие жел-тухи и других клинических признаков гепатита).

3) Лабораторные исследования крови (ОАК, ОАМ, развернутый биохи-мический анализ крови (печеночные пробы), маркеры гепатита В (ИФА, ПЦР качественный и количественный).

4) УЗИ органов брюшной полости. Анализ крови на HBs-антиген становится положительным спустя 1-9 не-

дель после заражения (в среднем через 4 недели). Наличие HBsAg свиде-тельствует об инфицировании, тогда необходимо дальнейшее обследование. Носители HBsAg сами представляют потенциальную угрозу для заражения окружающих. Вакцинироваться в таком случае уже не проводят.

Если обнаружены anti - HBs в высоком титре при отсутствии HBsAg , то вакцинация не нужна. Уже есть иммунитет.

У переболевших обнаруживаются анти- HBs и анти- HBc общий, у инфи-цированных всегда выявляется HBsAg (48).

Если у матери есть вирус гепатита В, то у нее может родиться инфициро-ванный ребенок. Заражение происходит при родах или нарушении целостно-сти плаценты в ходе беременности (например, при амниоцентезе).

Поэтому всем таким детям почти сразу после рождения делают прививку от гепатита В(49).

Если человек выздоровел, что подтверждается отсутствием HBsAg и на-личием в сыворотке крови антител к нему (анти- HBs ), то повторное зараже-ние практически невозможно.

Лечение гепатита ВПациенты с острым гепатитом В в большинстве случаев выздоравливают

самостоятельно. В большинстве случаев острый гепатит В завершается пол-ным выздоровлением (90% случаев) у лиц с адекватным иммунным ответом.

При остром гепатите В назначается только поддерживающая и дезинток-сикационная терапия, направленная на выведение токсинов и восстановле-ние ткани печени. Противовирусное лечение не проводится.

Для лечения хронического гепатита В используют противовирусные пре-параты группы альфа-интерферонов и аналоги нуклеозидов.


В качестве поддерживающей терапии при гепатите Б могут использовать-ся гепатопротекторы и некоторые иммунномодуляторы (50). Рекомендуется диета №5.

Профилактика гепатита BДля профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вак-

цины от гепатита В. Вакцины представляют собой раствор, содержащий ос-новной иммуногенный белок вируса гепатита В, HВs Ag.

Трехкратное введение вакцины по указанной схеме приводит к образова-нию специфических антител, предотвращающих развитие заболевания гепа-титом В у 98% привитых. Иммунитет сохраняется минимум в течение 8-10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.

Вирус гепатита CВирус гепатита С (HCV) ‒ мелкий, содержит генетический материал в

виде РНК, покрытый оболочкой. Главная особенность вируса гепатита С – это его генетическая изменчивость, выраженная способность к мутациям. Известно 6 основных генотипов вируса гепатита С. Однако, благодаря му-тационной активности вируса, в организме человека могут присутствовать около четырех десятков подвидов HCV, рамках одного генотипа. Это один из важных факторов, определяющих персистенцию вируса и высокую частоту развития хронических форм гепатита С.

Распространенность гепатита С в развитых странах достигает 2%.Хронический гепатит С лидирует среди причин, требующих пересадки печени.Основной механизм инфицирования – гематогенный. При незащищен-

ном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%(51). От инфицированной матери плоду вирус гепатита С передается менее 5% случаев(52).

Острый гепатит С практически не диагностируется и 70% случаев пере-ходит в хронический. Хронический гепатит С не проходит самостоятельно и требует лечения. Иммунитет к вирусу гепатита С не вырабатывается, по-этому повторное инфицирование (в том числе – другим типом HCV) вызы-вает заболевание.

Если хронический гепатит С протекает со значительными изменениями печеночных проб, то такие пациенты нуждаются в проведении противови-русной терапии, так как у них высок риск развития цирроза печени. Острый гепатит С диагностируется очень редко и чаще случайно.

Выделяют три сценария – варианта событий, происходящих после остро-го гепатита С:

1. Выздоровление в течение 6-12 месяцев с исчезновением маркеров гепа-тита С. На эту группу приходится не более 20% лиц, подвергшихся заражению.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 812. Переход инфекции в носительство вируса гепатита С, когда симптомы

и лабораторные признаки заболевания печени уходят, а анализы показывают присутствие вируса в крови (персистенция). Такие случаи (до 20%) могут быть впервые обнаружены при «неспециальном», «случайном» обследова-нии. Частота неблагоприятных исходов при этом варианте течения гепатита С не установлена до конца. Даже при отсутствии лабораторных признаков поражения печени гепатит С может прогрессировать.

3. Развитие хронического гепатита с какими-либо клиническими и лабо-раторными проявлениями поражения печени. Эту группу обычно составля-ют 60-70% пациентов, переболевших острым гепатитом.

Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно и не зависит от степени проявлений острой фазы. В течение нескольких лет на-растает повреждение клеток печени, развивается фиброз. Функция печени при этом может долгое время сохраняться. У пациентов с активным течени-ем гепатита, т.е. с постоянно повышенной активностью трансаминаз, риск трансформации в цирроз в течение 20 лет достигает 20%. У 5% пациентов с циррозом возможно развитие первичного рака печени. Вероятность разви-тия рака печени выше при одновременном течении двух инфекций – гепати-та В и гепатита С(53).

Вероятность полного выздоравления составляет около 10-20%.К симптомам острого гепатита С относят интоксикацию, отсутствие ап-

петита, слабость, астению, утомляемость, тошноту, иногда – боли в суста-вах. Характеризуется достаточно высокой активностью трансаминаз пече-ни (нередко увеличение АЛТ в 10 раз и более) при отсутствии клинических проявлений. Затем может развиться желтуха. Возможно увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия). При циррозе печени может появиться желтуха, увеличивается в объеме живот (асцит), появляются сосудистые звездочки, нарастает слабость.

Исследования крови на наличие антител к вирусу гепатита С может да-вать ложно-положительные (анализ положительный, но инфекции на самом деле нет) и ложно-отрицательные результаты (анализ отрицательный, но ин-фекция на самом деле есть). Определяется наличие антител к вирусу гепа-тита С (анти-HCV) и HCV-РНК. Положительные результаты обоих тестов подтверждают наличие инфекции.

Присутствие в крови антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отли-чить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме

Для точной диагностики гепатита С выполняется более сложное обследо-вание. ПЦР-диагностика (качественный, количественный, генотипирование) позволяет определить количественную нагрузку вирусов в крови и судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагруз-ка, тем активнее репликация вирусов.


Лечение начинают, если есть изменения в печени (повышение АЛТ). Это комбинированная противовирусная терапия. Гепатопротекторы (гептрал, эс-сенциале, фосфоглив, липоевая кислота, силимар и т.п.) не обладают про-тивовирусным эффектом, они являются препаратами поддержки, улучшая некоторые функции клеток печени, при этом доказательная база их тера-певтического действия недостаточна. Назначение иммуномодуляторов c доказанной эффективностью помогает стимулировать отдельные звенья в иммунном ответе. Прогноз при лечении благоприятный, даже если не уда-лось полностью подавить репликацию вирусов. В ходе противовирусного лечения, прогрессирование гепатита С (и повреждение печени) достоверно сдерживается. А если HCV-РНК в течение года после окончания терапии в крови не обнаруживается, то в большинстве случаев можно считать себя из-леченным. В таком случае функции печени восстанавливаются полностью.

Эффективность лечения гепатита С оценивается по биохимическим пока-зателям крови (снижение активности трансаминаз) и наличию HСV -РНК, по снижению уровня вирусной нагрузки(54). Действующей вакцины пока нет.

Проведение программы ЭКО у супружеских пар с гепатитами В и С возможно после общего обследования с подтверждением низкой вирусной нагрузки вирусов и компенсированых печеночных проб с консультацией ге-патолога-инфекциониста. Для проведения ВРТ пациентам с вирусными ге-патитами лаборатория клиники ЭКО должна быть оснащена оборудованием в высокой степенью защиты( ламинаты II класса, отдельные инкубаторы).Обязательное хранение спермы и эмбрионов инфицированных пациентов в отдельно выделенных дюарах. Пункции ооцитов должны выполняться в по-следнюю очередь в конце рабочего дня.

ВИЧ инфекция

Другое название - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Это инфекционное заболевание, вызываемое вирусами иммунодефицита че-ловека и развивающееся при попадании возбудителя в кровь. Вероятность передачи ВИЧ при к незащищенном гетеросексуальном половом акте со-ставляет 1/1000(55).

На сегодняшний день ВИЧ-инфекцию можно считать хронической, од-нако поддающейся лечению болезнью. С 1996 г. совершенствование мето-дов антиретровирусной терапии привело к значительному увеличению про-должительности и улучшению качества жизни людей, живущих с ВИЧ , по крайней мере, в странах, где широко доступна высокоактивная антиретро-вирусная терапия (ВААРТ). В настоящее время можно свести к минимуму риск заражения неинфицированного партнера в дискордантных парах и риск рождения инфицированного ребенка. Такой пересмотр взглядов на это за-

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 83болевание подарил многим ВИЧ-инфицированным, женщинам и мужчинам, надежду жить полноценной жизнью, включая возможность составления та-ких планов на будущее, как возможность планирования семьи.

Равные возможности использования методов искусственного оплодот-ворения ВИЧ-инфицированными мужчинами и женщинами признаны в большинстве этих стран, но не во всех. Для проведения ВРТ у ВИЧ инфи-цированных пациентов предпочтительно наличие в стране изолированных, специально оснащенных лабораторий. Необходимость специализированно-го оснащения лабораторий ЭКО, занимающиеся ВИЧ инфицированными па-циентами. Такая лаборатория впервые на постсоветском пространстве была создана в Екатеринбурге в ЗАО Центр Семейной Медицины под руковод-ством И.Г.Портновым.

Симптомы Сначала повышается температура до 38-40ºС в любое время суток, появляется обильная потливость, резко снижается физическая актив-ность. Одновременно могут наблюдаться жидкий стул, похудание, одышка, воспалительные изменения кожи лица, выпадение волос, увеличение лим-фатических узлов. Это может продолжаться несколько лет. Затем у больных развиваются различные сопутствующие инфекции, которые редко встреча-ются у людей с нормальным иммунитетом. Они могут поражать кожу, лим-фатические узлы, глаза, различные отделы желудочно-кишечного тракта, легких, центральной нервной системы. На коже при этом возникают различ-ные высыпания (пятнистые, узелковые, пузырьковые и др.), часто сопрово-ждающиеся зудом. Тяжелое течение этих заболеваний обусловлено чрезвы-чайно ограниченными защитными силами организма. Чаще всего у больных СПИДом возникает двухсторонняя упорно текущая пневмония. Нередко встречается кандидоз полости рта, который, распространяясь, приводит к появлению язвочек пищевода и легких. На слизистой оболочке рта, половых органах и промежности возникают пузырьковые высыпания.

ВИЧ-инфекция у мужчиныВрач, направивший пару на искусственное оплодотворение, должен пре-

доставить информацию о течении ВИЧ-инфекции у мужчины. Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию у партнерши. После тщательного обследования супружеской пары возможно определить соответствующий метод лечения: ИСМ(внутриматочная инсеминация) или ЭКО. На основании результатов не-скольких исследований был сделан вывод, что жизнеспособные подвижные сперматозоиды, как правило, не несут в себе ВИЧ (56, 57, 58). Подвижные сперматозоиды можно выделить из эякулята стандартизованными методами. После отделения сперматозоидов от спермоплазмы и сопутствующих клеток их промывают дважды жидкой питательной средой, а затем помещают в све-жую питательную среду и инкубируют в течение 20–60 минут. За это время


подвижные сперматозоиды всплывают на поверхность среды, верхний слой которой (супернатант) забирают для проведения оплодотворения. Чтобы убедиться в отсутствии вирусных частиц в супернатанте, его проверяют на наличие нуклеиновой кислоты ВИЧ, используя высокочувствительные мето-ды(57,58). Метод очищения спермы в настоящее время рассматривается как высокоэффективный способ снижения риска передачи ВИЧ до минималь-ного, но не как полностью безопасный метод. Замораживать сперматозоиды приходится в тех учреждениях, где нет возможности быстро получить ре-зультаты ПЦР на ВИЧ образца отмытой взвеси сперматозоидов

На фоне проведения искусственного оплодотворения исключительно важно пользоваться презервативами. Инфицирование женщины на раннем сроке беременности повышает риск передачи ВИЧ ребенку.

После успешной процедуры искусственного оплодотворения женщину и ее ребенка наблюдают в течение 6-12 месяцев после родов регулярно опре-деляя их ВИЧ-статус.

ВИЧ-инфекция у женщиныВИЧ-положительные женщины, у которых нет нарушений репродуктив-

ной функции, могут зачать ребенка при помощи введения спермы партнера в половые пути. При невозмжности естественного зачатия рекомендуют вну-триматочные инсеминации и ЭКО.

Многие медицинские учреждения Европы предоставляют услуги искус-ственного оплодотворения в случаях, когда в паре инфицирован мужчина, но ВИЧ-положительная женщина далеко не везде может получить такую услу-гу. Услуги искусственного оплодотворения ВИЧ-положительным женщинам предоставляются в Бельгии, Франции, Германии, Великобритании, Испании.

ВИЧ-инфекция у обоих партнеровВсе больше ВИЧ-конкордантных пар (пар, в которых оба партнера инфициро-

ваны ВИЧ) обращаются за консультированием по репродуктивным вопросам. Од-ним из способов зачатия служит проведение незащищенных половых актов в мо-менты, наиболее благоприятные для зачатия, однако до сих пор ведутся споры об опасности передачи мутантных штаммов вирусов, устойчивых к лекарственным препаратам, от одного партнера другому. Таким парам следует предложить кон-сультирование перед зачатием и диагностическое обследование в том же объеме.

КонсультированиеВо время первичного консультирования следует не только предоставить

подробную информацию обо всех доступных методах оплодотворения, их эффективности, рисках инфицирования, но также уделить достаточно вни-мания психосоциальным проблемам пары.


Таблица 3.5 ‒ Бесплодие и возраст (62)

Риск никогда не иметь ребенкаВозраст %20 – 24 625 – 29 930 – 34 1535 – 39 3040 – 44 64

Примерно каждая третья пара отказывается от намерения родить ребенка после обстоятельной беседы.

Во многих медицинских учреждениях ВИЧ-инфицированные женщины и пары, в которых один или оба партнера инфицированы ВИЧ, до сих пор по-лучают отказ в предоставлении услуг искусственного оплодотворения(59).

Бесплодие и возрастРепродуктивная система женщины генетически закодирована на возраст,

оптимальный для зачатия, вынашивания и вскармливания ребенка. Резуль-таты исследований показывают, что пик фертильности у женщин находится между 20-24 годами (60). После 30-32 лет репродуктивная функция женщи-ны начинает снижаться, и этот процесс значительно ускоряется к 40 годам. Самый высокий уровень фертильности составляет 20% за один цикл, и уже к 25-27 годам он снижается на 4-8 % , к 30-34 годам – на 15-19%, к 35-39 годам – на 26-46% и на 95% - в 40-45 лет.(61).

Поздний репродуктивный возраст - это период от начала снижения функ-ции яичников до менопаузы, который характеризуется увеличением числа ановуляторных циклов, изменениями менструального цикла и увеличением числа анеуплоидий в ооцитах. Снижение функции яичников начинается за 10 лет до менопаузы и завершается с ее наступлением.(6). Скорость угаса-ния репродуктивной функции обусловлена взаимодействием между генети-ческими факторами и многообразными влияниями окружающей среды. Этот процесс невозможно объяснить каким – либо одним механизмом.

До сих пор вопрос о механизме процессов старения репродуктивной системы остается дискутабельным и вызывает огромный интерес у специ-алистов, занимающихся проблемами зачатия. Эффективность лечения бес-плодия у женщин старшего возраста невелика, а число таких пациенток уве-личивается с каждым годом. И поэтому действия специалистов в области ВРТ направлены на обязательное консультирование женщин о возрастных


особенностях репродуктивной системы и поиск новых путей, способных «продлить» или «возобновить» репродуктивный потенциал яичников(6).

Бесплодие и вес1,7 млрд человек на планете (каждый четвертый житель) имеет избыточ-

ную массу тела или ожирение (ВОЗ, 2003 г.) По прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. человек с диагнозом «ожи-рение»(63). Нарушения эндокринной системы чаще встречаются у женщин, у которых масса тела значительно выше или ниже соответствующих их возра-сту и росту. У женщин с недостатком массы тела (ИМТ > 20 кг/ м или менее 47кг) часто имеются гипоэстрогения и ановуляция. У женщин с избыточным весом наблюдается нарушение менструальной и детородной функции. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструаль-ного цикла и почти в 2 раза чаще развивается первичное бесплодие(64, 65, 66, 67). Ожирение, особенно андроидного типа - один из главных факторов риска развития яичниковой гиперандрогении. У 33 % женщин формируется СПКЯ(66). Значительно снижается эффективность различных видов тера-пии, направленной на восстановление фертильности.

Частота наступления беременности в программах ВРТ при ожирении была достоверно ниже чем в группе женщин с нормальной массой тела (19,9% против 28,6 %)(68).

Женщины с ожирением входят в группу высокого риска развития рака матки, рака молочной железы, рака толстого кишечника. У них часто сопут-ствуют сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные сердечно-со-судистые заболевания(67, 69). ИМТ не должен превышать 30. Жировая ткань должна составлять не менее 22% массы тела. Даже кратковременное сниже-ние массы тела (хотя бы на период 6 месяцев) способствует восстановлению овуляциии(70).

Результаты исследований свидетельствуют, что среди пар с бесплодием ожирение связано со снижением фертильности мужчин(71, 72, 73). Множе-ственные гормональные изменения приводят к ухудшению показателей спер-мограммы. Многочисленные исследования подтвердили, что повышенный уровень эстрогена в результате ароматизации в жировой ткани может быть важным механизмом развития гипоандрогенемии и приводит к патозооспер-мии(74,75). Чем выше индекс массы тела мужчины, тем меньшее количество спермы в эякуляте, увеличивается содержание аномальных сперматозоидов, снижается концентрация активно подвижных сперматозоидов(76, 77).

Ожирение связано с повышением в 1,5 раза риска развития эректильной дисфункции (ЭД)(78). Среди мужчин, сообщивших об ЭД, повышенный ИМТ и ожирение имели 79%(79). При этом частота ЭД коррелировала с ча-стотой бесплодия: сообщили об ЭД 27 % мужчин с бесплодием против 11

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 87% в группе с нормальными показателями спермограммы(80). Связь между ожирением и ЭД может быть объяснена снижением уровня ТС и повышени-ем уровня нескольких провоспалительных цитокинов(81).

Кроме того, имеются доказательства того, что снижение массы тела мо-жет нормализовать гормональный дисбаланс. Эти данные подтверждаются результатами исследований, показавшими эффект снижения массы тела на параметры спермы и фертильность(82,83,84).

Психологические аспекты бесплодного брака

Бесплодие является важной социально-психологической проблемой. В об-ществе существует стереотип негативного восприятия и оценки бесплодия, которое ассоциируется с социальным и психологическим неблагополучием женщины(85). Ряд авторов указывает на существование в обществе устойчи-вых социальных установок и ценностей, превозносящих роль материнства и детства, утверждающих как норму всеобщее обязательное родительство. В за-рубежной литературе это явление получило название «пронатализм»(86).

Ожидания в отношении женщин прочно связаны с необходимостью успешной реализации репродуктивной функции. В бесплодном браке жен-щина остро ощущает свою обделенность, ущербность, социальную непол-ноценность даже в том случае, когда причина семейного бесплодия – состоя-ние здоровья мужа. Отмечено, что женщины с бесплодием (до 80% случаев) имеют психологические проблемы(87, 88, 89).

Предложены две модели психических расстройств при бесплодии, первая из которых заключается в том, что бесплодие представляет собой причину психических расстройств, которые появляются пoсле осознания пациенткой своей бесплодности, другая же, напротив, расценивает бесплодие как след-ствие психических нарушений(90,91). Пациентки с бесплодием отличаются трудностями социально-психологической адаптации, обусловленными на-личием эмоционального, интеллектуального напряжения, информационной перегрузкой(92). Считается, что межличностные отношения супругов пре-терпевают значительные изменения в данной ситуации, что часто приводит к дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разво-дов(93). Бездетные пары сами выступают инициаторами изоляции, стремясь избежать травматичных переживаний, замыкаются, ограничивают знаком-ства, сужают круг своих интересов. Длительный период медицинского об-следования, лечения, подбор обеспечивающих оптимальные условия зачатия сроков и техники полового акта – все это способствует развитию хрониче-ской напряженности в отношениях между супругами, и нередко отрицатель-но влияет на качество половой жизни: уменьшение частоты половых актов, нарушение оргазма у женщины, мужская импотенция в середине менстру-


ального цикла жены и т.д.(94). Секс становится частью лечения, средством достижения беременности, теряет значение как способ выражения чувств, любви или просто получения удовольствия. В бесплодном браке отмечаются различные нарушения супружеских отношений. В одних случаях семейная дисгармония может быть следствием тревоги, которая возникает у одного или обоих партнеров из-за неуверенности в стабильности данных отношени-й и в перспективе брака. В других случаях супруги говорят, что испытывают злость, обиду и ревность по отношению к партнеру. Нарушение отношений также может быть результатом обвинений партнера в том, что он является причиной бездетности, или предположений о том, что партнер недостаточно сильно хочет ребенка и т.п., а в итоге – утрата супругами взаимопонимания, взаимного доверия и взаимной эмоциональной поддержки.

Очень важный момент, на который обращают внимание зарубежные авторы и который не упоминается отечественными авторами – это по-ложительное влияние бесплодия на супружеские отношения. Возникшая проблема объединяет, сплачивает пару, стимулирует уделять больше вни-мания друг другу, поддерживать и ценить эту взаимную поддержку. Дан-ная проблема дает возможность обнажить свои чувства, выразить самое сокровенное свое «Я», что может способствовать большей открытости, откровенности между супругами(95).

На сегодняшний день особенно чувствуется необходимость в изучении взаимовлияния и взаимообусловленности психологического реагирования при бесплодии, а также факторов, влияющих на адаптацию пациентов и эффективность проводимого лечения. При этом необходимо принимать во внимание такие важные поведенческие компоненты, как выбор полового партнера, отказ от реализации репродуктивной функции, эффекты влияния социально-психологического влияния на выбор репродуктивной страте-гии(96) Лечение бесплодия требует значительных материальных и времен-ных затрат, что не всем «по карману». У женщин с бесплодием выявляется значительная частота психических расстройств, ассоциированных со стрес-согенным воздействием ЭКО. Для них типичны расстройства невротическо-го уровня, коморбидность тревоги и депрессии при преобладании расстро-йств тревожного спектра, психогенного характера. Длительное первичное бесплодие с безуспешными попытками лечения является специфической хронической психотравмирующей ситуацией, обусловливающей формиро-вание тревожных личностных особенностей и своеобразной системы пси-хологической защиты(86). Длительное безэффективное лечение влияет на психическое cостояние пациенток с бесплодием, а при положительном ре-зультате ЭКО психические расстройства нивелируются(97, 98).

Есть мнение, что женщины, имеющие неудачный опыт ЭКО, верят в эффективность этого метода не меньше, но находятся в депрессии(99).

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 89Высокий уровень тревожности, наличие преимущественно тревожных расстройств, психической дезадаптации являются факторами риска отрицательного результата лечения бесплодия методами ВРТ. Коррекция психического состояния женщин с бесплодием способствует повышению эффективности ЭКО. Преодолеть психологические проблемы, связанные с бесплодием поможет участие квалифицированного психолога, имеющего опыт работы с такими пациентами. Считаем, что в каждой клиники ВРТ целесообразно должен работать психолог, хорошо знающий весь процесс лечения бесплодия.

Бесплодие и курение

По данным исследованиям Американской Ассоциации Репродуктивной Медицины показывает, что до 13% бесплодия может быть связано с курени-ем. У женщин курение приближает время менопаузы от 1 до 4 лет , повышает риск самопроизвольного аборта и внематочной беременности, увеличивает частоту ановуляторных циклов. При проведении программы ЭКО у курящих женщин увеличивается потребность в дозе гонадотропинов для стимуляции яичников, снижается пиковый уровнень E2, повышается уровень тестосте-рона, отмечается утолщение Zona Pellucida, более низкая частота импланта-ции, и больше циклов с неудачной оплодотворением(100).

У мужчин курение отрицательно сказывается на качестве спермы(101). Доказано, что курильщикам требуется почти в два раза больше программ ЭКО, чтобы получить положительный результат чем некурящим.

В настоящее время установлено, что некурящие пациенты, испытываю-щие чрезмерное воздействие табачного дыма (пассивные курильщики) могут столкнуться с такими же последствиями как и активные курильщики(100).

Мужское бесплодие

Среди основных причин мужского бесплодия выделяют:‒ инфекции гениталий;‒ варикоцеле;‒ эндокринный фактор;‒ идиопатическая астенозооспермия;‒ идиопатическая олигозооспермия;‒ идиопатическая тератозооспермия;‒ иммунологические причины;‒ врожденные аномалии половой сферы;‒ системные заболевания;‒ сексуальные и эякуляторные нарушения;


‒ приобретенные аномалии половой сферы;‒ обструктивная азооспермия;‒ генетический фактор;‒ ятрогенный фактор.Ниже мы приводим классификацию мужского бесплодия (О.Л. Тиктин-

ский 1999), которая используется в нашем Центре.I. Секреторное бесплодие:1) первичная недостаточность яичек (вследствии поражения самих яичек

врожденного и приобретенного генеза);2) вторичная недостаточность яичек:а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-ги-

пофизарной области и других отделов ЦНС);б) дискореляционная недостаточность яичек (вследствии нарушения

функции эндокринных желез и других внутренних органов);II. Экскреторное бесплодие:1) заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и прида-

точных половых желез;2) экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствии врожденной или

приобретенной обструкции семявыводящих путей); 3) нарушение эякуляции:‒ анэякуляция;‒ аноргазмия;‒ ретроградная эякуляция;‒ астеническая эякуляция;‒ поздняя эякуляция;‒ преждевременная эякуляция;‒ болезненная эякуляция.III. Иммунное бесплодие.IV. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез

сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами).V. Параллельное бесплодие (наличие факторов, вызывающих беспло-

дие у обоих партнеров).VI.Относительное (идиопатическое) бесплодие (отсутствие факторов,

вызывающих бесплодие у обоих супругов(5).Диагностика и лечение мужского бесплодия подробно изложена в соот-

ветствующей главе нашего издания.Таким образом, правильная постановка диагноза с использованием совре-

менных методов диагностики, адекватная подготовка супружеской пары к вы-бранному методу лечения является важнейшей составляющей успеха. Адек-ватное патогенетическое лечение заболевания, ставшего причиной бесплодия, позволяет добиться восстановления репродуктивной функции у большой ча-


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в бра-

ке. Дисс. докт. мед.наук. - М., 2003.2. Мельниченко Г.А., Пронин В.С., Романцова Т.И. и др. Клиника и диагностика гипо-

таламо-гипофизарных заболеваний. Учебно-методическое пособие. - М., - 2005 - С.103.3. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макаров И.О. Эндокринное бесплодие у жен-

щин. //Амбулаторно-поликлиническая помощь -МЕДпресс, - М., - 2009, - С. 59-72.4. Овсянникова Т.В., Макаров И.О., Камилова Д.П. Бесплодный брак: принципы

диагностики и лечения. //Журн.Репродуктивная медицина. Алматы - №3-4 (08-09), - 2011, - C 26.

5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. – М.: Медицина, - 1991, 320 С. 6. Наза-ренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст. Москва, 2010. - С.11,51-53,С.194-196

7. Медик В.А., Юрьев В.К., Петренко А.А., Прибыш И.А. Женское бесплодие (кли-нико-социальные и организационные проблемы). – СПб., Химера, - 2001, - С.160.

8. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Бесплодие и вспомогательные репродуктив-ные технологии. - Алматы, - 2005, - С40-41.

9. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология – Ростов-на-Дону Феникс - 2007 - С401. С298.

10. Фальконе Т., Херд В.В. Репродуктивная медицина и хирургия – М., ГЭО-ТАР-Медиа – 2013, - С596,863,345-350

11.Wheeler J.M. Epidemiology of endometriosis-associated infertility//Med.Obstet.Ginecol. -1989.-Vol.34. – P.41-46.

12. Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринологи: патофизиологи-ческие основы. 2009.М.Мед лит. С57

13. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. - М. - 1985.14. Seoud M. et al. Indications for in vitro fertilization: changing trends. Ann. Acad. Med.

Singapure, 1992, Vol. 21, № 4, P.459-470.15. T.Rabe, K.Diedrich, T. Strowitzki. Manual on Assisted Reproduction// 2nd update

Edition, Springer-Verlag, Berlin, - 2000. - 665 p.16. Татарчук Т. Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки)

ч.1., - Киев, Заповiт, - 2003. – С.304.17. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в бра-

ке. Автореф. Дисс.докт.мед.наук. – М., - 2003. - С38.18. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А. Эндокринное бесплодие у женщин.

Диагностика и лечение. Практическое руководство. - М. - 2000. – 4с.19. Gurlek A., Karavitaki N., Ansorge O., et al. What are the markers of aggressiveness

in prolactinomas! Changes in cell biology, extracellular matrix components, angionesis and genetics Eur.J.Endocrinol.-2007.- Vol.156.- p 143-153

20. H. Teede, A. Deeks, L. Moran. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Med. 2010; 8: 41

21. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223-3622. J. Hirshfeld-Cytron, R. B. Barnes, D. A. Ehrmann, A. Caruso, M.M. Mortensen, R. L.

сти пациентов. Как правило, диагностика бесплодия должна быть завершена не более чем в течение 6-8 недель. До проведения ВРТ длительность лечения бесплодия другими методами не должна превышать 6-9 месяцев.


Rosenfield. Characterization of Functionally Typical and Atypical Types of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab., 2009 May; 94(5): 1587 – 1594. 23. Жуматова М.Г. Синдром поликистозных яичников. Журн. Репродуктивная медицина. - Алматы. - 2011, - №3-4(08-09). - С18-25

24. Геворкян М.А. , Манухин И.Б., Студеная Л.Б., Смирнова Л.И., Манухина Е.И. Клиника, диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников. Журн. Росс. общ. ак-гинек., - 2008, - No 4, - С. 35-48.

25. Diamanti-Kandarakis E & Papavasiliou A. Molecular mechanisms of insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Trends in Molecular Medicine , - 2006, 12, 324 – 332

26. Dunaif A. Insulinresistance and the polycystic ovary syndrome:mechanis mandimplications for pathogenesis.Endocr. Rev 1997;18:774-800.

27. AzzizR, MarinC,HoqL,BadamgaravE,SongPHealthcare-relatedeconomicburdenofthepolycysticovarysyndrome (PCOS) during the reproductive lifespan. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90:4650 – 4658

28. Bulent O. Yildiz, Eric S. Knochenhauer, Ricardo Azziz Impact of Obesity on the Risk for Polycystic Ovary Syndrome. The Jour. Clin.Endocr. Metab., 2008, Vol. 93, No. 1 162-168.

29. NestlerJ.E. Metformin for the Treatment of the Polycystic Ovary Syndrome. New England Journal of Medicine, 2008, January 3; Number 1, Vol. 358: 47-54. 30. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, Hickey TE. Polycystic ovary syndrome. Lancet. 2007; 370:685–697.

31. Franks S. Polycystic ovary syndrome.Arch Dis Child 1997 77: 89-90.32. Лавин Н. Эндокринология 1999 Москва с.550-563, С.323-331

33. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. - М.: Издательский Дом «Династия», - 2003, - С.140.

34. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. Современные методы диагности-ки, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. Сборник матери-алов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. - 2000. - С.22-25.

35. Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворе-ние: отбор, подготовка и тактика ведения больных.– М.: Мир, - 2001. - С.165.

36. Козлова В.И. Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. 6-е дополненное и переработанное издание. Триада –Х, - М., -2003,- С.420.

37. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.руководство для врачей.-М.: Медицинское информационное агентство, - 1997. - С.592.

38. Макарова И.О., БоровковаЕ.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушер-стве и гинекологии. - М., МЕДпресс-информ - 2013. - С.75-76.

39. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. Руковод-ство для врачей. М.,Триада – Х, - 2004, - С.114.

40. Марченко Л.А.. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диа-гностика, лечение). Автореф. дисс. докт.мед.наук. - М. - 1997, - С.46.

41. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. М.,Триада – Х, - 2002, - С.80.

42. Сhernensky M.A., Mahony J.B. Rubella virus // Manual of Clinical Microbiology. 5 edition, Eds.: A. Balows, W.H. Hausler Jr, K.L. Hermann, et al. Washington: Amer. Soc. Microbiol. 1991. P. 918-923.

43. Boppana S.B., Rivera L.B. et al. Intrauterine transmission of CMV to infants of women with preconceptional immunity.// Br. J. Obstet.Gynaecol.2000, 107, p.84-88. 44. Revello M.G., Zavattoni M. et al. prenatal diagnosis and prognostic value of human CMV load and IgM antibody response in blood of congenitally infected fetuses. J. Infection Disease, 1999, 180, p.1320-1323.

45. Murph, J.R., Souza, I.E., Dawson, J.D., Benson, P., Petheram, S.J., Pfab, D. et al.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ 93Epidemiology of congenital cytomegalovirus infection: maternal risk factors and molecular analysis of cytomegalovirus strains. Am J Epidemiol. 1998; 147: 940–947

46. Britt, W.J. and Alford, C.A. Cytomegalovirus. in: B.N. Fields, D.N. Kniepe, P.M. Howley (Eds.) Fields virology. 3d ed. Lippincott-Raven, Philadelphia; 1996: 2493–2523

47. Воробьев А.А. /под редакцией/ Микробиология и иммунология. - М, - 1999, - 420с. 48. Исаков В.А. Маркеры эффективности терапии хронического гепатита В: вчера, се-

годня, завтра. – Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. – 2009. – Т. 2, № 5. – 335-338. 49. Базарова М.Ф., Шахгильдян И.В., Кузина Л.Е., Чешик С.Г. Вакцинопрофилак-

тика гепатита В среди новорожденных, родившихся у женщин с персистирующей HBs – антитинемией. // Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. : Материалы 111 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины 11–13 сентября 2000 года, г.Москва.– М., - 2000, -С .241–243

50. Жданов К.В. Перспективы комбинированной терапии хронического гепатита В. – Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. – 2009. – Т. 2, № 5. – 330-334.

51. Safety and Efficacy of Boceprevir in Previously Untreated Subjects With Chronic Hepatitis C Genotype 1 (Study P05216AM2) (COMPLETED) 5 (SPRINT-2). 2011. 52. Го-рячева Л.Г., Шилова И.В, Мукомолова А.Л. Диагностика различных форм HCV–инфек-ции у детей. // Гепатит В,С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики. : Тезисы докладов V научно–практической конференции .- М., - 2003. - С 65–66.

53. Seeff LB, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference: management of hepatitis C Hepatology 2002;36(5 Suppl 1):S1–2.

54. Российские рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепа-титом С. - М., - 2013. - С. 64.

55. Кузьмин В.Н., Машина М.А. ВИЧ-инфекция и экстракорпоральное оплодот-ворение: проблема и пути решения//Лечащий врач - 2015.-N 1.-С.87-90. 56. Pena J. E., Thornton M. H. Assessing the clinical utility of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection in human immunodeficiency virus type 1 serodiscordant couples: report of 113 consecutive cycles // Fertility and Sterility. 2003; 80: 356–362.

57. Gilling-Smith C., Almeida P. HIV, hepatitis B & hepatitis C and infertility: reducing risk. Educational Bulletin sponsored by the Practice & Policy Committee of the BFS // Hum. Fertil. 2003; 6: 106–112.

58.Weigel M., Gentili M., Beichert M., Friese K., Sonnenberg-Schwan U. Reproductive assistance to HIV-discordant couples ‒ the German approach // Eur. J. Med. Res. 2001; 6: 259–262.

59. Cоловьева Ю. А., Корнеев А. В. Реализация права ВИЧ-дискордантных пар на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий//Проблемы репро-дукции - 2013 - №2

60. Maroulis G.B.Effect of aging on fertility and pregnancy// Semin. Reprod.Endocrinol.-1991.-Vol.9. - P.165-179

61. Ventura S.J., Hamilton B.E., Sutton P.D. Revised birth and fertility rates for the United States, 2000 and 2001//Nat.Vital.Stat. Rep. – 2003. – Vol.51. – P.1-17.

62. Menken J., Trussell J. & Larsen U. Age and infertility. Sience. 1986 Sep 26; 233(4771): 1389-94.

63. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Вирясов А.В., Мясников Д.А., Тажетдинов О.Х. Особенности диагностики и лечения бесплодия у мужчин с ожирени-ем. Проблемы репродуктивного здоровья - 2010 - №9 (203), - C 18-23

64. Wise L., Rothman K., Mikkelsen E., Sorensen H., Riis A., Hatch E.An internet-based prospective study of body size and time to pregnancy//Hum Reprod 2010; 25(1): Р. 253–64 //

65. Манухин И.Б, Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинеко-логической эндокринологии. - М. - 2006. - С. 223-48.


66. Серов В.Н., Прилепская В.Н, Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. - М., - 1995. - С. 95-101.

67.Cox DJ, Godner-Frederik L, et al. Diabetes Care 2001;24:637-42.68. Awartani K., Nahas S., Hassan H., Al Deery M., Coskun S. Infertility treatment

outcome in sub groups of obese population Reprod. Biol. Endocrinol. 2009; 27; 7:52 69. Haffner SM. Diadet Med 1997;14(Suppl. 13): 12–18.

70. Роузвия С.К. Гинекология. Справочник практического врача. Под редакцией акад. РАМН Айламазяна Э.К. - М. МЕДпресс- информ. - 2004. - С.136

71. Avicenna. The disadvantages of excessive weight. In: Avicenna. The canon of medicine, book IV: diseases involving more than one member; the Cosmetic art. Medical Press. 1593:173 – 74..//

72. Sallmen M, Sandler DP, Hoppin JA, et al. Reduced fertility among overweight and obese men. Epidemiology 2006;17:520 – 23.///

73.Alavanja MC, Sandler DP, McMaster SB, et al. The Agricultural Health Study. Environ Health Perspect 1996;104:362 – 9.

74. Hanafy S, Halawa FA, Mostafa T, et al. Serum leptin correlates in infertile oligozoospermic males. Andrologia 2007;39:177–80.

75. Zorn B, Osredkar J, Meden-Vrtovec H, et al. Leptin levels in infertile male patients are correlated with inhibin B, testosterone and SHBG but not with sperm characteristics. Int J Androl 2007;30(5),439 – 44.

76. Magnusdottir EV, Thorsteinsson T, Thorsteinsdottir S, et al. Persistent organochlorines, sedentary occupation, obesity and human male subfertility. Hum Reprod 2005;20:208–15./// .

77. Nguyen R, Wilcox A, Skjaerven R, et al. Men’s body mass index and infertility. Hum Reprod 2007;17:2488 – 93.

78. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Prev Med 2000;30:328 – 38.

79. O’Brien JH, Lazarou S, Deane L, et al. Erectile dysfunction and andropause symptoms in infertile men. J Urol 2005;174:1932–34.

80. Seftel A. Male hypogonadism. Part II: etiology, pathophysiology, and diagnosis. Int J Impot Res 2006;18:223–28.

81. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, et al. Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res 1999;43:658–65.

82.Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, et al. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod 2007;22:1634 – 37.///

83. Tsai EC, Matsumoto AM, Fujimoto WY, et al. Association of bioavailable, free, and total testosterone with insulin resistance: influence of sex hormone-binding globulin and body fat. Diabetes Care 2004;27:861 – 8.//

84. Niskanen L, Laaksonen DE, Punnonen K, et al. Changes in sex hormone–binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab 2004;6:208–15.

85. Halbreich U. Psychiatric Issues in Women. Bal- liere’s International Practice and Research: Clini- cal Psychiatry. ‒ London, UK: Bailliere-Tin- dall. ‒ 1996. ‒ 123p.)

86. Петрова Н.Н., Подольхов Е.Н., Гзгзян А.М., Ниаури Д.А. Психические расстро-йства и личностно-психологические особенности у женщин с бесплодием при лечении ЭКО// Обозрение психиатрии и медицинский психологии.- 2013, - №2 . - С.42

87.Налетова А.Н. Пограничные психические рас- стройства у женщин страдающих различны- ми формами бесплодия: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.‒1998.‒25с.

88. Fassino S., Piero A., Boggio S. Anxiety, depression and anger suppression in infertile


couple // Human Repr. ‒ 2002. ‒ Vol.17.- P. 2986-2994.89. Eugster A. and Vingerhoets A.J. Psychological as - pects of in vitro fertilization: a

review. Soc. Sci. Med. ‒ 1999. ‒ Vol.5. ‒ P. 575–589.90. Lapane K.L., Zierler S., Lasater T.M. et al. Is a history of depressive symptoms

associated with an increased risk of infertility in women? Psychosom. Med. ‒ 1995. ‒ Vol. 57. ‒ P. 509–513.

91. Slade P., Emery J., Lieberman B.A. A prospective, longitudinal study of emotions and relationship in in-vitro fertilization treatment. Hum. Re- prod. ‒ 1997. ‒ Vol.29. ‒ P.183–190.

92. Попенко Н.А., Щукина Е.Г. Психологическое сопровождение супружеских пар при лечении бесплодии. //Материалы конференции ХХIII Международной конферен-ции »Репродуктивные технологии сегодня и завтра» Волгоград 2013//С97-99

93. Карибаева Ш.К. Оценка состояния и научное обоснование организационных форм повышения качества специализированной помощи женщинам, страдающим бес-плодием, в условиях центра ЭКО. Дисс.канд.мед.наук. – СПб., - 2009. - С.52.

94.Berg B.J., Wilson J.F. Psychological sequelae of infertility treatment: the role of gender and sex- role identification. Soc. Sci. Med. ‒ 1991. ‒ Vol. 33. ‒ 1071–1080.

95. Карибаева Ш.К., Бадельбаева Л.А., Тойбагарова Ж.Б., Дубровина Е.Н., Гладких И.А. Психосоциальные аспекты в программе ЭКО. Журн. Репродуктивная медицина. - Алматы. ‒ 2010, ‒ №3-4(05-06). - С.41 ‒ 43.

96. Цырлин Д.Е., СабуровА.В. Методологические обоснования необходимости кон-сультирования пар с жалобами на отсутствие беременности.//Материалы конференции ХХI Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - СПб., - 2011//С-.108-109

97. Boivin J., Takefman J. The impact of the in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) process on emotional, physical and relational variables. Hum. Reprod. ‒1 996. ‒ Vol. 14. ‒ P. 903 – 907.

98. Boivin J., Andersson L., Skoog-Svanberg A. et al. Psy- chological reactions during in-vitro fertilization (IVF): similar response pattern in husbands and wives. Hum. Reprod. ‒ 1998. ‒ Vol. 13. ‒ P. 1403–1406.

99. Oddens B.J., den Tonker, I. and Nieuwenhuyse, H. Psychosocial experiences in women facing fertility problems: a comparative survey. Hum. Re- prod. ‒ 1999. ‒ Vol. 14. ‒ P.255–261.

100. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Smoking and infertility: a committee opinion//December 2012Volume 98, Issue 6, Pages 1400 – 1406

101.Vine M.F., Margolin B.N., Morrison H.I., Hulker B.F. Cigarette smoking and sperm density: a meta – analysis. 1994. Fertility and Sterility, 61, 35-43


Сегодня бесплодие в браке представляет собой весьма значимую меди-ко-социальную и психологическую проблему. По данным ВОЗ (2000), частота бесплодных пар достигает 10-15 % в общей популяции. Это довольно часто является причиной разводов (до 9-10%). В XXI веке все больше внимания уде-ляется мужскому бесплодию, которое, по мнению большинства исследовате-лей, достигает 40-50% от общего числа. Это говорит об актуальности данного вопроса не только для врачей-урологов, но и для общества в целом.

Обследование по поводу бесплодия у мужчин, которое начинается, как правило, интерпретацией результатов спермограммы, предпринимается не ранее, чем через год совместной супружеской жизни при условии отказа пар-тнеров от любых вариантов контрацепции. При наличии изменений в первой спермограмме проводится повторное исследование эякулята через 2 недели. В настоящее время отмечается тенденция у молодых пар проверять свое ре-продуктивное здоровье еще до вступления в брак, что конечно благоприятно сказывается на раннем выявлении репродуктивных проблем и значительно увеличивает шансы их решения. В связи с этим очень важна информационная поддержка и доступность профилактических обследований фертильности.

Ниже мы приводим классификацию причин мужского бесплодия (О.Л. Тиктинский, 1999), которая длительное время использовалась в андрологии и имеет логичную структуру.

Секреторное бесплодие:1. первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек,

врожденного и приобретенного генеза);2. вторичная недостаточность яичек:а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-ги-

пофизарной области и других отделов ЦНС);б) дискореляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения

функции эндокринных желез и других внутренних органов);Экскреторное бесплодие:1. заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и прида-

точных половых желез;2. экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной или

приобретенной обструкции семявыводящих путей); 3. нарушение эякуляции:-анэякуляция;-аноргазмия;-ретроградная эякуляция;

4. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Р.В. Безруков, Ч.А. Нугманов, Т.Э. Хусаинов

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 97-астеническая эякуляция;-поздняя эякуляция;-преждевременная эякуляция;-болезненная эякуляция.Иммунное бесплодиеСочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез в

сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами).Параллельное бесплодие (наличие факторов, вызывающих бесплодие у

обоих партнеров). Относительное (идиопатическое) бесплодие (отсутствие факторов,

вызывающих бесплодие у обоих супругов).Следующая таблица показывает современную картину процентного со-

отношения пациентов с различными причинами мужского бесплодия, при-чем в сравнении с ситуацией наличия у мужчин патоспермии и азооспермии в 2013 году, которую представила Европейская ассоциация урологов (таб.1).

В андрологии принято различать секреторное и экскреторное бесплодие. Мы разделяем мнение специалистов в данной области, которые считают, что термин «секреторное бесплодие» не совсем корректен в связи с большим количеством причин приводящих к нарушению сперматогенеза непосредственно в самих яичках. В то же время, «экскреторное (обструктивное) бесплодие» – термин ло-гичный, и предполагает нарушения в каком-либо отделе семявыносящих путей.

Необходимо также понимать, что термин «мужское бесплодие» часто усло-вен, то есть, зачастую, речь идет не о полном отсутствии возможности зачатия, а о снижении вероятности. В литературе этот термин называют «субфертиль-ность», но широкого распространения он пока не получил. Например, если речь идет о полном отсутствии сперматозоидов (азооспермия), то, конечно, это абсо-лютное бесплодие, если же в спермограмме наблюдается умеренное снижение подвижных форм сперматозоидов при достаточном количестве и нет других из-менений – то речь идет о «субфертильности» – снижении вероятности зачатия.

Этиология и патогенез мужского бесплодия весьма разнообразны. В та-блице 2 представлен еще один вариант классификации причин мужского бес-плодия, на наш взгляд, отвечающий требованиям современной андрологии.

Одной из наиболее частых причин мужского бесплодия является варикоцеле. Частота его обнаружения в группе пациентов с бесплодием может достигать 25-40%, а согласно данным нашей клиники также до 40%. Кажется, что его роль в возможном нарушении сперматогенеза доказана. Хотя единого мнения о варико-целе, как о причине бесплодия до сих пор в научной литературе нет. Однако, исхо-дя из патогенетических механизмов его формирования и теории терморегуляции мошонки, его наличие у мужчины - это фактор риска. Хотя мы знаем, что в общей популяции, варикоцеле довольно распространено, оно есть у 10-15% мужчин, но далеко не у всех развиваются проблемы сперматогенеза и бесплодие. Однако, дли-


Диагноз Случайные пациенты

Пациенты с азооспермией

Все 100 % 11,2 %

Бесплодие с известными (возможными) причинами 42,6% 42,6 %

maldescended testes 8,4 17,2

Варикоцеле 14,8 10,9

Аутоантитела в сперме 3,9 -

Опухоль яичек 1,2 2,8

Другое 5,0 1,2

Идиопатическое бесплодие 30,0 13,3

Гипогонадизм 10.1 16.4

Синдром Кляйнфера (47, ХХY) 2.6 13.7

ХХ мужской 0,1 0,6

Первичный гипогонадизм с неизвестными причинами 2,3 0,8

Вторичный гипогонадизм 1,6 1,9

Синдром Кальмана 0,3 0,5

Идиопатический гипо-гонадотропный гипогонадизм 0,4 0,4

Остаточное после хирургии гипофиза <0,1 0,3

Другое 0,8 0,8

Поздно развившийся гипогонадизм 2.2 -

Конституционная задержка полового созревания 1,4 -

Системное заболевание 2,2 0,5

Криоконсервация в связи с онкологическими заболеваниями 7,8 12,5

Опухоль яичек 5,0 4,3

Лимфома 1,5 4,6

Лейкемия 0,7 2,2

Саркома 0,6 0,9

Нарушения эрекции/эякуляции 2,4 -

Непроходимость 2,2 10,3

Вазектомия 0,9 5,3

Кистозный фиброз 0,5 3,1

Другие 0,8 1,9

тельно персистирующее варикоцеле у молодого человека, безуспешно пытающе-гося зачать в браке ребенка, ‒ фактор, очевидно влияющий на бесплодие.

Учитывая уровень развития современных технологий, необходимо тщательно взвешивать решения по ведению каждого пациента с варикоцеле индивидуально.

Таблица 4.1 ‒ Причины и факторы мужского бесплодия на основе анализа данных 10469 пациентов (Guidelines on Male infertility, 2013)

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 99

Таблица 4.2 ‒ Причины мужского бесплодия.

Экскреторное (обструктивное) бесплодие

Изменения придатков яичек (инфекции, травмы). Нарушения эякуляции. Аномалии семявыносящего протока (врожденное отсутствие, синдром Юнга, вазэктомия).

Нарушение функции яичек

Врожденные Синдром Кляйнфельтера. Крипторхизм. Варикоцеле. Деле-ция У хромосомы. Синдром ХУУ. Синдром Нунан.

Приобретенные

Орхит. Травма яичек. Эпидемический паротит. Опухо-ли яичек. Кастрация. Системные заболевания (почечная недостаточность, печеночная недостаточность). Поражение токсическими медикаментозными препаратами, тяжелыми металлами, химическими соединениями. Лучевая терапия. Гипертермия.

Гормональные нарушения

Врожденные Синдром Кальмана. Гемохроматоз. Синдромы Прадер-Вилли и Лоуренса-Муна-Бидля.

Приобретенные

Опухоли и кисты гипоталамо-гипофизарной зоны. Сарко-идоз, гистиоцитоз, туберкулез с поражением гипофиза или гипоталамуса. Травмы черепа. Состояния после оператив-ных вмешательств и облучения области черепа. Гиперпро-лактинемия. Гормональные препараты.

Идиопатическое бесплодие

Роль крипторхизма в развитии МБ сомнений не вызывает. Его частота в анамнезе мужчин, страдающих бесплодием, значительно превышает тако-вую в общей популяции (9,4 и 2,4 % соответственно).

Доля генетических нарушений среди причин развития МБ относительно невелика, однако среди мужчин с полным отсутствием сперматозоидов в эя-куляте (азооспермия) они встречаются достаточно часто (до 20 % случаев).

Это зависит от степени самого варикоцеле, степени нарушений сперматогенеза, воз-раста мужчины и его супруги. В молодом возрасте, при любых нарушениях спер-матогенеза, конечно, в первую очередь, стоит задуматься об оперативном лечении. В возрасте близком к 40 годам (особенно, супруги пациента) мы чаще склоняемся к рекомендации использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Остаются противоречивыми данные о влиянии инфекционных агентов на разви-тие мужского бесплодия. Конечно, вирусные орхиты или воспалительные процессы в придатках яичек вызванные микобактерией туберкулеза, хламидиоза, гонореи как фактор влияния не вызывают сомнений, в то же время, влияние на бесплодие таких инфекций как микоплазмоз, уреаплазмоз и многих других, остается спорным.


Нередко азооспермию также вызывают обструкция половых путей (экскре-торное бесплодие) и тяжелые гормональные нарушения.

Патогенез мужского бесплодия

В настоящее время принято считать, что различные, в т. ч. неизвестные (при идиопатической форме), этиологические факторы запускают в целом схожие патогенетические процессы, конечным итогом которых является сни-жение количества и/или качества сперматозоидов. Исключениями являют-ся отдельные формы МБ, характеризующиеся специфическим патогенезом, в частности нарушения экскреторного характера, при которых затруднен транспорт сперматозоидов по половым путям, а также тяжелые гормональ-ные сдвиги, характеризующиеся резким угнетением сперматогенеза.

Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития МБ в настоящее время считают окислительный стресс. Его причиной является аномальное накопление молекул, содержащих кислород в невосстановлен-ной форме, – т. н. активных форм кислорода (АФК; reactive oxygen species). В норме образование АФК сбалансировано действием различных антиокси-дантных систем, однако при патологии в ткани яичек имеет место избыток АФК, поражающих чувствительные к окислительному стрессу клетки спер-матогенеза. Наиболее активно синтез АФК происходит в лейкоцитах и незре-лых гаметах, что объясняет подтвержденное рядом исследований значение окислительного стресса в развитии бесплодия при воспалительных заболе-ваниях мужской половой системы, варикоцеле и гормональных нарушениях.

Антиоксидантная система семенных канальцев включает ферменты (супероксиддисмутазу, каталазу, глутатионпероксидазу), мелкие моле-кулы (токоферолы, каротены, аскорбиновую кислоту) и белки-хелаторы (транслактоферрин, церулоплазмин). При развитии дисбаланса и усилении окислительного стресса АФК, выйдя из-под контроля антиоксидантной си-стемы, повреждают различные структуры клеток сперматогенеза, включая ДНК, мембраны и различные внутриклеточные белки. Результатом этого процесса в яичках становится повреждение сперматозоидов, приводящее к их гибели, нарушениям структуры и/или функциональных качеств (подвиж-ности и способности к оплодотворению).

Другим важным патогенетическим механизмом развития МБ является усиление процесса апоптоза – запрограммированной клеточной гибели. В норме про- и антиапоптотические факторы находятся в равновесии, кото-рое нарушается под действием обсуждавшихся выше этиологических факто-ров. Усиление апоптоза в ткани яичек выявлено при различных формах МБ, включая варикоцеле, воспалительные процессы и гормональные нарушения.

В течение достаточно долгого времени активно изучается еще один ме-

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 101ханизм развития МБ – образование антиспермальных антител (АСА). АСА могут появляться в результате вазектомии, обструкции половых путей, трав-мы, перекрута или опухоли яичка, а также инфекционного поражения. Необ-ходимо отметить, что роль АСА в развитии МБ остается не вполне ясной. К примеру, они обнаруживаются у 26–55 % больных и 19 % здоровых мужчин. Кроме того, попытки лечения мужчин, страдающих бесплодием и имеющих АСА, с применением иммуносупрессивных препаратов не увенчались успе-хом. Возможным объяснением этих противоречий является гетерогенность АСА. Можно предполагать, что отдельные формы АСА действительно могут являться причиной МБ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Диагностика

При сборе жалоб и анамнеза необходимо уделять особое внимание нали-чию у пациента заболеваний и факторов риска, способных становиться при-чиной нарушений сперматогенеза. Также важно выяснить уровень знаний больного о физиологических аспектах оплодотворения.

Важнейшим этапом обследования мужчины, страдающего бесплодием, является выполнение спермограммы. Для оценки результатов данного иссле-дования наиболее широко в настоящее время применяются критерии ВОЗ (2010 год). Согласно этим критериям, нормой считают концентрацию спер-матозоидов более 15 × 10 в 6 ст/мл, долю прогрессивно подвижных сперма-тозоидов – 40% и более, а морфологически нормальных – 4 % и более. При этом падение ниже нормальных значений концентрации сперматозоидов называют олигозооспермией, количества прогрессивно подвижных сперма-тозоидов – астенозооспермией, а числа морфологически нормальных спер-матозоидов – тератозооспермией. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте устанавливается диагноз азооспермии, а при отсутствии эякулята – аспермии. Содержание лейкоцитов, по данным спермограммы, не должно превышать 1 × 106/мл; превышение этого показателя (пиоспермия) может указывать на наличие воспалительного процесса.

С учетом высокой вариабельности показателей спермограммы для полу-чения объективной картины у каждого пациента рекомендуют выполнять не менее двух последовательных исследований, с промежутком не менее двух недель.

Очень важным аспектом диагностики при мужском бесплодии, является УЗИ органов мошонки и малого таза. Желательно, выполнение процедуры самим врачом-андрологом, так как, оно дает лучшее понимание особенно-стей и анатомических нюансов данного пациента. Например, при обструк-тивной азооспермии можно определить уровень обструкции и планировать соответствующую операцию, или при агенезии семявыбрасывающих про-


токов, при пальпации возможно заподозрить данный диагноз, а на УЗИ ви-зуализировать анатомические особенности придатка («короткий придаток», часто без хвостового отдела).

Гормональное исследование: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, ингибин, выполняется по показаниям, прежде всего при азооспермии и олигоастено-тератозооспермии тяжелой степени тяжести, а также при эректильной дис-функции.

Важно обследовать пациентов с МБ с целью выявления воспалительных проблем половых органов. Необходимо исключить наличие таких инфекци-онных агентов как хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и др.

Лечение

В лечении МБ выделяют два основных подхода. Первым является эти-отропный подход, он ориентирован на устранение причины заболевания.

Очевидно, что такой подход возможен далеко не во всех случаях. При пиоспермии большинство авторов считают оправданным проведение анти-бактериальной терапии, хотя эффективность подобного лечения продолжа-ет оставаться спорной. Гормональные нарушения подлежат соответствую-щей терапии, направленной на их коррекцию.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о влиянии хирургической коррекции варикоцеле на вызванные им изменения сперматогенеза. Тради-ционно принято рассматривать отклонения в спермограмме при варикоце-ле как показание к оперативному лечению. В то же время, в ряде исследо-ваний улучшения сперматогенеза после операции у больных с варикоцеле отмечено не было. Мета-анализ таких работ позволил сделать вывод, что при сочетании варикоцеле с нарушениями сперматогенеза оперативное ле-чение не показано. В дальнейшем это заключение подверглось масштабной критике; в частности, в работе Ficarra V. и соавт. показано, что в указан-ный мета-анализ был включен ряд работ с серьезными методологическими недостатками, причем именно эти статьи подтвердили недостаточную эф-фективность оперативного лечения варикоцеле. Таким образом, несмотря на сохранение некоторых противоречий, в настоящее время хирургическое вмешательство, прежде всего венозная микрохирургия, считается стан-дартным методом лечения нарушений сперматогенеза у больных варико-целе. Как уже отмечалось выше, в значительной части случаев причину МБ установить не удается. Кроме того, многим пациентам этиотропное лечение не помогает (прежде всего, это касается больных с варикоцеле). В таких случаях выбирают эмпирический подход. Его цель ‒ коррекция патогенетических механизмов нарушения сперматогенеза, которые, как го-ворилось выше, являются общими для большинства форм бесплодия.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 103Прежде чем перейти к описанию различных методов эмпирической или

патогенетической терапии, необходимо остановиться на методологических особенностях исследования эффективности этих методов в лечении МБ.

Во-первых, при отсутствии лечения частота зачатия в парах, страдаю-щих бесплодием, вызванным нарушением сперматогенеза, составляет око-ло 1 % в месяц, а при наблюдении в течение 3 лет достигает 26 %. Таким образом, во многих случаях сложно судить о том, связано ли зачатие с про-водимым лечением.

Во-вторых, с учетом представленных выше данных о недостаточной взаимосвязи между показателями спермограммы и вероятностью зачатия результаты многих исследований, в которых эффективность препаратов оценивали по динамике изменения спермограммы, в настоящее время ста-вятся под сомнение. Нередко эти результаты не подтверждаются работами, в которых эффективность оценена по частоте развития беременностей.

Среди методов эмпирического лечения МБ важное место занимает гор-мональная терапия.

Хорошо известно, что андрогены, прежде всего тестостерон, играют важную роль в формировании мужской половой системы и вторичных половых признаков. В то же время, роль тестостерона в сперматогенезе достаточно сложна, и при введении в больших дозах он подавляет син-тез сперматозоидов за счет угнетения выделения ЛГ и ФСГ посредством механизма отрицательной обратной связи. В прошлом предпринимались попытки использовать тестостерон в лечении МБ, однако в плацебо-кон-тролируемых исследованиях показано, что подобное лечение не только не повышает вероятности зачатия, но нередко ухудшает показатели спермато-генеза(30).

Наиболее оправданным с патогенетической точки зрения является применение при мужском бесплодии гонадотропных препаратов, т. е. ве-ществ обладающих качествами ФСГ и/или ЛГ. Однако, несмотря на то, что в ряде проведенных ранее исследований констатируется улучшение показателей спермограммы и даже повышение частоты зачатий на фоне введения гонадотропных препаратов, эти эффекты не были подтвержде-ны в плацебо-контролируемых работах. Ни один из препаратов, включая хориональный гонадотропин, менопаузальный гонадотропин и реком-бинантные ЛГ и ФСГ, не обеспечивал статистически достоверного уве-личения вероятности зачатия. Напомним, в данном случае речь идет о применении указанных препаратов у мужчин без явных гормональных нарушений, при наличии которых они, естественно, высокоэффективны.

Схожая ситуация имеет место и в отношении других широко применяе-мых в клинической практике препаратов для лечения МБ – антиэстрогенов кломифена и тамоксифена. Показанное в ряде неконтролируемых исследо-


ваний их положительное влияние на показатели спермограммы и частоту развития беременности не нашло подтверждения в плацебо-контролируе-мых работах.

Представленные выше сведения о важности окислительного стресса в патогенезе МБ стали предпосылкой к изучению эффективности различных антиоксидантов в лечении данного заболевания. В нескольких работах была изучена эффективность глутатиона и лейкопена – веществ, обладающих выраженной антиоксидантной активностью. К сожалению, эти исследова-ния имели ряд методологических недостатков, затруднивших трактовку их результатов. Тем не менее, следует отметить, что применение указанных препаратов приводило к улучшению показателей спермограммы.

Еще одной группой широко применяемых антиоксидантных средств яв-ляются витамины. Наиболее широкое применение в лечении МБ в клини-ческой практике имеет витамин Е. Действительно, по данным ряда работ, прием этого витамина позволял улучшить многие показатели спермограм-мы, прежде всего подвижность сперматозоидов. К сожалению, эти эффек-ты не были подтверждены в плацебо-контролируемых исследованиях. Так, Rolf С. и соавторы провели двойное слепое исследование, в котором изу-чали эффективность перорального приема витамина Е у больных с астено-зооспермией. Пациенты получали препарат в течение 56 дней, после чего авторы не обнаружили статистически значимых изменений параметров спермограммы или фактов зачатия. Следует отметить, что продолжитель-ность периода наблюдения в данном исследовании могла быть недостаточ-ной для достижения эффекта, т. к. уступала длительности цикла развития сперматозоидов.

Значительный интерес в последние годы вызывает применение ми-кроэлементов с антиоксидантными свойствами в лечении МБ, однако, по нашему мнению, данная тема заслуживает рассмотрения в рамках от-дельной статьи. Предпринимались также попытки лечения МБ с приме-нением коэнзима Q10 и карнитина. Интересно, что последний препарат в двух плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировал эф-фективность в отношении подвижности сперматозоидов, однако частота зачатия при этом не изменялась. Тем не менее, карнитин в настоящее время считается одним из наиболее перспективных препаратов для ле-чения МБ. Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является сегодня наиболее эффективным методом лечения МБ. Существуют ситуации, в которых целесообразность ВРТ не вызывает сомнений, к примеру при экскреторном бесплодии, когда сперматозои-ды получают хирургическим путем. В то же время при идиопатическом бесплодии сложность проведения ВРТ необходимо сопоставлять с веро-ятностью успеха при применении других подходов. Необходимо также

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 105учитывать состояние репродуктивного здоровья партнерши. Наиболее эффективным является интрацитоплазматическое введение спермы, по-зволяющее достичь имплантации примерно в 40–65 % случаев при при-менении эякулята и в 35–50 % – при использовании спермы, полученной хирургическим путем.

Таким образом, эффективность большинства применяемых в насто-ящее время для лечения МБ медикаментов является недоказанной. Это затрудняет выбор адекватного метода лечения, а точнее – показаний к применению ВРТ, у пациентов с бесплодием и относительно умерен-ными отклонениями в спермограмме. С другой стороны, не следует за-бывать, что у подобных пациентов даже в отсутствие лечения зачатие может произойти с достаточно высокой вероятностью. К сожалению, пока практически не существует четких критериев для выбора того или иного метода лечения МБ, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Азооспермия

Это самый сложный вид мужского бесплодия, при котором полно-стью отсутствуют сперматозоиды в эякуляте. Встречается у 1% муж-ского населения и у 10-15% мужчин с бесплодием. Подразделяют азо-оспермию на 2 формы: обструктивная (ОА) и необтруктивная (НОА), возможно также сочетание данных форм.

При ОА сперматогенез в семенных канальцах яичек сохранен, но в результате непроходимости какого-либо участка семявыносящих прото-ков не попадают в эякулят, наиболее частыми причиной данной фор-мы азооспермии являются: урогенитальные воспалительные процессы, травмы, операции на органах мошонки и паховом канале, вазорезекция с целью мужской контрацепции, генетические причины, например му-ковисцидоз, с агенезией семявыбрасывающих протоков.

При НОА происходит нарушение созревания или полное отсутствие сперматозоидов в ткани яичка, встречается у 5-10 % бесплодных муж-чин, и выявляется у 60 % мужчин с азооспермией. Причинами тести-кулярной недостаточности могут быть различные генетические на-рушения (численные и качественные изменения половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-регионе Y-хромосомы (AZoospermia Factor)), воздействие репротоксикантов – радиоактивного облучения, химиотерапии, крипторхизм, иммунные факторы после перенесенных заболеваний (эпидемический паротит) и др.

Настоящей революцией для лечения пациентов с азооспермией явилось создание метода интрацитоплазматической инъекции сперма-


тозоида в яйцеклетку (1992 год), практически сразу стали использо-ваться сперматозоиды после биопсии придатков и яичек, а также стал вестись активный поиск наиболее эффективных и безопасных методов биопсии. Сначала использовались открытые методы поиска сперматозо-идов (testicular sperm extraction – TESE). С 1997 года стали применяться пункционные методики получения сперматозоидов (testicular fain needle aspiration – TFNA, Percutaneum epididimal sperm aspiration – PESA). Если при ОА и до сегодняшних дней пункционные методики получения сперматозоидов остаются наименее инвазивными и эффективными, то при, намного более сложных формах НОА, пункционные методы имеют очень низкую эффективность (менее 10-15%).

В настоящее время накоплен значительный опыт применения микрохи-рургической биопсии яичек при необструктивной азооспермии и в боль-шинстве исследований авторы отмечают значительное преимущество дан-ной методики. По результатам I. Ghalayini et al., microTESE была в 2 раза успешнее открытой биопсии; при этом была выявлена связь между SRR (sperm retrieval rate – SRR), объемом яичек, уровнем ФСГ, ЛГ, гистологиче-скими данными и составила : 56,9 и 38,2 % соответственно, положительно коррелировала с объемом яичка и отрицательно с уровнем ФСГ. У паци-ентов с гипосперматогенезом при обычной ТЕСЕ сперматозоиды были из-влечены в 84 %, а при microTESE – в 92,9 % случаев (p = 0,3). В случае ОС SRR составляла 27,3 и 36,4 % соответственно (p = 0,6), а при СКС – 6,2 и 26,9 % соответственно (р = 0,03).

Интересный дизайн исследования был предложен M. Amer et al., где участвовали 100 мужчин с идентичной гистологией обоих яичек. На одном яичке выполняли обычную ТЕSЕ, на другом – microTESE, частота успешного обнаружения сперматозоидов при microTESE была значительно выше, чем при обычной ТЕSЕ (47,0 и 30,0 % соответ-ственно, р < 0,05).

Исследование R. Ramasamy et al., у 435 мужчин с необструктивной азооспермией (83 – обычная ТЕSЕ и 460 – микроТЕSЕ), обнаружило существенно бóльшую SRR только в случаях ГС (81 % vs 50 %), но не в случаях СКС (Sertoli cell-only appearance (syndrome)) или ОС (germ cell arrest, ОС- остановка сперматогенеза).

SRR при микроТЕСЕ зависит не только от патоморфологической картины тестикулярной ткани, но и от объема яичек. В ретроспективном исследовании J. P. Mulhall et al. было показано, что только при объеме яичек ниже 10 мл SRR при микроТЕSЕ выше, чем при обычной ТЕSЕ (42 % vs 27 %). Но отметили значительное дополнительное преимуще-ство микроТЕSЕ, в том что намного реже приходилось выполнять двух-стороннюю биопсию (42 % vs 82 %).


Кроме стандартного обследования пациентов с необструктивной азо-оспермией (гормоны крови, УЗИ органов мошонки, кариотип), необхо-димо дополнительное исследование на AZF локусы У хромосомы, так как в некоторых случаях это может показать нецелесообразность про-ведения каких-либо методов биопсий. Так H.Sadeghi-Nejad et al. проа-нализировали в общей сложности 78 публикаций по НОА в сочетании с AZF-делециями и пришли к выводу о том, что мужчины с азооспермией и AZFc-делециями могут иметь сперматозоиды в ткани яичка, которые могут быть извлечены при микроТЕSЕ, тем не менее они будут переда-вать эти делеции своему мужскому потомству по наследству.

Анализ микроделеций типа AZFa, AZFb или AZFс был предложен в качестве потенциального прогностического исследования в отношении получения сперматозоидов у мужчин, проходящих лечение методом ми-кроТЕSЕ. Делеции AZFc (и частично AZFb) связаны с успешным по-иском сперматозоидов примерно в 50 % случаев, а в случае наличия у пациента полной делеции AZFb вероятность нахождения зрелых спер-матозоидов фактически равна нулю. Прогностическое значение деле-ций в AZF-зоне Y-хромосомы в случаях тяжелой олигозооспермии так-же имеет большую клиническую значимость, если учесть тот факт, что прогрессивное снижение числа сперматозоидов у мужчин с AZFc-де-ле-циями может приводить к азооспермии. В этих случаях заранее прове-денная криоконсервация сперматозоидов позволит в будущем избежать инвазивных методов, таких как микроTESE.

Таким образом ни анамнез, ни тестикулярный объем, ни гормоны не могут быть противопоказанием для проведения микрохирургической биопсии яичек, исключением могут быть только генетические факторы. И на сегодняшний день, поиск больших по размерам канальцев и ис-следованием всей ткани яичек под современными операционными ми-

Количество биопсий

% успешной микро TESE % успешной TESE

Amer et al. 2000 100 45% 30%Okada et al.2002 98 45% 17%Okibu et al. 2002 17 48% 24%Tsujimura et al. 2002 93 43% 35%

Ramon et al. 2003 321 62% 58%49% 33%

Таблица 4.3 ‒ Сравнение МикроТESE с обычной ТESE


кроскопами дает пациентам с необструктивной азооспермией реальный шанс на отцовство и является методом выбора при данном диагнозе.

С мая 2014 года по март 2015 года, в Институте репродуктивной ме-дицины г. Алматы, проведено 44 микрохирургических биопсий яичек у пациентов с необструктивной азооспермией, с использование операци-онного микроскопа Opmi Vario/S88 (Carl Zeiss, Германия).

Описание пациентов:• Возраст пациентов: 23-49 лет (сред. 34 года)• Первичное бесплодие: 36 случаев• Вторичное бесплодие: 8 случаев• ФСГ: 3,0 – 51,0 МЕ/мл (сред. 19,8)• Суммарный объем яичек: 4,8 – 26 куб.см. (сред. 16,1)

Сперматозоиды обнаружены в 20 случаев, что составило 45,5 %. У данных пациентов выполнена криоконсервация обнаруженных сперма-тозоидов в 18 случаях (в 90% при нахождении сперматозоидов). Как видно в таблице 3, отмечены более успешные результаты биопсии в группах пациентов с меньшим ФСГ (56,3%) и большим суммарным объ-емом яичек (61,1%), а при сочетании данных факторов обнаруживали сперматозоиды в 69,2%.

Среди данных пациентов выполнена микроTESE в 3-х случаях син-дрома Кляйнфельтера (кариотип 47ХХУ – 100%), в двух случаях уда-лось обнаружить и выполнить криоконсервацию сперматозоидов. В 1 случае выполнена микро ТESE у пациента при делеции AZF c локуса У хромосомы – сперматозоиды не найдены.

После разморозки криоматериала выполнено пока 7 программ ЭКО-ИКСИ в двух случаях наступила беременность (28,6%) и одна бе-ременность после 2-х свежих программ ЭКО-ИКСИ-МикроTESE (fresh-биопсия). Общая эффективность программ ЭКО-ИКСИ сперматозоида-ми после разморозки и свежими, составила 30%.

Исследование n Онбаружение сперматозоидов %

Гипосперматогенез %

Minhas 2010 89 49.4 82.6Okada 2002 74 44.6 100Colpi 2009 28 48.3 100Ramasamy 2005 460 57 81

Таблица 4.4 ‒ Обзор эффективности микроТЕSE


Поиск расширенных участков семенных канальцев, часто одиноч-ных, с сохраненным сперматогенезом – основная задача биопсии; опти-ческое увеличение позволяет отличать более крупные беловатые и про-зрачные канальцы с активным сперматогенезом от тех, где продукция сперматозоидов отсутствует. Данный метод позволяет удалять меньшее количество тестикулярной ткани, что крайне важно при имеющейся ги-поплазии яичек. Кроме того, идентификация бессосудистых участков при разрезе белочной оболочки практически сводит к минимуму веро-ятность повреждения сосудов, а использование микроинструментов (в том числе для коагуляции) позволяет максимально бережно работать с тканями яичка и уменьшать число осложнений. И, по нашему мнению, микрохирургическая биопсия яичек – это операция выбора у мужчин с необструктивной азооспермией.

Варикоцеле

Варикоцеле встречает-ся в 15% мужской популя-ции, при первичном бес-плодии в 20-40 и в 45-80% ‒ с вторичным бесплоди-ем [Gorelick et al., 1993; Witt et al., 1993]. Варико-целе является причиной ухудшения сперматоге-неза, уменьшения объема яичек, снижения функции клеток Лейдига и, при от-сутствии лечения, ухудше-

Рисунок 4.1 – Пациент В, 45 лет, крипторхизм, объ-ем яичек 4 куб.см. В центре снимка расширенные канальцы яичка. Сперматозоиды обнаружены. ИРМ, 2014 г.

Критерий Количество случаев Количество успешных биопсий

ФСГ <12 МЕ/мл 16 9 (56,3%)ФСГ >12 МЕ/мл 28 10 (35,7%)Объем яичек > 20 куб.см 18 11 (61,1%)Объем яичек < 20 куб.см 26 8 (30,8%)ФСГ <12 + V яичек > 20 13 9 (69,2%)

Таблица 4.5 ‒ Факторы влияющие на успех обнаружения сперматозоидов.ИРМ 2014-2015


ния параметров эякулята [World Health Organization, 1992].

Вопрос об улучшении ре-продуктивной функции у бес-плодных пар после хирурги-ческого лечения варикоцеле дискутируется уже несколько десятков лет и на сегодняш-ний день остается актуальным. Одни из последних система-тических обзоров, включаю-щих рандомизированные и нерандомизированные кон-тролируемые исследования, и мета-анализы, отмечающие достоверное увеличение уров-ня беременностей у пациентов, которые были подвергнуты ле-

чению варикоцеле [Ficarra, 2006; Marmar et al., 2007; Agarwal et al., 2007; Richardson et al., 2008]. С другой стороны, Evers and Collins также провели мета-анализ рандомизированных клинических исследований на Кокранов-ской базе данных, в результате которого сделали вывод, что доказательства положительного эффекта хирургического или радиологического лечения ва-рикоцеле отсутствуют [Evers et al., 2001, 2003, 2004].

Результаты последнего мета-анализа оказали значительное влияние на рекомендации рабочей группы по мужскому бесплодию Европейской Ассо-циации Урологов (ЕАУ) [Dohle et al., 2008]. В противоположность им, реко-мендации Американской Урологической Ассоциации и Американского Об-щества репродуктивной медицины не учитывают заключения мета-анализа Кокрановской базы данных и говорят о необходимости лечения пациентов с пальпируемым варикоцеле и измененными параметрами эякулята [Report on varicocele and infertility, 2004].

Хирургические подходы к устранению варикоцеле включают ингвиналь-ную, ретроперитонеальную и лапароскопическую технику. Трансвенозная эмболизация (антеградная и ретроградная склеротерапия) также высокоэф-фективна и имеет минимальное число осложнений, однако ее применение ограничивается в связи с радиационной нагрузкой. Лапароскопическая тех-ника также кажется довольно многообещающей. Однако лапароскопия яв-ляется подкожной процедурой паховой варикоцелэктомии, преобразовывая его, в интраабдоминальный доступ, который сопряжен с высоким риском. К сожалению, имеются лишь единичные контролируемые исследования,

Рисунок 4.2 – Пациент К, 31 год, с-м Кляйн-фельтера (47ХХУ 100%), объем яичек 3,8 куб.см. На снимке между кончиков микропинцетов видны расширенные канальцы. Сперматозоиды обнаружены, выполнена криоконсервация. Уве-личение 25Х. ИРМ 2014 г.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 111сравнивающие различные хирургические возможности для лечения варико-целе Cayan et al. проспективно оценивали различия в параметрах спермы, наступлении беременности и уровня рецидивов и осложнений после хи-рургического высокого лигирования по сравнению с микрохирургической высокоингвинальной варикоцелэктомии [2000]. Их результаты показывают, что после микрохирургического вмешательства ниже частота развития ре-цидивов, осложнений, лучше показатели спермограммы и большее количе-ство беременностей. Zucchi et al. сравнивали исход стандартной открытой хирургической операции с антеградной склеротерапией с ингвинальным до-ступом. Они полагают, что склеротерапия сочетает в себе меньшее время и лучшие клинические параметры [2005]. К сожалению, в настоящее время от-сутствуют проспективные рандомизированные исследования по сравнению с исходом и осложнениями после микрохирургического доступа с антеград-ной или ретроградной склеротерапией [Schlegel, 2007].

Marmar et al. [2007] удалось улучшить мета-анализ за счет включения исследований, которые были исключены из предыдущих мета-анализов, поскольку исследовали пациентов с субклиническим варикоцеле. Они так-же пытались уменьшить гетерогенность групп, включая только пациентов после хирургической варикоцелэктомии. Ими были исключены пациенты, у которых были использованы ВРТ. Из 101 исследований только пять соответ-ствовали всем методологическим требованиям к проведению рандомизиро-ванных исследований. Относительный риск развития беременности после варикоцелэктомии по сравнению с контрольной группой составил 2,87. На основании этого мета-анализа авторы пришли к выводу, что варикоцелэкто-мия улучшает уровень спонтанных беременностей.

Обзор Кокрана [Evers and Collins, 2001] включает только исследования, в которых эффект оценивается по частоте наступления беременности. Не-сомненно, частота наступления беременности является самым важным кри-терием излеченности бесплодия, но наступление беременности зависит от множества других факторов, которые часто подробно не изучаются в опи-санных исследованиях. Кроме этого в настоящее время ВРТ становятся все более доступными для бесплодных пар. Как было описано выше, авторы исследований отмечают, что показатели эякулята зачастую улучшаются, но частота наступления беременности – нет. В одном исследовании было по-казано, что у 31% пациентов параметры эякулята улучшились настолько, что этого было достаточно для продвижения этих пациентов от кандидатов на ЭКО до кандидатов на внутриматочную инсеминацию или они достигли спонтанной беременности [Cayan et al., 2002]. Общая частота наступления беременности, достигнутый после варикоцелэктомии достиг 36,6%. Кроме этого применение внутриматочной инсеминации экономически более выгод-но, чем ЭКО или ИКСИ [Schlegel, 1997; Glarneau, 1999].


Таблица 4.6 ‒ Результаты мета-анализа, Marmar 2007

По данным систематического обзора 24 исследований, проведенного Richardson et al. [2008], общий уровень беременности после лечения варикоце-ле у бесплодных пар, составил 39,35%, причем в рандомизированных иссле-дованиях он варьировал от 2,9% [Unal et al., 2001] до 76% [Madgar et al., 1995].

Таким образом, за последние десять лет более 1000 статей, посвященных эф-фективности лечения варикоцеле, были опубликованы. Хотя количество статей растет, исследований с высоким методологическим уровнем и статистической обработкой, посвященных влиянию варикоцелэктомии на показатели эякулята и уровень беременности, мало. Однако, несмотря на значительные разногласия в результатах лечения варикоцеле и бесплодия, на основании проведенного об-зора можно заключить, что лечение варикоцеле является эффективным методом для улучшения показателей эякулята и наступления беременности.

При варикоцелэктомии проводят лигирование всех внутренних семенных вен с целью предотвращения ретроградного тока крови. Эффективность и безопасность коррекции варикоцеле в современной медицине должна осно-вываться на следующих принципах:

1) сохранение интактными семявыносящего протока и сопровождающих его сосудов;

2) разделение всех внутренних семенных вен (и наружных семенных вен – при использовании пахового доступа);

3) сохранение интактными лимфатических сосудов и тестикулярных артерий;В настоящее время имеется множество технических способов варико-

целектомии. Среди них ретроперитонеальные, ингвинальные и субингви-


нальные с увеличением и без увеличения, лапароскопические методы и чре-скожная варикоцелектомия с радиографической эмболизацией внутренней семенной вены.

Для хирургического лечения варикоцеле мы применяли микрохирурги-ическую субингвинальную варикоцелэктомию (по Мармар). Преимущество микрохирургических методов заключается в надежной идентификации и сохранении тестикулярной артерии (артерий), кремастерной артерии (арте-рий), лимфатических каналов и надежная идентификация всех внутренних семенных вен и гроздевидных вен. Выведение яичка обеспечивает прямой визуальный доступ ко всем возможным путям венозного возврата, включая наружную семенную, кремастерную и гроздевидную вены. После операции венозный возврат осуществляется через вазальные вены, которые дрениру-ют во внутреннюю пудентальную систему и, в основном, всегда имеют пол-ноценные клапаны.

За период с мая 2014 года по март 2015 года 54 раза нами выполнено опе-ративное лечение варикоцеле с применением микрохирургического обору-дования, по методике Мармар, из них 8 случаев двухстороннего варикоцеле. Возраст пациентов от 15 до 42 лет, средний возраст 28 лет.

С учетом малого количества времени прошедшего от выполнения микро-хирургической варикоцелэктомии и, как следствие, короткого периода на-блюдения за данными пациентами не позволяет нам сделать полноценного

Рисунок 4.3 – Схематическая раскладка семенного канатика под операционным микроскопом.


Рисунок 4.4 – Пациент С., 25 лет, первичное бесплодие 3 года, ОАТ тяж.ст. На снимке крупный ве-нозный ствол перевязан, пересе-чен, выделение мелких венозных сосудов – на микропинцете. Уве-личение 16. ИРМ 2015 г.

Рисунок 4.5 – Тот же пациент. Увеличение 24. В центре снимка под микропинцетом – яичковая артерия. ИРМ 2015 г.

заключения по эффективности данной методики. Полугодовой промежуток после операции прошли 18 пациентов, из них у 11 (61,1%) отмечается улуч-шение показателей спермограммы, стоит отметить, что через 3 месяца после оперативного лечения, улучшение спермы отмечалось только у 2 пациентов из 18 (11,1%). За этот период времени беременность наступила у одного па-циента. Мы не получили ни одного осложнения и не видели рецидивов вари-коцеле. Конечно, для достоверных выводов нам нужно время.

Микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих путейЗа последние 10-15 лет отмечается развитие нового направления в

андрологии – микрохирургического лечения мужского бесплодия. Раз-витие новых инновационных технологий, основанных на использова-нии микрохирургической техники, позволило бесплодным парам дости-гать естественной беременности и иметь биологически родных детей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [Goldstein and Tanrikut, 2005]. Немногие области медицины изменились


столь кардинально за последние 10 лет как репродуктивная медицина, особенно диагностическая и лечебная стратегия лечения мужского бес-плодия. Этот прогресс был возможен благодаря внедрению интрацито-плазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), микрохирургической реконструктивной техники при обструктивной азооспермии (вазовазо- и вазоэпидидимостомия), микрохирургического устранения варикоце-ле, микрохирургической техники получения сперматозоидов при необ-структивной азооспермии.

Среди пациентов с мужским бесплодием 20-30% составляют мужчи-ны с азооспермией [Foresta et al., 1995; Бондарев Д.А. и соавт., 2000]. При мужском бесплодии, обусловленном обструктивной азооспермией, основным методом лечения является микрохирургическая реконструк-ция семявыносящих путей [Schlegel and Goldstein, 1993; Berger, 1998]. В настоящее время используют четыре основные микрохирургические техники наложения вазоэпидидимоанастомоза, эффективность которых оценивают по-разному [Berger, 1998; Marmar, 2000; Chan et al., 2003; Schiff et al., 2005; Макушин Д.Г., Полуэктов В.Л., 2006]. Разработан метод новой техники вазоэпидидимоанастомоза, включающий инва-гинацию протока треугольным методом и имеющий высокий уровень восстановления сперматогенеза. Однако при использовании этого ме-тода существует ряд технических проблем: после наложения первого

Таблица 4.7 ‒ Сравнительная характеристика рецидивов и осложнений различных методов оперативного лечения варикоцеле


шва часто отмечается истечение содержимого протока с последующим его спаданием, что затрудняет дальнейшее проведение вмешательства. Тубулотомию проводить при этом способе сложно и возможно непред-намеренное разрезание швов. В 2000 г. Marmar [2000] впервые описал двухшовную инвагинационную технику наложения вазоэпидидимоана-стомоза. Существуют единичные начальные исследования, в которых представлены положительные результаты применения этой техники [Kumar et al., 2005; Schiff et al., 2005, Исмолдаев Е.Ш. 2010].

Таким образом, несмотря на большой прогресс в области микрохи-рургического лечения мужского бесплодия, результаты этих методик не-достаточно высоки, техника требует дальнейшего усовершенствования.

В Институте Репродуктивной Медицины г. Алматы в течение дли-тельного времени проводилось углубленное изучение проблемы микро-хирургического лечения мужского бесплодия, основанное на поиске но-вых подходов в диагностике сохраненного сперматогенеза, улучшении техники микрохирургического вмешательства с внедрением новых ме-тодов лечения, разработке прогностических факторов, глубокого иссле-дования морфогенеза азооспермии. Результаты этой работы положены в основу данного раздела.

Микрохирургическая вазоэпидидимостомия при обструктивной азооспермии

Микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей для кор-рекции обструктивной формы азооспермии проводится с целью восста-новления после вазэктомии, для лечения ятрогенной, поствоспалитель-ной и врожденной обструкции. В настоящее время предпринимаются попытки улучшить клиническую эффективность этих микрохирурги-ческих процедур путем разработки и внедрения новых модификаций процедур. В настоящее время известны пять категорий микрохирурги-ческих процедур: использование биоматериалов, лазерное спаивание, использование абсорбируемых и неабсорбируемых стентов, различные техники инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов, использование робототехники [Kolettis, 2008].

Биоматериалы/пломбировщики

Фибриновый клей использовался в экспериментальных моделях и при нескольких клинических исследованиях в области урологической микрохирургии. Он использовался, в том числе, при вазовазостомии и вазоэпидидимостомии, стимулируя каскад коагуляции и продуцируя фи-

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 117брин, закрепляющий анастомоз. [Ho et al., 2005]. Использование фибри-нового клея позволяет уменьшить время оперативного вмешательства, упростить процедуру без снижения клинической эффективности. Хотя использование фибринового клея поддерживается, отсутствует опыт его применения в практике.

Лазерное спаивание, также как и пломбировочные биоматериалы, используют в микрохирургии на экспериментальных моделях для улуч-шения соединения тканей и ограничения протекания анастомоза. На се-годняшний день нет достоверных данных о преимуществе использования данной техники.

Стенты широко используют в реконструкции мочевых путей, поэтому неудивительно, что исследователи изучают их применение в микрохирур-гических реконструктивных вмешательствах. Абсорбируемые и неабсор-бируемые стенты используют в клинических исследованиях и на экспери-ментальных моделях, поскольку они выравнивают два вазальных конца, делая процедуру легче и повышая эффективность. Rothman et al. [1997] проводили рандомизированное исследование, сравнивающее традицион-ный двухшовный анастомоз с модифицированным анастомозом, исполь-зующим абсорбирующие полигликолиевые стенты без внутрипросветно-го шва. Авторы заключили, что уровень проходимости и беременности был хуже в группе со стентом и не рекомендуют к использованию абсор-бируемые стенты. Vrijhof et al. [2005] изучали неабсорбируемые поли-мерные стенты для вазовазоанастомоза у кроликов. В группе со стентом концентрация сперматозоидов была выше. Авторы пришли к мнению, что этот тип стентов можно применять у людей. Несмотря на то, что исполь-зование стента интересно, она не нашла достаточного распространения в клинической практике. Одно из основных трудностей использования стентов – это несопоставимые диаметры просветов тестикулярных и аб-доминальных концов.

Робототехника в настоящее время используется в минимально инвазив-ной урологической хирургии, особенно при лапароскопической простатэк-томии, которую сейчас проводят во многих центрах. Эта технология так-же облегчает проведение микрохирургических урологических операций: позволяет избежать тремора рук хирурга, увеличить скорость, облегчить использование мелких инструментов и тонкого шовного материала. Уве-личение рабочей дистанции от эндоскопа предоставляет большее рабочее пространство для движения и минимизации термального эффекта на про-ток и придаток [Schiff et al., 2005].

К сожалению, на сегодняшний день, робототехника не используется в казахстанской медицине, так как стоимость робота и его ежегодное об-служивание невероятно высоки. Но без сомнения, в обозримом будущем,


с развитием отечественной медицины и экономики, медицинские центры станут внедрять в свою практику этот высокотехнологичный подход.

Техника наложения инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза

Из всех методов лечения обструктивной азооспермии наиболее эконо-мически выгодным является наложение микрохирургического вазовазо- и вазоэпидидимоанастомоза в отличие от таких видов ВРТ как ЭКО или ИКСИ [Ho et al., 2005; Kolettis, 2008].

Вазоэпидидимоанастомоз является наиболее технически изменяемым оперативным вмешательством в мужской репродуктивной микрохирургии.

Из всех модификаций техника инвагинационного вазоэпидидимоана-стомоза является наиболее распространенной в клинической практике и сейчас используется достаточно широко. Даже для пациентов, имевших в прошлом опыт неудачной реконструктивно-пластической операции, ми-крохирургическая реконструкция является эффективным методом лечения [Kolettis, 2008].

Пытаясь упростить микрохирургическую технику была внедрена тех-ника с применением микронитей с двойным армированием.

Однако, по данным литературы, более половины пациентов после ис-пользования этого метода не могут достичь естественной беременности, несмотря на наличие сперматозоидов в эякуляте. Это может быть свя-зано с неадекватным количеством сперматозоидов, недостаточным их качеством (низкий процент сперматозоидов с нормальной морфологи-ей и прямолинейным движением), наличием антиспермальных антител, стриктурой анастомоза и сопутствующим женским бесплодием. В связи с этим, пациентам проводят ВРТ, причем благодаря проведенной рекон-струкции семявыносящих путей используют свежие сперматозоиды из эякулята, что позволяет исключить использование дополнительных хи-рургических методов забора сперматозоидов (TESE, MESA).

Следует отметить, что, несмотря на наличие немногочисленных ис-следований по изучению эффективности микрохирургических рекон-структивных операций и усовершенствованию их техники, результаты этих работ противоречивы. Кроме этого, в Казахстане микрохирургиче-ский инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз до недавних пор не был внедрен в практику.

Материалы и методы

У 21 пациента с обструктивной азооспермией (нормальный объем, щелоч-ная РН эякулята, нормальный объем яичек, сохраненный интратестикулярный


Рисунок 4.6 – Триангуляционный вазоэпидидимоанастомоз, пред-ложенный Berger [1998]. А – Шов наложен на оболочку придатка и мышечную стенку протока. В – Три шва наложены на расши-ренный каналец придатка. C и D – Каналец придатка открыт и швы накладывают на соот-ветствующую позицию просвета протока

Рисунок 4.7 – Двухшовный инва-гинационный вазоэпидидимоана-стомоз, предложенный Marmar [2000]. А – Два шва наложены на расширенный каналец придат-ка потом на соответствующую позицию просвета протока. В – Швы завязаны, каналец придатка инвагинирован в просвет протока.

кровоток, УЗ признаки обструктивной дилатации придатков, нормальный уровень ФСГ) аспирацию из расширенных канальцев придатка осуществля-ли в процессе микрохирургической реконструкции семявыносящих путей в качестве первого этапа. В связи с чем, реконструктивные вмешательства были разделены на три этапа: 1 этап – диагностическая аспирация из расширенных канальцев придатка, 2 этап – проверка проходимости семявыносящего прото-ка и 3 этап – собственно микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей. Всем 21 пациентам была произведена двухшовная продольная вазоэпи-дидимостомия.

1 этап - перед наложением микрохирургического вазовазо- или вазоэпиди-димоанастомоза (в зависимости от уровня обструкции) проводили открытую (инцизионную) ревизию придатка яичка. Вскрывали tunica vaginalis, выводили яичко, тщательно осматривали и пальпировали придаток. Обнаружение грану-лемы или участка уплотнения, выше которых расположены расширенные ка-нальцы, подтверждало наличие обструкции. Под операционным микроскопом с 25х увеличением проводили изучение структуры придатка, при визуализа-ции расширенных канальцев, через микро окно выводили единичный каналец и брали аспират для немедленного исследования, при обнаружении подвиж-


ных сперматозоидов с нормальной морфологией переходили к следующему этапу реконструкции семявыносящих путей. При преобладании неподвижных или аномальных сперматозоидов переходили на другой участок придатка. Все полученные сперматозоиды замораживали для проведения в последующем ВРТ, в случае неудачного наложения анастомоза. При отсутствии сперматозо-идов в аспирате, последующие этапы не проводили.

2 этап - для определения места обструкции проводили проверку про-ходимости семявыносящего протока с использованием поперечной ге-мивазотомии. В верхней части половины мошонки делали разрез кожи

длиной 2-3 см. Тупым способом выделя-ли семявыносящий проток в месте соеди-нения извитой и прямой части, который подхватывали на держалку. Под опера-ционным микроскопом оболочки прото-ка вертикально разрезали и тщательно сохраняли вазальные сосуды. Чистый сегмент обнаженного протока выводили, прямой зажим устанавливали ниже прото-ка, он выполнял роль платформы. Проток наполовину рассекали в поперечном на-правлении микроножом 15°, когда просвет протока открывали жидкость из него не-медленно исследовали на наличие сперма-тозоидов. Отсутствие спермы в вазальной

жидкости подтверждало обструкцию на уровне придатка. При наличии сперматозоидов и для исключения дополнительной обструкции вводили ангиокатетер 24 калибра по направлению к ПЖ (дистально, антеградно) и вводили 10 мл раствора Рингера. При свободном прохождении жидко-сти формальную вазографию не проводили и переходили к третьему эта-пу – собственно вазоэпидидимоанастомозу. При наличии сопротивления в том же направлении необходимо вводить раствор (1:5) метиленового синего и катетеризировать мочевой пузырь. Обнаружение мочи, окра-шенной в голубой цвет, подтверждает сохранение проходимости семявы-носящего протока. Отсутствие окрашенной мочи свидетельствует о нали-чии дистальной обструкции, тогда необходимо проведение формальной антеградой вазографии, с использованием контрастного вещества. При вазографии необходимо исключить введение жидкости в ретроградном направлении, поскольку это может вызвать травму придатка. Следует от-метить, что при проверке проходимости семявыносящих путей во всех случаях была установлена обструкция на уровне придатка яичка, в связи с чем, пациентам не проводили формальную вазографию.

Рисунок 4.8 – выделение расши-ренных канальцев придатка


В случае отсутствия жидкости и сперматозоидов в семявыносящем протоке мы диагностировали проксимальную обструкцию и на третьем этапе наклады-вали продольный двухслойный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз.

3 этап - Наложение вазоэпидидимоанастомоза не требует мобилизации придатка, в связи с чем, нет выраженного кровотечения. Эта техника идеально подходит для обструкции на уровне проксимальной середины придатка, когда уровень обструкции явный и расширенные канальцы визуализируются. Так-же она идеальна при наличии адекватной длины семявыносящего протока для анастомоза без натяжения с сохранением яичка в мошонке. Во всех случаях мы находили расширенный каналец придатка для анастомоза, расположенный выше предполагаемого уровня обструкции. Для облегчения визуализации ис-пользовали индиго кармин. С использованием микроножниц делали 4-5 мм петлю в оболочке придатка. Семявыносящий проток подводили к открытому канальцу и фиксировали к прилежащей висцеральной оболочке тремя или че-тырьмя полипропиленовыми швами (6/0).

При наложении двухшовного продольного инвагинационного вазо-эпидидимоанастомоза после вскрытия оболочки придатка, канальцы были осторожно отделены тупым рассечением. На закрытый расширен-ный каналец придатка накладывали два нейлоновых шва (10/0 Ethilon, Ethicon D6890), которые располагались параллельно друг другу, на расстоянии ≈ 0,5 мм, вдоль длины канальца (a, b) (рис. 4.12). Каналец придатка вскрывали с помощью офтальмологического скальпеля про-дольно, между наложенными швами. Просвет семявыносящего прото-ка анастомозировали с просветом канальца посредством четырех швов (а1, а2, b1, b2), накладывая их с внутренней стороны семявыносящего протока, захватывая не более одной трети толщины мышечного слоя в каждый вкол. В шов были включены слизистая и одна треть мышечного слоя. Потом швы определенным образом завязывали: первыми завязы-

вали а1 и а2, вторыми – b1 и b2, что позволяло сформи-ровать инвагинацию слизи-стой придатка в просвет се-мявыносящего протока. Как при классическом анастомозе конец-в-бок второй слой за-канчивался проведением ана-стомоза без натяжения с по-

Рисунок 4.9 – фиксация семявы-носящего протока к месту неова-зостомии.


Рисунок 4.11 – Наложение двухслойного инваги-национного вазоэпидидимоанастомоза. Наложе-ние швов в четырех точках

Рисунок 4.10 – Наложение двухслойного инваги-национного вазоэпидидимоанастомоза. Два шва, наложенные продольно на закрытый каналец придатка.

мощью десяти прерывистых нейлоновых швов с двойным армированием (9/0, Ethilon, Ethicon Vas100-4).

После наложения инваги-национного микрохирургиче-ского вазоэпидидимоанастомо-за с применением различных техник мы оценивали функци-ональную проходимость ана-стомоза по наличию в эякуляте сперматозоидов > 10000 /мл через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Клиническая эффектив-ность двухшовного про-

дольного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза

У 21 пациента с обструк-тивной азооспермией (нор-мальный объем, щелочную РН эякулята, нормальный объем яичек, сохраненный интратестикулярный крово-ток, УЗ признаки обструк-тивной дилатации придат-ков, нормальный уровень ФСГ) был наложен про-дольный двухшовный ин-вагинационный вазоэпи-дидимоанастомоз. Из них у 18 (85.7%) пациентов отмечалась воспалитель-ная обструкция, у 1 (4.7%) – ятрогенная и у 2 (9,5%) ‒

идиопатическая азооспермия. В таблице 8 представлены основные кли-нические характеристики пациентов.

Реконструктивные вмешательства были разделены на три этапа: 1 этап – диа-гностическая пункция придатка, 2 этап – проверка проходимости семявыносяще-


Рисунок 4.12 – Наложение двухслойного инвагинацион-ного вазоэпидидимоанасто-моза. В - Два шва, наложен-ные продольно на закрытый каналец придатка. С – Про-дольное открытие канальца придатка между двумя игла-ми. А – Наложение швов в четырех точках [Chan et al., 2005]

го протока и 3 этап – собственно микрохирургическая реконструкция семявыно-сящих путей. Анастомоз накладывали на разных уровнях придатка яичка: чаще всего на уровне головки придатка яичка (57,1%), выбор уровня анастомоза зави-сел от уровня обструкции (табл. 3). Средний срок наблюдения составил 18 мес.

Проходимость анастомоза оценивали по наличию в эякуляте сперматозои-дов > 10000 /мл. Проходимость сохранялась у 71,4% пациентов. Средний про-межуток времени, прошедший после оперативного вмешательства до появления сперматозоидов в эякуляте составил 3,2 месяца. Средняя концентрация сперма-тозоидов была 14,5 миллион/мл. Средний процент с прямолинейным движени-ем сперматозоидов 19%, с нормальной морфологией –17% (табл. 10). Среднее количество подвижных сперматозоидов в эякуляте составило 13,3 млн/эякулят. У единственного пациента с обструкцией, развившейся в результате ятрогении, проходимость семявыносящих путей восстановилась. При обструкции, вызван-ной воспалительным процессом в придатке, проходимость восстановилась у 12

Таблица 4.8 – Клиническая характеристика пациентов

Показатели ЗначенияСредний возраст пациента, лет 33,7±3,3Средний возраст партнерши, лет 29,8±3,9Средний уровень ФСГ, мМЕ/л 4,9±4,1Средний уровень тестостерона, нг/мл 5,2±3,2Причина обструкции:Воспалительная 18 (85.7%)Ятрогенная 1 (4.7%)Идиопатическая 2 (9,5%)


Таблица 4.9 – Уровень наложения вазоэпидидимоанастомоза

Уровень придаткаенияКоличество пациентов

Абс. %

Головка 12 57,1

Тело 6 28,6

Хвост 3 14,3

Всего 21 100

(66,7%), после идиопатической обструкции восстановления проходимости не отмечалось [Нугманов Ч.А., Безруков Р.В., Хусаинов Т.Э., 2014].

Естественная беременность наступила у 7 (33,3%) пациентов. Ассистиро-ванная беременность наступила в 6 (28,5%) случаях, были проведены внутрима-точная инсеминация (3), рутинное ЭКО (2) и ИКСИ (1), причем во всех случаях использовали свежие сперматозоиды из эякулята. Общий процент достижения беременности у партнерш составил 61,9% (табл. 11) [Нугманов Ч.А., Безруков Р.В., Хусаинов Т.Э., 2014].

Подвижные сперматозоиды чаще определяли на уровне головки (50%) и тела (66,7%) придатка по сравнению с хвостом (33,3%) (p<0,01), но достоверные различия между собой отсутствовал (табл. 4.12).

Проходимость анастомоза, наложенного на разных уровнях придатка, досто-верно не отличалась на уровне головки (50%), тела (66,7%) и хвоста (100%). Однако количество подвижных сперматозоидов в эякуляте и количество есте-ственных беременностей достоверно были выше в группе пациентов, которым был наложен анастомоз на уровне тела придатка. Количество подвижных спер-матозоидов в эякуляте в группе с анастомозом в области головки составило 4,2 млн/эякулят по сравнению с 12,3 млн/эякулят - у пациентов в области тела (p<0,05). Количество естественных беременностей у пациентов с анастомозом в области головки было 42,8% по сравнению с пациентами с анастомозом в обла-сти тела 50%. Количество подвижных сперматозоидов в эякуляте и количество естественных беременностей у пациентов с наложенным анастомозом в области хвоста составило 9,2 млн/эякулят и 33,3%, соответственно [Нугманов Ч.А., Без-руков Р.В., Хусаинов Т.Э., 2014].

В связи с улучшением техники выполнения вазоэпидидимоанастомоза, раз-работанного Berger [1998] и позднее модифицированного Marmar [2000] и Chan et al. [2005], количество налагаемых микрошвов на один анастомоз, сократился с трех (для анастомоза в шести точках) до двух (для анастомоза в четырех точках), это позволило значительно упростить процедуру.


Таблица 4.12 – Результаты микрохирургического инвагинационного вазо-эпидидимоанастомоза в зависимости от уровня анастомоза и частоты

подвижных сперматозоидов в придатке интраоперационно

Показатель Головка Тело ХвостКоличество 12 6 3Проходимость анастомоза 7 (58,3%) 4 (66,7%) 2 (66,7%)*Количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, млн/эякулят 4,2±1,6* 12,3±4,6 9,2±3,9

Количество естественных беременностей 3 (25%) 3 (50%) 1 (33,3%)Подвижные сперматозоиды в придатке 6 (50%) 4 (66,7%) 1 (33,3%)

Таблица 4.11 – Уровень беременностей у партнерш

Показатель ЗначенияСреднее время, необходимое для достижения беременности, мес 14,3

Количество естественных беременностей 7 (33,3%)Количество ассистированных беременностей 6 (28,5%)Общее количество беременностей 13 (61,9%)

Таблица 4.10 – Клиническая эффективность микрохирургического вазоэпидидимоанастомоза

Показатель ЗначенияПроходимость анастомоза (>10000/мл) 15 (71,4%)Среднее время появления сперматозоидов в эякуляте, мес. 3,2Средняя концентрация сперматозоидов, млн/л 14,5 (0,01-80)Прямолинейное движение сперматозоидов, % 19 (0-26)Сперматозоиды с нормальной морфологией, % 17 (5-32)Среднее количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, млн/эякулят 13,3

Известно, что диаметр канальцев придатка в области семявыносящих каналь-цев головки намного меньше диаметра канальцев в области тела и хвоста. Однако мы не обнаружили каких-либо корреляционных связей между уровнем беремен-ностей и локализацией анастомоза в разных областях придатка.

Имеются несколько сообщений об эффективности инвагинационной мето-дики микрохирургического вазоэпидидимоанастомоза [Schlegel and Goldstein,


1993; Berger, 1998; Marmar, 2000; McCallum et al., 2002; Chan et al., 2005; Schiff et al., 2005; Kumar et al., 2005; Макушин Д.Г., Полуэктов В.Л., 2006]. В нашем исследовании мы провели анализ результатов в течение более 12 месяцев и оценивали уровень проходимости анастомоза. Уровень естественных беремен-ностей составил 33,3%. Причиной отсутствия беременностей в случаях нали-чия сперматозоидов в эякуляте может быть неадекватное количество эякулята, неадекватное качество сперматозоидов (низкий процент форм с нормальной морфологический и прямолинейным движением), наличие антиспермальных антител, стриктура анастомоза, наличие женского фактора бесплодия. У этих пациентов может потребоваться проведение ВРТ. Дополнительным фактором, влияющим на выбор ВРТ, является наличие женского фактора бесплодия, неу-дачная реконструкция, нежелание пары ждать около 12 месяцев. В нашем ис-следовании ассистированная беременность наступила в 28,5% случаев. Даже в случае применения ВРТ, успешный вазоэпидидимоанастомоз приводит к ис-пользованию свежих сперматозоидов из эякулята, что позволяет избежать до-полнительное оперативное вмешательство для получения сперматозоидов. В связи с тем, что в более 15% случаев сперматозоиды в эякуляте не появлялись после вмешательства, мы постоянно предлагали пациентам интраоперацион-ную аспирацию сперматозоидов для замораживания с целью последующего ВРТ.

Данные нашего исследования подтверждают результаты предыдущих иссле-дований, согласно которым проходимость анастомоза одинакова в трех группах пациентов и не зависит от уровня его наложения. Эти данные свидетельствуют, что проходимость анастомоза больше зависит от техники и опыта хирурга, чем от функции придатка или сперматозоидов, находящихся внутри придатка. Этот факт также подтверждает данные об одинаковой проходимости анастомоза у пациен-тов с интраоперационно подвижными и неподвижными сперматозоидами.

Таким образом, наши данные позволяют сделать несколько заключений. Во-первых, микрохирургическая вазоэпидидимостомия является одной из технически сложных операций, успех которой во многом зависит от опыта и тщательности работы хирурга. Во-вторых, наличие интраэпидидимальных подвижных сперматозоидов во время операции коррелирует с лучшей кон-центрацией сперматозоидов после операции и лучшим уровнем беременно-сти. В-третьих, после прохождения сперматозоидами головки придатка уро-вень наложения вазоэпидидимоанастомоза не играет существенной роли в его эффективности. Кроме этого при обнаружении во время операции непод-вижных сперматозоидов на уровне хвоста необходимо продолжить поиски подвижных сперматозоидов на проксимальнее - на уровне тела. Наложение вазоэпидидимоанастомоза в области тела при наличии неподвижных интраэ-пидидимальных сперматозоидах предпочтительнее, чем на уровне головки даже при наличии там подвижных сперматозоидов.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 127СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алчинбаев М.К., Ибраева А.Ш., Исмолдаев Е.Ш., Федотовских Г.В. Морфологи-ческие изменения придатка яичка при обструктивной азооспермии // Центрально-Ази-атский медицинский журнал. - 2007. – Т.XIII, Приложение 2. – С.82-84.

2. Бондарев Д.А., Щеплев П.А., Кухаркин С.А. Возможности ВРТ в лечении бес-плодного брака, обусловленного азооспермией // Андрол. и генит.хирургия, 2000. - №1. – С.46-47.

3. Витязева И.И. Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной формой азооспер-мии методом микродиссекционной техники извлечения сперматозоидов из ткани яичка в программе экстракорпорального оплодотворения с применением техники интрацито-плазматической инъекции единичного сперматозоида. Обзор литературы Андрология и генитальная хирургия, 2014. - №2. - С. 6-22.

4. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева Р.А. Мужское бесплодие: совре-менное состояние проблемы. Кафедра урологии ГОУ ВПО “РГМУ им. Н.И. Пирогова” Росздрава, Москва 2009.

5. Горюнов В.Г. Диагностика и лечение бесплодия у мужчин. Метод.рекомендации. – М., 1989.

6. Джарбусынов Б.У. Мужское бесплодие. - Алма-Ата: Казахстан, 1991. - 200с.7. Евдокимов В.В., Селиванов Т.О. Нарушение сперматогенеза при варикоцеле - па-

тогенез и прогноз лечения (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия, 2006. - №3. - С. 12-19.

8. Избасаров А.И. Диагностика некоторых форм мужской стерильности // Инфекции в акушерстве, гинекологии, дерматовенерологии и урологии. – Алматы, 1998. – С.204-207.

9. Исмолдаев Е.Ш. Результаты микрохирургической реконструкции семявыносящих путей при мужском бесплодии // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2008. – Т.XIV(3). – С.44-45.

10. Лоран О.Б., Божедомов В.А., Сухих Г.Т. Современная концепция лечения муж-ского иммунного бесплодия // Андрол. и генит.хир., 2000. - №1. – С48-49.

11. Макушин Д.Г., Полуэктов В.Л. Инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с ис-пользованием микрохирургической техники // Урология, 2006. - №3. – С.79-83.

12. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.; Медиа Пресс, 1999. 13. Хусаинов Т.Э. Хирургическое лечение обтурационной аспермии // Медицина,

2003. - №4. – С.46-48.14. Aitken RJ, Krausz C. Oxidative stress, DNA damage and the Y chromosome.

Reproduction 2001;122:497–506.15. Andres T.E., Trainer T.D., Lapenas D.J. Small vessel alteration in testis of infertile men

with varicocele // Am.J.Clin.Pathol., 1981. – V.76. – P.378-384.16. Atilla M.K., Sargin H., Yilmaz Y., Odabas O., Keskin A., Aydin S. Undescended testes

in adults: clinical significance of resistive index values of the testicular artery measured by Doppler ultrasound as a predictor of testicular histology // J.Urol., 1997. – V.158. – P.841-843.

17. Bader T.R., Kammerhuber F., Herneth A.M. Testicular blood flow in boys as assessed at color Doppler and power sonography // Radiol. - 1997. – Vol.202. – P.559-564.

18. Bar-Shira Maymon B., Yogev L., Yavetz H., Lifschitz-Mercer B. Spermatogonial proliferation patterns in men with azoospermia of different etiologies // FertilSteril., 2003. – V.80. – P.1175-1180.

19. Bohring C, Krause W. Immune infertility: towards a better understanding of sperm (auto)-immunity. The value of proteomic analysis. Hum Reprod 2003;18:915–24.

20. Baumgarten H.G., Holstein A.F., Rosengren E. Arrangement, ultrastructure and


adrenergic innervations of smooth musculature of the ductuli efferentes, ductus epididymis and ductus deferens of man // Z.Zellforsch., 1971. – V.120. – P.37-79.

21. Belker A.M., Thomas A.J.Jr, Fuchs E.F. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group // J.Urol., 1991. – V.145. – P.505–511.

22. Berger R.E. Triangulation end to side vasoepididymostomy // J.Urol., 1998. – V.159 . –P.1951–1953.

23. Cavallini G. Male idiopathic oligoastheno- teratozoospermia. Asian J Androl 2006;8: 143–57.

24. Chan P.T.K, Brandell R.A., Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy // BJU Int., 2005. – V.96. – P.598–601.

25. Charny C.W. Testicular biopsy, its value in male sterility // JAMA, 1940, - V.115. - P.1429-1432.

26. Chiu WW, Chamley LW. Use of antisperm antibodies in differential display Western blotting to identify sperm proteins important in fertility. Hum Reprod 2002;17:984–89.

27. De Kretser D.M., Huidobro C., Southwick G.J. The role of epididymis in human infertility // J.Reprod.Fertil.Suppl., 1998. – V.53. – P.271-275.

28. Dohle G.R., Jungwirth A., Colpi G., Giwercman A., Diemer T., Hargreave T.B. The EAU Working Group on Male infertility. EAU Guidelines on Male Infertility: in EAU Guidelines, 2008.

29. Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000479.

30. Fogdestam I., Fall M., Nilsson S. Microsurgical vasoepididymostomy in the treatment of occlusive azoospermia // Fertil.Steril., 1986. - V.46. – P.925–929.

31. Goldstein M., Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility // Urology, 2005. – V.3. – P.381-391.

32. Ho K.L.V., Witte M.N., Bird E.T. Fibrin glue assisted 3-suture vasovasostomy // J. Urol., 2005. – V.174. – P.1360–1363.

33. Koide SS, Wang L, Kamada M. Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target antigens. Proc Soc Exp Biol Med 2000;224:123–32.

34. Kumar R., Gautam G., Gupta N.P. Early patency rates after the two-suture invagination technique of vaso-epididymal anastomosis for idiopathic obstruction // BJU Int., 2005. – V.97. P.575-577.

35. Kumar R, Gautam G, Gupta MP. Drug Therapy for Idiopathic Male Infertility: Rationale Versus Evidence. J Urol. 2006;176: 1307–12.

36. Lenzi A, Culasso F, Gandini L, et al. Placebo- controlled, double blind, cross-over trial of glutathione therapy in male infertility. Hum Reprod 1993;8:1657–62.

37. Marmar J.L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy, and tubular invagination // J.Urol., 2000. – V.163. – P.483–486.

38. Matthews G.J., Schlegel P.N., Goldstein M. Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations // J.Urol., 1995. – V.154. – P.2070-2073.

39. McCallum S., Li P.S., Sheynkin Y. Comparison of intussusception pull-through end-to-side and conventional end-to-side microsurgical vasoepididymostomy: prospective randomized controlled study in male Wistar rats // J.Urol., 2002. – V.167. – P.2284–2288.

40. McLachlan RI, Wreford NG, O’Donnel L, et al. The endocrine regulation of spermatogenesis: independent roles for testosterone and FSH. J Endocrinol 1996;148:1–9.

41. Mingin G.C., Ditrolio J.V. Vasovasostomy using albumisol solder with an argon laser // Br.J.Urol., 1998. – V.81. – P.628–629.

42. Mieusset R, Bujan L, Massat G, et al. Clinical and biological characteristics of infertile

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ 129men with a history of cryptorchidism. Hum Reprod 1995;10:613–19.

43. Niederberger C., Ross L.S., Mackenzie B. Vasovasostomy in rabbits using fibrin adhesive prepared from a single human source // J.Urol., 1993. –V.149. – P.183–185.

44. Ochendorf FR. Infections in the male genital tract and reactive oxygen species. Hum Reprod Update 1999;5:399–420.

45. Ochsendorf FR, Buhl R, Bastlein A, et al. Glutathione in spermatozoa and seminal plasma of infertile men. Hum Reprod 1998;13:353–59.

46. Pal P.C., Monocha M., Kapur M.M. Obstructive infertility: changes in the histology of different regions of the epididymis and morphology of spermatozoa // Andrologia, 2006. – V.38. – P.128-136.

47. Pelliccione F., Cordeschi G., Giuliani V., D’Abrizio P. The contractile wall of the caput epididymis in men affected by congenital or postinflammatory obstructive azoospermia // J.Androl., 2004. – V.25. – P.417-425.

48. Rajalakshmi M., Kumar B.V., Kapur M.M. Ultrastructural changes in the efferent duct and epididymis of men with obstructive infertility // Anat.Rec., 1993. – V.237. – P.199-207.

49. Schiff J., Li P.S., Goldstein M. Toward a sutureless vasovasostomy: use of biomaterials and surgical sealants in a rodent vasovasostomy model // J.Urol., 2004. – V.172. –P.1192–1195.

50. Schiff J., Li P.S., Goldstein M. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy: a prospective randomized study in a rat model // J.Urol., 2004. – V.171. – P.1720–1735.

51. Shekarriz B.M., Thomas A.J.Jr, Sabanegh E. Fibrin-glue assisted vasoepididymostomy: a comparison to standard end-to-side microsurgical vasoepididymostomy in the rat model // J.Urol., 1997. – V.158. – P.1602–1605.

52. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. The Y chromosome and male infertility. Curr Opin Urol 2008;18:628–32.

53. Stefanovich K.B., Clark S.A., Buncke H.J. Microsurgical epididymovasostomy by loop intussusception: a new technique in the rat model // Fertil.Steril., 1991. – V.55. - P.189–193.

54. Sanocka D, Kurpisz M. Reactive oxygen species and sperm cells. Reprod Biol Endocrinol 2004;2:12–19.

55. Sinha Hikim AP, Swerdloff RS. Hormonal and genetic control of germ cells apoptosis in the testis. Rev Reprod 1999;4:38–47.

56. Said TM, Paasch U, Glander HJ, et al. Role of capases in male infertility. Hum Reprod Update 2004;10:39–51.

57. Shang XJ, Huang YF, Xiong CL, et al. Uraplasma urealyticum infection and apoptosis of spermatogenetic cells. Asian J Androl 1999;1:127–29.

58. Thomas A.J. Vasoepididymostomy // Urol.Clin.North.Am., 1987. – V.14. – P.527–538.59. Vrijhof E.J., De Bruine A., Zwinderman A. The use of a newly designed nonabsorbable

polymeric.233 RESTRUCTURING RECONSTRUCTIVE TECHNIQUES stent in reconstructing the vas deferens: a feasibility study in New Zealand white rabbits // BJU Int., 2005. – V.95. – P.1081–1085.

60. Wagenknecht L.V., Klosterhalfen H., Schirren C. Microsurgery in andrologic urology. I. Refertilization // J.Microsurg, 1980. –V.1. –P.370–376.

61. World Health Organization. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of infertile male. Cambridge University Press, 2000.

ТОО «Орбита-Медик» Официальный

дистрибьютор Abbott Molecular Inc.

Тел./факс: 8-727-3-789-457,

ул. Кабанбай батыра, 236,

050008, г. Алматы,

Республика Казахстан

email: [email protected]

Локус Флюорофор

13q14 SpectrumRed21q22.13-22.2 SpectrumGreen18p11.1-q11.1 SpectrumAqua

Alpha Satellite DNAXp11.1-q11.1 SpectrumBlue

Alpha Satellite DNAYp11.1-q11.1 SpectrumGold

Alpha Satellite DNA

Vysis MultiVysion PGT Multi-color Probe Kit – CE MarkedОбъем 30 мкл, № по каталогу 08L69-010

Результат гибридизации в клетке эм-бриона.

НаименованиеVysis LSI 13Vysis LSI 21Vysis CEP 18

Vysis CEP X

Vysis CEP Y

Набор ДНК-зондов дляпреимплантационной диагностики хромосомных патологий методом

FISHMultiVysion PGT Multi-color Probe

Kit (30 uL)


Тщательное обследование супружеской пары при подготовке к про-граммам ВРТ в значительной мере определяет их эффективность. На ос-новнии анализа причин бесплодия, оценки состояния репродуктивной системы осуществляется разработка плана проведения программы ЭКО, выбор схем стимуляции, определяются принципы ведения наступившей беременности (1, 2, 3). Прежде всего, следует определить наличие пока-заний и противопоказаний к программе на основании существующих в настоящее время алгоритмов.

Международная классификация болезней X пересмотра

Женское бесплодие (N97)N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения, связанное с врожденной

аномалией маточных труб, трубная непроходимость, закупорка, стеноз.N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения.Связанное с врожденной аномалией матки. Дефект имплантации яйцеклеткиN97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения.N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.N97.8 Другие формы женского бесплодия.N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

В настоящее время показания к проведению программ ВРТ значи-тельно расширились. Если первые программы ЭКО проводились толь-ко при трубно-перитонеальном бесплодии, или, как тогда считали, аб-солютном, то в последние годы программы ВРТ проводятся почти в 50 % случаев при мужском бесплодии, при неэффективности лечения женского бесплодия обусловленного ановуляторными циклами, эндо-метриозом и др.

Показания для проведения ЭКО при женском бесплодии:• абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или не

устраняемая хирургическими методами их проходимость);• бесплодие, обусловленное эндометриозом (при подтверждении эндометриоза

нужна консультация репродуктолога для выбора тактики ведения пациента;

5. ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ, СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ

В.Н. Локшин, Ж.Б. Тайбагарова, Ш.К. Карибаева

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 133

• эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии в течение 6 мес.);• бесплодие неясной этиологии; в том числе, обусловленное цервикаль-

ным фактором (при безуспешности лечения при помощи внутриматоч-ных инсеминаций);

• абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или неполноценно-стью яичников (использование донорских клеток);

• маточный фактор бесплодия (программа суррогатного материнства).

Показания к ВРТ при мужском бесплодии:• Олигоастенозооспермия 2-3 степени;• Тератозооспермия;• Аспермия (проведение TEZE).

Кроме того, программы ВРТ показаны при невынашивании беременно-сти, а так же тогда когда возникают показания к проведению преимпланта-ционной генетической диагностики.

Как и к любому серьезному методу лечения, при котором осуществляется интервенционные процедуры ( трансвагингальная пункция, введение эмбри-она в полость матки, агрессивная индукция суперовуляции) к проведению программ ВРТ определены четкие противопоказания.

Противопоказания для проведения ЭКО:1. соматические и психические заболевания, при которых существуют

противопоказания для вынашивания беременности;2. врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости

матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание бе-ременности;

3. опухоли яичников;4. гиперпластические процессы эндометрия;5. доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;6. острые воспалительные заболевания любой локализации;7. злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в

анамнезе.Пункты с третьего по седьмой рассматриваются как относительные

противопоказания. В последнее время все более актуальными становят-ся вопросы восстановления репродуктивной функции у онкологических больных, что стало возможным после успехов в онкологии, позволив-ших не только сохранить жизнь пациентам, но поднимать вопросы об улучшении качества их жизни. Право на жизнь у онкологических боль-ных показали методы сохранения фертильности, такие как криоконсер-вация яйцеклеток, эмбрионов или ткани яичника, с последующим про-


ведением с полученным материалом вспомогательных репродуктивных технологий. Забор материалов осуществляется перед началом радио или химиотерапевтического лечения. Криоконсервация спермы до химиоте-рапии и лучевой терапии у мужчин на сегодня наиболее легкий способ иметь впоследствии потомство. К сожалению, только половина пациен-тов знают об этом не получив своевременно достоверную информацию о своих репродуктивных возможностях до и после лечения у онкологов.

Задачей врача на этапе отбора является объективная оценка репро-дуктивной функции бесплодных супружеских пар и определение рацио-нального подхода к их ведению, т. е. такого подхода, который приведет к наступлению беременности с наибольшей вероятностью, в максимально короткие сроки и с наименьшей выраженностью возможных осложнений. Результаты многолетних исследований, выполненных в Институте Репро-дуктивной Медицины (раннее «Центре ЭКО») показали, что проведение этой оценки и на ее основе разработка соответствующих лечебных ме-роприятий должны быть обязательным этапом подготовки пациентов к реализации программы ЭКО и ПЭ.

Необходимость полноценного предварительного обследования и под-готовки пациентов к программе заключается в том, что среди супруже-ских пар, обращающихся с целью лечения бесплодия, преобладают лица с различными отклонениями в соматическом и репродуктивном здоро-вье. Выявление этих заболеваний, включая субклинические (скрыто-те-кущие) их формы, требует тщательного клинического и лабораторного обследования, по результатам которого следует провести адекватное ле-чение до начала реализации программы ЭКО и этим снизить связанный с ней риск для матери и будущего ребенка.

Благоприятные результаты проведения программы стимуляции суперо-вуляции и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) в значительной степени опреде-ляются предшествующим обследованием супругов в целях оценки их гор-монального, инфекционного, иммунологического статусов и выполнения соответствующей коррекции.

Таким образом, программа подготовки к зачатию, в данном случае к ЭКО и ПЭ, должна проводиться в обязательном порядке и состоять из следующих этапов (4,5,6,7, 8,9,10,11,12,13):

1. Оценка состояния репродуктивной системы супругов и коррекция вы-явленных нарушений.

2. Коррекция гормональных нарушений.3. Выявление степени инфицированности супружеской пары, в том числе

связанными с репродуктивной системой возбудителями, входящими в т. н. TORCH-комплекс.

4. Выявление генетических отклонений.


5. Коррекция иммунологического статуса, в том числе аутоиммун-ных процессов.

6. Нормализация психоэмоционального статуса.Для предоления бесплодия важно учитывать продолжительность бесплодия,

возраст супругов, наличие и количество предшествующих беременностей, про-веденные оперативные вмешательства. Но врач должен помнить, что обследова-ние и лечение супружеской пары с бесплодием не должно затягиваться.

Методы предварительного обследования

Сбор анамнезаСледует уточнить особенности развития пациентки, перенесенные со-

матические и инфекционные заболевания, травмы, операции, нервно-пси-хические стрессы, злоупотребление алкоголя и курения. Необходимо об-ратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.

При описании нарушений менструальной функции рекомендуется при-держиваться классификации, принятой ВОЗ:

Регулярный менструальный цикл – интервал между менструациями со-ставляет 21-35 дней.

Первичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций за весь пери-од жизни женщины.

Вторичная аменорея – отсутствие менструации 6 и более месяцев.Олигоменорея – спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.Полименорея – интервал между менструациями менее 21 дня.Дисменорея – болезненные менструации.Подробно уточняются сведения о количестве беременностей, если тако-

вые имели место, их течении и исходе; перенесенных гинеко-логических за-болеваниях; особенностях половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненности во время полового акта, контрацепция и длитель-ность ее использования).

Первичный осмотр

Определяются следующие параметры: тип телосложения, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, состояния кожи и кож-ных покровов, молочных желез, наличие выделений из сосков и, при необходимости, дополнительно назначается УЗИ и маммография.

Для мужского типа телосложения характерны высокий рост, широкие плечи, узкий таз.


Для вирильного типа - средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз.

Для евнухоидного типа телосложения отличительными чертами являют-ся увеличение длины тела, длины ног, наличие равных межакромеальных и межвертельных размеров.

Мужской и вирильный тип телосложения формируется при гиперандроге-нии. Для недостаточности функции яичников характерен евнухоидный тип.

Оценить повышения массы тела можно по так называемому индексу массы тела (ИМТ), предложенному G.Bree в 1978 г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат. В норме ИМТ равен 20-26.

Если ИМТ > 30, то можно предполагать среднюю степень, а при ИМТ > 40 - высокую степень риска развития метаболических нарушений.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения(6). Но следует учитывать, что эта шкала достаточно субъективна, поскольку на момент ос-мотра возможна эпиляция гирсутных зон.

Оценка гирсутизма производится по шкале Ферримана-Галвея (табл.4.1)

Гинекологическое обследование

Оценивается состояние наружных половых органов; емкость, складча-тость и окраска слизистой оболочки влагалища, состояние шейки матки (ци-линдрическая, коническая), положение и размеры матки и яичников.

Кольпоскопия ‒ позволяет оценить состояние вульвы, стенок влагали-ща, влагалищной части шейки матки. Проводят простую и расширенную кольпоскопию, с применением 3% раствора уксусной кислоты и 3% рас-твором Люголя. Своевременное цитологическое обследование и санация шейки матки простое, но действенное средство для профилактики и ранней диагностики рака шейки матки.

Рентгенологическое обследование

Состояние матки, ее анатомические изменения, проходимость маточ-ных труб и выраженность спаечного процесса позволяет выяснить ме-тросальпингография (МСГ). При ее проведении используются водо-растворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст и др.). Для введения достаточно 10,0 мл контрастного вещества для получения качественного изображение матки, труб и окружающего ге-ниталии пространства брюшной полости. Однако при непроходимых трубах это количество может быть даже уменьшено. Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ


Зона Балл - Описание

Верхняя губа

1 - Отдельные волосы на наружном крае2 - Небольшие усики на наружном крае3 - Усы, распространяющиеся наполовину расстояния до средней линии верхней губы4 - Усы, достигающиеся средней линии

Подбородок1 - Отдельные волосы2 - Отдельные волосы и небольшие скопления3,4 - Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Грудь

1 - Волосы вокруг сосков2 - Волосы вокруг сосков и на грудине3 - Слияние этих зон с покрытием до 3/4 поверхности4 - Сплошное покрытие

Спина1 - Разрозненные волосы2 - Много разрозненных волос3,4 - Сплошное покрытие волосами, густое или редкое

Поясница

1 - Пучок волос на крестце2 - Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны3 - Волосы покрывают 3/4 поверхности4 - Сплошное покрытие волосами

Верхняя часть живота

1 - Отдельные волосы вдоль средней линии2 - Много волос по средней линии3,4 - Покрытие волосами половины или всей поверхности

Нижняя часть живота

1 - Отдельные волосы вдоль средней линии2 - Полоса волос вдоль средней линии3 - Широкая лента волос вдоль средней линии4 - Рост волос в виде цифры V

Плечо1 - Редкие волосы, покрывающие не более 1/4 поверхности2 - Более обширное, но неполное покрытие3,4 - Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Бедро 1, 2, 3, 4 - Значения те же, что на плече

Предплечье1, 2, 3, 4 - Сплошное покрытие волосами дорсальной по-верхности:два балла - для редкого и два - для густого покрытия

Голень 1, 2, 3, 4 - Значения те же, что на плече

Таблица 5.1 – Шкала количественной характеристики гирсутизма (по Ферриману-Голлвею, 1961)


в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во II фазу. Рентгеновский снимок производится сразу по-сле введения контрастного вещества и через 7-10 минут после первого снимка (обязательно 2 снимка). В цикл, в котором проводится МСГ, па-циенткам рекомендуется контрацепция.

Рентгенологическое исследование черепа и молочных желез проводиться строго по показаниям.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

С помощью УЗИ устанавливается наличие органов, их размеры, состоя-ние и структура. При первичном обследовании исследование рекомендуется проводить на 2-5 день цикла (состояние эндометрия, яичников). В циклах стимуляции суперовуляции ультразвуковой скрининг яичников и матки про-водится в динамике, с учетом особенностей схем стимуляции. Осуществля-ется контроль размеров матки и яичников, толщины эндометрия, количества и динамики роста фолликулов. Оценить проходимость маточных труб воз-можно и на ультрозвуковой сальпингографии.

Гормональное обследование

Состояние репродуктивной системы женщины оценивается по количе-ственному содержанию гормонов в крови соответственно фазе менструаль-ного цикла (6,7,8,17). Определение базального уровня ФСГ, ЛГ, антимюлле-ровского гормона (АМГ), ТТГ, эстрадиола, тестостерона проводиться на 2-5 день менструального цикла. Уровень прогестерона определяется на 19-21 день цикла, с целью подтверждения ановуляции.

Одним из достачно объективных маркеров резерва яичников является уровень антимюллеровского гормона. АМГ- гликопротеин, относится к клас-су трансформирующих факторов роста. У женщин гормон вырабатывается в гранулезных клетках преантральных и антральных фолликулов размером до 4 мм. До полового созревания его уровень остается низким, затем повыша-ется и достигает максимальных значений во время репродуктивного расцве-та женщины в возрасте 20-30 лет. Затем уровень АМГ постепенно падает и уменьшается до нуля в менопаузу.

Впервые измерение АМГ как метод определения овариального резерва был предложен Seifer D. etal. в 2002 году(17). Он позволил сделать боль-шой прорыв в диагностике функции яичников. Уровень АМГ имеет более выраженную корреляцию с числом антральных фолликулов, чем остальные гормональные тесты, определяющие овариальный резерв (базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстарадиола). По сравнению с другими маркерами

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 139яичникового резерва только сывороточный уровень АМГ снижается парал-лельно с течением времени, в то время как повышение ФСГ наблюдается уже при стойкой утрате работы яичников.

Референсные значения антимюллеровского гормона для женщин репро-дуктивного возраста 2.1-7.3 нг/мл. В настоящее время лабораторные марке-ры усовершенствуются. Оценка овариального резерва может дать прогноз на продолжительность репродуктивного возраста женщины, выбрать тактику ведения пациенток с бесплодием. АМГ рассматривают как предиктор бедно-го или чрезмерного ответа яичников на стимуляцию

Обычно при низком уровне AMH (0,14-0,7 нг/мл) рекомендуют сти-муляцию с применением высоких стартовых доз ФСГ (300 мЕд) и анта-гонистов. Если АМГ от 0,7 до 2,1 нг/мл - применяют длинный протокол с препаратами агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и дозой ФСГ 225-300 мЕд. При уровне гормона более 2,1 нг/мл рекомендован протокол с антагонистами и доза ФСГ составляет 150 мЕд в сутки. При таких схе-мах удается в большинстве случаев избежать синдрома гиперстимуляции яичников. Исследования показали, что СГЯ очень часто развивается у па-циенток с уровнем АМГ выше 7 нг/мл, поэтому за ними надо особенно тщательно следить при проведении ЭКО. Подробнее схемы стимуляции описаны в соответствующей главе.

Иногда для уточнения характера гормональных нарушений требуется прове-дения повторных исследований и специальных функциональных проб(3, 6, 8).

Проба с гестагенами

Проводится при аменорее для уточнения степени дефицита эстрогенов и прогестерона.

Для этой цели используется: прогестерон1% - 1,0 в/м в течение 6-8 дней, 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% - 2,0 в/м одномо-ментно, норколут 5 мг 2 раза в день, дюфастон по 10 мг 2 раза в день, утрожестан 200-400 мг в сутки вагинально, эндометрин 100 мг 2 раза в день вагинально или крайнон 8% (90 мг) 1 раз в день вагинально в течение 8-10 дней. Появление кровянистых выделений после отмены гестагенов через 2-4 дня или через 10-14 дней после применения 17-ОПК свидетель-ствует об умеренном дефиците эстрогенов и значительном - гестагенов. Отсутствие кровянистых выделений - отрицательная проба - свидетель-ствует о глубокой недостаточности эстрогенов или органических измене-ниях эндометрия.

С целью исключения (подтверждения) маточной формы аменореи и выяснения степени дефицита эстрогенов проводится проба с эстрогена-ми и гестагенами. В течение 7-8 дней назначается эстрадиол 2-4 мг сутки


(прогинова 2мг, эстрофем 2 мг, дивигель 0.5-1 г соответствует 1мг эстра-диола). Затем в течение следующих 7-8 дней применяются вышеуказанные гестагены; можно использовать комбинированные монофазные оральные конрацептивы (КОК) по 1 таб. в течение 15-21 дней (ригевидон, регулон,-марвелон, новинет, фемоден, диане-35, логест, ярина, линдинет).

Отсутствие менструалоподобной реакции после пробы указывает на зна-чительные органические изменения эндометрия. Положительный результат пробы свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов.

Гистероскопия используется как для уточнения характера, так и для ле-чения патологии матки. Гистероскопия позволяет значительно расширить диагностические возможности для выявления внутриматочной патологии (гиперплазия эндометрия, субмукозная миома, полипоз, синехии, перегород-ки и др.), позволяет быстро внести коррекцию в тактику ведения больных, выбрать оптимальный метод лечения (консервативный, хирургический), оценить эффективность лечения.

Показания к применению гистероскопии:• патологические маточные кровотечения;• бесплодие и привычное невынашивание;• подозрение на наличие полипа матки, субмукозного узла, гиперпласти-

ческого процесса, эндометриоза;• патологические находки, выявленные при УЗИ, МСГ;• пороки развития матки, синехии;• неудачные попытки ЭКО.

Абсолютные противопоказания к проведению гистероскопии:• острые воспалительные процессы органов малого таза;• экстрагенитальные заболевания в стадии обострения или декомпенса-

ции;• острые инфекционные заболевания;• рак шейки матки;• III-IV степень чистоты влагалища;• подозрение на перфорацию стенки матки.

Относительные противопоказания:• беременность;• профузное кровотечение;• хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

Возможные осложнения при гистероскопии:• воспаление;


• кровотечения;• перфорация матки;• аллергическая реакция на растворы.Гистероскопию рекомендуется проводить в 1 фазу цикла (на 7-12 день

цикла) для выявления патологии эндометрия и во 2-ю фазу цикла (на 17-21день цикла) для определения характера секреторной трансформации эн-дометрия.

Лапароскопия

Эндоскопический метод исследования органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показания к проведению лечебно- ди-агностической лапароскопии:

1. В плановом порядке:• уточнение проходимости маточных труб;• уточнение диагноза поликистоза яичников;• уточнение характера аномалии развития матки;• уточнение причин бесплодия.2. Выполнение консервативных малых оперативных вмешательств:‒ коагуляция очагов эндометриоза;‒ коагуляция или каутеризация поликистозных яичников (в настоящее

время рекомендуется не более 3-4 х проколов, преимущественно одного из яичников, с целью сохранения овариального резерва);

‒ разъединение спаек при хронических сальпингитах;‒ клеммирование, перевязка или рассечение маточных труб с контра-

цептивной целью.3. В экстренном порядке:‒ дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппенди-

цитом;‒ подозрения на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса;‒ дифференциальная диагностика между воспалением придатков и про-

грессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной бе-ременностью или апоплексии яичника.

Противопоказания к проведению лапароскопии:‒ сердечно-сосудистая или легочная патология в стадии декомпенсации;‒ инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;‒ тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет;‒ нарушения свертывающей системы крови;‒ повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на ослож-

ненный послеоперационный период (перитонит);


‒ наличие грыжи (пупочной, диафрагмальной, послеоперационной).Осложнения:‒ тяжелые (ранения кишечника или внутрибрюшных сосудов);‒ легкие (подкожная эмфизема, ранения сосудов подкожной клетчатки).

Цитогенетическое исследование

Цитогенетическое исследование и консультирование проводят специалисты-генетики. Исследование кариотипа супругов приобретает большую актуальность с целью выявления причин и определения даль-нейшей тактики лечения бесплодия различными методами ВРТ(18). Исследование кариотипа производится на препаратах метафазных хро-мосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови по специальной методике.

Согласно Приказу № 627 Министерства Здравоохранения Республи-ки Казахстан «Об утверждении правил проведения ВРТ» от 30.10.2009 г., все лица, вступающие в программу ВРТ, должны пройти обследова-ние на наличие генетических отклонений. Это связано с тем, что лю-бые хромосомные перестройки могут отразиться не только на качестве эмбрионов, но и, в конечном итоге, на исходе проведенной программы ВРТ, и, как следствие, на здоровье будущего ребенка. Пациентам сот-клонениями в кариотипе рекомендуются программы ВРТ с проведением преимплантационной генетической диагностики (ПГД), а в случаях тя-желых патологий – программы с использованием донорских гамет.

Наличие хромосомных аномалий - одна из причин бесплодия. В общей структуре нарушений репродуктивной функции они занимают от 5 до 15%. Наибольшее влияние на фертильность оказывают половые хромосомы – Y и X, доля их патологий среди всех хромосомных аномалий составляет 75%. Выделяют следующие хромосомные патологии: количественные (моносо-мии, полисомии) и структурные (делеции, дупликации, инверсии, инсерции и транслокации). Несмотря на большое количество проведенных в этом на-правлении исследований, роль и механизмы действия многих генов, локали-зованных на разных участках хромосом, не изучены до конца.

Генетические аберрации при мейозе оставляют организм с недоста-точным или избыточным количеством хромосом, а также могут приво-дить к мозаичности (комбинации более чем одного хромосомного паттер-на у одного индивидуума).

Кариотип генетически здорового человека состоит из 22 пар аутосом и двух половых хромосом (гоносом). Обе половые хромосомы играют решаю-щую роль в процессе гаметогенеза, а также в формировании пола.

Дальнейшее изучение хромосом является очень важным для понимания

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 143причин возникновения бесплодия и выбора дальнейшей тактики ведения супружеских пар в циклах ВРТ с целью преодоления проблем бесплодия.

Иммунологическое исследование

Остается спорным вопрос об иммунологической несовместимости супру-гов. В последней редакции ВОЗ по нормативным показателям фертильного эякулята исключены иммунологические маркеры. Иммунологический фак-тор может быть причиной 10-20% случаев так называемого идиопатическо-го бесплодия (4,5,6,19). В организме мужчины и женщины вырабатываются специфические антитела к сперматозоидам. Они подавляют подвижность сперматозоидов и угнетают их способность к оплодотворению. Наиболее простым методом диагностики иммунологических факторов бесплодия яв-ляется посткоитальный тест или проба Шуварского-Симса-Гунера. Опреде-ляется число подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 4-6 часов после полового контакта (до проведения теста двухдневное воздержание) за 24-36 часов до предполагаемой овуляции. Оценка производится следующим образом: тест считают отрицательным, если подвижные сперматозоиды в слизи отсутствуют, слабоположительным при наличии 2-6 подвижных спер-матозоидов в шеечной слизи и положительным, если определяют более семи сперматозоидов. Как правило, тест проводится в том случае, если у супруже-ской пары не находят явных причин бесплодия.

В нашем центре исследуют эякулят на НВА и МАR тесты ( описаны в разделе обследование мужчин), с целью выбора тактики лечения и метода оплодотворения.

В случаях, когда все прочие возможные причины рассмотрены и исклю-чены, можно предложить паре обследование на иммунологическую со-вместимость – HLA-типирование. Сегодня существуют клиники, которые специализируются именно на проведении подобных обследований. В случае обнаружения большого числа совпадений по антигенам у родителей, эмбрион будет восприниматься иммунной системой матери как чужеродный, и орга-низм начнет с ним бороться, что приведет либо к отсутствию беременности, либо к выкидышу на раннем сроке.

Идиопатическое бесплодие

Синонимы «необъяснимого» бесплодия или бесплодия неясного генеза, со-гласно МКБ 10: женское бесплодие неуточненное или другие формы женского бесплодия. Частота его от 0 % до 37% по данным Smith S, Pfiefer С., Collins J (19).

Диагноз бесплодие неясного генеза устанавливают, когда при всесторон-нем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для беспло-


дия. Подтверждена проходимость маточных труб, овуляторный менструаль-ный цикл и норма по спермоморфограмме.

Тактика ведения пациентов идиопатическим бесплодием: • выжидательная,• искусственная инсеминация (ИИ)• ЭКОВыжидательная тактика зависит от продолжительности бесплодия, уда-

ленности проживания и возраста пациентов. Спонтанная беременность в течение года наступила у 27,4% пациентов обратившихся впервые на обсле-дование с диагнозом бесплодие и в 5,9% в группе необъяснимого бесплодия, стоявших в листе ожидания на программу ЭКО (Эверс и соавт., 1998).

Искусственная инсеминация является более эффективным методом, чем отсутствие лечения. (Stewart, 2003)

ЭКО является общепризнанным методом лечения бесплодия неясного генеза. Это дорогой, инвазивный, но наиболее эффективный метод лече-

В нашем центре мы придерживаемся следующего алгоритма:

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 145ния бесплодия.

Средняя эффективность на цикл ИИ составляет 10-20%, ЭКО 30-40%.Требует упрощения обследование на искусственную инсеминацию. В

настоящее время подготовка супружеской пары согласно приказу МЗ РК №627(см. приложения), должна быть выполненав полном объеме, как для процедуры ЭКО. Сама процедура ИИ может проводиться в амбулаторных условиях (в женских консультациях и амбулаториях). Выбор между ИИ или ЭКО при субфертильных показателях эякулята, идиопатическом бесплодии часто складывается в пользу ЭКО ввиду удаленности проживания паци-ентов от специализированных центров в Казахстане. Инсеминация ввиду ее низкой эффективности, должна быть простым, малозатратным шагом в преодолении бесплодия.

Тактика при эндометриозе и миоме у женщин с бесплодием

Эндометриоз одна из самых загадочных хронических гинекологических патологий(20).

Главной характеристикой эндометриоза является доброкачественное рас-пространение функциональных желез и стромы морфологически и функци-онально подобной эндометрию ткани за пределами полости матки.

Выбор тактики лечения пациенток с эндометриозом определяется как ми-нимум пятью принципиальными факторами

• Степенью распространенности процесса• Возрастом• Длительностью бесплодия• Присутствием боли• Наличием других причин снижения репродуктивного потенциала в рам-

ках взаимообусловленного или сочетанного бесплодия В условиях противоречивых выводов большого количества исследований,

посвященных эндометриозу, пока мы вынуждены признать, что действитель-но оптимальных протоколов ведения пациенток попросту не существует.

Формулируя выводы об эндометриозе, как факторе нарушения репродук-тивной функции, пока можно говорить только о тезисах:

1. Эндометриоз любой стадии распространения способен оказывать нега-тивное влияние на женскую фертильность.

2. Первым шагом лечения пациенток с мягкими формами эндометриоза логично проводить индукцию овуляции с ВМИ, однако общая эффектив-ность такой тактики оставляет желать лучшего, так как не сильно отличается от самостоятельных попыток зачатия беременности.

3. Технология ЭКО заметно улучшает исход лечения, увеличивая частоту наступления беременности у пациенток с любым стадиями эн-


дометриоза. Практикующему врачу и пациенту важно знать о высокой эффективности ЭКО у пациенток с эндометриозом и одновременной низкой эффективности любой другой тактики. Важно не останавливать-ся на неэффективных методах лечения, что особенно актуально в усло-виях сочетанного и взаимообусловленного бесплодия, распространен-ных форм патологического процесса, большой длительности бесплодия, значимого возраста пациентки.

4. Умеренный и тяжелый эндометриоз сопряжен со снижением эффектив-ности ЭКО.

5. Эффективность лечения бесплодия в условиях тяжелого эндометриоза всегда ниже, чем в условиях легкого.

6. Эндометриоз сопряжен со снижением качества ооцитов, эмбрионов.7. Применение агонистов ГнРГ в условиях эндометриоза, у пациенток, где

это возможно, сопровождается улучшением результата лечения, однако на се-годняшний день нет объективных разработок оптимальных медикаментозных протоколов, кроме ультрадлинного протокола с агонистом-ГнРГ.

8. Пациентки, к которым по тем или иным причинам не может быть приме-нен ультрадлинный протокол с агонистом-ГнРГ, могут проходить лечение ВРТ по тем же протоколам, что и все остальные.

9. Предварительное медикаментозное лечение не увеличивает вероятность наступления беременности у пациенток с эндометриозом.

10. Хирургическое лечение в объеме удаления эндометриоидных очагов при минимальном и легком эндометриозе не улучшает прогноз у пациенток с бесплодием.

11. Хирургическое лечение улучшает прогноз ЭКО у пациенток умеренным и тяжелым эндометриозом

12. Цистэктомия эндометриоидной кисты не улучшает результаты ЭКО.13. Цистэктомия при эндометриозе сопровождается клинически значимым

снижением фолликулярного резерва.14. При включении яичников в объем оперативного вмешательства рекомен-

дуется выбирать наиболее щадящий подход с целью максимального сохранения фолликулярного резерва. При этом техника вмешательства не имеет принципи-ального значения и во многом определяется предпочтениями хирурга.

15. При рецидиве эндометриоидных кист яичников, предпочтительно ВРТ с криоконсервацией эмбрионов, до повторной операции.

16. Эндометриоз не влияет на прогноз ЭКО с привлечением донорских ооцитов.

17. Пациентки с тяжелым эндометриозом имеют высокие акушерские риски, такие как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, эклампсия, за-медление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты.

Планирование беременности при миоме матки не зависит от способа

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 147зачатия (21). Каким бы оно ни было, естественное или искусственное (ЭКО), важно то, насколько организм женщины готов вынашивать ре-бенка. На сегодняшний день единым является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при субмукозной локализации уз-лов независимо от их количества и размеров. В то же время нет доста-точных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миомы матки на исход программ ВРТ. Результаты отдель-ных исследований весьма противоречивы. Систематические обзоры и метаанализы немногочисленны (22-24) и также не дают окончательного ответа. Однако после анализа исследований, однородных по дизайну и когорте пациентов (количество которых составило 3), негативное влия-ние на частоту наступления беременности не подтвердилось. Естествен-но, значимость метаанализа как вторичного исследования напрямую зависит от однородности первичных научных исследований. Их гете-рогенность и, как следствие, неоднозначность полученных результатов может быть объяснена несколькими причинами.

В большинстве исследований нет четкого разделения на группы с интра-муральными или субсерозными узлами.

Нет четкого учета числа и размеров узлов. Работа J.Cheсk и соавт. (25) – единственное исследование, где было описано число (от 1 до 7), размеры уз-лов и показано прогрессивное снижение частоты наступления беременности с увеличением числа узлов. Возможно, значимым будет определение общего объема всех узлов.

Определение деформации полости матки должно выполняться только с использованием гистероскопии или соногистерографии, которые имеют значительно большую чувствительность и специфичность, чем гистеросаль-пингография или ультразвуковое исследование.

Необходимым условием стандартизации описания интрамуральных миом должно стать не только указание их количества и размеров, но и их расположения (близости) по отношению к эндометрию.

В связи невыраженной эффективностью уменьшения миоматозных уз-лов на фоне гормональной терапии при использовнии 19-норстероидов (норколют, оргаметрил, гестринон и пр.), антигонадотропинов (даназол, гестринон), агонистов гонадолиберинов (диферелин, декапептил, золадек и пр.), а так же учитывая, возобновление роста узлов после отмены гор-монотерапии, к ним иногда обращаются непосредственно перед планиро-ванием протокола ЭКО.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) на современном этапе не реко-мендована пациенкам планирующим беременность, по причине снижения овариального резерва(26).

В качестве консервативного лечения миомы матки, как правило, в про-


цессе могут применяться агонисты ГН‒РГ, а также недавно зарегистриро-ванный в Казахстане улипристал ацетат (действующее вещество препарата Эсмия®)(27).

Тактика при диагностике гистерскопической патологии у женщин, страдающих бесплодием

Наиболее часто встречаемая патология на гистероскопии ‒ гиперплазия и полипоз эндометрия. При характеристике ГПЭ в литературе наиболее ши-роко используют следующую классификацию: железистая и железистоки-стозная ГПЭ, атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная ГПЭ), полипы эндометрия. ГПЭ нередко сочетается с патологией, которая сама по себе спо-собна индуцировать бесплодие. Так, признаки повышения пролиферативной активности эндометрия выявляют практически у всех больных с хрониче-ской ановуляцией и гиперэстрогенией, обусловливаемых различными эндо-кринопатиями. Особенно часто эти процессы диагностируют у пациенток с СПКЯ на фоне гипоталамогипофизарной дисфункции. Отмечают также нередкое сочетание ГПЭ с трубными и перитонеальными факторами, про-воцируемыми хроническими воспалительными процессами, а также с аде-номиозом и миомой.

У пациенток с бесплодием после удаления патологически изменённого эндометрия. При железистой и железистокистозной ГПЭ после выскаблива-ния эндометрия назначают гестагены с 16 по 25 день менструального цикла в течение 3–6 месяцев. Реже у пациенток с бесплодием используются КОК, предпочтение на современом этапе отдается КОК с диеногестом. Назначают и агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ). При атипической ГПЭ показана консультация онкогинеколога.

Профессор В.Е. Радзинский заметил: «В РФ, где 40% первых беременностей прерываются, наиболее существенную роль в генезе невынашивания играет хронический эндометрит». Это высказывание актуально и в Казахстане.

При обнаружении признаков хронического эндометрита, берется биопсия эндометрия, так как хронический эндометрит – это диагноз гистологический.

В ИРМ принята тактика курса противовоспалительной терапии, при необходимости противовирусной терапии, циклической витаминотера-пии, применение физиотерапии, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), заместительная гормонотерапия.

Важной частью обследования является выявление заболеваний, передаю-щихся половым путем. В схему обязательного предварительного обследова-ния супружеской пары входит оценка ее инфекционного статуса.

Тщательная диагностика и проведение адекватного лечения воспалительных заболеваний является важнейшим этапом подготовки к проведению ВРТ(12,13).


Для лечения используют антибактериальные препараты широкого спек-тра действия. Иногда приходится назначать два антибиотики разнонаправ-ленного действия в течение двух менструальных циклах попеременно. Проведение предварительногобактериоскопического, бактериологического исследования, ПЦР, РИФ предпочтительно.

Последствия эндометрита - синехии полости матки. После разрушения синехий тактика определяется по степени распространенности сращений.

Наиболее удобна и часто используемая классификация внутриматочных синехий по распространенности и степени облитерации полости матки (С. March, R.Izrael; 1981):

I степень - вовлечено менее 1/4 объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

II степень - вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, слипания сте-нок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

III степень - вовлечено более 3/4 объема полости матки.По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа вну-

триматочных синехий:• легкие – синехии в виде пленки, обычно состоящие из базального эндо-

метрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;• средние ‒ фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при

рассечении;• тяжелые ‒ соединительнотканные, плотные синехии, обычно не крово-

точат при рассечении, рассекаются с трудом.Назначается заместительная гормонотерапия, по показаниям проти-

вовоспалительная терапия. При легких синехиях планирование бере-менности, ЭКО осуществляются незамедлительно. После рассечения средних и тяжелых синехий через три месяца, рекомендуют контроль-ную гистерскопию. В некоторых случаях предлагают прибегнуть к сур-рогатному материнству.

Особенности эндокринного статуса пациентов

Оценка эндокринного статуса пациентов программы ЭКО базирует-ся на исследовании пролактинсекретирующей и соматотропной функ-ций гипофиза, секреторной активности щитовидной железы и коры надпочечников (6,8,10,14,15). Проведенные исследования, результа-ты которых сопоставлялись с показателями физиологической нормы, а также (для корректности сравнения) с данными одновременно про-водившихся контрольных исследований практически здоровых лиц, дают представление о частоте эндокринных нарушений у пациентов программы ЭКО и ПЭ.


В целом, анализ эндокринного статуса пациенток программы выяв-ляет высокую частоту (91,7%) субклинических и клинических форм эн-докринопатий, затрагивающих функциональное состояние щитовидной железы и коры надпочечников, соматотропную и пролактинсекретирую-щую функции гипофиза. Соответственно, предварительное обследование должно включать оценку этих эндокринных функций в целях подготовки пациенток к программе ЭКО и индивидуального подбора схемы стимуля-ции суперовуляции.

По-видимому, нарушения в эндокринной системе, обнаруживаемые у жен-щин с трубным бесплодием, оказывают влияние на течение процессов фол-ликулогенеза, овуляции, имплантации и раннего эмбриогенеза; такое влияние могло явиться одной из причин возникновения внематочной беременности в прошлом, и оно явно сказывается на эффективности программы ЭКО.

Значение предварительной оценки эндокринного статуса жен-щин и мужчин, проводимой на ее основе коррекции эндокринных наруше-ний не ограничивается влиянием на эффективность программы ЭКО, но имеет и такой аспект как обеспечение безопасности программы для здо-ровья пациентки.

Диагностика и лечение гиперпролактинемии осуществляется в со-ответствии клинические рекомендации Международного эндокринологиче-ского общества 2011 г. (14). Для установления диагноза гиперпролактинемии Международное эндокринологическое общество рекомендует однократное определение пролактина в сыворотке; уровень пролактина выше верхней границы референсного интервала подтверждает диагноз при условии, что венепункция произведена без излишнего стресса для пациента. Не следует проводить динамическое исследование секреции пролактина для диагности-ки гиперпролактинемии (1; высокий уровень доказательности). У пациентов с бессимптомной гиперпролактинемией предлагают определять макропро-лактин (2; низкий уровень доказательности). При несоответствии между большими размерами опухоли гипофиза и небольшим повышением уровня пролактина рекомендуют производить серийное разведение образцов, чтобы элиминировать артефакты, которые могут встречаться при проведении неко-торых иммунорадиологических анализов и давать ложные значения уровня пролактина (эффект искажения, или «хук-эффект») (1; высокий уровень до-казательности).

Причины гиперпролактинемии

Рекомендуется исключить у пациентов с симптоматической патологиче-ской гиперпролактинемией медикаментозные причины, почечную недоста-

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 151точность, гипотиреоз, другие опухоли хиазмально-селлярной области (1; высокий уровень доказательности).

Лечение пролактиномы

1. Рекомендуют проводить терапию агонистами дофаминовых рецеп-торов для снижения уровня пролактина, уменьшения размеров опухоли, восстановления гонадной функции у пациентов с симптоматическимипро-лактинсекретирующимимикроаденомами или макроаденомами (1; высокий уровень доказательности).

Рекомендуют отдавать предпочтение каберголину (оригинальный препа-рат Достинекс) из-за его высокой эффективности в отношении нормализа-ции уровня пролактина, а также более частых случаев уменьшения размера опухоли (1; высокий уровень доказательности).

2. Предлагают не лечить дофаминомиметиками пациентов с бессимптом-ными микропролактиномами (2; очень низкий уровень доказательности). Мы предлагаем лечить агонистами дофаминовых рецепторов или оральны-ми контрацептивами пациенток с аменореей, вызванной микроаденомой (2; очень низкий уровень доказательности).

3. При тщательном клиническом и биохимическом контроле терапия аго-нистами дофаминовых рецепторов может быть постепенно сокращена и даже отменена у пациентов, получавших такое лечение на протяжении не менее 2 лет, у которых сохраняется нормальный уровень пролактина, а на MРТ нет видимых остатков опухоли (2; очень низкий уровень доказательности).

4. Рекомендуют прекращать терапию агонистами дофаминовых рецепто-ров у женщин с пролактиномами после подтверждения наступления бере-менности (1; низкий уровень доказательности).

Клинические рекомендации по субклиническому гипотиреозу Европейской тиреоидной ассоциации 2013 г.(15).

Планирование беременности возможно при нормальной работе щито-видной железы. Диагноз субклинический гипотиреоз выставляется при ТТГ 4.0-10,0 м Ед/л и св Т4 в норме. При планировании беременности и лечении бесплодия назначается левотироксин натрия (эутирокс).

Убедившись в стойком характере повышения ТТГ и норме св Т4 че-рез 3-6 месяцев, а так же при наличии Ат ТПО +++, зоба и признаков АИТ по УЗИ, дислипидемии, диастолической гипертензии, симптомах гипотиреоза в молодом возрасте можно рекомендовать эутирокс. При ТТГ более10,0 м Ед/л лечение необходимо. Выбор дозы осуществляется по уровню ТТГ.


ТТГ менее 0,1м Ед/л свидетельствует о наличии у пациента избытка ти-реоидных гормонов ( тиреотоксикоза).

У пациента, получающего заместительную терапию гипотиреоза, определение уровня ТТГ показано через 4-8 недель после начала те-рапии или изменения дозы. Контрольное определение уровня ТТГ ре-комендовано с интервалами сначала через 6месяцев, а далее через 12 месяцев или по клинической ситуации.

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптими-зировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2.5м Ед/л, так как это снижает риск его повышения в пер-вом триместре беременности.

Гиперандрогения

Гиперандрогенные состояния проявляются как нарушение менстру-ального цикла, развитие поликистоза яичников, быстрое увеличение жировой массы, возникновение дерматологических и трихологических проблем (себореи, акне, андрогенной алопеции и др.).

Причины гиперандрогении:• Опухоль яичников• Синдром поликистоза яичников• Опухоль надпочечников• Андрогенитальный синдром• Нейроэндокринный синдром• Нарушение питания.• Высокая чувствительность клеточных рецепторов к половым гор-

монам

1. Истинная гиперандрогения диагностируется при повышенной продукции андрогенов яичниками и надпочечниками. Такое нарушение происходит как следствие развития опухоли.

2. Транспортная гиперандрогения развивается из-за увеличения кон-центрации андрогенов в крови, что происходит в результате влияния на организм других гормонов: тестостерона, инсулина, прогестина и др.

3. Ятрогенная гиперандрогения возникает вследствие приема актив-ных лекарственных препаратов. К ним относят стероиды, допинговые препараты, средства для стимуляции роста волос, транквилизаторы и др.

4. Рецепторная гиперандрогения связана с интенсивной деятельно-стью клеточных ферментов женского организма, что клинически про-

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ,СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ И ПОДГОТОВКА К ВРТ 153является как увеличение активности сальных желез и возникновение сухой или жирной себореи.

Диагностика гиперандрогении:Анамнез,УЗИ малого таза, МРТ яичников и надпочечников, гормо-

нальный фон, исследование генетической мутации гена CYP 21.

Лечение гиперандрогении у женщин зависит от целей врача и пациента.

• Проявления гиперандрогении поддаются лечению комбинирован-ными оральными препаратами. Курс такого лечения может длиться 6-12 месяцев. Такое лечение основывается на использование ан-тиандрогенов. Необходимо помнить, что большинство препаратов имеют противопоказания. Использование антиандрогенов противо-показано при сахарном диабете, острых заболеваниях печени, опу-холи молочных желез, беременности, лактации или при индивиду-альной непереносимости препаратов.

• При планировании беременности гиперандрогения рассматривает-ся как один из симтомов СПКЯ. Лечение описано в соответствую-щей главе.

• При андрогенпродуцирующих опухолях яичников и надпочечников необходимо хирургическое лечение.

• Как дополнение к лечению назначается диета. Правильное питание позволит снизить жировую массу тела и урегулировать обмен ве-ществ организма.

• При надпочечниковой гиперандрогении проводится лечение корти-костероидами, которые могут нормализовать выработку андрогенов надпочечниками.

Первичное обследование мужчин

Спермограмма является основополагающим анализом в диагностике мужского бесплодия. Именно это обстоятельство диктует необходи-мость при бесплодном браке, длящемся более одного года без предо-хранения и при условии регулярной половой жизни (не менее одного раза в неделю), начинать обследование с изучения спермограммы. Ниже приведены показатели нормальной спермограммы.


Таблица 5.2 ‒ Нормативные показатели фертильного эякулята:

ВОЗ предлагает следующие термины для описания патологических состояний эякулята:

Олигозооспермия ‒ концентрация сперматозоидов ниже нормативного значения

Астенозооспермия ‒ подвижность сперматозоидов ниже нормативного значения

Тератозооспермия ‒ морфология сперматозоидов ниже нормативного значения

Азооспермия ‒ отсутствие сперматозоидов в эякулятеАспермия ‒ отсутствие эякулята (в таком значении соответствует терми-

ну «анэякуляция», но некоторые специалисты используют термин «аспермия» для описания эякулята, в котором отсутствуют не только сперматозоиды, но и незрелые клетки сперматогенеза)

Олигоспермия ‒ объем эякулята ниже нормативного значения

Показатель ВОЗ 1999 ВОЗ 2010

Объем 2 мл и более 1.5 мл и более

Концентрация сперматозоидов 20 млн/мл и более 15 млн/мл и более

Общее количество сперматозоидов 40 млн и более 39 млн и более

Подвижность сперматозоидов 50 % и более подвижных 40% и более

Жизнеспособность сперматозоидов 50 % и более живых 58% и более

Концентрация лейкоцитов менее 1 млн/мл

Антиспермальные антитела

менее 50 % сперматозо-идов, ассоциированных

с АСАТ, выявленных методами MAR, либо

ImunnoBeat

Морфология: нормальных форм, % 4 % и более


Лейкоцитоспермия, так же лейкоспермия, так же пиоспермия ‒ концентра-ция лейкоцитов выше нормативного значения

Акиноспермия (акинозооспермия) ‒ полная неподвижность сперматозоидовНекроспермия (некрозооспермия) ‒ отсутствие живых сперматозоидов в

эякулятеКриптоспермия (криптозооспермия) ‒ предельно малое количество спер-

матозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом, после центрифугирования спермы.

Гемоспермия ‒ присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

МАР-тест (тест на смешанную антиглобулиновую реакцию) проводит-ся путем смешивания образца нативногоэякулята с частичками латекса или эритроцитами, покрытыми человеческими антителами класса JgG или JgA. Тест считается отрицательным, если латексные частички прикреплены к менее чем 50% подвижных сперматозоидов. При положительном тесте вы-ставляется диагноз иммунологическое бесплодие.

НВА тест-анализ связываемости сперматозоидов с гиалуроновой кислотой, который можно проводить параллельно со спермограммой. Он позволяет опре-делить индекс зрелости сперматозоидов. Он помогает выделить сперматозоиды с высоким потенциалом к оплодотворению, выявляет отсутствие ДНК-фраг-ментации сперматозоидов. Сперматозоиды, продемонстрировавшие высокую способность к связыванию с гиалуроновой кислотой, имеют низкий уровень генетических аномалий, более подвижны и морфологически зрелые. Если ин-декс зрелости сперматозоидов меньше 60%, даже при нормальных показателях спермограммы, паре рекомендуется проведение ИКСИ, ПИКСИ.

Перед сдачей спермы для анализа пациенту рекомендуется половое воз-держание в течение 3-х дней, исключение приема алкоголя,острой и жирной пищи, гипертермии(посещение бань и саун), тяжелых физических нагрузок. Признано, что меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший - к снижению подвиж-ности и увеличению аномальных сперматозоидов. Указанная зависимость не всегда четко прослеживается.

Наиболее распространенным способом получения спермы для анализа явля-ется мастурбация. Этот метод рекомендован ВОЗ. Иные методы имеют недостат-ки. К ним относятся: прерванный половой акт и использование специального ме-дицинского презерватива без смазки. Эякулят получают в посуду, предложенную соответствующим медицинским учреждением. Как правило, используют специ-альные стерильные стаканчики для сбора жидких биологических выделений.

Особенности психоэмоционального статуса пациентовНа современном этапе лечения бесплодных пар возникла необходимость в


изучении взаимовлияния и взаимообусловленности психологического и сома-тического аспектов реагирования при бесплодии, а также факторов, влияющих на адаптацию пациентов и эффективность проводимого лечения. Основываясь на наблюдениях, полученных в процессе практической работы с бесплодными парами, специалисты утверждают, что в большинстве случаев ситуация бес-плодия приводит к негативным последствиям для самооценки и социального самочувствия супругов, вызывает серьезные нарушения семейных отношений, является причиной развода. В том случае, когда бесплодный брак сохраняется, часто становится причиной социальной изоляции бесплодной семьи(28).

ЭКО психологи относят к так называемым стрессогенным ситуациям. Ког-да обращаться за помощью? Это решает сам пациент. Конечно, в большинстве случаев такая необходимость возникает, когда уже потрачено много сил, когда проблема заявляет о себе со всей очевидностью. Но в случае с ЭКО довольно трудно провести черту, определяющую эту необходимость. Психолог помогает человеку справиться со своей проблемой, но не решает эту проблему за него(29).

В ИРМ психологическую и образовательную поддержку помогают полу-чить школа ЭКО, форум сайтаirm.kz, вебинары, журнал «ИРМ-инфо». А для пациентов, готовых обратиться за помощью к психологу работает психолог.

В европейских сронах, с возможностью проведения программ суррогатного материнства и донации, заказчики, доноры и суррогатные мамы проходят кон-сультацию психолога.

Объем исследования супружеской пары перед проведением программы ЭКО / ИИ

Утвержден Приказом и.о. Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 г. №627

Обязательный объем исследований для женщины: Срок действия

1. Консультация репродуктолога (общее и специальное гинеколо-гическое обследование

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 3. Ультразвуковое исследование молочных желез (при выявлении

признаков патологии молочной железы консультация маммоло-га и/или маммография) *

4. Определение в крови уровня гормонов: пролактина, лютеинизиру-ющего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тесто-стерона, тиреотропного гормона (ТТГ) на 2-5 день менструального цикла, прогестерона на 19-23 день менструального цикла;

5. Исследование состояния полости матки и маточных труб мето-дом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;


6. Исследование на инфекции: хламидиоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомони-аз, токсоплазмоз, краснуха

1 раз в 6 мес.

7. Анализ крови на сифилис (RW), вирус иммунодефицита челове-ка (ВИЧ), гепатиты В и С

1 раз в 3 мес.

8. Исследование мазков на флору из уретры и цервикального кана-ла и степень чистоты влагалища

9. Цитологическое исследование мазков из шейки матки 10. Определение группы крови и резус-фактора однократно11. Осмотр терапевта с предоставлением заключения о состоянии

здоровья и возможности вынашивания беременности

12. Общий анализ мочи 13. Клинический анализ крови, включая время свертываемости 14. Биохимический анализ крови (аланинтрансфераза, аспарагинаттранс-

фераза, билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин)

15. Коагулограмма (протромбиновый индекс, активированное wча-стичное тромбопластиновое время, фибриноген)

16. Волчаночный антикоагулянт; 17. Электрокардиограмма (ЭКГ) 18. Медико-генетическое консультирование с проведением клини-

ко-генеалогического анализа, фенотипического осмотра

19. Флюорография * 12 месяцев20. Справка с психоневрологического диспансера *

обследование женщин по показаниям:21. Определение в крови эстрадиола, кортизола, трийодтиронина

(Т3), тироксина (Т4), дегидроэпиандростендион (ДГЭА-S), антимюллеровский гормон (АМГ)

22. Бактериологическое исследование материала из уретры и цер-викального канала

23. Обследование на наличие антиспермальных и антифосфоли-пидных антител

24. Цитогенетический анализ кариотипа однократно25. Гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия 26. Осмотр других специалистов по показаниям с предоставлением

заключения

Обязательный объем исследований для мужчины:1 Консультация уролога-андролога


2 Спермограмма, морфологическое исследование эякулята, МАR-тест 6 месяцев3 Микроскопия мазка из уретры 4 Определение группы крови и резус-фактора однократно5 Анализ крови на сифилис (RW), ВИЧ, гепатиты В и С 1 раз в 3

месяца6 Инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз,

вирус простого герпеса, цитомегалия)1 раз в 6

мес.обследование мужчин по показаниям:

7 Уз-исследование органов мошонки, органов малого таза 8 Обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин 9 Исследование секрета предстательной железы 10 Определение кариотипа 11 Гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии) 12 Исследование хромосом сперматозоидов (FISH спермы) 13 Бактериологический посев спермы (или секрета предстательной

железы);

14 Бактериологический посев мочи, отделяемой из уретры * 15 Общий анализ крови * 16 Общий анализ мочи, моча по Нечипоренко * 17 НВА-тест *

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении жен-

ского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова - М.: Медицинское информационное аген-ство, - 2000. – 782 с.

2. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологическая помощь. - М.: - МЕДпресс. - 2000. 3. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Диагностика и лечение женского бесплодия. Практи-

ческая гинекология. - М., МЕДпресс-информ, - 2001, - С.298-317.4. Овсянникова Т.В., Корнеева Е.И., Камилова Д.П. Стандарты обследования и лече-

ния бесплодного брака // Материалы VIII российского национального конгресса «Чело-век и лекарство». - М., - 2001, - С.373-374.

5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. – М.: Медицина, - 1991, - 320 с.6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для вра-

чей. - М.: Медицинское информационное агентство. - 1997. - 592 с.7. Аншина М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО. Пробл.

Репродукции, - 1995, - № 2, - С. 43-47.8. Кулаков В.И.Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. Серия

работ под редакцией академика РАМН, профессораВ.И.Кулакова. Москва, 2000, с.80.9. Корнеева И.Е. Значение эндоскопических методов обследования при бесплодном

браке// Журн. акушерства и женских болезней. 2001,выпуск III, том L, с. 52-56.


9. Никитин А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции // Пробл. Репродукции, 1995, 2, с. 36-42.

10. Сагалов А..В. Амбулаторно-поликлиническая андрология – М.: Медицинская книга; Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 240 с.

11. МихалевичС. И.. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение. Бело-руссия, Изд-во Белорусская Навука, 2002, 192 с.

12.Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. Руковод-ство для врачей. Триада-Х, Москва. 2004. 144 с.

13. Макаров И.О., Бороакова Е.И, «Бактериальнве вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии». Москва МЕДпесс-информ 2013.

14.Клинические рекомендации Международного эндокринологического обще-ства 2011 год.

15.Клинические рекомендации по субклиническому гипотиреозу Европейской тире-оидной ассоциации 2013 год.

16.Приказ Министра Здравохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года №62717.Бадельбаева Л.А., Карибаева Ш.К. Антимюллеровский гормон – современный

маркер функции яичников (обзор литературы), г. АлматыРепродуктивная Медицина № 1-2 (6-7) 2011, с 10-13

18.Гусейнова К. А., Шишиморова М. С. Нарушения репродуктивной функции у мужчин, связанные с аномалиями половых хромосом.Репродуктивная Медицина № 3-4 (20-21) 2014, с 56-59

19. JAMA Диагностика и лечение женского бесплодия. . 200320. Огородников.Д.Эндометриоз с позиции женского бесплодия Сайт о репродук-

тивной медицине Reproductologist.com)21.МартыноваА.Е., СмольниковаВ.Ю., Кулакова Е.В.ФГБУ Научный центр акушер-

ства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава РФ, Москва. Вли-яние миомы матки на исход программ ВРТ (обзор литературы). Гинекология. 2012; 3

22.Pritts E. , Parker W., OliveD.. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. FertilSteril. 2009;91:1215–1223. 13. D. Olive,

23.Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Human Reprod 2010;25:418–29

24.Metwally M, Farquhar CM.Is another meta-analysis on the effects of intramural fibroids on reproductive outcomes needed?Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):2-14.

25. CheсkJ.H.,Choi J.K., Lee G.andDietterich. The effect on IVF outcome of smoll intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by prospective matched control study Human Reprod 2002, 17, 1244-1248

26.Torre A., Paillusson B., Fain V., Labauge P., Pelage J.P., and Fauconnier A.Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility and

symptoms.Hum. Reprod., March 2014; 29: 490 - 501. 27.Эсмия®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства

(утверждена приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтиче-ской деятельности МЗ РК от 16 июля 2013 года № 635 )

28.Карибаева Ш.К., Бадельбаева Л.А., Тайбагарова Ж.Б., Дубровина Е.Н., Глад-ких И.А.«Психосоциальные аспекты в программе ЭКО».. Репродуктивная медицина №3-4 2010. Стр. 41-43

29. Красовская Е.В.«ЭКО и психологическая помощь: есть варианты!» Психолог-кон-сультант сети клиник «Центр ЭКО» Россия. http://www.probirka.org/newsflash/8615-otkritie-novich-klinik-seti-tsentr-eko.html


Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов во многом зависит от того насколько функциональ-но полноценны эмбрионы, а также от состояния полости матки. Правильно функционирующий эндометрий необходим не только для имплантации, яв-ляющейся наиболее незащищенным этапом программ ВРТ, но и для вына-шивания беременности.

По данным литературы, внутриматочная патология встречается у 21-47% пациенток, прошедших программу ЭКО/1/. На сегодняшний день гистероско-пия считается золотым стандартом в диагностике и лечении внутриматочной патологии. Современные возможности эндоскопического оборудования, в част-ности, создание хирургических гистероскопов с малым диаметром, привели к развитию новой философии в гистероскопии «see and treat», которая позволяет проводить одномоментно диагностику и лечение практически любой внутрима-точной патологии в амбулаторных условиях, без применения анестезии.

Факт, что гистероскопия после неудачных программ ЭКО позволяет повысить эффективность последующих программ не вызывает сомнений, что подтвержде-но рядом исследований. В мета-анализе 2 рандомизированных и 3 нерандомизи-рованных клинических исследований было показано, что применение офисной гистероскопии после 2 и более неудачных попыток ЭКО значительно повышает частоту наступления беременности в последующих циклах IVF / 2/.

Однако в отношении необходимости проведения гистероскопии всем пациенткам перед первой программой ЭКО в качестве рутинного обследо-вания нет единого мнения. Так одни авторы считают, что всем пациенткам с вторичным бесплодием перед процедурой ЭКО необходимо проведение гистероскопии, для исключения внутриматочной патологии. Своевременное выявление и лечение внутриматочной патологии способствует повышению эффективности программы ЭКО(3, 4). В исследовании S. Bettocchi и соав-торов внутриматочная патология была обнаружена у 59,4% женщин перед предстоящей программой ЭКО.

Наряду с этим, другие исследователи отмечают, что недостаточно данных для назначения гистероскопии всем пациенткам перед первым циклом ЭКО и необходимы РКИ с хорошим дизайном(5).

Нами было проведено собственное исследование, в котором принимали участие 642 пациентки, где мы изучили влияние гистероскопической оценки

6. ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ

РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

С.Д. Тумабаева, Д.В. Джакупов

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 161полости матки на эффективность программ ЭКО. Пациентки были разделены на 3 группы. В 1 группу (n=311) вошли пациентки, которым гистероскопия проводилась перед первой программой ЭКО. 2-ю группу (n=223) составили пациентки, которым гистероскопия была проведена после одной и более неу-дачных программ ЭКО. 3-я группа (n=108) – контрольная, где гистероскопия перед программой ЭКО не выполнялась. Структура выявленной внутрима-точной патологии по данным гистероскопической оценки представлена в та-блице 6.1. Внутриматочная патология выявлена в 55,8% случаев.

Наиболее часто встречались гиперпластические процессы эндометрия (в эту группу были объединены гиперплазия и полипы эндометрия), хрониче-ский эндометрит и синехии полости матки, которые оказали наиболее нега-тивное влияние на результаты программ ВРТ. Во всех случаях выявленной патологии была произведена соответствующая коррекция. Эффективность программы ЭКО составила в 1 группе 45,8%, во второй 37,2%, в контрольной группе 30%. Таким образом, гистероскопия перед программой ЭКО позволила выявить патологию матки у каждой второй пациентки. Анализ наших данных

Таблица 6.1 – Структура выявленной при гистероскопии внутриматочной патологии

1 гр 2 гр Патологии нет 128 (41.2%) 108 (48.4%)

Гиперпластические процессы эндометрия 75 (24.1%) 46 (20,6%)

Хронический эндометрит 37 (11.9%) 20 (9.0%)

Синехии полости матки 21 (6.7%) 12 (5.4%)

Эндометриоз матки 19 (6.2%) 17 (7.6%)Полип ц/канала 10 (3.2%) 4 (1.8%)

Гипоплазия эндометрия 11 (3.6%) 8 (3.6%)

Субмукозная миома матки 6 (1.9%) 2 (0.9%)

Синехии ц/канала 2 (0.6%) 5 (2,2%)Аномалии развития

матки 1 (0.3%) 1 (0.5%)

Инородное тело в полости матки 1 (0.3%) --


показал, что проведение гистероскопии и устранение выявленной внутрима-точной патологии перед программой ЭКО повышает ее результативность.

M. Aghahosseini с соавт. в рандомизированном исследовании показали, что у пациенток после неудачных программ ЭКО в группе, в которой перед следующей попыткой провели гистероскопию (n=142) частота клинической беременности составила 50,7%, а в контрольной (n=211), где гистероскопию не проводили, этот показатель составил лишь 30,3% (ОР: 2,4; 95% ДИ: 1,5 - 3,7; P <0,001) (6).

Использование диагностической гистероскопии показано всем паци-енткам после нескольких неудачных попыток ЭКО, а также при наличии па-тологии эндометрия по данным УЗИ, при подозрении на наличие синехий полости матки, внутриматочной перегородки.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) являются одной из наиболее часто выявляемой патологией полости матки, особенно у женщин после неудачных программ ЭКО. Причиной синехий, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия возмож-ны при осложнённых родах, абортах, выкидышах с выскабливанием полости матки или без, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки), диагностических выскабливаниях полости матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.

Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обу-словлено облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением пло-щади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для продвижения сперматозоидов и имплантации плодного яйца.

Гистероскопия является незаменимым методом в диагностике и лечении синехий полости матки. У 3-16% пациенток до их первой попытки ЭКО вы-

являются синехии полости матки, а при невынашивании беремен-ности синехии обнаруживаются у 7- 21,8% женщин(1).

При гистероскопии внутрима-точные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соеди-няющие стенки матки, наблюдает-ся облитерация или деформация полости матки (рис. 6.1). Cинехии могут быть в виде деформирую-щих и уменьшающих полость мат-ки сращений по боковым стенкам.

Рисунок 6.1 ‒ Синехии полости матки

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 163

В настоящее время эффективным методом лечения внутриматочных си-нехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гисте-роскопа без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки. По данным различных авторов, восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость мат-ки удаётся в 79-90% случаев, беременность наступает в 60-75% наблюдений, при этом патология прикрепления плаценты отмечается в 5-31% случаев.

Расположенные центрально синехии можно разделить тупым путем с по-мощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож». Для предотвра-щения возможной перфорации матки при значительном заращении полости матки операцию проводят под контролем УЗИ или под лапароскопическим контролем. Общий уровень осложнений достигает 7% и, в основном, пред-ставлен перфорациями. В послеоперационном периоде используются адью-вантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутрима-точные средства(7). Назначение комбинированной оральной контрацепции при внутриматочных синехиях исключается, поскольку данная группа пре-паратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.

Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести вну-триматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используе-мых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохране-ны островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация и заселе-ние внутренней поверхности полости матки(8).

Легкая и средняя степень тяжести заболевания обычно хорошо поддаётся лечению. В тяжёлых случаях синдром Ашермана и возникающее бесплодие можно преодолеть только с помощью суррогатного материнства.

Гиперпластические процессы полости матки являются одной из причин, которые препятствуют наступлению беременности. Гиперплазия может быть диффузной, очаговой в зависимости от степени распространенности. В литера-туре наиболее широко используют следующую классификацию: железистая и железистокистозная ГПЭ, атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная ГПЭ), полипы эндометрия. Связь ГПЭ с бесплодием подтверждают частым выявле-нием этой патологии у пациенток, включаемых в программу ЭКО (около 30%). Нарушение репродуктивной функции, вероятно, связано с недостаточной се-креторной трансформацией эндометрия, препятствующей нидации оплодот-ворённой яйцеклетки. Причиной этого может быть ослабление воздействия локальных эффектов прогестерона на эндометрий на фоне повышения его чув-ствительности к эстрогенам при нарушениях в системе гормон-рецептор.


Информативность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндоме-трия, по данным разных исследователей, составляет 63–97,3%. В 2014 году процент пациенток с гиперплазией и полипами эндометрия, подтвержден-ных гистологически, обследованных в гинекологическом отделении Инсти-тута репродуктивной медицины, составил 33,5% от общего числа всех паци-енток, проходящих гистероскопию перед программой ЭКО.

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространён-ности (очаговая или диффузная). При гиперплазии эндометрий утолщён в виде складок различной высоты, поверхность эндометрия неровная, разрастания мо-гут иметь полиповидную форму. Патогенетическая терапия бесплодия, связан-ная с ГПЭ, направлена на удаление патологически изменённого эндометрия с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ и нормализацию эндокринных и метаболических процессов в организме.

При наличии очаговой гиперплазии при помощи гистероскопических щипчиков производится прицельное удаление патологического участка эн-дометрия с последующим его морфологическим исследованием. При диф-фузной гиперплазии также можно выполнить удаление гиперплазированного эндометрия при помощи гистероскопических щипчиков или диагностиче-ское выскабливание полости матки. Окончательный диагноз выставляется после гистологического исследования.

Хронический эндометрит. Повреждение ткани при хроническом воспали-тельном процессе вызывает формирование многоуровневого каскада патологиче-ских реакций, нарушение нормальной циклической трансформации, активацией цитокинов, факторов роста, протеолитических ферментов, что индуцирует изме-нение ангиоархитектоники ткани, склерозированию и нарушению рецептивности ткани и соответственно ухудшает условия для имплантации эмбриона.

Диагностические сложности возникают при верификации хронического эндометрита. Эталонным методом диагностики является патоморфологиче-ское исследование. Причем, оптимальным сроком получения диагностиче-ского материала является средняя пролиферативная фаза. Морфологическое исследование материала, полученного в секреторной фазе цикла, недоста-точно информативно. Поэтому исследование эндометрия пациенток с ХЭ в период «окна имплантации» не может быть в полной мере корректным и несет, в большей степени, информацию о соответствии морфологических превращений эндометрия фазе менструального цикла(9).

Во время гистероскопии мы оцениваем состояние эндометрия по не-скольким параметрам: цвет, равномерность роста, соответствие толщины эндометрия дню менструального цикла. При подозрении на гипоплазию эндометрия и хронический эндометрит необходимо производить биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием.


Нами в 2014 г. гистероскопически обнаружена картина, характерная для хронического эндометрита, в 145 (9%) случаях среди всех пациенток перед программой ЭКО. Гистологическое подтверждение получено в 62%.

При неудачных попытках ЭКО с диагностической целью проводится на 8-10 день менструального цикла гистероскопия с гистологическим ис-следованием биоптатов эндометрия с целью верификации хронического эндометрита, как фактора снижающего эффективность программы ВРТ. Значительная вариабельность данных о распространенности хронического эндометрита, трудности верификации диагноза, необходимость проводить инвазивные методы исследования, отсутствие четких критериев излечен-ности создают особые сложности в диагностике данного патологического процесса и приводят к недооценке роли данного заболевания в нарушении репродуктивной функции.

Полип эндометрия. Механизм отрицательного влияния полипов на фер-тильность может быть связан с механическим препятствием транспорта спермы, имплантации эмбриона, или за счет увеличения продукции ингиби-рующих факторов, таких как гликоделин, которые могут ингибировать функ-цию естественных клеток-киллеров.

Использование гистероскопии с прицельным удалением полипа под контролем зрения без травмы окружающего эндометрия является на сегод-няшний день «золотым» стандартом диагностики и лечения, имеющим зна-чительные преимущества перед «слепым» выскабливанием полости матки. Процент рецидивирования при гистероскопическом удалении полипов со-ставляет всего 3-4%. Полипы эндометрия выявляются с помощью гистеро-скопии в 16,5 до 26,5% женщин с необъяснимым бесплодием, значительно чаще (46,7%) у инфертильных женщин с эндометриозом и ниже (от 0,6 до 5%) у женщин с невынашиванием беременности(1).

Полипы при гистероскопии выглядят в виде образований округлой, овальной или неправильной фор-мы, бледно-розового или блед-но-желтого цвета, различных размеров. Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают боль-ших размеров. Полипы могут иметь ножку, прикрепляющуюся к стенке матки или быть на широ-ком основании (рис. 6.2).

Любой полип эндометрия, об-наруженный при гистероскопии, подлежит удалению. Многочис-Рисунок 6.2 ‒ Полип эндометрия


ленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндоме-трия. Особенно это касается полипов с фиброзным и мышечным компонен-том, которые полностью удаляются при кюретаже только в 12%. На сегод-няшний день ни у кого не вызывает сомнения то, что полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудо-вания.

Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технику, лазерный проводник. Одиночные полипы на ножке удаляют ножницами, введёнными через опе-рационный канал гистероскопа. Под контролем зрения их подводят к ножке полипа и её срезают. Для удаления полипов эндометрия больших размеров с фиброзной ножкой наиболее оптимальна электрохирургическая методика с помощью резектоскопа с петлевым электродом. Петлю электрода подводят к основанию полипа и срезают полип вместе с основанием до мышечного слоя.

Существует только одно РКИ, в котором изучены результаты ВМИ после гистероскопической полипэктомии у субфертильных женщин /10/. Иссле-дование состояло из 452 субфертильных женщин с диагнозом полип эндо-метрия. В основной группе пациенткам была произведена полипэктомия с помощью офисного гистероскопа диаметром 5мм, в то время как контроль-ная группа подверглась диагностической гистероскопии с биопсией полипа. Частота клинической беременности после четырех циклов ВМИ составила 63% в группе с выполнением полипэктомии и 28% в контрольной группе.

Аномалии развития матки могут стать как причиной бесплодия, так и причиной невынашивания. Публикации о проведении ВРТ пациенткам с по-роками развития матки немногочисленны. N. Lavergne и соавторы считают, что исходы ВРТ у данной категории пациенток хуже, чем в других группах, однако они во многом зависят от типа порока и возможности его хирургиче-ской коррекции. Авторы изучали исходы ЭКО у 38 пациенток с различными аномалиями развития матки (однорогая, двурогая, с добавочным рудимен-тарным рогом и внутриматочной перегородкой). Частота имплантации в ис-следуемой группе составила 5,8 % против 11,7 % в контроле, ЧНБ - 13,6 и 24,9% соответственно. Исходы ЭКО улучшались после хирургической кор-рекции (например, у пациенток с внутриматочной перегородкой).

Перегородка матки является наиболее распространенной аномалией мат-ки, которая представляет собой фиброзно-мышечную перегородку, полно-стью или частично разделяющую полость матки на две части.

Диагностировать перегородку матки можно с помощью различных мето-дов: гистеросальпингография (диагностическая точность составляет от 20% до 60%, трансвагинальное УЗИ с чувствительностью 100% и специфичностью

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 16780%, трехмерное УЗИ ассоциируется с диагностической точностью 92%, маг-нитно-резонансная томография. Но золотым стандартом для диагностики и лечения перегородки матки является гистероскопия и лапароскопия.

Одно из самых частых нарушений репродуктивной функции связано с внутриматочными перегородками. Кроме того, перегородки матки могут быть причиной выкидыша в первом и втором триместрах и бесплодия(11).

Лечение заключается в проведении реконструктивно-пластической опера-ции с восстановлением естественной формы органа. До введения оперативной гистероскопии, разделение перегородок матки выполнялось лапаротомным доступом. Гистероскопия революционно изменила и значительно упростила лечение внутриматочных перегородок. Гистероскопическая метропластика обычно выполняется под внутривенной или спинальной анестезией. Гистеро-скопическое рассечение внутриматочной перегородки выполняется с исполь-зованием микроножниц, электрохирургии или лазера, и может быть выполне-но при необходимости под контролем УЗИ или лапароскопии.

Более 20 исследований были опубликованы, сравнивающие репродук-тивные результаты до и после гистероскопического рассечения перегородки матки у женщин с привычным невынашиванием беременности, и все пока-зали значительное улучшение исходов беременности. Частота выкидышей уменьшается с 88% до 14% после рассечения внутриматочной перегородки.

Многие ЭКО центры в настоящее время рекомендуют удаление перего-родки до начала проведения вспомогательных репродуктивных лечения, что-бы уменьшить возможность выкидыша(12).

Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вына-шиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Однорогая матка образуется, когда один из парных мюллеровых протоков перестает удлиняться, в то время как второй развивается нормально. По дан-ным литературы эта аномалия занимает 4,4-13% в структуре всех аномалий мюллеровых протоков. Однорогая матка может иметь один изолированный рог, но часто несет также второй, рудиментарный. Нередко диагностируют сопутствующие урологические аномалии (в 44% случаев), особенно при об-струкции рудиментарного рога. К этим аномалиям относятся унилатеральная агенезия почки (67%), подковообразные почки или унилатеральная тазовая почка (15%).

Акушерские исходы, как правило, плохие, хотя развитие нормальной бе-ременности возможно. Из-за редкой частоты подобных аномалий во многих работах не приводится классификация репродуктивных исходов в соответ-ствии с различными подклассами мальформации. Для всего класса одноро-гой матки частота спонтанных абортов составляет 51%, преждевременных родов ‒ 15%, выживаемость плода ‒ около 40%.


Однорогая матка с рудиментарным рогом. Результаты УЗИ можно ин-терпретировать, с одной стороны, как однорогую матку, с другой стороны ‒ как рудиментарный рог, лейомиому на ножке или эндометриому яичника. В сложных случаях поставить правильный диагноз помогает МРТ. Наиболь-шей точностью обладает гистероскопия в сочетании с лапароскопией. Часто обнаружение патологии является находкой. Лечение зависит от функцио-нальности рудиментарного рога и его сообщения с полостью основного рога. Гормонально неактивный, не сообщающийся с полостью матки рудиментар-ный рог не следует удалять, поскольку это состояние протекает бессимптом-но и не подвергает женщину никакому риску. Функционально активный, не сообщающийся с полостью матки рудиментарный рог, необходимо удалить для облегчения дисменореи (часто тяжелой) и предотвращения риска разры-ва, который нельзя исключить при возникновении беременности в этом роге.

При удвоении матки имеются две абсолютно раздельные матки и шейки. Она встречается в 10-11,1% всех аномалий матки. При УЗИ отчетливо видны две полости матки, соединяющиеся с собственными шейками. Частота бес-плодия при данной аномалии составляет 13%. Случаи самопроизвольного аборта составляют 21-33%, преждевременные роды 24-29%. Средняя часто-та рождения живых детей 56,6% (47). Хирургическая коррекция не показана.

Двурогая матка ‒ наиболее часто диагностируемый порок развития, частота его составляет 46,3% (46) всех маточных аномалий. Хотя 25% женщин с невына-шиванием беременности или бесплодием имеют двурогую матку, у большинства женщин с этой аномалией нет трудностей с зачатием (47). Частота живорождений составляет 55,2%. Эту аномалию обычно выявляют случайно во время исследо-вания при определении причин бесплодия или в случае привычного выкидыша. Исследования не выявили преимуществ метропластики, этот метод применяют только в случае многократных прерываний беременности и осложнений.

Врожденные аномалии матки могут негативно влиять на процессы им-плантации эмбриона. Гистероскопическая коррекция внутриматочной пе-регородки повышает репродуктивные результаты при ЭКО. Хирургическое лечение таких аномалий как однорогая матка с рудиментарным рогом или двурогая матка может иметь показания у определенной группы пациентов

Гистероскопия также используется с целью визуализации признаков аде-номиоза и последующей подготовки пациентки к программе ВРТ с исполь-зованием аГнРГ, в связи с тем, что у данного контингента больных отмечает-ся более низкая частота имплантации.

Субмукозная миома матки. На сегодняшний день является доказанным, что миомы матки, деформирующие полость матки, снижают частоту им-плантации и результативность программ ЭКО в целом (рис.3).

Удаление субмукозных узлов ведет к повышению частоты наступления бе-ременности(11). Так в одном из ретроспективных исследований, включавшем


в себя 220 пациенток, было пока-зано, что в группе пациенток с на-личием субмукозной миомы кли-ническая беременность наступила в 33,3%, тогда как в группе, где субмукозная миома была предва-рительно удалена перед програм-мой ЭКО, частота клинической бе-ременности составила 65,3%. (13).

В зависимости от размера субмукозные миомы могут быть удалены с помощью гистероско-пии или гистерорезектоскопии.

Гистероскопическое удаление может быть выполнено при размерах узла, не превышающих 1,5см. процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях при использовании офисного гистероскопа с помощью гистеро-скопических ножниц. Правильная техника позволяет вылущить миомы даже 2-ой степени зрелости без использования внутривенной анестезии. Разрывов матки после гистероскопической миомэктомии во время беременности или родов никогда не было зарегистрировано(1).

Более крупные узлы удаляются резектоскопически с использованием электрохирургии. Мы используем биполярный гистерорезектоскоп, что является более безопасным по сравнению с монополярным. Резектоскопи-ческое удаление субмукозных узлов выполняется только в условиях стаци-онара, чаще под спинальной анестезией. С помощью петли резектоскопа проводится вылущивание и поэтапное удаление узла путем его «нарезки».

Хочется также отметить роль эндовидеохирургии в лечении осложнений ВРТ. В настоящее время, в связи с широким распространением в акушер-ско-гинекологической практике вспомогательных репродуктивных техноло-гий, отмечается увеличение частоты наступления шеечной беременности, составляя 0,1% от всех беременностей, индуцированных в программе ЭКО и 3,7% от внематочных беременностей, оплодотворенных in vitro. Учитывая достигнутые успехи в ранней диагностике, новейшее эндоскопическое обо-рудование, на сегодняшний день имеется возможность проведения органосо-храняющего хирургического лечения шеечной беременности(14).

Нами было проведено органосохраняющее оперативное лечение шееч-ной беременности у пяти пациенток, которые поступили в плановом поряд-ке в гинекологическое отделение Института Репродуктивной Медицины г. Алматы за 2013 год. Средний возраст больных составил 36,2 ±1,2 года. У четырех пациенток беременность наступила после программы ЭКО, у од-ной в естественном цикле. Срок беременности на момент обращения во всех

Рисунок 6.3 ‒ Субмукозная миома матки


случаях не превышал 7 недель и составил в среднем 4,6±0,5 недели. Диагноз был установлен на основании клинического, трансвагинального ультразву-кового и биохимического (определение уровня хорионического гонадотро-пина в сыворотке крови) методов исследования. У четырех пациенток был выставлен диагноз – прогрессирующая шеечная беременность, у одной па-циентки – гетеротопическая шеечная и маточная беременность.

На момент поступления жалобы на скудные кровянистые выделения из по-ловых путей предъявляли две пациентки. У остальных беременных жалоб не отмечалось. По данным УЗИ органов малого таза было выявлено: у трех паци-енток плодное яйцо визуализировалось в цервикальном канале, внутренний зев закрыт, сердечная деятельность 140-170 ударов в минуту. У одной пациентки был диагностирован внутриутробный порок развития матки – двурогая матка, с локализацией плодного яйца в перешеечной области. У одной обследуемой регистрирована гетеротопическая беременность, с локализацией одного плод-ного яйца в полости матки, второго плодного яйца – в цервикальном канале. На момент госпитализации уровень ХГЧ варьировался от 144 до 1980 МЕ/л.

У четырех беременных под внутривенной анестезией выполнена гисте-роскопия, удаление плодного яйца из шейки матки, коагуляция ложа плодно-го яйца биполяром, ревизия полости матки. У одной пациентки, предполагая выраженный спаечный процесс в малом тазу после лапаротомии двухсто-ронних цистэктомий, учитывая возможную угрозу гистерэктомии, первым этапом произведена лапароскопия – разъединение спаек органов малого таза и временное пережатие маточных артерий. Затем выполнена гистероскопия – удаление плодного яйца, коагуляция ложа, ревизия полости матки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациентки выписаны на вторые сутки под дальнейшее амбулаторное наблюдение вра-ча акушера-гинеколога, в удовлетворительном состоянии, без кровянистых выделений из половых путей. Одна пациентка выписана с прогрессирую-щей маточной беременностью, без клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности. По результату гистологического иссле-дования у всех пациенток в соскобе были обнаружены элементы плодного яйца, что подтверждает достоверность выставленного диагноза.

Представленный нами опыт малоинвазивного хирургического лечения шеечной беременности может стать реальной альтернативой радикальной хи-рургической операции. Безусловно, такой вариант лечения шеечной беременно-сти может быть использован только при небольшом сроке гестации, отсутствии обильного кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки и в условиях гинекологического отделения, оснащенного операционным блоком.

Таким образом, гистероскопия имеет важное значение как в повышении эффективности результатов ЭКО, так и в лечении возможных осложнений ВРТ с сохранением репродуктивной функции женщины.


Лапароскопия в подготовке пациенток программе ЭКО

Вероятность наступления беременности после ЭКО колеблется от 10 до 40% в зависимости от возраста пациентки и причины бесплодия. Сделать этот процент максимальным уже после первой попытки ЭКО позволяет лапароско-пическая операция, которая помогает установить и устранить факторы, пре-пятствующие процессу нормального прикрепления эмбриона к стенке матки и его дальнейшего развития. Необходимость тщательной коррекции патологиче-ских состояний, требующих оперативных вмешательств, на этапе подготовки пациенток к программе ЭКО диктуется влиянием данной патологии на состо-яние здоровья пациентки, эффективность проводимой процедуры и импланта-ции эмбрионов. Среди пациенток, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, зна-чительную часть составляют женщины с патологическими изменениями в маточных трубах. Трубно-перитонеальная форма бесплодия в структуре жен-ского бесплодия составляет по данным разных авторов от 29,5% до 83%(16,17).

Известно, что наличие гидросальпинкса снижает эффективность программы ЭКО. По данным литературы, в группе пациенток с гидро-сальпинксами число имплантаций снижено до 14% по сравнению с 20-37% у женщин без поражения труб; количество выкидышей в ранние сроки беременности составляло 25-55 и 14-20% соответственно(18,19). Многие авторы связывают это с токсическим влиянием содержимого ги-дросальпинкса на эмбрион.

Хирургическая подготовка к процедуре ЭКО преследует несколько целей. Во-первых, устранение отрицательного влияния гидросальпинк-са на процессы нидации и эмбриогенеза. Во-вторых, уменьшение риска возникновения эктопической беременности при проведении ЭКО. В-тре-тьих, устранение патологии органов малого таза, способной негативно сказаться на результатах процедуры ЭКО. В качестве подготовки к ЭКО

пациенткам с гидросальпинк-сом проводится тубэктомия.

Техника выполнения тубэк-томии имеет большое значение. При изучении интраовариально-го кровотока в различные сро-ки после операций на маточных трубах выявлены морфофункци-ональные изменения яичников в зависимости от объема и харак-тера оперативного вмешательства (16). Наиболее выраженные изме-нения происходили в яичнике на Рисунок 6.4 ‒ Левосторонний гидросальпинкс


стороне удаленной маточной трубы. Нарушения кровотока в коллатеральном яичнике носили вторичный характер. После консервативных операций на маточных трубах интраовариальный кровоток улучшается примерно через 3-6 мес. В связи с этим техника сальпингэктомии должна быть максимально «щадящей», предполагающей использование только биполярной коагуляции, проведение линии коагуляции и разреза мезосальпинкса максимально близ-ко к маточной трубе с целью уменьшения травматизации сосудов. При на-личии короткой брыжейки маточной трубы и высокого риска травматизации сосудов и ткани яичника предложен альтернативный вариант сальпингэкто-мии, позволяющей достигнуть тех же целей. Для прекращения сообщения полости матки и трубы пациенткам проводится двусторонняя стерилизация (окклюзия проксимального отдела), которая дополняется проведением саль-пингостомии с целью дренирования гидросальпинкса(20).

В исследовании A. Kontoravdis A. и соавт. было показано, что сальпин-гэктомия и окклюзия маточных труб в проксимальном отделе одинаково эффективно улучшают исходы беременности в циклах ЭКО у пациенток с гидросальпинксами(21).

Проблему наиболее эффективного лечения ТПБ нельзя считать решен-ной. Многие авторы рекомендуют последовательное использование лапаро-скопии и ЭКО, подразумевающее первоначальное применение эндохирур-гии, а при ее безуспешности в течение 1-2 лет после операции – проведение ЭКО. Однако другие специалисты ставят под сомнение целесообразность хирургического направления в лечении ТПБ и рекомендуют при любых ва-риантах поражения маточных труб сразу применять ЭКО.

Относительно целесообразности использования РПО при наличии гидро-сальпинкса нет единой точки зрения. Решение об удалении маточной трубы или выполнении РПО часто принимается интраоперационно с учетом прогно-за наступления маточной беременности. Хороший прогноз отмечается у па-циенток с ограниченными тонкими спайками, с дилатацией трубы менее 3см, имеющей тонкие эластичные стенки и при сохранном реснитчатом эпителии и складчатости эндосальпинкса (17). Лапароскопическая неосальпингостомия заключается в открытии ампулярного отдела, далее сформированные фимбрии эвертируются и фиксируются к серозному покрову швами или с помощью би-поляра (методика Bruhat). Частота наступления самостоятельной беременно-сти зависит от степени выраженности повреждения маточной трубы.

Частота наступления беременности у пациенток с ТПБ после операции зави-сит от многих факторов и составляет 18-57%. Беременность наступает у 72% па-циенток, имеющих только периовариальные спайки, у 67% - только перитубарные спайки, у 35-50% - перитубарные и периовариальные спайки и у 10-26% больных с наличием гидросальпинксов, после сальпингостомии и фимбриопластики(16).

При выборе метода лечения женщин с ТПБ необходимо учитывать дли-

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 173тельность заболевания, возраст пациентки, число оперативных вмешательств, а главное, степень поражения маточной трубы. Реконструктивно-пластические операции при трубно-перитонеальном бесплодии не перспективны у пациенток, ранее подвергавшихся попыткам восстановления проходимости маточных труб, с гидросальпинксами IV ст, со значительными изменениями толщины стенки маточной трубы, а также с отсутствием выраженности складок эндосальпинкса (4). В таких случаях наиболее целесообразным является применение эндоскопи-ческих методов лишь для подготовки к последующему ЭКО.

При эндохирургическом лечении ожидание позитивного эффекта целесоо-бразно в течение одного года, максимум 2 лет. Оперативное лечение женщин с ТПБ целесообразно только однократно. Бесперспективность повторных РПО обусловлена прогрессированием спаечного процесса в малом тазу и реокклю-зией ампулярных отделов маточных труб. Высокие технические возможности позволяют восстановить проходимость маточных труб после РПО у 90% боль-ных, однако они не могут восстановить их функциональную способность.

Таким образом, РПО можно рекомендовать молодым пациенткам с уме-ренным гидросальпинксом при отсутствии других факторов бесплодия. При серьезных повреждениях маточной трубы, не подлежащих восстановлении, ре-комендована тубэктомия с целью повышения эффективности программы ЭКО.

Миома матки является самой частой опухолью женских половых ор-ганов. Частота ее у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80% (22). Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5-й больной с этим диагнозом(23). Проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением контингента больных с миомой, поздней реализацией женщиной репродуктивной функции. Боль-шинство молодых женщин с миомой матки остаются фертильными, однако взаимосвязь между этими опухолями и бесплодием повышается с возрастом и к 40 годам, когда бесплодие и миома матки достигают «пика» (60% и 40 %, соответственно) их сочетание может увеличиться до 24 %, что естественно привлекает внимание специалистов по бесплодию к этой проблеме.

К механизмам, с помощью которых миома может негативно влиять на фертильность женщины, относятся смещение шейки матки и нарушение продвижения спермы через цервикальный канал, снижение моторики маточ-ных труб, оплодотворения яйцеклетки, а также диспареуния. К механизмам, которые напрямую могут повлиять на результаты ВРТ относятся нарушение васкуляризации эндометрия и хроническое провоспалительное влияние на него подлежащей миоматозной ткани, а также изменение сократительной способности матки при интрамуральных опухолях(24). Миома матки явля-ется одним из факторов нарушения имплантации эмбриона в полости матки, бесплодия и невынашивания беременности.

Миоматозные опухоли различаются по своему размеру, местоположению,


числу, расстоянию до эндометрия и др. Они могут повлиять или не повлиять на фертильность, кроме того большую роль играет возраст пациентки. Факти-ческая взаимосвязь миомы матки со снижением результатов ВРТ не означает, что миомэктомия окончательно решит данную проблему. Главная проблема состоит в том, как отличить опухоли, которые не повлияют на результаты ЭКО и те, которые могут оказать значительное негативное влияние и поэтому заслу-живают хирургического лечения прежде, чем приступить к ЭКО.

По данным отчета Кокрановской библиотеки, попытки сравнительной оценки безопасности лапаротомной, лапароскопической и лапароскопи-ческой миомэктомии со вспомогательной минилапаротомией пока не дали объективных результатов, позволяющих сделать однозначное заключение о преимуществах того или иного метода(25).

Мы отдаем предпочтение лапароскопическому доступу в связи с такими его преимуществами, по сравнению с лапаротомией, как малая травматич-ность, быстрое выздоровление, короткий реабилитационный период.

Систематический анализ данных о влиянии миомы на фертильность в за-висимости от локализации узлов показал, что наибольшее негативное влия-ние на фертильность оказывают СМ узлы(26).

Субмукозная миома, деформирующая полость матки, имеет доказанный негативный эффект на успешность лечения бесплодия; в таких случаях необ-ходимость в операции не вызывает сомнений. При выявлении субмукозного расположения миомы матки любых размеров показано удаление миомы пу-тем гистерорезектоскопии.

Субсерозная миома. Доказано, что субсерозные узлы не оказывают кли-нически значимого влияния на фертильность и не приводят к повышению частоты самопроизвольных абортов.

Интрамуральная миома. Большие интрамурально расположенные опу-холи, деформирующие полость матки, отрицательно воздействуют на резуль-таты ЭКО. Таким женщинам следует рекомендовать хирургическое лечение перед проведением программы ЭКО(27).

Дискутабельным остается вопрос о влиянии на успех процедур ВРТ ин-трамуральных миом без деформации полости матки, особенно небольших раз-меров. Одни авторы отмечают значительное влияние интрамуральных миом даже без деформации полости матки на частоту имплантации и прогрессиро-вания беременности(28,29). В одном из мета-анализов показано, что уровень наступления беременности у женщин с опухолями, которые деформировали или не деформировали полость матки, составил, 9% и 33,5%, соответственно, по сравнению с 40 %-м уровнем у женщин контрольной группы(30).

Наряду с этим другие авторы отмечают, что миоматозные узлы размером до 3 см без деформации полости матки обычно не влияет на нормальную имплантацию плодного яйца и последующее вынашивание беременности,

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 175что делает допустимым применение ЭКО без предварительного оперативно-го вмешательства(31,32).

Противоречивые результаты отдельных исследований, вероятно, объяс-няются трудностями в оценке истинного расположения опухолей и выяв-ления деформации полости матки, а не только размерами узлов. Для более точного определения возможной деформации полости матки рекомендуется применение гистероскопии, гистеросонографии или MРТ.

В литературе недостаточно четких доказательств того, что наличие ин-трамурально расположенных опухолей, как и их удаление могут повлиять на результаты ЭКО. По данным одних авторов частота наступления маточной беременности у женщин после консервативной миомэктомии и у пациенток, не подвергшихся оперативному вмешательству не отличается значительно от таковой у неоперированных(24,32). Другие авторы сообщают о существен-ном повышении ЧНБ у женщин после миомэктомии при интерстициальном расположении узлов без деформации полости матки(33,34).

Успех ЭКО зависит, прежде всего, от возраста женщин, продолжительно-сти бесплодия до проведения операции и наличия сопутствующих факторов бесплодия(35). Фактически, возможная взаимосвязь миомы матки с более низким потенциалом фертильности, не означает, что миомэктомия приведет к решению этой проблемы. Большинство исследователей сходятся во мне-нии, что не целесообразно выполнять миомэктомию при интрамурально рас-положенных узлах размером менее 5 см и тем более меньше 3 см.

Обобщая данные литературы, можно заключить, что удалению перед программой ЭКО подлежат интрамуральные миомы более 5 см и при нали-чии деформации полости матки.

В нашем отделении с 2011 г. успешно внедрена методика лапароскопи-ческой миомэктоми с временным пережатием внутренних подвздошных артерий, которая является эффективной, позволяет проводить операцию с минимальной кровопотерей и удалять миоматозные узлы размерами до 12,0 см. Также этот метод позволяет избежать интра- и послеоперационных ос-ложнений(36,37).

В 100% случаев данный метод позволил провести органосохраняющую опе-рацию, в том числе у пациенток со «сложными» миомами больших размеров.

Суть метода заключается во временном прекращении кровотока в матке за счет атравматичного пережатия внутренних подвздошных артерий мягки-ми сосудистыми зажимами и последующем бескровном выполнении миомэ-ктомии. С 2011 г. в гинекологическом отделении Институт репродуктивной медицины г. Алматы по данной методике было прооперировано 30 пациен-ток. Наибольшую группу составили женщины от 31 до 40 лет – 68%. Среди женщин, включенных в исследование, 53,3% имели в анамнезе бесплодие. Всем пациенткам в плане предоперационной подготовки применялся дифе-


релин 3,75 мг в/м в количестве 2 инъекций с интервалом в 28 дней. Через 2 недели после последней инъекции выполнялось хирургическое лечение. Техника выполнения операции заключалась в следующем: на первом эта-пе выделялись внутренние подвздошные сосуды, на артерии накладывались мягкие сосудистые атравматичные зажимы, временно перекрывающие кро-воток в матке. После этого выполнялась миомэктомия с ушиванием ложа узла двухрядным швом. При удалении субмукозных миоматозных узлов использовался трехрядный шов. После надежного ушивания стенок матки мягкие зажимы снимались с внутренних подвздошных артерий, кровоток в матке восстанавливался.

Результаты. Во время лапароскопической миомэктомии каждой паци-ентке было удалено в среднем 2-3 миоматозных узла, максимальный раз-мер – 12,0 см в диаметре. По форме роста миомы распределялись следую-щим образом: субсерозные – 1 (3,3%), субсерозно-интерстициальные – 21 (76,7)%, субсерозно-интерстициальные с наличием субмукозного узла – 6 (20)%. Видно, что основной процент составили пациентки с миомами, наи-более сложными для их удаления. По расположению узлов – в 16% отмече-но перишеечная локализация, в теле матки - 84%. Отмечены технические сложности при выделении внутренних подвздошных артерий у пациенток с низким расположением миоматозных узлов по задней стенке. У одной паци-ентки во время операции вместо миомы матки был обнаружен узловой эн-дометриоз, который был удален и в последующем подтвержден результатом гистологического исследования. Интраоперационная кровопотеря до 150,0 мл наблюдалась у 2 (6,7%) пациенток, что было на начальном этапе внедре-ния этой методики. Других интраоперационных осложнений не отмечалось. Конверсий не было.

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Среднее пребывание в стационаре составило 2,5 койко-дня. На 3-и сутки по-сле операции выполнялось контрольное УЗИ органов малого таза. При этом ни у одной из пациенток не наблюдалось образования гематом в области послеоперационного рубца на матке, то есть использование этой методики позволило провести надежное наложение швов на ложе узла во время опера-ции. Для временного прекращения кровотока в матке может использоваться пережатие маточных артерий, что также выполняется в нашем отделении (рис.6.5а-в). За период с января 2013 г. по апрель 2015 г. в гинекологическом отделении Института репродуктивной медицины г. Алматы лапароскопиче-ская миомэктомия с временной окклюзией маточных артерий выполнена у 43 пациенток. После выделения и временного пережатия маточных артерий миомэктомия выполняется по общим принципам.

Результаты. Во время лапароскопической миомэктомии каждой па-циентке было удалено в среднем от 1 до 4 миоматозных узла, средний


размер узлов - 8 см в диаметре, максимальный размер – 10,0 см в диаметре. Объем кровопо-тери составил в среднем 60 ± 5 мл. Среднее время выполне-ния миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий составляло 55 ± 9 мин. Интрао-перационных осложнений и кон-версий на лапаротомию не было.

Известно, что использование противоспаечных средств во вре-мя хирургического лечения сни-

жает вероятность образования спаек. В настоящее время в нашем отделении с этой целью мы применяем противоспаечный барьер Interсeed.

После проведенной консервативной миомэктомии рекомендуется про-вести реабилитационные мероприятия и воздержаться от попыток ЭКО в течение минимум 3-х месяцев после операции. Желательно рекомендовать контрацепцию после операции в течение 3-х менструальных циклов.

На сегодняшний день недостаточно доказательных данных, позволяю-щих судить о соотношении польза/риск от удаления таких узлов у пациен-ток с бесплодием и невынашиванием беременности, а также данных о це-лесообразности их профилактического удаления у женщин, планирующих беременность. Окончательное решение остается на усмотрение пациентки и врача и должно быть основано на личном опыте проведения ЭКО и хирурги-ческих навыках миомэктомии, а также зависит от причин безуспешного ле-чения бесплодия в каждом конкретном случае. Менее значимый негативный эффект интерстициальной миомы матки на исходы ЭКО, вероятно, является

Рисунок 6.5а ‒ Временная окклюзия правой маточной артерии

Рисунок 6.5 б,в ‒ Вылущивание и ушивание ложа миоматозного узла


одной из причин противоречивости результатов отдельных исследований. Некоторые клинические вопросы нелегко решать, даже имея в руках резуль-таты РКИ, особенно когда существует множество переменных величин, ко-торые могут повлиять на полученные результаты.

Наружный эндометриоз

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) встречается у 5–10% жен-щин репродуктивного возраста (рис. 6.6). Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий для проведения ЭКО более 30% пациенток имеет НГЭ(38). При выработке плана ведения больных бес-плодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболе-вания.

К механизмам, которые приводят к бесплодию при эндометриозе, отно-сят изменение анатомии тазовых органов, эндокринные нарушения, патоло-гические гормональные и клеточно-опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогению, хроническое воспаление и иммунные расстрой-ства. Эндометриоз оказывает негативное влияние на последовательные этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбрио-генеза и имплантации. Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности.

В последние годы ВРТ все больше применяют для лечения пациенток с бесплодием и эндометриозом, в связи как с сопутствующей патологией труб, так и с безуспешностью применения других методов лечения.

В одном ретроспективном когортном исследовании проводилось срав-нение репродуктивных исходов у женщин с минимально-умерен-ным эндометриозом, у которых все видимые эндометриоидные гетеротопии были полностью удалены при лапароскопии перед проведением программы ЭКО, и у женщин, которым проводилась только диагностическая лапаро-скопия: было показано достовер-ное повышение частоты имплан-тации, наступление беременности и живорождения в лечебной груп-пе (Opoien et al., 2011). Это, одна-

Рисунок 6.6 ‒ Эндометриоидные гетеротопии париетальной брюшины

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 179ко, не означает, что всем женщинам необходимо проводить лапароскопию перед программой ВРТ с целью диагностики и последующего лечения пери-тонеального эндометриоза для повышения результатов ВРТ(39).

У женщин с бесплодием и глубоким эндометриозом не обнаружено доказа-тельств о необходимости хирургической эксцизии глубоких узловых гетеротопий перед проведением программы ВРТ для улучшения репродуктивных исходов (Bianchi et al., Papaleo et al., 2011). Однако у таких женщин часто присутствует болевой синдром, что требует проведения хирургического вмешательства(39).

Операцию нужно выполнять на 5–12-й день менструального цикла, в ре-зультате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива. При выявлении по-ражения смежных органов малого таза целесообразно привлечение к опера-ции хирургов или урологов, владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах. Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необ-ходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешатель-ства, обеспечивающего адекватный объем операции.

Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перего-родки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или ком-бинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необхо-димости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки. При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерны-ми клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисxезия) иногда следует выполнить резекцию кишки. Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2–3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глу-бина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного ин-фильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving». Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовле-чением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода(38).

Таким образом, у женщин с бесплодием и эндометриозом I-II стадии по классификации AFS/ASRM во время лапароскопии перед проведением про-граммы ВРТ клиницисты могут рассматривать вопрос о полном удалении очагов эндометриоза для повышения частоты живорождения, хотя эффек-тивность этого вмешательства оценена недостаточно четко.

Эффективность хирургической эксцизии глубокого узлового эндометри-оза перед проведением программы ВРТ у женщин с бесплодием недостаточ-но четко установлена в отношении репродуктивных исходов(39).


Эндометриоидные кисты яичников

Одной из причин противоречивого отношения к цистэктомии является то, что при этом повреждается или может быть удалена здоровая овариаль-ная ткань, ведя к снижению овариального резерва. Число антральных фол-ликулов и уровень антимюллерова гормона (АМГ) значительно меняются после цистэктомии. В мета-анализе, сравнивающем 8 исследований по лече-нию эндометриом яичников, показано, что у пациенток после не важно од-носторонней или двусторонней цистэктомии уровень АМГ был значительно ниже, чем до операции (40,41). Серьезным риском является преждевремен-ное истощение яичников после двусторонней цистэктомии, составляя 2,3-0,03% (42,43).

В нескольких ретроспективных исследованиях сообщается об уменьше-нии ответа на гонадотропины после цистэктомии у молодых женщин и о том, что цистэктомия перед индукцией овуляции в программе ЭКО не улуч-шает репродуктивные результаты у пациенток с бессимптомным и неослож-ненным течением эндометриомы определенного диаметра(44).

В литературе встречаются данные о том, что неопытные хирурги могут значительно снизить результаты в сравнении с опытными хирургами. Так, Yu H.T. et al, 2010 выявили, что число антральных фолликулов (7.5±3.8 vs. 9.6±6.6; p=0.011) и частота рождения живых детей на цикл (9.3% vs. 32.9%; p<0.001) были значительно ниже в группе пациенток, которых оперировали неопытные хирурги(45).

У женщин с эндометриомой яичника при оперативном вмешательстве по поводу бесплодия или болевого синдрома цистэктомия повышает шан-сы на наступление самостоятельной беременности, однако отношение к цистэктомии перед программой ВРТ для улучшения репродуктивных ре-зультатов является противоречивым. Некоторые авторы рекомендуют про-

ведение цистэктомии, тогда как другие призывают с осторожно-стью использовать хирургические методы из-за возможного отрица-тельного влияния на овариаль-ный резерв. Кроме цистэктомии возможно выполнение склероте-рапии и лазерной вапоризации, при которых овариальный резерв повреждается в меньшей степени, особенно при эндометриомах.

У женщин с эндометриомой менее 3см нет достоверных дан-Рисунок 6.7 ‒ Кистэктомия

ЭНДОВИДЕОСКОПИЯ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 181ных о том, что цистэктомия перед проведением программы ЭКО повысит репродуктивные результаты. У женщин с эндометриомой более 3см реко-мендуется рассмотреть вопрос о цистэктомии с целью уменьшения болей и улучшения доступа к фолликулам. Клиницистам необходимо информиро-вать женщин с эндометриоидными кистами о риске снижения функции яич-ников после хирургического вмешательства. Решение о проведении хирур-гического вмешательства должно приниматься очень осторожно в случаях, если у женщины в анамнезе уже была операция на яичниках(39).

При наличии доброкачественных опухолей яичника отмечается не-адекватная реакция яичников на гонадотропную стимуляцию, а также по-вышается онкологическая настороженность в отношении данной пациентки.

В литературе отсутствуют РКИ, оценивающие влияние хирургического лечения неэндометриоидных кист на результаты ЭКО. Однако в ретроспек-тивных и проспективных исследованиях сообщается об уменьшении объема ткани яичника, снижении АМГ после операции(30). Анализ данных литера-туры показал, что роль кист в развитии бесплодия противоречива и хирур-гическое лечение кист часто оказывает более негативное влияние на овари-альный резерв, чем присутствие самой кисты. Хирургическое лечение кист не повышает частоту наступления беременности. В случаях, когда все же показано оперативное лечение, лапароскопический доступ более предпоч-тителен. Решение о лечении кист яичников у женщин с бесплодием должно приниматься совместно хирургами и репродуктологами.

Удалять кисты яичников предпочтительно путем цистэктомии без резек-ции ткани яичника, что позволяет максимально сохранить фолликулярный аппарат. Оперативные вмешательства на яичниках следует выполнять мак-симально бережно, с пониманием того, что исходом любой хирургической травмы является уменьшение овариального резерва. Наибольшее нарушение

фолликулогенеза возникают при использовании дополнительной коагуляции(31).

В заключение, следует от-метить, что среди факторов, определяющих успех реализа-ции программы ЭКО, является овариальный резерв, на который оказывают влияние, прежде все-го возраст и хирургическая трав-ма фолликулярного аппарата, а также состояние эндометрия как фактора определяющего успеш-ную имплантацию. Следова-

Рисунок 6.8 ‒ Киста яичникабольших размеров


тельно, с возрастом и в результате оперативных вмешательств на яичниках уменьшается количество фолликулов, ооцитов, эмбрионов, что резко снижа-ет эффективность программы ВРТ и наступления желанной беременности. Очевидно, что сложившаяся тактика длительного обследования, лечение по-вторными курсами бесплодной супружеской пары, а также необоснованных хирургических вмешательств на яичниках требует пересмотра.

Бесплодие неясного генеза. Достаточно часто проведение ЭКО пла-нируется в случае, если причина бесплодия не может быть установлена. Согласно исследованиям, в большинстве случаев бесплодия непонят-ного происхождения при проведении диагностической лапароскопии выявляется эндометриоз или спаечный процесс в малом тазу. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20–55%. Разделение спаек или хирургическое лечение эндометриоза способствует самостоя-тельному наступлению беременности без применения вспомогательных репродуктивных технологий, даже в тех случаях, когда женщина уже настроилась на ЭКО.

Спаечный процесс в малом тазу, при котором яичники плотно спаяны с маткой, маточными трубами, кишечником и заключены футляр из спаек, де-лает технически невозможной пункцию фолликулов. В этом случае показано оперативное вмешательство с целью удаления спаек и обеспечения доступа к яичникам.

Лапароскопия имеет большое значение и в сохранении репродуктивной у определенной группы онкологических пациенток, позволяя с минималь-ной травмой выполнить забор и последующую аутотрансплантацию ова-риальной ткани. В 2015г. мы впервые в Казахстане совместно с японскими специалистами провели криоконсервацию овариальной ткани у 4 пациенток с различной онкологической патологией. После проведения им химио- и

лучевой терапии и достижения полноценной ремиссии им будет произведена аутотрансплантация овариальной ткани для последу-ющей реализации репродуктив-ной функции.

В заключение отметим, что эндовидеохирургия играет важ-ную роль в подготовке пациенток к программе ЭКО, от полноцен-ности которой во многом зависит эффективность вспомогательных репродуктивных технологий.Рисунок 6.9 ‒ Спаечный процесс в малом тазу


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Bettocchi S. M.D., Achilarre M. T., M.D., Ceci O., M.D., Selvaggi L., M.D. Semin Reprod Med.

2011;29(2):75-82. 2. El-Toukhy T, Sunkara SK, Coomarasamy A, Grace J, Khalaf Y. Outpatient hysteroscopy and

subsequent IVF cycle outcome: a systematic review and meta-analysis. Repromed. Biomed Online 2008.3. Pundir J, Pundir V, Omanwa K. et al. Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review

and meta-analysis. Reprod Biomed Online. - 2014 Feb;28(2):151-61. 4. Калинина Е.А. Дисс. Резервы повышения эффективности экстракорпорального оплодотворе-

ния при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями.5. Smit Janine G , Torrance Helen T, Broekmans Frank JM Hysteroscopy prior to a first IVF treatment

cycle: the need for well-performed RCT. Reproductive BioMedicine Online,Vol. 29,Issue 1, p142.6. Aghahosseini M., Ebrahimi N. , Mahdavi A. , Aleyasin A., Safdarian L. , Sina S. . Hysteroscopy

prior to assisted reproductive technique in women with recurrent implantation failure improves pregnancy likelihood Fertility and Sterility,Vol. 98,Issue 3,S4, 2012

7. Han W.S. Hysteroscopic adhesiolysis for asherman’s syndrome: live-birth rate and factors affecting reproductive outcome after surgery. Fertility and Sterility, 2014, Vol. 102, Issue 3, с298.

8. Ключаров И.В., Хасанов А.А. Хирургическая микрогистероскопия при внутриматочных си-нехиях. Акушерство и гинекология, ПМ Актуальные проблемы медицины, 2012, Т1.

9. Вартанян Э.В., Мартышкина Е.Ю., Цатурова К.А. Роль сочетанной патологии в неудачных протоколах ЭКО. Акушерство, гинекология, репродукция, 2011, Том 5, № 4

10. Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;20(6):1632–1635

11. Taylor Elizabeth, Gomel Victor. The uterus and fertility. Fertility and Sterility, 2007, Vol. 89, Issue 1, p1–16.

12. Homer Hayden A , Li Tin-Chiu, Cooke Ian D. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertility and Sterility, 2000, Vol. 73, Issue 1, p1–14.

13. Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F, et al. Do uterine fibroids affect IVF outcomes? Reprod Biomed Online 2007;15(6):686–691

14. Д.В. Джакупов, Р. А. Жолдасов, А.Р. Онлас, З.Е. Барманашева Опыт органосберегающего хирургического лечения пациенток с шеечной беременностью. Репродуктивная медицина, 2014, N1-2, с.57-59.

15. Bosteels Jan , Puttemans Steven Weyers Patrick et al. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Hum Reprod Update. 10/2009; 16(1):1-11.

16. Ускова М.А., Кузьмичев Л.Н.. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия. Проблемы репродукции, - 4, - 2009.

17. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2015, Vol. 103, Issue 6, с.37–43.

18. Barmat L.I., Rauch E., Spandorfer S. et al. The effect of hydrosalpinges on IVF-ET outcome. J Ass. Reprod Genet 1999;16:7:350-354.

19. Sharara F.I., Scott R.T., Marut E.L., Queenan J.T.Jr. In vitro fertilization outcome in women with hydrosalpinx. Hum Rreprod 1996;11:526-530.

20. Schippert C, Garcia-Rocha GJ. Is there still a role for reconstructive microsurgery in tubal infertility? Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Jun;23(3):2005.

21. Kontoravdis A., Makrakis E., Pantos K. et al. Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx. Fertil Steril 2006;86:6:1642-1649.

22. Horng HC, Wen KC, Su WH, Chen CS, Wang PH. Review of myomectomy.Taiwan J Obstet Gynecol. 2012 Mar;51(1):7-11.

23. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.- М.: МЕ Дпресс-информ, - 2004.

24. Casini ML, Rossi F. et al. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006;22:106-109.


25. Surgical treatment of fibroids for subfertility / Cochrane Database Syst Rev.– 2006. – Jul 9. – P. 3.26. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to deliveryAm

J Obstet Gynecol 2008 Vol 198 (357-366) L K ShahineV Y FujimotoP C Klatsky27. Татарчук Т.Ф. Миома матки и репродуктивная функция женщины: критическая оценка те-

рапевтических подходов. Репродуктивная эндокринология, 2011г. N 1 28. Pritts E.A., Parker W.H., Olive D.L. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the

evidence Fertil and Steril. 2009. Vol. 91. No. 4. 29. Sunkara S.K., Khairy M., El-Toukhy T. et al. The effect of intramural fibroids without uterine

cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and metaanalysis. Human Reproduction. – 2010. – No 25(2). – P. 418-29.

30. What are the implications of myomas on fertility? J. Donnez, P. Jadoul Human Reproduction Volume 17, Issue 6 Pp. 1424-1430.

31. Somigliana E., Benedictis S., Vercellini P., Nicolosi A.E., Benaglia L., Scarduelli C., Ragni G., Fedele L. Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate: a prospective study. Hum Reprod 2011; 26: 4: 834—839.

32. Surrey E.S., Lietz A.K., Schoolcraft W.B. Impact of intramural leiomyomata in patients with a normal endometrial cavity on in vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril 2001; 75: 2: 405—410.

33. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю.. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки. Проблемы репродукции, 2012, 6, с.43-46.

34. Oliveira F.G., Аbdelmassih V.G., Diamond M.P., Dozortsev D., Melo N.R., Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial сavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81: 582—587.

35. Surrey E.S., Minjarez D.A., Stevens J.M., W.B. Schoolcraft Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies Fertil Steril 2005;83:1473-1479

36. Джакупов Д.В., Тумабаева С.Д., Оспанова К.Н., Косетова А. Внедрение и оценка эффектив-ности миомэктомии лапароскопическим доступом с временным пережатием внутренних подвздош-ных артерий//Репродуктивная медицина.-№3-4 (12-13).- 2012

37. Салехов С.А., Джакупов Д.В., Локшин В.Н. Патогенетические особенности эндогенной ин-токсикации при интраоперционной временной окклюзии общих родвздошных артерий Ж.Вестник Новогородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.Серия ".- Сельскохозяй-ственные науки"-2014.№76.-С.14-16

38. Эндометриоз: Диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомен-дации по ведению больных. Москва 2013.

39. Руководство ESHRE: лечение женщин с эндометриозом. G.A.J.Dunselman, N.Vermeulen, C.Becker et al. Репродукция человека, т.29, N 3, с.400-412, 2014/

40. Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 97(9), 3146–3154 (2012)

41. Chang HJ, Han SH, Lee JR et al. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Müllerian hormone levels. Fertil. Steril. 94(1), 343–349 (2010)

42. Hwu YM, Wu FS, Li SH, Sun FJ, Lin MH, Lee RK. The impact of endometrioma and laparoscopic cystectomy on serum anti-Müllerian hormone levels. Reprod. Biol. Endocrinol. 9, 80 (2011).

43. Busacca M, Riparini J, Somigliana E et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am. J. Obstet. Gynecol. 195(2), 421–425 (2006).

44. Somigliana E, Arnoldi M, Benaglia L, Iemmello R, Nicolosi AE, Ragni G. IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas. Hum. Reprod. 23(7), 1526–1530 (2008).

45. Yu HT, Huang HY, Soong Yk, Lee CL, Xhao A, Wang CJ. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas: surgeons' experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gycexol Reprod Biol 2010;152:172-5.

46. Relationship between ovarian cysts and infertility: what surgery and when? G.Legendre, MD, L.Catala, MD C.Morieniere, MD et al. Fertil and Steril, Vol. 101, No 3, March, - 2014.

47. Петрова Е.В., Михалевич С.И. Методическое пособие «Подготовка и ведение супружеских пар при использовании вспомогательных репродуктивных технологий в преодолении бесплодия». Минск, 2011.


Гормональная индукция суперовуляции.

Основой лечения бесплодия в программах ВРТ является гормональная ин-дукция суперовуляции. Прогресс в этой области – это результат колоссального труда многих исследователей, достигших успеха в разработке современных высокоэффективных препаратов и методик их применения(1,2,3). Вспомога-тельные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), перенос зигот и гамет в фаллопиевы трубы, инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, донация и криоконсервация ооци-тов, в которых частота наступления беременности зависит не только от каче-ства, но и от количества полученных для фертилизации яйцеклеток, потре-бовали разработки новых схем гормональной стимуляции фолликулогенеза, обеспечивающих развитие большого числа преовуляторных фолликулов(4). Эти схемы получили название индукции суперовуляции (ИСО). Получение избыточного количества ооцитов в результате суперовуляции стало ключе-вым моментом для увеличения успеха программы ЭКО. Так, например, целью классической процедуры ЭКО является получение 8-12 зрелых яйцеклеток и, по крайней мере, 2-х хороших эмбрионов для переноса. При этом немаловаж-ной задачей является необходимость избежать развития синдрома гиперстиму-ляции яичников и многоплодной беременности. В настоящее время широкое применение получили методики проведения ИКСИ, ПИКСИ, ИМСИ, МЕЗА, ТЕЗА. При этом частота наступления беременности значительно растет с по-явлением новых технологий оплодотворения и культивации эмбрионов. При проведении ИКСИ после ТЕЗА и МЕЗА в настоящее время рекомендуется использование криоконсервированного материала из биоптата, а также полу-чение большего числа ооцитов. Все это позволяет избежать повторения бо-лезненной процедуры биопсии яичка или его придатков. Успех стимуляции суперовуляции зависит в большой степени от состояния эндокринной системы женщины. Пациентки, реагирующие на гормональную стимуляцию выходом большого числа фолликулов, имеют лучший прогноз в отношении наступле-ния беременности (5).

Очевидно, что наиболее важным этапом программы ЭКО и ПЭ является получение достаточного количества зрелых ооцитов, способных к оплодот-ворению invitro. Стимуляция суперовуляции заключается в использовании различных по механизму действия гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное влияние на яичник и вызывающих рост одно-временно нескольких фолликулов (6, 7).

7. ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ

В.Е. Полумисков, В.Н. Локшин

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 187

Период развития от раннего преантрального до преовуляторного фолли-кула у человека занимает примерно 85 дней, или 3 менструальных цикла (рис.6. 1). После 60-65 дней роста финальная когорта, состоящая в среднем из 15-20 малых полостных фолликулов, вступает в гонадотропинзависимую фазу роста (8). Для финального созревания именно фолликула, не толь-ко ооцита, необходима его предварительная подготовка (созревание) более чем 120±85 дней (invivo у человека), из которых клиническое значение, т.е. возможность нашего влияния сегодня ограничивается обычно 8-15 днями (V-VIII класс по Gongeon A,1996 (9,10). В спонтанном менструальном ци-кле в яичнике под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) развивается один доминантный фолликул, а остальные подвергаются атре-зии (рис.2). Образование ФСГ происходит в передней доле аденогипофиза и регулируется цирхоральным ритмом секреции гонадотропин-рилизинг гор-мона (ГнРГ), продуцируемого ядрами гипоталамуса. Уровень ФСГ начинает повышаться с середины лютеиновый фазы предшествующего цикла, затем, под действием ингибина В, происходит снижение концентрации ФСГ и отс-тающие фолликулы подвергаются атрезии. Период подъема ФСГ, в котором селективный фолликул становиться доминантным, называют “окном ФСГ”. Доминантный фолликул обладает высокой стероидогенной активностью и

Рисунок 7.1 – Цикл развития доминантного фолликула (Gardner D.G,2011) (9)


продуцирует эстрадиол (Е2), необходимый в дальнейшем для секреторной трансформации эндометрия и подготовки окна для имплантации эмбриона. Когда секреция Е2 достигает критического уровня происходит резкий рост уровня лютеинизирующего гормона (пик ЛГ), который и стимулирует про-цесс овуляции, а также последующую лютеинизацию фолликула. Зрелыми считаются фолликулы, достигшие диаметра 18мм. Фолликулы диаметром более 14мм становятся чувствительными к ЛГ, а на пиковое повышение ЛГ могут лютеинизироваться. ЛГ продуцируется клетками аденогипофиза и на-ходится под регулирующим влиянием ГнРГ. Период активного стероидогене-за составляет всего 5-6 дней, после чего концентрация Е2 в периферической крови резко снижается. Динамика уровня Е2 в крови пациенток позволяет

Рисунок 7.2 ‒ Развитие фолликула в спонтанном менструальном цикле.


Рисунок 7.3 ‒ Фолликулогенез у человека («окно селекции»)

определить степень функциональной зрелости доминантного фолликула. На месте разорвавшегося фолликула происходит формирование желтого тела, основной функцией которого является продукция эстрадиола (Е2) и проге-стерона (П) на протяжении всей лютеиновой фазы менструального цикла.

Расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияич-никовой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции. Таким образом, индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности и приближению возраста менопаузы. (Т.А. Назаренко, 2014).

Под действием подъёма ЛГ или чХГ, а также агониста ГнРГ в фолликуле происходят изменения, ведущие к овуляции через 38-42 часа, а так же про-исходит созревание ооцита. Этот период называется «триггер финального созревания фолликула(ов). Он обозначает запуск гормональных, биохими-ческих и генетических механизмов овуляции. В условиях овуляторного мен-струального цикла этот факт является проявлением обратной положительной связи гонадотропинов (ЛГ) и эстрадиола. Введение специального термина обусловлено необходимостью замещения пика ЛГ в период контролируемой


овариальной гиперстимуляции (КОГ) в программах ЭКО при лечении не-которых форм бесплодия кломифен-цитратом или гонадотропинами. Слово «триггер» заимствовано из англоязычной литературы и относительно мен-струального цикла повсеместно ассоциируется с эндогенным и экзогенным всплеском ЛГ или введением овуляторной дозы чХГ. По мнению специали-стов, термин «индукция овуляции» и «триггер овуляции» обозначают один и тот же процесс. Однако термин «индукция овуляции» исторически свя-зан с понятием стимуляции роста фолликулов при ановуляциии. Термин же «триггер овуляции» допустим при подготовке к естественному наступлению беременности или после инсеминации, когда происходит разрыв фолликула. Однако окончательную подготовку к пункции фолликулов при ЭКО с пере-ходом от фазы клеточного цикла GV к MII с отменой ареста мейоза, разры-вом оболочек гранулезы и отделении клеток гранулезы от ооцита логичнее называть «триггером финального созревания фолликула». В связи с тем, что все структуры фолликулов должны достичь определенной зрелости суще-ствует проблема определения оптимальных критериев назначения триггера финального созревания фолликулов. Критерии меняются по мере накопле-ния опыта. Первым критерием было определение эстрадиола в сыворотке крови. Внедрение в практику с 1985 года трансвагинального УЗИ, а позже допплерометрии и изменение схем КОГ позволило более точно определять время триггера. (табл.6.1). Сегодня специалисты продолжают использовать одновременно как ультразвуковые так и гормональные критерии. После ра-бот Forman R., et al. (1991) (47)Wikland M., et al. (1994)(48) используют толь-ко ультразвуковые критерии назначения триггера финального созревания фолликулов. В таблице 6.2 суммированы данные литературы о критериях назначения триггера финального созревания фолликулов в программе ЭКО.

Вопрос триггера финального созревания фолликулов тесно связан с про-блемой контроля ЛГ и предотвращении преждевременного пика ЛГ. Появ-ление агонистов ГнРГ в клинической практике КОГ привело к улучшению результативности программ ЭКО примерно в два раза(7).

В настоящее время контроль ЛГ не ограничивается агонистами ГнРГ. В контроле ЛГ наряду с агонистами ГнРГ (короткий, ультракороткий, длин-ный, супер длинный протоколы) могут участвовать антагонисты ГнРГ (мо-нодозовый и мультидозовый протоколы), антипрогестины, антиэстрогены (селективные модуляторы рецепторов эстрогенов ( SERM).

Механизм овуляции в естественном спонтанном менструальном цикле обеспечивается выбросом эндогенного ЛГ в кровь. В процедуре ЭКО индук-ция суперовуляции имитируется введением ЛГ-подобного препарата ‒ хори-онического гонадотропина (ХГ), получаемого из мочи беременных женщин или рекомбинантного человеческого ХГ (чХГ). Этот процесс требует посто-янного повышения сывороточной концентрации ФСГ, когда вместо селек-


Таблица 7.2 – Препараты, применяемые в качестве триггера овуляции

Препараты Дозы

чХГ(Прегнил,Профази,Хорагон) 10 000 МЕ в/м

РекомбинантныйХГ (Овитрель) 250 мкг (6500МЕ) п/к

Агонисты ГнРГ (Трипторелин) 0,1 или 0,2мг

ции единственного фолликула происходит индуцирование развития многих фолликулов, позволяя тем самым сделать выбор среди нескольких зрелых ооцитов, готовых к проведению оплодотворения (3).

В соответствии с моделью роста фолликулов A. Gongeon (рис.6.1), а-ГнРГ, если его введение начинается в середине лютеиновой фазы, действу-ет на фолликулы IV-V-го класса созревания (0,9-5 мм), в то время как а-ГнРГ, вводимый в начале фолликулиновой фазы менструального цикла, действует на фолликулы V-VI-го класса (2-10 мм). Во всех случаях чМГ начинает дей-ствовать на фолликулы VI-го класса. Возможно, в тех случаях, когда введе-ние а-ГнРГ начинается в середине лютеиновой фазы, первоначальное высво-бождение ГТ в период, предшествующий менструации, приводит к атрезии фолликулов, которые находятся на 5-й стадии развития, позволяя развиваться фолликулам, достигшим VI-го класса (6-10 мм). Эти фолликулы уже имеют достаточное количество рецепторов к ГТ и обладают способностью к актив-ному стероидогенезу, что защищает их от ингибирующего действия а-ГнРГ. Использование в схемах стимуляции суперовуляции только чМГ вызывает асинхронное созревание фолликулов, обусловленное влиянием эндогенных ГТ. Фолликулы, развивающиеся в результате стимуляции чМГ, находятся на разных стадиях созревания: одни из них могут быть незрелыми, а другие ‒ перезрелыми. Подавляя преждевременную лютеинизацию, а-ГнРГ в соче-

Таблица 7.1 – Критерии назначения триггера финального созревания фол-ликулов в программе ЭКО

Критерии Факторы Показатели

Ультразвуковые

Средний диаметр доминантного фолликула 18мм(16-24мм),

Толщина эндометрия 8 - 12ммДопплерометрия перифолликулярного кровотока

Систолический пик скорости перфузии i= 10 cм/c. Поверхность васкуляризации фолликула > 75%.

Допплерометрия маточного кровотока

Индекс пульсации маточной артерии PI<3.


тании с чМГ (ФСГ) позволяет «рекрутированным» фолликулам расти до тех пор, пока они не достигнут преовуляторной стадии развития.

Существуют противоречивые точки зрения относительно качества ооци-тов и эмбрионов, полученных в циклах стимуляции суперовуляции чМГ на фоне а-ГнРГ. Некоторые авторы не отмечают существенных различий в ко-личестве аспирированных зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества, полученных в циклах с использованием только чМГ (ФСГ) и а-ГнРГ в со-четании с чМГ (ФСГ) (1,2). Другие полагают, что большая эффективность ЭКО и ПЭ при использовании а-ГнРГ объясняется только большим числом аспирированных ооцитов и перенесенных эмбрионов (7,8, 9).

Многие исследователи полагают, что чем больше количество ооцитов получено в цикле стимуляции суперовуляции, тем худшее качество они имеют. Считается, что чрезмерно бурный ответ на стимуляцию чМГ(ФСГ) на фоне а-ГнРГ оказывает повреждающее действие на фолликулы, при этом полученные ооциты недостаточно зрелые, так как пополнение когор-ты фолликулов происходит в этом случае за счет находящихся на ранних стадиях созревания (8). Имеются данные, что около 30% эмбрионов, по-лученных invitro, имеют нарушенный кариотип и, таким образом, успех ЭКО и ПЭ зависит от качества отобранных для переноса в полость матки эмбрионов (3). Предотвращение преждевременной лютеинизации фолли-кулов улучшение фолликулогенеза и низкий уровень прерывания циклов стимуляции суперовуляции при использовании а-ГнРГ ведут к получению большего количества ооцитов и, соответственно, эмбрионов, пригодных к переносу в полость матки (7,8,9). Частота наступления беременности при переносе в полость матки одного эмбриона по данным ИРМ составляет 35 %, двух‒ 49%, трех‒43% (2014год). С увеличением числа переносимых эмбрионов более 3-х вероятность наступления беременности не повыша-ется, в тоже время значительно возрастает частота развития многоплод-ной беременности. Частота развития многоплодной беременности при пе-реносе двух эмбрионов по нашим данным составила 12,6%, трех‒23,9% (2014г.). Вероятность донашивания беременности снижается с увеличе-нием количества имплантировавшихся эмбрионов. С учетом этих данных оптимальное число для переноса эмбрионов составляло -2, так как при этом отмечалась наиболее высокая вероятность наступления беременно-сти при относительно низком риске возникновения тройни. В последнее время многие центры перешли на эмбриотрансфер только одного эмбри-она, а в некоторых странах (Швеция, 2003год), законодательно разрешено переносить только один эмбрион женщинам до 37 лет. В циклах стимуля-ции индуцируется созревание большего количества ооцитов, целесообраз-но криоконсервировать оставшиеся эмбрионы (2),что даёт возможность улучшить прогноз успешности программы для данной семейной пары.

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 193Препараты, используемые для стимуляции суперовуляции можно разде-

лить на несколько групп:1) Непрямые индукторы овуляции-препараты, повышающие собствен-

ную продукцию эндогенного ФСГгипофиза антиэстрогены(кломифен ци-трат) (АЭ)и ингибиторы ароматазы(летрозол, анестрозол);

2) Прямые индукторы овуляции - гонадотропины(рекомбинантные и мо-чевые) (ГТ);

3) Агонисты и антагонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГнРГ, ант-ГнРГ), применяемые с целью блокады гипофиза и предупреждевременной овуляции

4) Триггеры овуляции, применяемые для индукции финального созрева-ния ооцита и овуляции;

5) Препараты различных групп (табл.6.2).

Стимуляция Место действия Механизм действия

Антиэстрогены Гипоталамус, гипофиз

Блокада отрицательной обратной связи Е2, сенсибилизация гипофиза

чМГ и ФСГ Яичники Увеличение продукции половых стероидов в яичниках

аГнРГ,ант-ГнРГ Гипофиз Инициация секреции гонадотропинов десенситизация гипофиза

аГнРГ+чМГ/ФСГ Гипофиз, яич-ники

«Эффект вспышки» подавление секреции + стимуляция яичников

Гормон роста Яичники, печень Рецепторы гонадотропинов ИПФР1 ФСГ, Прогестерон, Ароматазы

Бромкриптин Гипоталамус, яичники

Освобождение ГнРГ, регуляция фоллику-логенеза, продукции стероидов, опти-мизация процесса овуляции, активация клеточного деления, повышение частоты наступления беременности

КортизолКора надпочеч-ников, иммунная система, гипофиз

Торможение образования стресс-индуциро-ванных андрогенов надпочечников, превра-щение в Е2 на периферии, положительная об-ратная связь ЛГ, иммунодепрессия (антитела)

L-тироксин Гипофиз, яичник

Повышение выделения ФСГ (у крыс мРМК). Нормализация секреции пролак-тина, стабилизация функции желтого тела. Другие механизмы не изучены

Таблица 7.3 ‒ Место и механизмы действия различных препаратов, приме-няемых для стимуляции яичников (ZechN, ZechH. 1998, Институт репро-дуктивной медицины. Брегенц, Германия).(18)


Наиболее часто в клинической практике используются антиэстрогены, гонадо-тропины, агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГнРГ) и их сочетания. Применение антагонистов ГнРГ получило широкое распостранение в схемах сти-муляции суперовуляции (1, 2, 6). Дополнительно в схемах стимуляции овуляции можно использовать и другие препараты – бромкриптин, кортизол, L-тироксин и т.д. (табл. 3). Антиэстрогены действуют в основном на гипофиз, блокируя отрица-тельную обратную связь, что приводит к повышению концентрации эндогенных гонадотропинов, стимулирующих рост фолликулов. Гонадотропины преимуще-ственно действуют непосредственно на фолликулярные клетки яичников.

Гормональный и УЗИ-мониторинг заключаются в определении кон-центрации Е2в плазме крови и ультразвуковом исследовании (УЗИ) мат-ки и яичников, которые производятся в 1-й день стимуляции, а с 5-6-го дня стимуляции ‒ через день или ежедневно до дня введения овулятор-ной дозы ХГЧ (рис.4). Во время ИСО ультразвуковой и гормональный мониторинги позволяют:

• определить момент начала гонадотропной стимуляции;• оценить ответ яичников;• оценить состояние эндометрия;• корректировать режим и дозы применяемых препаратов;• определить момент введения овуляторной дозы ХГ;• прогнозировать возможность развития СГЯ;• диагностировать преждевременную овуляцию.Стимуляцию суперовуляции следует начинать при следующих обязатель-

ных условиях:• толщина эндометрия не более 4-5 мм;• отсутствие в яичниках желтых тел и/или функциональных кист (диаме-

тром более 10 мм) и опухолевидных образований;• отсутствие сопутствующей патологии (миома матки больших размеров

или с субмукозным расположением узлов, полипы или гиперплазия эн-дометрия, гидросальпинкс);

• отсутствие беременности (при подозрении – тест на β-ХГ).Перед началом процедуры стимуляции суперовуляции необходимо про-

вести предварительное гормональное обследование, а в период стимуляции необходим постоянный ультразвуковой (УЗИ) и гормональный мониторинг.

К 10-12 дню стимуляции (12-14 день цикла) должны быть достигнуты критерии введения «триггера финального созревания фолликулов» (чХГ, а-ГнРГ, р-чХГ). К ним относятся:

• средний диаметр доминантного фолликула не менее 18 мм (от 16 до 24 мм);• толщина эндометрия не менее 8 – 10 мм;• уровень эстрадиола не менее 250-300 пмоль/л в расчете на каждый фолли-

кул диаметром более 15 мм.

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 195Овуляция происходит

в среднем через 40-48 ча-сов после введения тригге-ра (приблизительно через 2 суток). После введения триггера фолликулы про-должают расти, достигая диаметра 24-26 мм, в эн-дометрии появляются при-знаки лютеиновой транс-формации (утолщение гиперэхогенного слоя на границе эндометрия и мио-метрия, повышение эхоген-ности эндометрия). Часто овулируют не все фоллику-

лы, удовлетворяющие критериям введения триггера. К признакам произо-шедшей овуляции относятся:

• уменьшение размеров фолликула, неровные контуры, утолщение стенки, наличие неоднородного содержимого, гиперэхогенных сгустков в полости;

• наличие жидкости в позадиматочном пространстве.Адекватность проводимой стимуляции суперовуляции оценивают на осно-

вании ежедневного прироста уровня эстрадиола на 40-50 % по сравнению с предыдущим днем и ежедневному увеличение размеров лидирующих фолли-кулов на 2 мм. Замедленный рост концентрации эстрадиола свидетельствует о недостаточной интенсивности стимуляции яичников и необходимости увеличе-ния дозы препаратов. В связи с большим количеством факторов, влияющих на результат ЭКО, оптимальное сочетание этих двух параметров не гарантирует наступление беременности. Однако делает ее вероятность существенно выше.

Правильный выбор момента введения хорионического гонадотропина (ХГ) на завершающем этапе индукции суперовуляции является одним из важных условий, влияющих на исход ЭКО. Общепризнанным ультразвуко-вым критерием назначения ХГ считается размер лидирующего фолликула. Величина диаметра этих фолликулов вырьирует от 14‒15 до 24 мм и более (6,7,8). Выбор тех или иных значений этого критерия чаще всего никак не обосновывается. Размер лидирующих фолликулов не рассматривается как главный параметр, но средний диаметр этих фолликулов должен был быть не менее 17-18 мм, без ограничения максимальных значений. При этом счи-тается, что даже значительное увеличение среднего диаметра фолликулов до 24 мм не оказывает отрицательного влияния на качество ооцитов (9). Назначение ХГ при крупных фолликулах благоприятно влияет на прогноз

Рисунок 7.4 ‒ Картина яичников по данным УЗИ.


ЭКО, в то время как частота оплодотворения, дробления и наступления бе-ременности снижается у ооцитов, полученных при пункции мелких (менее 14 мм) фолликулов. Получение в результате стимуляции менее 3-4-х зрелых фолликулов воспринимается как неудовлетворительный результат и расце-нивается как плохой ответ на овариальную стимуляцию. Другим важнейшим фактором, определяющим мультифолликулярный рост, остаются показатели овариального резерва. Установлено, что число антральных фолликулов стро-го коррелирует с возрастом пациентки (Боярский K.Ю. 2000, (59).

В гормональном мониторинге момент назначения ХГ определяется и по концентрации эстрадиола (Е2) в крови. Данные об информативных значени-ях этого критерия для назначения ХГ также весьма различны. Одни авторы ориентируются на величины общей концентрации Е2, другие предпочитают пересчитывать ее на один фолликул диаметром 12 ‒ 15 мм (1, 2). В первом варианте концентрация Е2 варьирует от 188 до 2000 пг/мл, при втором ‒ от 225 до 850 пг/мл. Столь значительный разброс свидетельствует об ориенти-ровочном характере критерия Е2 и, поэтому он без данных ультразвукового мониторинга не используется для назначения ХГ. По сути оба этих критерия определяют один и тот же параметр ‒ функциональную зрелость фолликулов. Вместе с тем, ни данные о размере фолликулов, о их количестве, ни концен-трация Е2 в крови не позволяют оценить качественные изменения в органах и тканях «мишенях», в частности, в эндометрии, которые происходят под влия-нием функциональной активности яичников. Если происходит одновременное созревание нескольких фолликулов, то содержание эстрадиола в плазме крови увеличивается значительно быстрее, чем в естественном цикле. В этом случае можно наблюдать преждевременное повышение концентрации ЛГ в перифе-рической крови, что будет оказывать неблагоприятное действие на еще не со-зревшие ооциты на этой стадии их развития и дифференцировки.

Необходимым условием является и содержание определенного количе-ства ХГ в периферической крови пациенток для достижения фолликулами преовуляторной стадии и формирования желтого тела. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня эстрадиола в плазме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из расчета на каждый лидирующий фолликул и при размерах лидирующих фолликулов 18-20 мм и толщине эндометрия не менее 8 мм. При наличии в одном или обоих яичниках 1-5 фолликулов овуляторная доза ХГ обычно составляет 5000 ME, но поскольку возможны колебания ак-тивности разных серий мочевого препарата, обычно используют дозу 10000 МЕ . Рекомбинантный ХГ(Овитрель) назначается в дозе 250 мкг подкожно.

Риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) перед введе-нием триггера оценивают по следующим критериям(рис.5):

• число доминантных фолликулов (диаметром не менее 16 мм) более 6 в каждом яичнике;


Рисунок 7.5 ‒ УЗИ, картина СГЯ

В зависимости от степени риска СГЯ и числа доминантных фолли-кулов (риск многоплодия), на данном этапе решается вопрос о возмож-ности и сроках введения «триггера овуляции». При высоком риске СГЯ в качестве триггера овуляции может использоваться агонист ГнРГ. Пре-параты агонистов ГнРГ можно применять в том случае, когда в течении последнего месяца не применялись агонисты ГнРГ для десенситизации гипофиза.Оптимальной является доза трипторелина 0,2 мг.

Рассмотрим отдельные группы лекарственных препаратов, исполь-зуемых для индукции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Антиэстрогены

Кломифен цитрат(клостилбегит, кломид, серофен и др.) являлся од-ним из самых распространных индукторов овуляции. Действие КЦ ос-новано на связывании ими рецепторов эстрогенов в тканях, выступая в роли конкурента эндогенных эстрогенов и при этом лишенный эстро-генного действия (рис 6). Антиэстрогенная активность этих препаратов связана с блокированием отрицательной обратной связи между эндоген-ными эстрогенами и аденогипофизом, в результате чего при отсутствии соответствующих регуляторных сигналов повышается секреция ГнРГ гипоталамусом, что приводит к значительному росту уровня эндоген-ных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ),причем ЛГ в большей степени и соот-ветственно стимуляции процесса фолликулогенеза в яичниках.

Кломифен-цитрат для ИСО назначается в дозе (100 - 150 мг в сутки) со 2-го или 3-го дня менструального цикла (период формирования ко-

• наличие множества мелких фолликулов (диаметром менее 12 мм)• средний объем яичников более 60 см3;• сывороточная концентрация эстрадиола более 12 000 пмоль/л, уровень

эстрадиола более 1000 пмоль/л в пересчете на каждый фолликул диаме-тром более 15 мм.


горты фолликулов) в течение последующих 5 дней. Однако прием препарата может быть продлен до момента форми-рования доминантных фолли-кулов (рис.7).

В программах ЭКО схе-мы ИСО с использованием только КЦ в настоящее время применяются редко, так как с его помощью удается полу-чить небольшое количество зрелых фолликулов (от 4 до 12 из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки).

Достоинства‒ простота применения и

низкая стоимостьНедостатки‒ низкая эффективность‒ антиэстрогенное действие на эндометрий и цервикальную слизь‒ специальная группа пациенток (Е2, возраст)‒ вызывает подъем уровня ЛГ (качество ооцитов-?) ‒ накопление в организме‒ кистообразование ‒ потенциальная тератогенность ‒ потенциальная канцерогенность

Рисунок 7.6 ‒ Механизм действия Кломифен цитрата.

Рисунок 7.7 – Схема ИСО с использованием кломифена-цитрата с 5-го дня менструального цикла.

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 199Может также применяться и комбинация препаратов групп антиэстроге-

нов и чМГ,рек.ФСГ (Хумегон, Менопур, Метродин, Гонал Ф, Пурегон). На-значение кломифена со 2-го по 6-й дни цикла в дозе по 100 мг в день обе-спечивает увеличение секреции эндогенных гонадотропинов и формирует когорту развивающихся антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Препарат чМГ, рек ФСГ обычно добавляется с 3 - 5 дня цикла по 2 - 4 ампулы через день, что приводит к еще большему уве-личению концентрации гонадотропинов в крови и стимулирует дальнейшее развитие фолликулов в когорте до преовуляторного состояния.

Ингибиторы ароматазы (летрозол, анестрозол и др.)в последнее время получили широкое применение в схемах индукции овуляции. Преимущество этой группы препаратов относительно антиэстрогенов заключается в отсут-ствии супрессии на эндометрий. Схемы применения аналогичны КЦ.

Гонадотропины

Следующая большая группа индукторов овуляции ‒ это гонадотропины (1, 2, 6, 10). В 1952 г Jungek и Brown впервые получили гонадотропины из мочи менопаузальных женщин. В 1958 г. Бруно Люненфельд впервые успешно стиму-лировал овуляцию с помощью ГТ, экстрагированных из человеческого гипофиза. В последние десятилетие индукция овуляции препаратами человеческого менопа-узального гонадотропина (чМГ) и рекомбинантным ФСГ стала золотым стандар-том, применяемым при ВРТ. Для индукции суперовуляции используют практиче-ски все существующие типы гонадотропинов. Они различаются по содержанию лютеинизирующего гормона (ЛГ), биологической активности ФСГ и ее стабиль-ности в сериях препаратов, степени очищенности, в том числе присутствию ФСГ – ингибирующих субстанций, составу изоформ (11). Однако, до сих пор не нашли однозначной оценки вопросы вклада ФСГ и ЛГ в процессы фолликулогенеза, соотношение этих гормонов в гонадотропинах для наибольшей их клинической эффективности, позитивное или негативное влияние ЛГ на исходы ЭКО. Очевид-но, что ЛГ играет незначительную роль в развитии овариального фолликула и в целом даже может отрицательно влиять на клиническую эффективность гонадо-тропинов (концепция феномена предельного содержания ЛГ, HillierS.G., 1994(58) С другой стороны, ЛГ-компонент гонадотропинов отвечает за достаточный синтез андрогенов тека-клетками яичника, способствуя поддержанию продукции эстра-диола Е2 клетками гранулезы. Эстрадиол необходим для оптимальной пролифе-рации эндометрия и подготовки к имплантации, а также подтверждена его роль в процессе созревания оолеммы и цитоплазмы ооцита.

В настоящее время широко распространены ряд препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), таких как «Менопур» (фирма Ferring, Германия), одна ампула которых содержит 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ и «Бравель»(


Ferring, Германия), содержащий 75 МЕ ФСГ. В конце 80-х годов прошлого века были получены препараты ФСГ из мочи (урофоллитропин), в которых содер-жание ЛГ менее 1 ЕД. Однако «чистый» ФСГ (метродин фирмы Мерк-Сероно; фертинорм фирмы Ferring) всетаки содержат ЛГ в количестве менее 1 ME на каждые 75 MЕ ФСГ, а также большое количество примесей. В 1996 был раз-работан компанией «Мерк-Сероно» первый в мире рекомбинантный человече-ский ФСГ под названием Гонал Ф (фоллитропин альфа), а чуть позже разрабо-тан фоллитропин бета Пурегон (MSD) Экзогенные гонадотропины действуют непосредственно на яичниковом уровне, стимулируя рост фолликулов(12).

В настоящее время широко используются рекомбинантные варианты ЛГ- Люверис и сочетание рекобинатных препаратов ФСГ(150МЕ) и ЛГ(75МЕ) - Пер-говерис компании «Мерк-Сероно» и его успешное применение в ВРТ (60,61).

Введение чМГ в ранней фолликулиновой фазе цикла обеспечивает вступление в гонадотропинзависимую фазу роста большего количества фолликулов. Наличие ФСГ играет решающую роль в формировании когорты развивающихся фолли-кулов и отборе лидирующих фолликулов. Количество доминантных фолликулов при гонадотропной стимуляции значительно больше, чем при использовании кло-мифена (16). Как правило, суточная доза ФСГ (Гонал Ф. Пурегон) не превышает 300 МЕ, начинают его введение со 2-3-го дня менструального цикла. Существует два основных режима применения гонадотропинов. Режим уменьшения первона-чальной дозы гонадотропинов удается сформировать и добиться созревания до-статочно большой когорты фолликулов. Однако при этом максимальный уровень гонадотропинов возрастает в фолликулиновую фазу менструального цикла, что препятствует атрезии мелких фолликулов и увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). В режиме возрастающих дозировок начальная доза ФСГ - 50-75МЕ увеличивается на 50МЕ один раз в 3 дня. Преовуляторной стадии развития при этом достигает меньшее число фолликулов и риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) снижается.

С самого начала применения гонадотропинов в клинической практике они сравнивались между собой. В большинстве клинических исследований не выявле-но каких-либо значимых различий при использовании различных типов гонадотро-пинов в циклах ЭКО (1,2,6). Однако было показано, что назначение чистого ФСГ в сравнении с комбинацией ФСГ и чМГ приводит к более высокой частоте беремен-ности, лучшему качеству ооцитов и повышению их способности к оплодотворе-нию (13,16). С появлением препарата рекомбинантного ФСГ (Гонал-Ф, «Мерк-Се-роно») была подтверждена возможность получать большее число фолликулов и ооцитов при его применении в ИСО ЭКО (14). В крупнейшем мультицентровом исследовании Hazout A. etal.(1998) (15) провели сравнение рекомбинантного че-ловеческого ФСГ (Гонал-Ф) и чистого ФСГ с применением а-ГнРГ по длинному протоколу. Было выявлено преимущество Гонала-Ф, которое выражалось в увели-чении количества полученных ооцитов (в том числе зрелых), улучшении качества

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 201эмбрионов, более низкой дозе и продолжительности назначения препарата. Однако частота развивающихся беременностей существенно не различалась.

В ряде исследований была показана большая клиническая эффективность высокоочищенных препаратов ФСГ для ИСО с использованием «длинного» протокола применения а-ГнРГ при подготовке к ЭКО (Н.В Корнилов., и др., 1999 (16). Проведение ИСО на фоне супрессии эндогенного ЛГ и вспомогатель-ной терапии Е2 показало достоверные различия в частоте наступления бере-менности и имплантации при сравнении схем, включавших препараты чМГ и рекФСГ. Другие исследователи этого не обнаружили (1,2). Полученные разли-чия можно объяснить различной биологической активностью ФСГ-компонен-та, что выразилось, по мнению авторов в достоверных различиях суммарной дозы и продолжительности стимуляции. В то же время они считают, что име-ется определенное влияние высокого содержания ЛГ-компонента в препарате на процент ранних выкидышей в программе ЭКО. Имеются результаты сравни-тельного исследования ИСО с рекомбинантным ФСГ (Пурегоном) и в России (Леонов Б.В. 2000 (17). Полученные результаты показывают, что особенностями фолликулогенеза при ИСО Пурегоном стало меньшее число созревающих фол-ликулов и более низкие уровни суммарного Е2 в плазме крови пациенток по сравнению с параметрами суперовуляции, индуцированной препаратами чМГ. Таким образом, параметры фолликулогенеза у этих пациенток были приближе-ны к параметрам естественного менструального цикла. Кроме того, отмечена меньшая гетерогенность популяции полученных ооцитов и их высокая способ-ность к оплодотворению. Однако в последнее десятилетия проведены исследо-вания, которые изменили представление по этому вопросу. (48,50,51)

Проведение современных метаанализов свидетельствует о несостоя-тельности представлений о преимуществах монотерапии только препарата-ми ФСГ. Добавление ЛГ-активности (ЧМГ-ВО) позволяет получить более высокую частоту родов, применение только ТФСГ вызывает подъём проге-стерона на день триггера овуляции, что снижает вероятность наступления беременности. Применение препаратов с ЛГ активностью улучшает прогноз стимуляции у пациентов старшей возрастной группы(50,51)

Применение препаратов чМГ, ФСГ или их комбинаций для стимуляции супе-ровуляции представляет собой значительно более сложную задачу, чем использо-вание кломифена, поскольку сопряжена с большей вероятностью развития СГЯ

Поэтому стимуляция гонадотропными препаратами невозможна и опасна без обязательно сопровождения ее УЗИ - и гормональным мониторингом.

Так называемая «чистая» схема применения гонадотропинов в ИСО-процедуре заключается во введении только препаратов чМГ или ФСГ, начиная со 2-3-го дня спонтанной или индуцированной менструации, по 150-225МЕ (п/к) ежедневно или через день (рис. 7.8). Доза чМГ (ФСГ) в первые 5 дней стимуляции суперовуляции обычно составляет 150 МЕ препарата ежедневно. При наличии в анамнезе у паци-


ентки СГЯ возможно назначение в начале стимуляции по 75 препарата ежедневно или по 150-225МЕв первые 4 дня стимуляции с последующим снижением дозы, а при ранее «бедном» ответе на стимуляцию суперовуляции ‒ по 300МЕ ежедневно. При стимуляции суперовуляции препаратами чМГ (ФСГ) отмечаются две фазы. Первая фаза ‒ латентная, длится 5-6 дней и характеризуется отсутствием или не-значительной динамикой роста фолликулов и продукции Е2. Вторая фаза ‒ актив-ная, продолжается 4-6 дней и характеризуется ростом фолликулов и значительным повышением концентрации Е2 в плазме крови. В каждом случае назначается инди-видуальная доза препарата чМГ (ФСГ), которую называют ежедневной эффектив-ной дозой. Поскольку реакция организма на применение чМГ (ФСГ) может быть различной у разных пациенток, а также меняться от курса к курсу при лечении одной и той же пациентки, важно индивидуально корректировать дозы препарата в каждом отдельном случае, в соответствии с критериями адекватности стимуляции. При использовании только препаратов чМГ (ФСГ) частота наступления беремен-ности составляет 12,2-27% из расчета на перенос эмбрионов в полость матки(49).

Для стимуляции суперовуляции используют и так называемые «комбиниро-ванные» схемы, включающие кломифен, чМГ, ФСГ и их комбинации (1,2,3, 6, 9, 11,14). Кломифен назначают в суточной дозе 100 мг, начиная со 2-го или 3-го дня менструального цикла в течение 5 дней. Одновременно вводят препараты чМГ (ФСГ): по 150-225Ме п/к через день (на 2,4, 6-й или 3,5, 7-й дни), а далее ‒ ежеднев-но или через день до дня введения ХГ (рис. 7.9). Дозы и длительность введения чМГ (ФСГ) коррелируют с учетом данных гормонального и УЗИ-мониторинга.

Другим вариантом комбинированной схемы является последовательное введе-ние кломифена и чМГ (ФСГ). Кломифен назначают по 100 мг с 5-го дня менстру-ального цикла, а с 9-го дня цикла ‒ чМГ или ФСГ либо их комбинацию по 150-225МЕ ежедневно или через день, под УЗИ- и гормональным контролем (рис. 7.10).

Результаты ряда исследований указывают на достаточно высокую эффек-тивность лечения и при применении более мягких схем стимуляции суперо-

Рисунок 7.8 – «Чистая» схема ИСО с введением гонадотропинов.


вуляции (с использованием только чМГ/ФСГ или комбинированных схем с кломифеном и чМГ/ФСГ) (6,9).

Более того, некоторые авторы призывают вернуться к ЭКО в спонтанном цикле, как более безопасному для здоровья пациентки. При этом отмечается существенное повышение эффективности программы из расчета на перенос эм-брионов (от 5 до 0%) при строжайшем медицинском отборе пациенток, т. е. ис-ключении их из программы при малейшем подозрении на бесперспективность дальнейшего лечения в данном менструальном цикле (19, 20).

Таким образом, выбор схемы стимуляции суперовуляции (или отказ от нее) всегда должен основываться на данных анамнеза, предварительного обследова-ния и ранее проведенного лечения, учитывать риск развития возможных ослож-нений и возраст каждой конкретной пациентки.

Рисунок 7.9 – Комбинированная схема ИСО с использованием кломифена и чМГ.

Рисунок 7.10 – Комбинированная схема стимуляции суперовуляции с использованием кломифена (с 5 дня менструального цикла) и Чмг.


Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Существенным недостатком всех описанных выше схем является высокая частота преждевременной (до намеченной пункции фоллику-лов) овуляции из-за спонтанного пика эндогенного ЛГ и как следствие этого, отмена начатого цикла лечения, частота которой достигает 12-35% (1, 2, 6, 9, 12, 13, 14, 18). Проблему спонтанного пика ЛГ в ИСО удалось решить с помощью агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ), которые применяются в клинической практике с конца 80-х годов. Механизм действия а-ГнРГ заключается в их специфическом и обратимом связывании с рецепторами гипофиза (рис.7.11, 7.12). При пульсирующем ритме выделения ГнРГ гипоталамусом не все гонадо-тропные рецепторы аденогипофиза связываются одним импульсом ГнРГ. Тем самым обеспечивается постоянный ресинтез рецепторов, а клетки аденогипофиза в состоянии отвечать на последующий стимул ГнРГ. При длительном введении а-ГнРГ в постоянной концентрации сначала связывается значительная часть рецепторов гипофиза, это приводит к повышению уровня гонадотропинов в крови. В дальней-шем нарушается ресинтез рецепторов, они исчезают с поверхности клеток аденогипофиза, что приводит к его десенситизации и длитель-ной блокаде секреции гонадотропинов и гонадных стероидов. Агони-сты гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с гонадотропинами начали использоваться для стимуляции суперовуляции в рамках вспо-могательных репродуктивных технологий (ВРТ) с середины 80-х годов прошлого века.

Преимущества терапии с применением а-ГнРГ в комбинации со стимуляцией при помощи гонадотропинов подтверждаются на осно-вании метаанализа результатов, полученных при проведении клиниче-ских испытаний с использованием различных режимов терапии (13).

Существует три совершенно различных режима (протокола) угне-тения, при которых ФСГ применяется после гипофизарного угнетения с помощью агонистов ГнРГ (рис.7.15, 7.16, 7.17). «Короткий» протокол стимуляция при помощи экзогенного ФСГ начинается через несколько дней после введения а-ГнРГ. Согласно «длинному» протоколу стиму-ляция ФСГ начинается только после угнетения секреции эндогенного гонадотропина. В последние годы многие специалисты отдают пред-почтение «длинному» протоколу, поскольку его применение гораздо более удобно. При этом создаются прекрасные условия для програм-мирования времени пункции фоликулов.

Наибольшее применение в клинической практике нашли следую-щие формы агонистов – бусерелин, трипторелин, гозерелин, лейпро-


релин ацетат. В РК в настоящее время зарегистрирован трипторелин (Диферелин) в трех формах – 0,1 мг, 3,75 мг, 11,25 мг и декапептил-де-по и дейли-форма.

Длинный протокол

Самый традиционный и широко распространенный терапевтиче-ский режим стимуляции суперовуляции. Он предусматривает инъекции агониста ГнРГ, начиная с середины лютеиновой фазы цикла (обычно с 21 дня) до начала индукции овуляции гонадотропинами, вплоть до вве-дения чХГ. Этот протокол обеспечивает развитие большего числа пре-овуляторных фолликулов и эмбрионов, высокую частоту наступления беременности, позволяет оптимально спланировать сроки лечения.

Рисунок 7.11 ‒ Механизм действия агонистов ГнРГ

Механизм действия агонистов ГнРГ


Рисунок 7.12 – Механизм действия агонистов ГнРГ (ZechN, ZechH. 1998, Инсти-тут репродуктивной медицины. Брегенц, Германия.(18)

Короткий протокол

Короткий протокол включает инъекции а-ГнРГ начиная с ранней фолликулярной фазы цикла, в котором проводится индукция овуля-ции, параллельно с введением экзогенных гонадотропинов вплоть до назначения чХГ. Смысл данного терапевтического режима состоит в комбинированном воздействии экзогенными и эндогенными гонадотро-пинами, которое обеспечивается повышением концентрации последних

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 207под влиянием а-ГнРГ в начале фолликулярной фазы цикла. Такая схема терапии позволяет несколько снизить ее стоимость, благодаря уменьше-нию суммарных доз агониста ГнРГ и гонадотропинов. Тем не менее, в настоящее время, она используется несколько реже из-за менее благо-приятного исхода лечения по сравнению с исходом, достигаемым при помощи длинного протокола.

Ультракороткий протокол

Cущность этого терапевтического режима состоит в введении агониста ГнРГ в начале фолликулярной фазы цикла одновременно с экзогенными гонадотропинами на протяжении всего трех дней. Первоначально сверх-ко-роткий протокол был предложен для лечения женщин, слабо реагирующих на терапию (Howies et.al., 1986) (19).

Подобно подготовительному протоколу, данная схема исходит из воз-можности подавления выброса эндогенного ЛГ в середине цикла посред-ством очень непродолжительного воздействия агонистами ГнРГ.

Следует также иметь в виду, что длинные протоколы обычно предпола-гают более продолжительную стимуляцию и введение более высоких доз экзогенных гонадотропинов. Частота осложнений при сочетанном введе-нии агонистов ГнРГ и гонадотропинов, по-видимому, существенно не от-личается от наблюдающейся при более традиционных режимах индукции овуляции. Тем не менее, оно сопряжено с повышенным риском гиперсти-муляции яичников, поскольку возрастает количество созревающих фолли-кулов, во всяком случае при использовании длинных протоколов.

Первый а-ГнРГ (лейпрорелин ацетат) был синтезирован в 1974 г., а в настоящее время синтезировано уже более 3000 препаратов. Наиболее ак-тивными из них являются те, у которых замещены аминокислоты в положе-ниях 6 и 10 естественного ГнРГ, представляющего собой декапептид (рис. 7.13). Их биологическая активность превышает активность естественного ГнРГ в 50-100 раз, а продолжительность действия зависит от метода вве-дения и используемых растворителей. Выпускаемые в настоящее время, агонисты ГнРГ отличаются друг от друга и от нативного рилизинг-гормона только аминокислотами в положении 6 (лейцин) и 10 (пролин) декапепти-да, чем и обусловлена их различная биологическая активность. Так трипто-релин в 100 раз более активен чем нативный ГнРГ. Форма выпуска различ-ных препаратов а-ГнРГ различна, от эндоназального спрея и ежедневных подкожных инъекций до депо-препаратов, продолжительность действия которых составляет четыре недели. Двухфазность действия а-ГнРГ делает возможным их применение в 2-х основных вариантах: длинном и коротком протоколах.


Рисунок 7.13 – Биохимическая структура строения трипторелина

Механизм действия а-ГнРГ может быть представлен в виде двух фаз. В на-чале введения препарата по принципу прямой регуляции в аденогипофизе про-исходит значительное усиление секреции ФСГ (в 2 раза и более по сравнению с исходным содержанием в плазме крови) и особенно ЛГ (более чем в 4 раза).

Увеличение уровня гонадотропинов ведет к возрастанию секреции яичниками эстрогенов, которая достигает максимума примерно через 24 ч после первоначаль-ного введения а-ГнРГ. Это так называемая фаза активации или “вспышки” (17). При продолжающемся введении препарата происходит потеря функциональной активности связанных а-ГнРГ рецепторов на поверхности клеток аденогипофиза, и рецепторы теряют способность отвечать на секреторные сигналы.

Вследствие падения уровня гонадотропинов в крови возникает блокада функциональной активности яичников, сопровождающаяся резким сниже-нием концентрации Е2 в крови ‒ фаза «десенситизации». Для определения этого состояния используются различные термины: парадоксальный инги-бирующий эффект ГнРГ, обратимая лекарственная гипофизэктомия, гипо-гонадотропный гипогонадизм, медикаментозная кастрация и др. (1, 2, 6). Подавление функциональной активности аденогипофиза может быть про-лонгированным, но это полностью обратимый процесс. После прекращения

Молекула GnRH

Молекула трипторелина


введения и окончания действия а-ГнРГ спонтанная гипофизарная и яичнико-вая секреторная активность быстро восстанавливаются. Десенситизация ги-пофиза и блокада функциональной активности яичников обычно наступают не ранее чем через 10 дней от момента первого введения а-ГнРГ.

«Длинный» протокол

Рисунок 7.14 – Ультрадлинный протокол с Диферелином 3,75 мг.

Рис. 7.15 – Длинный протокол с Диферелином 0,1 мг

Трипторелен 3.75 мги ЭКО (ультра длинный протокол)

р-фсг + чмг

Д1 Д2 Д3 Д10 - Д17 Мониторирование(Е � – ультразвук)

Мониторирование: содержание Е2 и ультразвуковое исследование

ЧМГ – Человеческий менопаузальный гонадотропинПункция +36 часов после введенияХГ – хорионический гонгадотропин

Диаметр фолликула > 18 мм

Стимуляция яичника

Введение Е � < 1200 мг/мл

(Е � < 50 пг/мл

Пункция

ХГ

Гипофизарная десенсибилизация


Рисунок 7.16 ‒ Короткий протокол с Диферелином 0,1 мг

При практическом использовании а-ГнРГ в схемах стимуляции супе-ровуляции о блокаде функции аденогипофиза судят по падению уровня Е2в плазме крови до 20-30% от исходного уровня, что составляет 100 пмоль/л и ниже (менее 50 пг/мл). Клинически подавление функциональ-ной активности аденогипофиза и яичников может выражаться в появле-нии «горячих» приливов различной степени выраженности, кровянистых выделений из половых путей, головных болей, бессонницы или сонливо-сти, раздражительности, плаксивости, в снижении либидо(4,5).

Депо-формы агониста гонадотропин-рилизинг гормона Диферелина 3,75 мг являются наиболее удобными формами для обеспечения длитель-ного поступления препарата в кровеносное русло.

Депонированные формы, полученные в последние годы, обладают способностью выделять а-ГнРГ на протяжении 6-7 недель, обеспечивая подавление секреции Е2 в течение примерно 30 дней(1, 6, 8).

Основным недостатком использования депонированных форм а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ является невозможность прекращения их дей-ствия после завершения стимуляции суперовуляции. Так, после однократ-ного в/м введения Диферелина в дозе 3,75 мг обеспечивается дозирован-ное поступление в кровоток около 100 мкг препарата в сутки, создавая его постоянную концентрацию. Действие препарата заканчивается на 40-42-й день после однократной инъекции. В течение 6-8 дней после введения а-ГнРГ концентрация препарата в крови устанавливается на постоянном уровне, индуцирует более выраженную десенситизацию гипофиза и се-креторную ак-тивность яичников. Это ведет к необходимости более дли-тельной стимуляции суперовуляции с использованием большего числа ампул чМГ (ФСГ) и препятствует формированию полноценного желтого

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 211тела. В этом случае необходима более длительная поддержка функции желтого тела, чем при использовании короткодействующих а-ГнРГ.

Индивидуальный подбор схем стимуляции в зависимости от причин бесплодия позволяет значительно повысить эффективность программ.

В течение последних 25 лет схемы стимуляции суперовуляции с а-ГнРГ и чМГ (ФСГ) широко используются в программах ЭКО и ПЭ (рис.14,15,16). Показана эффективность их применения не только у па-циенток с ранее «бедным» ответом на стимуляцию, но и у женщин с синдромом поликистозных яичников, эндометриозом, миомой матки, повышенным базальным уровнем ЛГ, гиперандрогенией, в возрастной группе старше 35 лет.

Мы произвели оценку эффективности различных протоколов сти-муляции овуляции в программе ЭКО у пациенток с эндометриозом(17, 18,19). В исследование были включены 72 пациентки с бесплодием и на-ружным эндометриозом, подтвержденным при лапароскопии. У обсле-дованных женщин не было другой гинекологической патологии. Муж-ской фактор бесплодия исключался при исследовании спермограммы и морфологии спермы. Средний возраст больных составил 34,1±1,2 года. У 63,9 % женщин имелось вторичное бесплодие, у 36,1 % – первичное. Средняя продолжительность бесплодия составляла 6,1±1,8 лет. Всем па-циенткам за 6-18 месяцев до включения в программу ЭКО проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия. I степень распространенности эндометриоза была установлена у 15 пациенток; II степень – у 39 паци-енток, III степень – у 18.

У всех больных, включенных в исследование, несмотря на проведен-ное консервативное лечение, восстановления фертильности в последую-щие 6 и более месяцев не отмечалось, что и явилось показанием для про-ведения программы ЭКО.

Во всех случаях ЭКО проводилось с использованием агониста – ГнРГ Диферелина в дозе 3,75 мг. 35 женщин (I группа) получили предваритель-но 3 инъекции Диферелина 3,75 мг с интервалом 28 дней с последующим (через 14-30 дней после последней инъекции) началом стимуляции супе-ровуляции. 18 женщин (II группа) получили Диферелин 3,75 мг на второй день цикла однократно. После достижения концентрации эстрадиола (Е2) 50 пг/мл и менее начинали введение рекомбинантного гонадотропина Го-нала- Ф (Cероно).

В третьей группе женщин (19 пациенток) протокол ведения включал Диферелин 0,1 мг ежедневно с 21 дня до введения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию суперовуляции начинали на 3-5 день менструального цик-ла введением Гонала-Ф под контролем ультразвукового исследования и определения концентрации Е2 в плазме крови. При достижении тремя


фолликулами размеров более 17 мм (или одним более 20 мм) назначали хорионический гонадотропин (Профази, Сероно) и через 35-37 часов производили аспирацию фоликулов. Оплодотворение ооцитов произво-дили по стандартной методике ЭКО.

Группы женщин были идентичны по возрастному составу, длительно-сти бесплодия, степени распространенности эндометриоза.

Проведенный анализ показал, что исследованные группы существенно не отличались по количеству полученных зрелых ооцитов, количеству и качеству эмбрионов. Однако частота наступления беременности в первой группе составила 28,3 %, во второй – 22,1 %, в третьей группе – 19,3%. При этом большую эффективность ЭКО имели пациентки с I и II степеня-ми распространения эндометриоза. Так частота наступления беременно-сти у пациенток с эндометриозом I и II степени составила в первой группе 29,1 %, во второй 25,8 %, в третьей 22,6%.

Проведенные исследования позволили установить, что при проведе-нии ЭКО через 4-6 месяцев после лечебно-диагностической лапароско-пии результаты лечения бесплодия были лучше, чем через 12-18 месяцев. В среднем в I группе беременность была получена у 29,1 % пациенток через 4-6 месяцев, у 16,5 % через 12-18 месяцев. Во II группе соответ-ственно у 23,2 % и 15,5 %, в III группе 24,3 % и 15,6 % соответственно.

Таким образом, применение Диферелина в ультрадлинном и длинном протоколах способствовало повышению эффективности программы ЭКО у пациенток с эндометриозом.

Оценка эффективности программ стимуляции суперовуляции была проведена нами также и у 51 пациентки с миомой матки размерами до 6-7 недель беременности и бесплодием, лечившихся длительное время без эффекта традиционными методами(20).

У 32 женщин(1 группа) с целью индукции суперовуляции был про-веден ультрадлинный протокол, с предварительным назначением 2-3 инъекций Диферелина 3,75 мг. Десяти пациенткам (2 группа) индукция овуляции проводилась в длинном протоколе (одна инъекция Диферелина 3,75 мг на 21 день цикла), 9 пациентам с единичными фиброматозными узлами диаметром до 5 см (третья группа), стимуляция овуляции была осуществлена в коротком протоколе. В остальном протоколы индукции суперовуляции существенных различий не имели. В качестве ЧМГ при-менялись Пергонал («Сероно»), ХГ – Профази («Сероно»). Поддержка II фазы менструального цикла проводилась микродозированным проге-стероном – Утрожестан («Безен»). В результате проведенного лечения беременность наступила у 34,5% пациенток, которым проведен ультрад-линный протокол, у 30% - при длинном протоколе и у 11,1% в коротком протоколе. Мы получили результаты, вполне согласующиеся с данными,

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 213опубликованным в литературе, свидетельствующие, о том, что агонисты Гн-РГ должны быть обязательным компонентом программы ЭКО даже у пациенток с небольшими малосимптомными миомами.

Таким образом, можно утверждать, что преимуществами использо-вания а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции являются: предотвра-щение «паразитарного» пика ЛГ, синхронизация созревания фолликулов, получение большего количества зрелых ооцитов, лучшая подготовка эн-дометрия.(57)

К недостаткам использования а-ГнРГ относятся: увеличение продол-жительности и стоимости лечения, необходимость более длительной поддержки функции желтого тела в период после переноса эмбрионов в полость матки, более высокая частота развития СГЯ, особенно его тя-желых форм.

В настоящее время, в связи с активным внедрением в клиническую практику метода ЭКО и ПЭ для лечения различных форм бесплодия, во-прос о безопасности женщины ставится очень остро. Не следует забывать о возможности истощения яичников, повышении риска развития гипер-пластических процессов, особенно, при проведении многократных попы-ток у женщин старшей возрастной группы.

Г.М. Савельева и др., (2001) (56) при проведении сравнительных ис-следований эффективности различных агонистов Гн-РГ в программе ЭКО подтвердили большую клиническую эффективность протоколов стиму-ляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ в сравнении с классиче-ской схемой, состоящей из комбинации чМГ с клостилбегитом. Преиму-ществом использования а-ГнРГ является индукция созревания большего количества фолликулов и зрелых преовуляторных ооцитов. При этом осо-бенности управления процессом фолликулогенеза, вероятно, обуслов-ливают получение большего количества эмбрионов в успешных циклах стимуляции, при этом представляется возможность увеличить их число, используемое для криоконсервации, возрастает терапевтический потен-циал ЭКО за счет возможности использования замороженных эмбрионов в повторных лечебных циклах.

Однако авторы совершенно справедливо отмечают наряду с несомнен-ными достоинствами и недостатки использования а-ГнРГ, а именно: 1) увеличивается продолжительность и стоимость лечения; 2) в большей степени проявляется необходимость длительной поддержки функции желтого тела; 3) чаще развивается СГЯ.

На основании приведенных материалов можно сделать вывод, что агонисты ГнРГ улучшают исход индукции овуляции гонадотропинами и повышают терапевтическую эффективность вспомогательных репродук-тивных технологий в целом.


Антагониcты ГнРГМеханизм действия ант.ГнРГ

Рисунок 7.17 ‒ Механизм действия антагонистов ГнРГ

Наряду с агонистами, антагонисты ГнРГ (ант-ГнРГ) (18,19) заняли рав-ную значимость в схемах стимуляции суперовуляции. Первоначально ант-ГнРГ были синтезированы в целях получения нестероидных контрацептивов без побочных эффектов, которыми обладают эстроген-гестагенные препара-ты. Благодаря замещению аминокислот в различных положениях нативного ГнРГ, ант-ГнРГ не распознаются как чужеродные и, вследствие этого, пол-ностью блокируют рецепторы ГнРГ в аденогипофизе. В отличие от а-ГнРГ, антагонисты вызывают подавление секреции гонадотропинов без фазы акти-вации в течение нескольких часов(рис. 7.17).

С 1972 г. синтезировано 3 поколения ант-ГнРГ. Антагонисты первого поко-ления, обладающие клинической эффективностью («Nal-Arg» и «Detirelix»), были получены в результате замещения аминокислоты глицина на D-аргинин (и другие) в положении 6 нативного ГнРГ. Однако эти препараты вызывали псевдоаллергические побочные реакции: от локальной эритемы и уплотнения до генерализованного отека с падением кровяного давления. Это было связа-но с высвобождением гистамина из тучных клеток с поверхности рецепторов

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 215ГнРГ (1, 2, 6, 20, 21, 22). Создание препаратов ант-ГнРГ второго и третьего поколения шло по пути последовательного замещения аминокислот нативного ГнРГ. Полученные в последние годы ант-ГнРГ третьего поколения ‒ «Цитро-реликс» (AstaMediса, Германия) и «Ганиреликс» (MSD) обладают выраженной подавляющей способностью блокировать секрецию ГТ и половых гормонов и лишь иногда вызывают появление локальной эритемы в месте инъекции. В настоящее время имеются результаты мультицентровых исследований особен-ностей действия, схем стимуляции суперовуляции, подбора доз и эффективно-сти использования этих препаратов в программах ВРТ(22).

Предварительное изучение показало, что использование малых доз вво-димых ант-ГнРГ четко коррелирует с большим количеством аспирирован-ных ооцитов хорошего качества, лучшей их оплодотворяемостью, что ведет к более высокой эффективности дробления эмбрионов, обладающих высо-ким потенциалом к имплантации. Вероятность наступления беременности составляет около 45% из расчета на стимулируемый цикл, снижается риск развития СГЯ(21, 22, 23).

Применение ант-ГнРГ не ограничивается только использованием их в схе-мах стимуляции суперовуляции для предотвращения «паразитарного» выбро-са ЛГ. Они могут использоваться также при лечении гормонально зависимых заболеваний (эндометриоз, миома матки, аденома простаты) и злокачествен-ных новообразований (рак груди, яичников, эндометрия, простаты) (1).

Механизм действия антагонистов гонадолиберина обусловлен обрати-мым конкурентным связыванием с рецепторами этого гормона. При этом происходит быстрое и обратимое снижение секреции, но не синтеза гона-дотропинов. Истощение резервных запасов ЛГ и ФСГ в гонадотрофах гипо-физа не происходит. В этой связи, в отличие от агонистов, эффект анти-ГнРГ быстро обратим и дозозависим (табл. 4).

При прекращении дальнейшего введения ант-ГнРГ происходит быстрое восстановление секреции гонадотропинов, а степень подавления секреции ЛГ и ФСГ может регулироваться дозой вводимого лекарственного вещества.

Как известно, степень подавления секреции гонадотропинов при исполь-зовании ант-ГнРГ имеет четко выраженный дозозависимый характер. В этой связи, подразделение антагонистов по длительности подавления пиковой се-креции ЛГ после однократного введения препарата является достаточно ус-ловным и зависит от вводимой дозы. Для стандартизации ант-ГнРГ по дли-тельности антиовуляторного действия используют их однократное подкожное введение в дозе 50 мкг крысам с последующей оценкой эксперимента.

Потенциальный непосредственный эффект гонадотропинов на яичники и эндометрий неизвестен. В настоящее время отсутствуют данные, которые по-зволили бы предполагать их отличное от агонистов действие на эти структуры. Экспериментальные и клинические данные позволяют прийти к заключению,


что эмбрионы, полученные в циклах с применением ант-ГнРГ, не отличаются от таковых в циклах с применением агонистов(22, 23, 24, 25, 26, 27).

C целью оценки эффективности схем стимуляции овуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ в программе ЭКО нами проведен ретроспективный анализ двух групп пациенток, проходивших лечение в нашем центре в тече-ние одного года.

Рисунок 7.18 ‒ Схемы стимуляции с антагонистами ГнРГ.

Исследование включало 198 циклов ЭКО – ИКСИ со 193 переносами эм-брионов (программы донации ооцитов были исключены). Средний возраст пациенток составил 32,1 ±1,6 лет. Полученные данные представлены в та-блице 4,5.

Группа пациентов, прошедших программу по схеме стимуляции овуляции Диферелином включала 82 цикла, в которых 81 перенос состоялся. Средний возраст женщин составил 32,6±1,5 лет. Данные по этой группе представлены в таблице 6.8.

Группа пациенток, прошедших программу ЭКО по схеме с Цетротидом, включала 115 циклов, в которых состоялись 112 переносов. Средний возраст пациенток в этой группе составил 31,7±1,9 лет (достоверно не отличался от первой группы). Данные по этой группе представлены в таблице 6.9.

Десенситизациягипофиза

6 день стимуляции

чХГ

чХГ

21-24 дмц

2-3 дмц

Агонист ГнРГ

Агонист ГнРГ

рекФСГ

рекФСГ


Показатели Кол-во циклов % к общему числу циклов

Беременности (абс.числа)

% к числу переносов при данной схеме

Всего циклов 198 100 69 на 193 переносов 35,6

Натуральный цикл 1 0,5 0 0

Схемы с Цетротидом 115 58,1 33 на 112

переносов 29,5

Схемы с Диферелином 82 41,4 36 на 81

перенос 44,4

Таблица 7.4 ‒ Оценка эффективности схем стимуляции овуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ.

Таблица 7.5 – Данные анализа эффективности стимуляции овуляции Диферелином

Диферелин Кол-во %Всего схем 82 41,4

Диферелин0, 1 с 21 дня 71 86,5Диферелин 0,1 с 1 дня 7 8,5

Диферелин 3,75 4 4,8СПКЯ 6 7,3

Гиперандрогения 6 7,3Гиперпролактинемия 10 12,1

Эндометриоз 16 19,5Аспирировано

фолликулов 786

Получено ооцитов 774 98,5Зрелых 580 74,9

Оплодотворенных 496 64,0Полиплоидия 48 6,2

Перенесено эмбрионов 188Беременности 36 44,4

Выкидыши 4 11,1Замершие 2 5,5

Роды 30 83,3


Таблица 7.6 – Данные анализа эффективности стимуляции овуляции Цетротидом

Цетротид Кол-во %Всего схем 115 58,0

Переносов эмбрионов 112 97,3СПКЯ 20 17,3

Гиперандрогения 19 16,5Гиперпролактинемия 13 11,3

Эндометриоз 11 9,5Триггер Диферелином

(риск СГЯ) 27 23,4

Аспирировано фолли-кулов 1245

Получено ооцитов 1218 97,8Зрелых 783 64,2

Оплодотворенных 744 61,0Полиплоидия 94 7,7

Перенесено эмбрионов 259Беременности 33 29,5

Выкидыши 6 18,1Замершие 1 3,0

Роды 26 78,7

Далее из группы со схемой стимуляции Цетротидом были исклю-чены пациентки, возраст которых составил 38 лет и более (собраны в отдельную группу), а также пациентки с СПКЯ и высоким риском СГЯ (триггер диферелином). Оставшаяся группа составила 66 ци-клов, с 64 переносами эмбрионов. В результате программы ЭКО в этой группе наступило 19 беременностей, что составило 29,6% на перенос. Группа пациенток, возраст которых составил 38 лет и более, включала 26 циклов. Среди них 12 схем с Цетротидом. В этой группе было получено 6 беременностей, что составило 50%. 14 пациенткам этой возрастной группы были проведены схемы с Диферелином. При этом было получено 4 беременности, что составило 28,6 %. Груп-па женщин с СПКЯ включала 26 циклов. Из них 20 программ было проведено с Цетротидом. Частота наступления беременности в этой группе составила 25 % (5 беременных). В 6 случаях были проведены схемы стимуляции с Диферелином. Беременности были диагности-

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 219рованы у 3 пациенток (50%). Группа пациентов с риском СГЯ, кото-рым была проведена схема с триггером Диферилином, включала 27 циклов, в результате проведения которых наступило 4 беременности (14,8 %).

Таким образом, схемы стимуляции овуляции с Цетротидом были более эффективны у пациенток старшей возрастной группы, а также у пациенток с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников, в том числе с поликистозными яичниками. В других случаях схемы сти-муляции суперовуляции с а-ГнРГ приводили к более высоким результа-там. Следует подчеркнуть, что выбор протокола стимуляции овуляции должен зависеть от индивидуальных особенностей пациентки ее исход-ного состояния, особенностей репродуктивной системы, обязательно-го прогноза возможных осложнений, возможностей своевременной их коррекции.

Протоколы стимуляции с использованием ант-ГнРГ.

К настоящему времени для предупреждения спонтанных пиков ЛГ во время стимуляции суперовуляции в США и странах Евросоюза при-знаны два ант-ГнРГ ‒ антагон и оргалутран (ганиреликс) и цетротид (цетрореликс). Оба препарата применяются в апробированных и реко-мендованных протоколах совместно с гонадотропными препаратами. Ганиреликс используют в протоколе, предусматривающем его много-кратное (ежедневное) введение. Этот метод совместного использования ант-ГнРГ и гонадотропинов наиболее распространен из-за возможности лучшего контроля за процессом овариальной стимуляции. Существу-ют также и схемы с режимом введения одной дозы антагониста Гн-РГ (рис.18).

Протокол с ежедневным введением ант-ГнРГ

Протокол с ежедневным введением ант-ГнРГ наиболее распростра-нен, поскольку позволяет гибко регулировать степень подавления се-креции ЛГ и, следовательно, влиять на расход гонадотропинов в цикле стимуляции. Схема такого протокола на примере совместного исполь-зования оргалутрана и пурегона представлена на рисунках 18,19,20,21.

Минимальные суточные дозы ганиреликса, составляющие 0,25 мг подкожно, обеспечивают эффективную профилактику спонтанного пика ЛГ без чрезмерного подавления эндогенной секреции гонадотропинов и позволяют снизить расход препаратов гонадотропинов в сравнении с «длинным» протоколом с использованием а-ГнРГ.


Рисунок 7.20 ‒ Схема с режимом многократного введения антагониста Гн-РГ

Рисунок 7.21 ‒ Схема с режимом введения одной дозы антагониста Гн-РГ.


Другие препараты, используемые в схемах ИСО

В настоящее время начал широко применяться препарат Элонва(MSD)-ко-рифоллитропин альфа(37,38). Препарат представляет собой рекомбинант-ную гибридную молекулу ФСГ и КТП β-субъединицы ХГЧ. Элонва – это первый препарат нового класса гонадотропинов с другим фармакокинети-ческим профилем, но с фармакологическими свойствами, сходными с ФСГ "дикого типа". Взаимодействует исключительно с рецептором ФСГ, но не с рецептором ЛГ.

Рисунок 7.22 – Протокол с применением Ко-фоллитропина альфа

Применение Элонвы в схемах стимуляции (рис. 7.22) имеет ряд преиму-ществ: у 1/3 пациенток не требуется дополнительное введение рФСГ. В со-четании с антагонистом ГнРГ корифоллитропин альфа по сравнению с еже-дневным рФСГ обеспечивает:

• Сходные частота наступления беременности и родов • Упрощенный протокол стимуляции• Снижение числа инъекций• Сходный уровень СГЯОдна инъекция корифоллитропина альфа эффективно и безопасно заме-

щает первые 7 ежедневных инъекций рФСГ.

Современный протокол


Методы оценки овариального резерва

Под овариальным резервом понимают число фолликулов, которые потен-циально способны отвечать на стимулирующее действие гонадотропинов. Существуют следующие критерии, на основании которых можно оценить овариальный резерв (29,30).

Наиболее значимыми в клинической практике являются возраст, концен-трации ФСГ на 2-3-й день цикла, уровень АМГ(антимюллеровский гормон), ингибина В, объем яичников и число антральных фолликулов.

На основании совокупности данных можно сформировать понятие нор-мального, сниженного и высокого овариального резерва.

Нормальный овариальный резерв:• возраст до 35 лет• уровень ФСГ на 2-3д.м.ц. до 8МЕ/л• число базальных фолликулов по 5 в каждом яичнике• уровень АМГ-1,0-2,5нг\млНизкий овариальный резерв:• возраст больше 35 лет• уровень ФСГ больше 10 МЕ\л• число фолликулов менее 5 в каждом яичнике• уровень АМГ –меньше1,0нг\млВысокий овариальный резерв:• возраст меньше 30 лет• уровень ФСГ менее 8МЕ\л• число фолликулов больше 10 в каждом яичнике• уровень АМГ-больше2,5нг\млТаким образом, индукция суперовуляции является важнейшим этапом про-

грамм вспомогательных репродуктивных технологий (31, 32, 33, 34, 35, 36, 37). Появление современных лекарственных препаратов, используемых в про-токолах стимуляции, способствует повышению эффективности программы. Однако важно подчеркнуть при выборе схемы стимуляции необходимо учи-тывать исходное состояние репродуктивной системы пациентки, особен-ности ее организма, основные причины бесплодия. Немаловажную роль в успехе программы играет собственный опыт врача-репродуктолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении жен-

ского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова ― М., Медицинское информационное агентство, 2000. – 782 с.

2. Назаренко Т.А. Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия (пособие для врачей акушер-гинекологов). - 2014. -11с.

ИНДУКЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ВРТ 2233. Rabe T., Diedrich K., Strowitzki T.. Manual on Assisted Reproduction // 2 nd update

Edition, Springer-Verlag, - Berlin, - 2000. - 665 p.4. Hiller S.G., Kitchener H/C., Neilson J.P. Scientific Essentials of Reproductive

Medicine. London, W.B. Saunders Company Ltd, 1996, 599 p.5. Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., mahmoud A.M.A. WHO Manual for the

Standardized Investigation, diagnosis and Management of the Infertile male. New York. Cambridge University Press, - 2000.– 91 p.

6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для вра-чей. - М.: - Мед. Информ. Агентство, - 1999.–592 с.

7. Смольникова В.Ю., Финогенова Е.Я. Схемы стимуляции суперовуляции в про-грамме ЭКО и ПЭ. В кн.: ЭКО и его новые направления/ Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Ле-онова, М., Мед.Информ.Агентство, 200м0, С. 91-135.

8. Chappel S.C. Heterogeneity of follicle stimulating hormone: control and physiological function. Hum. Reprod. 1995; 1(5), P. 3-10.

9. Gardner D.G., Shoback D.M., Eds. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed., Lange, - 2011, - 960 p

10. Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Endocrin Rev 1996; 17: 121‒155.

11. Zorn J.R. Decapeptyl and gonadotropins. Expert report on induction of ovulation. - Paris, - 1990. - P. 3-77.

12. Примбетов Б.У. Батырханов М.С. Принципы подбора стимуляции суперовуля-ции в программе экстракорпорального оплодотворения.// Акушерство, гинекология и перинатология. - 2001, - №4, - С.43-48.

13. Daya S., Gunby J., Hughes E.G., Collins J.A., Sagle M.A. Follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization cycles: a meta-analysis. Fertil. Steril., 1995, 64 (2), P.347-354.

14. Stanton P.G., Robertson D.M., Burgon P.G., Schmauk-White B, Hearn M.T.V. Isolation and physicochemical characterization of human follicle-stimulating hormone isоforms. Endocrinology 1992,139, P.2820-2832.

15. Hazout A, Pouly JL, Buvat J et al. 1998 A prospective, randomized, multicentre study comparing low dose versus conventional dose GnRH agonist in a long protocol using recombinant human ® follicle stimulating hormone (Gonal-F) in women undergoing in-vitro fertilization. 14th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology, Gothenburg, Sweden, 21-24 June 1998 (abstract).

16. Корнилов Н.В., Михайлик Г.В., Крапивина Е.Г. и др. Сравнение четырех прото-колов препаратов гонадотропинов для контролируемой овариальной гиперстимуляции в программах ЭКО и ЭКО/ИКСИ. //Проблемы репродукции. -1999. -Т.5. -№5. -С. 56-61.

17. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении жен-ского и мужского бесплодия / В.И. Кулаков, Б.В. Леонов. - М., - 2000. - С. 612-642.

18. Zech N, Zech H, Human Reproduction 1998;1:22-519. Howies, CM., Macnamee, M.C and Edwards, R.G. (1986) Effect of high tonic levels

of luteinizing hormone on outcome of in vitro fertilization. Lancet, il, 521-522.20. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disser Cat http://www.dissercat.

com/content/sindrom-giperstimulyatsii-yaichnikov-v-programme-ekstrakorporalnogo-oplodotvoreniya-prognozi#ixzz3jyrflQJ6

21. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disser Cat http://www.dissercat.com/content/optimizatsiya-kontroliruemoi-superovulyatsii-i-kriokonservatsii-v-programmakh-vspomogatelnyk#ixzz3jyp33Dsy

22. Daya S., Gunby J. Recombinant versus urinary follicle stimulating hormone for


ovarian stimulation in assisted reproduction cycles (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford.

23. Hughes E.G., Fedorkow D.M., Daya S. et al. The routine use of gonadotropin-releasing hormone agonists prior to in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil.Steril. - 1992, - 58, - P.888-896.

24. - Локшин В.Н. К проблеме лечения бесплодия у больных с эндометриозом // Научно-практический журнал «Вестник акушера гинеколога». 2004, № 3-4, с23-24

25. "Лазарева Е.Н., Локшин В.Н. Карибаева Ш.К., Байкенов А.М. Стимуляция ову-ляции у пациенток с эндометриозом в программе экстракорпорального оплодотворени-я//«Акушерство, гинекология и перинатология» 2008.- №1.- с.56-58

26. Локшин В.Н. Программа ЭКО у пациенток с эндометриозом и бесплодием. Ак-туальные проблемы здравоохранения на современном этапе. Труды научно-практиче-ской 1 конференции с международным участием, посвященной 10-летию независимо-сти РК и 30-летию ЦГКБ. Алматы, 2001, с. 186-188

27. Локшин В.Н. Миома матки и бесплодие //Научно-практический журнал «Вест-ник акушера гинеколога». 2003, № 3-4, с10-11 2

28. Hazout A., Howles C.M., Truong F. etal. Aprospectiverandomized мulticentrestudycomparinglowdoseversusconventionaldose GnRH agonist in a long protocol using recombinant human follicle stimulating hormone (Gonal F) in women undergoing an in virtro fertilization (IVF). Hum. Reprod. 1998, 13 (Abstract Book 1).151 Abstract P-043.

29. Abu-Heija A.T., Yates R.W.S., Barret T. et al. A comparison of two starting doses of human menopausal gonadotropin for follicle stimulation in unselected patients for in-vitro fertilization. Hum. Reprod. 1995, 10, №4, P.801-803.

30. Khalaf Y., Anderson H., Taylor A et al. Comparative clinical evalution of recombinant and urinary human follicle stimulating hormone in assisted reproduction. Reprod. Technol. 2000, 10, P.2-8.

31. Козлова А.Ю. Особенности фолликулогенеза при различных схемах стимуля-ции суперовуляции с помощью обычного чМГ и рекомбинантного ФСГ у пациенток программы ЭКО и ПЭ. Автореф. дис. канд.мед. наук. М. 1995, 26 с.

32. Albano A., Smith J., Camus M., etal. Comparison of different doses of gonadotropin-realising hormone Cetrorelix during controlled ovarian hyperstimulation. Fertil. Steril. 1997, Vol. 67. № 5. P. 917-922.

33. Behre H.M., Nordhoff V., Nieschlag E. GnRH antagonists: an overview: In Ovulation inductioin/ Ed. By M. Filicori, C.Flamigni // Proceedings of the @nd World Conference on Ovulation Induction. 1998. P. 107-113.

34. Fatemi H.M. Platteau P., Albano C. et al. Rescue IVF and coasting with the use of a GnRH antagonist after oulation induction. Reproductive Biomedicine Online, 2002, 5, P.273-275.

35. Pelinck M.J. Hoek A., Simons A.H. et al. Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Human Reproduction Update, 2002, 8, 129-139.

36. Shats R., Sutter P.D., Bassil s. et al. Ovarian stimulation during assisted reproduction treatment: a comparison of recombinant and highly purified urinary human FSH. Human Reproduction, 2000, 15, 1691-1697.

37. Shoham Z. The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimulation. FertilityandSterility, 2002, 77, P.1170-1177.

38. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. Под ред. Р.Г.Эдвардса, Г.Биарда, и Я.П.В. Фермейдена. Москва, МедПресс, 1997, 165 с.

39. Aboulghar M., Mansour R. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures. // Hum. Reprod. Update 2003, 9(3), P. 275-289.


40. Delvigne A., Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. // Hum. Reprod. Update 2002, 8(6), P.559-577.

41. Ulloa-Aguirre A., Tomassi C. Biochemical and functional aspects of gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins.//Reproductive BioMedicine Online, - 2000 - 1, - p.48–62.

42. Chillik C., Acosta A. The role of LHRH agonists and antagonists. //Reproductive BioMedicine Online, 2001,2, p.120–128.

43. Zegers-Hochschild F., Mackenna A., Fernandez E., Sepulveda M.S. Results of assisted reproduction techniques in Latin America.// Reproductive BioMedicine Online, 2001, 2, p. 129–137.

44. Rнsquez F. Induction of follicular growth and ovulation with urinary and recombinant gonadotrophins.// Reproductive BioMedicine Online, 2001, 3, p.54–72.

45. Alam V., Vega M., Rнsquez F. Luteal phase support. Reproductive BioMedicine Online, 2001,3, p.250–262.

46. Sovino H., Sir-Petermann T., Devoto L. Clomiphene citrate and ovualtion induction.// Reproductive BioMedicine Online, 2002 4, p.303–310.

47. Cohen J. A short review of ovarian stimulation in assisted reproduction techniques.// Reproductive BioMedicine Online, 2003, 6, 3, p. 361–366.

48. Corifollitropin alfa Dose-finding Study Group. Hum Reprod. 2008;23:2484–249249. F ares FA et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;89:4304–430850. Kalibianakis et al. FS,200751. Van Wely et al.Cochrane CD005354,201152. Cheka et al. F.S.,201253. ASRMPracticeCommit.Report,199854. Forman F,et al,GalacticSuperwinds 1991,ApJ 369,12155. Wikland M,et al,Transvaginal sonography 1994;191:755-75856. СавельеваГ.М.и др.,Акушерство и гинекология 200157. Полумисков В.Е.,Применение агонистов и антогонистов гонадолиберина в про-

грамме ЭКО,Автореферат диссертации кан.мед.наук,200558. S.G.Hillier.,Reproductive Endocrinology Laboratory (1994);pp.39-4759. Боярский К.Ю.,Клиническое значение тестов определения овариального резер-

ва в лечении бесплодия: Автореф.дис…каед.мед.наук. - М., - 200060. Buehler K., Naether O. A 2:1 formulation of follitropin alfa and lutropin alfa in routine

clinical practice: a large, multicentre, observational study. Gynecological Endocrinology, 2010; 1-5

61. Веселовский В.В.,Клиническое применение Перговериса при проведении контролируемой стимуляции яичников в программах ВРТ. Репродуктивная медици-на,1-2(18-19)2014,с.52-57

62. SchefferG. Et.al.Molecular basis forRh(null)syndrome,1999


Сегодня существует тенденция более позднего, по сравнению с прошлым временем, рождения детей. Число женщин, нуждающихся в терапии беспло-дия в зрелом возрасте, выросло. В современном мире все чаще рождение ре-бенка планируют женщины старше сорока лет. Причины просты – стремление добиться карьерного роста, решение жилищных проблем, и, как следствие, поздний брак. Встречаются пациентки, вступившие в повторный брак, в кото-ром хочется родить совместных детей. Однако способность к зачатию у жен-щин угасает в среднем в 41-43 года(3). Выключение репродуктивной функции не всегда сопровождается старением других органов и тканей.

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволило добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обреченных на бездетность. Эффективность программы ЭКО неуклонно растет. В обществе все более укореняется мнение, что ВРТ могут помочь иметь детей в любом воз-расте. Этому способствуют и многочисленные сенсационные материалы в об-щедоступной прессе. Самая старая роженица в мире – Омкари Панвар (Omkari Panwar) из Индии. В 2008 году она родила двух близнецов в возрасте 70 лет.

В книгу рекордов она не смогла попасть, по-скольку у нее не было официальных доку-ментов, подтверждающих ее возраст, не было даже свидетельства о рождении.

Согласно книге рекордов Гиннесса, самой старой матерью на планете считается испан-ка Мария дель Кармен Бусада Лара (Maria del Carmen Bousada Lara), 1940 года рождения, которая 29 декабря 2006 года в госпитале го-рода Барселоны родила с помощью кесарева сечения двойню: мальчиков Кристиана и Пау. На момент родов ей было 66 лет и 358 дней. Дети были зачаты с помощью ЭКО в Кали-форнийской клинике с использованием до-норских материалов, для чего будущей маме пришлось продать свой дом в Испании. При-чем врачей она обманула, сказав, что ей не 66, а только 55 лет. Испанка умерла через два года от рака, оставив сиротами двух детей.

8. ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Ж.Б. Тайбагарова, В.Н. Локшин

ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА 227Если обратиться к интернет ресурсам, можно найти немало примеров и

среди известных людей планеты, прибегнувших к помощи вспомогательных репродуктивных технологий.

Все это приводит к тому, что пациентками центров ЭКО все чаще стано-вятся женщины старшего репродуктивного возраста. К сожалению, с воз-растом здоровье не улучшается, растет число женщин с сопутствующими гинекологическими заболеваниями, перенесшими оперативные вмешатель-ства на яичниках, соматическими болезнями, препятствующими как насту-плению беременности, так и вынашиванию плода.

Закономерно задать вопрос : до какого возраста можно рожать? В развитых странах существует возрастное ограничение. В США не делают ЭКО женщи-нам старше 39-55 лет (в зависимости от штата); в Исландии ‒ до 42 лет; Вели-кобритании ‒ до 50 лет; Нидерландах ‒ до 40 лет; Швеции - до 35 лет; Дании ‒ до 45 лет. В Израиле, в России, в Казахстане нет возрастных ограничений для проведения процедуры ЭКО. Но согласно внутреннему распоряжению в ИРМ в протокол с донорскими ооцитами не принимаются пациентки старше 53 лет.

Вероятность наступления беременности на один цикл у женщины, живу-щей регулярной половой жизнью, начинает снижаться с 27-29 лет. К 35-39 го-дам вероятность зачатия уменьшается в 2 раза по сравнению с возрастом 19-26 лет (1). Более того, примерно к 42 году жизни происходит практически полная потеря способности женщины к зачатию - в среднем за 3 года до начала нару-шений менструального цикла и за 8 лет до менопаузы [E. teVelde].

В тоже время установлено, что женщины с 5-10 родами за жизнь чаще со-храняют способность к зачатию к 45 годам по сравнению с нерожавшими и теми, у кого было малое количество родов. Эти наблюдения вписываются в общую теорию старения, так называемый принцип “usefunctionorlooseit” (т.е. та функция, которая перестает использоваться, теряется)(1).

По данным Laufer N. с соавторами (14) при анализе данных 100 000 спон-танных беременностей, закончившихся родами, в 4 крупных больницах Из-раиля, выяснилось, что только 0,2% из них приходится на женщин, чей воз-раст превышает 45 лет. Также было показано, что более 80% этих женщин имеют более 6 родов в анамнезе и у них меньше, чем в популяции, наблюда-ется частота спонтанных выкидышей(6).

Исследования свидетельствуют, что пациентки клиник по лечению беспло-дия имеют более низкий потенциал наступления по сравнению с общей попу-ляцией женщин того же возраста, и это следует иметь в виду при их консульти-ровании. По данным Broekmans FJ, Lass А., Cilary N. (3,5,13) ээффективность программ ЭКО/ИКСИ у пациенток старше 40 лет составляет не более 10-13%. При проведении трех последовательных циклов стимуляции удавалось полу-чить кумулятивную частоту наступления беременности 30% и кумулятивную частоту рождения живых детей 21%(13).


В рекомендациях ВОЗ(16) четко даны руководства к действию по различ-ным нозологиям бесплодия. Следует обратить внимание на то, что серьезными факторами, снижающими вероятность наступления беременности, в рекоменда-циях ВОЗ признаны возраст женщины, тяжелый эндометриоз, а также продол-жительность бесплодия более трех лет. Возрастным пределом для проведения оперативных вмешательств на маточных трубах должен быть возраст 40 лет.

Частью консультации о возможности наступления беременности должны стать рекомендации об оптимизации образа жизни: приведении в норму массы тела, отказе от курения, употребления алкоголя и психоактивных веществ. Такти-ка ведения пациенток старшей возрастной группы напрямую зависит от возраста пациента и продолжительности бесплодия. Если в классическом определении бесплодие - это отсутствие беременности при наличии регулярной половой жиз-ни в течение года, то у пациенток после 38 лет выжидательная тактика не оправ-дана. У женщин этой возрастной группы к обследованию и лечению приступают сразу после обращения. После проведения мониторинга овуляции при прохо-димых маточных трубах можно прибегнуть к ИСМ, но не более двух-трех раз. При безуспешности лечения рекомендовано безотлагательное проведение одной из программ ВРТ. Современное развитие репродуктивных технологий и инфор-мированность населения в вопросах фертильности позволяет создавать банки на только спермы, яйцеклеток, ткани яичника. Поводом для заморозки клеток и тканей могут быть предстоящее лечение при ряде онкологических заболева-ний, других оперативных вмешательствах, а также социальные факторы: жела-ние женщины отложить рождение ребенка, ввиду личных причин, возможность отодвинуть период естественной менопаузы и климактерических проявлений.

В настоящее время возлагаются большие надежды в развитии эмбриологи-ческих техник по донации яйцеклеток с использованием генетического матери-ала женщины заказчицы, своевременно подвергнутого криоконсервации. Пар-ламент Великобритании признал юридическую правомочность прохождения супружескими парами процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в которой будут использоваться ДНК трех родителей, что свидетельствует о перспективе появления генетически модифицированных людей. Данная техно-логия позволит заменить митохондриальные ДНК донора с ядром яйцеклетки потенциальной матери для того, чтобы ребенок был застрахован от заболева-ний, которые вызываются мутациями в митохондриальной ДНК матери. Ми-тохондриа́льные заболева́ния ‒ группа наследственных заболеваний, связанных с дефектами в функционировании митохондрий, приводящими к нарушениям энергетических функций в клетках. Доноры отдают всего 0,1% от своей ДНК. Сегодня четко прослеживается тенденция внедрения такой фундаментальной науки, как генетика в практику, что позволит в одних случаях предотвращать развитие различных заболеваний, в том числе и смертельных, а также позволит использовать генную терапию для лечения других патологий(21).

ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА 229В мире живет всего лишь от 30 до 50 человек, рожденных из яйцекле-

ток, в которые были пересажены митохондрии, а вместе с ними и ДНК, от третьего лица. Алана – одна из них. [ «Откуда у девочки Аланы три ро-дителя». Шарлотт Притчард, Би-би-си, 2 сентября 2014]. Она была зачата в США в рамках эксперимента по лечению бесплодия. Метод, применяв-шийся в ходе этого эксперимента, впоследствии был запрещен. В 2015 году Великобритания стала единственной страной в мире, допускающей рождение детей с тремя родителями.

Функция яичников у женщин старше 40 лет

Старение яичников проявляется высокой частотой атрезии фолликулов и недостаточным ростом фолликулов, что в целом характеризует «бедный от-вет яичников». Возрастное уменьшение числа примордиальных фолликулов, более быстрый выбор доминантного фолликула и укорочение фолликуляр-ной фазы циклахарактерно для менструального цикла в старшем репродук-тивном возрасте. К сожалению, ни один из диагностических методов, таких как гормональные исследования, ультразвуковая оценка объема яичников, определение числа антральных фолликулов (ЧАФ) по мнению многих ис-следователей (2,7,8,10,11,12,15,17,19) не является достаточно достоверным и надежным в оценке прогнозирования ответа яичников на стимуляцию су-перовуляции. АМГ имеет более выраженную корреляцию с числом антраль-ных фолликулов, чем остальные гормональные тесты, определяющие овари-альный резерв (базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстарадиола). По сравнению с другими маркерами яичникового резерва только сывороточный уровень АМГ снижается параллельно с течением времени. В то время как, повышение ФСГ наблюдается уже при стойкой утрате работы яичников. Ве-дутся работы, но методика омоложения ооцитов пока не разработана(19).

Женщина рождается с уже готовым набором фолликулов, который ей су-ждено потратить в течение своей жизни. Число клеток, «выданных» приро-дой женщине при рождении, стремительно снижается с возрастом. Уже до наступления первой менструации это количество сокращается с миллионов, присутствующих в организме перед самым рождением, до сотен тысяч, и общий запас яичников продолжает уменьшаться из месяца в месяц.

По данным Broekmans F.G.M. (3) при анализе более 1000 циклов ЭКО у женщин старше 40 лет, частота наступления беременности выше у пациен-ток с нормальным ответом яичников(4 и > ооцитов), при показателях ФСГ менее 10 мЕД/л (таблица 8.1).

Основной проблемой у женщин старшего репродуктивного возраста является увеличение анеуплоидии с возрастом, что приводит к низкой ча-стоте родов при увеличении числа прерываний беременности. По данным


Таблица 8.2 ‒ Частота наступления клинических беременностей и родов у пациенток старше 40 лет и более (анализ 10 исследований

с количеством циклов более 100) (12)

Возраст, годы 40 41 42 43 44 45 46 и более

Общее число циклов 2343 1947 1612 1107 723 1418 491

Частоты клиниче-ской беременности

27,2-13,9%

20,0-6,1%

14,8-7,3%

19,0-6,6%

12,0-3,0%

12,9- 0%

10,5 -0%

Частоты родов 17,0-9,1%

10,0-4,3%

9,2-2,0%

7,6-2,0%

4,0 – 0%

4,5 -0%

1,2 – 0%

* p< 0,05 41-42 г. vs. 43-46 г., ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5, ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5 в группе 41-42 г.

Таблица 8.1 ‒ Роль числа антральных фолликулов, базального ФСГ и возраста пациенток 41-46 лет в программе ЭКО-ПЭ(12)

* p< 0,05 41-42 г. vs. 43-46 г., ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5, ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5 в группе 41-42 г.

ЧАФ < 5 ЧАФ > 5 41-42 года 43-46 летНормальный ответ (4>

ооцитов)11/35 (31%) 38/49* (78%) 30/48 (62%) 19/36 (53%)

Частота прогрессир. беременностей/ цикл 1/35 (3%) 8/49*

(16%) 8/48 (17%) 1/36 (3%)*

Частота прогрессир. беременностей/ цикл/

ФСГ < 10 мЕд/Л1/18(5%) 2/11* (18%) 2/13(15%) 1/16(6%)


ФСГ >10 мЕд/Л0/17(0%) 6/38* (16%) 6/35(17%) 0/20(0%)


ЧАФ < 50/14(0%) 1/21(5%)


ЧАФ > 58/34(23%)* 0/15(0%)*

BroekmansF.G.M. (3) эффективность программ ЭКО и частота родов стре-мительно снижается у женщин старше 40 лет, а случаи рождения ребенка после 44 лет ‒ единичны (таблица 8.2).

Следует отметить, что в отсутствие доступных и точных маркеров овари-ального резерва (2, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 17, 18), женщинам в зрелом возрас-те проводят стандартную терапию, которая заключается в контролируемой

ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА 231суперовуляции, ВМИ, ЭКО и при необходимости донорстве яйцеклетки, у таких женщин ЭКО является не только основным способом терапии, но и основным способом диагностики (8).Часто понимая низкую вероятность на-ступления беременности с собственными клетками, мы предлагаем пациент-ке программу с донорскими ооцитами. Но, как показывает практика, на это с первой попытки, особенно в возрасте 40-43 лет соглашаются не более 15-20 % нуждающихся в этом. И из собственного опыта мы видим, что у пациенток этой группы в 12-15 % случаев удается получить беременность. А для боль-шинства пациенток с отрицательным результатом эта программа, а иногда и еще одна безуспешная, убеждают женщину и ее мужа принять решение об использовании донорских ооцитов, что разрешено законодательством Ре-спублики Казахстан. Мы предложили назвать эти заведомо неуспешные про-граммы термином «Программы убеждения». Для пациенток с низким овуля-торным резервом это становится хорошей возможностью психологического убеждения и более объективного подхода к выбору методов лечения на бли-жайшую перспективу. В случаях отказа от программ с донорскими ооцитами пациентка имеет право на протокол с собственными ооцитами, чаще всего – это МЕЦ (модифицированный естественный цикл). Пройдя 2-3 неудачные попытки так называемых «программубеждения» с собственными ооцитами, пациентки обретают психологическую готовность к донорству яйцеклеток.

Уровень эффективности программ с донорскими ооцитами является од-ним из наиболее объективных индикаторов оценки работы отделения ЭКО. Как правило, это самые результативные программы. Эффективность же МЕЦ по данным анализа данных литературы составляет в среднем 7.2% на начатый цикл и 15.8% на перенос(20). Данный аспект также может послу-жить мотивацией использования донорских ооцитов. В ИРМ эффективность пограмм с донорскими ооцитами в среднем превышает 50% (таблица №3). Немаловажно, что в программах с донорскими ооцитами в подавляющем большинстве случаев сохраняются эмбрионы для последующих крио пере-носов, при этом коммулятивный успех приближается к 80 %.

В «Центре ЭКО» в 2010 году была проведена сравнительная характери-стика программ экстракорпорального оплодотворения в зависимости от воз-раста пациенток(22). На основе анализа большого клинического материала было установлено, что у пациенток старшей возрастной группы (до 43 лет) при наличии сохраненного овуляторного резерва, получении более трех оо-цитов эффективность программ достоверно не отличалась от средней эффек-тивности всех программ ЭКО, проведенных в центре.

Проведенное исследование продемонстрировало снижение ре-зультативности программ ВРТ у пациенток старше 44 лет при ис-пользовании их собственных ооцитов, а так же у пациенток более молодого возраста при «бедном ответе» яичников, что является осно-


Таблица 8.3 ‒ Эффек-тивность программ с донорскими ооцитами и модифицированного естественного цикла в ИРМ за 2013- 2015 гг.

ванием для проведения у них программы с «донорскими ооцитами».Тактика ведения пациентов старшего репродуктивного возраста индиви-

дуальна. Приводим несколько собственных клинических примеров ведения пациенток старших возрастных групп в программах ВРТ.

Пример №1. Пациентка К. 43-х лет(1971 г.р.). Обратилась в ИРМ с жа-лобами на отсутствие беременности в течение 4 х лет. У супруга есть дети от первого брака. Половая жизнь с 24 лет. Контрацепция до 39 лет – использовала ОК или барьерный метод. Менструальный цикл регулярный. Гормональный статус без особенностей АМГ 4.0 нг/мл. По данным УЗИ в структуре яичников по 4-5 антральных фолликулов. Учитывая сохраненный овуляторный резерв, подготовлена в программу ЭКО. С целью подготовки к ЭКО проведена гистероскопия. Удалено 2 обнаруженных полипа диаметром 5 и 8 мм. Гистология: железисто-фиброзные полипы. В первом протоколе получено 7 ооцитов, оплодотворилось 3 ооцита на 3ь сутки перенесено 2 эмбриона на 3 и 3.5 балла. Беременность не наступила. Через три месяца проведен повторный протокол ЭКО. Получено 16 ооцитов, оплодотвори-лось 8. Принято решение культивировать в условиях эмбриоскопа до 5х су-ток. В полость матки перенесен один эмбрион 4АВ. ХГЧ на 14 й день после эмбриотрансфера 326 МЕ/л. Через неделю по УЗИ визуализировано плодное яйцо. Родоразрешена в сроке 38 недель путем операции «кесарево сечение» живой доношенной девочкой массой 2500.

Пример №2. Пациентка 43 лет (1967 г.р.) обратилась в ИРМ с жа-лобами на отсутствие беременности в течение 6 лет. В браке с 20 лет. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 4 беременности. В 1993 году срочные роды плодом мужского пола, 1998 году срочные роды плодом женского пола, 2002 году срочные роды плодом женского пола, 2006 анте-натальная гибель плода в сроке 20 недель, индуцированные роды. Между ро-дами контрацепция ВМС. После индуцированных родов не предохранялась, на МСГ маточные трубы не конрастированы с истмических отделов. На

ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА 233УЗИ интрамуральный фиброматозный узел диаметром 14 мм, в структуре яичников единичные антральные фолликулы. При УЗИ мониторинге сохра-нен овуляторный цикл. Гормональный статус пролактин 456 мЕд/л, ТТГ 2.1 мМЕ/л, ЛГ 4.6 мМЕ/мл, ФСГ 10.5 мМЕ/мл, АМГ 0.99 нг/мл. Учитывая нали-чие трех здоровых детей, с пациенткой проведена беседа о генетическом риске планирования беременности после 35 лет, низкой эффективности наступления беременности и высоком риске невынашивания. Учитывая на-стойчивое желание иметь собственного ребенка, решено провести прото-кол ЭКО в МЕЦ. Один ооцит получен на 11 день цикла через 36 часов после разрешающей дозы прегнила пяти тысяч единиц. Эмбриотрансфер через 48 часов. Через три недели по УЗИ диагностирована маточная беременность. В сроке 10 недель биопсия хориона, без генетических отклонений. Беремен-ность завершилась срочными родами плодом женского пола. Данный при-мер подтверждает теорию более длительного сохранения фертильности у женщин с большим паритетом беременностей закончившихся родами.

Пример №3. Пациентка Ж. 43-х лет(1970 г.р.) обратилась с жалобами на отсутствие беременности в браке в течение 3-х лет. В анамнезе 5 бере-менностей. 1998 и 2000 году медицинские аборты без осложнений. В 2002 срочные роды мальчиком массой 3300 г. У плода врожденный порок сердца, умер в раннем неонатальном периде. В 2004 году срочные роды девочкой 3100. Ребенок жив. В 2011 неразвивающаяся беременность в сроке 4-5 не-дель, ВПМ. На МСГ от 2012 года маточные трубы проходимы. Гистеро-скопия от 03.2013 - фаза пролиферации. Гормональный статус от марта 2013 г. - ЛГ 4.6 мМЕ/мл, ФСГ 17.3 мМЕ/мл, пролактин 23 пг/мл, Тестосте-рон 0.03 нг/мл. В 2013 году проведен протокол стимуляции супервовуляции с антагонистами ГН-РГ - получено 3 ооцита. ЕТ на третьи сутки 2х эм-брионов с предварительным хетчингом. Результат - отрицательный. В ян-варе 2014 году проведено повторное исследование гормонального статуса - ЛГ 21 мМЕ/мл, ФСГ 6.4 мМЕ/мл, пролактин 21 пг/мл. Тестостерон 0.12 нг/мл, АМГ 0.2 нг/мл. Пациентка была настроена на проведение повторной попытки ЭКО. В протоколе с агонистами ГН-РГ отмечен рост фолликула только в левом яичнике. Полученный ооцит не оплодотворился. Пациентка была подготовлена в протокол с донором ооцитов. Было получено 8 ооци-тов, оплодотворилось 6. На пятые сутки 3 эмбриона (3 АВ и 3 ВВ) были перенесены , еще один эмбрион подвергнут криоконсервации. Наступила одноплодная беременность, которая завершилась срочными родами пло-дом мужского пола. Пациентке потребовалось пройти через «программы убеждения», чтобы психологически быть готовой к донации ооцитов.

Заключение Обобщая данные литературы(23), можно сделать следующие выводы:• Угасание репродуктивной функции женщины делает крайне сложным ра-


боту врача-репродуктолога при лечении бесплодия у пациенток старше 40 лет.• Проведение программ по планированию беременности среди населе-

ния, поддержка материнства помогла бы женщинам своевременно выпол-нить репродуктивную функцию либо прибегнуть к «социальной» крио-консервации собственных половых клеток.

• Своевременное направление субфертильных пар в специализирован-ные центры по лечению бесплодия увеличивает эффективность их лечения.

Чем старше возраст женщины и продолжительнее бесплодие, тем меньше остается времени на обследование и выбор существующих мето-дов терапии и соответственно ухудшается прогноз лечения.

• У пациенток старшей возрастной группы (преимущественно до 43-х лет), при наличии сохраненного овуляторного резерва возможно проведе-ние программ ЭКО.

• Увеличение частоты анеуплоидии с возрастом пациенток приводит к ро-сту вероятности прерывания беременности.

• В некоторых ситуациях не исключены «Программы убеждения».• Эффективность программ ЭКО и частота родов стремительно снижается

у женщин старше 40 лет, а случаи рождения ребенка после 44 лет единичные.• Высокая эффективность программ с донорскими ооцитами может по-

служить мотивацией к использованию донорских гамет.Помимо возраста к использованию донорских яйцеклеток прибегают и в

других случаях репродуктивных проблем:• Пониженный овариальный резерв• Преждевременное истощение яичников• Плохое качество ооцитов• Наличие хромосомных транслокаций или генетических заболеваний

(дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера, гемофилия, миодистро-фия Дюшена и проч.)

• Отсутствие результата при предыдущих попытках ЭКО и ПЭ при неод-нократном получении эмбрионов плохого качества

• Отсутствие собственных ооцитов, вызванное естественной менопаузой, химиотерапией или радиотерапией, а также в случаях хирургического уда-ления яичников

Помимо возраста к использованию донорских яйцеклеток прибегают и в других случаях репродуктивных проблем:

• Пониженный овариальный резерв• Преждевременное истощение яичников• Плохое качество ооцитов• Наличие хромосомных транслокаций или генетических заболеваний

(дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера, гемофилия, миодистро-фия Дюшена и проч.)

ОСОБЕННОСТИ ВРТ У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА 235

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Боярский К.Ю. Презентация. Физиологические особенности репродуктивной систе-

мы женщин после 40 лет. – СПб. – 2008.2. Broekmans F.J.M, Bancsi L.F.J., МоlВ.W.J. etal. The реrfоrmаnсе of basal FSH in the

prediction of рооr response and non-pregnancy after IVF: а meta-analysis. Нum Reprod 2002; Abstract Book 1: 0-178: 63.

• Отсутствие результата при предыдущих попытках ЭКО и ПЭ при неод-нократном получении эмбрионов плохого качества

• Отсутствие собственных ооцитов, вызванное естественной менопаузой, химиотерапией или радиотерапией, а также в случаях хирургического уда-ления яичников

Первый положительный результат трансплантации яйцеклетки был по-лучен в 1984 году.

Подготовка и обследование в программу донорства ооцитов в Казахста-не проводится согласно приказу утвержденому МЗ РК от 30 октября 2009 года № 624 «Правила проведения донорства и хранения половых клеток» (см. приложения)

Донорами ооцитов могут быть: 1) неанонимные родственницы или зна-комые женщины; 2) анонимные доноры. Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведе-ние индукции суперовуляции и пункции яичников.

5. Требования, предъявляемые к донорам ооцитов: 1) возраст от 18 до 35 лет; 2) наличие собственного здорового ребенка; 3) отсутствие выра-женных фенотипических проявлений; 4) соматическое здоровье. После полного обседования приступают к синхронизации менструального цик-ла реципиента и донора при помощи оральных контрацептивов или аго-нистов гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин, декапептил, бусере-лин). Проводится стимуляция овуляции у женщины-донора при помощи гонадотропинов, пункция яичников, процедура ЭКО и /или ИКСИ.

Процесс подготовки эндометрия женщины-реципиента препаратами эстрадиола и прогестерона. Культивация и перенос эмбрионов в полость матки женщины-реципиента.

В настоящее время создаются банки криоконсервированных донор-ских ооцитов. Так же программа может проводиться без синхронизации циклов. Проводится процедура ЭКО - ИКСИ у донора ооцитов, с после-дующей криоконсервацией эмбрионов. Перенос женщине-реципиенту проводится в цикле овуляции, при сохраненном овуляторном цикле, или в цикле подготовки эндометрия. Ввиду высокой эффективности криокон-сервации такие программы становятся популярны.


3. Broekmans F.J.M, Klinert E. Возраст женщины в ВРТ: Когда остановиться? Ginecologic and obstetric investigation, т.58: 225-234, 2004.

4. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, MolBW, LambalkCB. A systematic review of tests predicting ovarianreserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006; 12:685-718.

5. Cilary N. et al.Исходы 1114 циклов ЭКО+ИКСИ у женщин в возрасте старше 40 лет. Турция. Reproduktive biomedicine online 2006;10.

6. El-Danasouri I., Dе Santo М, Montanaro N. et al. Correlation between number of embryos transferred, pregnancy and multiple pregnancy rates in relation to patient age. Нum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: Р-050: 155.

7. FauziaМ., Phelps J. У., Vlahos L. et al. Baseline fоllсlе stimulating: luteinizing hormone ratios are not predictive of pregnаnсу outcome and ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation. FertilSteril l998; 70: 3: Suppl l: 436.

8. Glicher N, Barad D. Unexplainedinfertility: dose it really exist? HumReprod 2006;21:1951-1955.

9. Heijnen E.M.E.W. et al. Профилактика многоплодной беременности у пациенток в возрасте старше 38 лет.Нидерланды. Reproduktive biomedicine online 2006; 9

10. Herslag А., Lesser М., Montefusco D. et al. Interinstitutional variability of follicle-stimulating hormone and oestradiol levels. FertilSteril 1992; 56: 1123-1126.

11. Khalaf У., Sheward V., Wheeler М. Correlation between serum levels of LH, oestradiol, and inhibin А and inlhibin В and outcome of ovarian stimulation for IVF using purе FSH following pituitary down-regulation with mid-luteal GnRH agonist. Нum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р - 123: 150.

12. Lashen H., Ledger W. et al. Prediction of ovarian response and in vitro fertilization outcome using age, follicle-stimulating hormone (FSН), luteinizing hormone (LН), and LH/FSH ratio: а second look. Нum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: 0-187: 104.

13. Lass А.etal. Тысяча циклов ЭКО у женщин старше 40 лет.Fertilitian dsteriliti 1998;70:6;1030-1034. Великобритания.

14. Laufer N. с соавт. Успешные спонтанные беременности у женщин старше 45 лет. Fertilityand Sterility, т. 81, стр. 1328-32, 2004.

15. Loverro G., Mei L., Nesca А. еt al. FSH as а test of ovarian reserve before ovulation induction in IVF. Нut Reprod 2002; 17: Abstract Book 1: Р-407: 139.

16. Mоurad S.M., Hermens R.P.V.G., Nelen W.L.D.M. etal. Guideline-based development of quality indicators of subfertility care. Нum Reprod 2007. Volum 22:10, р 2665-2672

17. Rooij I.A.J., Dе Jong Е.,Broecmans F.J.M. еt аl. Pregnancies in general infertility population with elevated FSH соnсеntrations.Нum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р-206: 180-181.

18. Smotrich D. В.,Widra Е.А., Gindoff P.R. еt аl. Prognostic value of day 3 oestradiolоn in vitro fertilization outcome. FertilSteril 1995; 64: 1136-1140.

19. Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J. Clinical Management of low ovarian response to stimulatin for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update 2003;9:61-76.

20. Pelinck M. J., Hoek A., Simons A. H. M. and Heineman M. J. Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Human Reproduction Update, Vol.8, No.2 pp.129-139, 2002.

21. Birth of the genetically modified HUMAN: Babies born with tweaked DNA could be in the UK

22. Локшин В.Н., Тайбагарова Ж.Б., Полумисков В.Е., Карибаева Ш.К. «Сравнительная характеристика программ ЭКО в зависимости от возраста пациенток». Акушерство, гине-кология и перинатология. №4(36). 2008. Стр. 40-44.

23. Тайбагарова Ж.Б. Актуальность проблемы фертильности женщин старше 40 лет. Обзор литературы. Вестник Казахского Национального медицинского университета.-№5, 2010.- С.58-62.

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО 237

Бесплодие – древнейшая причина страдания человека, упоминание о кото-рой встречается еще в ветхозаветных текстах. Так что идеи многих современ-ных программ вспомогательных репродуктивных технологий зародились до-статочно давно. В одном из индийских храмов есть фреска, иллюстрирующая легенду о зачатии Махавиры, основателя джайнизма (599 год до н.э.). Маха-вира случайно был зачат в чреве женщины низкого сословия. Царь богов Ин-дра повелел перенести плод женщине, достойной родить великого героя. На фреске изображены две полулежащие женщины: одна из них Девананда, жена священника, в чреве которой был зачат Махавира, другая – королева Тришала, которой он был пересажен. Перенос эмбриона был осуществлен божеством с оленьей головой Харинегамешином. Как гласит легенда, плод был взят сквозь матку и пересажен в чрево другой женщины с величайшим искусством. Эта история – пример реализации идеи суррогатного материнства(1, 2, 3).

Еще во 11 веке н.э. Плутарх описывал ситуацию, подобную со-временному суррогатному материн-ству: «Стратоника, понимая, что ее мужу необходимо иметь законных детей для передачи по наследству его царской власти и не рожая сама, убедила его произвести детей с дру-гой женщиной и позволить ей при-нять их как своих родных. Дейотар, восхищенный ее самоотвержением, предоставил ей свободу действий и она, выбрав из числа пленных пре-красную девушки свела ее с мужем, а родившихся детей воспитала как своих законных, с любовью и вели-колепной щедростью».

В Древнем Риме мужчины отдавали своих жен внаем супружеской паре, где жена была бесплодной и ребенок, рожденный с помощью «наемной» матери, в последующем являлся законным для бесплодной пары. У древних евреев бездетные жены прибегали к помощи рабынь. Как гласит история рождения Исмаила в Ветхом Завете, жена Авраама Сарра, будучи бесплодной, отдала своему мужу свою рабыню ‒ египтян-ку Агарь, которая родила им сына Исмаила.

9. СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

Т.М. Джусубалиева, Л.А. Бадельбаева


Культурные и религиозные различия не были преградой для применения традиционного суррогатного материнства в эпоху средневековья и в Китае, Корее, Японии (2,3). С учетом религиозных, морально-этических, а также правовых проблем применение суррогатного материнства в законодательстве большинства зарубежных стран запрещается или ограничивается. В некоторых государствах, таких, как Франция и Германия (к ответственности здесь при-влекаются врачи и посредники, а не родители и суррогатная мать), Австрия, Норвегия, Швеция, некоторые штаты США (Аризона, Мичиган, Нью-Джерси) оно запрещено полностью. В других разрешено лишь некоммерческое сурро-гатное материнство. Это Австралия (штат Виктория), Великобритания (допу-скается оплата текущих расходов суррогатной матери), Дания (с серьезными ограничениями), Канада, Израиль, Нидерланды (запрещена реклама суррогат-ного материнства, предложение услуг суррогатных матерей и их подбор), не-которые штаты США (Нью-Гемпшир, Вирджиния) (2-4).

В Бельгии, Греции, Испании, Финляндии суррогатное материнство не ре-гулируется законодательством, но фактически имеет место.

И, наконец, есть страны, где суррогатное материнство, в том числе и коммерческое, законодательно разрешено, это США (большинство штатов), Южно-Африканская Республика, а в странах СНГ ‒ Россия, Украина, Бело-руссия и Казахстан. Так, на Украине законодатели пошли по более логич-ному и правильному пути. В новом Семейном кодексе (п. 2 ст. 123) закре-плено положение о том, что супруги, которые дали согласие на применение вспомогательных репродуктивных технологий, обладают в полном объеме родительскими правами и обязанностями по отношению к детям, которые родились в результате этих методик(14). Пункт 3, этой же статьи закрепля-ет возможность использования супругами при ЭКО донорских ооцитов, при

Исмаил, Агарь, Авраам, Сарра

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО 239этом эмбрион, в любом случае, будет считаться происходящим от супругов. Аналогичное законодательство действует в Казахстане и в Белоруссии ‒ сур-рогатная мать не имеет права оставить себе вынашиваемого ей ребёнка. В соответствии со ст. 53 нового Семейного кодекса Белоруссии "матерью ре-бёнка, рождённого суррогатной матерью, признаётся его генетическая мать". Непременное условие осуществления программ суррогатного материнства в Белоруссии и Казахстане - составление договора о суррогатном материнстве, подлежащего обязательному нотариальному удостоверению (9-15). На Укра-ине, как и в России, нотариального удостоверения договора о суррогатном материнстве не требуется. По Российскому законодательству суррогатная мать имеет право оставить ребенка у себя. В новом Федеральном законе Рос-сийской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в статье 55 есть два пункта (9 и 10), посвященных суррогатному материнству:

Пункт 9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка, (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителя-ми, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Пункт 10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получив-шая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицин-ское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, мо-жет быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки. Та-ким образом, по новому Российскому законодательству традиционное сур-рогатное материнство исключается.

Большое значение для применения программы суррогатного материнства имеют пункты 1-3.

Пункт 1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материн-ского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсер-вированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

Пункт 3. Мужчина и женщина, как состоящие, таки не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных тех-


нологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина так же имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Этими положениями законодатель устранил действовавшие до этого ограничения в использовании суррогатного материнства, прописанные в Се-мейном кодексе Российской Федерации. Сегодня при наличии медицинских показаний, пациенты, не зависимо от регистрации брака, могут преодолеть бесплодие при помощи суррогатного материнства. Вместе с тем сохранена зависимость генетических родителей от суррогатной матери в части юриди-ческого оформления их отношения к ребенку(1-13).

В Республике Казахстан суррогатное материнство в настоящее время является реальным способом осуществления простого природного жела-ния женщины и мужчины, неспособных к естественному воспроизводству, иметь своего родного ребёнка. Право иметь детей относится к важнейшим правам человека. В Казахстане суррогатное материнство стало реальностью с 1998 года, после того, как в Закон «О Браке и семье» было внесено опреде-ление «суррогатное материнство». В 2004 году вышел закон РК от 16.06.2004 N565-2 " «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществле-ния», где права на ребенка закреплены за генетическими родителями. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (18 сентября 2009) глава №17 посвящена охране репродуктивных прав граждан.

Разработаны критерии для суррогатной матери (7,8,9)• Возраст от 20 до 35 лет• Наличие собственных здоровых детей• Удовлетворительное физическое, психическое и репродуктивное здоро-вье, подтвержденное заключением медицинской организации.Права и обязанности трех сторон регулируются Кодексом о Браке и семье.

Кодекс РК « О Браке и семье» утвержден Парламентом РК в 2011г. В Кодекс РК о браке (супружестве) и семье внесены четкие положения регулирования суррогатного материнства, где все стороны и, в первую очередь, ребенок, за-щищен, а его права и законные интересы гарантированы. Родителями ребен-ка родившегося в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (суррогатное материнство) признаются генетические родители (заказчики). Медицинское свидетельство о рождении ребенка оформляется в роддоме на имя генетической матери (заказчицы). Отказ супругов (заказ-чиков) от ребенка оформляется в установленном порядке после регистрации его рождения в органах записи актов гражданского состояния. При отказе супругов (заказчиков) от ребенка эти лица обязаны выплатить компенсацию суррогатной матери в размере и в порядке, устанавливаемых договором. Пе-

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО 241редача ребенка суррогатной матери, либо государственным организациям, оставляет за ребенком право наследника супругов (заказчиков). Впервые на законодательном уровне упомянуто существование в нашей республике до-говора о суррогатном материнстве. Но, в отличие от Российского законода-тельства, услугами суррогатного материнства может воспользоваться только супружеская пара, одинокие лица не могут воспользоваться этим видом ус-луг даже при наличии медицинских показаний.

С появлением ВРТ, суррогатное материнство, при котором эмбрионы ге-нетических родителей переносятся в полость матки другой женщины, стало реальностью в современной медицинской практике.

Впервые суррогатное материнство было предложено в 1985 году пионе-рами ЭКО Патриком Стептоу и Робертом Эдвардсом, несмотря на оппози-цию со стороны Британской Медицинской Ассоциации. После длительной дискуссии с независимым Этическим Комитетом они провели в 1989 г. в Великобритании программу суррогатного материнства ― впервые были пе-ренесены эмбрионы генетических родителей сестре бесплодной женщины, и родился первый ребенок у суррогатной матери.

Впервые в России и СНГ программа «суррогатное материнство» была успешно проведена в 1995 г. в Международном центре репродуктивной ме-дицины при НИИ АиГ им. Д.О. Отта, г. Санкт-Петербург.

В 1998 г. в Казахстане эта программа впервые была успешно проведена в Центре ЭКО г. Алматы. С этого момента было начато создание «банка сур-рогатных матерей».

Европейское Общество Репродукции Человека представило вниманию общественности основные медицинские, этические и законодательные по-ложения, касающиеся суррогатного материнства. Цель создания этого доку-мента – анализ этических факторов, которые связаны с этим явлением. Что такое суррогатное материнство? Суррогатные матери – это женщины, кото-рые соглашаются выносить и родить младенца для конкретной пары. При этом суррогатные матери могут являться и генетическими матерями, а могут вообще не иметь с ним генетической связи(17).

Когда супружеская пара вступает в программу «суррогатное материнство», при ЭКО используются гаметы будущих официальных родителей, либо донор-ские яйцеклетки или эмбрионы, то младенец, которого вынашивает суррогатная мать, не связан с ней генетически. Если зачатие происходило с использованием ооцитов самой суррогатной матери, то она будет его генетической мамой.

В любом из этих случаев, вынашивающая мать намеревается отдать ре-бенка уполномоченным родителям, которые желают взять на себя родитель-ские обязательства(17).

Таким образом, мы имеем два понятия суррогатного материнства это: - традиционное или частичное суррогатное материнство, если использу-


ются ооциты суррогатной матери;‒ гестационное или полное суррогатное материнство, когда используются

гаметы заказчиков и ребенок не связан генетически с суррогатной матерью.Основные причины бесплодия, при которых супружеская пара прибегает

к услугам суррогатной матери:• Маточные формы бесплодия – врождённые или приобретённые дефекты;врождённые: пороки развития или недоразвитие; приобретённые: результат

внутриматочного вмешательства приведшего к рубцовым изменениям и дефек-ту полости матки или образованию внутренних синехий (синдром Ашермана).

• Отсутствие матки – ампутация матки по медицинским показаниям во-время осложнённой беременности в поздние сроки (отслойка, предлежание плаценты и т.д.), во время паталогических родов, при травмах во время пре-рывания беременности в поздних сроках, опухоли матки, гнойно-септиче-ские осложнения после гинекологических и акушерских манипуляций.

• Миома матки – субмукозная, интерстициальная с центропетальным ро-стом и деформацией полости матки, множественная миома с различной ло-кализацией узлов, размеры миомы.

• Аденомеоз III-IV степени.• Деформация шейки, при которой невозможен перенос эмбриона в по-

лость матки.• Неудачные многократные попытки ЭКО с переносом эмбрионов высо-

кого качества.• Экстрагенитальная патология – заболевания сердечно-сосудистой си-

стемы, лёгких, печени, почек, позвоночника, иммунные заболевания, при которых невозможно вынашивание беременности.

Объем обследования суррогатных матерей ( приказ МЗРК № 627)1) определение группы крови и резус-фактора;2) анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;3) обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплаз-

моз, микоплазмоз, цитомегалию, краснуху, токсоплазмоз;4) общий анализ мочи;5) клинический анализ крови, включая время свертываемости;6) биохимический анализ крови: печеночные пробы, сахар, мочевина;7) флюорография (действительна 1 год);8) мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты

влагалища;9) цитологическое исследование мазков с шейки матки;10) осмотр терапевта с предоставлением заключения о состоянии здоро-

вья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности;11) осмотр психиатра с предоставлением заключения;12) справка с наркологического диспансера;

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО 24313) общее и специальное гинекологическое обследование.До начала вступления в программу ЭКО и ПЭ между генетическими ро-

дителями и суррогатной матерью заключается договор, в котором закрепля-ются медицинские и юридические права и обязанности сторон. Врач обязан информировать обе стороны договора о возможных осложнениях, связан-ных с течением беременности и родами. Как и при обычной беременности, у суррогатной матери могут быть в I и II триместре беременности токсикоз, неразвивающаяся беременность, ранний и поздний выкидыш, многоплодие. В III триместре тяжёлый гестоз, преэклампсия, отслойка плаценты и т.д. Ро-доразрешение может закончиться оперативным путём в связи с неправиль-ным положением плода, обвитием пуповины, преждевременным излитием околоплодных вод и другими неординарными ситуациями.

В 2-4 % случаев (по данным литературы) у суррогатной матери после переноса эмбриона возможно наступление эктопической беременности, воз-никновение экстрагенитальной патологии на фоне обострения хронических воспалительных процессов. Поэтому необходимо тщательное обследование предполагаемой суррогатной матери до начала программы ЭКО, а также об-следование и наблюдение во время беременности и родов. Как показывает накопленный опыт, реализовать программу «Суррогатное материнство» с участием «абсолютно» здоровых женщин невозможно.

Программа суррогатного материнства начинается с синхронизации мен-струальных циклов суррогатной и генетической матери с применением КОК или гестагенов. А при совпадении циклов у некоторых пар синхронизации не требуется. Стимуляция суперовуляции проводится генетической матери на фоне агонистов или антагонистов при стимуляции используются реком-бинантные ФСГ и менотропины или сочетание этих препаратов. Для три-гер-овуляции применяют препараты хорионического гонадотропина – хора-гон, прегнил, овитрель.

По показателям спермограммы планируется программа ЭКО или ЭКО –ИКСИ.

Подготовка эндометрия у суррогатной матери проводятся в естественном цикле с поддержкой лютеиновой фазы препаратами прогестерона (утроже-стан, эндометрин, крайнон, дюфастон) или по принципу заместительной гор-монотерапии. В I фазу менструального цикла назначают эстрогены (прогино-ва, эстрофем, дивигель) приём которых продолжается в течение всего цикла. Поддержка лютеиновой фазы осуществляется препаратами прогестерона.

Перенос эмбрионов производится с 17 по 22 день цикла при толщине эндометрия от 8 до 12 мм, под контролем УЗИ во избежание низкой имплан-тации плодного яйца.

Учитывая высокий процент осложнений при многоплодии, с 2009 года в нашем центре, решено переносить суррогатной матери только 1 эмбрион


высокого качества. В редких исключениях, по обоюдному согласию между генетическими родителями и суррогатной матерью переносится 2 эмбриона.

Определение В-ХГ в сыворотке крови у суррогатной матери после пере-носа эмбриона проводилось на 12-14 день, через 7 дней после положитель-ного результата назначался УЗИ мониторинг для определения локализации плодного яйца.

Особенно важным остаётся вопрос о преемственности дальнейшего на-блюдения за течением беременности у суррогатной матери в условиях жен-ской консультации. Ввиду необходимости тщательного медицинского на-блюдения в сочетании с соблюдением этических и моральных норм.

Программа суррогатного материнства в Казахстане осуществляется уже 18 лет. Ежегодно только в Центре ЭКО ИРМ проводится от 100 до 120 про-грамм суррогатного материнства и потребность в этой программе растет.

Хочется процитировать слова профессора Ф.В. Дахно, заслуженного деятеля науки и техники Украины: «То, что приводит к появлению в этом мире нового человека - богоугодно, этично и морально допустимо, независимо от места и способа зачатия».

Примеры реальных историйВ Центр обратилась супружеская пара из сельской местности, вместе

живут более 20 лет. Супругу 60 лет, врач по профессии, супруга - медицин-ская сестра, 40 лет. В связи с медицинскими показаниями женщине была про-ведена надвлагалищная ампутация матки 12 лет назад. В семье напряженная психоэмоциональная обстановка, супруги на грани развода в связи с невоз-можностью иметь детей. О возможности проведения программы сурро-гатного материнства в Казахстане узнали не более года назад. Сами нашли женщину, согласную выносить для них ребенка. Биологическая и суррогатная мать были обследованы и подготовлены к проведению программы ВРТ. В ре-зультате проведения длинного протокола стимуляции суперовуляции было по-лучено 5 зрелых ооцитов. В результате оплодотворения in vitro было получено 4 эмбриона. Суррогатной матери подсадили три эмбриона на 3 сутки. Была диагностирована беременность тремя плодами. На 37-38 неделе беременно-сти путем операции кесарева сечения родились три мальчика в весом 2400,0 г., 2500,0 г., 2600,0 г. После родов супруги предложили суррогатной мате-ри остаться в их доме на правах няни. На 15 летний юбилей Центра ЭКО вся семья с тремя сыновьями и суррогатной матерью приехали на праздник. Счастливый отец признался, что теперь у него появился смысл жизни.

Другой случай – супружеская пара не могла родить ребенка в течение 10 лет. 10 лет назад пациентке в связи с преждевременной отслойкой нормаль-но расположенной плаценты была удалена матка. Живых детей нет. О воз-можности проведения программы суррогатного материнства узнали совсем недавно. Первая программы ЭКО с суррогатной матерью была безуспешной.


Супруги предложили для большей вероятности наступления беременности провести программу с тремя суррогатными материями одновременно. Бере-менность наступила у всех трех суррогатных матерей, причем у одной двой-ней. Врачи предлагали прервать беременности у одной суррогатной матери. Супруги отказались: «Сколько Бог нам послал деток, столько и будем воспи-тывать». Сейчас в этой семье четверо детей, все счастливы. И таких при-меров много. Кстати, мэрия Алматы выделила многодетной семье квартиру.

Для изучения социального портрета суррогатной матери в нашей стране мы провели специальное исследование. В исследовании приняли участие 48 суррогатных матерей, из них 14 (29%) женщин были жителями Алматин-ской области и 13(27%) проживали в г. Алматы. Далее по месту проживания респонденты распределились следующим образом: Южно-Казахстанская область – 9 женщин (19%), Восточно-Казахстанская область – 7 женщин (15%), Республика Узбекистан – 3 женщины (6%), Республика Таджикистан – 1 женщина (2%), Карагандинская область – 1 женщина (2%).

ЭТНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Среди СМ представлены разные этносы с подавляющим большинством ве-дущих этнических популяций в Казахстане.Рисунок 9.1 ‒ Этнический состав суррогатных матерей

казахской национальностирусской национальностикорейской национальностиузбекской национальностиДругие национальности (татарской национальности, таджикской на-циональности, уйгурской национальности)

Средний возраст женщин, принявших участие в опросе, составил 32,5±1,5года.

Среди СМ встречаются представительности разных этносов с подавля-ющим большинством ведущих этнических популяций в Казахстане (рис. 2). Казашки были представлены 22 женщинами (45,8%), русские – 17 (35,4%), кореянки – 3 (6,25%), узбечки – 2(4,2%), другие национальности (татарки, таджички, уйгурки) составили 8,35% от общей выборки(4 человека).

Большинство СМ - 79,2% (38), относились к малообеспеченным слоям населения и их уровень жизни был ниже республиканского прожиточного минимума. Всего 79,2% (38) опрошенных жили ниже прожиточного мини-мума. Только 2 (4%) СМ указали свой среднемесячные доход свыше 15 ты-


• 79,2% (38) суррогатных матерей живут ниже республиканского прожиточного минимума

• 95,8% представляют образованную часть населения со средним и высшим образованием

• 94% (45) суррогатных матерей не имеют работы

• 70% (34) не имеют собственного жилья

СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТЕжемесячный доход

менее 16тыс. тенге

свыше 16тыс. тенге

Рисунок 9.2 ‒ Средние доходы суррогатных матерей.

сяч тенге (примерно 100 долларов США), 8 женщин не ответили на данный вопрос (рис.3).

Исследования показали, что 95,8% представляли образованную часть на-селения со средним или высшим образованием. Среднее образование было у 31 респондентки (64.6%), высшее образование – у 15 (31.25%).

В тоже время, по виду занятости не работали 45 (94%) суррогатных ма-терей и лишь 3 (6 %) указали на наличие работы. Установлено, что только 12 (25%) суррогатных матерей состояли в законном браке, остальные 36 жен-щин (75%) либо были разведены – 22 (46%), либо были не замужем – 11 (23%), или состояли в гражданском браке – 3 (6%).

Оценивая свои жилищные условия, было отмечено, что 70% суррогат-

Рисунок 9.3 ‒ Распреде-ление суррогатных ма-терей в зависимости от их жилищных условий

у родственников-7

у друзей -1собственное - 14

съемное - 26

ных матерей не имели собственного жилья, только 14 (29%) имели свои соб-ственные квартиры.

8 суррогатных матерей либо снимали жилье – 26 (54%), либо жили у род-ственников – 7 (15%), либо проживали у друзей – 1 (2%) (рис.5).

Большинство СМ родилось в полных семьях - 41 (85,5 %) и лишь 7 (14,5


Рисунок 9.4 ‒ Частота родораз-решения путем кесарева сечения

%) родилось в неполных семьях. Все участницы опроса имели собственных детей - 22 (46%) – 1-го ребенка, 20 (42%) – 2-х детей, 6 (12%) – 3-х и более детей. О возможности суррогатного материнства женщины чаще всего узна-вали от знакомых – 27 (56%), из интернета – 11 (23%), от другой женщины- суррогатной матери – 7 (15%). В единичных случаях источниками информа-ции служили родственники и другие средства массовой информации.

Чаще всего решение о суррогатном материнстве женщина принимала само-стоятельно – 34 (71%). В 9 случаях (19%) женщина опиралась на совместное ре-шение в семье, в 3-х случаях (6%) в принятии решения сыграла роль бездетная пара. Мотивацией к участию в программе СМ для всех женщин послужили ма-териальные трудности и возможность получения финансового вознаграждения.

Особенности течения беременности у суррогатных матерей

В 38 (79%) случаях беременность протекала благоприятно. Осложнения име-ли место у 10 (21%) опрошенных. Таким образом, соотношение шансов состави-ло 3,76 - вероятность благоприятного течения беременности оказалось в 3,76 раз

выше, чем вероятность небла-гоприятного течения: Родораз-решены путем операции «кеса-рево сечение» было проведено в 18 случаях, что составило 35,4% по сравнению с 84% у женщин, прошедших самостоятельно программу ЭКО (данные ИРМ).

Многоплодная беременность имела место в 8 случаях, что составило 16,6%.Все пациентки с многоплодием были родоразрешены оперативным путем (рис 6).

Состояние плодаПрактически во всех случаях новорожденные были признаны здоровыми –

46 (96%), в 1 случае у новорожденного были обнаружены врожденные заболева-ния (хламидиоз и цитомегаловирус), в 1 случае вопрос остался без ответа.

Отношение к суррогатному материнству после рождения детейБольшинство суррогатных матерей (38 женщин, 79%) не сожалели о приня-

том решении стать СМ, и только 3 (6%) пациентки выразили сожаление о при-


нятом ранее решении, при этом 7 (15%) испытывали затруднения при ответе на данный вопрос.

Как показал x2-тест, чувство сожаления о принятом решении стать СМ на-прямую зависело от того, как протекала беременность (p = 0,0003975).

После передачи ребенка заказчикам, 44 (92%) женщины чувствовали себя удовлетворительно, 2 (4%) суррогатных матери оценили свои чувства как «пло-хо», и 2 (4%) СМ чувствовали безразличие в момент передачи ребенка.

Связь с ребенком после его передачи

Лишь 3 (6%) женщины признались, что до сих пор испытывают связь с ребенком, во всех этих случаях прошло менее года после передачи ребенка. В остальных 44 случаях (92%) женщины ответили, что не чувствуют связи с от-данным ребенком (одна опрошенная воздержалась от ответа на данный вопрос).

Только 10 (21%) женщин дали бы согласие на еще одну суррогатную бере-менность после перенесенного опыта суррогатных родов.

Отношение семьи

В 39 случаях (81%) решение о суррогатном материнстве было либо одобрено семьей (42%), либо было воспринято безразлично (40%). Лишь в 2-х случаях (2%) семья не одобрила решение женщины.

Выполнение обязательств по договору суррогатного материнства

Во всех случаях за исключением одного (частичное выполнение обяза-тельств), обязательства по договору были выполнены полностью.

Таким образом, по данным центра ЭКО ИРМ г. Алматы эффективность про-грамм суррогатного материнства составляет 45–50%. Средний возраст суррогат-ных матерей составил 32,5±1,5года. Высокая доля приезжих женщин, давших согласие на суррогатное материнство, только 27% участниц программы были жительницами г. Алматы. Наибольшее количество приезжих зарегистрировано из Алматинской и Восточно-Казахстанской областей, соответственно 29,0% и 15,0%, приезжих из других государств 8,0%. По национальному составу сурро-гатные матери распределились следующим образом: казашки - 45,8%, русские - 35,4%, кореянки - 6,3%, узбечки - 4,2%, другие национальности - 8,3%. Сред-нее и высшее образование имели 95,8% респондентов. Несмотря на полученное образование, только 3 суррогатные матери имели постоянную работу, а 45, что составило 94,0%, ее не имели или заработки носили кратковременный характер. Прожиточный уровень в РК составляет 16.000 тенге на человека в месяц. Отсут-ствие постоянной работы обусловил факт проживания ниже республиканского

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО 249уровня 38 суррогатных матерей, из них 34, не имели собственного жилья, что соответственно составило 79,2% и 70,8%. Из 48 суррогатных матерей только 12 находились на момент проведения программы в законном браке, 36 разведены, все имели детей. Для всех суррогатных матерей в рамках данного исследова-ния мотивацией к участию в программе послужила возможность получения фи-нансового вознаграждения. Однако, среди суррогатных матерей, не вошедших в исследование, присутствуют иные мотивы: вынашивание ребенка для близ-ких членов семьи (родная или двоюродная сестра, дочь) или подруги. В 79,0% случаев беременность у суррогатных матерей протекала благополучно. Частота многоплодия составила 16,6%. Путем операции «кесарево сечение» было родо-разрешено 35,4% суррогатных матерей, что в 2 раза выше, чем в популяции, но в 2,4 раза ниже частоты кесарева сечения среди всех беременных после ЭКО. По данным нашего исследования только 79,0% респондентов не сожалеют о принятом решении стать суррогатной матерью. В остальных случаях у женщин сформировалось мнение об ошибочности принятого решения. Возможно, это связано с высокой частотой кесарева сечения, психоэмоциональными пережи-ваниями во время беременности и в послеродовом периоде. Не сожалеют о пе-редаче ребенка заказчикам 92,0%, в 8,0% случаев у женщин возникло чувство привязанности к ребенку, только 64,5% дали бы согласие или рассмотрели бы возможность повторного суррогатного материнства(16). Полученные данные определяют и проблемы, которые могут возникнуть в программах суррогатного материнства. Низкий уровень материального обеспечения, социальная неустро-енность, одиночество может значительно отразиться на психосоматическом со-стоянии суррогатных матерей, а в последующем и на состоянии вынашиваемых ими новорожденных. Перинатальная психология ‒ это наука о связи плода и новорожденного с матерью, о влиянии психической жизни матери на ребенка. Перинатальная психология предполагает 2 базовых аксиомы: наличие психи-ческой жизни плода и наличие долговременной памяти у плода и новорожден-ного. Предполагается, что долговременная память плода распространяется на события, происходящие во время беременности, родов, в послеродовом перио-де. Эти события влияют на формирование подсознания и на формирование пси-хических и поведенческих реакций взрослого человека (5). Суррогатная мать, вынашивающая чужого (генетически) ребенка в течение 9 месяцев, неизбежно информационно влияет на него и это получается частично ее ребенок. Вынаши-ваемый ребенок также влияет на свою биологически неродную мать. Исходя из вышесказанного, огромное значение имеет подбор суррогатных матерей, кото-рым необходимо при беременности испытывать достаточное количество поло-жительных эмоций.

Сейчас уже очевидно, что для некоторых женщин, предлагающих свои ус-луги в качестве суррогатных матерей, главным стимулом служат материальное вознаграждение, и это может толкать их на предоставление ложных сведений


о состоянии здоровья или обстоятельствах жизни. Проведенные ранее иссле-дования в г. Алматы показали, что в случае ЭКО количество суррогатных мам увеличивается и их частота составляет 5,9%. Сложности подбора суррогатных мам приводят к тому, что среди них оказываются многорожавшие, имеющие серьезные экстрагенитальные заболевания, рубец на матке в анамнезе. Это ста-вит под угрозу благополучие течения беременности и родов (10-12). Подбор суррогатных мам следует проводить более тщательно, с учетом противопока-заний и возможных осложнений во время беременности и родов. Недопустимо проведение программы суррогатного материнства с участием многорожавших, есть значительный риск материнской смертности. Кроме медицинских аспектов суррогатного материнства возникают вопросы правового регулирования дого-вора о суррогатном материнстве в главе 9 Кодекса РК «О браке (супружестве) и семье». В данном документе ничего не сказано о правовых последствиях в случае рождения мертвого ребенка по договору о суррогатном материнстве. В то же время, это весьма сложный момент, так как речь идет не только о прошедшем «впустую» для заказчиков (родителей) времени, но и о большой сумме матери-альных затрат, связанных с расходами по данному договору. Как быть сурро-гатной матери в случае рождения мертвого младенца, тем более, если здесь нет ни ее вины, ни вины медицинского персонала. Что делать, если виновными в смерти новорожденного станут медицинские работники? Какие правовые по-следствия ждут всех участников договора о суррогатном материнстве? Кроме того, не исключается возможность потери здоровья, органоуносящих операций и даже смерти суррогатной мамы. В соответствие с кодексом РК «О браке (су-пружестве) и семье» суррогатным материнством могут воспользоваться только лица, состоящие в браке (супружестве), тем самым нарушаются права одино-кой женщины единственным шансом, для которой иметь собственного ребенка является суррогатное материнство. Таким образом, новый Кодекс РК «О браке (супружестве) и семье» в части правового регулирования суррогатного материн-ства нуждается в доработке.

Таким образом, в Казахстане суррогатное материнство защищено законом и стало реальностью. В нашей Республике к этой проблеме относятся весьма толерантно. Эффективность программ суррогатного материнства выше, чем в программе ЭКО и составляет 45–50%. Большинство суррогатных мам относят-ся к образованной части населения, в то же время являются социально-незащи-щенными (малообеспеченные, разведенные, не имеющие работы и собственно-го жилья). Среди суррогатных мам отмечается высокий процент многоплодия, оперативного родоразрешения. Основным мотивом для суррогатного материн-ства явилось финансовое вознаграждение. Только 64,5% дали бы согласие или рассмотрели бы возможность на повторное суррогатное материнство. С целью снижения частоты осложнений во время беременности и родов, подбор сурро-гатных мам следует проводить более тщательно. Для суррогатных матерей не-


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Корсак В.С. Исаева Э.В. Репродуктология и демография 20152. Романовский Г.Б.

Право на суррогатное материнство: от истории к современности. Проблемы репродук-ции. 2006: 12

3. Трифонова Н.С., Жукова Э.В., Ищенко А.И., Александров Л.С. Суррогатное ма-теринство: исторический обзор. Особенности течения беременности и родов.

4. Свитнев К.Н. Правовое регулирование ВРТ в России и в мире. IV Междуна-родный Конгресс "Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)" (2007

5. Добряков И.В. /Перинатальная психология. Питер.2010.6. Закона Республики Казахстан от 17.12.1998 N 321-1"О браке и семье"7. Закон РК от 16.06.2004 N565-2 " «О репродуктивных правах граждан и гарантиях

их осуществления»8. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и си-

стеме здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 13.02.2012 г.)9. Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года «О браке (супружестве) и семье».10. Кобзарь Н.Н., Дзуцева Л.Б. и др Особенности течения беременности и родов

после ЭКО по данным г. Алматы за период 2009-2011гг// Репродуктивная медицина 2011 (3-4) Алматы.С.63-65

11. Послание Президента Республики Казахстан Нурсултана Назарбаева народу Казахстана от 27 января 2012 года «Социально-экономическая модернизация – глав-ный вектор развития Казахстана»// http://www.akorda.kz/ru/speeches/addresses_of_the_president_of_kazakhstan/poslanie_prezidenta_respubliki_kazahstan_na_nazarbaev

12. Славикова Н. Долгожданные дети.// Казахстанский Медицинский Журнал. – 2011 - № 2 (20). С. 20

13. Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 55 «Применение вспомога-тельных репродуктивных технологий»

14. Семейный кодекс Украины, вступивший в законную силу 01.01.2004 года15. Закон Республики Беларусь « О вспомогательных репродуктивных технологи-

ях.»19 декабря 2011 года16. Джусубалиева Т.М., Кобзарь Н.Н. Правовые и этические проблемы суррогат-

ного материнства в Республике Казахстан. Репродуктивная медицина 2013: 3-4, 11-13.17. ESHRE о суррогатном материнстве «основные этические, законодательные и меди-

цинские положения о суррогатном материнстве, разработанные Европейским Обществом Репродукции Человека.» Оригинальная версия на английском языке на http://www.eshre.com/.

обходимо проводить квалифицированную психологическую подготовку, как по вопросам вынашивания беременности, так и родов. Очень важным представля-ется дальнейшее исследование поставленной проблемы и создание соответству-ющей системы нормативного регулирования в государстве. При этом следует учитывать, что затронутая сфера – область не только морально-этического, пра-вового, но и государственного интереса.


Знание истории экстракорпорального оплодотворения помогает глубже по-нять, с какими задачами мы сталкиваемся сегодня и что будет способствовать улучшению результативности программ ВРТ при лечении бесплодия челове-ка в будущем. Сегодня вспомогательные репродуктивные технологии – это комплекс современных и высокотехнологичных медицинских методов и про-цедур, направленных на лечение различных форм женского и мужского бес-плодия. Повышение эффективности методов ВРТ является актуальной зада-чей для множества специалистов, занятых лечением бесплодия. Применение последовательной оценки эмбрионов на разных стадиях развития и возмож-ность культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты, открывает боль-ше возможности для выбора эмбрионов, делает более физиологичным время переноса эмбриона в полость матки, увеличивает имплантацию, позволяет переносить один эмбрион, не опасаясь возникновения осложнений или сни-жения вероятности наступления беременности. Однако несмотря на перенос эмбрионов отличного и хорошего качества, эффективность данной процедуры не высока, что связано с недостаточным пониманием механизмов, лежащих в основе имплантации, в совокупности с клиническими факторами, влияющими на результативность проведение данной процедуры. Для повышения шансов на беременность у пациентов в программах ЭКО и результативности лечения в целом, основные усилия следует сосредоточить на организации современной качественной лаборатории ВРТ, подобрать персонал с большим опытом ра-боты и высоким мастерством, способный обеспечить стабильные результаты. Залогом высокой эффективности, безопасности оказываемых услуг, поддер-жания стабильной результативности и воспроизводимости всех методов при лечении бесплодия, должен быть введенный и регулярно выполняемый стро-гий контроль качества работы лаборатории ВРТ.

В области биологии трудно найти явление, затрагивающее такое множество кардиналь-ных вопросов, как соединение половых клеток при оплодотворении. В этом явлении все нити

сплетения двух жизней собираются в один узел, из которого они вновь расходятся и вновь сплетаются в историю жизни нового индивидуума. Элементы, которые соединяются, пред-

ставляют собой отдельные клетки, каждая из которых находится на грани смерти, но их соединение образует омоложенный организм, составляющий звено в вечном шествии жизни.

Ф.Р. Лилли, "Проблемы оплодотворения"

10. ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРТ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ

С.И. Тевкин, М.С. Шишиморова

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 253

Рисунок 10.1 ‒ Схематическое изображение трансвагинальной пункции под контролем УЗИ. На вагинальном датчике установлены направляющие, через

которые вводится пункционная игла. Изображение на УЗИ показывает фолли-кулы и кончик иглы (в виде белого эхо внутри фолликула).

Трансвагинальная пункция фолликулов

Получение яйцеклеток проводится при помощи трансвагинальной пункции (ТВП) под контролем УЗИ (Рис. 10.1). В естественном цикле у женщины обычно созревает и овулирует один фолликул, реже два. Гормональная стимуляция супе-ровуляции позволяет получить одновременно большое количество фолликулов, из которых путем аспирации получают яйцеклетки. Для стимуляции суперовуляции применяют фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), приводящий к усилению роста и развития фолликулов с увеличением их количества. При гормональной стимуляции необходимые показатели овариально-менструального цикла находят-ся под постоянным контролем лечашего врача: размер растущих фолликулов (уль-тразвуковой мониторинг), уровень эстрогенов периферической крови, состояние слизи цервикального канала, уровень прогестерона и лютеинизирующего гормо-на (ЛГ) в крови. Обычно в течение 7-10 дней фолликулы достигают необходимого размера, и в это время дополнительно вводится триггер овуляции, запускающий гормональные, биохимические и генетические механизмы, для того чтобы прои-зошел разрыв фолликула (овуляция) и выход зрелой яйцеклетки.

Целью гормональной стимуляции является получение достаточного количе-ства зрелых ооцитов для дальнейшего их оплодотворения in vitro. В программах ЭКО для получения качественной яйцеклетки, необходима зрелость не только всех структур фолликула, окружающих ооцит, но и созревание его цитоскелета и структур ооплазмы, что и будет определять последующее развитие эмбрио-


нов. Индукция суперовуляции в программах ВРТ подробно описана в соответ-ствующих главах данной книги. Пункция фолликуловяичников с аспирацией их содержимого производятся через 35 – 38 ч после введения триггера овуляции ХГч (хорионический гонадотропин человека, рекомбинантный ХГч или аналог гонадотропин-релизинг гормона). Данная процедура не очень травматична и бо-лезненна, выполняется амбулаторно в операционной, под внутривенным крат-ковременным наркозом, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуко-вым контролем с помощью специальных пункционных игл. Если проведение трансвагинальной пункции невозможно (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом (19).

Во время ТВП из преовуляторных фолликулов вместе с фолликулярной жидкостью в пробирки попадают ооцит – кумулюсные комплексы (ОКК, cumulus – oophorous complexes), представляющие собой часть фолликуляр-ного эпителия, непосредственно контактирующего с ооцитом в процессе фоликулогинеза (20). Фолликулярная жидкость содержит фибриноген, что приводит к образованию кровяных сгустков после аспирации. Для предотвра-щения образования кровяных сгустков, фолликулярную жидкость собирают в готовую среду с гепарином. Известно, что применение культуральных сред с добавлением гепарина, не оказывает отрицательного влияния на оплодотворе-ние и последующее развитие эмбрионов. Наличие кровяных сгустков в ОКК отражает нарушение в развитиифолликулов, что взаимосвязано с дальнейшим качеством таких ооцитов и сниженеим процента оплодотворения (21, 22).

После получения аспирированной фолликулярной жидкости, эмбриолог проводит поиск и забор ОКК. Для этого содержимое пробирок переливают в чашки Петри диаметром 90 мм и сразу исследуют под стереомикроскопом. Най-денные ОКК незамедлительно помещают в специальную манипуляционную среду для промывки. Ооцит – кумулюсные комплексы видны и невооруженным взглядом как блестящие слизистые комки или тяжи диаметром 0,5-1 см (20, 28).

Идентификация и оценка качества ооцитовПосле завершения ТВП ооциты помещают в чистую культуральную среду, где

подсчитывают их количество, оценивают качество и степень зрелости (Рис. 8.3). В практической работе для определения степени зрелости ооцитов под микроско-пом проводится классификация ооцит – кумулюсных комплексов, которая (23, 24) основана на оценке структуры клеток кумулюса, окружающих ооцит:

1. Germinal vesicle (GV, зародышевый пузырек): очень незрелый ооцит, находится на стадии профазы I. Клетки кумулюса плотно и компактно распо-ложены вокруг ооцита. Под микроскопомтакой ооцит характеризуется нали-чием хорошо видимого ядра (зародышевый пузырек), в котором различается ядрышко. Полярное тельце еще не сформировалось (Рис. 10.2А).

2. Метафаза I (MI): незрелый ооцит, находится на стадии метафазы перво-го деления мейоза. Клетки сorona radiata еще плотно соединены с зоной пел-


люцида. Плотность кумулюсных масс падает, и они увеличиваются в объеме. Блок мейоза уже снят. Ооплазма слегка окрашена, иногда немного гранулиро-вана. Нет полярного тельца, и нет зародышевого пузырька. До стадии полного созревания ооцит необходимо инкубировать еще в течение 6-24 ч (Рис. 10.2Б).

3. Метафаза II (MII): зрелая яйцеклетка, находится на стадии метафазы второго деления мейоза. Кумулюс низкой плотности, похож на паутину из тонких волокон. Клетки corona radiata все еще состыкованы с зоной пеллюцида. Полярное тельце уже сформировано, ясная гомогенная цитоплазма, отсутствие ядра (Рис. 10.2В).

4. Перезрелая яйцеклетка: кумулюс формирует скопления, глыбки, ино-гда отсутствует. Клетки corona radiata могут быть сильно увеличены, частич-но отсутствовать или скучиваться на отдельных участках. Полярное тельце целое или фрагментированное. Цитоплазма зернистая, слегка затемненная. Ооцит круглый, с ровными краями (Рис. 10.3Г).

5. Лютенизированная яйцеклетка: окружающие ооцит клетки кумулюса образуют комки, остальной кумулюс представляет собой желеобразную мас-су с небольшим количеством клеток (Рис. 10.2Д).

6. Дегенерированный (нежизнеспособный) ооцит: кумулюсные мас-сы отсутствуют. Клетки corona radiata скученные, бугристые, неровные. Ядро и полярное тельце дегенерированы, их может и не быть. Темная, гранулированная цитоплазма. Поверхность ооцита неровная, форма не-

Рисунок 10.2 ‒ Различные по морфологии клеток кумулюса и степени зрелости яйцеклетки ОКК, полученные после завершения ТВП. (А) Очень незрелый, оо-

цит на стадии GV. (Б) Незрелый, ооцит на стадии метафаза I. (В) Зрелая яйце-клетка, стадия метафаза II. (Г) Перезрелая яйцеклетка. (Д) Лютенизированная

яйцеклетка. (Е) Дегенерированный ооцит (Veeck, 1986; Elder and Dale, 2011).


правильная с четко видимой, темной зоной пеллюцида (Рис. 10.2Е).Оценка степени зрелости по состоянию ОКК, по сообщению ряда авторов,

может быть субъективна и часто не отвечает истинному состоянию полученных ооцитов (20, 25, 26). В циклах стимуляции суперовуляции в программах ЭКО часто встречается асинхронность в созревании ядра, ооплазмы и клеток кумулюса. Уда-ление кумулюса значительно снижает эффективность оплодотворения ооцитов in vitro. Доказано, что кумулюс стимулирует подвижность сперматозоидов, а также положительно влияет на связывание с блестящей оболочкой и последующую ин-дукцию акросомальной реакции. В условиях in vitro гиалуроновая кислота оказы-вала модулирующее воздействие только на подвижность сперматозоидов, тогда как фолликулярные клетки влияли только на индукцию акросомальной реакции (27).

Найденные ОКК помещают в среду для промывки фолликулов и манипуляций с ооцитами, содержащую HEPES буфер, позволяющий работать на воздухе без риска изменения рН, затем еще раз отмывают и помещают в чистую культураль-ную среду под маслом в чашку с центральной лункой или в лунки 4-х луночного планшета. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор с температурой 37,0±0,1оС в условиях 6% СО2. Манипуляции с ОКК на ТВП проводят с помощью пластико-вых капилляров, присоеденённых к микропипетору (Glaswarenfabrik Karl Hecht, Germany), либо оттянутых стерильных пастеровских пипеток, соединенных с мундштуком (Mouthpies for Micro Tools, Kitazato, Japan) или небольшой грушей. Все манипуляции с ооцитами нужно проводить быстро, заботясь о сохранении стабильной температуры и рН среды. Результаты ТВП (количество пунктиро-ванных фолликулов, количество ооцитов, степень зрелости ОКК и др.) заносят в эмбриологический протокол. Здесь же указывают фамилию врача, эмбриолога, а также дату и время проведения процедуры (20, 28, 44).

Обработка спермы перед оплодотворением ооцитов in vitroИсследование спермы является важнейшим этапом диагностики причин

бесплодия, позволяющим поставить предварительный диагноз и наметить пути дальнейшего лечения пациентов. У 20% сексуально активных пар не наступает беременность в течение года, и они обращаются за помощью. В 5% пары остают-ся бездетными, несмотря на попытки лечения. У половины (50%) бездетных пар бесплодие связано с мужским фактором, проявляющимся в отклонении параме-тров эякулята (29). В 30-40% фактор мужского бесплодия не выявляется (идиопа-тическое бесплодие). У этих пациентов в анамнезе нет проблем с фертильностью, изменений при осмотре, и в лабораторных данных гормональных исследований. Однако, при анализе эякулята выявляется снижение числа сперматозоидов (олиго-зооспермия), снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) и боль-шое число сперматозоидов с измененной морфологической формой (тератозоо-спермия). Такие отклонения в спермограмме часто наблюдаются одновременно и обозначаются как олигоастенотератозоосперми (ОАТ – синдром).

Идиопатическое мужское бесплодие обычно связано с влиянием ряда эндоген-

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 257ных и экзогенных факторов: с гормональными нарушениями, процессом накопле-ния свободных радикалов кислорода, алкоголем, никотином, профессиональными вредностями, стрессы, нервное и общее переутомление, острые и хронические инфекционные заболевания, генетические отклонения. Качество сперматозоидов во многом зависит от воздействия внешних и внутренних неблагоприятных факто-ров, поэтому, планируя сдачу спермы, для получения максимального достоверного результата, необходимо исключить или снизить вероятность их воздействия (29).

Сложно получить эмбрионы хорошего качества из плохо подготовленных ооци-тов и сперматозоидов. Одним из наиболее важных факторов для развития эмбрио-на и определения вероятности успеха в методах вспомогательных репродуктивных технологий является качество получаемых половых клеток. Определение числа сперматозоидов, характеристика их подвижности и морфологических свойств, дает общее представление об оплодотворяющей способности спермы (30).

Направляя пациента для сдачи спермы, врач обязан подробно объяснить, какие условия подготовки должны быть выполнены для получения достовер-ного результата исследования. Образцы следует собирать при половом воздер-жании от 2 до 7 дней. Наилучший состав спермы и качество сперматозоидов бывает после 3 дней воздержания. Образец получают путем мастурбации и семяизвержения в оноразовый стерильный контейнер из стекла или пластика с широким горлышком и завинчивающейся крышкой. Контейнер должен быть промаркирован фамилией пациента и идентификационным номером, а так же датой и временем сбора образца. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход с соответствующим интерьером. Для отсроченного использования эякулят обрабатывают и криоконсервируют (31).

Каждый образец эякулята должен сопровождаться документацией (формой, направлением), в которой указываются обследования, необходимые для данного пациента. Подобного рода документы исключают разногласия между назначен-ной врачом программой оплодотворения и результатами, полученными в лабо-ратории в день ТВП. В целях законности и ответственности очень важно иметь четкий регламент обращения с разными образцами эякулята, для того чтобы четко отслеживать каждую стадию перемещения того или иного образца в лаборатории, начиная с его получения и заканчивая проведением процедур ВРТ. Каждый шаг обращения с образцом эякулята, от момента его получения до использования в процессе оплодотворения, должен документироваться под роспись ответственно-го сотрудника. Также пациент должен предоставить соответствующие данные о себе, по утвержденной форме, для сверки степени родства (отношений) с жен-щиной, для которой сдается сперма. Необходимо помнить, что все манипуляции с эякулятом необходимо проводить с соблюдением техники безопасности, как с потенциально инфицированным биологическим материалом (31).

Эякулят состоит из семенной жидкости (плазмы), сперматозоидов, иммун-ных и эпителиальных клеток, клеточного дебриса и бактерий. Каждый из этих


компонентов оказывает значительное влияние на выживаемость сперматозоидов, иногда даже до такой степени, что может происходить полная потеря их опло-дотворяющей способности после 30 минутного пребывания в семенной плазме (32, 33). Чтобы этого не произошло, в лабораторных условиях выполняют отде-ление сперматозоидов от остатков семенной жидкости, с применением трех про-стых методов: метод центрифугирования в градиенте плотности (density gradient centrifugation method), метод флотации (swim up method) и простое отмывание (sperm washing method). Необходимое условие успеха при проведении программ ВРТ – использование такой технологии обработки спермы, в процессе которой из эякулята эффективно выделяются функционально активные сперматозоиды.

В результате искусственного оплодотворения сперматозоиды в получен-ном нативном эякуляте не готовы к проникновению в яйцеклетку т.к. вначале должны пройти процесс капацитации, который обычно проходят в половых путях женщины. Поэтому, чтобы сперматозоид мог проникнуть в клетку не-обходимо создать или имитировать такие условия in vitro. Капацитация (от лат. capacitas – способность) это комплекс последовательных биохимических и ультраструктурных изменений на мембране и в цитоплазме сперматозоида, необходимых для индукции гиперактивации и акросомальной реакции (34). Это достигается использованием специальных культуральных сред, сба-лансированных солевым расвором, обогащенных протеином, содержащи-ми буфер (HEPES или бикарбонат натрия), необходимый для поддержания благоприятных условий окружающей среды (рН) в которой обрабатываются сперматозоиды, и обязательным содержанием коммерческого высокоочи-щенного сывороточного альбумина человека (HSA). Предварительно необ-ходимо провести анализ концентрации сперматозоидов, их подвижности и морфологических характеристик согласно последним рекомендациям ВОЗ. После полного разжижения эякулята, происходящего при комнатной темпе-ратуре через 30-60 мин, приступают к обработке. В структуре сперматозоида нет ничего лишнего, все имеет только одну цель – доставить генетический материал, содержащийся в головке сперматозоида, в ооцит (33).

Сперматозоид состоит (Рис. 10.3а) из головки, шейки и хвоста (жгутика). Зрелый сперматозоид имеет гладкую, с четким контуром, уплощенную оваль-ную головку длиной около 4,5-5 мкм и шириной в экваториальном сегменте око-ло 1,75 мкм, состоящую из ядра и акросомы (40-70% области головки), которая содержит литические ферменты (протеаза, акрозин и гиалуронидаза) и распо-ложена в виде шапочки над верхней половинкой головки. Акросома не долж-на содержать больших вакуолей и не более двух маленьких (не >20% головки). Постакросомальная (хроматиновая) область имеет четкую, ровную границу с акросомой без вакуолей. Средняя часть (шейка и тело) сперматозоида: длина 6-10 мкм, ширина до 1 мкм, тонкая, четко выраженная (Рис. 10.3б). Главная ось шейки должна совпадать с центральной осью головки. Основная часть жгутика


должна быть прямой и иметь одинаковый диаметр по всей длине и быть тонь-ше шейки. Длина хвоста сперметозоида около 45 мкм и начинается от головки в районе шейки. В шейке сперматозоида располагаются центриоль и комплекс митохондрий, отвечающий за обеспечение энергией в процессе движения. От-ношение длины головки к длине хвоста ‒ 1:9 или 1:10 (35, 36, 37).

Анализ качества и функционального состояния сперматозоидов про-изводится на основании данных о морфологии нормального сперматозо-ида. После центрифугирования нативной спермы и доведения ее до кон-центрации 10 млн. клеток в 1 мл она наносится на стекло и окрашивается гематоксилином. В каждом препарате оценивают не менее 200 клеток. Известны основные типы морфологических аномалий мужских гамет: дефекты головки (большая или маленькая, коническая, грушевидная, круглая, аморфная, вакуолизированная); патология хвоста (изломанный, закрученный, укороченный, удвоенный); отсутствие или уменьшение размера акросомального участка; изменение формы постакросомально-го участка (конический, грибовидный, листовидный); дефекты шейки и среднего отдела (ассиметричное прикрепление средней части к головке (гетероаксиальность), толстая или с неправильным контуром, черезмерно изогнутая, аномально тонкая и др.); сперматозоиды с цитоплазматической каплей считаются аномальными, только в том случае, если она через-мерно велика т.е превышает одну треть размера головки сперматозоида;

Рисунок 10.3 ‒ Строение зрелого сперматозоида человека. (А) Схематическое изо-бражение структуры сперматозоида человека (Wu, 2012). (Б) Зрелый сперматозо-ид в соответствии с критериями Bartoov при >6000Х увеличении (Bartoov, 2001).


микро- и макроцефалы (38). Морфологические дефекты часто сочетаны. Аномальный сперматозоид обычно имеет сниженный оплодотворяющий потенциал, зависящий от типа аномалии. Морфологические дефекты свя-заны с сильной фрагментацией ДНК (39), увеличением хромосомных аб-бераций (40), незрелым хроматином (41) и анеуплоидией (42, 43).

Методы простой микроскопии не могут гарантировать оценку оплодотво-ряющей способности спермы и соотвественно, обеспечить их дальнейшее раз-витие в зиготу в процессе оплодотворения. Перед тем как добавлять сперму в культуральную среду с ооцитами, необходимо ее обработать с целью удаления семенной плазмы и выделения морфологически нормальных и высокоподвиж-ных сперматозоидов (32). Для проведения оплодотворения in vitro концентра-ция прогрессивно-подвижных сперматозоидов должна составлять 50-100 тыс. на 1 мл. среды либо на ооцит. Средняя концентрация сперматозоидов после обработки для оплодотворения ооцитов должна быть не менее 10 млн. (44).

Каждая лаборатория должна владеть всеми процедурами и принимать ре-шение о методе подготовки спермы индивидуально для каждого пациента на основании анамнеза, данных предыдущей спермограммы, а также результатов анализа данного образца. Применение методов для обработки эякулята перед оплодотворением отдельно или в сочетании друг с другом представляет эф-фективную технологию для селекции нормальных и функционально активных сперматозоидов. Кроме этого следует учитывать, каким методом будет осущест-влятся оплодотворение (ЭКО или ИКСИ). Методы обработки спермы для про-грамм ВРТ зависят, главным образом, от качества полученного образца (45):

1. Если образец нормальный (хорошие показатели количества и подвиж-ности сперматозоидов) или если он содержит значительное количество мерт-вых сперматозоидов и семенного дебриса обработку проводят используя ме-тод центрифугирования в градиенте плотности (Рис. 10.4а);

2. Для обработки нормального (хорошие показатели количества и под-вижности сперматозоидов) образца эякулята, если он обладает невысокой вязкостью или отсутствует существенная агглютинация, то используется об-работка методом swim-up (Рис. 10.4б);

3. Простое отмывание – это предпочтительный метод для обработки об-разцов эякулята, имеющих низкую концентрацию и подвижность спермато-зоидов. Позволяет сохранить большинство подвижных сперматозоидов.

Метод центрифугирования в градиенте плотности – может использо-ваться для отмывания всех образцов спермы, независимо от их качества. Тех-нология центрифугирования в градиенте плотности была разработана в 1996 году с использованием градиента Percolltm (KABI Pharmacia, Sweden). Поз-же появились другие градиентные растворы (SupraSperm™, SpermGrad™, ISolate® и др.), которые считаются более эффективным. Это изотонические сбалансированные физиологические солевые буферные растворы, являющи-


еся стерильной коллоидной суспензией частиц кремния, в среде c HEPES бу-фером. Они специально предназначены для отделения подвижных спермато-зоидов от дебриса и семенной плазмы. Зрелые живые сперматозоиды с целой клеточной мембраной имеют большую плотность, чем мертвые сперматозо-иды и другой дебрис, поэтому они мигрируют через слои градиентной среды

Рисунок 10.4 ‒ Методы обработки спермы для программ ВРТ. (А) Метод центрифугирования в градиенте плотности. (Б) Схематическое изображение

обработки спермы методом swim up (Nagy, 2012).


и формируют осадок на дне пробирки в процессе центрифугирования (32).При использовании метода градиентного центрифугирования для обра-

ботки эякулята осторожно наслаивают 1,5-2,0 мл разжиженного эякулята на градиент в конической пробирке, и центрифугируют 20 мин при ускорении 300-600 g. По окончании центрифугирования аккуратно удаляют супернатант, оставив на дне пробирки примерно 0,5 мл нижнего слоя с осадком спермато-зоидов. Затем осадок ресуспендируют в 2-3 мл среды и вновь центрифугируют 10 мин при ускорении 300-600 g. После второго отмывания, удаляют надоса-дочную жидкость, добавляют 0,25-0,5 мл свежей среды и помещают в термо-стат при 37°С на 30-60 мин. Если обработка данным методом была выполнена правильно, согласно инструкции, осадок должен содержать только функцио-нально активные подвижные сперматозоиды. Отмытый образец уравновеши-вают свежей обогащенной средой до необходимой концентрации подвижных сперматозоидов. Для инсеминации ооцитов берется необходимое количество супернатанта согласно концентрации полученной после обработки (44, 45).

Применение метода центрифугирования в градиенте плотности обеспе-чивает выделение чистой фракции сперматозоидов из эякулята, контамини-рованного различными патогенами, что даёт возможность использования обработанного эякулята в программах ВРТ у пациентов с инфекциями (32).

Метод swim up – рекомендуется при обработке образцов эякулята, имею-щих нормальное количество и подвижность сперматозоидов. Также подходит для образцов с повышенным содержанием лейкоцитов или, когда нужно сни-зить риск образования свободных радикалов кислорода, образовывающихся при центрифугировании. При использовании данного метода среда наслаива-ется на аликвоту уже разжиженного эякулята в центрифужной пробирке, ко-торая помещается в термостат при температуре 37,0о на 30-60 мин. под углом 30-45º, чтобы подвижные сперматозоиды могли мигрировать в прилегающую среду. После инкубирования, не затрагивая сперму, аспирируют сверху около 0,5 мл суспензии и переносят в чистую пробирку. В случае использования не-скольких пробирок для проведения флотации, аликвоты, полученные из этих пробирок, объединяются. После оценки количества и подвижности обрабо-танный образец готов к дальнейшему использованию (28, 44).

Большинство авторов считают, что метод центрифугирования в градиен-те плотности или его модификации дают гораздо лучший выход спермато-зоидов по количеству, подвижности и морфологическим характеристикам, оцененным по строгому критерию Крюгера (46, 47, 48). Помимо этого, уро-вень зрелости ядер сперматозоидов (наличие специфических нуклеопротеи-дов) был в среднем выше в осадке, приготовленном с использованием гра-диентного центрифугирования, чем в случае проведения обработки методом swim up. При swim up не отделяются ни морфологически деформированные сперматозоиды, ни сперматозоиды с нарушенным хроматином, не удаляются

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 263бактерии и вирусы (49). Необходимо также помнить, что концентрация спер-матозоидов является параметром с наивысшей вариабельностью у одного и того же индивида, а жизнеспособность с наименьшей (50).

Простое отмывание – метод предпочтительный для обработки образцов эяку-лята, имеющих низкую концентрацию и подвижность сперматозоидов. Особенно это касается образцов, полученных инвазивным вмешательством TESA или MESA. Простым отмыванием обрабатываются сперматозоиды после криоконсервации пе-ред использованием для оплодотворения. При обработке этим методом получен-ный образец тщательно перемешивается, разводится со специальной средой (1:1, 1:2) и отмывается дважды с использованием 2-3 мл этой среды. Между промыва-ниями образец центрифугируется при 300-500 g в течение 10 мин., при этом фрак-ция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов хорошо отделяется от семенной плазмы. Полученный осадок ресуспендируется в среде для оплодотворения и помещается в СО2-инкубатор или криоконсервируется (33).

Для обработки эякулята перед оплодотворением важно выбирать такую технологию обработки спермы, которая гарантированно позволяет отобрать нормальные и функционально активные сперматозоиды с полноценным спермальным хроматином, хорошей оплодотворяющей способностью и воз-можностью обеспечения дальнейшего развития зиготы, что приведет к уве-личению результативности в программах ВРТ (32, 33).

Оплодотворение яйцеклеток человека in vitroОплодотворение это вызываемое сперматозоидом побуждение ооцита к раз-

витию, с одновременной передачей яйцеклетке наследственного материала отца. В процессе оплодотворения (Рис. 10.5) мужская половая клетка (сперматозоид) сливается с женской (ооцит, яйцеклетка), при этом гаплоидное ядро спермато-зоида объединяется с завершившим деление гаплоидным ядром зрелого ооцита, что приводит к объединению отцовских и материнских генов, восстановлению диплоидного набора хромосом, а также активации яйцеклетки, т.е. стимуляции её к зародышевому развитию (51, 52, 53, 55). При проведении процедуры искус-ственного оплодотворения яйцеклеток человека необходимо учитывать условия, при которых оно происходит в организме человека. Физиологичные условия при развитии яйцеклеток и спермиев in vivo необходимо строго учитывать при выборе питательных сред, состав которых будет способствовать процессу опло-дотворения, и являться адекватным для дальнейшего развития зиготы. При этом необходимо помнить, что даже наиболее продвинутые культуральные среды не способны максимально полностью смоделировать необходимые параметры микроокружения яйцеклетки, зиготы или дробящегося эмбриона в маточных трубах. Известно, что созревание ооцита полностью зависит от окружающих клеток фолликулярного эпителия, поставляющих в ооплазму РНК и белки, не-обходимые для развития будущего организма до включения его собственного ге-нома, а также белковые факторы, отвечающие за процесс оплодотворения (54).


Рисунок 10.5 ‒ Процесс оплодотворения яйцеклеток человека. (А) Сканирую-щая электронная микроскопия связывания сперматозоидов с zona pellucida. (Б) Стадии проникновения сперматозоида в ооцит. (В) Сперматозоид проникает

в яйцеклетку, его ядерная мембрана разрушается, хроматин деконденсируется. Происходит завершение второго деления мейоза, выделяется второе полярное тельце. Формируется женский пронуклеус. (Г) Формируется мужской прону-клеус. В обоих пронуклеусах идет синтез ДНК. Мужской и женский пронукле-усы начинают движение по направлению друг к другу и встречаются в центре

ооцита. (Д) Процесс сингамии - мембраны пронуклеусов разрушаются, и генети-ческий материал обеих гамет сливается. Происходит образование зиготы

(Yoshinaga 2003; Rubinstein et al., 2006; Nixon et al., 2007; Sadler, 2012).

Наиболее общепринятым считается, что время от получения ОКК по-сле ТВП до добавления сперматозоидов в среду с ооцитами – преинкуба-ция ооцитов перед инсеминацией – должно пройти от 3 до 5 ч, при этом способность таких ооцитов к оплодотворению и последующему дробле-нию будет максимальной (28). Публикации о влиянии времени преинку-бации ооцитов на оплодотворение, последующее дробление эмбрионов и частоту наступления беременности противоречивы. Cтатистически до-стоверно установлено снижение способности ооцитов к оплодотворению, последующему дроблению и имплантации при инкубации более 9 ч (56,

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 26557). У Yanagida существенных различий при инкубации в течение от 1 до 9 ч установлено не было (58). Описано, что оптимальным для успешного оплодотворения и последующего развития эмбрионов является инкуба-ция более 9 ч перед оплодотворением в программах ЭКО/ИКСИ. Предпо-лагается, что это связано с дозреванием цитоплазмы ооцита, необхо-ди-мым для его активации при оплодотворении (59). Большинство авторов считает, что, несмотря на столь противоречивые результаты преинкуба-ция обязательно необходима, а ее оптимальная продолжительность долж-на подбираться эмпирически в каждой лаборатории. При достаточно ши-роком «окне оплодотворения» зрелых ооцитов (МII), преждевременное оплодотворение недозревших ооцитов (МI) может отрицательно сказать-ся на результатах дробления и имплантации эмбрионов (24, 28, 33).

Снаружи яцеклетка окружена несколькими слоями клеток лучистого вен-ца – corona radiata и большим числом клеток яйценосного бугорка (cumulus oophorus). К этому времени в ооците, уже завершилось первое деление мейоза, результатом которого стало отделение первого полярного тельца, второе деление мейоза находится на стадии метафазы. На этой стадии в ооците происходит блок мейоза, который снимется лишь после проникновения сперматозоида. Зрелый ооцит (Рис. 10.6) представляет собой клетку 110-115 мкм в диаметре, включает цитоплазму (ооплазма) окружённую плазматической мембраной (оолема). Сна-ружи яйцеклетка окружена эластичной прозрачной гликопротеиновой оболоч-кой – zona pellucida (ZP, блестящая оболочка). Ее толщина у человека составляет 5-20 мкм. Zona pellucida играет важную роль в процессах оплодотворения, так как на ее поверхности расположены видоспецифические рецепторы узнавания и связывания со сперматозоидами, также выполняет защитную функцию, огра-ждая и предохраняя эмбрион во время его прохождения по маточным трубам. Благодаря ZP происходит компактизация бластомеров на стадии морулы. Между оолемой и блестящей оболочкой образована полость заполненная жидкостью – перивителлиновое пространство (perivitelline space). Вместе с zona pellucida и перивителлиновым пространством диаметр зрелых ооцитов человека составля-ет примерно 150 мкм (60, 61).

При оплодотворении в естественных условиях (in vivo) в маточной тру-бе присутствует лишь небольшое количество сперматозоидов, прошедших долгий и нелегкий путь от влагалища до ампулярного отдела яйцевода. Стан-дартная процедура оплодотворения методом ЭКО – перенос полученных на пункции ОКК в чашки для инсеминации со свежей и уравновешенной средой после добавления туда определенного количества суспензии сперматозои-дов. Чашки с ооцитами помещаются в инкубатор с температурой 37,0±0,1оС в условиях 6% СО2 и оставяют на ночь. Очень важно контролировать темпе-ратуру, рН и риск попадания потенциальных контаминантов в течение всех стадий культивирования эмбрионов, невзирая на метод оплодотворения (28).


Рисунок 10.6 ‒ Строение зрелого ооцита. (А) Зрелая яйцеклетка перед опло-дотворением. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ. (Б) Схематическое

изображение структуры ооцита на стадии метафазы II.

При оплодотворении in vitro концентрация прогрессивно подвиж-ных сперматозоидов должна составлять 50–100 тыс. на 1 мл среды либо на ооцит. Следует отметить, что добавление менее 50 тыс. про-грессивно подвижных сперматозоидов на 1 мл существенно снижает частоту оплодотворения, а очень высокие концентрации активных сперматозоидов приводят к полиспермии (проникновению в ооцит при оплодотворении более одного сперматозоида), снижению жизнеспо-собности полученных эмбрионов (результат повреждения свободными радикалами, при поподании погибающих или мертвых сперматозои-дов, либо воздействия избыточного количества литических акросо-мальных ферментов).

Для нормального оплодотворения яйцеклетки in vitro необходимо не менее 50 тыс. сперматозоидов на один ооцит. В естественных ус-ловиях количество сперматозоидов непосредственно атакующих ооцит составляет 2-3 тыс. Такая большая разница в количестве сперматозои-дов необходимых для оплодотворения яйцеклетки in vitro объясняется недостаточной физиологичностью и адекватностью питательных искус-ственных сред, большими размерами кумулюсной массы на ооцитах, по-лучаемых при трансвагинальной пункции и др. (62).

Способность сперматозоидов к оплодотворению in vivo или in vitro возможна лишь после капацитации. Предполагают, что она завершается в ампуле маточной трубы, которую достигают только несколько сотен (или десятков) сперматозоидов эякулята (63). In vitro капацитация про-исходит во время обработки и инкубирования спермы до оплодотворе-ния, однако она невозможна при отсутствии в средах для отмывки и культивирования альбумина (64, 65, 66).


Рисунок 10.7 ‒ Действие ферментов при капацитации и в процессе оплодотворении.

Прежде чем попасть внутрь ооцита, сперматозоид должен преодолеть несколько клеточно-тканевых барьеров. Первым из них является кумулюс (cumulus), состоящий из фолликулярных клеток и вязкого межклеточного матрикса, в образовании которого участвуют кислые мукополисахариды, гиалуроновая кислота и белки. Основным компонентом матрикса является гиалуроновая кислота. Вязкость кумулюса обусловлена тем, что эта кислота в физиологических условиях частично растворяется в водной среде за счет отрицательного заряда ее карбоксильных групп (67).

Считается, что только капацитированный сперматозоид способен успешно внедриться в кумулюс и затем связаться с блестящей оболочкой (Рис.10.5Б). В этот момент сперматозоиды находятся в состоянии гиперактиваности т.е. по мере продвижения сперматозоида внутрь кумулюса увеличивается интен-сивность и амплитуда биений хвоста, что делает движение головки более резким, но менее прогрессивно-поступательным. Такое изменение характера движения сперматозоида не только облегчает ему миграцию через плотную среду, но и увеличивает вероятность его встречи с ооцитом (67, 68, 69). In vitro первый барьер сперматозоидам помогает преодолевать выделяющийся при разрушении акросом сперматозоидов фермент гиалуронидаза, играю-щая ведущую роль в пенетрации кумулюсных масс. Механизм пенетрации сперматозоидами блестящей оболочки окончательно не выяснен (Рис.10.7).

После прохождения клеток кумулюса сперматозоид достигает zona pellucida, где происходит его связывание с рецепторами оболочки (70). По мнению Yanagimachi, основное физиологическое значение пенетрации –


удаление акросомы, поскольку взаимодействуют с ооцитарной цитоплазма-тической мембраной только сперматозоиды, подвергшиеся акросомальной реакции. Важным моментом является то, что способностью связываться с блестящей оболочкой обладают лишь сперматозоиды с интактной акросомой (71). Затем происходит акросомальнаяная реакция – мембрана акросомы и цитоплазматическая мембрана сливаются, содержимое акросомы главным образом, фермент акрозин, способный к локальному растворению гликопро-теинов, из которых состоит zona pellucida, выбрасывается в месте связыва-ния с блестящей оболочкой и сперматозоид интенсивно продвигается сквозь оболочку ооцита, все еще находясь в фазе гиперактивности (Рис. 10.5Б). Попадая в перивителлиновое пространство, сперматозоид прикрепляется рецепторами, расположенными на экваториальной части головки под акро-сомой к комплементарным рецепторам на мембране ооцита. Связывание сперматозоида с рецепторами на цитоплазматической мембране мгновенно вызывает кортикальную реакцию – массовый экзоцитоз (выброс) кортикаль-ных гранул, переместившихся к внутренней поверхности плазмолеммы оо-цита, что приводит к изменениям в zona pellucida, делающим ее непрохо-димой для остальных сперматозоидов. Это один из основных механизмов предотвращения полиспермии у млекопитающих (наряду с трансформацией блестящей оболочки и цитолеммы ооцита). Далее начинается процесс сли-яния мембран сперматозоида и ооцита, в результате которого сперматозоид целиком «фагоцитируется» ооцитом (52, 53, 55, 72).

После слияния половых клекток ядерная мембрана сперматозоида раз-рушается, хроматин деконденсируется под влиянием факторов цитоплазмы (73). Одним из этих факторов, возможно, является фактор деконденсации ядра сперматозоида (SNDF). Яйцеклетка также активируется, мейоз возоб-новляется, выделяется второе полярное тельце. Ядерный материал ооци-та окружается оболочкой – формируется женский пронуклеус ДНК (Рис. 10.5В). Вокруг хроматина сперматозоида формируется мужской пронуклеус, в обоих пронуклеусах идет синтез ДНК. Мужской и женский пронуклеусы начинают движение по направлению друг к другу и встречаются в центре ооцита (Рис. 10.5Г). Через несколько часов после встречи мембраны прону-клеусов разрушаются, и генетический материал обеих гамет сливается, т.е. происходит сингамия (от греч. syn – вместе, gamos – брак). На этом этапе процесс оплодотворения завершается – возникает зигота (от греч. zygotos – соединенный вместе) или одноклеточный зародыш (Рис. 10.5Д).

На следующий день после оплодотворения ооциты переносят в лунку с чистой культуральной средой и очищают от клеток лучистого венца пи-петкой для денудации с пластиковым капиляром с диаметром кончика 135-145 мкм. Оплодотворение ооцитов обычно оценивается через 16-18 ч, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Они появляются,


как правило, через 10-16 ч после добавления сперматозоидов в среду с оо-цитами и исчезают через 6-8 ч после появления. Оплодотворение считается нормальным при условии наличия двух пронуклеусов (2PN) с проядрышка-ми в цитоплазме и двуми полярными тельцами (2PВ) в перивителлиновом пространстве (Рис. 10.8А). Если их не удается обнаружить – оплодотворе-ние считается не состоявшимся. Если виден только один пронуклеус (1PN) либо больше двух (3PN) – оплодотворение оценивается как аномальное (Рис. 10.8Б; Рис. 10.8В). Полиплоидные зиготы при этом удаляются, так как уста-новлено, что частота оплодотворения in vitro снижается по мере повышения частоты полиплоидизации. Кроме того, установлено, что для неоплодотво-рившихся in vitro ооцитов характерна высокая частота анеуплоидии (более 35%), которая увеличивается с возрастом женщины (28, 44).

Примерно в 30% случаев в ооцитах после оплодотворения in vitro не выявляются пронуклеусы, что может быть связано с несостоявшейся пене-трацией ооцита (низкая концентрация активных сперматозоидов, дефекты в механизмах адгезии сперматозоида, отсутствие рецепторов на zona pellucida и/или мембране ооцита). Определенную роль играют и незрелость ооцита на момент оплодотворения, а также наличие хромосомных аномалий (диплои-дия, анеуплоидия) у ооцита (74).

При визуализации в ооплазме одного пронуклеуса (3-6%) оплодотво-рение происходит, однако пронуклеусы формируются асинхронно. Про-исхождение таких зигот может быть различным: гиногенетическим (из ооцита), андрогенетическим (из сперматозоида) либо возникшим в ре-зультате слияния мужского и женского пронуклеусов. Отличить на прак-тике это невозможно, поэтому рекомендуется: во-первых, просматривать ооциты на следующий день после инсеминации несколько раз, чтобы избежать ошибки; во-вторых, не переносить в полость матки эмбрионы, полученные из однопронуклеарных зигот.

Рисунок 10.8 ‒ Оценка результатов оплодотворения. (А) Нормально оплодотворенный ооцит (2PN/2PВ). (Б) Аномально оплодотворенный

ооцит (1PN). (В) Аномально оплодотворенный ооцит (3PN). Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ.


Полипронуклеарные зиготы – 3 и более пронуклеусов – 5-10% от всех оплодотворенных ооцитов, возникают главным образом при проникнове-нии в ооцит более одного сперматозоида (в случае добавления избыточного количества сперматозоидов при инсеминации, при дефектах кортикальной реакции, при незрелости или перезрелости ооцита). Описаны случаи невы-хода второго полярного тельца после завершения мейоза, в результате гене-тический материал формирует третий пронуклеус (75). Полипронуклеарные зиготы, как правило, не развиваются нормально, эмбрионы, полученные из таких зигот нельзя переносить в полость матки. В естественных условиях такие эмбрионы могут развиваться, иногда имплантируются, однако чаще всего такая беременность заканчивается выкидышем либо мертворождени-ем (72). Человеческие триплоиды, возникшие в результате полиспермного оплодотворения, часто перерождаются в частичный пузырный занос, кото-рый может стать причиной хориокарциномы (76, 77).

Культивирование эмбрионов человека in vitro

Слияние генетического материала ооцита и сперматозоида приводит к образованию зиготы, которая впоследствии делится митотически, образуя новые клетки будущего организма. Этот этап эмбрионального развития на-зывается дробление. Он характеризуется образованием многоклеточного за-родыша. В условиях in vivo, преимплантационное развитие (Рис. 10.9) про-исходит по мере передвижения эмбриона по фаллопиевой трубе в сторону полости матки и перед попаданием в матку эмбрион успевает пройти 8 деле-ний и состоит из 16 бластомеров (19, 55, 78).

Первый клеточный цикл является самым длинным и занимает около 24 ч после оплодотворения, что обусловлено сложными процессами подготовки к первому делению дробления. Клетки, образующиеся в результате дробления зиготы, называют бластомерами. В результате первого деления образуются две равноценные клетки – 2 бластомера (Рис. 10.9А). Последующие деления бластомеров происходят асинхронно, с образованием стадии 3, 4, 5 и более бластомеров, а длительность цикла сокращается до 18 ч. В процессе дробле-ния происходит митотическое деление зиготы, во время которого эмбрион не растет и размер эмбриональных клеток постепенно уменьшается, приближа-ясь к размеру соматических клеток организма.

Рутинную оценку качества эмбрионов проводят в определенное время от момента оплодотворения, и начинается она на 1 день: через 25-27 ч. – наличие раннего дробления; на 2 день: через 40-44 ч. – наличие 4-5 бластомеров; на 3 день: через 64-68 ч. – наличие 6-8 бластомеров; на 4 день: через 88-92 ч. – образование морулы; на 5 день: через 112-120 ч. – образование бластоцисты.

Каждая лаборатория должна определить критерии, по которым проводит-


ся оценка дробления и выбор эмбрионов для переноса в определенный день. Между лабораториями, не существует соглашения которое регламентирует лучшее время и выбор эмбрионов на перенос. Существует большое количе-ство опубликованных систем оценки качества эмбрионов, в основе которых лежат множество параметров, обуславливающие оценку эмбрионов по их внешнему виду. Данные критерии могут включать комбинации одного или нескольких параметров, таких как: оценка пронуклеусов, наличие или отсут-ствие цитоплазматического гало-эффекта (от англ. halo – ореол и лат. effectus – действие, результат – эффект ореола) вокруг пронуклеусов, раннее дро-бление на 25-27-й ч., количество бластомеров, их однородность и уровень фрагментации на 2-3-й день, внешний вид бластомеров, их гранулярность, скорость дробления, степень развития бластоцист, целостность внутренней клеточной массы и трофэктодермы.

Эмбриологи должны полагаться на морфологические критерии при вы-боре луших эмбрионов на перенос в течение их преимплантационного раз-вития (79, 80). При отборе по морфологическим критериям необходимо от-сеивать эмбрионы с вероятными хромосомными аномалиями - гигантские ооциты (79, 81, 82). Ооциты, с плотной гранулированной цитоплазмой (83)

Рисунок 10.11 ‒ Преимплантационное развитие эмбрионов человека in vivo. 1 Овуляция яйцеклетки. 2 Оплодотворение, приблизительно через 12-24 ч. 3 Фор-мирование мужского и женского пронуклеусов. 4 Образование зиготы. 5 Первое деление клетки (стадия 2-х бластомеров). 6 Эмбрион третьих суток развития

(6-8 бластомеров). 7 На 4-е сутки межклеточные контакты между бластомера-ми усиливаются, образуется морула. Эмбрион попадает в матку. 8 Формирование

внутренней полости и образованием бластоцисты на 4-5 день. 9 Вылупление эмбриона из zona pellucida. Ранняя фаза имплантации эмбриона (Sadler, 2012).


или с ASER (aggregation smooth endoplasmic reticulum, гладкий эндоплаз-матический ретикулум) нужно культивировать отдельно (84). Возможными источниками анеуплоидий, выявленными на стадии дробления, могут быть эмбрионы с мультинуклеарными и неравными бластомерами (85,86), а также с большим количеством фрагментации (87). Последовательная оценка эм-брионов на разных стадиях развития (Рис. 10.10) позволяет с большей веро-ятностью прогнозировать формирование на 5 сутки бластоцист с высоким потенциалом имплантации (88, 89, 90, 91).

Поскольку культуральные среды и различные системы культивирования спо-собны оказывать влияние на морфологию эмбрионов, они должны приниматься во внимание при разработке и описании системы оценки эмбрионов. Важным шагом будет разработка системы оценки эмбрионов, которая сможет быть общей для всех эмбриологов в их рутинной работе. Например (Рис. 10.11), представлены критерии оценки эмбрионов для лабораторий, предложенные испанской ассоциа-цией ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción) основа-ные на результатах их наблюдения за потенциалом имплантации эмбрионов (92).

Рисунок 10.10 ‒ Временная шкала покзывающая оптимальные интервалы оцен-ки эмбрионовна от момента оплодотворения до формирования бластоцисты

(Veeck, 2003; Gardner, 2007).


Рисунок 8.11 ‒ Критерии оценки эмбрионов предложенные ASEBIR (Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011).

Первые бластомеры представляют собой тотипотентные клетки, из-начально идентичные по генетической и морфологической структуре, биохимии и потенциалу развития. Они обладают тотипотентностью (от лат. totus – целый, совокупный, potentia – сила, возможность) т.е. способностью путем деления образовывать практически любые клетки развивающегося эмбриона и плода. Однако это свойство бластомеров теряется на 8-ми клеточной стадии (Рис. 8.13В), далее бластомеры при-обретают плюрипотентность (от лат. pluralis – множественный, potentia – мощь, возможность) т.е. способность дифференцироваться во все типы клеток, кроме клеток внезародышевых органов (плаценты и желточного мешка) с соответствующей морфологической и функциональной специ-ализацией. Вследствие этого повреждения эмбриона, возникшие на ста-дии 8-ми бластомеров, легко компенсируются. В это время возможно разделение эмбриона на 2 и более части, дающие начало однояйцовым близнецам (44).

Яйцеклетка содержит запас белков, питательных веществ и энерге-тических ресурсов для нормального протекания первых стадий разви-тия. До завершения 8-ми клеточной стадии бластомеры биохимически и морфологически не отличаются друг от друга. Первые деления контро-лируются генетической информацией, которая была накоплена ооцитом в период оогенеза (24). Включение собственных генов зародыша чело-века начинается на стадии 4-8 бластомеров (Рис. 8.12).

Первые три деления дробления на 2-4-8 бластомеров (Рис. 8.13А; Рис. 8.13Б;


Рисунок 8.13 ‒ Временная шкала покзывающая взаимосвязь морфологических изменений и генетических процессов происходящих с эмбрионом человека от мо-мента оплодотворения до формирования бластоцисты. Время указано в часах

(Elder and Dale, 2011).

Рис. 8.13В) занимают, как правило, около 72 ч, однако длительность клеточных циклов может варьировать. После достижения стадии 8-12 бластомеров эмбри-он вступает в стадию компактизации – межклеточные контакты между бласто-мерами усиливаются и эмбрион приобретает шаровидную форму с гладкими контурами. Компактизация происходит обычно на 3-4-е сутки культивирования (55). На этой стадии эмбрион попадает в матку в условиях in vivo (Рис. 8.11 7).

Клетки компактизированного зародыша при следующем делении образуют 16-ти клеточную морулу (от лат. morum – тутовая ягода), состоящую из трех вну-тренних клеток, окруженных тринадцатью наружными, с трудноразличимыми границами между клетками (Рис 8.13Г). На стадии морулы происходит первая клеточная дифференцировка в развитии: внутренние клетки формируют эмбри-област (от греч. embryon – зародыш, blastos – зачаток) или внутреннюю клеточ-ную массу (ВКМ), наружние – трофобласт (от греч. trophe – питание, blastos – за-чаток) или трофэктодерму (ТЭ). При этом происходит процесс начала кавитации (лат. сavitas – полость) – образование полости (44, 60).

Вследствие продолжающегося дробления эмбриона, клетки внешнего слоя морулы трансформируются в эпителиоподобные клетки и начинают активно выделять воду и ионы в межклеточные пространства между бластомерами, в результате чего между ними формируется внутренняя полость – бластоцель. С момента образования полости эмбрион (обычно 4-5-е сутки культивирования) называется бластоциста (от греч. blaste – зачаток, kistis – пузырь).

Бластоциста состоит из двух основных популяций клеток – ТЭ, наружного

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 275эпителиального слоя, отвечающего за имплантацию эмбриона, а затем дающего начало большей части экстраэмбриональных структур, и ВКМ, из которой впо-следствии будут формироваться все структуры эмбриона и хорион (Рис. 8.13Д). Эмбриобласт располагается у одной из стенок трофобласта, остальную часть бластоцисты занимает полость, увеличивающаяся по мере развития (24, 91).

Во время преимплантационного развития эмбриона zona pellucida растягива-ется и истончается, в результате чего на 5-7-й день после овуляции происходит хэтчинг бластоцисты (Рис. 8.13Е). Хэтчинг (от англ. «to hatch out», hatching – вы-клевывание, вылупление) – процесс выхода эмбриона из zona pellucida. Разрыв оболочки происходит в результат двух факторов: механического воздействия эмбриона (бластоциста наполняет свою полость водой и увеличивается в разме-ре, давя на стенки zona pellucida изнутри) и химического воздействия эмбриона (трофэктодерма эмбриона выделяет фермент, который растворяет оболочку). В результате разрыва оболочки бластоциста покидает zona pellucida, выходя через образовавшуюся щель с помощью «амебоидных» движений (Рис. 8.13Ж).

Естественный хэтчинг является одним из ключевых событий предимпланта-ционного развития эмбриона, после завершения которого, бластоциста входит в прямой контакт с эндометрием матки и готова к имплантации (28, 37, 44, 60). Успешное наступление беременности во многом зависит от способности эмбри-она к имплантации (от лат. im – внутрь, plantation – сажаю) – внедрение зароды-ша в слизистую оболочку матки (Рис. 8.14).

В результате многоэтапного процесса, регуляция которого осуществляется путем межмолекулярных и межклеточных взаимодействий в матке, синхронно-сти развития эмбриона и эндометрия возникает «окно имплантации» – короткий промежуток времени (6-8 день после оплодотворения), когда становится воз-можным внедрение зародыша в слизистую оболочку матки (55). В результате их взаимодействия продуцируются факторы роста и цитокины, осуществляющие паракринную, аутокринную и эндокринную регуляцию этого процесса. Эти вза-имодействия модулируют дальнейшее развитие и поведение эмбриона, а также распознавание беременности и адаптацию к ней организма матери (93, 94, 95, 96). В течение всего остального времени эндометрий невоспреимчив для им-плантации эмбриона. Имплантация эмбриона длится в среднем 40 ч, после чего начинается эмбриональный период развития, который длится до 8 недели бере-менности. Но принято считать, что имплантация длится до 20-й недели бере-менности, пока полностью не сформируется плацента, которая защищает плод.

Эмбрионы одной пациентки, отличаются по скорости дробления и морфоло-гическим характеристикам развития. Подходы к градации эмбрионов по оценке качества являются условными, и могут отличаться в разных лабораториях. Од-нако в ее основе лежат морфологические характеристики присущие определен-ному дню развития эмбрионов: форма и размер бластомеров, наличие фрагмен-тация и др.


Рисунок 8.14 ‒ Преимплантационные эмбрионы человека на разных стадиях развития. (А) Двух клеточный эмбрион. (Б) Эмбрион на стадии 4-х бластоме-

ров. (В) Эмбрион третьих суток развития - 8 бластомеров. (Г) Морула - 4-й день развития. (Д) Полная бластоциста. Клетки трофэктодермы (TЭ) и внутренней клеточной массы (ВКМ). (Е) Вылупляющаяся бластоциста человека. (Ж) Вылу-

пившаяся бластоциста. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ.

Общепризнанным считается, что лучшей способностью к имплантации обладают эмбрионы по скорости дробления соответствующие определен-ному дню развития, бластомерами равного размера и сферичной формы с отсутствием безъядерных фрагментов в перивителлиновом пространстве (60, 91, 97). Работы, по анализу влияния качества переносимых в полость матки эмбрионов на частоту имплантации, многочисленны. При переносе эмбрионов класса А и В имплантация составляет около 20%, а при наличии фрагментации у эмбрионов этот показатель снижается до 1,5% (97, 98, 99). Не было выявлено достоверной зависимости между качеством переносимых эмбрионов и частотой невынашивания беременности если при переносе эм-брионов хотя бы один был класса А (100).

Временной интервал между ТВП и днем переноса эмбрионов также раз-личается. В ранних работах эмбрионы, достигшие стадии 8-16 бластомеров переносили в полость матки на 3-4-е сутки развития, имитируя естественные условия (6). Эмбрионы находятся на стадии 2-4-х бластомеров через 22-44 ч. после инсеминации, но стадия 4-х бластомеров наблюдается и в интервале 36-50 ч., составляя в среднем 46 ч. Стадия 8-ми бластомеров наступает обыч-но после 60 ч после инсеминации. К 72 ч. выбор эмбрионов для переноса


Рисунок 10.14 ‒ Имплантация эмбрионов у человека. (А) Расширенная бластоциста человека, клетки трофэктодермы (TЭ) или трофобласт, из

которых будут формироваться зародышевые оболочки и клетки внутренней клеточной массы (ВКМ) или эмбриобласт, из которого формируется

зародыш. (Б) Вылупляющаяся бластоциста человека. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ. (В) Схематическое изображение вылупившейся в полости

матки бластоцисты человека (5-6 день развития). Синий - клетки ВКМ или эмбриобласт; зеленый - клетки TЭ или трофобласт. (Г) Схематическое

изображение имплантации бластоцисты человека (начинается с 6 дня развития). На эмбриональном полюсе бластоцисты клетки трофобласта

начинают проникать в слизистую оболочку матки (Sadler, 2012).

облегчается – часть дробившихся эмбрионов, начинает отставать в развитии либо останавливается (19, 91). В ряде работ показано, что способность эм-брионов к имплантации зависит от стадии дробления. При переносе эмбри-онов на стадиях 2 или 4 бластомера частота имплантации составляла от 14


до 21%, соответственно (101). По сообщению других авторов частота насту-пления беременности (ЧНБ) при переносе эмбрионов на стадии 2-х бласто-меров, была 9,3%, а если один из эмбрионов находился на стадии более 2-х бластомеров, этот показатель возростал до 35,8% (102).

Индикаторами успешного развития эмбрионов и прогностически значимы-ми критериями для последующей успешной имплантации является: число и распределение нуклеолей в пронуклеусах, время от момента оплодотворения до первого деления, темп и характер дальнейшего дробления, и срок формиро-вания бластоцисты. Качество эмбрионов, получаемых в циклах ВРТ, является показателем идущих патологических процессов в эндокринной и репродук-тивной системах женщины, что также определяет результативность программ ЭКО. Нарушения, препятствующие развитию эмбрионов до стадии бластоци-сты, могут возникать на каждом этапе раннего эмбриогенеза. Они обусловле-ны влиянием генетических и приобретенных факторов, что может выражаться в неспецифических реакциях со стороны эмбрионов (фрагментация, останов-ка эмбрионов в развитии на разных стадиях дробления, гибель путем апоптоза или отсутствие имплантации эмбриона после переноса в полость матки).

Возможность выбора качественных бластоцист является важным фактором для проведения успешного переноса. Для оценки бластоцист в рутинной рабо-те эмбиологической лаборатории используют классификацию, разработанную Gardner, основанную на оценке степени развития бластоцист, оценке развития

Рисунок 10.15 ‒ Классификация по Gardner, основанная на оценке степени развития (экспансии) и хетчинга (вылупления) бластоцист. 1 - ранняя

бластоциста: бластоцель занимает < 50% объема эмбриона. 2 - бластоциста: бластоцель занимает 50-80% объема эмбриона. 3 - полная (зрелая, не

экспандированная бластоциста): бластоцель занимает >80% объема эмбриона. 4 - экспандированная бластоциста: бластоцель полностью заполняет эмбрион,

истончение zona pellucidа. 5 - вылупляющаяся бластоциста: трофэктодерма начинает выпячиваться через zona pellucida. 6 - вылупившаяся бластоциста:

бластоциста полностью освобожённая от zona pellucidа (Gardner, 1999).


ВКМ и ТЭ (103). Тщательная оценка всех морфологических параметров позволя-ет увеличить частоту имплантации после переноса бластоцист. На практике под

микроскопом сначала просматрива-ют и оценивают степень развития (экспансии) и хетчинга (вылупле-ния) бластоцист по цифровой гра-дации от 1 до 6 (Рис. 10.15).

Для проведения оценки мор-фологии ВКМ и ТЭ (Рис. 10.16) лучше использовать инвертиро-ванный микроскоп.

Возможность продленного куль-тивирования эмбрионов до стадии бластоцисты (5-е сутки развития) открывает больше возможности для отбора лучших эмбрионов, делает более физиологичным время пе-реноса эмбриона в полость матки, увеличивает процент имплантации и позволяет переносить 1 эмбрион, не опасаясь возникновения ослож-

Рисунок 10.16 ‒ Классификация по Gardner, основанная на оценке морфологии внутренней клеточной массы (ВКМ) и трофэктодермы (ТЭ бластоцист.

Оценка ВКМ (черные стрелки). A - хорошо развитая клеточная масса, много плотно упакованных клеток. B - менее развитая клеточная масса,

несколько свободно (рыхло) сгруппированных клеток. C - очень мало клеток (единичные), клетки не сгруппированы. Оценка ТЭ (белые стрелки). A - много клеток, формирующих плотный, связанный эпителий. B - несколько клеток, формирующих свободный (рыхлый) эпителий. С - только несколько клеток

(единичные) серповидной формы (Gardner, 1999).

Рисунок 10.17 Относительный вес оценки морфологии в культуре эмбрионов разных

суток (Montag, 2014).


нений или снижения вероятности наступления беременности. По мнению Montag (28) оценка морфологии бластоцист при выборе эмбрионов на перенос является более информативной, по сравнению с оценкой по морфологическим критериям в течение первых четырех дней культивирования (Рис. 10.17).

Оценку зигот и блатоцист следует проводить на инвертируемом микро-скопе, поддерживая физиологические показатели pH и температуры. Изме-нения pH и температуры среды происходят быстро, в промежутке времени, когда культуральная чашка находится вне инкубатора на воздухе. Поэтому все манипуляции рекомендуется выполнять на нагревательных поверхно-стях, стараясь, чтобы чашки со средой находились вне инкубатора как мож-но меньше времени. Результаты оценки эмбрионов и бластоцист заносят в эмбриологический протокол, где также указывают фамилии эмбриологов, культуральные среды, дату и время проведения процедуры.

Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос эмбрионов (ПЭ) является заключительным и самым важным эта-пом цикла лечения методами ВРТ (37, 104, 105, 106). Имплантация в есте-ственном нестимулированном цикле происходит через 120 часов после опло-дотворения, а продолжительность существования наибольшей рецептивности эндометрия к имплантирующейся бластоцисте (присутствие в эндометрии пи-ноподий) составляет около 48 часов, т.о. эмбрион способен имплантироваться только в промежутке между 120-168 ч. после оплодотворения. В стимулиро-ванных же циклах период формирования «окна имплантации» сдвигается, а эмбрионы имеют ограниченное время для имплантации.

Перенос эмбрионов в полость матки, предварительно подготовленой с применением гормональной терапии, проводят с помощью специального стерильного одноразового катетера (Wallace®, COOK®, Gynetics®, CCD®), который вводят в полость через цервикальный канал. Эта процедура без-болезненна и выполняется амбулаторно. Катетер для переноса эмбрионов присоединяют к специальному шприцу, аспирируют в катетер 20 мкл (около 2 см) свежей, нагретой до 37,0±0,1оС культуральной среды, затем набира-ють пузырек воздуха (около 0,5 см). Под контролем микроскопа аспирируют эмбрион(ы), в объем среды равном 10-15 мкл (около 1-1,5 см). После этого аспирируют в катетер около 0,5 см воздуха и 10 мкл среды (около 1 см). Данная последовательность набора обеспечивает сохранность эмбрионов во время процедуры переноса и позволяет визуализировать их местоположе-ние. Катетер с эмбрионами передают врачу-репродуктологу для осуществле-ния переноса в полость матки (28, 37, 44, 91). Процедура переноса проводит-ся на гинекологическом кресле: врач аккуратно вводит катетер, наполненный культуральной средой с эмбрионами, через канал шейки матки в её полость


и плавно нажимая на поршень шприца, вводит эмбрионы. После проведения переноса катетер промывают средой и просматривают под стереомикроско-пом, чтобы убедиться, что все эмбрионы перенесены и не остались в кате-тере. Перенос проводят под контролем ультразвукового датчика, который позволяет прсматривать длину цервикального канала и полости матки, изме-рять толщину эндометрия, оценивать состояние яичников, а также првести контролируемую подсадку эмбрионов в полость матки. Выполнение проце-дуры переноса эмбрионов под контролем УЗИ и применение мягких катете-ров, повышают результативность данной процедуры (107, 108).

Успешный перенос – это результат слаженной командной работы эмбри-олога и врача-репродуктолога. Важным фактором, влияющим на импланта-цию, является техника переноса эмбрионов. Описано, что при проведении переноса общее время нахождения эмбрионов в катетере не должно превы-шать две мин, а при задержке эмбрионов в катетере, наличии крови или сли-зи на/в катетере наблюдается достоверное снижение наступления частоты клинической беременности и имплантации (44, 28, 104, 109, 110).

Возраст женщины также является важным и значимым фактором, влияю-щим на эффективность программ ВРТ (в случае использования собственных яйцеклеток). С откладыванием рождения ребенка на более поздний период жизни репродуктивная функция женщины снижается, и когда она решает-ся на этот шаг поздно, то уменьшается вероятность адекватного ответа яич-ников на стимуляцию суперовуляции; циклы с ТВП имеют меньшие шан-сы на достижение этапа переноса эмбрионов; эффективность наступления клинической беременности уменьшается; меньше шансов, что наступившая беременность после программ завершится родами т.к. увеличивается про-цент невынашивания беременности. Эффективность программ ЭКО/ИКСИ начинает снижаться после 35 лет, и особенно резко падает после 40 лет. Уве-личить эффективность программ у женщин старшего репродуктивного воз-раста можно путем использования донорских яйцеклеток (24, 37, 91). Резуль-тататы проведенных в Центре ЭКО ИРМ программ ЭКО/ИКСИ показывают, что у пациентов разных возрастных групп эффективность начинает снижать-ся после 37 лет, и особенно резко у пациентов старше 43 лет (Рис. 10.18).

Рисунок 10.18 ‒ Эффек-тивность программ ЭКО/ИКСИ, проведен-ных в Центре ЭКО ИРМ, у пациентов раз-ных возрастных групп (2013-2014 г.).


Перенос может быть осуществлен на разных стадиях и днях культиви-рования: на 2-й день (40-48 ч после оплодотворения), 3-й день (66-74 ч), 4-й день (90-98 ч), либо на стадии бластоцисты на 5-6-й день (120-144 ч). В полость матки рекомендуется переносить 1-2, реже три эмбриона (в ре-зультате предполагаемой низкой вероятности имплантации, в связи с низким качествов эмбрионов в день переноса, многократных предыдущих неудач-ных попытках ВРТ). В тех случаях, когда планируется перенести два и более эмбриона, супружескую пару следует подробно проинформировать о рисках, связанных с наступлением многоплодной беременности, что в дальнейшем влечет за собой серьезные проблемы акушерского характера. Возможность наступления беременности за счет увеличения количества переносимых эм-брионов, не всегда приводит к желаемому результату, когда не ясна причина предшествующих неудач, т. е. когда имеют дело с бесплодием неясного гене-за. При переносе бластоцист, их количество должно быть ограничено двумя. В качестве общей рекомендации настоятельно рекомендуется придерживать-ся политики переноса одного эмбриона (19, 24, 37, 44, 91).

В некоторых странах максимальное число эмбрионов, которое может быть перенесено, регламентировано местным или национальным законо-дательством. В настоящее время перенос одного эмбриона является обяза-тельным в ряде стран и широко практикуется в странах, не принявших такое ограничение. Данные Кохрановского обзора показывают, что перенос одного эмбриона значительно снижает риск многоплодной беременности, но од-новременно снижается и вероятность наступления беременности в циклах ВРТ (111). Установлено, что последующий перенос одного размороженно-го эмбриона обеспечивает ЧНБ, сопаставимую с таковой при переносе двух эмбрионов. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показали, что кумулятивная частота живорождений (включая переносы раз-мороженных эмбрионов) у молодых женщин при пернеосе одного эмбриона сопоставима с переносом двух эмбрионов (112, 113, 114).

Важным и необходимым этапом культивирования эмбрионов в програм-мах ВРТ является мониторинг и селекция эмбрионов перед переносом. Сооб-щается, что при переносе одного эмбриона отличного качества по сравнению с переносом двух хороших эмбрионов частота наступления беременности до-стоверно не отличались, и составила 36,8 против 31,6%, соответственно. При переносе одного эмбриона процент наступления многоплодной беременности снижается с 29 до 10% (115). Не наблюдалось достоверных различий по ряду показателей у пациенток после переноса эмбрионов на различные сутки раз-вития. Так частота клинической беременности (ЧКБ) на перенос 44,1 и 37,1%, частота имплантации (ЧИ) – 31,4 и 29,4%, многоплодие – 22 и 36% при пере-носе эмбрионов на 2-й и 5-й день, соответственно (116). При переносе эмбри-онов на 2-3 сутки культивирования, статистически достоверной разницы в ча-

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 283стоте наступления беременности (21,9 и 23,5%, соответственно) обнаружено не было (117). Выбор времени переноса должен осуществляться на основании анализа качества эмбрионов, и если выбор затруднен, то перенос на ранних стадиях дробления можно отложить до 5-х суток, для выбора наиболее каче-ственных эмбрионов с высоким потенциалом к имплантации (24, 44, 91).

Результататы проведенных в Центре ЭКО ИРМ программ ЭКО/ИКСИ в за-висимости от дня переноса показывают увеличение эффективности программ ВРТ, при возможности культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты (5-е сутки) т.к. это позволяет выбрать лучшие эмбрионы на перенос, а время пере-носа эмбриона в полость матки становится более физиологичным (Рис. 8.20).

Культивирование до стадии бластоцисты наиболе перспективно при на-личии трех и более эмбрионов отличного качества на 72 ч. культивирования in vitro (19, 28, 37, 44, 91). В программах ЭКО/ИКСИ перенос одного эмбри-она на 3 сутки дает частоту наступления беременность от 10 до 30% , а при переносе бластоцисты на 5 сутки ЧНБ около 40-60% (118, 119, 120, 121, 122).

В 2003 г. в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ на перенос еще выбирали по 4 эмбриона. С появлением коммерческих сред, обеспечивающих развитие эмбрионов до стадии бластоцисты, отказались от переноса 4 эмбрионов, не потеряв при этом в эффективности программ, произошел постепенный пе-реход к культивированию до 5-х суток и переносу 1-2 эмбрионов. Сегодня в Центре ЭКО ИРМ перенос 3-х эмбрионов проводится только на 3 сутки развития, только лишь пациентам старшего репродуктивного возраста и/или при получении эмбрионов низкого качества (Рис. 10.20).

Перенос одного или двух эмбрионов хорошего качества не гарантирует получение положительного результата. Это связано с недостаточным по-ниманием механизмов, лежащих в основе имплантации, в совокупности с клиническими факторами, которые в общем влияют на результативность

Рисунок 10.19 ‒ Эффективность программ ЭКО/ИКСИ, проведенных в Центре ЭКО ИРМ, в зависимости от дня переноса эмбрионов (2014 г.).


Рисунок 10.20 ‒ Эффектив-ность программ ЭКО/ИКСИ, проведенных в Центре ЭКО ИРМ, в зависимости от количества перенесенных эмбрионов (2003 и 2014 гг.).

проведение процедуры ПЭ. Для повышения шансов у пациентов на поло-жительный исход каждого из этапов программ экстракорпорального опло-дотворения и на результативность лечения в целом важную роль играет организация современной качественной лаборатории ВРТ.

Организация современной эмбриологической лаборатории

Главная функция лаборатории ВРТ – это создание и обеспечение опти-мальных условий для работы с гаметами и эмбрионами. Для создания в лабо-ратории ВРТ эффективной и безопасной рабочей среды, необходимо сосре-доточить внимание: на месте расположения лаборатории, выборе персонала и используемых протоколах процедур. При создании лаборатории, отвечаю-щей высоким стандартам, выбор местоположения имеет большое значение. Идеальный вариант - это расположение лаборатории вдали от зон с высоким загрязнением, промышленных предприятий или транспортных магистралей. Основные опасения связаны с отрицательным воздействием воздуха низкого качества на развитие эмбрионов, и тем самым, невозможностью поддержа-ния высокой эффективности программ ВРТ на постоянном уровне (123, 124).

Критически важными элементами планировки лаборатории являются схема помещений лаборатории и система вентиляции (125). Система вен-тиляции призвана обеспечить оптимальное соответствие качества воздуха, циркулирующего в помещении. Воздух, циркулирующий в лаборатории, должен иметь высокий уровень стерильности. Это достигается путем созда-ния для лаборатории ВРТ отдельной системы отопления, вентиляции, кон-диционирования воздуха (ОВКВ) и системы обработки воздуха. Для этого рекомендуется использовать HEPA-фильтры (сверхвысокоэффективные воз-душные фильтры (High Efficiency Particulate Air) с высокоэффективной за-держкой частиц, содержащихся в воздухе) и удаление VOC (volatile organic compounds, летучих органических соединений) из воздуха, подаваемого в лабораторию и в помещения, где проводятся клинические процедуры. Кроме

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 285того, в лаборатории должно быть создано избыточное давление чистого воз-духа для предупреждения загрязнения из внешних помещений. Кратность воздухообмена должна составлять не менее 18 раз в час (126).

При создании нового помещения для выполнения процедур ЭКО, следу-ет спроектировать лабораторию с учетом прогнозируемой рабочей нагрузки. Эмбриологическая лаборатория должна иметь достаточно места для осу-ществления качественной лабораторной практики и располагаться как можно ближе к оперативному блоку, в котором проводятся клинические процедуры. При вводе лаборатории в эксплуатацию необходимо предусмотреть исполь-зование последних разработок в области оборудования и планировки поме-щений. Стены лаборатории должны быть окрашены нетоксичной глянцевой неиспаряющейся краской без запаха. Потолок должен быть сплошным. Полы должны быть из нескользящего материала, преимущественно из винила, кото-рый легко подвергается очистке. Следует уделить внимание эргономике для работы эмбриолога: высота рабочего стола, регулируемые кресла, высота оку-ляров микроскопа, эффективное использование пространства и поверхностей, достаточное кондиционирование воздуха с регулируемой влажностью и тем-пературой ‒ все это способствует созданию рабочей среды, сводящей к мини-муму отвлечение внимания и увеличению утомления. Также следует учесть местные требования гигиены труда и техники безопасности.

Планировка лаборатории должна быть разумной и логичной, приспосо-бленной для бесперебойного выполнения стандартных операционных про-цедур. Мебель должна иметь стандартную рабочую высоту и эргономичный дизайн, способствующий снижению утомляемости персонала. Уровень ос-вещения должен регулироваться светорегулятором. В помещении должно быть установлено достаточное количество розеток. Все оборудование долж-но быть подключено к источнику бесперебойного питания с сигнализацией (127). На стене устанавливается регистрирующее устройство, отображаю-щее температуру и влажность воздуха в лаборатории.

Устройство эмбриологической лаборатории (128):– должно обеспечивать асептические условия и оптимальное обращение

с гаметами и эмбрионами на всех этапах работы;– вблизи лаборатории должны быть расположены комнаты для переоде-

вания, в которых должна быть моечная зона с оборудованием для мытья рук, и другие специализированные зоны для мытья и упаковки;

– лаборатория ЭКО - специализированный объект, предназначенный только для работы, связанной с выполнением программ ВРТ. Доступ в лабо-раторию должен быть ограничен и разрешен только определенному персона-лу. После надевания медицинского операционного халата, обуви и шапочки, вход в лабораторию осуществляется только через шлюз, с установленными в нем HEPA-фильтрами;


– рекомендуется организовать сквозные пути доставки всех материалов, в том числе и расходных материалов, используемых в лаборатории;

– расположение складских площадей и оборудования лаборатории (на-пример, инкубаторов, микроскопов, центрифуг и криооборудования) должно быть логически спланировано с учетом эффективной и безопасной работы внутри каждой рабочей зоны;

– для административной работы необходимо место для: ведение записей и ввод данных в компьютер, должно быть предусмотрено специальное рабо-чее пространство;

– общая влажная зона, в которой производится мытье инструментов и оборудования, стерилизация и т.п., должна быть отделена от эмбриологи-ческой лаборатории. Исследования, при проведении которых используются фиксирующие растворы, основанные на летучих ядовитых соединениях, должны производиться в отдельном помещении под вытяжкой.

Помещение лаборатории должно быть разделено на специализированные зоны: для проведения ТВП, оплодотворения, культивирования ооцитов и эмбри-онов, для подготовки сперматозоидов, криоконсервации и т.д. К лаборатории обычно примыкает процедурный кабинет или операционная. Эти две зоны сое-диняют с помощью передаточного окна, через которое фолликулярные аспира-ты передаются в лабораторию. Чтобы во время процедур не происходило неце-лесообразных перемещений персонала по лаборатории, каждое рабочее место обеспечивается ламинарным шкафом, инкубатором и микроскопом. Предусмо-трены отдельные зоны для микроманипуляций, криоконсервации, хранения данных и ведения записей, а также зона для хранения расходных материалов.

Ламинарные шкафы в сочетании с HEPA-фильтрами удаляют различ-ного вида загрязнители, переносимые с воздухом, и создают рабочую среду, не содержащую частиц. Стереомикроскопы встраивают в ламинарные шка-фы с подогревом всей столешницы для поддержания температуры на уровне 37,0±0,1оС. Все микроскопы должны быть снабжены нагревательными пред-метными столиками, также поддерживающими температуру 37,0±0,1оС. К ми-кроскопу должна быть подключена система видеорегистрации (видеокамера и монитор), использующаяся в целях обучения и ведения двойного контроля.

Микроманипуляционные системы устанавливаются в изолированной зоне лаборатории, в которой не проводится никаких других процедур. Вся система включает инвертированный микроскоп, микроманипуляторы и микроинъектор.

Этот микроскоп устанавливают на специальную антивибрационную плат-форму. Для хранения питательной среды необходим медицинский холодильник.

Покупка расходных материалов и оборудования для новой лаборатории является критически важным этапом. Необходимо приобретать высококаче-ственное и надежное оборудование, лучше покупать проверенные или обще-признанные модели. В настоящее время в лабораториях ВРТ применяются

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 287одноразовые расходные материалы общепризнанных марок, с доказанной безопасностью для гамет и эмбрионов человека. Пластиковая и стеклянная посуда, а также различные расходные материалы и изделия должны быть од-норазовыми и утилизироваться после использования. Перчатки используются только неопудренные. Для каждой серии материалов должен быть указан но-мер партии, а на упаковке должна присутствовать четкая маркировка срока годности. Не следует использовать материалы слишком большого количества различных поставщиков. В данном вопросе очень важна стандартизация (129).

Лабораторное оборудование (128): – должно соответствовать работам, выполняемым в лаборатории, легко

обрабатываться и дезинфицироваться;– оборудование, обеспечивающее определенные параметры технологиче-

ского процесса, например инкубаторы и оборудование для хранения заморо-женных эмбрионов, должно иметь соответствующую тревожную сигнализа-цию и систему мониторинга;

– должен иметься автоматический резервный аварийный генератор на случай отключения энергоснабжения;

– рекомендуется иметь, как минимум, два инкубатора; газовые баллоны должны находиться за пределами лаборатории или в отдельном помещении с автоматической резервной системой подачи газов;

– инкубаторы следует мыть и стерилизовать, резервуары с азотом следует мыть и проводить их санитарную обработку, как минимум, один раз в год;

– данные о регулярном и внеочередном техническом обслуживании должны документироваться и сохраняться;

– должны иметься устройства для поддержания постоянной температуры сред для гамет и эмбрионов в то время, когда они находятся вне инкубаторов;

– регулярно должна проводиться проверка устройств, используемых для поддержания температуры и концентрации СО2, с помощью откалиброван-ных термометров, газоанализаторов CO2 и/или рН-метров. Необходимо фик-сировать и сохранять результаты этих измерений, а также показания цифро-вых индикаторов всех приборов;

– инструкции по эксплуатации всех приборов должны находиться в лабо-ратории в доступных местах;

– в лаборатории должны иметься письменные инструкции относитель-но действий, которые необходимо предпринять в случае обнаружения неис-правности оборудования.

Все процедуры вспомогательных репродуктивных технологий связаны с работой с биологическим материалом, что сопряжено с потенциальной опас-ностью заражения персонала, а также гамет или эмбрионов других пациентов (перекрестное заражение). Каждое подразделение должно разработать и ут-вердить правила по обеспечению безопасности и предотвращения перекрест-


ного заражения, с учетом национальных и/или местных предписаний по тех-нике безопасности. Со всеми биологическими жидкостями (фолликулярной жидкостью, спермой и т.п.) следует работать как с потенциально инфициро-ванными объектами. Целью защитных мер является как защита персонала ла-боратории, так и обеспечение асептических условий для гамет и эмбрионов. В лаборатории строго запрещены прием пищи, употребление напитков, курение. Использование макияжа и сильных духов также строго запрещено.

После завершения устройства новой лаборатории, нужно сделать ге-неральную уборку, проверить все оборудование. Перед началом работы необходимо увеличить интенсивность вентиляции и давление воздуха в лаборатории, чтобы избавиться от любых токсических веществ и летучих органических соединений, выделившихся из новых материалов, мебели и т. д. Для чистых помещений, в том числе лабораторий ВРТ, требуется длительный период «выдерживания» (126). В период «выветривания» в помещении лаборатории не должны находиться люди или выполняться ка-кая-либо деятельность. Перед вводом лаборатории в эксплуатацию, обя-зательно проводятся соответствующие испытания, подтверждающие соот-ветствие схемы работы системы вентиляции и спецификации лаборатории.

Следует отметить, что лаборатория ВРТ играет ключевую роль в лечении пар с бесплодием, и создание такой лаборатории является непростой зада-чей. Основные усилия при создании современной качественной лаборатории ВРТ, следует сосредоточить на создании безопасных и надежных условий с поддержанием параметров среды, оптимальных для развития эмбрионов. Подобрать эмбриологов, обладающих большим опытом и высоким мастер-ством, способных обеспечить стабильные результаты работы. Для поддер-жания постоянства и воспроизводимости всех методов необходимо следо-вать стандартам качества. Все процедуры и процессы в лаборатории должны быть четко описаны, а протоколы храниться в доступном для персонала ме-сте. Для успешного проведения программ ВРТ в лаборатории должен быть введен, и регулярно выполняться строгий контроль качества работы.

Контроль качества работы лаборатории ВРТ

Лечение бесплодия с применением современных инновационных мето-дов вспомогательных репродуктивных технологий является целью деятель-ности каждого центра ЭКО. Залогом успешной работы, достижения высокой эффективности, результативности и безопасности оказываемых услуг при лечении бесплодия методами ВРТ является контроль качества работы лабо-ратории ЭКО. Система постоянного контроля качества работы лаборатории ВРТ включает в себя ряд тщательно контролируемых факторов, влияющих на эффективность программ при лечении бесплодия (Рис. 10.21).


Рисунок 10.21 ‒ Кон-троль качества ра-боты лаборатории ВРТ - это система, включающая в себя ряд факторов влия-ющих на эффектив-ность программ при лечении бесплодия (Gardner and Lane, 2003).

Качество воздуха является важным фактором окружающей среды, на ко-торый следует обращать пристальное внимание в системе контроля качества работы лаборатории ВРТ (130). Cпециальные требования государственных органов к качеству воздуха и к работе систем обеспечения воздухом лабора-торий ЭКО, в настоящее время не разработаны. При проектировании лабо-ратории ВРТ ориентиром могут служить спецификации и соответстветству-ющие требования, предъявляемые к операционным помещениям и чистым комнатам. Все современные лаборатории ЭКО должны быть оборудованы ламинарными шкафами для подготовки культуральной посуды, сред, мани-пуляций с эмбрионами и т.д., чтобы избежать возможного загрязнения. Это оборудование должно проходить ежегодное обслуживание, для обеспечения правильного функционирования. В лаборатории должны быть установлены специализированные блоки фильтрации воздуха с использованием фильтров высокой эффективности (HEPA-фильтр) и угольных фильтров (131, 132) и обеспечения избыточного давления. Доказано, что плохое качество возду-ха, присутствие VOC (альдегиды, толуол) в воздухе лаборатории, негативно влияет на систему культивирования эмбрионов (123, 133, 134, 136, 137), тог-да как проведение мероприятий по улучшению качества воздуха приводят к улучшению результатов (135).

Плохое качество воздуха в лаборатории, может отрицательно сказаться на культуре эмбрионов и негативно повлиять на результативность программы, но еще более важно, качество воздуха внутри инкубатора. VОС отрицатель-но влияют на качество эмбрионов и их способность к имплантации (123). Применяемые в лаборатории газы в баллонах могут быть загрязнены остат-ками масел, бензина, спиртов или другими примесями (133, 134). Поэтому на впускной линии, по которой осуществляется подача газов в инкубатор, не-обходимо установить фильтры для очистки от летучих органических соеди-


нений и улучшения качества воздуха внутри инкубатора (137, 138, 139, 140). Эти фильтры должны заменяться на регулярной основе каждые 3-6 месяцев.

Культивирование ооцитов и эмбрионов человека проводится в присут-ствии СО2 при температуре 37,0±0,1оС и влажности 80-90%. Эти условия соблюдаются при использовании СО2-инкубаторов – самого важного обору-дования в лаборатории ВРТ. Инкубатор применяется для предварительного уравновешивания питательной среды, инкубации сперматозоидов, культи-вирования ооцитов и эмбрионов. В состав питательной среды входит би-карбонатный буфер, поэтому для поддержания в среде должного уровня рН обычно используются газы с содержанием 5-6% CO2 или трехкомпонентная газовая смесь (6% CO2, 5% O2 и 89% N2). Уровень рН культуральной среды в инкубаторе поддерживается с помощью CO2 и замеряется рН-метром. В ла-боратории должно быть установлено достаточное количество инкубаторов.

Газ для культивирования эмбрионов должен соответствовать медицинским стандартам по частоте. В настоящее время накоплено большое количество экспе-риментальных данных, доказывающих высокую результативность использования низкого парциального давления кислорода (5% O2). Увеличение эффективности прослеживается от снижения концентрации активных форм кислорода (АФК). Низкое содержание кислорода обеспечивает нормализацию экспрессии генов, повышение качества и количества бластоцист, увеличение частоты имплантации, наступление клинической беременности и рождения детей (141, 142, 143).

В комплекс процедур контроля качества входит обязательный ежеднев-ный мониторинг и регистрация следующих параметров - температура, CO2, рН. Температура и уровень CO2 в инкубаторах измеряются с помощью отка-либрованного электрического термометра с термопарой и газоанализатора CO2. Для проверки уровня рН в уравновешенной питательной среде в инку-баторе применяются датчики рН-метров.

В лаборатории необходимо выполнять ежедневную уборку. После окон-чания работы, в конце дня следует обрабатывать все поверхности. Для всего оборудования должен быть составлен план обслуживания. Техническое об-служивание оборудования следует осуществлять в соответствии с требова-ниями производителя и документировать в журналах. Инкубаторы, должны проходить обслуживание два раза в год. Обслуживание всего остального обо-рудования (микроскопы, ламинарные шкафы, медицинские холодильники, су-хожаровые шкафы, центрифуги и аспираторы ооцитов) должно выполняться один раз в год. С таким же интервалом необходимо проводить перекалибровку приборов предназначенных для измерения температуры, рН и CO2. Все эти проверки имеют большое значение для воспроизводимости результатов.

С помощью откалиброванного электрического термометра с термопарой следует проверять и регистрировать температуру в инкубаторах, на нагрева-тельных поверхностях ламинарных шкафов и предметных столиков микро-

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 291скопов. Ежедневно регистрируется температура в медицинском холодиль-нике (144). Во время проведения процедур ВРТ при работе с ооцитами и эмбрионами чрезвычайно важно контролировать температуру. Доказано, что кратковременное нахождение человеческих ооцитов в среде с температурой ниже 37,0оС приводит к разрушению веретена деления (145). Поэтому, необ-ходимо приложить все усилия, чтобы в лаборатории во время любых мани-пуляций с ооцитами или эмбрионами не допустить колебаний температуры среды и поддерживать ее на уровне 37,0±0,1оС.

Стандартной практикой является наличие в лаборатории нагревательных предметных столиков на стерео- и инвертированных-микроскопах, а также использование нагревательного оборудования (нагревательные блоки, рабо-чие поверхности с подогревом) в ламинарном потоке воздуха. Важно отрегу-лировать контрольную точку температуры. Проверяется фактическая темпе-ратура в чашке Петри при помощи откалиброванного цифрового термометра GMH 3230 (Greisinger, Germany), а затем настраивается каждый предмет оборудования (регулировкой контрольной точки температуры) для поддер-жания в чашке Петри температуры 37,0±0,1оС. Эта процедура проводится для всех подогреваемых рабочих поверхностей стереомикроскопов, инвер-тированных микроскопов, ламинарных шкафов и икубаторов.

Контроль основных показателей работы оборудования (температура, СО2 и рН) в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ осуществляется на постоянной основе, путем ежедневного измерения показателей с помощью СО2-газоа-нализатора и термодатчика. Результаты этих измерений, а также показания цифровых индикаторов всех приборов фиксируются под роспись ответ-ственного сотрудника в журнале регистрации СО2, рН и температуры в ин-кубаторах (Приложение 8.1).

С 2013 г. для проведения непрерывного мониторинга в режиме оnline за основными параметрами работы инкубаторов (температура, рН и СО2) в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ используется уникальная система не-инвазивного контроля OCTAX Log&Guard™ и OCTAX pH Online™ (MTG, Germany). Даже когда эмбриологи находятся вне стен лаборатории, при воз-никновении отклонений в работе оборудования, система оповещает сотруд-ников в режиме online. Это позволяет нам своевременно реагировать на воз-никшие проблемы.

Основной целью работы лаборатории ВРТ является обеспечение полного контроля за параметрами окружающей среды, с целью получения эмбрионов хорошего качества, максимальным потенциалом развития и имплантации и, в конечном счете, живорождения (146). Чтобы достичь оптимальных усло-вий при культивировании эмбрионов человека in vitro от пункции до перено-са, необходимо поддержание в равновесии большого количества различных факторов (Рис. 10.22).


В программах ВРТ должны использоваться высокоэффективные и без-опасные среды для ЭКО, прошедшие соответствующую регистрацию. Все сырье, используемое при производстве продуктов применяемых в области ВРТ, является лучшим из доступного на мировом рынке. Производство куль-туральных сред сертифицировано согласно стандартам (ISO 13485:2003, ISO 9001, 21 CFR Part 820:QSR). Смешивание исходных компонентов, стериль-ная фильтрация и асептическая упаковка проводятся в помещениях, соответ-ствующих классу чистоты ISO 5-8, что гарантирует единообразие продукта во всех партиях. Перед реализацией каждая партия готовых культуральных сред проходит строгий контроль качества, который включает: тестирование рН, тестирование осмотического давления, тест на мышиных эмбрионах (mouse embryo assay, MEA), тестирование уровня эндотоксинов, тестирова-ние стерильности, тест на подвижность сперматозоидов, тест на иммобили-зацию сперматозоидов (147). К каждой партии культуральных сред должен прилагаться сертификат анализа, содержащий результаты тестирования. Для каждой серии среды должны быть указаны номера партий, а на флаконе со средой четко отмечены дата изготовления и срок годности. Доставка про-дукции должна осуществляться в устойчивой к повреждению термозащит-ной упаковке с хладогентом, гарантирующей поддержание необходимой температуры. Лучшим вариантом манипуляций со средой является соблю-дение инструкций производителя. Стабильно высокое качество продукции гарантирует клиническую безопасность её использования, и обеспечивает возможность получения стабильно высоких результатов работы эмбриоло-гической лаборатории.

Рисунок 10.22 ‒ Совокупность факторов, воздействующих на эмбрионы человека при культивировании in vitro (Coward and Wells, 2013).


Когда речь заходит о культивировании эмбрионов, необходимо выбирать систему культивирования по эффективности, простоте и воспроизводимо-сти. Обычно используется две системы культивирования эмбрионов: инди-видуальное, в микрокаплях (капли 0,05-0,1 мл) с масляным покрытием, и групповое культивирование (0,5-1,0 мл) в чашках или лунках с масляным покрытием или без него. Масло используется в качестве защиты от изме-нений температуры и осмоляльности, а также как барьер для частиц пыли и микроорганизмов из атмосферы. По степени очистки и вязкости лучшим выбором является парафиновое масло.

При создании высокоэффективной лаборатории ЭКО самым ценным ее ак-тивом являются эмбриологи (148). Подбирать сотрудников следует с надлежа-щим образованием и опытом работы в области репродуктивной биологии или сопутствующих биологических наук. Эмбриолог должен быть способен кон-сультировать пациентов и работать в тесном контакте с другим медицинским персоналом. Наиболее важен практический опыт во всех аспектах клиниче-ской эмбриологии. Также следует учитывать личностные качества сотрудни-ков (честность, перфекционизм, умение работать в команде и др.).

Сотрудники лаборатории должны пройти сертифицированное обучение, подтверждающее способность применения в лечении бесплодия всех совре-менных инновационных методов вспомогательных репродуктивных техно-логий. Цель обучения ‒ улучшение навыков и понимания методических и физиологических основ выполняемых процедур. Должен быть сделан ак-цент на точном выполнении стандартных операционных процедур (СОП). Эмбриологам необходимо дать возможность совершенствовать свои знания и профессиональные навыки, посредством участия в конференциях, практи-кумах и программах непрерывного образования (149). Количество персонала в лаборатории должно быть достаточным для выполнения всех процедур.

В каждой лаборатории должно быть руководство, в котором подробно описываются все выполняемые в ней процедуры. В него должны входить сле-дующие этапы: оценка сперматозоидов и их подготовка к ИКСИ или ЭКО, получение ооцитов, культивирование ооцитов, оплодотворение ЭКО, ИКСИ, контроль оплодотворения, культивирование эмбрионов, подготовка чашек, выбор эмбрионов, перенос эмбрионов, криоконсервация гамет и эмбрионов и др. Протоколы лаборатории должны быть преобразованы в СОПы. Все виды деятельности, выполняемые в лаборатории ВРТ, должны быть четко и подроб-но описаны в виде методик (150). СОПы должны быть подписаны, датированы и помещены в доступное для всего персонала место. Персоналу необходимо точно следовать СОП. Отклонения от СОПов должны рассматриваться со всей строгостью – на них нельзя закрывать глаза. При выполнении процедур, биологический образец пациента должен идентифицироваться как минимум двумя способами. Следует использовать имя и идентификационный номер.


Для всех пациентов необходимо регистрировать номера партий всех расход-ных материалов и питательных сред. Для оценки качества гамет и эмбрионов в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ разработана система оценки качества эмбрионов, в соответствии с определенными критериям, также ведется специ-альный протокол (в письменном и электронном виде), где можно проследить судьбу каждого ооцита и эмбриона (Приложение 8.2).

При выполнении процедур ЭКО чрезвычайно важен двойной контроль, который заключается в том, что принадлежность материала пациенту под-тверждается как минимум двумя лицамии и в письменном виде регистри-руется в протоколе или журнале при проведении различных этапов соответ-ствующих процедур. Эта мера предосторожности должна использоваться в лабораториях для того, чтобы исключить ошибочное смешивание образцов биологического материала пациентов. Двойной контроль требуется на всех этапах подготовки сперматозоидов, при получении ооцитов, проведении оплодотворения и выполнении переноса эмбрионов, а также при криокон-сервации и размораживании гамет и эмбрионов. Все этапы работы с биоло-гическим материалом сопровождаются документальным подтверждением. Двойной контроль также способствует эффективному обучению новых со-трудников (151).

Система контроля качества лаборатории ВРТ включает регистрацию всех новых культуральных сред, медицинских инструментов, расходных матери-алов, эталонные образцы которых используются для проверки результатов и т.д. Контроль качества должен достоверно подтвердить, что всё в лаборато-рии делается правильно.

Контроль качества в регулярной оценке работы лаборатории ВРТ – это целая система, которая способствует получению стабильных результатов. При мониторинге результатов работы лаборатории ВРТ главное внимание нужно уделять деталям (152). Основываясь на многолетнем опыте в лечении бесплодия, в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ, были сформированы ин-дикаторы качества лаборатории ЭКО, мониторинг которых осуществляется еженедельно, ежемесячно, ежеквартально, ежегодно. Проведение анализа основных критериев в сравнении с предыдущими периодами, позволяет вы-являть критические уровни, «слабые места», и в соответствии с этим, прово-дить детальный анализ, своевременно реагировать на неблагоприятные си-туации и предотвращать возможное снижение качества работы лаборатории ВРТ. Чтобы оценка результатов была более полной, анализ проводится в тес-ном сотрудничестве с клиническим персоналом, также в клинике существует система аудитов и клинических разборов протоколов пациентов.

Cистема контроля качества охватывает эмбриологов и всех работников лаборатории ЭКО. За правильное и обоснованное использование методов вспомогательных репродуктивных технологий на лабораторном этапе ответ-


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Токин Б.П. Общая эмбриология. – М.: Высш. шк., 1987. – 480 с.2. Chang. M.C. Fertilization of rabbit ova in vitro // Nature. 1959. 184. P. 466–467.3. Clarke G.N. A.R.T. and history, 1678-1978 // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. No. 7.

P. 1645–1650.4. De Kretzer D. et al. Transfer of a human zygote // Lancet. 1973. 2. P. 728–729.5. Steptoe P.C. and Edwards R.G. Reimplantation of a human embryo with subsequent

tubal pregnancy // Lancet. 1976. 1. P. 880–882.6. Steptoe P.C. and Edwards R.G. Birth after the reimplantation of a human embryo //

Lancet. 1978. 2. P. 366.7. Kamel R.M. Assisted reproductive technology after the birth of Louise Brown // J

Reprod. Infertil. 2013. Vol. 14. No. 3. P. 96–109.8. Gleicher N. et al. EGG retrieval for in vitrofertilisation by sonographically controlled

vaginal culdocentesis // Lancet. 1983. 2. P. 508–509.9. Wikland M., Enk L. and Hamberger L. Transvesical and transvaginal approaches for

the aspiration of follicles by use of ultrasound // Ann NY Acad Sci. 1985. 442. P. 182–194.10. Strickler R.C. et al. Ultrasound guidance for human embryo transfer // Fertil. Steril.

1985. Vol. 43. No. 1. P. 54–61.11. Feichtinger W. and Kemeter P. Transvaginal sector scan sonography for needle guided

transvaginal follicle aspiration and other applications in gynecologic routine and research // Fertil. Steril. 1986. Vol. 45. No. 5. P. 722–725.

12. Palermo G. et al. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte // Lancet. 1992. 340. P. 17–18.

13. Palermo G.D. et al. Births after intracytoplasmic injection of sperm obtained by testicular extraction from men with nonmosaic Klinefelter's syndrome // N Engl. J Med. 1998. Vol. 338. No. 9. P. 588–590.

14. Itskovitz-Eldor J. et al. First established pregnancy after controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle stimulating hormone and the gonadotrophin releasing hormone antagonist ganirelix // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. No. 2. P. 294–295.

15. Yoon T.K. et al. Live births after vitrification of oocytes in a stimulated in vitro fertilization-embryo transfer program // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. No. 6. P. 1323–1326.

16. Heijnen E.M. et al. A mild treatment strategy for in-vitro fertilisation: a randomised non-inferiority trial // Lancet. 2007. 69. P. 743–749.

17. Cohen J. et al. The early days of IVF outside the UK // Hum. Reprod. Update. 2005. Vol. 11. No. 5. P. 439–459.

18. Zegers-Hochschild F. et al. International committee for monitoring assisted reproductive technology (ICMART) and the World health organization (WHO) revised glossary of ART terminology // 2009. Fertil. and Steril. Vol. 92. No. 5. P. 1520–1524.

19. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении жен-

ственность несет эмбриолог. Внедрение руководства по контролю качества в лабораториях ЭКО требует наличия программы управления качеством, со-единяющей в себе контроль качества, обеспечение качества и повышение качества. Осуществить это можно при разработке политики в области ка-чества и последующего внедрения системы управления качеством, которая охватывает и объединяет функциональные блоки, процессы и процедуры, образующие ядро центра ВРТ.


ского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей / Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова – М.: МИА, 2000. – 782 с.

20. Rabe T., Diedrich K. and Strowitzki T. Manual on assisted reproduction. 2 nd update edition. – Springer-Verlag.: Berlin, 2000. – 665 p.

21. Ebner T. Blood clots in the cumulus-oocyte complex predict poor oocyte quality and post-fertilization development // 2008. Reproductive Biomedicine Online. Vol. 16. No. 6. P. 801–807.

22. Daya S. et al. Influence of blood clots in the cumulus complex on oocyte fertilization and cleavage // 1990. Hum. Reprod. 5. P. 744–746.

23. Veeck L.L. Morphological estimation of mature oocytes and their preparation for insemination // 1986. In vitro fertilization-Norfolk (Jones H.W., Jones G.S., Hodgen G.D. and Rosenwaks Z.). Williams and Wilkins. Baltimore. P. 81–93.

24. Elder K. and Dale B. In-vitro fertilization. 3rd edition. – Cambridge university press.: New York, 2011. – 277 p.

25. Tucker M.J. Processes and products pelated to human oocyte and embryo cryopreservation // The proceedings of the 5 Annual symposium of the American association of byoanalysts college of reproductive biology, May, 2001 / Las Vegas, Nevada, USA. P. 95–116.

26. Wasserman P.M. Fertilization in mammals // Scient. Amer. 1988. Vol. 259. No. 6. P. 52–58.27. Hong S.J. et al. Cumulus cells and their extracellular matrix affect the quality of the

spermatozoa penetrating the cumulus mass // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92. No. 3. P. 971–978.28. Montag M. A practical guide to selecting gametes and embryos. – CRC Press.: Taylor

& Francis Group NW. 2014. – 306 p.29. World health organization. WHO Manual for the standardised investigation and

diagnosis of the infertile couple. Cambridge:. Cambridge University Press, 2000. – 102 p.30. Evenson D.P., Larson K.L., Jost L.K. The sperm chromatin structure assay (SCSA™):

clinical use for detecting sperm DNA fragmentation related to male infertility and comparisons with other techniques // J Andro. 2002. Vol. l. No. 2. P. 25–43.

31. World health organization. WHO Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 5th edn. Cambridge:. Cambridge University Press, 2010. – 305 p.

32. Моррелл Дж.М., Холмз П.В. Приготовление человеческих сперматозоидов в программах ВРТ // Проблемы репродукции. 2002. No. 1. С. 24–29.

33. Руковдство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. Пятое изда-ние. – М.: Капитал принт, 2012. – 291 с.

34. Jaiswal B.S. et al. Sperm capacitation is after all a prerequisite for both partial and complete acrosome reaction // FEBS Lett. 1998. Vol. 427. No. 2. P. 309–313.

35. Kruger T.F. et al. Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization // Fertil. Steril. 1986. 46. P. 1118–1123.

36. Bartoov B., Berkovitz A. and Eltes F. Selection of spermatozoa with normal nuclei to improve the pregnancy rate with intracytoplasmic sperm injection // N. Engl. J. Med. 2001. 345. P. 1067–1068.

37. Wu B. Advances in Embryo Transfer. – Publisher InTech, 2012. – 248 p.38. Mortimer D. and Menkveld R. Sperm morphology assessment – historical perspectives

and current opinions // J Andro. 2002. 22. P. 192–205.39. Gandini L. et al. Study of apoptotic DNA fragmentation in human spermatozoa //

Hum. Reprod. 2000. Vol. 15. No. 4. P. 830–839.40. Lee J.D., Kamiguchi Y. and Yanagimachi R. Analysis of chromosome constitution of

human spermatozoa with normal and aberrant head morphologies after injection into mouse oocytes // Hum. Reprod. 1996. 11. 1942–1946.

41. Dadoune J.P., Mayaaux M.Y. and Guihard-Moscato M.L. Correlation between

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 297defects in chromatin condensation of human spermatozoa stained by aniline blue and semen characteristics // Andrologia. 1988. 20. 211–217.

42. Devillard F. et al. Polyploidy in large‐headed sperm: FISH study of three cases // Hum. Reprod. 2002. 17. P. 1292–1298.

43. Martin R.H. A comparison of the frequency of sperm chromosome abnormalities in men with mild, moderate, and severe oligozoospermia // Biology of Reproduction. 2003. 69. P. 535–539.

44. Руководство по клиническойэмбриологии: сделано в МЦРМ / Под ред. В.С. Корсака – М.: МК, 2011. – 224 с.

45. Nagy Z.P., Varghese A.C. and Agarwal A. Practical manual of in vitro fertilization. Advanced methods and novel devices. – Springer Science+Business Media.: LLC, 2012. – 687 p.

46. Van Kooij R.J. Fertilization – practice. Laboratory aspects of in-vitro fertilization // The Niderlands: N. V. Organon. 1996. P. 147–164.

47. Berger Т., Marrs R.P., Moyer D.L. Comparison of techniques for selection of motile spermatozoa // Fertil. Steril. 1985. Vol. 43. No. 2. P. 268–273.

48. Englert Y. et al. Comparative autocontrolled study between swim-up and Percoll preparation of fresh semen samples for in-vitro fertilization // Hum. Reprod. 1992. Vol. 7. No. 3. P. 399–402.

49. Colleu D., Lescoat D., Gouranton J. Nuclear maturity of human spermatozoa selected by swim-up or by Percoll gradient centrifugation procedures // Fertil. Steril. 1996. Vol. 65. No. 1. P. 160–164.

50. Alvarez J.G. Nurture vs nature: how can we optimize sperm quality? // Journal of Andrology. 20032. 4. P. 640–648.

51. Голиченков В.А. Эмбриология. – М.: Академия Год, 2004. – 232 с.52. Yoshinaga K. and Toshimori K. Organization and modifications of sperm acrosomal molecules

during spermatogenesis and epididymal maturation // Microsc. Res. Tech. 2003. 61. P. 39–45.53. Rubinstein E. et al. The molecular players of sperm-egg fusion in mammals // Semin

Cell Dev. Biol. 2006. 17. P. 254–263.54. Ajduk A. et al. Fertilization differently affects the levels of cyclin B1 and M-phase

promoting factor activity in maturing and metaphase II mouse oocytes // Reproduction. 2008. 136. P. 741–752.

55. Sadler T.W. Langman’s medical embryology. 12th ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2012. – 384 p.

56. Fisch B. et al. The effect of preinsemination interval upon fertilization of human oocytes in vitro // Hum. Reprod. 1989. 4. P. 954–956.

57. Ho J.Y. The Effect of preincubation period of oocytes on nuclear maturity, fertilization rate, embryo quality, and pregnancy outcome in IVF and ICSI // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2003. Vol. 20, No. 9. P. 358–364.

58. Yanagida K. et al. Influence of oocyte preincubation time on fertilization after intracytoplasmic sperm injection // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. No. 8. P. 2223–2226.

59. Rienzi L. et al. Preincubation of human oocytes may improve fertilization and embryo quality after intracytoplasmic sperm injection // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. No. 4. P. 1014–1019.

60. Veeck L.L. An atlas of human blastocysts. – Boca ration London NY.: A CRC Press company, 2003. – 381 p.

61. Magli C.M. et al. Atlas of human embryology: from oocytes to preimplantation embryos // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. Suppl. 1.

62. Cleine J.N. Fertilization – theory. Laboratory aspects of in-vitro fertilization // The Niderlands: N.V.Organon. 1996. P. 127–146.

63. Topfer-Petersen E. Molecules on the sperm’s route to fertilization // J Exp. Zool. 1999. Vol. 285. No. 3. P. 259–266.


64. Garcia A. and Meizel S. Regulation of intracellular pH in capacitated human spermatozoa by a Na+/H+ exchanger // Mol. Reprod. Dev. 1999. Vol. 52. No. 2. P. 189–195.

65. Parrish J.J. et al. Capacitation of bovine sperm by heparin // Biol. Reprod. 1988. 38. P. 1171–1180.

66. Miller D.J., Ax R.L. Carbohydrates and fertilization in animals // Mol. Reprod. Dev. 1990. 26. P. 184–198.

67. Mortimer S.T., Swan M.A., Mortimer D. Effect of seminal plasma on capacitation and hyperactivation in human spermatozoa // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. No. 8. P. 2139–2146.

68. Marques B., Suarez S.S. Different signaling pathways in bovine sperm regulate capacitation and hyperactivation // Biol. Reprod. 2004. Vol. 70. No. 6. P. 1626–1633.

69. Suarez S.S. Regulation of sperm storage and movement in the mammalian oviduct // Int. J Dev. Biol. 2008. 52. P. 455–462.

70. Kadam A.L., Fateh M., Naz R.K. Fertilization antigen (FA-1) completely blocks human sperm binding to human zona pellucida: FA-1 antigen may be a sperm receptor for zona pellucida in humans // J. Peprod. Immun. 1995. Vol. 29. No. 1. P. 19–30.

71. Yanagimachi R. The physiology of reproduction // New York. Raven Press. 1994. P. 189–317.72. Tesarik J. Biology of human fertilization: the general and the special from ovulation

to implantation // Excerpta Medica Elsevier. 1992. P. 263–282.73. Dozortsev D. et al. Sperm-associated oocyte-activating factor is released from the

spermatozoon within 30 minutes after injection as a result of the spermoocyte interaction // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12. No. 12. P. 2792–2796.

74. Almeida P.A. and Bolton V.N. Immaturity and chromosomal abnormalities in oocytes that fail to develop pronuclei following insemination in vitro // Hum. Reprod. 1993. Vol. 8. No. 2. P. 229–232.

75. Plachot M. et al. Cytogenetic analysis and development capacity of normal and abnormal embryos after IVF // Hum. Reprod. 1989. Vol. 4. Suppl. 8. P. 99–103.

76. Jauniaux E. Partial moles: from postnatal to prenatal diagnosis // Placenta. 1999. 20. P. 379–388.

77. Zaragoza M.V. et al. Parental origin and phenotype of triploidy in spontaneous abortions: predominance of diandry and association with the partial hydatiform mole // Am. J Hum. Genet. 2000. 66. P. 1807–1820.

78. Wiema S.M. Fertilization – theory. Laboratory aspects of in-vitro fertilization // The Niderlands: N.V.Organon. 1996. P. 165–176.

79. Ebner T. et al. Selection based on morphological assessment of oocytes and embryos at different stages of preimplantation development // Hum. Reprod. Update. 2003. 9. P. 251–262.

80. Scott L. The biological basis of non-invasive strategies for selection of human oocytes and embryos // Hum. Reprod. Update. 2003. 9. P. 237–249.

81. Balakier H. et al. Morphological and cytogenetic analysis of human giant oocytes and giant embryos // Hum. Reprod. 2002. 17. P. 2394–2401.

82. Rosenbusch B. et al. Cytogenetic analysis of giant oocytes and zygotes to assess their relevance for the development of digynic triploidy // Hum. Reprod. 2002. 17. P. 2388–2393.

83. Kahraman S. et al. Relationship between granular cytoplasm of oocytes and pregnancy outcome following intracytoplasmic sperm injection // Hum. Reprod. 2000. 15. P. 2390–2393.

84. Otsuki J. et al. The relationship between pregnancy outcome and smooth endoplasmic reticulum clusters in MII human oocytes // Hum. Reprod. 2004. 19. P. 1591–1597.

85. Van Royen E. et al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single embryo transfer // Hum. Reprod. 1999. 14. P. 2345–2349.

86. Hardarson T . et al.. Human embryos with unevenly sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinucleation // Hum.

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 299Reprod. 2001. 16. P. 313–318.

87. Ebner T. et al. Embryo fragmentation in vitro and its impact on treatment and pregnancy outcome // Fertil. Steril. 2001. 76. P. 281–285.

88. Neuber E. et al. Sequential assessment of individually cultured human embryos as an indicator of subsequent good quality blastocyst development // Hum. Reprod. 2003. 18. P. 1307–1312.

89. De Placido G. et al. High outcome predictability after IVF using a combined score for zygote und embryo morphology und growth rate // Hum. Reprod. 2002. 17. P. 2402–2409.

90. Lan K.C. et al. The predictive value of using a combined Z-score and day 3 embryo morphology score in the assessment of embryo survival on day 5 // Hum. Reprod. 2003. 18. P. 1299–1306.

91. Gardner D.K. In vitro fertilization. A practical approach. – USA.: Informa Healthcare, 2007. – 508 с.

92. Alpha scientists in reproductive medicine and ESHRE special interest group of embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26. Suppl. 4. P. 1270–1283.

93. Сеидова Л.А. и Яворовская К.А. Паракринные регуляторы имплантации (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2010. 3. 7 – 10 c.

94. Donaghay M. and Lessey B.A. Uterine receptivity: alterations associated with benign gynecological disease // Semin. Reprod. Med. 2007. 25. P. 461–475.

95. Levi-Setti P.E. et al. Implantation failure in assisted reproduction technology and a critical approach to treatment // Ann. NY Acad. Sc.i 2004. 1034. P. 184–199.

96. Segerer S. et al. Upregulation of chemokine and cytokine production during pregnancy // Gynecologic and Obstetric Investigation. 2009. Vol. 67. No. 3. P. 145–150.

97. Hill G.A. et al. The influence of oocyte maturity and embryo quality on pregnancy rate in in vitro fertilization - embryo transfer // Fertil. Steril. 1989. Vol. 52. No. 5. P. 801–805.

98. Shulman A. et al. Relationship between embryo morphology and implantation rate after in vitro fertilization treatment in conception cycles // Fertil. Steril. 1993. Vol. 60. No. 1. P. 123–126.

99. Staessen C et al. The relationship between embryo quality and the occurrence of multiple pregnancies // Fertil. Steril. 1992. Vol. 57. No. 3. P. 626–630.

100. Steptoe P.C., Edwards R.G., Walters D.E. Observations on 767 clinical pregnancies and 500 births after human in-vitro fertilization // Hum. Reprod. 1986. Vol. 1. No. 2. P. 89–94.

101. Staessen C. et al. The relationship between embryo quality and the occurrence of multiple pregnancies // Fertil. Steril. 1992. Vol. 57. No. 3. P. 626–630.

102. Zhu J., Meniru G.I., Craft I.L. Embryo developmental stage at transfer influences outcome of treatment with intracytoplasmic sperm injection // J. Assist. Reprod. Genet. 1997. Vol. 14. No. 5. P. 245–249.

103. Gardner D.K. and Schoolcraft W.B. In-vitro culture of human blastocysts // Towards Reproductive Certainty: Infertility and Genetics Beyond eds. Jansen R. and Mortimer D. Parthenon Press, Carnforth. 1999. P. 378–388.

104. Schoolcraft W.B., Surrey E.S., Gardner D.K. Embryo transfer: techniques and variables affecting success // Fertil. Steril. 2001. Vol. 76. No. 5. P. 863–870.

105. Ghazzawi I.M. et al. Transfer technique and catheter choice influence the incidence of transcervical embryo expulsion and the outcome of IVF // Hum. reprod. 1999. Vol. 14. No. 3. P. 677–682.

106. Neithardt A.B. et al. Embryo afterloading: a refinement in embryo transfer technique that may increase clinical pregnancy. Fertil. and steril. 2005. Vol. 83. No. 3. P. 710–714.

107. Coroleu B. et al. The influence of the depth of embryo replacement into the uterine cavity on implantation rates after IVF: a controlled, ultrasoundguided study // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. No. 2. P. 341–346.


108. Lambers M.J. et al. The position of transferred air bubbles after embryo transfer is related to pregnancy rate // Fertil. and steril. 2007. Vol. 88. No.1. P. 68–73.

109. Eskandar M.A. et al. Removal of cervical mucus prior to embryo transfer improves pregnancy rates in women undergoing assisted reproduction // Reproductive biomedicine online. 2007. Vol. 14. No. 3. P. 308–313.

110. Derks R.S. et al. Techniques for preparation prior to embryo transfer // Cochrane database of systematic reviews. 2009. No. 4.

111. Pandian Z. et al. Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: a Cochrane review // Hum. Reprod. 2005. 20. P. 2681–2687.

112. Lukassen H.G. et al. Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with double embryo transfer: a randomized controlled trial // Hum. Reprod. 2005. 20. P. 702–708.

113. Thurin A. et al. Elective single-embryo transfer versus double-embryo transfer in in vitro fertilization // N Engl. J Med. 2004. 2. P. 2392–2402.

114. Gardner D.K. and Lane M. Towards a single embryo transfer // Reprod Biomed Online. 2003. 6. P. 470–481.

115. Staessen C. et al. The relationship between embryo quality and the occurrence of multiple pregnancies // Fertil. Steril. 1992. Vol. 57. No. 3. P. 626–630.

116. Emiliani S. et al. Similar delivery rates in a selected group of patients, for day 2 and day 5 embryos both cultured in sequential medium: a randomized study // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18. No. 10. P. 2145–2150.

117. van Os H.S. et al. The influence of the interval between in vitro fertilization and embryo transfer and some other variables on treatment outcome // Fertil. Steril. 1989. Vol. 51. No. 2. P. 360.

118. Gardner D.K. et al. Culture and transfer of human blastocysts increases implantation rates and reduces the need for multiple embryo transfers // Fertil. Steril. 1998. Vol. 69. No. 1. P. 84–88.

119. Gardner D.K., Lane M. and Schoolcraft W.B. Culture and transfer of viable blastocysts: a feasible proposition for human IVF // Hum. Reprod. 2000. Vol. 15. Suppl. 6. P. 9–23.

120. Schoolcraft W.B. and Gardner D.K. Blastocyst versus day 2 or 3 transfer // Semin Reprod. Med. 2001 Vol. 19. No. 3. P. 259–268.

121. Jones G.M. and Trounson AO. Blastocyst stage transfer: pitfalls and benefits. The benefits of extended culture // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. No. 6. P. 1405–1408.

122. Van Royen E. et al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. No. 9. P. 2345–2349.

123. Cohen J. et al. Ambient air and its potential effects on conception in vitro // Hum. Reprod. 1997. 12. 1742–1749.

124. Hall J. et al. The origin, effects and control of air pollution in laboratories used for human embryo culture // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. Suppl. 4. P. 146–155.

125. Cohen J., Gilligan A., Willadsen S. Culture and quality control of embryos // Hum.Reprod. 1998. Vol. 13. Suppl. 3. P. 137–144.

126. Boone W.R. et al. Control of air quality in an assisted reproductive technology laboratory // Fertil. Steril. 1999. 71. P. 150–154.

127. Gianaroli L. et al. Guidelines for good practice in IVF laboratories // Hum.Reprod. 2000. 15. P. 2241–2246.

128. Magli C.M. Revised guidelines for good practice in IVF laboratories // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23. No. 6. P. 1253–1262.

129. Critchlow J.D. et al. Quality control in an in-vitro fertilization laboratory: Use of human sperm survival studies // Hum. Reprod. 1989. 4. P. 545–549.

130. Thomas T. Culture systems: Air quality // Methods Mol. Biol. 2012. 912. P. 313–324.131.Sharmin R. and Ray M.B. Application of ultraviolet light-emitting diode

photocatalysis to remove volatile organic compounds from indoor air // J Air Waste. Manag.

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ ВРТ 301Assoc. 2012. Vol. 62. No. 9. P. 1032–1039.

132. Chapuis Y. et al. Photocatalytic oxidation of volatile organic compounds using fluorescent visible light // J Air Waste. Manag. Assoc. 2002. Vol. 52. No. 7. P. 845–854.

133. Hall J. et al. The origin, effects and control of air pollution in laboratories used for human embryo culture // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. Suppl. 4. P. 146–155.

134. Cohen J, Gilligan A. and Willadsen S. Culture and quality control of embryos. Hum Reprod 1998. Vol. 13. Suppl. 3. P. 137–147.

135. Boone W.R. et al. Control of air quality in an assisted reproductive technology laboratory // Fertil. Steril. 1999. Vol. 71. No. 1. P. 150–154.

136. Khoudja R.Y. et al. Better IVF outcomes following improvements in laboratory air quality // J Assist. Reprod. Genet. 2013. Vol. 30. No. 1. P. 69–76.

137. Merton J.S. et al. Carbon-activated gas filtration during in vitro culture increased pregnancy rate following transfer of in vitro-produced bovine embryos // Theriogenology. 2007. Vol. 67. No. 7. P. 1233–1238.

138. Higdon H.L., Blackhurst D.W. and Boone W.R. Incubator management in an assisted reproductive technology laboratory // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. No. 3. P. 703–710.

139. Schimmel T. et al. Removal of volatile organic compounds from incbuators used for gamete and embryo culture // Fertil. Steril. 1997. Vol. 68. Suppl. 1. P. 165.

140. Mayer J. et al. Prospective randomized crossover analysis of the impact of an IVF incbuator air filtration system (coda, genx) on clinical pregnancy rates // Fertil. Steril. 1999. Vol. 72. Suppl. 1. P. 42.

141. Kovacic B. and Vlaisavljević V. Influence of atmospheric versus reduced oxygen concentration on development of human blastocysts in vitro: a prospective study on sibling oocytes // Reprod. Biomed. Online. 2008. Vol. 17. No. 2. P. 229–236.

142. Meintjes M. et al. A controlled, randomized trial evaluating the effect of lowered incubator oxygen tension on live births in a predominantly blastocyst transfer program // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24. No. 2. P. 300–307.

143. Waldenström U. et al. Low-oxygen compared with high-oxygen atmosphere in blastocyst culture, a prospective randomized study // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. No. 6. P. 2461–2465.

144. Mayer J.F. et al. Total quality improvement in the IVF laboratory: choosing indicators of quality // Reprod. Biomed. Online. 2003. Vol. 7. No. 6. P. 695–699.

145. Pickering S.J. et al. Transient cooling to room temperature can cause irreversible disruption of the meiotic spindle in the human oocyte // Fertil. Steril. 1990. Vol. 54. No. 1. P. 102–108.

146. Coward K. and Wells D. Textbook of clinical embryology. – United Kingdom.: Cambridge University Press, 2013. – 391 p.

147. Jin M. et al. Sensitivity evaluation of a mouse embry assay (MEA) used for qual;ity control of IVF culture media // Hum.Reprod. 1998. 13. P. 282.

148. Gianaroli L. et al. ESHRE guidelines for good practice in IVF laboratories. Committee of the Special Interest Group on Embryology of the European Society of Human Reproduction and Embryology // Hum. Reprod. 2000. Vol. 15. No. 10. P. 2241–2246.

149. Alper M.M. et al. Is your IVF programme good? // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. No. 1. P. 8–10.

150. Kastrop P. Quality management in the ART laboratory // Reprod. Biomed. Online. 2003. 7. P. 691–694.

151. Pool T.B. Practices contributing to quality performance in the embryo laboratory and the status of laboratory regulation in the US // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12. No. 12. P. 2591–2593.

152. Mortimer D., Pool T.R., Cohen J. Introduction to quality management in assisted reproductive technology symposium // Reprod. Biomed. Online. 2014. Vol. 28. No. 5. P. 533–534.


Развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет повысить эффективность программ ЭКО/ИКСИ. Все более распространенным дополнением в лечении бесплодия становит-ся преимплантационная генетическая диагностика (ПГД), доказавшая свою высокую эффективность. Преимплантационная генетическая ди-агностика – это анализ эмбрионов на стадии дробления или бластоци-сты с целью отобра генетически нормального эмбриона с наибольшим имплантационным потенциалом и снижения риска рождения ребенка с наследственными генетическими заболеваниями (1). Европейское со-общество репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) разделяет процедуру ПГД на категории: 1-я категория – это собственно проведение преимпланта-ционной генетической диагностики. Показано для пациентов с высоким риском передачи генетических или хромосомных аномалий, которые включают в себя аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные и генетические расстройства, расстройства связанные с полом, а также хромосомные перестройки (транслокации, небольшие делеции, дупли-кации и т.д.); 2-я категория – это проведение ПГС (преимплантационно-го генетического скрининга). Показано для пациентов с низким уровнем генетического риска, женщинам старшего репродуктивнго возраста, парам с повторными неудачными попытками, повторяющимися замер-шими беременностями и самопроизвольными выкидышами, а также с целью выбора пола по генетическим показаниям и увеличения эффек-тивности программ ЭКО/ИКСИ (2).

Первые применения ПГД были нацелены на выбор эмбрионов по полу, с целью исключения заболеваний связанных с Х-хромосомой (2). После внедрения метода Fluorescent in situ Hybridization (FISH, флуо-ресцентной in situ гибридизации), для выявления хромосомных наруше-ний кариотипа, появилась возможность исследовать эмбрионы, и число циклов ВРТ с ПГД стало заметно расти (3). Использование метода FISH дало возможность обнаруживать хромосомные аномалии в эмбрионах в процессе лечения и это повысило эффективность программ ВРТ (4, 5). Наиболее частыми показаниями для проведения ПГД стали: возраст

11. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLU-

ORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

М.С. Шишиморова, С.И. Тевкин

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLUORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 303

матери, повторные выкидыши, повторные неудачи имплантации, хромо-сомные аномалии плода и тяжелый мужской фактор бесплодия.

ПГД является превентивным методом выявления генетических нарушений и хромосомных аномалии в преимплантационных эмбрионах, и позволяет парам избежать прерывания беременности после пренатальной диагностики. После ПГД, для переноса в матку, выбираются эмбрионы, имеющие нормальный ге-нотип и хромосомный состав, что обеспечивает рождение здорового ребенка. Существует три основных группы показаний для проведения ПГД (2, 3, 6-12): 1. Скрининг анеуплоидий (численных хромосомных аномалий); 2. Диагностика структурных хромосомных аномалий (носители транслокаций, инверсий, деле-ций и дупликаций); 3. Диагностика моногенных генетических заболеваний или исследования на гистосовместимость лейкоцитарного антигена человека (HLA), для нуждающихся в трансплантации стволовых клеток (рис. 11.1).

Рисунок 11.1 ‒ Основные показания для проведения ПГД (Montag, 2014).

Результат анализа генетического материала после биопсии преимпланта-ционных эмбрионов, позволяет получить информацию о моногенных заболе-ваниях или хромосомных аномалиях, которая помогает отобрать эмбрион с наибольшим имплантационным потенциалом и снизить уровень спонтанных абортов, уменьшить риск рождения детей с генетическими отклонениями, т.е. увеличить вероятность рождения здорового ребенка (14, 20). В рамках про-граммы ПГД наибольший удельный вес занимает ПГС анеуплоидий, при ко-тором исследуются количественные хромосомные аномалии у пар с нормаль-ным кариотипом, которые имеют проблемы в лечении бесплодия.

В Центре ЭКО ИРМ показаниями для проведения процедуры ПГС являются: • Две и более неудачные попытки ЭКО/ИКСИ;• Пациенты с выкидышами на ранних сроках беременности и/или с

биохимической беременностью;


• Будущая мать старше 35;• Пациенты с предыдущими неудачными попытками в программах ВРТ;• Будущие родители (или один из них), у которых диагностировано генети-

ческое заболевание;• Родители (или один из них), у которых рожден ребенок с патологиями;• Хромосомные транслокации (перестройки) у одного из родителей;• Тяжелые нарушения сперматогенеза у отца будущего ребенка;• Определение полового статуса эмбриона для исключения хромосомных

патологий сцепленных с полом.Структура проведенных в Центре ЭКО ИРМ программ ВРТ в зависи-

мости от показаний к проведению ПГС представлена на рисунке 9.2. Наи-большую долю в структуре показаний к проведению программ скрининга анеуплоидий методом FISH в циклах ВРТ составляют – женщины старшего репродуктивного возраста (35%), 2-е и более неудачные попытки ВРТ в ана-мнезе (23%) и привычное невынашивание (21%).

Биопсия материала для проведения ПГС в зависимости от цели исследо-вания, проводится на различных стадиях: биопсия полярных тел (0 день), биопсия бластомера (3день) и биопсия от 3 до 10 клеток трофэктодермы (TЭ) на 5-6 день. Процент успеха в наступлении беременности после ПГД

выше по сравнению с другими группами пациентов, поскольку кроме морфологической оценки эмбрионов проводится также его генетический анализ (3). На сегодняшний день опубликовано большое количество иссле-дований, посвященных изучению эффективности ПГС в программах ВРТ. Некоторые авторы указывают на повышение частоты наступления клини-ческой беременности (ЧКБ) программ ЭКО/ИКСИ с проведением ПГС у пациентов различных возрастных групп (14-16), а другие исследователи сообщают о снижение эффективности программ (17, 18). Несмотря на раз-ногласия, информация, полученная в результате исследований, является важным аргументом селекционного процесса, основанном не только на морфологических, но и генетических характеристиках эмбриона (13, 14).

Рисунок 11.2 ‒ Структура проведенных в Центре ЭКО ИРМ программ в зави-симости от показаний к ПГС (2014 г).

Возрастной факторПривычное невынашивание, 2 и более выкидыша или замерших беременностейБолее 2 неудачных попыток ЭКО/ИКСИНаличие генетических заболевания у супруже-ской пары или близких родственниковТяжелый мужской фактор бесплодия


Рисунок 11.3 ‒ Методы биопсии эмбрионов при проведении ПГД (Harper, 2009)РВ - полярные тела.

Основной метод, применяемый для определения у эмбрионов «нор-мального» набора хромосом - FISH. Наборы ДНК-зодов, используемые для проведения ПГС, сфокусированы на анеуплоидиях хромосом, которые наиболее часто встречаются при исследовании спонтанных абортов в I три-местре и в аномальных пренатальных образцах. Так как существующие ме-тоды исследования 24 хромосом (CGH, aCGH, SNP) достаточно дороги, то применение FISH является привлекательной альтернативой (19).

Генетический скрининг анеуплоидий позволяет определить хромосом-ный статус эмбрионов и выбрать эуплоидные эмбрионы на перенос. Наличие у эмбрионов хромосомной патологии может являтся причиной остановки в развитии, так как даже эмбрионы с хорошими морфологическими характе-ристиками имеют высокий процент хромосомных нарушений (1).

Биопсия эмбрионов при проведении ПГД

ПГД может проводиться на стадии дробления 6-8-ми клеточного эм-бриона после биопсии бластомеров, либо на стадии бластоцисты после биопсии трофэктодермы, или после биопсии полярных тел, которые экс-трудированы из ооцитов во время мейоза (21). Обзор методов биопсии эм-брионов используемых при проведении ПГД (рис. 11.3).

День биопсии

Тип кле-ток для биопсии

Показания Медод рас-сечения ZP

Извлечение клеток Недостатки

Биопсия полярных тел (PB)

Первое PB на день 0; второе PB на день 1; первое и

второе PB на 1 день.

Первое и второе

полярные тела

ПГС; моноген-ные заболева-ния у матери

Лазер; меха-ничес-кий Аспирация

Исследо-ва-ние только

генома матери

Стадия дробления 3 сутки Бластоме-

ры

ПГС; моноген-ные заболева-ния; заболева-

ния сцепленные с полом; хромо-

сомные ано-малии

Лазер; меха-ничес-кий;

химический

Аспирация; вытеснение Мозаицизм

Бласто-циста 5 сутки

Тро-фэкто-дер-

ма

ПГС; моноген-ные заболева-ния; заболева-

ния сцепленные с полом; хромо-

сомные ано-малии

Лазер; меха-ничес-кий;

химический

Выход кле-ток тро-

фэкто-дермы после

проведения хэтчинга

Мозаицизм; мало эмбри-

онов для биопсии

недостаточно времени для проведения

анализа


В результате биопсии полярного тела можно исследовать хромосомный на-бор ооцита, полученный от матери. Если полярное тело содержит дополнитель-ные копии Х хромосомы, то предполагается, что в самом ооците будет нехва-тать одной X хромосомы. Однако, обратная ошибка мейоза II, может исправить ошибку мейоза I и вернуть эмбрион к нормальному набору (6). Поэтому биопсия полярных тел это не самый надежный способ определения генетического ста-туса эмбриона. У эмбрионов 3-х суток развития, все бластомеры одинаковы и обладают тотипотентными свойствами. Биопсия выполняется эмбриологом в два этапа: 1– рассечение зоны пеллюцида с помощью лазера; 2 – проведение биопсии, т.е. извлечения специальным микроинструментом, через полученное отверстие одного бластомера с ядром для анализа (рис. 11.4а, 11.4б).

В разных странах бошинство центров при проведении ПГД используют ме-тод биопсии бластомеров и биопсии полярных тел т.к. другие манипуляции с эмбрионами не допускаются или ограничены законом (например, в Германии). В последнее время все более широко стали использовать метод биопсии трофэк-тодермы на стадии бластоцисты, а внедрение новых методик (aCGH) позволяет выявить большое количество генентических аномалий (22).

Биопсия бластоцист проводится на 5-е сутки развития эмбриона (Рис. 9.4 В, 9.4Г). Выполняется забор нескольких клеток ТЭ, из которой, впоследствии,

Рисунок 11.4 ‒ Выполнение биопсии при проведении ПГД. (А, Б) Биопсия бласто-меров. (В, Г) Биопсия трофэктодермы. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLUORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 307развивается плацента, при этом не затрагивают зародышевые ткани (ВКМ), из которых, впоследствии, будет развиваться будущий плод. Биопсированные эм-брионы возвращаюся в инкубатор, для дальнейшего культивирования, в это же время в генетической лаборатории проводится генетический анализ эмбриона с использованием специального оборудования (23).

В зависимости от метода, которым будут выполнять ПГД, необходим выбор метода оплодотворения. Проведение оплодотворения методом ЭКО, возможно только для FISH диагностики, во всех остальных случаях для оплодотворения необходимо использовать метод ИКСИ, чтобы предотвратить контаминацию образцов для анализа сперматозоидами, остающимися в блестящей оболочке эмбриона. Если во время биопсии сперматозоиды попадут в пробирку вместе с бластомером, неизбежна ошибка при проведении генетического анализа, осо-бенно в методиках с применением ПЦР (полимеразной цепной реакции). По этой же причине, при подготовке ооцитов для ИКСИ необходима тщательная денудация от клеток кумулюса.

При биопсии эмбрионов на стадии дробления (на 3 сутки), генетическое тестирование должно быть завершено в течение 48 ч после биопсии, чтобы про-вести перенос «здорового» эмбриона в полость матки в свежем цикле, а остав-шиеся эмбрионы при необходимости криоконсервируют.

Последние достижения в криоконсервации эмбрионов, а именно внедрение в практику ВРТ методики витрификации, позволило значительно повысить вы-живаемость эмбрионов, и дать возможность эмбриологам проводить биопсию на более поздних стадиях развития (бластоциста). Революционные достижения в области витрификации эмбрионов и биопсия на стадии бластоцисты обладают огромным потенциалом для проведения полногеномного скрининга. Тестиро-вание трофэктодермы на стадии бластоцисты, показало значительное улучше-ние (до 50%) в показателях уровня имплантации (7). Еще одно преимущество биопсии на стадии бластоцисты – это увеличение исходного количества геном-ной ДНК и, следовательно, и повышение точности анализа. Жизнеспособность эмбрионов после биопсии в результате проведения медленного протокола кри-оконсервации является достаточно низким. Было показано, что использование витрификации дает высокий уровень выживаемости эмбрионов, без всяких негативных последствий (24). Витрификация также желательна для пациентов, нуждающихся в проведении ПГД с целью выявления моногенных заболеваний.

Хотя проведение биопсии бластомера является наиболее часто использу-емым методом забора материала (16), установка в лабораториях ЭКО совре-менного и высокотехнологичного оборудования дает возможность проведения биопсии трофэктодермы на стадии бластоцисты. Этот подход дает ряд потен-циальных преимуществ над биопсией бластомера: возможность получения при биопсии сразу нескольких клеток для диагностики, снижение рисков потери ядра при фиксации, быстрая регенерация бластоцисты, снижение риска ошибки


при анализе и, как следствие, увеличение эффективности метода (1, 15, 20, 25). В лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ в соответствии с критериями отбора

по качеству развития, биопсия бластомеров и трофэктодермы была проведена у 730 эмбрионов (3 день) и 768 бластоцист (5 день), соответственно. Результа-ты эффективности фиксации ядер на слайде показали, что после проведения биопсии трофэктодермы потери при фиксации отсутствуют, в то время, как при фиксации бластомеров потери составили 17%, данные достоверны. В ходе проведенного исследования количество эуплоидных и анеуплоидных эмбри-онов после биопсии бластомера составило 52,7 и 47,3%, против 69,5 и 30,5% после биопсии трофэктодермы, соответственно. Результаты анализа эффек-тивности программ ПГС анеуплоидий методом FISH в циклах ВРТ показали, что частота наступления клинической беременности и частота имплантации (7 нед. гестации) в группе после биопсии ТЭ были достоверно выше и составили 60% (68/114) и 42,2% (76/180), соответственно, против 34,5% (37/107) и 23,7 % (39/164) в группе после биопсии бластомера, данные достоверны.

Потенциальным преимуществом биопсии трофэктодермы является возмож-ность получения большего количества клеток для анализа, что способствует бо-лее точному и качественному проведению генетической диагностики (Рис.9.5). Опубликованные на сегодняшний день материалы исследований по проведению биопсии трофэктодермы на "свежих" эмбрионах демонстрирует высокую жизне-способность бластоцист после проведения биопсии, а также высокий уровень ча-стоты наступления клинической беременности (более 40%) и живорождения (1). При проведении ПГС с использованием биопсии трофэктодермы наблюдаются не только высокие показатели по частоте наступления беременности, но и снижается количество выкидышей и замерших беременностей на ранних сроках (26).

Рисунок 11.5 Генетический скрининг анеуплоидий методом FISH при проведении биопсии трофэктодермы. (А) Результат фиксации нескольких ядер трофэкто-дермы. (Б) FISH-анализ, панель на 5 хромосом (MultiVysion PGT† Probe LSI 13 SpectrumRed, CEP 18 SpectrumAqua, LSI 21 SpectrumGreen, CEP X SpectrumBlue, CEP Y SpectrumGold). Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ.


Наши данные согласуются с результатами исследования, где пока-зано достоверное увеличение ЧКБ в циклах ЭКО/ИКСИ+ПГС после биопсии трофэктодермы (37%), по сравнению с биопсией бластомера (25%). Применение метода биопсии трофэктодермы, позволило снизить риск остановки в развитии эмбрионов, получить более достоверные результаты проведенного анализа и значительно увеличить эффектив-ность проводимых программ (17, 26).

Влияние проведения биопсии на стадии дробления эмбриона на по-тенциал имплантации в естественных условиях плохо изучены. Совре-менные знания основывается на результатах экспериментов проведен-ных in vitro (27, 28). Извлечение клеток при биопсии эмбрионов можно сравнить с потерей клеток после разморозки эмбрионов. Описывается снижение уровня потенциала имплантации в зависимости от количества клеток взятых при проведении биопсии. Извлечение 25% или большего числа бластомеров является опасным для эмбриона и значительно влия-ет на потенциал имплантации (29, 30).

Сообщается, что процедура биопсии трофэктодермы не сказывается отрицательно на имплантации и рождении жизнеспособного потомства (25). Но, не смотря на все преимущества проведения биопсии на эмбри-онах 5-х суток развития, все же существуют некоторые ограничения в использовании данного метода. Важными моментами являются стадия развития бластоцисты и ее качество. В наших исследованиях мы отби-рали бластоцисты только отличного и хорошего качества, без фрагмен-таций и признаков дегенерации, которые потенциально имели высокие шансы к имплантации. Критическую роль играет время проведения генетического анализа и переноса эмбрионов, поскольку важным фак-тором является «окно имплантации». В стандартных условиях время, затрачиваемое на проведение генетического анализа, занимает от 12 до 24 часов. Подобранные нами условия проведения фиксации ядер, ги-бридизации и интерпретации результатов дают возможность проводить полный цикл ПГС (биопсия, FISH диагностика и перенос тестирован-ных эмбрионов в полость матки) в максимально короткие сроки от 5 до 6 часов.

Процедура биопсии эмбрионального материала для всех методов ПГД является одинаковой. Однако дальнейшая обработка полученного материала будет зависить от молекулярных методов (метода ПГД), кото-рый будет использоваться для диагностики (рис. 11.6).

ПЦР используется для диагностики моногенных заболеваний, рас-стройств, связанных с многочисленными повторами триплетов в опре-деленном гене и при определении пола. Для проведения кариотипиро-вания требуется подготовка метафазных пластин, которые получают из


Метод Показания Подготовка клеток Протокол Недостатки

FISH Заболевания сце-пленные с полом;

хромосомные аномалии; ПГС

Фиксация клеток с

использовани-ем метанола и уксусной

кислоты или лизирующий

р-р HCl

Фиксация; денатурация;

гибридизация; промывка

несвязанных зондов; визуа-

лизация

Контамина-ция; мозаи-цизм; пере-

крывающиеся сигналы;

отсутствие гибридизации зондов ДНК

PCR Моногенные забо-левания; заболева-ния сцепленные с

полом

Клетки помещают в пробирки с

лизирующим буфером

Лизис клеток; циклы денату-рации и отжи-га; элонгация; визуализация продукта ПЦР

Контамина-ция; контами-нация спермой (только после ИКСИ) другие загрязнения;

отсутствие ам-плификации; выпадение

аллеляCGH Заболевания сце-

пленные с полом; хромосомные

аномалии; ПГС

Клетки помещают в пробирки с

лизирующим буфером

Лизис клеток; полногеном-ная ампли-фикация;

совместная ги-бридизация с контрольным образецом;

анализ каждой хромосомы с помощью

программного обеспечения

CGH

Конта-минация;

мозаицизм длительность проведения процедуры;

криоконсерва-ция эмбри-онов; высо-коквалифи-цированный

персонал

FISH - флуоресцентная in situ гибридизация; PCR - полимеразная цепная реакция (ПЦР); CGH - сравнительная геномная гибридизация.

Рисунок 11.6 ‒ Методы используемые для проведения ПГД (Harper, 2009).

делящихся клеток, следовательно, кариотипирование не может быть использовано на эмбриональных клетках, поскольку они не делятся в культуре. Поэтому для изучения хромосом в эмбрионах с целью опреде-ления пола (заболевания, сцепленные с полом), хромосомных аномалий и анеуплоидии используется метод FISH.


Рисунок 11.7 ‒ Схематическое представление сбалансированной транслокации между 10 и 15 хромосомами. Вверху указаны родительские хромосомы. Материн-ские (с транслокацией) – 10 хромосомы (белые) и 15 хромосомы (черные). От-цовские – 10 хромосомы (светло-серые), 15(серые). В центре указаны возможные варианты расхождения хромосом в эмбрионах. ДНК-специфичные зонды для теломер 10 хромосомы и 15 хромосомы, и центромер для 10 хромосомы (синий, красный и зеленый круги и овалы), соответственно. Соответствующие сигналы в ядрах бластомеров показаны внизу. По две точки каждого ДНК зонда указы-вают на нормальные и сбалансированные эмбрионы. Любая другая комбинация сигналов, указывает увеличение или нехватку хромосомного материала (Gardner et al., 2013).

Преимплантационная генетическая диагностика при хромосомных перестройках

Хромосомные перестройки включают сбалансированные и несба-лансированные транслокации, инверсии, делеции или дупликации. В результате сбалансированной транслокации, две хромосомы обмени-ваются одинаковыми фрагментами точным образом и, следовательно, родитель являющийся носителем транслокации, содержит эуплоидное количество хромосом. Пациенты, несущие хромосомные перестройки, имеют повышенный риск получения эмбрионов с хромосомными несба-лансированными транслокациями. Во время мейоза, при расхождении хромосом эмбрион может содержать нормальные хромосомы и хромо-сомы с перестройками, которые могут привести к избытку или недо-статку генетического материала (рис. 11.7).


В зависимости от генов, которые задействованы в хромосомной перестройке, аномалии бывают несовместимы с жизнью плода, по-этому это часто приводит к самопроизвольным выкидышам или к повторяющимся замершим беременностям. Около 1-2% всех ранних потерь беременности, происходят в следствие ранее недиагностиро-ванных сбалансированных транслокаций у одного из родителей.

ПГД может быть проведено, для того, чтобы выбрать нормальный или сбалансированный эмбрион и избежать переноса эмбрионов, несущих несбалансированные перестройки, тем самым увеличивая шанс на нормальную беременность. Традиционно, генетический ана-лиз таких перестроек выполняются методом FISH, с использованием зондов специфичных для хромосом учавствующих в транслокации (Рис. 9.7). Проводят биопсию, затем полученный материал фиксиру-ют на предметном стекле с помощью раствора фиксатора (метанол и уксусная кислота), который растворяет цитоплазму, оставляя на стекле ядро блатомера с находящимся в нем ДНК. Зафиксированные бластомеры гибридизируют с выбранными зондами для хромосом участвующих в перестройках (рис. 11.7). Проведенные исследова-ния показали, что выполнение ПГД для носителей транслокации дает более высокую эффективность и коэффициент рождаемость в сравнении с естественным зачатием (4, 5, 8-11, 31, 32). Кроме того, процент самопроизвольных выкидышей сокращается с 75 до 15% (5, 32). Неизвестно, связан ли оставшийся процент потерь с неправиль-ной диагностикой или с другой причиной, в том числе анеуплоиди-ями других хромосом. Таким образом, ПГД, безусловно, достаточно надежный метод выявления различных транслокаций (33). Однако, в случае транслокации, ПГД все же дает количество нормальных и сбалансированных эмбрионов ниже ожидаемого, т.е. если ожидае-мый результат нормальных эмбрионов составляет 50% (25% норма и 25% сбалансированный), то в результате ПГД можно получить ниже, чем 15% (11, 32, 34). Это, скорее всего, связано с ошибками, про-исходящими во время мейоза, и, в частности, во время обмена ге-нетическим материалом между гомологичными хромосомами (35). Обмен гомологичными участками затруднен из-за транслокаций и зависит от типа транслокации (реципрокная или робертсоновская) и размера перемещамых фрагментов. В результате этого носители транслокаций дают меньшее, по сравнению с расчетным показате-лем, количество эмбрионов подходящие для переноса (3). Исполь-зование метода CGH дает возможность тестирования и выявления несбалансированных хромосомных перестроек в сочетании с ком-плексным анализом всех хромосом (32, 36-40).


Преимплантационная генетическая диагностика для выявления анеуплоидий

Около 20% всех беременностей заканчиваются выкидышами. Часть из них происходят в следствие хромосомных анеуплоидий и зачастую зависит от возраста матери и их количество значительно увеличиваются с возрастом женщин (рис. 11.8): 57% аномальных кариотипов плодов были выявлены в результате анализа у женщин моложе 35 лет, и 82% у женщин 35 лет и старше (41, 42). Большинство анеуплоидий в эмбрио-нах возникают из-за ошибок при нерасхождении материнских хромосом в мейозе I (43, 44). По этим причинам, кажется разумным использовать ПГС у женщин старшего репродуктивного возраста с неудачными по-вторными попытками.

Рисунок 11.8 ‒ Взаимосвязь возраста матери и кариотипов абортивного материала (Hogge et al., 2003; Ljunger et al., 2005).

Существует несколько методов для выявления анеуплоидии у эм-брионов: FISH-диагностика, CGH и ПЦР. На сегодняшний день, боль-шинство ПГС анеуплоидий и хромосомных перестроек выполняются с помощью FISH, который до сих пор имеет широкое применение среди других методов. В технике FISH, ДНК-зонды, которые помечены раз-ноцветными флуоресцентными метками, являются ДНК специфичными для хромосомных учестков интерфазных ядер или метафазных хромо-сом. FISH состоит из следующих этапов (Рис. 11.9): биопсия, фиксиро-вание ядер биопсированных клеток, предварительная обработка зондом, денатурация, гибридизация и анализ (визуализация) флуоресцентных

Кариотип абортивного материалав первом триместре беременности

Возраст матери

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

51 4943

57

19

81

>3425-34<25

Норма

Аномалия

% п

лодо

в


сигналов (45, 46). Наиболее важным и технически сложным шагом яв-ляется фиксация клеток; каждое зафиксированное ядро должно быть информативным, при этом важно избегать потерь генетического мате-риала (47).

Рисунок 11.9 ‒ Схематическое изображение этапов проведения FISH (с измене-ниями из Montag, 2014).

Обычно, проводится скрининг наиболее часто встречающихся анеуплои-дий 9 хромосом (X, Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22), которые были зафиксированы в спонтанных абортусах и материале замерших беременностей. В некото-рых центрах проводят скрининиг 12 хромосом (48). ДНК-зонды, с которыми проводится гибридизация, помечены различными флюорохромами, каждый цвет которого, соответствует определенной хромосоме. Полученные в ре-зультате гибридизации сигналы визуализируют с помощью флуоресцентно-го микроскопа (Рис. 11.10).

Преимущества и недостатки FISH диагностики

Широко используемый в программе ПГД, генетический скрининг ане-уплоидий методом флуоресцентной in situ гибридизации имеет некоторые преимущества по сравнению с другими новыми методами. Комплексные методы сравнительной геномной гибридизации еще не достаточно отрабо-


Рисунок 11.10 ‒ FISH на бластомерах эмбрионов 3-го дня. Эмбрионы были биопсированы на стадии 8-ми бластомеров, ядра зафиксированы и гибриди-зированы с коммерческими ДНК-зондами Multivysion PB (Vysis). Цвет каждого зонда помечен красным, голубым, синим, зеленым и желтым флуорофорами и соответствует 13, 16, 18, 21 и 22 хромосомам. Слева показан нормальный эмбрион с двумя сигналами для каждой хромосомы. В середине показана моно-сомия 13 хромосомы (красная стрелка). Справа, эмбрион с моносомией 16 хро-мосомы (голубая стрелка) и нечеткими сигналами 13 и 21 хромосом (красная и зеленая стрелки). (Gardner et al., 2013).

таны, еще предстоит улучшить некоторые аспекты, в которых FISH все еще является лучше. Так, CGH не в состоянии обнаружить все нарушения, моза-ичность, полиплоидии, гаплоидии и некоторые транслокации. При использо-вании метода Single Nucleotide Polymorphism (SNP, мононуклеотидного по-лиморфизма) наблюдается высокий процент неспецифических результатов (49-51). Анализ с применением Real-time PCR достаточно быстр, но ограни-чен количеством хромосом (52).

Наиболее перспективным, является метод New Generation Sequensing (NGS, секвенирование следующего поколения), но на него затрачивается очень много времени и достаточно дорог. Стоимость NGS должна быть зна-чительно ниже, прежде чем этот метод найдет широкое применение в клини-ческой практике (53).

Все современные методы имеют интерпретационные трудности из-за большого объема данных, которые достаточно сложно анализировать. Буду-щее направление методов ПГД должны быть упрощены, чтобы получить всю необходимую генетическую информацию об эмбрионах с максимальной точ-ностью в кратчайшие сроки. В будущем, хотя FISH и будет использоваться реже, рутинное применение CGH и NGS начнется только с новой эрой ПГД.

Хотя метод FISH имеет относительно низкую стоимость, есть ряд недо-статков, которыми он обладает: недостаточная точность, для выполнения


необходимы хорошие технические навыки, однако, наиболее важным его недостатком, является неспособность метода обнаружить все аномалии, так как число хромосом, которые могут быть проанализированы, ограничено. Комплексные методы хромосомного скрининга, например, сравнительная геномная гибридизация позволяют обнаружить анеуплоидии во всех 23 па-рах хромосом. Анализ длится в течение 12-24 ч. Исследования с использо-ванием CGH на эмбрионах показали, что аномалии хромосом, которые не обнаруживаются методом FISH, встречаются также довольно часто (54).

По данным исследования абортивного материала наиболее частой явля-ется трисомия 16 хромосомы, однако трисомии хромосом 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12 и 20 также обнаруживаются в материалах выкидышей, но их обычно не исследуют при регулярном анализе методом FISH. Примерно 30% всех три-сомий не будет диагностировано при проведении FISH на девять зондов и 45% при анализе на пять зондов (Рис. 11.11).

Рисунок 11.11- Цитогенетический анализ абортивного материала. Показан уровень наиболее часто встречающихся трисомий у 410 абортусов по данным Courtesy of Istanbul Memorial Hospital (Montag, 2014).

Существует три основные причины ошибок, которые вносят свой вклад в общий уровень достоверности данного метода: 1. Наличие нормальной био-логической вариации, т.е. мозаицизм; 2. Существующие ограничения приме-няемого метода; 3. Недостатки метода.

Опубликован ряд работ, в которых говорится, что в эмбрионах на стадии дробления наблюдается высокий уровень мозаицизма, но при дальнейшем развитии эмбриона до стадии бластоцисты может происходить самокоррек-ция ранних анеуплоидий (55-57).

Расположение пар хромосом в ядре, в зависимости от времени клеточ-

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLUORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 317ного цикла, может быть разное. Поэтому расстояние между хромосомами, т.е. расстояние между флуоресцентными сигналами, может быть настолько мало, что может привести к ошибкам дагностики методом FISH. Опублико-ваны результаты, в которых гипердиагностика моносомий при использова-нии метода FISH не подтверждена методом сравнительной геномной гибри-дизации (58-60).

Удвоение хромосом во время митоза происходит асинхронно (61), сле-довательно, вполне возможно, что у одной из хромосом дупликация проис-ходит раньше, чем у другой хромосомы. Такие биологические расхождения объясняют двойные сигналы, которые можно обнаружить, проводя генетиче-ский анализ (Рис. 11.10).

Генетическая диагностика методом FISH на 9-12 хромосом не является достаточно полной, чтобы обследовать все возможные анеуплоидии. Кари-отипирование потерь беременности во время первого триместра и скрининг всего генома показывают, что могут встречаться числовые аномалии разных хромосом (41, 62-68).

Преимплантационный генетический скрининг анеуплоидий методом FISH – это технически сложный способ проведения исследования, и не всег-да точный, особенно если его проводит не специалист высокого уровня с достоточным опытом. Ошибки могут возникать на разных этапах: на стадии фиксации, гибридизации и, непосредственно, интерпритации результатов. Процент неинформативных бластомеров может значительно варьироваться в зависимости от лаборатории, которая использует данный метод, и составляет от 3 до 20% (17, 59, 68), несмотря на использование абсолютно одинаковых коммерческих зондов. Однако, дополнительные раунды гибридизации с раз-личными зондами могут повысить точность диагностики (59). FISH – это чувствительный и «капризный» метод, который требует высокого уровня технического мастерства.

Эффективность ПГД и ПГС

По данным некоторых авторов наблюдалось увеличение эффективности программ ЭКО после проведения ПГД у женщин старшего репродуктивного возраста и у пациенток с бедным ответом, хотя исследования не были ран-домизированные и контролируемые (34, 48, 69-73). Однако, в 2007 г. было опубликовано исследование, по результатам которого проведение ПГД не увеличивало частоту наступления беременности (17). В других исследова-ниях сообщалось, что биопсия 2-х бластомеров негативно сказывалась на дальнейшем развитии эмбрионов, и соответственно, на результатах про-грамм ВРТ (73). В 2007 г. рандомизированные контролируемые исследова-ния были подвергнуты критике из-за многочисленных технических недо-


статков и неоптимального применения ПГС (74). Дальнейшие исследования и проведенный мета-анализ подтвердил, что ПГС приводит к увеличению частоты наступления беременности (58, 68, 75-79). В одном из исследований было показано, что при проведении генетического скрининга на 9 хромосом наблюдается тенденция к снижению частоты самопроизвольных выкидышей и абортов у женщин старшего репродуктивного возраста, что ведет к более высокому уровню «take-home» baby rates (7).

После вышеупомянутых исследований, международные сообщества ESHRE и ASRM (American Society for Reproductive Medicine) опубликовали рекомендации по использованию метода FISH для скрининга анеуплоидий. Несмотря на новые принятые руководства, количество циклов ПГД с исполь-зованием FISH, в качестве метода диагностики, уменьшилось с 67 до 61% от общего количества с 2007 по 2009 г. (2, 3).

В отличие от сообщений, показывающих, что ПГД с использованием FISH снижает частоту наступления беременности, другие авторы свидетель-ствуют о значительных преимуществах ПГС для женщих старшего репро-дуктивного возраста с неудачными предыдущими попытками (80, 81). Rubio et al. были опубликованы данные, в которых ЧКБ у женщин старшего репро-дуктивного возраста после проведения ПГД составила 32,3% , против 15,5% без ПГД, соответственно. У пар с предыдущими неудачными попытками, ЧКБ после проведения ПГД была 48,0%, против 29,5% без проведения гене-тичской диагностики.

Введение в практику лабораторий ЭКО продленного культивирования позволяет получить достаточное количество эмбрионов для выбора лучших на перенос. Оставшиеся после переноса эмбрионы отличного и хорошего качества, как будущий резерв, подвергают криоконсервации с целью даль-нейшего использования т.к. перенос даже морфологически качественных эм-брионов, не всегда обеспечивает полноценную завершенную беременность. Пациенты, у которых предыдущие программы ВРТ завершились неудачно: замершие беременности, самопроизвольные выкидыши и аборты с выявлен-ными хромосомными нарушениями, в результате кариотипирования абор-тивного материала, а также вынужденное прерывание беременности в связи с наличием у плода генетических аномалий (синдром Дауна, Патау, Эдвардса и т.д.) - все это показания для проведения генетического тестирования крио-консервированных эмбрионов.

Несмотря на возможность проведения ПГД на криоконсервированных эм-брионах, существует относительно мало публикаций об успешном примене-нии данного метода (82, 83). В связи с этим актуальным становиться вопрос о возможности проведения преимплантационного генетического скрининга на ранее замороженных бластоцистах с использованием метода биопсии трофэк-тодермы - как одного из способов повышения эффективности программ ВРТ.


В ходе проведенного в лаборатории ВРТ Центра ЭКО ИРМ ПГС на ранее криоконсервированных бластоцистах методом FISH были получе-ны следующие результаты: соотношение количества эуплоидных и ане-уплоидным эмбрионов составило 47,1% и 52,9%, соответственно. Два переноса были отменены по результатам ПГС в связи с отсутствием эу-плоидных эмбрионов. В результате проведенного исследования частота наступления клинической беременности на перенос после проведения ПГС на размороженных бластоцистах составила 40% (6/15), частота им-плантации 26,1 (6/23)%.

Полученные предварительные результаты показывают, что прове-дение преимплантационного генетического скрининга на ранее крио-консервированных бластоцистах возможно и осуществимо, и приводит к успешной завершенной беременности. Наши данные согласуются с результатами исследования, в котором было проведено 13 циклов ПГС на размороженных бластоцистах, 8 из которых завершились переносом эуплоидных эмбрионов. Частота наступления беременности на перенос составила 63,0%, частота имплантации 46,0% (84).

Хотя количество пациентов в нашем исследовании было недостаточ-ным для проведения статистического анализа, полученные результаты после биопсии трофэктодермы и проведения ПГС на размороженных эмбрионах выглядит обнадеживающе, и, возможно, позволит увеличить эффективность программ ВРТ, что особенно актуально для женщин старшего репродуктивного возраста, пациенток с многочисленными неэффективными попытками ЭКО/ИКСИ в анамнезе и неудачами им-плантации, что также положительно сказывается на результативности программ ВРТ по данным ряда литературных источников (72, 84-86).

Эффективность программ ПГС анеуплоидий методом FISH после биопсии ТЭ в циклах ВРТ проведенных в лаборатории ВРТ Центра ЭКО

ИРМ в 2013-2014 гг. составила 56 (33/74) и 59,8% (58/136), со-ответственно (Рис. 11.12).

Рисунок 11.12 ‒ Эффективность программ ПГС, проведенных в Цен-тре ЭКО ИРМ в 2013-2014 гг.


Современные представления и преимущества предимплантационной генетической диагностики и скрининга

Метод FISH имеет определенные ограничения, рассмотренные выше, поэто-му появляются методики комплексного скрининга всего генома. Чтобы разли-чать методики для скрининга анеуплоидий, ряд исследователей предпочитают термин Comprehensive Chromosome Screening (CCS, всесторонний хромосом-ный скрининг), когда речь идет о полном скрининге всего генома (7, 66, 87).

Первая успешная попытка исследовать все 23 хромосомы на стадии дробле-ния эмбриона была сделана с помощью Comparative Genome Amplification (SGA, сравнительной геномной амплификации). В этом методе ДНК бластомера окра-шивается определенным цветом флуорохрома, а другой образец контрольной ДНК от здорового человека помечается другим цветом. Два образца смешивают и наносят на предметное стекло с метафазными пластинками (89). Любое раз-личие в интенсивности цвета указывает на потерю или удвоение генетического материала. Метод SGA был успешно применен на полярных телах и эмбрионах 3-х суток развития (43, 44, 89, 90). Тем не менее, он является очень трудоемким и непригоден для обычного тестирования.

CGH и aCGH сделаны по тому же принципу, но в формате микрочипов. Вме-сто хромосом на стадии метафазы, на чип нанесены фрагменты нуклеиновых кислот, охватывающие весь геном. Сбор данных и анализ проводится с помощью компьютерной программы. Несколько коммерческих платформ микрочипов были созданы для проведения пренатальной и преимплантационной диагностики (36, 39, 64, 65). Эти микрочипы могут выявить анеуплоидии и перестройки, такие как транслокации или микроделеции, дупликации во всех хромосомах, но они не мо-гут отличать сбалансированные перестройки от нормального кариотипа.

Другой тип микрочипов для скрининга всего генома – это SNP, метод с вы-сокой разрешающей способностью. Здесь содержатся несколько тысяч поли-морфизмов, найденных в геноме человека и, следовательно, они обеспечива-ют широкий охват хромосом (63, 91). Интерпритация полученных результатов требует мощное программное обеспечение. Этот метод ПГД позволяет, полу-чить больше информации, чем любой другой тип сравнительной геномной ги-бридизации. SNP дает возможность выявить сбалансированные транслокации, мутации de novo, а также и перестройки наследуемые от родителей (91).

Все платформы, основанные на микрочипах, требуют обработки сложных статистических данных после проведения анализа результатов гибридизации, что позволяет получать большое количество информациии о геноме преим-плантационных эмбрионов. Важно, насколько эта информация будет полезной для врача и пациента. При скрининге всего генома наблюдается значительно более низкий уровень ошибок, в сравнении с методом FISH, и более высокие результаты в частоте наступления беременности и рождаемости (66).


Проведение биопсии трофэктодермы на стадии бластоцисты – подход с большей эффективностью и преимуществом над методом биопсии бластомера на стадии дробления эмбриона. Применение в программах ПГД менее трав-матичных методик биопсии эмбрионов позволяет снизить риск потери ядра при фиксации, быстрой регенерации бластоцисты, риск задержки эмбрионов в развитии, получить больше материала для проведения анализа с целью поста-новки более точного диагноза. Биопсия трофэктодермы дает возможность для проведения ПГС анеуплоидий методом FISH на замороженных бластоцистах, что может являться одним из способов повышения эффективности программ ВРТ. Подобранные условия проведения ПГС с использованием FISH-метода, позволяет в максимально короткие сроки осуществлять отбор эмбрионов без хромосомной патологии для их селективного переноса в полость матки, что особенно актуально для пациентов, у которых сохранился резерв заморожен-ных эмбрионов 5 суток развития и которые сталкивались с генетическими проблемами плода, замершими беременностями и многочисленными неудач-ными попытками ЭКО/ИКСИ в анамнезе.

Преимплантационный скрининг эмбрионов является безопасным и эф-фективным методом отбора генетически «здорового» эмбриона с целью его переноса в полость матки. Диагностика анеуплоидий методом FISH ограни-чивается 9-12 хромосомами, технически сложна в проведении, и не доста-точно точна. В настоящее время наиболее перспективным подходом являет-ся полногеномный скрининг эмбрионов (6, 92). Таким образом, комбинация различных подходов и методов комплексных технологий генетического скрининга может значительно улучшить выбор нормального эмбриона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. McArthur S.J. et al. Pregnancies and live births after trophectoderm biopsy and preimplantation

genetic testing of human blastocysts // Fertil. Steril. 2005. 84. P. 1628–1636.2. Goossens V. et al. ESHRE PGD Consortium data collection IX: cycles from January to December

2006 with pregnancy follow-up to October 2007 // Hum. Reprod. 2009. 24. P. 1786–1810.3. Goossens V. et al. ESHRE PGD Consortium data collection XI: cycles from January to December

2008 with pregnancy followup to October 2009 // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. No. 7. P. 1887–1911.4. Verlinsky Y. et al. Nuclear transfer for full karyotyping and preimplantation diagnosis for

translocations // Reprod Biomed Online. 2002. 5. P. 300–305.5. Sugiura-Ogasawara M. et al. Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal

reciprocal translocations // Fertil. Steril. 2004. 81. P. 367–373.6. Katz-Jaffe M.G. et al. Blastocysts from patients with polycystic ovaries exhibit altered

transcriptome and secretome // Reprod. Biomed. Online. 2010. 21. P. 520–526.7. Schoolcraft W.B. et al. Clinical application of comprehensive chromosomal screening at the

blastocyst stage // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94. No. 5. P. 1700–1706.8. Coonen E. et al. Preimplantation genetic diagnosis of a reciprocal translocation t(3;11)

(q27.3;q24.3) in siblings // Mol. Hum. Reprod. 2000. 6. P. 199–206.9. Scriven P.N. et al. Clinical pregnancy following blastomere biopsy and PGD for a reciprocal

translocation carrier: analysis of meiotic outcomes and embryo quality in two IVF cycles // Prenat.


Diagn. 2000. 20. P. 587–592.10. Kyu Lim C. et al. Efficacy and clinical outcome of preimplantation genetic diagnosis using FISH

for couples of reciprocal and Robertsonian translocations: the Korean experience // Prenat. Diagn. 2004. 24. P. 556–561.

11. Otani T. et al. Preimplantation genetic diagnosis signi fi cantly improves the pregnancy outcome of translocation carriers with a history of recurrent miscarriage and unsuccessful pregnancies // Reprod. Biomed. Online. 2006. 13. P. 869–874.

12. Montag M. A practical guide to selecting gametes and embryos. – CRC Press.: Taylor & Francis Group NW. 2014. – 306 p.

13. Munne S. et al. Spontaneous abortions are reduced after preconception of translocations // J Ass. Reprod. Genet. 1998. Vol. 15. No. 5. P. 290–296.

14. Munne S. et al. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos // Hum. Reprod. 1999. 14. P. 2191–2199.

15. de Boer K.A. et al. Moving to blastocyst biopsy for preimplantation genetic diagnosis and single embryo transfer at sydney IVF // Fertil. Steril. 2004. 82. P. 295–298.

16. Harper J.C. et al. ESHRE PGD consortium data collection VII: cycles from January to December 2004 with pregnancy follow-up to October 2005 // Hum. Reprod. 2008. 23. P. 741–755.

17. Mastenbroek S. et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening // New England Journal of Medicine. 2007. 357. P. 9–17.

18. Twisk M. et al. Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. 1. P. 1105.

19. Munné S. et al. Improved detection of aneuploid blastocysts using a new 12-chromosome FISH test // Reprod. Biomed. Online. 2010. 20. P. 92–97.

20. Simpson J.L. Preimplantation genetic diagnosis at 20 years // Prenat. Diagn. 2010. 30. P. 682–695.

21. Harper J. Preimplantation Genetic Diagnosis. 2nd edition. – Cambridge university press.: 2009. – 302 р

22. Elder K. and Dale B. In-vitro fertilization. 3rd edition. – Cambridge university press.: New York, 2011. – 277 p

23. Gardner et al. Human Gametes and preimplantation tmbryos. Assessment and Diagnosis. – Springer Science+Business Media.: New York, 2013. – 306.

24. Forman E.J. et al. Oocyte vitri fi cation does not increase the risk of embryonic aneuploidy or diminish the implantation potential of blastocysts created after intracytoplasmic sperm injection: a novel, paired randomized controlled trial using DNA fi ngerprinting // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98. No. 3. P. 644–649.

25. Scott R.T. et al. Cleavage-stage biopsy significantly impairs human embryonic implantation potential while blastocyst biopsy does not: a randomized and paired clinical trial // Fertil. Steril. 2013. 100. P. 624–630.

26. Forman E.J. et al. Single embryo transfer with comprehensive chromosome screening results in improved ongoing pregnancy rates and decreased miscarriage rates // Hum. Reprod. 2012. 27. P. 1217–1222.

27. Hardy K. et al. Human preimplantation development in vitro is not adversely affected by biopsy at the 8-cell stage // Hum. Reprod. 1990. 5. P. 708–714.

28. Tarin J.J., Conaghan J., Winston R.ML. and Handyside A.H. Human embryo biopsy on the 2nd day after insemination for preimplantation diagnosis: removal of a quarter of embryo retards cleavage // Fertil. Steril. 1992. 58. P. 970–976.

29. Cohen J., Wells D. and Munneґ S. Removal of 2 cells from cleavage stage embryos is likely to reduce the efficacy of chromosomal tests that are used to enhance implantation rates // Fertil. Steril. 2007.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ МЕТОДОМ FLUORESENT IN SITU HYBRIDIZATION (FISH). СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 32387. P. 496–503.

30. Tang R., Catt J. and Howlett D. Towards defining parameters for a successful single embryos transfer in frozen cycles // Hum. Reprod. 2006. 21. P. 1179–1183.

31. Pujol A. et al. The importance of aneuploidy screening in reciprocal translocation carriers // Reproduction. 2006. 131. P. 1025–1035.

32. Fischer J., Colls P., Escudero T. and Munne S. Preimplantation genetic diagnosis (PGD) improves pregnancy outcome for translocation carriers with a history of recurrent losses // Fertil. Steril. 2009. Vol. 94. No. 1. P. 283–289.

33. Lalioti M.D. Can preimplantation genetic diagnosis overcome recurrent pregnancy failure? // Curr Opin Obstet Gynecol. 2008. 20. P. 199–204.

34. Verlinsky Y. et al. Preimplantation testing for chromosomal disorders improves reproductive outcome of poor-prognosis patients // Reprod. Biomed. Online. 2005. 11. P. 219–225.

35. Cheng E.Y. et al. Meiotic recombination in human oocytes // PLoS Genet. 2009. Vol. 5. No. 9.36. Kasakyan S. et al. De novo complex intra chromosomal rearrangement after ICSI: characterisation

by BACs micro array-CGH // Mol. Cytogenet. 2008. 1. P. 27.37. Johnson D.S. et al. Comprehensive analysis of karyotypic mosaicism between trophectoderm

and inner cell mass // Mol. Hum. Reprod. 2010. 16. P. 944–949.38. Colls P. et al. Validation of array comparative genome hybridization for diagnosis of translocations

in preimplantation human embryos // Reprod. Biomed. Online. 2012. Vol. 24. No. 6. P. 621–629.39. Alfarawati S., Fragouli E., Colls P. and Wells D. First births after preimplantation genetic

diagnosis of structural chromosome abnormalities using comparative genomic hybridization and microarray analysis // Hum. Reprod. 2011. 26. P. 1560–1574.

40. Treff N.R. et al. Single nucleotide polymorphism microarray- based concurrent screening of 24-chromosome aneuploidy and unbalanced translocations in preimplantation human embryos // Fertil. Steril. 2011. 95. P. 1606–1612.

41. Hogge W.A., Byrnes A.L., Lanasa M.C. and Surti U. The clinical use of karyotyping spontaneous abortions // Am. J Obstet. Gynecol. 2003. 189. P. 397–400.

42. Ljunger E., Cnattingius S., Lundin C. and Anneren G. Chromosomal anomalies in first-trimester miscarriages // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2005. 84. P. 1103–1107.

43. Fragouli E. et al. Comparative genomic hybridization analysis of human oocytes and polar bodies // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. No. 9. P. 2319–2328.

44. Sher G. et al. Oocyte karyotyping by comparative genomic hybrydization provides a highly reliable method for selecting “competent” embryos, markedly improving in vitro fertilization outcome: a multiphase study // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87. No. 5. P. 1033–1040.

45. Munne S. et al. A fast and efficient method for simultaneous X and Y in situ hybridization of human blastomeres // J Assist. Reprod. Genet. 1993. Vol. 10. No. 1. P. 82–90.

46. Griffin D.K. et al. Clinical experience with preimplantation diagnosis of sex by dual fluorescent in situ hybridization // J Assist. Reprod. Genet. 1994. Vol. 11. No. 3. P. 132–143.

47. Velilla E., Escudero T. and Munne S. Blastomere fixation techniques and risk of misdiagnosis for preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy // Reprod. Biomed. Online. 2002. Vol. 4. No. 3. P. 210–217.

48. Colls P., Goodall N., Zheng X. and Munne S. Increased efficiency of preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy by testing 12 chromosomes // Reprod. Biomed. Online. 2009. 19. P. 532–538.

49. Handyside A.H. PGD and aneuploidy screening for 24 chromosomes by genome-wide SNP analysis: seeing the wood and the trees // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 23. No. 6. P. 686–691.

50. Brezina P.R. et al. Single-gene testing combined with single nucleotide polymorphism microarray preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy: a novel approach in optimizing pregnancy outcome // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. No. 5. P. 1786.

51. van Uum C.M. et al. SNP array-based copy number and genotype analyses for preimplantation


genetic diagnosis of human unbalanced translocations // Eur. J Hum. Genet. 2012. Vol. 20. No. 9. P. 938–944.

52. Treff N.R. and Scott R.T.Jr. Four-hour quantitative real-time polymerase chain reaction-based comprehensive chromosome screening and accumulating evidence of accuracy, safety, predictive value, and clinical efficacy // Fertil. Steril. 2013. 99. P. 1049–1053.

53. Desai A. and Jere A. Next-generation sequencing: Ready for the clinics? // Clin. Genet. 2012. Vol. 81. No. 6. P. 503–510.

54. Wilton L. Preimplantation genetic diagnosis and chromosome analysis of blastomeres using comparative genomic hybridization // Hum. Reprod. Update. 2005. Vol. 11. No. 1. P. 33–41.

55. Daphnis D.D. et al. Detailed FISH analysis of day 5 human embryos reveals the mechanisms leading to mosaic aneuploidy // Hum. Reprod. 2005. 20. P. 129 – 137.

56. Baart E.B. et al. Preimplantation genetic screening reveals a high incidence of aneuploidy and mosaicism in embryos from young women undergoing IVF // Hum. Reprod. 2006. 21. P. 223–233.

57. Li M. et al. Fluorescence in situ hybridization reanalysis of day-6 human blastocysts diagnosed with aneuploidy on day 3 // Fertil. Steril. 2005. 84. P. 1395–1400.

58. Hardarson T. et al. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial // Hum. Reprod. 2008. 23. P. 2806–2812.

59. Mir P. et al. Improving FISH diagnosis for preimplantation genetic aneuploidy screening // Hum. Reprod. 2010. 25. P. 1812–1817.

60. Cooper M.L. et al. A retrospective study of preimplantation embryos diagnosed with monosomy by fluorescence in situ hybridization (FISH) // Cytogenet Genome Res. 2006. 114. P. 359–366.

61. Anglana M. et al. Dynamics of DNA replication in mammalian somatic cells: nucleotide pool modulates origin choice and interorigin spacing // Cell. 2003. 114. P. 385–394.

62. Ljunger E., Cnattingius S., Lundin C. and Anneren G. Chromosomal anomalies in first-trimester miscarriages // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2005. 84. P. 1103–1107.

63. Handyside A.H. et al. Karyomapping: a universal method for genome wide analysis of genetic disease based on mapping crossovers between parental haplotypes // J Med. Genet. 2009. Vol. 47. No. 10. P. 651–658.

64. Le Caignec C. et al. Single-cell chromosomal imbalances detection by array CGH // Nucleic. Acids. Res. 2006. 34.

65. Ling J. et al. Evaluation of genome coverage and fi delity of multiple displacement ampli fi cation from single cells by SNP array // Mol. Hum. Reprod. 2009. 15. P. 739–747.

66. Scott Jr R.T. et al. Comprehensive chromosome screening is highly predictive of the reproductive potential of human embryos: a prospective, blinded, nonselection study // Fertil Steril. 2012. 97. P. 870–875.

67. Van den Veyver I.B. et al. Clinical use of array comparative genomic hybridization (aCGH) for prenatal diagnosis in 300 cases // Prenat. Diagn. 2009. 29. P. 29–39.

68. Debrock S. et al. Preimplantation genetic screening for aneuploidy of embryos after in vitro fertilization in women aged at least 35 years: a prospective randomized trial // Fertil. Steril. 2009. 93. P. 364–373.

69. Munne S. et al. Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy loss in women aged 35 years and older with a history of recurrent miscarriages // Fertil. Steril. 2005. 84. P. 331–335.

70. Platteau P. et al. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in patients with unexplained recurrent miscarriages // Fertil. Steril. 2005. 83. 393–397.

71. Rubio C. et al. FISH screening of aneuploidies in preimplantation embryos to improve IVF outcome // Reprod. Biomed. Online. 2005. 11. P. 497–506.

72. Rubio C. et al. Chromosomal abnormalities and embryo development in recurrent miscarriage couples // Hum. Reprod. 2003. 18. P. 182–188.


73. Goossens V. et al. ESHRE PGD Consortium data collection VIII: cycles from January to December 2005 with pregnancy follow-up to October 2006 // Hum. Reprod. 2008. 23. P. 2629–645.

74. Munne S. et al. Substandard application of preimplantation genetic screening may interfere with its clinical success // Fertil. Steril. 2007. 88. P. 781–784.

75. Meyer L.R. et al. A prospective randomized controlled trial of preimplantation genetic screening in the “good prognosis” patient // Fertil. Steril. 2009. 91. P. 1731–1738.

76. Blockeel C. et al. Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation // Reprod. Biomed. Online. 2008. 17. P. 848–854.

77. Twisk M. et al. No bene fi cial effect of preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age with a high risk for embryonic aneuploidy // Hum. Reprod. 2008. 23. P. 2813–2817.

78. Jansen R.P. et al. What next for preimplantation genetic screening (PGS)? Experience with blastocyst biopsy and testing for aneuploidy // Hum. Reprod. 2008. 23. P. 1476–1478.

79. Checa M.A. et al. IVF/ICSI with or without preimplantation genetic screening for aneuploidy in couples without genetic disorders: a systematic review and meta-analysis // J Assist. Reprod. Genet. 2009. 26. P. 273–83.

80.Rubio C. et al. Bene fi ts of PGS in advanced maternal age patient: a prospective randomized trial in the age range between 41–44 years. In: ESHRE annual meeting. Istanbul, Turkey; 2012.

81. Rodrigo L. et al. Improved take-home baby rate with preimplantation genetic screening in implantation failure couples: a prospective controlled trial in a properly characterized population. In: ESHRE Annual meeting. Istanbul, Turkey; 2012.

82. Frydman N. et al. First birth after preimplantation genetic diagnosis performed on thawed embryos // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2003. 32. P. 363–367.

83. Treff N.R. et al. Development and validation of an accurate quantitative real-time polymerase chain reaction-based assay for human blastocysts comprehensive chromosomal aneuploidy screening // Fertil. Steril. 2012. 97. P. 819–824.

84. Lathi R. and Behr B. Pregnancy after trophectoderm biopsy of frozen-thawed blastocyst // Fertil. Steril. 2009. 91. P. 1938–1940.

85. Gardner D.K. and Schoolcraft W.B. In vitro culture of human blastocysts. In:Jansen R, Mortimer D (eds).Toward Reproductive Certainty: Fertility and Genetics Beyond 1999. UK: Parthenon Publishing London, 1999. P. 378–388.

86. Lyerly A.D. et al. Fertility patients’ views about frozenembryo disposition: results of a multi-institutional U.S. survey // Fertil. Steril. 2010. 93. P. 49 –509.

87. Fragouli E. et al. Comprehensive chromosome screening of polar bodies and blastocysts from couples experiencing repeated implantation failure // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94. No. 3. P. 875–887.

88. Wells D. et al. First clinical application of comparative genomic hybridization and polar body testing for preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy // Fertil. Steril. 2002. 78. P. 543– 49.

89. Daphnis D.D. et al. Analysis of the evolution of chromosome abnormalities in human embryos from day 3 to 5 using CGH and FISH // Mol. Hum. Reprod. 2008. 14. P. 117–125.

90. Gutierrez-Mateo C. et al. Aneuploidy study of human oocytes fi rst polar body comparative genomic hybridization and metaphase II fluorescence in situ hybridization analysis // Hum. Reprod. 2004. 19. P. 2859–2868.

91. Johnson N., Speirs V., Curtin N.J. and Hall A.G. A comparative study of genome-wide SNP, CGH microarray and protein expression analysis to explore genotypic and phenotypic mechanisms of acquired antiestrogen resistance in breast cancer // Breast Cancer. Res. Treat. 2008. 111. P. 55–63.

92. Seli E. et al. Noninvasive metabolomic pro fi ling as an adjunct to morphology for noninvasive embryo assessment in women undergoing single embryo transfer // Fertil. Steril. 2010. 94. P. 535–542.


В первые десятилетия применения метода ЭКО в мире родились сотни тысяч детей. Успех был достигнут, в основном, в лечении женщин. При муж-ской форме бесплодия оплодотворение ооцитов либо совсем не происходило, либо эффективность лечения была крайне низкой. Для проведения класси-ческого метода IVF необходимо большое количество подвижных спермато-зоидов с нормальной морфологией, которые способны растворить клетки кумулюса ооцита. Большинство пациентов с мужским фактором бесплодия лечили эмпирически, применяя анти-эстрогены, антибиотики, андрогены, гонадотропины, для улучшения количества и качества сперматозоидов. Как известно, данные методы не всегда приводят к успеху лечения мужского бес-плодия, а иногда и безрезультатны.

Внедрение микроманипуляционных методов и методов хирургической аспирации спермы позволило дать шанс пациентам с мужским бесплодием.

В 1988 году, после того, как были проведены первые опыты в высвер-ливании зоны (ZD- zona drilling), на мышиных эмбрионах (1), многие из методов были адаптированы для преодоления проникновения сперма-тозоида в яйцеклетку. Для увеличения шансов проникновения в ооцит сперматозоидов, неспособных преодолеть зону пеллюцида, был введен метод частичного рассечения зоны (PZD- Partial zona dissection) (2;3). Однако при применении этого метода было большое количество ано-мально оплодотворенных эмбрионов. Метод введения сперматозоидов в перевитилиновое пространство (SUZI- Subzonal insemination), так же увеличивал вероятность проникновения в ооцит нескольких спермато-зоидов (4;5). И, наконец, впервые сперматозоид был введен непосред-ственно внутрь яйцеклетки при помощи иглы в Центре репродуктивной медицины Университетской клиники г. Брюсселя (CRG of UZ Brussel). Первый ребенок в результате применения ИКСИ родился в 1992 г., а первая статья была опубликована в 1993 г. (6). Этот метод революцион-но изменил репродуктивную медицину.

Метод ZD применяется в качестве вспомогательного хэтчинга (ВХ) y эмбри-онов и усовершенствование позволило использование его для биопсии эмбрио-нов при проведении преимплатационной генетической диагностики (ПГД).

Механический вспомогательный хэтчинг был разработан и введен в 1990 году. Метод так же носит название частичного рассечения оболочки эмбриона(7). При использовании этого метода, прозрачная оболочка про-калывается специальной иглой для хэтчинга и механически перетирается об удерживающую пипетку.

12. МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

М.П. Яхъярова, И.А. Заставский

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 327Химический вспомогательный хэтчинг включает в себя использование

кислого раствора Тироде для создания отверстия в прозрачной оболочке. При этом методе кислый раствор наносится микроиглой на небольшую об-ласть прозрачной оболочки (8,9).

Лазерный вспомогательный хэтчинг является адекватной альтернативой использованию кислого раствора Тироде для создания отверстий в прозрачной оболочке. Использование лазерного пучка весьма значительно упрощает ме-тодику хэтчинга, когда лазерный пучок направляется через оптическую линзу и фокусируется на биологическом образце (10,11). Для этого бесконтактно-го метода были предложены лазеры с различной длиной волны; однако, ин-фракрасное излучение является наиболее подходящим, особенно если учесть мутагенные риски. Лазерный диод диаметром 1,48 мкм позволяет выполнить быстрый, точный и легко контролируемый лизис прозрачной оболочки(12).

Применение лазерного импульса нашло широкое применение в техно-логии ЭКО, особенно, когда точные манипуляции имеет первостепенное значение(13). Существуют два типа лазерных систем: контактные и бескон-тактные. Бесконтактные лазеры не требует дополнительного физического манипулирования эмбрионом. Лазерные лучи проходят через объектив тре-буется только движение столика микроскопа для регулирования положения эмбриона. В отличие от этого, контактные лазерные системы требуют непо-средственного контакта между лазером и эмбрионом.

В настоящий момент существует направление использования пьезо-дрил-линга, при помощи пьезоэлектрического микроманипулятора, имеющего высо-кочастотную микровибрацию, оставляющего конические углубления на ограни-ченном участке оболочки и тем самым способствующим ее истончению (14).

Лечение бесплодия при помощи ЭКО и связанных с ним методик, в насто-ящее время общепринято и используется практически повсеместно. Сегодня практически любой вид бесплодия возможно преодолеть, прибегая к методам ВРТ. Также существуют неограниченные возможности для новых изысканий, особенно это касается генетических исследований и изучения стволовых клеток.

Вспомогательный хэтчингВспомогательный хэтчинг (ВХ) - искусственное надсечение наружней

оболочки эмбриона; считается, что ВХ безопасен и эффективен как дополни-тельная методика, повышающая эффективность программ ВРТ (15, 16, 17).

Виды вспомогательного хэтчинга:Химический - применение химических веществ (раствор кислоты) или

специальных ферментов, которые растворяют определенный участок про-зрачной оболочки эмбриона.

Механический - рассечение прозрачной зоны с помощью микроинструментов.Лазерный - создание микроотверстий в прозрачной зоне с помощью лазера.Пьезо-методика – истончение и рассечение зоны пеллюцида.


Показания к проведению вспомогательного хэтчинга• возраст женщины старше 38 лет;• толщина прозрачной оболочки > 17мкр• аномалии прозрачной оболочки (двухслойная оболочка или неправиль-

ной формы)• предшествующие неудачные попытки ЭКО (отсутствие имплантации)• перенос размороженных эмбрионов• содержание в крови матери повышенного уровня ФСГ (фолликулости-

мулирующего гормона).• курение женщины в комплексе с возрастным фактором - способствуют за-

твердеванию капсулы ооцита и невозможности ее самостоятельного раскрытияХимический хэтчингРаствор Тироде (Acidified Tyrodes Solution) - это готовый к применению

кислый раствор, способен растворить гликопротеины зоны пеллюцида в ме-сте воздействия.

1. Подготовить чашку для микроинъекции, содержащую 50 мкл капли культуральной среды для заправки удерживающей пипетки, количество ка-пель для каждого эмбриона, который будет подвергаться вспомогательному хэтчингу и большие капли (100-200μl) раствора Тироде. Капли должны быть покрыты парафиновым маслом. Перед применением необходимо уравнове-сить чашку в условиях СО2 при температуре 37оС.

2. Установить удерживающую пипетку с одной стороны системы микро-манипуляций и пипетку с отвестием диаметром 7-8 мкм для хэтчинга в дру-гую, так чтобы пипетки находились параллельно друг другу.

3. Заправить удерживающую иглу небольшим количеством культураль-ной среды, микропипетку для хэтчинга заправить раствором Тироде при по-мощи отрицательного давления в системе.

4. Зафиксировать эмбрион фиксационной пипеткой так, чтобы он находился свободным в месте периветилинового пространства, доступным для хэтчинга.

5. Осторожно выпустить кислый раствор Тироде, держа кончик пипетки как можно ближе к зоне. Введение кислого раствора должно быть прекраще-но по прохождении внутренней оболочки зоны пеллюцида. Время пенетра-ции не должно превышать 5-7 секунд.

Рисунок 12.1. ‒ Химиче-ский хэтчинг. Фото ла-боратории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 329

6. Произвести вспомогательный хэтчинг по очереди всем эмбрионам в чашке, затем необходимо немедленно отмыть каждый эмбрион от 1 до 4 раз от раствора Тироде и перенести в чашку для культивирования.

Внимание! Чрезмерная выдержка в растворе Тироде может оказать-ся губительной для эмбриона. Размер отверстия проведенного хэтчинга не должен превышать 15-20 μм, во избежание выпадения бластомеров.

Механический хэтчинг1. Подготовить чашку для микроинъекции, с микрокаплями содержащие

20 мкл капли культуральной среды. Капли должны быть покрыты парафино-вым маслом. Перед применением необходимо уравновесить чашку в услови-ях СО2 при температуре 37оС.

2. Установить удерживающую пипетку с одной стороны системы микро-манипуляций и пипетку для механического хэтчинга с другой, так чтобы пи-петки находились параллельно друг другу.

3. Поместите эмбрионы для механического хэтчинга в микрокаплю с культуральной средой, и поместите чашку для микроинъекции на нагретый столик инвертированного микроскопа.

4. Зафиксировать эмбрион фиксационной пипеткой так, чтобы он находил-ся свободным в месте переветилинового пространства для хэтчинга, во избе-жание повреждения бластомеров во время введения инъекционной пипетки.

5. Пропустить пипетку для хэтчинга через зону пиллюцида (ZP) насквозь, не задевая бластомеры.

6. Освободить эмбрион от удерживающей пипетки, и протереть ZP между инъекцией и холдинговой пипеткой до тех пор, пока зона не прорвется.

7. Если хэтчинг предназначен для биопсии бластомера, то можно повто-рить шаги 4 и 5, соединяя предыдущее отверстие так, чтобы получился V-об-разный надрез.

Рисунок 12.2 ‒ Механический хэт-чинг. Прокол прозрачной оболочки эмбриона. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.3 ‒ Механический хэтчинг. Перетирание прозрачной оболочки эмбри-она об удерживающую пипетку. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ


8. После проведения механического хэтчинга, перенести эмбрионы в ин-кубатор.

Лазерный метод вспомогательного хэтчинга.Для рассечения зоны пеллюцида может быть использован лазер с двойным

контактом либо бесконтактный лазер. Есть целый ряд различных доступных си-стем, некоторые из которых работают в ультрафиолетовом спектре, а другие работают в инфракрасном спектре. Бес-контактные лазеры, особенно те, кото-рые работают в инфракрасном спектре, считаются безопасными. Лазер может быть применен в одной точке, чтобы создать отверстие или можно сделать несколько лазерных выстрелов, для уве-личения размера рассечения (18). Реко-мендуется простреливать небольшие последовательные отверстия, чтобы со-здать отверстие в зоне пеллюцида.

Пьезо-методикаЭтот вид хэтчинга осуществляется при помощи пьезоэлектрического микро-

манипулятора. Он имеет высокочастотную микровибрацию, при которой остав-ляет конические углубления на ограниченном участке оболочки и этим способ-ствует ее истончению (19).

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида: лабораторное оборудование и процедура инъекции.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) включает в себя инъекцию единичного сперматозоида в цитоплазму ооцита и является одним из основных методов экстракорпорального оплодотворения для реше-ния проблемы мужского бесплодия.

Предшественниками метода ИКСИ можно считать частичное рассечение зоны пеллюцида (PZD) и введение сперматозоидов под зону пеллюцида или в периветилиновое пространство (SUZI). Однако использование таких мето-дов приводило к большому количеству случаев полиспермии.

Разработка и внедрение ме-тода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в оо-цит в 1992 году привела к про-рыву в лечении мужского бес-плодия во всем мире.

В нашем центре этот метод был успешно внедрен в 1999 г.

Рисунок 12.4 ‒ Механический хэт-чинг. Истонченная с помощью лазера оболочка. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 331Показанием к использованию метода ИКСИ, будет не только малое коли-чество сперматозоидов, но и ряд других показаний:

• Тератозооспермия (морфологически измененные сперматозоиды, включая глоболозооспермию);

• Астенозооспермия (малоподвижные сперматозоиды «иногда» в соче-тании с олигозооспермией);

• Азооспермия (отсутствие в эякуляте «зрелых» сперматозоидов), при данном диагнозе, сперматозоиды могут быть получены с помощью чрескожной эпидидимальной аспирации спермы (PESA), тестикулярной аспирации спермы (TESA) или биопсии яичка (TESE)

• При необструктивной азооспермии, биологический материал может быть получен при открытой биопсии яичка (MicroTESE)

• Неудачное лечение бесплодия с помощью других методов ВРТ в ана-мнезе (отсутствие оплодотворения или слабое оплодотворение в преды-дущей программе ЭКО).

• Иммунологические факторы - наличие антиспермальных антител в сы-воротке крови, фолликулярной жидкости женщины или семенной плазме.

• Идиопатическое бесплодие.• При применении преимплантационной генетической диагностики (ПГД)

с использованием метода ПЦР, во избежание контаминации образца спермой.• Криоконсервированная сперма.• Недиагносцируемые патологии сперматозоидов и яйцеклеток.Несмотря на то, что изначально показанием для применения метода

ИКСИ было мужское бесплодие, сейчас показаний для его использова-ния, несомненно, становится больше. Неабсолютными показаниями для использования этого метода являются возраст пациентки, средние показа-тели спермограммы, донорские ооциты или донорская сперма и малое ко-личество ооцитов. Некоторые клиники используют метод ИКСИ во всех ЭКО программах.

Европейской Ассоциацией Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE), опубликовано резюме, в котором утверждается, что применение метода ИКСИ следует рассматривать при тяжелом мужском факторе или неудачном оплодотворении при классическом ЭКО. Следует отметить, что ИКСИ не является лучшим методом для лечения женских патологий, таких как низкий резерв яичников или неудачные попытки имплантации в анамнезе.

Необходимое оборудование• Инвертированный микроскоп• МикроманипуляторыВсе оборудование, используемое для проведения микротехнических ма-

нипуляций, необходимо установить так, чтобы обеспечить стабильность его


положения. При необходимости, реко-мендуется использовать антивибраци-онный стол. До начала процедуры не-обходимо удостовериться в правильной настройке микроскопа и микроманипу-ляторов и готовности к использованию.

Инвертированный микроскоп для проведения микроманипуляций, дол-жен быть оснащен хорошей оптикой, необходимыми объективами с различ-ными увеличениями (на 10х и 20х), подогреваемой поверхностью, стойкой для крепления микроманипуляторов. На сегодняшний день наиболее извест-ными производителями инвертируемых микроскопов, являются "Olympus", "Leicа", "Nicon", "СarlZeiss", "Integra "

Микроинструменты:Для проведения метода ИКСИ применяются два типа микроинструментов:

фиксационная пипетка (holding pipette) ‒ используется для удержания ооцита в нужном положении во время инъекции сперматозоида. Внешний диаметр фик-сационной пипетки составляет 75-150 мкм, внутренний диаметр ‒ 15-25 мкм.

Инъекционная пипетка/игла (ICSI pipette) ‒ применяется для аспирации и инъекции сперматозоида. Внешний диаметр иглы составляет ‒ 7- 8 мкм, внутренний диаметр ‒ 5-5,5 мкм.

Оба типа микроинструментов изогнуты под углом и угол может состав-лять от 20 до 35 градусов в дистальном конце. Специальные стерильные и готовые к применению микропипетки производятся рядом компаний, таких как "Humagen", "Research Instruments", "Cook" и др.

Подготовительный этап:Для проведения процедуры ИКСИ необходимо подготовить:• 4-х луночный планшет со средой содержащей фермент гиалуронида-

зы, для очистки ооцитов от кумулюса. Планшет со средой ICSI Cumulase (Origio), не обязательно помещать в инкубатор, так как среда содержит буфер HEPES для стабилизации pH вне инкубатора.

Рисунок 11.5 ‒ Микроманипуляци-онная система Nikon–Narishige. (Фото компании Дельрус)

Рисунок 11.6 ‒ Планшет для денудации ооцитов


• Чашка с микрокаплями среды (желательно содержащая HEPES), для микроинъекции, с раствором ПВП ‒ поливинилпролидон, (PVP- polyvinylpyrrolidone) для иммобилизации сперматозоидов, покрытая мине-ральным маслом

Рисунок 12.7 ‒ Чашка Петри для инъецирования ооцитов.

Рисунок 12.8 ‒ Чашка Петри, для культивирования ооцитов после проведе-ния методики ИКСИ.

• Чашка со средой, для культивирования ооцитов после ИКСИ (покрытая минеральным маслом)

•Иглы для ИКСИ

Подготовка ооцитов• Денудация ооцитов - очистка ооцитов от кумулюса и лучистого венца,

проводится через 2-4 часа после трансвагинальной пункции.• Процедуру ICSI через 30-60 мин после денудации.Чашки для денудации готовят накануне во второй половине дня или ми-

нимум за 3 часа до процедуры, и для инъекции, минимум за 3 часа до про-цедуры. Достать из инкубатора планшет с раствором «гиалуронидазе» или ICSI Cumulase, и планшет с ооциткумулюсными комплексами.

• Перенести ооциты в лунку содержащая гиалуронидазу, используя роли-ковый дозатор, по 5 ооцитов в планшет максимум.

• Денудировать ооциты дозатором на 80 мкл до полного удаления клеток кумулюса.


• Очистить ооциты от клеток Corona radiatа, используя капилляр для дену-дации 135 – 145 мкм и перенести ооциты в лунку №2 в раствор для промыв-ки, затем в лунку №3, не переставая пипетировать, до неполного удаления клеток Corona radiata. Ооциты не должны находиться в растворе «гиадазе» более 1 минуты. При использовании среды ICSI Cumulase (Origio), время может быть продлено до 5 минут.

• Оценить степень зрелости, используя инвертированный микроскоп.• Для проведения ICSI перенести ооциты в чашку для инъекции. По 5

ооцитов в одну чашку. Инъецировать только зрелые ооциты на стадии МII.

Подготовка инструментов для микроманипуляцийПеред началом работы, необходимо удостовериться, что нагреваемый

столик включен. Все микроманипуляторы должны быть выведены на сре-динный уровень, чтобы запасной ход в обе стороны был одинаков.

При работе с масляными инжекторами, необходимо убедиться в отсут-ствии пузырьков воздуха. Пузырьки воздуха придают гидравлической систе-ме инерционность, что препятствует точному контролю движений.

• Вставить фиксационную и инъецирующую пипетки в держатели, хоро-шо закрепить и еще раз убедиться в отсутствии пузырьков в системе.

• Установить пипетки так, чтобы их рабочие концы были параллельно подставке микроскопа. Правильность установки инструментов контролиру-ются под объективом Х10.

• Проверить положение обеих пипеток под большим увеличением. Ра-бочие концы пипеток должны находиться точно в фокусе. Перед началом процедуры, слегка приподнять пипетки.

Выбор и иммобилизация сперматозоидаПеред началом процедуры ИКСИ необходимо высадить аликвоту сперматозои-

дов в каплю ПВП. Если проводить процедуру инъекции в этой же чашке, то необ-ходимо распределить ооциты в капли для инъекций. Рекомендуется помещать не

более 4 ооцитов в одну инъекционную чашку. Затем вывести микроскоп на чистую каплю с ПВП и настроить фокус на границе с ПВП. Опустить микропипетки через слой масла к краю полоски с ПВП и передвинуть пипетки в среду ПВП, так чтобы их концы заполнились с помощью капиллярного механизма. Капля масла вслед за каплей среды в удерживающей пипетке будут действовать как буфер. С по-мощью передвижения предметного столика перейти к капле, содержащей сперматозоиды.

Рисунок 12.9 ‒ Удерживающая пипетка заправленная ПВП.

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 335Скорость движения сперма-

тозоидов в среде ПВП снижа-ется в 2 раза и позволяет легко манипулировать ими.

• Выбрать подвижный спер-матозоид, который выглядит морфологически нормальным.

• Опустить кончик инъециру-ющей иглы на средний участок хвоста выбранного сперматозои-да и движениями вниз и поперек перетереть его хвост о дно чаш-ки. Можно сделать два-три попе-речных перетирания хвостика.

• Аспирировать выбранный, иммобилизированный сперматозоид хвости-ком вперед в инъекционную иглу. Зафиксировать положение сперматозоида ближе к концу иглы. Во время проведения манипуляций важно, чтобы край PVP всегда оставался в поле зрения.

• Слегка приподнять инъекционную иглу и передвигая предметный столик вывести микроскоп на каплю с ооцитом и установить ее в центре поля зрения.

Инъекция сперматозоида в ооцит• Опустить фиксационную иглу, вывести в поле зрения. Используя оба

микроинструмента, расположить его таким образом, чтобы полярное тело располагалось на 12 или 6 часах. С помощью осторожной аспирации подтя-нуть ооцит к удерживающей пипетке и зафиксировать. Давление в удержи-вающей пипетке не должно быть сильным, это может привести к выбуханию оолемы. Можно зафиксировать ооцит с расположением полярного тела на 11 или 7 часах.

• Подвести инъекционную иглу ближе к ооциту, настроить иглу в том по-ложении, чтобы она располагалась в той же плоскости, что и правая внешняя граница оолемы.

• Перед введением сперматозоида в ооцит необходимо подвести его к кончику инъекционной иглы

• Затем ввести инъекционную иглу сквозь прозрачную оболочку, пене-трируя ооплазму, в положении на 3-4 часа, примерно на 2/3 диаметра ооцита

• Немного продвинуть сперматозоид вперед и засосать небольшое коли-чество цитоплазмы ооцита в пипетку, для разрыва мембраны. При разрыве мембраны отмечается внезапный приток цитоплазмы в пипетку (цитоплаз-матический скачок).

• Остановить движение в пипетке и медленно ввести сперматозоид в ци-

Рисунок 12.10 ‒ Иммобилизация сперма-тозоида иглой для инъекции. Фото лабо-ратории ВРТ Центр ЭКО ИРМ


Рисунок 12.11 ‒ Зафиксированный ооцит. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.13 ‒ Игла со сперматозо-идом, подведенным к кончику иглы для инъекции. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.12 ‒ Игла со сперматозои-дом с фиксированным ооцитом. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.14 ‒ Игла со спермато-зоидом, введенным в ооцит. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

топлазму ооцита так, чтобы как можно меньше среды ПВП вошло вместе со сперматозоидом. Удалить инъекционную иглу с ооцита.

• Для инъекции оставшихся ооцитов на стадии МII, все этапы отбора и иммобилизации сперматозоидов с последующей инъекцией, повторяются.

• После того, как все ооциты будут проинъецированы, перенести их в подготовленную чашку с культуральной средой и поместить в инкубатор с нужной концентрацией СО2.

Рекомендации:1. Все условия должны быть стабильными - температура, рН.2. Правильная иммобилизация сперматозоида.3. Введение минимального объема жидкости в ооцит.4. Правильная локализация полярного тела.5. Минимальная экспозиция вне инкубатора - инъекция не более 3-4 ооцитов в чашке - контроль времени на инъекцию ооцита (не более 2 минут на 1 ооцит)


Рисунок 12.14 ‒ Игла со сперматозоидом, введенным в ооцит. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Оценка оплодотворенияОценка оплодотворения осуществляется через 16-18 часов после инъек-

ции. Нормально оплодотворенный ооцит состоит из двух полярных тел в пе-ривителиновом пространстве и содержит в себе два пронуклеуса.

Оценку оплодотворения проводят под ин-вертируемым микроскопом и вносят все за-писи в эмбриологический протокол. Так же вносят все морфологические «отклонения» (аномалии) ооцита, такие как агрегация эн-доцитоплазматического ретикула, наличие вакуолей, (некротических участков) и т.д.

Аномалии оплодотворения ооцитов при ИКСИ:

Рисунок 12.16 ‒ Нормальное оплодотво-рение ( 2 пронуклеуса, 2 полярных тела). Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.17 ‒ Аномальное опло-дотворение. Гаплоид (1 пронуклеус, 3 полярных тела) Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Рисунок 12.18 ‒ Ано-мальное оплодотворе-ние. Моноспермическая дигиния. (1 полярное тело и 3 пронуклеуса) Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ


Дальнейшее культивирование нормально опло-дотворенных ооцитов проводится как при примене-нии стандартных методов ЭКО.

Рисунок 12.19 ‒ Отсутствие опло-дотворение. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ

Отсутствие оплодотворенияПо литературным данным отсутствие оплодотворения в программах

ИКСИ объясняется:• Дефектами ооцитов • Дефектами сперматозоидов • Сочетанием дефектов ооцита и сперматозоида• Отсутствием активации ооцитов • Техникой проведения метода ИКСИ Существуют методики ИМСИ и ПИКСИ для селекции морфологически

нормального сперматозоида для интрацитоплазматической инъекции.

Метод ИМСИИМСИ - Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) - инъекция морфологически отобранного сперматозоида непосредствен-

но в цитоплазму ооцита.Стандартная инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)

включаетв себя отбор сперматозоида при оптическом увеличении приблизи-тельно в 400 раз (20, 21)

Микроинъекция ооцитов сперматозоидами, отобранных для ИКСИ ви-зуально могут выглядеть морфологически нормальными, но могут быть с различными структурными аномалиями на субклеточном уровне, которые могут остаться незамеченными эмбриологом проводящим процедуру ИКСИ.

Благодаря использованию более сильного оптического увеличения удалосьминимизировать этот недостаток и был разработан новый метод морфо-

логического анализа органелл подвижного сперматозоида согласно строго определенным критериям нормальной морфологии по MSOME.

Впервые предложенная методика МSОМЕ в 2001 году, позволяет подроб-

Рисунок 12.20 ‒ Сперматозоид, содержа-щий вакуоли. Увеличение в 6 300 раз. Фото лаборатории ВРТ Центр ЭКО ИРМ


но анализировать морфологию ядерных структур подвижного сперматозои-да в режиме реального времени при помощи инвертированного микроскопа, который оснащен специальным оптико-электронным оборудованием (22). Данное оборудование позволяет достигать увеличения в 1500 раз, с возмож-ностью дальнейшего улучшения качества изображения средствами цифро-вой визуализации до 6300 раз.

Различные классификации ИМСИВ дополнение к системе классификации Vanderzwalmen которая основы-

вается на количестве и размере вакуолей, недавно была предложена новая система классификации (24). Согласно этой системе во внимание принима-ются три основных параметра нормальной морфологии:

головка, наличие вакуолей и шейка. Количественная оценка трех основ-ных параметров осуществлялась по такой шкале: норма = 1 и аномалия = 0. При использовании формулы расчета количественной оценки, предложен-ной авторами, возможные значения оценки лежат в диапазоне от 0 до 6.

Были предложены три класса качества спермы:• 1 класс: высокое качество сперматозоидов (от 4 до 6 баллов)• 2 класс: среднее качество сперматозоидов (от 1 до 3 баллов)• 3 класс: низкое качество сперматозоидов (0 баллов)Авторы выявили значимые различия по частоте оплодотворения при ис-

пользовании сперматозоидов трех различных классов и обнаружили корре-ляцию с частотой развития бластоцист при применении предложенной клас-сификации сперматозоидов.

Класс I – вакуоли отсутствуют;

Класс II – максимум 2 маленькие вакуоли (до 4% поверхности головки сперматозоида);

Класс III – одна большая вакуоль;

Класс IV – большие вакуоли и дру-гие аномалии

Классификация по Vanderzwalmen P. :

Головка:

Акросома:

Вакуоль:

Основание :

Шейка :

Остатки цитоплазмы:

Жгутик :

Итого

нормапатологиянормапатологияотсутствует однапатологиянормапатологиянормапатологиянормапатологиянормапатология

1 - 30102101010101010

Классификация по Cassuto G


Показания для проведения ИМСИ:• Две и более неудачные попытки ИКСИ;• Высокий уровень тератозооспермии (при увеличении количества пато-

логических форм сперматозоидов);• Пациенты, у которых происходят выкидыши на ранней стадии беременности.

Оборудования и материалы для ИМСИ:Инвертированный микроскоп Среды для микроманипуляций Flushing, ПВП, маслоМикроманипуляторыОбъективы x60 и до x100 используемый под маслом (оптическое увели-

чение до 1500 раз)Чашки со стеклянным дном толщиной 0.17ммЦифровая система визуализации (увеличение до 6300 раз)Программное обеспечение

МЕТОД ПИКСИМы можем констатировать в современной репродуктивной медицине

устойчивые тенденции повышения эффективности применяемых методов ЭКО. Вопросы, связанные с повышением эффективности и снижением се-бестоимости услуг ЭКО, были широко освещены на прошедшем Конгрессе ESHRE (Лондон, Великобритания) в августе 2013 года (25). При этом, иссле-дуются как аспекты новых методико-инструментальных технологий, так и организационные технологии по увеличению доступности и массовости ЭКО (26). В Казахстане, также как и во всем мире, сохраняется потребность в повы-шении эффективности республиканской системы репродуктивной медицины. Эта потребность существенно усилена особенностями демографического ста-туса. В относительно короткие сроки республиканская система репродуктив-ной медицины показала экспансивную динамику роста, накопила достаточную методико-клиническую практику и содержательный опыт ведения научно-ис-следовательских работ по отраслевой проблематике. Кроме того, учитывают-ся правовые аспекты ВРТ. На данный момент, республиканский сектор ЭКО проявляет последовательную и комплексную политику в развитии практиче-ски большинства технологий и методик ЭКО, включая метод ПИКСИ, первые результаты массового клинического применения которого являются объектом исследования в настоящей работе. ПИКСИ является одним из новых методов ЭКО. В мировой практике наблюдается динамичный рост научно-методиче-ской базы и клинического опыта в его применении (27).

ПИКСИ - это модификация процедуры ИКСИ, (Physiological ICSI). Ее суть в селекции сперматозоидов не только на основании морфологических крите-риев, но и учитывая их способность связываться с гиалуроновой кислотой.

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 341Чашки ПИКСИ для отбора спермы. Инструкция по использованию.Назначение: Чашки ПИКСИ используются в качестве инструмента для

селекции зрелых сперматозоидов перед проведением процедуры ИКСИ.Принцип действия: Гиалуроновая кислота является основным компонен-

том окружающего яйцеклетку кумулюсного комплекса. Только зрелые сперматозоиды способны к связыванию с гиалуроновой кис-лотой благодаря расположенным на головке специфическим рецепторам. Зрелые сперма-тозоиды имеют высокую степень целостно-сти ДНК, нормальный уровень хромосомной анеуплоидии. При стандартном ИКСИ, се-лекция сперматозоидов осуществляется на основе визуальной оценки их морфологии и подвижности. Однако такой подход не позво-ляет оценить состояние генетического мате-риала сперматозоида и его потенциальный вклад в развитие зиготы.

Описание: Чашка ПИКСИ представляет собой культуральную чашку из полистерола с нанесёнными на верхнюю часть чашки тремя микрокаплями гиалуроновой кислоты. Для облегчения процесса поиска микрокапель, выше них на поверхность чашки нанесены три маркировочные линии.

Микрокапля расположена в пределах 2мм в сторону и 3мм назад от конца маркировочной линии. Чашки стерильны, не содержат эндотоксина и неток-сичны для эмбрионов (каждый лот проходит тестирование методом Mouse Embryo Assay на 1-клеточных эмбрионах мыши).

Подготовка к использованию:• Нанести по 10мкл среды, подходящей для инкубации сперматозоидов,

на участок, рядом с окончанием маркировочных линий так, чтобы микрокап-ли гиалуроновой кислоты оказались покрыты средой.

• Кроме того, возможно нанесение суспензии сперматозоидов непосред-ственно на сухую микрокаплю. В это же время на чашку могут быть нанесе-ны капли PVP или других сред, необходимых для манипуляции со спермато-зоидами. Покрыть чашку маслом для культуральных сред.

• если связывающая способность проявляется недостаточно полно, необ-ходимо инкубировать сперматозоиды на микрокаплях в течение 30 минут и более перед началом селекции.

Для инъекции отбираются сперматозоиды, которые связались с гиалуро-новой кислотой. Далее следует действовать согласно стандартному протоко-лу ИКСИ, загружая в пипетку отобранные сперматозоиды для их инъекции в ооциты.

Рисунок 12. 21 ‒ Чашка ПИКСИ.


Рисунок 12.22 ‒ Клинические данные использования метода ПИКСИ в Центре ЭКО ИРМ, за 2012-2013гг. Результаты.

Температура: Оптимальной для связывания сперматозоидов с гидрогелем гиалуроновой кислоты, является температура ниже 30ºС.

По результатам анализа проведена оценка эффективности метода ПИК-СИ в условиях реальной клиники Центра ЭКО ИРМ (Рис. 12.22). В рамках настоящей работы был проведен анализ и исследованы применимость и эф-фективность метода ПИКСИ в деятельности Центра ЭКО по оказанию паци-ентам услуг репродуктивной медицины в обычном режиме работы клиники.

МЕТОД ИКСИ ПИКСИ

Число пациентов 139 127

Среднее количество полученных ооцитов 1413 1295

Количество нормально оплодотворенных ооцитов 742 789

Число пациентов с клинической беременностью 51 43

Среднее число эмбрионов на перенос 2 2

Замершие беременности + выкидыши (абсол. число) 8 2

Число пациентов с криопротоколом 33 48

На уровне обобщенного обзора строго выделяется устойчивый тренд высокой эффективности метода ПИКСИ в клинической реализации ЭКО перед методом ИКСИ. Выборка пациентов не имела контрастных раз-личий по возрастному параметру, что с большой вероятностью могло обеспечить близость значений среднего количества ооцитов на одну па-циентку. Анализ клинических результатов нормального оплодотворения показывает превосходство метода ПИКСИ, что численно выражается в значении параметра в 60,9% против 52,5% в методе ИКСИ. Метод ИКСИ демонстрирует больший показатель клинической беременности в абсо-

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 343лютном выражении, что численно выражается 36,7% в ИКСИ и 33,9% – ПИКСИ. Показатель замершей беременности и выкидышей при приме-нении этих методов существенно различается: ИКСИ – 15,7% от числа клинической беременности, а по ПИКСИ – 0,4%. Доля криопротоколов составила 33 пациентки по методу ИКСИ, при общем количестве бласто-цист на заморозку в 94 единицы, а по ПИКСИ – 48 пациенток, с общим количеством бластоцист на заморозку в 114 единиц. Показатель количе-ства эмбрионов к переносу в обоих методах идентичен (28).

Таким образом, можно прийти к выводам, о том что:1. Метод ПИКСИ демонстрирует высокий потенциал эффективности

ЭКО в реальных клинических условиях, что выражается в более высоком показателе числа бластоцист к заморозке (количество криопротоколов).

2. ПИКСИ не увеличивает процент наступления клинической бере-менности, но метод однозначно уменьшает показатели потерь от замер-шей беременности и выкидыша.

3. Раскрытие потенциала и обеспечение устойчивой результативно-сти метода ПИКСИ требует продолжения научно-методических изыска-ний и расширения клинической практики.

4. Технолого-методический и квалификационный уровни обеспечен-ности Центра ЭКО достаточны для широкомасштабного применения ме-тода ПИКСИ в последующей клинической практике.

Биопсия полярного тела, бластомера, трофэктодермы.Биопсия полярного тела, бластомеров или трофектодермы необходима

для преимплантационной генетической диагностики ( ПГД). ПГД является самой ранней формой пренатальной диагностики, при

которой для оценки генетической информации используют гаметы (ооци-ты) или эмбрионы, культивируемые in vitro.

Биопсию первого полярного тельца проводят в день пункции фолли-кулов (0 день).

Через 16 часов после инсеминации, проводят биопсию второго поляр-ного тела. Раздельную биопсию 1-го и, затем, 2-го полярного тела прово-дят для анализа методом ПЦР.

Для FISH анализа можно проводить биопсию 1 и 2-го полярных тел вместе сразу после оплодотворения, т.е. утром следующего дня после пункции фолликулов.

Методика биопсии полярных телецЭтот метод, используемый при экстракорпоральном оплодотворении с

целью проанализировать хромосомный состав яйцеклеток и исключить те, в которых выявлена аномалия.


1. Подготовить чашку для полярного тельца, с необходимым количеством микрокапель среды (желательно содержащей HEPES). Капли должны быть покрыты парафиновым маслом. Перед применением необходимо уравнове-сить чашку в условиях СО2 при температуре 37ºС.

2. Подготовить инвертированный микроском для биопсии. Установить удерживающую пипетку с одной стороны системы микроманипуляций и пи-петку для биопсии трофэктодермы с другой, так чтобы пипетки находились параллельно друг другу.

3. Отобрать ооциты для биопсии полярных телец. Поместить каждый оо-цит в чашку для биопсии, каждый в индивидуальную каплю.

4. Необходимо зафиксировать удер-живающей пипеткой эмбрион таким образом, чтобы полярное тело, находи-лось на 12 часах и отчетливо визуали-зировалось

6. Произвести небольшой хэтчинг прозрачной оболочки, примерно на 3 часах.

7. Подвести пипетку для биопсии и через проделанное отверстие аккурат-но подвести пипетку к полярному телу. Аспирировать полярное тело в пипетку для биопсии и извлечь его из ооцита.

8. После окончания процедуры биопсии полярных телец, ооциты необхо-димо переместить в чашку с пронумерованными каплями для дальнейшего культивирования. Номер капли должен совпадать с номером пробиопсиро-ванного ооцита.

Методика биопсии бластомераБиопсию бластомера обычно проводят эмбрионам третьего дня, на ста-

дии от 6 до 10 бластомеров. Биопсия двух бластомеров повышает риск не-приятных побочных последствий, которые могут сказаться на имплантации эмбриона в матку или на последующем фетальном развитии плода.

Bioрsy Medium - среда не содержащая ионов Са2+ и Mg2+, способствует разрушению связи между бластомерами, что облегчает извлечению бласто-мера из эмбриона.

1. Подготовить чашку для биопсии бластомеров, с необходимым количе-ством микрокапель Bioрsy Medium (одна микрокапля для одного эмбриона)

Рисунок 12.23 ‒ Биопсия полярно-го тела. Фото лаборатории ВРТ

Центр ЭКО ИРМ

МИКРОМАНИПУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 345и такое же количество культуральной среды для биопсии. Капли должны быть покрыты парафиновым маслом. Перед применением необходимо урав-новесить чашку в условиях СО2 при температуре 37ºС.

2. Установить удерживающую пи-петку с одной стороны системы ми-кроманипуляций и пипетку биопсии бластомера с другой, так чтобы пипет-ки находились параллельно друг другу.

3. Отобранные эмбрионы для биопсии, поместить в капли с Bioрsy Medium на 5-8 мин. (каждый эмбрион должен находиться в отдельной, про-нумерованной капле). Поместить чашку в инкубатор.

4. Перенести эмбрионы с капель с Bioрsy Medium в капли с культураль-ной средой, произвести вспомогательный хэтчинг, эмбриону который будет подвергаться биопсии.

5. Необходимо зафиксировать удерживающей пипеткой эмбрион таким образом, чтобы через проделанное отверстие можно было извлечь бластомер пипеткой для биопсии.

6. Извлечь бластомер, с четко видным ядром, располагающий непосред-ственно рядом с отверстием.

7. Повторить процедуры хэтчинга и извлечения бластомеров с остальны-ми эмбрионами. Можно оставлять бластомеры в той же капле с эмбрионом, либо перенести рядом в чистые капли. Во время переноса бластомера, необ-ходимо контролировать принадлежность пробиопсированного бластомера к эмбриону.

8. После окончания процедуры биопсии бластомеров, эмбрионы необхо-димо переместить в чашку с пронумерованными каплями для дальнейшего культивирования. Номер капли должен совпадать с номером пробиосирован-ного эмбриона.

На 5-е сутки, после окончания ПГД, выбрать 1 или 2 эмбриона без ге-нетических аномалий и с хорошей морфологией для переноса. Оставшиеся "здоровые" эмбрионы криоконсервировать.

Методика биопсии трофэктодермыБиосию трофэктодермы проводят на пятый день после оплодотворения

и позволяет исследовать широкий набор хромосомных слагаемых, достав-шихся эмбриону от родителей, и его собственное генетическое устройство.

Рекомендуется отобрать бластоцисты для биопсии трофэктодермы, толь-ко отличного и хорошего качества, без фрагментаций и признаков дегенера-

Рисунок 12.24 ‒ Биопсия бластоме-ра. Фото лаборатории ВРТ Центр

ЭКО ИРМ


ции, которые потенциально имеют шансы к имплантации. Для исследований отбираются клетки трофэктодермы (ТЕ) (поверхност-

ного слоя бластоцисты). Данный слой клеток обеспечивает последующее внутриутробное развитие околоплодных структур. Плюрипотентная внутри-клеточная масса (ВКМ) не извлекается.

1. Подготовить чашку для биопсии трофэктодермы, с необходимым коли-чеством микрокапель среды (желательно содержащей HEPES). Капли долж-ны быть покрыты парафиновым маслом. Перед применением необходимо уравновесить чашку в условиях СО2 при температуре 37ºС.

2. Подготовить инвертированный микроскоп для биопсии. Установить удерживающую пипетку с одной стороны системы микроманипуляций и пи-петку для биопсии трофэктодермы с другой, так чтобы пипетки находились параллельно друг другу.

3. Отобрать бластоцисты для биопсии трофэктодермы. Поместить каж-дый эмбрион в чашку для биопсии каждый в индивидуальную каплю.

4. Необходимо зафиксировать удерживающей пипеткой эмбрион таким образом, чтобы при проведении биопсии трофэктодермы эмбриона, не по-вредить внутриклеточную массу.

6. С помощью лазерных прострелов, произвести небольшой хэтчинг про-зрачной оболочки.

7. Подвести пипетку для бопсии к трофэктодерме, в месте произведенно-го хэтчинга. Захватить небольшое количество клеток пипеткой для хэтчинга и попытатся оттянуть. При помощи лазера, отделить захваченный кусок тро-фэктодермы.

8. Повторить процедуры хэтчинга и извлечения трофэктодермы с остальны-ми эмбрионами. Во время переноса трофэктодермы, необходимо контролиро-вать принадлежность пробиопсированной части трофэктодермы к эмбриону.

9. После окончания процедуры биопсии трофэктодермы, эмбрионы необходимо переместить в чашку с пронумерованными каплями для даль-нейшего культивирования. Номер кап-ли должен совпадать с номером про-биопсированного эмбриона.

После окончания ПГД, выбрать 1 или 2 эмбриона без генетических ано-малий и с хорошей морфологией для переноса. Возможно криоконсервиро-вать эмбрионы и провести перенос эм-брионов в следующем цикле.

Рисунок 12.25 ‒ Биопсия трофэк-тодермы. Фото лаборатории ВРТ

Центр ЭКО ИРМ


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Gordon, J. and Talansky, B. Assisted fertilization by zona drilling: a mouse model for

correction of oligozoospermia // J. Exp. Zool. - 1988. No. 239. -P. 347–542. Gordon,J. et al. Fertilizationofhumanoocytes by spermfrominfertile males after zona

pellucidadrilling // Fertil. Steril. - 1988. No. 50, - P. 68–73.3. Cohen, J., et al. Implantation of embryos after partial opening of oocyte zona

pellucida to facilitate sperm penetration // Lancet 2. - 1988. - P. 162.4. Laws-King, A.,et al. Fertilization of human oocytes by micro-injection of a single

spermatozoon under the zona pellucida // Fertil. Steril. 1987. NO 48. P. 637–42.5. Bongso, T., et al. Human fertilization by micro-injection of immotile spermatozoa //

Hum. Reprod.1989. No 4, P. 175–9.6. Palermo, G., et al. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon

into an oocyte // Lancet. 1992.No 340. P. 17–18.7. Cohen, J., et al. Impairment of the hatching process following in vitro fertilization in

the human and improvement of implantation by assisting hatching using micromanipulation. // Hum. Reprod. 1990. No 5, 7–13.

8. Cohen J et al. Implantation enhancement by selective assisted hatching using zona drilling of human embryos with poor prognosis. // Hum. Reprod. 1992. No7. P/ 685-69

9. Tucker MJ et al. Chemical removal of the outside of the zona pellucida of day3 human embryos has no impact on implantation rate. // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 1993.Vol.10No 3. P. 187-191.

10. Jones AE et al. Comparison of laser-assisted hatching and acidified Tyrode's hatching by evaluation of blastocyst development rates in sibling embryos: a prospective randomized trial. // Fertility and Sterility No.2. P. 487-491.

11. Lanzendorf SE et al. A randomized, prospective study comparing laserassisted hatching and assisted hatching using acidified medium. //Fertility and Sterility. 2007. No.6. P 1450-1457.

12. Germond M et al. Microdissection of mouse and human zona pellucida using a 1.48-microns diode laser beam: efficacy and safety of the procedure.// Fertility and Sterility. 1995. No. 63. P. 604–611.

13. Taylor TH, et al . The effects of different laser pulse lengths on the embryo biopsy procedure and embryo development to the blastocyst stage // Journal of Assisted

Успешное развитие методов микроманипуляций для ИКСИ и ПГД, стиму-лирует дальнейшее развитие клинических приложений. Развивающие техно-логии включают использование пустого ZP для криоконсервации спермато-зоидов(29), перенос ооплазмы от одного ооцита в другой(30), передача GV от одного ооцита другому(31), снижение плоидности путем удаления прону-клеусов из полиплоидных(32), а также удаление фрагментов цитоплазмы из фрагментированных эмбрионов(33).

Почти все эти методы все еще находятся на ранней стадии исследований. До настоящего момента, еще не доказана выгода применения этих методов в клинической практике. Некоторые из этих методов стали спорными из-за предположения по поводу их небезопасности, например, возможного насле-дования дефектной митохондриальной ДНК, что может привести к болезни в более позднем возрасте.


Reproductive Genetics. 2010. Vol. 27, pp. 663-67.14. Gan Y., et al. A Study of the zona piercing process in piezodriven intracytoplasmic

sperm injection, 104(4). 2008.15. Frydman N et al. A randomized double-blind controlled study on the efficacy of

laser zona pellucida thinning on live birth rates in cases of advanced female age // Human Reproduction . 2006. Vol. 21 No 8. P. 2131-2135.

16. Cohen J et al. Implantation enhancement by selective assisted hatching using zona drilling of human embryos with poor prognosis // Human Reproduction) 1992. Vol. 7.No.5. P. 685-691.

17. Wiemer KE et al. The combination of coculture and selective assisted hatching: results from their clinical application//Fertility and Sterility.1994. No.P. 110

18. De Vos A, Van Steirteghem A.Zona hardening, zona drilling and assisted hatching: new achievements in assisted reproduction. Cells, Tissues, Organs. 2000. Vol.166.No.2. P. 220-227.

19. Smits K et al. A pilot comparison of laser-assisted vs piezo drill ICSI for the in vitro production of horse embryos // Reprod Domest Anim. 2012. P. 47

20. Arie Berkovitz, et.al .The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm. Hum. Reprod. 2005 No.1. P. 185-190

21. Cummins JM , Jequier AM Concerns and recommendations for Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) treatment// Human Reproduction Vol.10 .Suppl. 1. 1995 P.138 –143.

22. BartoovB, Berkovitz A, et al. ( 2003 ) Pregnancy rates are higher with intracytoplasmic morphologically selected sperm injection than with conventional intracytoplasmic injection // Fertility and Sterility 80 No.6.P. 1413 –1419.

23. Vanderzwalmen P, et al. Blastocyst development after sperm selection at high magnification is associated with size and number of nuclear vacuoles //

Reprod Biomed Online 2008, 17 P.617-627. 24. Cassuto NG,et al. Correlation between DNA defect and sperm-head morphology //

Reprod Biomed Online 2012. No.24 P. 211-218. 25. ESHRE Annual Meeting London UK, 7-10 July. ESHRE 2013 Searchable program/

www.eshre2013.eu26. Корсак В. С., Аншина М. Б., Верлинский Ю. В. Децентрализация программы

ЭКО. Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург; Чикаг-ский институт репродуктивной генетики. Журнал «Проблемы репродукции». - №6, - 1998

27. Huszar G. et al. Fertility testing and ICSI sperm selection by hyaluronic acid binding: clinical and genetic aspect//Reproductive BioMedicine Online. Volume 14, Issue 5. P. 650-663, 2007

28. Яхъярова М. П., Досалиева Д.Н. О клинической эффективности метода ПИК-СИ в практике центра ЭКО // Репродуктивная медицина. - 2013. - № 3-4. - С. 49-51

29. Cohen, J at al. Cryopreservation of single human spermatozoa. Hum. Reprod. – 1997, - № 12. - P.994–1001

30. Cohen, J., at.al.Birth ofinfant after transfer of anucleate donor oocyte cytoplasm into recipient eggs. 1997 // Lancet350 P.186-187

31. Zhang, J ,et al In vitro maturation of human preovulatory oocytes reconstructed by germinal vesicle transfer // Fertil. Steril. 1999. No.71P. 726–31

32. Rawlins, at al. Microsurgical enucleation of tripronuclear human zygotes // Fertil. Steril. 1988. No. 5. P. 266–72

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 349

Как и любой современный метод лечения ВРТ имеют свои четко опреде-ленные показания, и противопоказания, как абсолютные, так и относительные. Персонификация протоколов лечения для каждой супружеской пары позволяет минимизировать возможные осложнения. С опытом частота осложнений про-грамм ВРТ снижается. Однако следует понимать, что развитие осложнений воз-можно в силу самых разных причин, как объективных, так и субъективных.

В последние годы частота синдрома гиперстимуляции яичников, ранее наиболее частого и серьезного осложнения стала значительно снижаться, а тяжёлые его формы при соблюдении всех мер профилактики и вовсе прак-тически не регистрируются. В тоже время, репродуктолог должен всегда осознавать соотношение пользы и риска программы лечения пациентки, делая однозначный выбор в пользу безопасности. Вероятные осложнения ВРТ должны максимально прогнозироваться и лечащий врач обязан инфор-мировать об этом пациентку еще перед началом любых терапевтических действий. Условно можно разделить все известные осложнения ВРТ на две группы требующие как консервативного, так и хирургического методов ле-чения. Индивидуальный подход, тщательное наблюдение и динамический контроль клинико-морфологических показателей позволяет своевременно поставить диагноз и выбрать тактику оказания квалифицированной помощи.

Осложнения, требующие хирургического вмешательства:1. Внематочная беременность;2. Осложнения при проведении трансвагинальной пункции яичников;3. Апоплексия яичника;4. Перекрут яичника;5. Ранения мочевого пузыря и кишечника;6. Гнойно-септические осложнения;

Частота внематочной беременности у женщин, участвующих в програм-мах ВРТ, достигает 2-10% , что в несколько раз превышает частоту внематоч-ной беременности в общей популяции (1, 2).

Индукция овуляции с помощью клостилбегита или гонадотропных гормо-нов увеличивает риск внематочной беременности в 4 раза (до 10 %) на фоне частого многоплодия и высоких уровней стероидных гормонов яичников (1).

Анализ 3000 беременностей, наступивших после ЭКО, показал, что ча-стота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ

В.Е. Полумисков, В.Н. Локшин, Л.А. Бадельбаева,Т.М. Джусубалиева


популяции до 4‒7 %. При этом до 1 % беременностей может закончиться ге-теротопической беременностью по сравнению с частотой 1:30 000 беремен-ностей в обычных условиях. Поэтому при наступлении беременности после использования различных методик стимуляции овуляции следует проводить контроль с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Особенность эктопических беременностей после ЭКО - увеличение ред-ких форм с локализацией в интерстициальном отделе или культе маточной трубы, множественными трубными беременностями, шеечной и перешееч-ной беременностью, яичниковой, а также с другими вариантами эктопиче-ской и гетеротопической беременностью (2-3). Факторы, которые способ-ствуют эктопической беременности делятся на две группы. Первая группа связанна с репродуктивным здоровьем женщин и может быть обусловлена целым рядом причин.

Первая группа – хронические заболевания органов малого таза;• спаечный процесс в малом тазу – в следствие перенесённых воспали-

тельных заболеваний на фоне ИППП, применения внутриматочных контра-цептивов, оперативные вмешательства на органах малого таза, особенно на маточных трубах;

• доброкачественные заболевания матки и придатков матки;• перитонеальный эндометриоз и эндометриоз маточных труб; Вторая группа относится к самой технологии ЭКО. К этой группе причин

можно отнести:1. Широкое применение индукторов овуляции, приводящее к созреванию

множества фолликулов;2. Трансвагинальная пункция фолликулов с получением ооцитов;3. Положение катетера при переносе оплодотворённых ооцитов в поло-

сти матки. Необходимо переносить эмбрионы под контролем УЗИ и визуали-зации катетера в нижней трети полости. Для плавного переноса важен объём набираемой среды с эмбрионами в катетере.

4. Для имплантации преэмбриона важную роль играет гормональный фон женщины на момент переноса (соотношение Е2 и прогестерона).

Все перечисленные моменты могут приводить к нарушению транспорта оплодотворённой яйцеклетки и имплантации её вне полости матки к указан-ным местам нидации (4). Транспорт эмбриона зависит от направления пере-мещения содержимого полости матки, обусловлен в первую очередь сокра-тительной активностью миометрия. Поэтому часто встречается локализация плодного яйца в интерстициальном отделе трубы или в культе трубы, что приводит к прерыванию беременности на более ранних сроках (5).

Беременность у пациенток в программах ЭКО всегда запланирована и сроки наступления беременности известны. Поэтому эта группа пациентов после переноса эмбриона находится под тщательным наблюдением.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 351В программах ЭКО на первое место после определения концентрации В-

субъединиц ХГЧ в крови на 12-14 день после переноса эмбриона решающая роль принадлежит УЗИ, при котором можно определить локализацию плод-ного яйца через 3-4 дня после анализа крови.

Оптимальным следует признать применение этих методов с интервалом в 2-3 дня в пользу маточной или внематочной беременности (6-7).

При динамической оценки содержания в крови В- субъединиц ХГЧ необ-ходимо учитывать следующие моменты:

1. Концентрация В- субъединиц ХГЧ при внематочной беременности всегда ниже соответствующего уровня при маточной беременности на том же сроке;

2. Нарастание В- субъединиц ХГЧ при внематочной беременности про-исходит медленнее;

Применение высококачественных УЗИ датчиков позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки с 2-х недельного срока беременности (6). При отсутствии плодного яйца в полости матки характерными ультразвуковыми критериями внематочной беременности выступают следующие:

• Обнаружение плодного яйца вне полости матки;• Увеличение размеров матки при отсутствии плодного яйца в её полости

и отсутствии органической патологии миометрия;• Утолщение эндометрия (более 12 мм);• Выявление в проекции придатков матки структуры неоднородной эхо-

генности без чётких контуров;При сочетании характерной клинической картины типичных данных

УЗИ и определённой концентрации В - субъединиц ХГЧ свидетельствующих в пользу внематочной беременности проводят оперативное лечение лапоро-скопическим доступом (8-9).

Классический вариант тубэктомии предусматривает иссечением трубно-го угла и тщательной обработки интерстициального отдела без существен-ной травмы миометрия (10).

Клинический случайП-ка Т. 34 г., Диагноз: Первичное бесплодие сочетанного генеза. Гипе-

пролактинемия, ановуляция. Из анамнеза: удаление труб по поводу двух-стороннего сактосальпинкса. После обследования и лечения взята в про-грамму ЭКО, в протокол с антагонистами, т.к. был выражен высокий фолликулярный резерв яичников. Стимуляция овуляций проводилась р-ФСГ тригер овуляции - овитрель 250 ед. На пятый день после TVP перенесе-но две бластоцисты. На тринадцатый день после ПЭ взяты анализы на В-ХГЧ -432 ед. На семнадцатые сутки после ПЭ у пациентки появились субъективные жалобы и объективные данные, соответствующие карти-не внутрибрюшного кровотечения. Срочно госпитализирована в стацио-нар, где лапороскопическим доступом обнаружена локализация плодного


яйца в культе трубы, разрыв культи и кровотечение. Произведено удале-ние культи и ушивание угла матки. Общая кровопотеря 700-800 мл.

П-ка М. 28 лет, Диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. Из ана-мнеза: в 19 лет артифициальный аборт при сроке 7-8 недель. В браке с 22 лет. Через 6 месяцев после начала регулярной половой жизни наступила левосторонняя трубная беременность. Во время операции удалена труба слева и диагносцирована непроходимость в ампулярном отделе правой ма-точной трубы. Через 3 года после операции, М. обратилась в программу ЭКО. Учитывая данные гормонального исследования (ФСГ, АМГ, Е2, про-лактин) взята в длинный протокол с агонистами, при стимуляции приме-нялся р-ФСГ, тригер овуляции хорионическим гонадотропином в дозе 10 000 единиц. На 14 сутки после ПЭ В-ХГЧ равнялось 178 ед. Через трое суток осмотрена на УЗИ, толщина эндометрия равнялась 12 мм, плодное яйцо не визуализировалось. Повторный осмотр проведён на 8-е сутки после анали-за на В-ХГЧ в ампулярном отделе правой трубы визуализировалось плодное яйцо. В плановом порядке произведена лапороскопическая операция с эну-клеацией плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Кровопотери 50 мл.

Из всех вариантов эктопической беременности в 0,3-0,4% случаев встре-чаются шеечные и перешеечные беременности. При лечении шеечной бе-ременности считается необходимым проводить экстирпацию матки, так как прогрессирование данной патологии может привести к профузному кровот-ечению и тяжёлым последствиям (11).

Шеечная беременность – редкая, опасная для жизни форма эктопической беременности. Частота данной патологии в естественном цикле равна 1:50000 беременностей (12). Однако, в настоящее время, в связи с широким распростра-нением ВРТ частота наступления шеечной беременности неуклонно растёт и составляет 0,1% от всех беременностей, индуцированных в программах ЭКО.

Учитывая достигнутые успехи в ранней диагностике, новейшее эндоско-пическое оборудование, на сегодняшний день имеется возможность орга-носохраняющего хирургического лечения беременности – гистероскопия с удалением плодного яйца в шеечном отделе и коагуляцией ложа.

Гетеротопическая беременность уникальная комбинация – сочетание ма-точной и разных видов внематочной локализации плодного яйца. До внедре-ния в медицинскую практику вспомогательных репродуктивных технологий гетеротопическая беременность встречалась 1:10000 естественных циклов. До настоящего времени в зарубежной литературе описано 37 случаев маточной и шеечной беременности (13). Актуальность данной проблемы у женщин про-должает оставаться одной из самых сложных, т.к. является не только медицин-ской, но и социальной проблемой, приводящей к потере детородной функции.

Благодаря новейшим технологиям и современным методам ранней диагностики данной патологии в программах ВРТ появилась возмож-

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 353ность проведения органосохраняющей операции у женщин с нереализо-ванной генеративной функцией.

В гинекологическом отделение Института Репродуктивной̆ Медицины го-рода Алматы Республики Казахстан было проведено органосохраняющее опе-ративное лечение шеечной̆ беременности у пяти пациенток, которые посту-пили в плановом порядке. Средний возраст больных составил 36,2 ±1,2 года. У четырёх пациенток беременность наступила после программы ЭКО, у одной̆ в естественном цикле. Срок беременности на момент обращения во всех слу-чаях не превышал 5-6 недель и составил в среднем 4,6±0,5 недели. Диагноз был установлен на основании клинического, трансвагинального ультразвукового и биохимического (определение уровня хорионического гонадотропина в сыворот-ке крови) методов исследования. У четырёх пациенток был выставлен диагноз – прогрессирующая шеечная беременность, у одной̆ пациентки – гетеротопи-ческая шеечная и маточная беременность.

На момент поступления жалобы на скудные кровянистые выделения из по-ловых путей̆ предъявляли две пациентки. У остальных беременных жалоб не отмечалось. Менструальная функция у всех пациенток протекала без особен-ностей̆. Бесплодием различных видов генеза страдали четыре пациентки. Роды в анамнезе имели четыре беременные, медицинские аборты с выскабливанием полости матки – 2 пациентки, у одной̆ данная беременность была первая. Ги-некологические оперативные вмешательства были отмечены у двух обследуе-мых: резектоскопия, миомэктомия и лапаротомия, двухсторонняя цистэкто-мия. Соматический̆ анамнез исследуемых пациенток характеризовался низким уровнем экстрагенитальных заболеваний: у двоих пациенток регистрирован хронический̆ пиелонефрит в стадии ремиссии. Аллергологический и гемотранс-фузионный̆ анамнезы не отягощены (14).

При гинекологическом осмотре были обнаружены патологические измене-ния. Так, при осмотре в зеркалах слизистая оболочка влагалища и шейки матки была слегка цианотичной, шейка матки имела бочкообразную форму со сме-щённым наружным зевом. Тело матки во всех случаях было мягковатой̆ конси-стенции, несколько увеличено, но при этом увеличение размеров матки не со-ответствовало предполагаемому сроку беременности, пальпация матки была безболезненной̆. Придатки матки с обеих сторон не определялись, область их при пальпации была безболезненной̆.

По данным трансвагинальной̆ ультрасонографии органов малого таза было выявлено: у трёх пациенток плодное яйцо визуализировалось в церви-кальном канале, внутренний зев был закрыт, сердечная деятельность реги-стрировалась с частотой 140-170 ударов в минуту. У одной̆ пациентки был диагностирован внутриутробный̆ порок развития матки – двурогая матка, с локализацией̆ плодного яйца в перешеечной области. У одной̆ обследуемой̆ регистрирована гетеротопическая беременность, с локализацией̆ одного


плодного яйца в полости матки, второго плодного яйца – в цервикальном ка-нале. На момент госпитализации уровень хорионического гонадотропного гормона варьировался от 144 до 1980 МЕ/л. В целях сохранения детородной̆ функции, а также учитывая небольшой̆ срок гестации, отсутствие обиль-ного кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки, мы по-считали возможным проведение органосохраняющей̆ операции – гистеро-скопии с удалением плодного яйца в шеечном отделе и коагуляцией̆ ложа. С больными и их ближайшими родственниками была проведена беседа о воз-можном неблагоприятном исходе выбранной̆ тактики лечения, осложнени-ях и высокой̆ вероятности гистерэктомии (15).

У четырёх беременных в плановом порядке под внутривенной̆ анестезией̆ выполнена гистероскопия, удаление плодного яйца из шейки матки, коагуля-ция ложа плодного яйца резектоскопической петлёй, ревизия полости матки. У одной̆ пациентки, предполагая выраженный̆ спаечный̆ процесс в малом тазу после лапаротомии двухсторонних цистэктомия, учитывая возможную угрозу гистерэктомии, под интубационным наркозом была проведена операция лапа-роскопия – разъединение спаек органов малого таза и временное пережатие маточных артерий, затем под контролем лапароскопии выполнена гистеро-скопия – удаление плодного яйца, коагуляция ложа, ревизия полости матки.

В течение первых суток сохранялся доступ в периферическую вену. Послеоперационный̆ период протекал без осложнений. Все пациентки вы-писаны на вторые сутки под дальнейшее амбулаторное наблюдение врача акушер-гинеколога, в удовлетворительном состоянии, без кровянистых вы-делений из половых путей̆. Одна пациентка выписана с прогрессирующей̆ маточной̆ беременностью, без клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности.

По результату гистологического исследования у всех пациенток в соскобе были обнаружены элементы плодного яйца, что подтверждает достовер-ность выставленного диагноза.

Пациентка М., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение Институ-та Репродуктивной̆ Медицины города Алматы Республики Казахстан 18 ян-варя 2013 года по направлению врача-репродуктолога с эхографическими при-знаками шеечной̆ беременности при двойне по программе экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Менструальная функция у пациентки не нарушена. Последняя менструа-ция 08.12.12 в срок, без особенностей̆. Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В течение 6 лет использовала внутриматочные контрацептивные средства. Гинекологические заболевания: вторичное бесплодие (5 лет). В 2012 году ре-зектоскопия, миомэктомия. Состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу хронического холецистита, пиелонефрита, ожирения I степени. Гемотрансфузионный и аллергический̆ анамнезы не отягощены.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 355Жалоб на момент поступления не предъявляла. Из анамнеза: три беремен-

ности, один медицинский аборт на ранних сроках гестации, одни срочные роды. Третья беременность – данная, индуцированная по программе ЭКО и ПЭ.

Учитывая нормальные показатели репродуктивных гормонов, при уровне антимюллерова гормона 1,66 нг/мл (норма 2,1-7,3 нг/мл) был выбран длинный̆ протокол КОС (контролируемая овариальная суперстимуляция). На 16-ый день менструального цикла проведена ТВП (трансвагинальная пункция), в результа-те которой̆ получены 18 ооцитов. На 5-е сутки развития эмбрионов были пере-несены две бластоцисты отличного качества.

На момент поступления состояние беременной̆ удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный̆, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Жи-вот не вздут, мягкий̆, безболезненный̆ во всех отделах при пальпации. Перито-неальные симптомы отрицательные. Гинекологический̆ статус: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, слизистая вла-галища и шейки матки цианотичны, наружный зев расположен эксцентрич-но, выделения – слизистые, умеренные. Вагинальная картина – шейка матки размягчена, несколько укорочена, безболезненна, наружный̆ зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, подвижно, мягковатой̆ консистенции, безбо-лезненно. Придатки не пальпируются. Своды свободные.

Из обследования: по данным ультрасонографии органов малого таза (при поступлении) – первое плодное яйцо в средней̆ трети полости матки, СВД – 10 мм. Второе плодное яйцо расположено в нижней̆ трети полости матки, на 50% – в цервикальном канале, СВД – 11 мм. Хорион расположен по передней стенке матки. Заключение: беременность 3-4 недели. Двойня. Не исключается шеечная беременность. Данные клинико-лабораторных показателей̆ в пределах нормы. Уровень ХГЧ в сыворотке крови – 371 Ме/л.

В целях сохранения детородной̆ функции и прогрессирующей маточной бе-ременности, а также учитывая небольшой срок гестации, отсутствие кро-вотечения, грубых анатомических изменений шейки матки, мы посчитали возможным проведение органосохраняющей операции – гистероскопии с уда-лением плодного яйца в шеечном отделе и сохранением плодного яйца в полости матки. С больной и её ближайшими родственниками была проведена беседа о возможном неблагоприятном исходе выбранной тактики лечения, осложнени-ях и высокой̆ вероятности гистерэктомии.

В плановом порядке выполнена гистероскопия, удаление плодного яйца из шейки матки, ревизия полости матки. Под в/в анестезией после 3-х крат-ной̆ обработки влагалища раствором йода, без использования влагалищных зеркал и расширения в шейку матки введён гистероскоп с хирургическим тубусом: слизистая цервикального канала с хорошей̆ складчатостью и про-токами желёз, в верхней̆ трети цервикального канала в подслизистой̆ визу-ализируется имплантация плодного яйца. Область внутреннего зева расши-


рена, имеются децидуальные изменения. Произведено прицельное удаление плодного яйца гистероскопическими ножницами, яйцо фрагментами извле-чено. Резектоскопической петлёй ложе плодного яйца коагулировано. После удаления гистероскоп введён в полость матки: эндометрий децидуально изменён, в полости матки по передней̆ стенке с переходом на дно второе плодное яйцо, не травмировано.

Через 2 часа после операции женщина жалоб не предъявляет, кровотече-ния не возникло, общее состояние удовлетворительное. В течение первых су-ток сохранялся доступ в периферическую вену, проведена инфузионная терапия но-шпа 2,0 мл в/в на физиологическом растворе, дицинон 4,0 в/м, дюфастон по 2 таб. 3 раза в сутки, прогинова по 1 таб. 2 раза в сутки. Отмечена положи-тельная динамика, мажущие кровянистые выделения купированы.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациентка выписа-на на вторые сутки с прогрессирующей̆ маточной̆ беременностью без клини-ческих и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности. По ре-зультатам ультразвукового исследования от 25.01.2013 года в полости матки визуализируется одно плодное яйцо, КТР 5 мм, СВД 16 мм, сердцебиение (+).

По результату гистологического исследования– в соскобе была обнаружена децидуальная ткань, подтверждена беременность.

В послеоперационном периоде до срока гестации 13-14 недель пациентка находилась под наблюдением врача-репродуктолога. Проводилась сохраняющая терапия гестагенами в стандартном режиме.

Диспансерный учёт по беременности проводился в женской̆ консультации Института Репродуктивной̆ Медицины. Ведение беременности осуществля-лось в соответствии с протоколами, утверждёнными Министерством Здраво-охранения Республики Казахстан. Течение беременности осложнилось истми-ко-цервикальной недостаточностью (ИЦН) в сроке гестации 23-24 недели. По данным ультрасонографии матки (длина шейки матки 2,9 см, воронкообразное расширение в области внутреннего зева). Проведена хирургическая коррекция ИЦН по Мак-Дональду. Беременность завершилась нормальными срочными ро-дами живым плодом при сроке гестации 39 недель.

Случаи гетеротопической̆ маточной̆ и шеечной̆ беременности в есте-ственном цикле крайне редки и уникальны. Однако в современных услови-ях, с широким внедрением ВРТ, данная патология встречается все чаще и обращает на себя внимание в связи с угрозой̆ инвалидизирующей операции у пациенток репродуктивного возраста. Проведённая нами малоинвазивная хирургическая методика удаления плодного яйца и коагуляции ложа при ус-ловиях ранней̆ диагностики, малого срока гестации, отсутствии кровотече-ния в клинике, оснащённой̆ операционной̆, позволит сохранить репродук-тивное здоровье и жизнь пациенток (15-16).

Безусловно данный вариант лечения может быть рекомендован только

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 357при ранней диагностике в клиниках, оснащённых современной аппаратурой для оперативного лечения. Представленный нами опыт бережного малоин-вазивного хирургического лечения шеечной беременности может стать ре-альной альтернативой радикальным операциям приводящим к утрате важ-нейшей функции женщины – воспроизведению потомства (17-18).

Осложнение трансвагинальной пункции яичниковВ клинической практике осложнения TVP в программах ЭКО наблюда-

ются достаточно редко. Наиболее типичны кровотечения из пунктирован-ного яичника и ранения органов малого таза (кишечника, мочевого пузыря, магистральных сосудов) возникающих во время пункции яичников.

При контролированной стимуляции овуляции яичники увеличиваются в размерах, становятся рыхлыми, отёчными в них формируется дополнитель-ная сосудистая сеть. При проведении пункций фолликулов и забора яйцекле-ток поводятся множественные вколы пункционной иглой в ткань яичника (от 2 до 40 и более). И чем больше фолликулов, тем выше риск кровотечения.

Кровотечение из яичника возникает у 100% пациентов, но в основном оно бывает незначительным и останавливается самостоятельно.

Факторами высокого риска по кровотечению являются хронические саль-пинкоофориты, оперативные вмешательства на яичниках и органах малого таза, неоднократные попытки ЭКО, спаечный процесс органов малого таза(18).

Раним признаком овариального кровотечения является кровотечение из иглы, непрекращающееся при введении кровеостанавливающих средств. По УЗИ увеличение пунктированных фолликулов в 2-3 раза, нарастание жидко-сти в заднем своде. Поэтому тщательное и внимательное наблюдение меди-цинского персонала за состоянием женщины в первые часы после пункции помогают заподозрить внутрибрюшное кровотечение в раннем периоде.

Клиническая картина определяется объёмом кровопотери. Возможны жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту вплоть до потери со-знания. При отсутствии обильного кровотечения, стабильных показателей гемодинамики возможна выжидательная тактика: постельный режим, хо-лод на низ живота, лечение вазоконстрикторами и кровеостанавливающи-ми средствами. При нарастание картины продолжающегося кровотечения как можно раньше показана экстренное оперативное лечение, желательно лапороскопическим доступом с проведением инфузионно-трансфузионной терапии направленной на восполнение ОЦК, ликвидации гиповолемии, нор-мализации нарушения свёртывающей системы крови(19).

Клинический случай. Пациентка П., 28 лет, диагноз первичное беспло-дие трубно-эндокринного генеза. Из анамнеза: менструация с 15 лет по типу олигоменореи, половая жизнь с 19 лет. В 20 лет операция по поводу двухсторонних пиосальпинксов на фоне пельвиоперитонита –трубы уда-


лены. В 28 лет обратилась в отделение ЭКО, где после предварительно-го лечения и обследования взята в программу стимуляции суперовуляции в протокол с антагонистами. Стимуляция проводилась рекомбинантными гонадотропинами (гонал-Ф) в дозе 175 ед. Учитывая большое количество созревающих фолликулов назначен тригер диферелином 0,2. Трансвагиналь-ная пункция яичников проводилась под внутривенной анестезией и с про-филактикой кровотечения (диценон внутривенно) принимая во внимание угрозу СГЯ проведена инфузия раствора Рефортан 6% 500 мл. Получено 36 яйцеклеток. После пункции яичников через 3 часа женщина отпущена домой в удовлетворительном состоянии.

Через 6 часов у больной появились жалобы на общую слабость, голово-кружение, сухость во рту, вздутие кишечника, боли внизу живота по поводу которых женщина госпитализирована в стационар. Проведенный осмотр и клинико-лабораторные исследования подтвердили предполагаемый диагноз: внутрибрюшное кровотечение. В экстренном порядке произведена лапоро-скопическая операция – коагуляция кровоточащих участков яичников, общая кровопотеря составила 700 мл.

В послеоперационном периоде проводилась профилактика СГЯ и норма-лизация показателей гемодинамики.

У данной пациентки оплодотворилось 24 яйцеклетки, на 5-е сутки было заморожено 12 бластоцист. Через 3 месяца пациентке перенесли эмбрионы и наступила беременность. В настоящее время беременность прогрессирует.

Учитывая случаи внутрибрюшных кровотечений после трансвагиналь-ных пункций яичников надо помнить, что пункции яичников для забора яйцеклеток должны поводиться осторожно и бережно. Всегда необходимо помнить о возможности овариального кровотечения, особенно у женщин с количеством фолликул свыше 10 в каждом яичнике, поэтому необходимо проводить профилактику кровотечения сосудосуживающими препаратами.

Ранение мочевого пузыря и кишечникаЭто осложнение встречается крайне редко. Анатомическое расположение

яичников может привести к ранению органов малого таза – мочевого пузыря и кишечника. Трансвагинальная пункция выполняется под контролем УЗИ и визуализация данных органов достаточно хорошая. Однако, наличие спаеч-ного процесса в малом тазу, предыдущие оперативные вмешательства и вос-палительные процессы могут привести к ранению соседних органов (21).

Основными симптомами при ранении мочевого пузыря являются: боль, возникающая вскоре после пункции, дизурические явления и кровь в моче. Чаще всего проводится комплексное противовоспалительное и кровеоста-навливающее лечение, крайне редко – оперативное лечение.

При ранении кишечника помимо болевого синдрома присоединяется дис-

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 359функция кишечника, а при более тяжёлых формах может возникнуть парез кишечника, интоксикация, высокая температура (21). Проводится комплекс-ное лечение, а по показаниям оперативное вмешательство с участием общего хирурга. Таким пациентам необходима хорошая реабилитация. Включение в повторную программу ЭКО и ПЭ рекомендовано через 4-6 месяцев.

Апоплексия яичникаАпоплексия яичника после ЭКО может возникнуть через 12 часов и даже

3-5 суток и встречается в 0,2% случаев. Провоцирующим моментом этого ос-ложнения является образование множества жёлтых тел и лютеиновых кист яичника. Апоплексии предшествует образование гематом, зачастую значи-тельных размеров. Источники кровотечения – жёлтые тела и лютеиновые кисты. Разрыв гематомы приводит к кровотечению, а разрыв яичниковых кист сопровождается резким болевым синдромом, который обусловлен уве-личением внутрияичникового давления(22).

Поскольку апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением и болевым синдромом, то по клиническому течению различают: анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.

Клиническая картина во многом определяется характером кровотечения вплоть до коллапса. Боли возникают остро, внезапно иногда при каком-либо напряжении, но чаще без видимой причины. Локализация болей при апоплек-сии преимущественно на стороне поражения яичника. Возможны: тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Наибольшую информацию даёт УЗИ, позволяющее обнаружить жидкость брюшной полости, а также выявить лопнувшую лютеиновую кисту или разрыв тканей одного из жёлтых тел.

Тактика оперативного вмешательства должна быть максимально щадящей – проводится коагуляция стенок капсулы кисты или в области разрыва жёлтого тела с помощью биполярного коагулятора. Попытки ушивания яичника мало-перспективны. По состоянию показателей гемодинамики проводится лечение: вазоконстрикторами, гемостатиками, а также восполнение ОЦК.

Клинический случай. Пациентка А. 32 года, диагноз вторичное беспло-дие, трубный и мужской фактор. Из анамнеза: менструальная функция с 14 лет, без особенностей, в браке с 18 лет, в 20 лет самостоятельные срочные роды, в 22 года правосторонняя трубная беременность. С 23 по 26 лет стояла ВМС. С 27 лет в течении 5 лет не предохранялась и не беременела. При ГСГ левая труба не проходима. У супруга олигоастена-тератозооспермия II-й степени. После предварительного обследования и лечения взята в программу ЭКО, в протокол с антагонистами (учитывая выраженный фолликулярный резерв). Стимуляция рекомбинантными гона-дотропинами: Пурегон по 200 ед., тригер Диферелином 0,2 на 12-е сутки, TVP на 14-е сутки менструального цикла. Получено 26 ооцитов. В течении


3-х суток проводилась профилактика СГЯ. Рекомендован отсроченный пе-ренос и заморозка бластоцист на 5-е сутки. Состояние пациентки было удовлетворительным. Но на 6-е сутки в 23 часа, при полном покое почув-ствовала резкие боли в правой подвздошной области, тошноту, головокру-жение. Рекомендована срочная госпитализация в отделение экстренной гинекологии, где в течении 2-х часов за пациенткой проводилось наблю-дение. Учитывая нарастающую картину внутрибрюшного кровотечения взята на лапороскопическую операцию. Обнаружено – разрыв лютеиновой кисты правого яичника и наличия крови в брюшной полости в количестве 300-400 мл. Проведено ушивание яичника с коагуляцией кровоточащих участков. Через 2 месяца после оперативного лечения произведен перенос эмбриона в естественном цикле, беременность прогрессирует.

Перекрут яичникаОдно из редких осложнений в программах ЭКО 0,1% перекрут яичника.

Оно может развиваться как через 2-3 недели после проведения стимуляции, так и в I-ом и в начале II-го триместра беременности.

Причина перекрута – значительное увеличение размеров яичника, что способствует меньшей устойчивости яичника при вращении вокруг своей оси. При перекруте яичника нарушается его кровоснабжение, а в следствии этого возникает кровоизлияние, отёк и ещё большее его увеличение, при-водящее к некрозу ткани. Лечение – всегда экстренная операция с приме-нением лапороскопической техники. Рекомендуемый объём вмешательства – деторсия яичника со свободной фиксацией латеральной поверхности яич-ника и брюшиной заднего листка широкой связки матки. При выраженном некрозе ткани показано удаление яичника.

Воспалительные осложнения в программах ЭКООдним из серьёзных осложнений в программах ЭКО является разви-

тие воспалительных заболеваний придатков матки, возникающих после трансвагинальной пункции фолликулов. Пациенты в программах ЭКО относятся к группе риска по развитию таких осложнений, так как мно-гие из них имеют в анамнезе перенесённые острые и хронические саль-пинкоофориты, абсцессы придатков, спаечные процессы в малом тазу, эндометриомы яичников. Ранее перенесённые операции: лапаротомия, лапароскопия также являются факторами, способствующими возникно-вению рецидивирующих сактосальпинксов после сальпинкостомии и сальпинкоовариолизиса (23).

По нашему опыту и данным литературы, гнойные воспаления после пункции фолликулов в программах ЭКО встречаются крайне редко (0,05 -0,07%). Публикаций, посвящённых этой теме в специальных журналах

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 361и монографиях недостаточно. Однако, возможность таких осложнений нельзя исключить. Главная задача врача не создавать ситуаций, при ко-торых риск развития воспалительных осложнений повышается.

Перед любым инвазивным вмешательством должно быть проведено тщательное обследование на ИППП и TORCH инфекции, особенно у пациентов с предшествующими воспалительными процессами. У этой группы рекомендуется провести курс противовоспалительной тера-пии, включая антибиотики широкого спектра действия до вступления в программу, так как флора влагалища и цервикального канала может отличаться от персистирующей инфекцией в трубах. В хирургической практике встречается понятие «холодного» абсцесса. В яичниках встре-чаются длительно существующие ограниченные фолликулом абсцессы. Поэтому перед подготовкой к программе ЭКО следует проанализиро-вать наличие фолликулярных кист, кист жёлтого тела, персистирующих фолликулов и других ретенционных образований в яичниках и не начи-нать стимуляцию овуляции при наличии этих образований (24-25).

С 2004 по 2014 год в нашей клинике было зафиксировано 3 случая гнойных осложнений. В 2004 году п-ка Л. 26 лет, д-з: первичное бесплодие трубно-пе-ритонеального генеза. В анамнезе: неоднократные лечения амбулаторное и стационарное острых и подострых воспалительных процессов придат-ков матки, болезнь Нейсера и трихомониаз. Учитывая бесперспективность консервативного лечения и частые обострения проведена операция – лапа-роскопия, удаление правостороннего сактосальпинкса, сальпинкоовариоли-зис и стоматопластика левой трубы и разъединение спаек II-III степени органов малого таза. Через 12 месяцев после операции, после предваритель-ного обследования и лечения взята в программу ЭКО в длинный протокол с агонистами. Стимуляция суперовуляции проведена р-ФСГ. В правом яичнике росло 8 фолликулов в левом 10. TVP прошла без осложнений, но на 3-ие сутки после пункции, у пациентки поднялась t0 до 38,7 и пульсирующие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Пациентка госпита-лизирована в стационар и в течение 10 суток проведено комплексное проти-вовоспалительное лечение по поводу тубоовариального образования. Через 10 дней выписана домой в удовлетворительном состоянии. В последующем проведена лапароскопия с удалением левостороннего сактосальпинкса. Че-рез 5 месяцев пациентке произведён перенос 2-х размороженных эмбрионов, наступившая беременность протекала без осложнений и закончилась ро-ждением здорового ребёнка.

В 2013 году п-ка Н. 34 года, д-з: вторичное бесплодие сочетанного ге-неза. За 2 года до программы ЭКО проведена операция по поводу удаления эндометриоидной кисты справа и разъединение спаек III степени, трубы непроходимы. Проведен протокол с агонистами в левом яичнике получено 6


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Rasile M1, Rotondi M, Manzo E, Izzo A. [IVF-ET and extrauterine pregnancy.

Report of a clinical case]. [Article in Italian]// (Minerva Ginecol. 2001 Feb;53 (1 Suppl 1):59-62.

2. Malak M1, Tawfeeq T, Holzer H, Tulandi T. Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Jun;33(6):617-619.

2. Корсак В.С., Искакова Э.В., Полянин А.А. и др. Внематочная беремен-ность как осложнение экстракорпорального оплодотворения. Бесплодие. Вспом. репр. техн.: сб. тр. симп. межд. уч. Укр. Ак. Нац. прогресса, Ин-т репр. мед. - Киев, -1995; 148-150.

3. Buster J.E., Carson S.A. Ectopic pregnancy: New advances in diagnosis and treatment. Curr Opin Obstet Gynecol – 1995, 7: 3: - р. 168-176.

4. Fernandez H., Bourget P., Ville Y. et al. Treatment of unruptured tubal pregnancy with methotrexate: pharmacokinetic analysis of local versus intramuscular administration. Fertil Steril 1994; 62: 5: 943-947.

5. Fisch B., Powsner ET AL., Heller L. et al. Heterotopic abdominal pregnancy following in vitro fertilization embryo transfer presenting as massive lower gastrointestinal bleeding. Hum. Reprod 1995; 10: 3: 681-682.

6. Marcus S.F., Brinsden P.R., Primary ovarian pragnancies 7. Yaron Y. Lessing J.B., Peyser M.R. Expectant Douglal E., Ott Laparoscopy and

Adhesion Formation, Adhesions and Laparoscopy. Seminars in reproductive medicine 2008 v.26 #4 p.322-370.

8. Кабешов А. М., Пономарев Н. Н., Кулакова И. В., Кодалаева Л. С., Легоньких Л. В., Фадеева Т. Б. Не индуцированная гетеротопическая беременность (описание случая) // Проблемы репродукции. – 2009, №1, С. 70-71

фолликулов. TVP технически затруднена из-за спаечного процесса. На 4-ый день после пункции пациентка обратилась с жалобами на боли внизу жи-вота, особенно справа, тошноту и to 37,6. Осмотрена лечащим врачом и направлена в хирургическое отделение с подозрением на острый аппенди-цит. В хирургическом отделении данный диагноз был снят, в течение 2-х суток велось наблюдение и противовоспалительное лечение. Но учитывая нарастающие боли разлитого характера, повышение to , ухудшения общего состояния была взята на операционный стол. Во время операции был по-ставлен д-з: сактосальпинкс справа и тубоовариальное образование слева с абсцедированием. Произведено удаление левых придатков и правой трубы. Через 3 месяца после оперативного лечения произведен перенос 2-х криокон-сервированных эмбрионов, но при сроке в 5-6 недель была диагносцированна неразвивающаяся беременность. При гистероскопии удалено плодное яйцо.

Несмотря на то, что такие осложнения встречаются крайне редко не-обходимо помнить, что наличие в анамнезе гинекологических заболева-ний различной этиологии всегда являются фактором риска для возник-новения осложнений после трансвагинальной пункции яичников.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 3639. Kim M. G., Shim J. Y., Won H. S., Lee P. R., Kim A. Conservative management of

spontaneous heterotopic cervical pregnancy using an aspiration cannula and pediatric Foley catheter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jun; 33(6):733-4

10. Чернова И. С. Современные подходы к лечению женщин с эктопической беременностью различной локализации: Автор реф. дис. канд. мед. наук. - М., -2011., - 24 с.

11. Джакупов Д. В., Жолдасов Р. А., Онлас А. Р., Барманашева З. Е. Опыт органос-берегающего хирургического лечения пациенток с шеечной беременностью. Журнал Репродуктивная Медицина. – 2014, - № 1-2 (18-19). -57 с.

12. Джакупов Д. В., Малагаждарова А. Ж., Баймурзаева Л. Г., Онлас А. Р. Клини-ческий случай благоприятно завершившейся гетеротопической беременности в ци-кле ВРТ. Журнал Репродуктивная Медицина. - 2014, - №1-2(18-19), -62с.

13. Внематочная беременность / под ред. Рыбалка А. Н. – 2013, - Симферополь: КГМУ, - 95 с.

14. Гуриев Т. Д. Внематочная беременность / Гуриев Т. Д., Сидорова И. С. - М.: Практическая гинекология, - 2007. - 96 с.

15. Karande V. C., Flood J. T., Heard N., et al. Analysis of ectopic pregnancies resulting from in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1991; 6:446

16. Joelle E. Taylor, Tamer M. Yalcinkaya, Munire Erman Akar. Successful conservative management of cervical ectopic pregnancy: a case series. Department of Obstetrics and Gynecology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA. Archives of Gynecology (Impact Factor: 0.91). 06/2011; 283(6):1215-7. DOI: 10.1007/ s00404-010-1529-7

17. Айзятуллова Э.М., Чайка А.В., Носенко Е.Н. , Способ профилактики овари-ального кровотечения при заборе ооцитов во время проведения овариального цикла ЭКО. Журнал. КАРМ. Репродуктивная Медицина 3-4 (12-13) 2012.

18. Ayzyatulova E.M. Prevention Method ovary bleeding at the fence oocytes holding of cycle time-vitro fertilization / Ayzyatullova E.M., Gull A.V., Nosenko

E.N. // Coll. Science. Avenue of the Association of Obstetricians and GynecologistsUkraine. - K.: Intermed, 2010. - S. 391-395. 19. Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Саве-

льевой, И.Б. Манухина - 2009.20. Айзятулова Э.М. – “Клинические случаи внутрибрюшного кровотечения как

осложнения пункции яичников при проведении ВРТ”. Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского уни-верситета им. М. Горького. // «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

21. Чикаев В. Ф., Ахтямов И. Ф., Ибрагимов Р. А. Современные принципы диагно-стики и лечения повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме. // Практиче-ская медицина. Выпуск № 55 / 2011, Коды ГРНТИ: 76 ‒ Медицина и здравоохранение.

22. Корсак В.С., Васильева О.Е., Исакова Э.В., Кирсанов А.А. Международный Центр Репродуктивной Медицины, Санкт-Петербург, Россия. “Осложнения ВРТ/ЭКО” // “Женский лекарь”. – 2008, - №2, - С. 10

23. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – М., - 1999, - С. 24‒26.

24. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - 1997, – М., III, С.158.

25. Dicker D., Dekel A., Orvieto R. et al. Ovarian abscess after ovum retrieval for in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 7: 1813‒1814.


Синдром гиперстимуляции яичников

Наиболее серьезное осложнение стимуляции суперовуляции ‒ син-дром гиперстимуляции яичников. Тяжелые формы СГЯ, сопровождаю-щиеся кровотечением, асцитом, гидротораксом, нарушением баланса электролитов, почечно-печеночной недостаточностью, тромбоэмболи-ей, представляют угрозу жизни пациентки, а потому рассматриваются как один из основных рисков при реализации программы ЭКО и ПЭ. По данным A. Delvigne и S. Rozenberg, доля больных с СГЯ средней степени тяжести колеблется от 0,005 до 33%, с тяжелой ‒ от 0,008 до 10% (7). Синдром гиперстимуляции яичников развивается в 4 % циклов индукции овуляции и значительно чаще ‒ в циклах стимуляции суперо-вуляции, где частота его клинически выраженных форм достигает 10%, а тяжелых форм ‒ 0,5-2%. Наибольшие сложности представляет лечение больных с тяжелой степенью СГЯ.

Нами проведен анализ клинического течения и эффективности терапии у 8 пациенток с тяжелой степенью СГЯ. Первые симптомы СГЯ развились на 3–8 сутки после введения разрешающей дозы ХГЧ. У большинства па-циенток отмечались: увеличение яичников до 12 см в диаметре, с наличием множества кист диаметром от 12 до 24 мм, появление выпота в брюшной по-лости, гиповолемия, нарушение функции почек, электролитный дисбаланс, расстройства печеночной функции, тромбоэмболические осложнения.

При первых проявлениях клинических симптомов больным проводи-лась комплексная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, повышение онкотического давления, нормализация про-ницаемости сосудов, улучшение метаболических процессов. У 4 паци-енток с напряженным асцитом проводилась трансвагинальная пункция с целью эвакуации асцитической жидкости. В среднем эвакуировалось 3200,0 ± 350,0 мл жидкости. В 2 случаях, в связи с многоплодной бе-ременностью и нарастанием полиорганной недостаточности беремен-ность была прервана, у одной пациентки произошел спонтанный аборт в сроке 4-5 недель, у 3 - беременность пролонгировалась, симптомы СГЯ разрешились к 10-12 неделе беременности.

Возможность развития СГЯ и соответствующая клиническая картина этого заболевания зависят от множества изученных факторов, среди кото-рых ― возраст моложе 35 лет, особенности функционального состояния репродуктивной системы, наличие поликистозных или мультифоллику-лярных яичников, неодинаковая чувствительность рецепторного аппара-та яичников к вводимым гонадотропинам, поддержка лютеиновой фазы с помощью введения ХГ. Однако ни один из перечисленных факторов сам по себе не является определяющим в развитии и течении СГЯ. Патогенез

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 365СГЯ до конца не ясен. Известно, что яичниковый кровоток, сопровожда-ющий развитие фолликула после овуляторного пика ЛГ, резко возрастает из-за увеличения числа фолликулов, подвергающихся овуляторным изме-нениям. В клинических исследованиях показано, что у ряда пациенток с большим числом ооцитов СГЯ не развивается, в то время как у других с гораздо меньшим ответом яичников это состояние возникает. Считают, что у больных, с развившимся СГЯ, физиологические механизмы гомео-стаза не способны компенсировать гиперергический ответ яичников (8). Патофизиология синдрома исследуется в трех основных направлениях: активация системы ренинангиотензин, взаимосвязь яичников и иммун-ной системы, роль эндотелиального фактора роста(9,10).

Особенности иммунного гомеостаза у пациенток с СГЯ интенсивно исследуются. Высокий уровень интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), фактора некроза опухолей (ФНО) и эндотелиального фактора роста (ЭФР) обнаружен в фолликулярной жидкости, плазме крови и перито-неальной жидкости у женщин с СГЯ. Тем не менее, составить четкие представления о причинно-следственной взаимосвязи яичникового от-вета и иммунной системы пока не представляется возможным. Указывая на первичную роль цитокинов в патофизиологии СГЯ, Glianaroli A.P. и соавт. высказали предположение о том, что секретируемые гиперстиму-лированными яичниками интерлейкины могут проникать из фоллику-лярной жидкости во внутреннюю среду организма (кровь, лимфу, ткане-вую жидкость) и оказывать свое влияние (неоангиогенез и увеличение сосудистой проницаемости) на системном уровне (11). В пользу этой гипотезы свидетельствует положительный терапевтический эффект от аспирации асцитической жидкости, содержащей большое количество цитокинов, впервые описанный I. Thaler в 1981 г. (3). Эндотелиальный фактор роста (ЭФР) ‒ мультифункциональный цитокин, обладающий высокой специфичностью к эндотелиальным клеткам. Он является не только медиатором ангиогенеза в репродуктивной системе, но и важ-ным стимулятором сосудистой проницаемости. До недавнего времени предполагали, что повышенная концентрация ЭФР является специфи-ческим биохимическим маркером высокого риска развития СГЯ, однако в исследованиях В. McElhinney и соавт. эта гипотеза была опровергнута (4). Высокий уровень ЭФР был обнаружен у пациенток как с развив-шимся СГЯ, так и без него. Авторы предположили, что существует ве-щество-ингибитор ЭФР, блокирующее его связывание с рецепторами, и, как показали исследования, этим веществом является а2-макрогло-булин. В физиологических условиях этот белок плазмы крови, присут-ствующий в фолликулярной жидкости, играет важную роль в модели-ровании процесса овуляции и поддержании функционирования жёлтого


тела. Различия в концентрациях этого естественного ингибитора могут объяснить различную вероятность развития СГЯ при одинаковом яич-никовом ответе. Патогенез развития СГЯ можно представить следую-щим образом: в результате активации системы ренин-ангиотензин при участии цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей и ЭФР) в яичниках образуется новая сосудистая сеть с высокой пороз-ностью стенок, через которые и происходит массивный выход плазмы из сосудистого русла в третье пространство, что ведет к гиповолемии и гемоконцентрации, большим потерям белка, формированию полисе-розитов, нарушению почечной перфузии, развитию нарушений кровоо-бращения и тромбоэмболическим осложнениям (2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 14).

Клинические симптомы СГЯ обычно проявляются после введения овуляторной дозы ХГ. Выделяют раннее и позднее развитие СГЯ. Если

имплантация не происходит, СГЯ резко исчезает с наступлением мен-струации, редко достигая тяжелой формы. В том случае, когда импланта-ция происходит, чаще всего наблюдается ухудшение состояния, которое может длиться до 12 недель беременности. Поздний СГЯ возникает как следствие подъема уровня ХГ в плазме крови и обычно ассоциируется с ранним сроком беременности. В случае многоплодной беременности, даже, несмотря на проводимое лечение, тяжесть состояния почти всег-да усугубляется. У больных с СГЯ в плазме крови всегда определяется высокий уровень СА-125 ‒ маркера аденокарциномы яичника, который сохраняется до 15‒23 нед., несмотря на проводимое лечение (15). Одна-ко прогнозировать тяжесть синдрома по содержанию этого онкомаркера в плазме крови не представляется возможным. Описано несколько слу-чаев, когда СГЯ маскировал карциному яичника, имевшуюся, вероятно, еще до стимуляции суперовуляции, спровоцировавшей быстрый рост опухоли (15).

Для оценки тяжести СГЯ используют классификацию, предложенную J.Schenker в 1995 г. (табл. 13.1, 13.2) (2, 16). Она более детализирована чем предшествующая классификация 1989 года Golan A. Большинство репродуктологов считают, что в циклах вспомогательных репродуктив-ных технологий легкая форма СГЯ является нормальным явлением (2, 9, 11, 16). Хотя эта форма и включена в классификацию СГЯ, она наблюда-ется у большинства пациенток с нормальными овуляторными циклами, леченных гонадотропинами с целью индукции суперовуляции, и обычно разрешается спонтанно. Легкая степень СГЯ характеризуется увеличе-нием размеров яичников до 6 см в диаметре, множеством фолликулов и лютеиновых кист. Общее состояние больных удовлетворительное. От-мечается абдоминальный дискомфорт: чувство тяжести, напряжение, вздутие и незначительные тянущие боли.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 367

Степень тяжести

Диаметр яичников,

см

Уровень эстрадиола, пг/мл Симптомы

Легкая < 6 Стадия А 1500-2000 Стадия Б 1500-4000

Абдоминальное напряжение и дискомфорт

Средняя 6-12 Стадия А > 4000

Стадия Б 4000-6000

Легкая степень + ультразвуковые признаки асцита Легкая степень + рвота, тошно-та, диарея

Тяжелая > 12 Стадия А > 6000

Стадия Б > 6000

Средняя степень + клиниче-ские признаки асцита, выпот в плевральной полости, дисфунк-ция печениСредняя степень + напряжен-ный асцит, гемоконцентрация (гемокрит >=4,5 %), увеличе-ние вязкости крови, снижение почечной перфузии, олигурия, тромбоэмболия, РДСВ, гипово-лемический шок

Таблица 13.1 – Классификация СГЯ (Schenker J., 1995)

Стадия Б > 6000Средняя степень + клинические признаки асцита, выпот в плевральной

полости, дисфункция печениСредняя степень + напряженный асцит, гемоконцентрация (гемокрит

>=4,5 %), увеличение вязкости крови, снижение почечной перфузии, оли-гурия, тромбоэмболия, РДСВ, гиповолемический шок, боли внизу живота. При средней степени тяжести СГЯ яичники увеличиваются в размере от 6 до 12 см в диаметре. Общее состояние больных обычно удовлетворительное, более выражены явления абдоминального дискомфорта. Отмечается прибав-ка массы тела, увеличение окружности живота. Появляются гастроинтести-нальные симптомы: тошнота, рвота и/или диарея. При ультразвуковом ис-следовании диагностируются признаки асцита.

При СГЯ тяжелой степени яичники увеличиваются в размере более 12 см в диаметре и пальпируются через переднюю брюшную стенку. Присутству-ют клинические признаки, характерные для СГЯ средней степени тяжести. Общее состояние больных оценивается как средней тяжести или тяжелое. Пациентки испытывают чувство страха, жалуются на сухость во рту, мелька-ние мушек перед глазами, затруднение дыхания, сухой кашель, редкое моче-испускание, заторможенность сознания.


Таблица 13.2 ‒ Прогнозирование и профилактика СГЯ (Schenker J., 1995)

Группы риска

Факторы риска Профилактические мероприятия

До начала стимуляции овуляции

Поликистозные яичники, инсулинорезистентность, мультифолликулярные яичники (>10 фолликулов диаметром 2-5 мм), возраст < 32 лет, масса тела < 55 кг

Применение низкодозовых прото-колов индукции овуляции (ИО),избегать применения ЛГ – содер-жащих гонадотропинов и а-ГнРГ по короткому протоколу, препарат выбора – рекомбинантный ФСГ (2), например пурегон, и применение антагониста ГнРГ (1), например оргалутрана,коррекция гиперин-сулинемии при поликистозных яичниках

В процессе стимуляции

Развитие > 6 фолликулов ди-аметром > 14 мм, быстрый рост уровня Е2

Развитие > 20 фолликулов

Замена чХГ в качестве триггера на а-ГнРГ, например трипторелин 0,1 -0,2 мг (если ИО проводилась без применения а-ГнРГ), внутривенное введение ГЭ (1000 мл) в дни назначения триггера овуляции, взятия ооцитов, переноса эмбрионов в полость матки (3) аспирация содержимого всех фол-ликулов, кроме трех лидирующих, отказ от применения поддерживаю-щих доз Чхг в лютеиновой фазе, при высоком уровне развития СГЯ тяжелой степени – отмена введения триггера овуляции или проведение ЭКО с криоконсервацией эмбрио-нов (без переноса)Аспирация содержимого всех фол-ликулов (через 36 ч после введения триггера), кроме трех лидирующих, для снижения риска многоплодной беременности

При объективном исследовании отмечаются бледность и сухость кож-ных покровов, одышка, тахикардия, снижается артериальное давление. Жи-вот увеличивается в объеме за счет выраженного асцита, часто напряжен, в ряде случаев ‒ умеренно болезненный при пальпации. Асцит является про-

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 369явлением «феномена сосудистой проницаемости» и может сопровождаться плевральным или перикардиальным выпотом (5,6,19). Клинически асцит проявляется вздутием живота и прибавкой массы тела. Артериальная гипо-тензия, компенсаторная тахикардия и учащение сердечного выброса, присут-ствующие у пациенток с напряженным асцитом, указывают на уменьшение объема циркулирующей крови. Асцитическая жидкость является транссу-датом с высоким содержанием белка (48 г/л) и по электролитному составу максимально приближается к плазме крови. Расстройство гемодинамики органов малого таза может проявляться отеком наружных половых органов.

В настоящее время к основным факторам риска среднего и тяжелого СГЯ относят: повышенную чувствительность яичников к препаратам, индуциру-ющим овуляцию, наличие поликистозных яичников, молодой возраст и ма-лый вес пациентки; введение человеческого хорионического гонадотропина для запуска овуляции и поддержки лютеиновой фазы. Особенно неблагопри-ятным считается развитие большого числа фолликулов среднего диаметра (12-14 мм) при малом количестве зрелых фолликулов. Как правило, подоб-ная ситуация формируется у пациенток с поликистозом яичников, при этом не обязателен клинически выраженный синдром поликистозных яичников.

По лабораторным показателям отмечают гемоконцентрацию, гиповоле-мию, гипопротеинемию, электролитный дисбаланс. Величина гематокри-та >45%, число лейкоцитов >15 000. Могут развиться симптомы нарушения функции печени: повышение уровня трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фос-фатазы, билирубина. Всегда изменяются коагуляционные параметры крови (2, 3, 18). По данным Abramov Y. и соавт., гипертермия наблюдается у 82,3% паци-енток с тяжелой и критической формами СГЯ (14). За температурную реакцию был принят хотя бы один эпизод повышения температуры тела выше 38 °С в течение не менее 24 ч. Было установлено, что у 20,5% женщин повышение температуры тела было связано с инфекцией мочевых путей, у 3,8% ‒ с пнев-монией, у 3,3% ‒ с инфекцией верхних дыхательных путей, у 2% ‒ с флебитом, у 1% ‒ с целлюлитом в месте абдоминальной пункции, у 0,5% ‒ с абсцессом ягодицы в месте инъекции прогестерона. У 50,2% пациенток инфекционный агент не был обнаружен. Предполагают, что лихорадка неинфекционного ге-неза может быть обусловлена эндогенными пирогенными механизмами (6).

В основе нарушения функции почек лежит длительная гиповолемия, приво-дящая к сужению просвета афферентных артериол, снижению перфузионной способности паренхимы почек и формированию преренальной формы ОПН. Клиническими проявлениями ОПН являются олигурия, дисбаланс электро-литов, повышенный уровень мочевины и креатинина в плазме крови (21, 22). Высокий уровень половых стероидных гормонов и повреждение эндотелия со-судов вызывают гепатоцеллюлярные и холестатические изменения (1, 2, 6, 11, 21). Для дисфункции печени характерно повышение уровня билирубина и пе-


ченочных ферментов на фоне гипопротеинемии. Описаны случаи желтухи на фоне нарушения функции печени, которые купировались в течение 4 недель без какого-либо специального лечения. При этом необходимо помнить о возмож-ном наличии других возможных причин печеночной дисфункции. При сборе анамнеза целесообразно обратить внимание на использование медикаментов, алкоголя, наркотиков, контакт с токсичными веществами и ранее перенесенные соматические заболевания, исключить гепатиты А, В, С, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна‒Барр и др. Ультразвуковое исследова-ние печени позволяет диагностировать патологию желчевыводящих путей.

Ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим тромбоэм-болические осложнения при СГЯ, являются нарушения, связанные с мас-сивным выходом жидкости в третье пространство: гемоконцентрация, ги-поволемия и высокая осмолярность плазмы. Изменению коагуляционных параметров крови способствуют высокие концентрации половых стероид-ных гормонов и повреждение эндотелия сосудистой стенки. Описаны тром-бозы глубоких вен конечностей, яремной, подключичной и нижней полой вен. Могут поражаться церебральные, позвоночные, подключичные артерии, сонные, бедренные и брыжеечные артерии, аорта. С временной ишемией го-ловного мозга связывают легкие преходящие неврологические симптомы в виде чувства онемения, головной боли, парестезии (22).

Диагностика и рекомендуемые клинико-лабораторные исследования

Диагноз СГЯ ставится на основании характерной клинической картины заболевания, развившейся в циклах индукции овуляции. Тяжесть состояния оценивают по клинико-лабораторным показателям и клинической картине. Тя-желая форма СГЯ встречается только в 1-2% случаев. Рекомендуемые исследо-вания: оценка баланса жидкости (ежедневное измерение окружности живота, массы, диуреза), клинический анализ крови (гематокрит, лейкоцитоз), общий анализ мочи (протеинурия), биохимическое исследование крови (гипопроте-инемия, печеночные пробы, электролитный дисбаланс, клиренс креатинина), гемостазиограмма: (гиперфибриногенемия, увеличение концентрации Д-ди-меров), ультразвуковое исследование (размеры и структура яичников, поли-серозиты), определение ХГ в плазме крови для ранней диагностики беремен-ности. Факторами риска являются наличие более 20 фолликулов по данным УЗИ, уровень плазменного эстрадиола > 10,000 pmol/л или его быстрый рост.

Общие принципы лечения

Основой лечения больных с СГЯ является консервативная симптоматиче-ская терапия, направленная на коррекцию выявленных изменений гомеостаза

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 371(1, 2, 3, 5, 6, 11, 23). При легких формах синдрома фармакотерапию не про-водят. Ограничиваются амбулаторным наблюдением и рекомендуют обильное питье минеральной воды (до 3 л. в сутки). При наличии дискомфорта в брюш-ной полости назначают спазмолитические препараты и сорбенты (cмекта, активированный уголь). Лечение больных с СГЯ средней и тяжелой степени проводят в стационаре с обязательно тщательным контролем объема циркули-рующей крови, коагуляционных параметров крови, функции сердечно-сосуди-стой и дыхательной систем, печени, почек, электролитного и водного баланса. Инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей плазмы, устранение гемоконцентрации, гипопротеинемии, улучшение реологических свойств крови, профилактику ОПН и тромбоэмболических осложнений. Препаратом выбора для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема явля-ются растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 6%, 10% со степенью замещения (200/ 0,5) в среднем суточном объеме 500‒1000 мл. Объем вводи-мого ГЭК рассчитывается индивидуально для каждой больной и определяется выраженностью гиповолемии, величиной гематокрита, массой тела, при не-обходимости ‒ показателями центрального венозного давления. ГЭК является не только эффективным препаратом, быстро устраняющим гиповолемические нарушения, оказывает и модулирующее действие на стенку сосудов, уменьшая сосудистую проницаемость (24, 25, 26).

Инфузионная терапия коллоидами дополняется введением растворов кристаллоидов. Исключая случаи ацидоза, физиологический раствор и глю-коза являются наиболее предпочтительными, дополняющими введение ГЭК. Соотношение объемов вводимых коллоидов и кристаллоидов при лечении больных с СГЯ является предметом дискуссий. Необходимо отметить, что большой объем кристаллоидов может усугубить «синдром сосудистой про-ницаемости» и спровоцировать нарастание полисерозитов.

В последние годы в клинической медицине пересматриваются показания к использованию растворов человеческого альбумина. Результаты многоцен-тровых исследований указывают на нецелесообразность применения альбу-мина для восполнения и поддержания внутрисосудистого объема плазмы, с этой задачей гораздо более успешно справляется ГЭК. Кроме того, растворы человеческого альбумина не свободны от ряда вирусов и гипотетически мо-гут являться источником заражения. По мнению ученых, в настоящее время абсолютными показаниями к применению человеческого альбумина являют-ся гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25 г/л), гиповолемия с поте-рей крови до 40% и анемией, ОПН, нефротический синдром, превышение предельной дозы для растворов искусственных коллоидов. У больных с СГЯ суточная доза для коррекции гипопротеинемии при концентрации альбуми-на плазмы 25 г/л и менее колеблется от 60 до 80 г. Свежезамороженная плаз-


ма представляет собой смесь трех главных белков ‒ альбумина, глобулина и фибриногена. Содержит все факторы свертывания крови. Риск передачи вирусной инфекции: гепатит С‒ 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В ‒ 1:200 000, ВИЧ-инфекция ‒ 1:225 000. Целесообразно использовать толь-ко для восполнения дефицита факторов свертывания крови.

Принципы проведения инфузионной терапии при СГЯ: после введения начальной дозы коллоидного раствора объем дальнейшей инфузионной те-рапии определяется показателями гематокрита, диуреза и при необходимости величиной центрального венозного давления. Относительная гемодилюция может спровоцировать быстрое нарастание асцита, что потребует проведения парацентеза. Основой профилактики тромботических осложнений при уже развившемся СГЯ прежде всего является устранение гемоконцентрации. Ан-титромботическую терапию начинают при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Назначают нефракционированный гепарин в суточной дозе 10 000‒20 000 ЕД подкожно. В последнее время предпочтение отдается низко-молекулярным гепаринам (фраксипарин, клексан, фрагмин) в средних терапев-тических дозах. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии необходимо динамическое определение времени свертывания, показателей коагулограммы, количества тромбоцитов. Антитромботическая терапия продолжается до норма-лизации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии прово-дят по определению концентрации Д-димеров в плазме крови.

Профилактика ОПН заключается в восполнении и поддержании объема циркулирующей плазмы (ОЦП) на адекватном уровне с помощью инфузи-онной терапии. После восстановления ОЦП для увеличения перфузии почек и увеличения темпа фильтрации мочи используют дофамин в дозе 2‒5 мкг/мин. Препарат стимулирует почечные дофаминовые рецепторы, увеличивает перфузию почек, способствует увеличению темпа фильтрации мочи.

При нарушении функции печени в большинстве случаев специфической фармакотерапии не требуется. Лабораторные показатели функции печени при-ходят в норму в течение 1 месяца после исчезновения симптомов СГЯ (2).

В случаях прогрессирующего напряженного асцита показан трансваги-нальный или трансабдоминальный парацентез под ультразвуковым контро-лем. Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего про-странства. В ряде случаев они могут усугубить гиповолемию и привести к гиповолемическому шоку.

При наличии напряженного асцита проводят парацентез. Противопо-казаниями к парацентезу являются гемодинамическая нестабильность и внутрибрюшное кровотечение. Плевральная пункция с целью эвакуации накопившейся жидкости необходима при прогрессирующем гидротораксе и дыхательных нарушениях. Показания к антибактериальной терапии при проведении повторных парацентезов определяются индивидуально.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 373Показаниями к хирургическому лечению больных с СГЯ являются вну-

трибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут яичника, сопутствующая внематочная беременность. Хирургическое вмешательство при СГЯ должно быть щадящим, а гемостатические мероприятия направ-лены на сохранение яичниковой ткани. Большие размеры кист и яичников не могут служить основанием для их резекции. При перекруте яичника или придатков можно ограничиться их раскручиванием, если еще не развились некротические процессы. Предпочтителен лапароскопический доступ. Об этом важно знать врачам акушерам-гинекологам гинекологических отделе-ний, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Зачастую именно в этих отделениях проводятся необоснованно излишне радикальные операции при осложнениях СГЯ. В случае поступления такой пациентки в обычное гинекологическое отделение более правильно ее лечение осуществлять со-вместно с репродуктологом из Центра ЭКО.

В основе прогнозирования и профилактики СГЯ лежит динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг в циклах индукции овуляции, определяющий индивидуальное ведение каждой конкретной пациентки с учетом фоновых факторов риска развития синдрома и ответа яичников на гонадотропную стимуляцию (табл. 13.1). Для определения тактики ведения больной необходимо иметь представления о патофизиологических механиз-мах развития заболевания, ранних методах диагностики и лечения.

К сожалению, данные, касающиеся вклада различных факторов в разви-тие СГЯ, противоречивы, а главной проблемой, затрудняющей вероятность прогнозирования, является отсутствие коррелятивной зависимости между развитием СГЯ и параметрами яичникового ответа. В то же время исполь-зование низкодозовых протоколов индукции овуляции с помощью рекомби-нантных гонадотропинов, замена триггера овуляции чХГ на рекомбинант-ный ЛГ или а-ГнРГ, перенос одного эмбриона, программа криоконсервации эмбрионов без их переноса в циклах с риском развития СГЯ позволяют в не-которой мере предотвратить развитие СГЯ. Метод «coasting», заключающий-ся во временном отказе от введения гонадотропинов у пациенток с высоким уровнем эстрадиола в плазме крови и продолжении введения а-ГнРГ, а также в назначении триггера овуляции чХГ только после снижения концентрации эстрадиола до безопасного уровня, широко используют во многих клини-ках. В ИРМ накоплен многолетний опыт ведения с высоким риском СГЯ, позволивший практически минимизировать развитие тяжелой формы СГЯ. В практике следует использовать критерии, которые позволяют персонализи-ровать протокол стимуляции, выбор триггера овуляции или принять решение об отсроченном переносе эмбрионов (таб. 13.2). Однако четкие протоколы индукции овуляции с использованием этого метода отсутствуют, а параметры прекращения введения гонадотропинов и критерии назначения чХГ являются


предметом дискуссий и нуждаются в дальнейшем изучении. Дискуссионными представляются и вопросы, касающиеся широкого использования человече-ского альбумина для профилактики и лечения СГЯ, в связи с ограничением показаний к его применению (24, 26). Нуждаются в разработке и дальнейшем совершенствовании протоколы инфузионной терапии с использованием ГЭК, являющегося альтернативой к введению человеческого альбумина, а также имеющиеся протоколы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Развитие тяжелого СГЯ ‒ состояние, требующее проведения интенсив-ных и дорогостоящих лечебных мероприятий, направленных на устранение полиорганной недостаточности. Неизвестна степень риска для здоровья женщины после перенесенного СГЯ. Эти данные в доступной литературе от-сутствуют. Где грань между желанием пациентки, а зачастую и врача, полу-чить беременность даже на фоне развития СГЯ и сохранением ее здоровья? Ответ на этот вопрос заключается в совершенствовании методов профилак-тики развития СГЯ (27, 28, 29, 30).

Опираясь на указанные критерии, рассмотрим степень риска развития СГЯ при разных схемах стимуляции суперовуляции. Согласно уже обсуждав-шийся данным (глава 6), практически все исследованные схемы ИСО могут приводить к развитию более 10 фолликулов, т. е. по морфологическим па-раметрам активность фолликулогенеза представляет риск развития синдро-ма гиперстимуляции яичников. В случае использования комбинированной схемы он примерно в два раза ниже. Еще большее подавление продукции эстрадиола вызывается предварительным введением диферелина 3,75 мг или его ежедневной формы. На фоне стимуляции чМГ уровень эстрадиола на-чинает возрастать ‒ раньше всего в схемах с использованием диферелина (в среднем на 2,5 и 3,7 день соответственно), несколько позднее в «чистой» и комбинированной схемах (4,2+_ 0,1 день) и еще позже в схеме с ежедневным введением диферелина (на 5,5 +_ 0,2 день).

По абсолютным значениям концентрации эстрадиола на день введения ХГ «чистая» и комбинированная схемы различаются мало (2233 и 2800 пмоль/л соответственно). В пересчете на число фолликулов с активным сте-роидогенезом (т. е. достигших не менее 15 мм в диаметре) продукция эстра-диола одним фолликулом в этих схемах стимуляции также примерно одина-кова и составляет 220 и 254,5 пмоль/л.

В схемах с использованием препаратов аналога гонадолиберина уровень эстрадиола в день введения ХГ возрастает в большей степени: средние его значения лежат в диапазоне от 3094 при применении дифе-релина 3,75 мг. Исходя из количества фолликулов, активно синтезиру-ющих эстрадиол, его продукция одним фолликулом наиболее высока в схеме с ежедневным введением диферелина (320 пмоль/л) и ниже всего в схеме с диферелином 3,75 мг.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 375Падение уровня эстрадиола после аспирации основной массы ооцитов до-

вольно заметно в случае «чистой» схемы (с 2233 до 2001 пмоль/л), более вы-ражено в случае комбинированной схемы (с 2800 до 1993 пмоль/л) и незначи-тельно в схеме с введением диферелина (ежедневного и пролонгированного), падение уровня эстрадиола после аспирации ооцитов не происходит.

Дальнейшее снижение уровня гормона ко времени переноса эмбрионов (до 1390-1515 пмоль/л) отмечается в схемах стимуляции с использованием чМГ, кломифен-цитрата и диферелина 3,75 мг. В схемах с ежедневным вве-дением диферелина 0,1 мг уровень гормона к этому времени снижен значи-тельно меньше (до 2381-3122 пмоль/л).

Изложенные данные позволяют сделать следующее заключение: “ак-тивность стероидогенеза в развивающихся фолликулах наиболее высока в схемах с препаратами аналога гонадолиберина. Продукция эстрадиола при этой схеме начинается рано и идет настолько активно, что его концентрация достигает 3000‒6700 пмоль/л; в сопоставлении с количеством развивающих-ся фолликулов это создает уровень гормона, рассматриваемый как фактор риска развития синдрома гиперстимуляции яичников.”

При использовании диферелина 3,75 мг концентрация эстрадиола в день введения ХГ достаточно высока (3094 пмоль/л), но к моменту переноса эм-бриона снижается практически вдвое (до уровня, сопоставимого с «чистой» схемой). Это можно объяснить меньшей интенсивностью стероидогенеза каждого фолликула и, как правило, продолжающимся супрессивным дей-ствием диферелина 3,75 мг после пункции фолликулов.

Наиболее «легкими» по воздействию на процесс стероидогенеза в фол-ликулах следует признать схемы с использованием чМГ и кломифен-цитра-та: уровень эстрадиола в этих схемах в день введения овуляторный дозы ХГ умеренный и к моменту переноса эмбрионов резко снижается.

Таким образом, даже при высокой активности процессов фолликуло- и стероидогенеза меньший риск развития синдрома гиперстимуляции представ-ляют схемы с использованием чМГ, кломифенцитрата и диферелина 3,75 мг.

Активное внедрение в практику ант-ГнРГ позволяет существенно умень-шить вероятность развития СГЯ. Так же существенно снижает риск реализа-ции СГЯ замена триггера ХГ на триггер а-ГнРГ. Установлено, что внедрение рекомбинантных гонадотропинов также способствует снижению риска раз-вития тяжелых форм СГЯ.

Очевидно, что для профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников необходим тщательный выбор схемы стимуляции на основе пред-варительного гормонального и ультразвукового обследования пациентки и последующего динамического мониторинга рассмотренных параметров фолликулогенеза.На сегодняшний день представляет большой интерес кли-нические рекомендации РАРЧ от 2012 года по профилактике СГЯ(35).


Профилактика

Идентификация групп риска по развитию СГЯ - это первый и важный шаг к профилактике этого осложнения. К так называемым исходным факторам риска развития СГЯ относятся:

- СГЯ в анамнезе;- СПКЯ;- мультифолликулярные яичники (8-10 фолликулов, диаметром до

10 мм)- возраст < 35 лет;- астеническое телосложение, - дефицит массы тела (индекс массы тела < 18,5)Уровень АМГ- >3,6 нг/млВ ходе индукции суперовуляции необходимо оценивать так на-

зываемые поздние факторы риска СГЯ, среди которых наиболее зна-чимым считается рост большого числа фолликулов (больше 20), а в посттрансферном периоде наступление беременности, особенно мно-гоплодной. Необходимо помнить, что небольшое число фолликулов в ответ на стимуляцию яичников не исключает развития СГЯ, поэтому настороженность в отношении СГЯ должна соблюдаться в отношении всех пациентов.

При проведении каждого из этапов лечебного цикла ЭКО рекоменду-ется придерживаться тактики снижающей риск развития СГЯ. Активная регуляция яичникового ответа является одним из основных направле-ний в предупреждении и снижении тяжести СГЯ. Существует несколько подходов, позволяющих достигнуть необходимого результата:

1) уменьшение стартовой дозы и использование меньших доз гона-дотропинов,

2) укорочение периода стимуляции путем более поздним началом введения гонадотропинов, либо раннего назначения ХГ

3) отказ от овуляторной дозы ХГ,4) проведение индукции суперовуляции с использованием антагони-

стов ГнРГ и препаратов р-ФСГ,5) триггер овуляции с помощью агониста ГнРГ вместо ХГ6) аспирация всех доступных фолликулов7) отказ от поддерживающей терапии лютеиновой фазы цикла с по-

мощью ХГ в пользу препаратов прогестерона8) отказ от переноса эмбрионов в стимулированном цикле, криокон-

сервация эмбрионов и перенос их в последующих естественных циклах9) применение агонистов D2-рецепторов (каберголин) в день тригге-

ра овуляции и/или посттрансферном периоде.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВРТ 377СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении жен-ского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова ― М.: Медицинское информацион-ное агенство, - 2000, – 782 с.

2. Rabe Т., Diedrich К., Strowitzki Т. Manual on Assisted Reproduction// 2 nd update Edition, Springer-Verlag, - Berlin, - 2000. - 665 p.

3. Hiller S.G., Kitchener H/C., Neilson J.P. Scientific Essentials of Reproductive Medicine. London, W.B. Saunders Company Ltd, - 1996, - 599 p.

4. Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., mahmoud A.M.A. WHO Manual for the Standardized Investigation, diagnosis and Management of the Infertile male. New York. Cambridge University Press, - 2000. – 91 p.

8. Гордеева В.Л. Диагностика и варианты клинического течения синдрома гипер-стимуляции яичников: Дис....канд. мед. наук. – М., - 1999, - 21 с.

9. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: Дис. канд. мед. наук. – М., - 1995, - 24 с.

10. Gardner D.G., Shoback D.M., Eds. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed., Lange, - 2011, - 960 p.

7. Delvigne A., Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review.// Hum. Reprod. Update 2002, 8, 6, P. 559-577.

11. Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Endocrin Rev. – 1996, - № 17, - С.121-155.

12. Templeton A., Morris J.K Parslow W. Factors that affect outcome of in-vitro fertilization treatment. // Lancet, - 1996, - 348, - P.1402-1406.

13. Delvigne A., Kostyla K, De Leener A. et al. Metabolic characterstics of women who developed ovarian hyperstimulation syndrome. // Hum.Reprod.2002, 17, 8, P. 1994-1996.

14. Delvigne A., Rozenberg S. A qualitative systematic review of coasting, a procedure to avoid ovarian hyperstimulation syndrome in IVF patients. // Hum. Reprod. Update - 2002, 8, 3, - P. 291-296.

15. Glianaroli A.P., Ferarretti M.С. Pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome. // Serono fertility series - 1997, № 1, - P. 11-19.

16. Корнеева И.Е., Фанченко Н.Д., Леонов Б.В., Иванец Т.Ю., Камилова Д.П. Про-филактика тромбоэмболических осложнений у пациенток с синдромом гиперстиму-ляции яичников. // Пробл. Репрод. - 2002; 8: 2: - С. 30-33.

17. Корнеева И.Е., Кузьмичев Л.Н., Камилова Д.П., Ковалев В.Ф. Синдром гипер-стимуляции яичников: некоторые аспекты диагностики и лечения. Материалы науч-ного форума: «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - М., - 1999, -С.70-71.

18. Abramov Y, Elchalal U., Schenker J.G. Febrile mordibility in severe and critical ovarian hyperstimulation syndrome: a multicentre study. // Hum. Reprod. - 1998, 13, 11, - P. 3128-3131.

19. Кетиладзе Т.М. Прогностическое значение онкомаркера СА-125 при синдроме гиперстимуляциияичников.// Дис....канд. мед. наук. – М.,- 1999, - 22 с.

20. Ferarretti A.P., Gianaroli L., Fiorentino A. The ovarian hyper-stimulation syndrome: definition, clinicals symptoms, classification and incidence. //Serono fertillity series - 1997, - 1,- P.1-10.

21. Daniel Y, Yawn Y, Oren M.et al. Ovarian hyperstimulation syndrome manifests as acute unilateral hydrothorax.// Hum.Reprod. - 1995, 10, 7,- P.1684-1685.

22. Boldt J., Mueller M., Menges T.et al. Influence of different volume therapy regimens


on regulators of the circulation in the critically ill. //Br.J. Anaesth. 1996, 77, 4, - P.480–487.23. ElchalalU., Schenker G.T. The pathophysiology of ovarian hyperstimulation

syndrome ‒ views and ideas.//Hum.Reprod. 1997, 12, 6, P. 1129-1137.24. Balasch J., Carmona F., Llach J.et al. Acute prerenal failure and liver dysfunction in

patient with severe OHSS.// Hum.Reprod. - 1990, 5, 3. - P. 348-351.25. Beerendok C.C., Van Dop P.A., Braat D.D.et al. Ovarian hyperstimulation syndrome:

facts and fallacies.// Obstet.Gynecol. Surv. - 1998, 53, 7, - P. 439-449.26. Kaaja R., Siegberg R., Tiitinen A. Severe ovarian hyperstimula-tion syndrome and

deep venous thrombosis.// Lancet - 1989, 28, 2,- P.1043.27. Asch R.H., Goldsman M.P., Barak E. Strategy of prevention or reducing the risks

of ovarian hyperstimylation syndrome onset // Serono fertility series - 1997, 1, - P. 35-50. 28. Camu F. Human albumin and colloid fluid replacement: their use in general surgery.

Acta Anaesthesiol. Belg. //- 1995, - 46,1, - P.3-18.29. Chen C.D., Chao К.Н., Yang J.H. et al. Comparison of coasting and intravenous

albumin in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome.// Fertil. Steril. 2003, 80, 1, P.86-90.

30. Cochrane Injuries Group Albumin Reviews. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. // B.M.J., - 1998, 317, 7153, - P.235-240.

31. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. //Под ред. Р.Г.Эдвардса, Г. Биарда, Я.П.В.Фермейдена. - М., - 1977. - 165 с.

32. Mashiach S., Bider D., Moran O. Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapy.// Fertil. Steril. - 1990, 53, 1, p. 76-80.

33. Golan A., Ron El.R., Herman A., Soffer Y. et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet. Gynecol. Surv. - 1989, 44(6), p. 430-440.

34. Chen D., Burmeister L., Goldschlag D., Rosenwaks Z. Ovarian hyperstimulation syndrome: strategies for prevention. Reproductive BioMedicine Online, - 2003, 7, 1, p. 43–49.

35. Аншина М.Б., Исакова Э.В., Калинина Е.А., Корнеева И.Е., Корсак В.С., Наза-ренко Т.А., Смольникова В.Ю. Клинческие рекомендации. – М., - 2012.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ 379

В последние годы во многих развитых странах мира отмечено увеличе-ние числа беременностей и родов, наступивших после оплодотворения in vitro (IVF) и последующего переноса эмбриона (ПЭ). В Казахстане, в 2015 году, родился десятитысячный ребенок, зачатый с помощью ВРТ. При помо-щи экстракорпорального оплодотворения появилась вероятность наступле-ния беременности у супружеских пар, ранее не имевших на это шансов.

Особенности течения беременности после ВРТ обусловлены, с одной сто-роны, причинами бесплодия (инфекционными, эндокринными или иммуноло-гическими, согласно градации ВОЗ, 1983), а с другой – интенсивной гормоно-терапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности. Интенсивная гормонотерапия является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов, вирус-но-бактериальной инфекции и, соответственно, закономерных тромбофиличе-ских состояний, нуждающихся в медикаментозной коррекции.

По совокупности факторов, связанных с этиологией и патогенезом бес-плодия, акушерским анамнезом, характером и продолжительностью пред-шествовавшего лечения, длительностью бесплодного периода, возрастом супругов, состоянием их соматического здоровья, паритетом родов, особен-ностями психоэмоционального статуса и выбором метода стимуляции су-перовуляции в рамках программы ЭКО и ПЭ, этот контингент беременных женщин подвержен высокому риску невынашивания беременности.

Общая частота потерь из-за прерываний беременности в различных сроках и неразвивающихся беременностей в программах ВРТ достигает 30-35%. По данным отчета Всемирного конгресса WCFS благоприятный исход беремен-ности после ЭКО и ПЭ имеет место в 73,1% случаев, частота преждевремен-ных родов в сроки от 24 до 36 недель составляет 33,6%, у каждой пятой жен-щины (21%) беременность прерывается в период до 18-20 недель (8).

Таким образом, тактика ведения индуцированной беременности имеет ряд особенностей и требует индивидуального подхода в зависимости от клинической ситуации.

В целях улучшения исходов беременностей, наступивших в результате ВРТ, нами была разработана и внедрена на базе Института репродуктив-

14. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В ПРОГРАММАХ

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Л.Г. Баймурзаева, Т.М. Джусубалиева,А.П. Джаимбетова, И. И.Тян, Е.Н. Дубровина


ной медицины программа антенатального наблюдения беременных, которая включила в себя мероприятия по обследованию и лечебной тактике.

Было проанализировано течение беременности, наступившей в программе ВРТ у 341 пациентки. Все женщины проходили лечение и последующее наблю-дение в ИРМ. Возраст беременных колебался от 21 до 45 года, составив в сред-нем 33,5±1,2 года. Беременные старшего репродуктивного возраста составили 53,6%. Первородящие - 53,0%. Длительность бесплодия составляла от 3 до 18 лет (в среднем 6,1±1,2). Первичное бесплодие имело место у 38,8 % женщин, вторичное - у 61,2 %.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия выявлен в 39,1% случаев, эндокринный фактор бесплодия – 24,8 %, сочетанный фактор бесплодия ‒ 23,1 %, комбинированный – 13,0 %. В структуре эндокринных причин бесплодия 23,6% приходилось на недостаточность лютеиновой фазы, 30,8 % - на ановуляторный цикл, 20,5 % ‒ на гиперпролактинемию, гиперандро-генемия имела место у 25,1 % женщин; сочетание гиперпролактенемии с гиперандрогенемией было диагностировано у 16,6% женщин.

У 63,6 % семейных пар в процессе подготовки к включению программу ЭКО проводилось комплексное лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз) с ПЦР контролем эффективности лечения.

Экстрагенитальная патология имелась у 67,8 % беременных женщин и была в основном представлена хроническими заболеваниями почек, верхних дыхательных путей, желчного пузыря, заболеваниями щитовидной железы. Сочетание нескольких экстрагенитальных патологий отмечено у 35% бере-менных. Все пациентки были включены в программу ВРТ после лечения и обследования у терапевта.

В связи с тем, что невынашивание беременности после ЭКО и ПЭ являет-ся самым частым осложнением, следует отдельно остановится, на проблеме ведения беременности, начиная с ранних сроков с целью предупреждения ее самопроизвольного прерывания.

Анализ течения беременности у обследованных женщин показал, что у 85,4% имела место угроза прерывания беременности в I и II триместрах беременности.

Беременность завершилась родами в 96,5% случаев, прерыванием бере-менности в 3,5% случаев (самопроизвольный выкидыш – 2,3%, неразвиваю-щаяся беременность ‒ 1,2%).

Предрасполагающими факторами угрозы прерывания беременности после ЭКО большинство авторов считают применение препаратов – индукторов су-перовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности. При контролируемой суперовуляции гонадотропинами в программах ВРТ бе-ременность наступает и развивается на фоне высокого уровня эстрогенов при относительно низком уровне прогестерона.


Объем и продолжительность поддерживающей гормонотерапии, кото-рая обычно начинается после аспирации фолликулов и продолжается после установления диагноза беременности варьирует в зависимости от формы бесплодия, характера сопутствующей гинекологической и эндокринной патологии. В качестве гормональной поддержки ранних сроков беременно-сти в настоящее время предпочтение отдается микронизированному проге-стерону. Микронизированный прогестерон, действие которого идентично действию эндогенного прогестерона, обеспечивает наиболее физиологич-ное сохранение беременности за счет своих метаболитов и успешно при-меняется в мире для поддержки лютеиновой фазы, при угрожающем вы-кидыше, в профилактике поздних репродуктивных потерь и профилактике преждевременных родов. Микронизированный прогестерон не обладает антигонадотропной активностью, не подавляет продукцию естественного прогестерона яичниками женщины.

При интравагинальном применении микронизированного прогесте-рона биодоступность прогестерона более высокая по сравнению с перо-ральным приемом, индивидуальные колебания уровня гормона в крови меньшие, а эффективная концентрация поддерживается более стабильно и продолжительно. Абсорбция микронизированного прогестерона также происходит быстро, и высокий уровень прогестерона в плазме наблю-дается уже через 1 час после введения капсулы. При введении 200 мг микронизированного прогестерона концентрация прогестерона в плазме крови соответствует I триместру беременности и поддерживается около 24 часов (36). Дозировка микронизированного прогестерона нами подби-рается индивидуально.

1. После переноса эмбриона и в ранних сроках беременности проводится коррекция гормонального фона в суточной дозировке 200 – 400мг до 12-16 не-дель беременности. Использование прогестерона в акушерской практике до-пустимо у женщин с НЛФ (эксперты ВОЗ Cochrane Database Syst Rev. 2008Jul 16;(3) Luteal phase support in assisted reproduction cycles

2. При клинических проявления угрозы прерывания беременности (боли, кровянистые выделения) доза микронизированного прогестерона увеличивает-ся до 400 мг, при недостаточной положительной динамике доза повышается до 600 мг. Снижение дозировки до поддерживающей (200мг) проводится как пра-вило в течении 10-14 дней, по 100мг в течении 5-7 дней под индивидуальным контролем самочувствия беременной.

Критерием для снижения дозы микронизированного прогестерона яв-ляляется купирование всех клинических симптомов и ультразвуковых при-знаков угрозы беременности.

Терапия поддерживающей дозой микронизированного прогестерона прово-дится до 16-20 нед беременности.


В случае необходимости пролонгация терапии микронизированным проге-стероном проводиться до 34 недель беременности.

Состояние системы гемостаза определяет течение и исход беременности для матери и плода.

Изменения гемостаза, на фоне применения индукторов суперовуляции так-же является важным фактором в невынашивании беременности после ВРТ.

Учитывая данные литературы, указывающие на высокую значимость проблемы патологии гемостаза в невынашивании беременности после ВРТ, на базе ИРМ проводится углубленное гемостазиологическое исследование всех беременных , включающее коагулограмму, выявление антикоагулянта волчаночного типа, определение уровней гомоцистеина (при выявленных наследственных тромбофилиях), D-димера, РФМК.

По данным ИРМ циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблю-далась у 17,6% из 341 беременных вставших на учет в ИРМ. У 11,3 % жен-щин выявлено укорочение АЧТВ - патологическая активация внутреннего механизма свертывания крови. У 48,8% беременных уровень РФМК пре-вышал верхние границы нормы. Высокий уровень тромбоцитов выявлен у 15,8% пациенток. Повышение уровня D-димера зарегистрировано у 16,4%. Коррекция системы гемостаза проводилось во всех случаях выявленных нарушений. Для лечения нарушений гемостаза нами используются низко-молекулярные гепарины: надропарин кальция в дозировке от 0,3 до 0, 6 мл подкожно или эноксапарин натрия от 0,3 до 0, 6 мг. Контроль эффективно-сти лечения проводится каждые 10 дней до нормализации показателей с последующим постепенным снижением дозы препарата. Все беременные, с выявленными нарушениями гемостаза, получают фолиевую кислоту не менее 4 г/сутки и полиненасыщенные аминокислоты.

Важную роль в генезе невынашивания беременности имеют иммуногене-тические факторы: антифосфолипидный синдром (АФС) и наследственные тромбофилии.

В современном акушерстве наследственная и приобретенная тромбофилия рассматривается в этиопатогенезе акушерских осложнений – преэклампсии, невынашивании беременности, ЗВРП, антенатальной гибели плода, преждев-ренной отслойке нормально расположенной плаценты; а также в этиопатогенезе тромбоэмболических осложнений, гормональной контрацепции и заместитель-ной гормональной терапии. На сегодняшний день доказана роль тромбофилии не только в нарушениях маточно – плацентарного кровотока, а также в патогене-зе осложнений на этапе имплантации и инвазии трофобласта.

К приобретенным тромбофилиям относятся антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – симптомокомплекс, который включает в себя наличие антифос-фолипидный антител (АФА), артериальные и венозные тромбозы, синдром по-тери плода, иммунную тромбоцитопению.


К врожденным тромбофилиям относят (В.М. Сидельникова 2011 г.):1. Дефицит антитромбина III.2. Дефицит протеина С. Дефицит протеина S.3. Резистентность к активированному протеину С, или мутация V фактора

(мутация Leiden).4. Мутация гена протромбина.5. Гипергомоцистеинемия.6. Полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).Основная причина тромбозов при беременности – наследственная пред-

расположенность к свёртыванию крови, особенно мутация Лейдена фактора V. Недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S наследуется по ау-тосомно-доминантному типу и связана с 10-15% случаев наследственных тром-бозов. Самая частая причина венозной тромбоэмболии – мутации гена протром-бина и мутация Лейдена.

Помимо этих нарушений в последние годы относят к наследственным тром-бофилическим состояниям гипегомоцистеинемию – состояние, при котором из-за наследственного дефекта энзима метилентетрагидрофолат – редуктазы име-ется риск развития венозных и артериальных тромбозов и в связи с этим есть вероятность потери беременности с возможным ранним развитием эклампсии. При этой патологии наблюдаются также ранние потери беременности уже в I триместре беременности.

Оценивая важность роли тромбофилии в возникновении осложнений бере-менности, нами рекомендуется определение генетической предрасположенно-сти к тромбофилиям по следующим генам:

• F2 – ген протромбина• F5 – ген акцелерина, Лейденовская мутация• F7 – ген проконвертина• F13 – ген фибринстабилизирующего фактора• FBG – ген фибриногена• ITG A2 – ген тромбоцитарного интегрина• ITG B3 – ген тромбоцитарного интегрина• PAI 1 – ген ингибитора активатора плазминогена, гены фолатного цикла:• MTHFR – ген, кодирующий фермент метилентетрагидрофолатредуктазу• MTRR – ген, кодирующий фермент метионинсинтазаредуктазу• MTR – ген, кодирующий фермент метионинсинтазуПоказанием для проведения обследования для определения наследственной

и приобретенной тромбофилии до наступления беременности являются:• Тромбоэмболии до 40 лет у родственников;• Неясные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;• Рецидивирующие тромбозы у пациентки, тромбоэмболические осложнения

при беременности, после родов при использовании гормональной контрацепции;


• Повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутроб-ного развития плода, отслойка плаценты;

• Раннее начало преэклампсии, HELLP-синдрома.• Один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более

(включая НБ).• Три и более выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической

стадии (при исключении других причин невынашивания).• Мертворождения.• Неонатальная гибель плода как осложнение преждевременных родов, тя-

желого гестоза или плацентарной недостаточности.• Случаи артериального или венозного тромбоза в возрасте до 45 лет (пре-

ходящие нарушения мозгового кровообращения, тромбоз сосудов сетчатки, ин-фаркт, инсульт и др.)

• Патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринных орга-нов (болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, легочная гипертензия, почечная и надпочечная недостаточность и др.)

Для терапии наследственных тромбофилий и АФС во время беременности в ИРМ используются стандартные схемы с применением антикоагулянтов и ан-тиагрегантов.

1. При высоких маркерах тромбофилии назначается НМГ: надропарин кальция в дозировке от 0,3 до 0, 6 мл подкожно или эноксапарин натрия от 0,3 до 0,6 мг,

2. Гипергомоцистеинемия: фолиевая кислота до 6 мг/сутки, а также витамины группы В.

3. При тромбоцитарной гиперактивности : аспирин 75-100 мг/сутки или ди-пиридамол в дозе 75-150 мг/сутки.

Базовыми препаратами при лечении тромбофилических состояний во время беременности являются НМГ. Во втором триместре доза повышается до 60-80 мг/сутки из-за повышения гиперкоагуляции под контролем гемостазиограммы и маркеров тромбоза. Отмена НМГ нами проводится за 4-5 дней до предполагае-мой даты родов или предполагаемой даты плановой операции.

Проблема преждевременных родов является одной из наиболее важных в акушерстве, поскольку она имеет не только медицинское, но и социальное зна-чение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 3 миллио-на новорожденных каждый год умирают вследствие осложнений, связанных с беременностью и родами. Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности, а также ранней и отсроченной инвалидности. Частота преждевременных родов варьирует от 6% до 12% в развитых странах, и эта цифра обычно выше в развивающихся странах. Около 40% всех преждевременных ро-дов наступают до 34 недели, и 20% ‒ до 32 недели. Вклад преждевременных родов в общую перинатальную заболеваемость и смертность составляет более 50%.


В связи с тем, что беременные после ВРТ относятся к группе риска по не-вынашиванию и недонашиванию беременности, в поликлинике ИРМ разрабо-тан комплекс мероприятий (клинический протокол), направленных на предот-вращение преждевременных родов.

Профилактика недоношенности заключается в рациональном ведении жен-щин с самого начала беременности, определении маркеров угрожающих преж-девременных родов, в группах высокого риска с учетом сроков гестации.

Отличительной особенностью 2 триместра индуцированной беременности является развитие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). По литератур-ным данным ИЦН занимает значительное место в структуре причин поздних вы-кидышей и преждевременных родов. Частота ИЦН в популяции составляет 1-9%. Частота ИЦН при невынашивании беременности – 15-42%. Частота ИЦН в груп-пе беременных женщин после ВРТ вставших на учет в ИРМ составляет 29,3 %.

По данным международных экспертов объективным методом оценки риска спонтанного наступления преждевременных родов является соно-графическое измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком. Сонографическая длина шейки матки – информативный показатель насту-пления преждевременных родов.

В ИРМ сонографическое измерение длины шейки матки применятся как скрининговый метод при сроке гестации 18-24 недели беременности для оценки вероятности наступления преждевременных родов. При сонографическом ис-следовании оценивается 2 основных параметра: длина шейки матки от наруж-ного до внутреннего зева и диаметр внутреннего зева.

В норме сонографическая длина шейки матки составляет 35-48 мм.Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно воз-

растает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является

снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16+0,04 при норме, равной 1,53+0,03.

Целью любого вмешательства, проводимого для предотвращения преждев-ременных родов, является пролонгация гестационного срока для улучшения со-стояния новорожденных.

Таблица 14.1 ‒ Длина шейки прямо кореллирует с продолжительностью беременности.

Длина шейки матки в 18 -24 нед беременности

повышение риска преждевременных родов

<34 мм до 36 недель

<27 мм до 32 - 35 недель

<19 мм до 32 недель


Акушерская стратегия ведения беременных при изменении шейки матки за-висит от длины шейки матки, наличия воронкообразного расширения внутрен-него зева, анамнеза беременной.

Алгоритм ведения беременных с ИЦН и короткой шейкой матки (ИРМ)

1. Гестационный срок беременности менее 21 недели, длина шейки менее 25 мм , V-образное расширение внутреннего зева глубиной более 25% от общей длины цервикального канала, преждевременные роды в анамнезе и \ или само-произвольные выкидыши в поздних сроках

• хирургическая коррекция шейки матки, операция по McDonald • микронизированный прогестерон 200 мг/ сут, вагинально до 36 недель бе-

ременности.2. Гестационный срок беременности более 22 недель, длина шейки менее

25 мм, V-образное расширение внутреннего зева глубиной более 25% от общей длины цервикального канала, преждевременные ролы в анамнезе и/или само-произвольные выкидыши в поздних сроках

• разгружающий акушерский пессарий • микронизированный прогестерон 200 мг/ сут, вагинально до 36 недель бе-

ременности.3. Гестационный срок беременности 18 - 24 недели, длина шейки менее 30

мм без V-образного расширения внутреннего зева, преждевременные роды в анамнезе и \ или самопроизвольные выкидыши в поздних сроках

- микронизированный прогестерон 200 мг/ сут, вагинально до 36 недель бе-ременности.

4. Гестационный срок беременности 24 недели и более, хирургическая кор-рекция шейки матки, динамическое укорочение длины шейки 20 мм , V-образ-ное расширение внутреннего зева глубиной более 25% от общей длины церви-кального канала

• разгружающий акушерский пессарий • микронизированный прогестерон 200 мг/ сут, вагинально до 36 недель бе-

ременности.Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности

McDonald проводится в период от 13-21 недели беременности в стаци-онаре ИРМ.

Учитываются противопоказания к хирургической коррекции:• заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием

к сохранению беременности (тяжелая экстрагенитальная патология, генетиче-ские заболевания и др.);

• повышенная возбудимость матки, не поддающаяся коррекции;• беременность, осложненная кровотечением;


• пороки развития плода, неразвивающаяся беременность;• III-IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отде-

ляемом канале шейки матки.В послеоперационном периоде в течение первых 2-3 суток с профилакти-

ческой целью назначают спазмолитические средства: свечи с папаверином, но-шпа по 0.04 г 3 раза в день.

ИРМ проведен сравнительный анализ ведения беременных с истмико – цер-викальной недостаточностью (ИЦН) с применением хирургической коррекции шейки матки и без нее. ИЦН диагностирована у 97 беременных.

Из 97 пациенток с короткой шейкой матки 54-м наложили швы по по McDonald, а у 43- х пациенток была применена выжидательная тактика ведения. Частота преждевременных родов (до 34 нед беременности) составила 70,8 % (17 из 43) во второй группе и только 39,1% (9 из 54) в первой.

ИЦН - 97

Наложение швов54 (55,7%)

Без наложения43 (44,3%)

Ср. роды23

50,0%

Ср. роды19

44%

Пр. роды24 родов

56%

До 34нед(17)

70,8%

Более34 нед

(14)60,9%

До 34нед (9)39,1%

Более34 нед

(7)29,1%

Пр. роды23 родов

50,0%

По полученным данным, хирургическая коррекция ИЦН не снижает частоту преждевременных родов, но позволяет пролонгировать беременность до более поздних сроков.

Нехирургическая коррекция шейки матки - введение акушерского пессария. Проводится после 20-ой недели беременности.

Рисунок 14.1 ‒ Сравнительный анализ

не учтены преждевременные индуцированные роды


Показания для введения акушерского пессария:• ИЦН, • профилактика несостоятельного циркулярного шва,• беременные, имеющие потенциальную угрозу невынашивания (привычное

невынашивание, выкидыши и преждевременные роды в анамнезе,• угроза невынашивания при текущей беременности с прогрессирующими

изменениями шейки матки,• пациентки с рубцовой деформацией шейки,• многоплодная беременность.Установка акушерского пессария не требует анестезии, проводится в амбула-

торных условия, легко переносится пациентками.В 2014 году, введено 73 пессария. 16 (21,9%) беременным пессарий установлен

на сроках 14 – 22 недели гестации, 12 (16,4%) на сроках более 30 недель. В боль-шинстве случаев – 45 (61,6%) пессарий был введен на 23 – 30 неделе гестации.

В 68 % случаев, акушерский пессарий введен после хирургической коррекции шейки в связи с дальнейшим прогрессирующим укорочением матки. В 32 % для профилактики преждевременных родов используется только акушерский пессарий.

Наш опыт применения метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария свидетельствует о достаточно высокой эффективности метода. Нами не выявлено специфических осложнений при при-

Хир коррекция+Пессарий 68%

Многоплодие64,7%

Ср. роды63,6%

Ср роды94,9%

Ср роды83,3%

Ср роды100%

Пр. родыболее 34 нед

36,4%Пр. роды>34 нед

5,1%Пр. роды>34 нед16,6%

многоплодие62,5%

Одноплодие35,3%

одноплодие37,5%

Пессарий32%

Беременные

Беременных

Хир коррекция+пессарий

Акушерскийпессарий

Одноплодбеременность


Многоплодная беременность


68%(50)

64,0%(32)

36,0%(18)

62,5%(20)

37,5%(12)

32%(23)

73

Рисунок 14.2 ‒ Профилактика преждевременных родов


менении пессариев. Метод прост в применении и безопасен. Мы считаем целесо-образным широкое применение акушерских разгружающих пессариев в клиниче-ской практике.

Лечение ИЦН с помощью пессария акушерского может сочетаться с лю-бой медикаментозной терапией, направленной на сохранение беременности, а так же при тяжелых степенях ИЦН, с хирургическим методом ее коррекции

Своевременное выявление ИЦН и ее коррекция, включающая хирур-гическую коррекцию шейки матки, использование акушерского песса-рия, применение микронизированного прогестерона приводит к стати-стически значимому снижению частоты преждевременных родов (при сроке беременности < 34 нед.)

Не менее серьезным осложнением беременности после ВРТ являют-ся гипертензионные состояния, связанные с беременностью. Частота их варьирует от 6 до 68% (в наших исследованиях ‒ 37%). По данным ВОЗ преэклампсия диагностируется у 28% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных состояний во время беременности.

Преэклампсия осложняет от 1,3% до 6,7% всех беременностей и остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной забо-леваемости и смертности во всем мире.

Хир коррекция+Пессарий 68%

Многоплодие64,7%

Ср. роды63,6%

Ср роды94,9%

Ср роды83,3%

Ср роды100%

Пр. родыболее 34 нед

36,4%Пр. роды>34 нед

5,1%Пр. роды>34 нед16,6%

многоплодие62,5%

Одноплодие35,3%

одноплодие37,5%

Пессарий32%

Беременные

Беременных

Хир коррекция+пессарий

Акушерскийпессарий





68%(50)

64,0%(32)

36,0%(18)

62,5%(20)

37,5%(12)

32%(23)

73

Рисунок 14.3 ‒ Исходы беременности


По данным ИРМ преэклампсия тяжелой степени диагностирована в 1,8 % случаев. Частота развития гипертензионных состояний при мно-гоплодии выше, чем при одноплодной беременности, и достигает 1,0%. Следует заметить, что преэклампсия встречается в 2 раза чаще у перво-родящих женщин, чем у повторнородящих.

Учитывая, что беременные после ВРТ относятся к группе высокого риска развития преэклампсии, всем беременным, с целью уменьшения частоты возникновения преэклампсии, назначался прием малых доз аспирина (75‒120 мг ежедневно) (доказательность 1a) и прием препара-тов кальция (доказательность 1a) с 12 недель беременности до 34 недель беременности.

На основе Кокрановского Регистра контролируемых исследований (до XII 2011г) выявлена доказательная база эффективности лечения яв-ного гипотиреоза левотироксином во время беременности для профи-лактики преэклапсии, невынашивания, преждевременных родов.

• При выявлении манифестного или субклинического гипотиреоза назначается полная заместительная доза тиреоидных гормонов сразу при наступлении беременности (2,3 мкг/кг веса).

• Проводится увеличение дозы тиреоидных гормонов на 50 мкг сразу после наступления беременности при компенсированном гипотиреозе (при подавлении ТТГ в I триместре дозу уменьшать не следует)

• Назначаются препараты йода - в дозе 200 мкг/сутки.Одним из осложнений беременности после ВРТ является кровотечение

во 2 и 3 триместре. Кровотечение во время беременности возникло у 1,7 % женщин. Причины кровотечения - предлежание плаценты и преждевре-менная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты в общем количестве кровотечений составило 66%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 20,1%, гипотоническое кровотечение – 13,3%. Кровотечения при многоплодной беременности занимали 41,6 % от всех кровотечений. Беременность закон-чилась индуцированными преждевременными родами в 60%.

При антенатальном наблюдении оцениваются факторы, ассоциируемые с повышенным риском развития кровотечения.

Фактор риска развития кровотечения: • Доказанная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты.• Диагностированное предлежание плаценты • Многоплодная беременность • Преэклампсия/гипертензия индуцированная беременностью Беременные, у которых обнаружены эти состояния, госпитализируют-

ся и родоразрешаются в специализированном акушерском учреждении.


Трансвагинальное УЗИ безопасно в определении предлежания плацен-ты и более точно, чем трансабдоминальное, позволяет определить распо-ложение плаценты ( уровень доказательности В). Трансвагинальное УЗИ, проводится на сроке 20-24 недели беременности, при ранее установленной трансабдоминально низко расположенной плаценте.

Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты. Ке-сарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производит-ся в 70 – 80% случаях.

Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:

1. Полное предлежание плаценты.2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежани-

ем или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщи-ны старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабли-вания, выкидыши, потери беременности и операции на матке в прошлом);

3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты. Если перечисленные показа-

Трансабдоминальное УЗИвсем беременным

Трансабдоминальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ с 20-24 нед

Трансвагинальное УЗИ безопасно в определениипредлежания плаценты и более точно

(уровень доказательности В)

Контроль до родов

Нормальнорасположенная

плацентаПри НРП и ПП

Рисунок 4 ‒ алгоритм диагностики расположения плаценты в ИРМ


ния к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.

На современном этапе проблема многоплодной беременности как после ВРТ, так и самостоятельно наступившей, остается актуальной.

Беременность двойней встречается в 1,1 -1,2 % от числа всех самостоя-тельно наступивших беременностей.

За последние 20 лет во всём мире отмечено увеличение количества мно-гоплодных беременностей и родов, и эта тенденция сохраняется в настоя-щее время. Рост частоты двоен является следствием расширения приме-нения гормональных препаратов, в том числе для стимуляции овуляции, лечения бесплодия, а также ‒ применения вспомогательных репродуктив-ных технологий (ВРТ). Установлено, что использование IVF в 20 раз увели-чивает риск беременности двойней и в 400 раз ‒ риск беременности тремя и более плодами.

Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии в 4 -10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Популяционные исследова-ния, проведенные в 13 европейских странах, показали, что риск материн-ской смертности при многоплодии возрастает в 2,9 раза по сравнению с беременностью одним плодом. Поэтому ранняя диагностика многоплодия имеет большое значение для проведения лечебно-профилактических меро-приятий, направленных на снижение, как перинатальной, так и материн-ской заболеваемости и смертности.

У 70–85% женщин при наличии многоплодия отмечаются различные осложнения беременности, причем частота некоторых из них более чем в 2–3 раза выше, чем при одноплодной беременности.

Наряду с высокой частотой осложнений для матери при многоплодной беременности возрастает вероятность неблагоприятного исхода для плода. Показатель перинатальной смертности при многоплодии в 5–10 раз выше, чем при беременности одним плодом.

Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии является задержка внутриутробного развития плодов. По нашим данным задержка внутриутробного развития одного из плодов диа-гностирована в 13,9% случаев.

Диагноз ВЗРП выставлялся на основании данных динамической ультразвуковой биометрии и использования биофизических тестов (измерение количества околоплодных вод, кардиотокография, допле-рометрия).

В ИРМ используется динамический мониторинг для оценки состо-яния плода.

Биометрические тесты:Биометрические тесты применяются для того что бы прогнозировать раз-

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ 393меры и, в случае отклонений при измерении в динамике, перейти к биофизи-ческим тестам для оценки состояния плода.

a) Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);b) Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оцен-

ки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е неделиБиофизические тесты:Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного

измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода. a) Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;b) Кардиотокография каждые 2-е недели;c) Доплерометрия каждые 2-е недели;d) Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 пара-

метра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и доппле-

рометрии пупочной артерии, беременные с ЗВУР наблюдаются амбулаторно.Частота антенатальных обследований соответствует уровню риска.(Приложение №6)С целью профилактики развития ВЗРП всем беременным женщинам про-

водится лечение выявленной бессимптомной бактериурии (бактериальный посев мочи при сроке беременности 14-16 недель) и назначается аспирин группе высокого риска развития ВЗРП.

Анализируя исход наступивших беременностей и родов, можно заклю-чить, что он, как показано выше, тесным образом связан с их ведением. При этом показатель "take home baby", составляющий 73,0 %, следует расцени-вать как вполне сопоставимый с аналогич-ными показателями в ведущих ле-чебных учреждениях Европы и Америки (17,18,19,20,21).

Данные литературы о состоянии и полноценности потомства у супругов, прошедших лечение в программе экстракорпорального оплодотворения, противоречивы (1,2,3,4,5,6,17,22,23,24). По данным одних исследователей (2,4) дети этих женщин развиваются нормально, а их заболеваемость не от-личается от таковой в общей популяции, другие авторы приводят противо-положные факты (1,3).

Мы изучили состояние здоровья при рождении и в раннем неонаталь-ном периоде у детей, родившихся в результате беременности, наступившей в программе ВРТ в нашем центре.

Проведенный анализ показал, что 11,1% детей родились в состоянии ас-фиксии средней тяжести с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов. У 13,9 % детей имели место признаки внутриутробной гипотрофии I-II степени, что коррелированно с частотой развития осложнений беременности (угроза пре-рывания, гестоз, анемия). Средняя оценка по шкале Апгар доношенных ново-рожденных составила 8,031±0,06 балла. Пороков развития в исследованной


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Здановский В.М., Витязева И.И. Течение и исход беременностей после лечения беспло-

дия методами вспомогательной репродукции// Пробл. репрод. – 2000, - № 3, - С. 55-56.2. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев З.М. и др. Ведение беременности после экс-

тракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение.// Акуш. и гинекол., - 2000, - №2, - С. 22-26.

3. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагности-ческие аспекты. - М., - Знание, - 2000, - 126 с.

группе не было. Наблюдение в динамике за новорожденными показало, что 68,1% из них нормально развивались. В 26,4% случаев имели место нару-шения функции центральной нервной системы в виде синдромов повышен-ной или сниженной нервно-рефлекторной возбудимости. У каждого второго незрелого новорожденного был отмечен отечный синдром. Конъюгационная желтуха отмечалась в 19,4% случаев. Общая заболеваемость детей состави-ла 22%. Однако практически у всех новорожденных отклонения в невроло-гическом статусе к концу периода новорожденности не были обнаружены.

В раннем неонатальном периоде имели место 8 случаев развития инфекци-онной патологии: 1 случай омфалита, 4 случая конъюнктивита, 3 случая вну-триутробной пневмонии.

Наблюдение за 55 детьми, продолжавшееся более 1 года, позволило отме-тить их удовлетворительное психофизиологическое развитие.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что частота пато-логического течения неонатального периода у детей, родившихся в результате лечения их родителей в программе ВРТ, существенно не отличается от таково-го в общей популяции.

Беременность, наступившая в результате программы ВРТ – это беремен-ность высокого риска акушерских и перинатальных осложнений. Вероятность развития угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, ЗВРП, гипертензионных состояний, кровотечений, ЗВРП при индуцированной бере-менности выше, чем при самостоятельно наступившей.

Для того чтобы своевременно выявить, предупредить или уменьшить сте-пень выраженности осложнений индуцированной беременности, необходимо чёткое понимание нормальных физиологических процессов, происходящих в организме беременной, понимание патофизиологических механизмов разви-тия осложнений, а также знание особенностей течения индуцированной бере-менности и основных рисков связанных с нею.

Наш опыт показывает, что тщательное обследование, коррекция вы-явленных гормональных нарушений, оздоровление женщин с ЭГЗ перед проведением ВРТ и адекватный антенатальный уход после ВРТ позволя-ет снизить частоту неблагоприятных исходов беременности и родов.


4. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпораль-ного оплодотворения и искусственной инсеминации: Автореф... канд. дис. - М., - 1993, - С.22.

5. Кулаков В.И., Бахтиарова В.О., Барашнев Ю.И., Леонов Б.В. Оценка состояния здоровья детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственной инсе-минации // Акуш. и гинек. – 1995, - №3, - С.35-38.

6. Парамей О.В., Сидоренко Е.И. Состояние органа зрения детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения // Вестник офтальмологии. – 1997, - №113(2), - С.23-25.

7. Локшин В.Н., Бадельбаева Л.А., Джусубалиева Т.М., Полумисков В.Е. Особенности те-чения и исход беременности у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения.// Педиатрия и детская хирургия Казахстана. – 1999, - № 3-4, - С.105-107.

8. Simon C., Landeras J., Zuzuarregui J. et al. Early pregnancy losses in vitro fertilization and oozyte donation. // Fertil. Steril., 1999.- 72.- P.1061-1065.

9. Winter E., Wang J., Davies M., Norman R. Early pregnancy loss following assisted reproductive technology treatment.// Hum. Reprod. 2002.-17.- 12.- P. 3220-3223.

10. Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе в 1997 г. Данные регистров ев-ропейских стран, собранные Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE)//Пробл. Репрод. – 2001, - №4, - С. 6-13.

11. Gutierrez Najar A., Stern Colin Y., Nunes J. et al. Pregnancy and birth after assisted reproduction // Reprod. Biomed. Online 2002, 5(1), P. 78-88.

15-th World Congress of Fertility and Sterility. 17-22 September, Sydney. 1995. P.43.12. Каюпова Л.С. Экстрагенитальная патология – как фактор риска в исходе родов у пер-

вородящих старшего возраста. В кн.: Проблемы инфекции в акушерстве, гинекологии, дерма-товенерологии и урологии. - Алматы, - 1998, - С.65-67.

13. Сидельникова В.М., Стрельченко М.Б., Ходжаева З.С., Кирющенков П.А. Вопросы подготовки, особенности течения и тактика ведения беременности, возникшей в программе ЭКО и ПЭ. //В кн.: ЭКО и его новые направления/ Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, - М., - Мед. Информ. Агентство, - 2000, - С. 574-597.

14. Templenton A., Morris J., Parslow W. Factors that affect outcome of IVF treatment.// Lancet1996; 348:1402–1406.

15. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. - М., “Триада-Х.” – 2004, - 80 с.

16. Лысая Т.Н. Особенности течения индуцированной беременности и клинико-экспри-ментальное обоснование применения немедикоментозных методов терапии акушерских ос-ложнений. // Дисс. канд. мед. наук. - 2001, - 146 с.

17. Society for Assisted Reproductive Technology (SART) and American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2002 Assisted reproductive technology in the United States 1999 results generated from the ASRM/SART Registry. // Fertil. Steril., 78, P. 918-931.

18. Tur R., Barri P.n., Coroleu B. et al. Risk factors for high-order multiple implantation after ovarian stimulation with gonadotrophins: evidence from a large series of 1878 consecutive pregnancies in a single centre.// Human Reproduction 2001, 1, P. 2124-2129.

19. Lutjen P., Trounson A., Leeton J. et al. The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. // Natyre, 1984, 307, P. 174-175.

20. Navot D., Anderson T.L., Droech K. et al. Hormonal manipulation of endometrial maturation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989, 68, P.801-807.

21. Dickey R.P., Taylor S.N., Lu P.Y. et al. Relationship of follicule numbers and estradiol levels to multiple implantation in 3608 intrauterine insemination cycles. Fertilitu and Sterility, 2001, 75, P.69-78.

22. Zegers-Hochschild F., Macke nna A., Fernandez E., Sepulveda M.S. Results of assisted reproduction techniques in Latin America.// Reproductive Biomedicine Online, 2001, 2, p. 129–137.


23. Pasqualini R.,. Quintans C. Clinical practice of embryo transfer. // Reproductive Biomedicine Online, 2002 4, p.83–92.

24. Motta E., Serafini P. The treatment of infertility and its historical content. // 2002, 5, p.65–77. 25. Репродуктивная эндокринология, Т. 2: пер. с англ./Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе.

-Медицина, - 1998, 432 с.26. Sacks G., Sargent I., Redman C. An innate view of human pregnancy. Immunology Today, -

1999, 20, p.114-118.27. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L., Mosmann T.R. Bidirectional cytokine interactions in the

maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon? Immunology Today, 1993, 14, p.353-356.

28. Marzi M., Vigano A.et al. Characterization of type 1 and type 2 cytokine production profile in physiologic human pregnancy. Clin. Exp. Immunol. 1996, 106, p. 127-133.

29. Raghupathy R., Makhseed M. et al. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained reccurent spontaneous abortion. Human Reproduction 2000, 15, p.713-718.

30. Raghupathy R. Pregnancy: success and failure within Th1/Th2/Th3 paradigm. Seminars in Immunology 2001, vol.13.4.p.210-227.

31. Gardner D.K., Lane M. Towards a single embryo transfer. Reproductive Biomedicine Online, 2003, 6, p. 470-481.

32. Jain T., Harlow B.L. Hornstein M.D. Insurance coverage and outcomes of in vitro fertilization. New England Journal of Medicine, 2002, 347, p. 661-666.

33. Bernasko I., Lynch L., Lapinski R., Berkowitz R.L. Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques: inaternal and neonatal outcomes // Obstet. Gynecol. 1997. No. 89(3). p.368-372.

34. Brugo-Olmedo S., Chillik C., Kopelman S. Definition and causes of infertility. // 2001, 2, p. 41–53.

35. Gutiurrez A., Colin J.S., Gonzalez Panzzi M.E., Travez M.O. Pregnancy and birth after assisted reproduction.// Reproductive Biomedicine Online, - 2002, 5, p. 78–88.

36. Резников А.Г. Препараты прогестерона: фармакологические особенности, преимуще-ства, клиническое применение// Практический врач. - 2004. -№ 3.

37. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Недостаточность лютеиновой фазы: определе-ние, диагностика и дифференцированное лечение. Информационно-методическое письмо. – М., - 2004.

38. Стрюк Р.И., Травникова Н.Л. Клиническая эффективность Хофитола при плацентар-ной недостаточности у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.//Практи-кующий врач. -2004, - № 3.

39. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Репродуктивные аспекты гинекологиче-ской практики. – М., - 2002.

40. Critchley H., Poston А. , Walker J., Pre-eclampsia, RCOG Press, London (2003), рр. 189-207.41. Alanis MC, Johnson DD. Early initiation of severe preeclampsia induction of labor is versus

elected cesarean delivery and newborn//American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008; 199 (3): 262.e1-262.e6.

42. Протоколы МЗ РК № 262 от 04. 05. 2011. 43. Academic Medical Centre, Centre for Reproductive Medicine, Department of Obstetrics

and Gynaecology, Q3-120, Meibergdreef 9, 1100 DD Amsterdam, The Netherlands (Hum. Reprod. Update), 2012, Mar.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 397

Первая успещная попытка оплодотворения in vitro, осуществленная Р. Эдвард-сом и П. Стептоу в 1978 году открыла новую эру в лечение бесплодия. Если в пер-вые годы этот метод применялся только в случаях бесплодия, обусловленных не-проходимостью или отсутствием у женщин маточных труб, то в настоящее время показания к проведению ВРТ существенно расширились. Более 50 % программ проводятся либо по сочетанным показаниям, либо по причине мужского беспло-дия. На сегодня в мире родилось около 6 миллионов детей с помощью техники IVF&ЕТ (аббревиатура от англ. слов In Vitro Fertilization and Embryo Transfer). Значительно выросла эффективность программ за счет постоянного развития тех-нологий, появления новых лекарственых препаратов и сред. В репродуктивной медицине работают многие десятки тысяч высококваклифицированных специа-листов – акушеров-гинекологов, андрологов, эндокринологов, эмбриологов, гене-тиков, лаборантов. То, что раньше считалось невероятным, сегодня быстро вне-дряется в практику ВРТ. Эффективность программ выросла с 10-15 % до 45-50 %. Показатель take home baby в лучших клиниках мира превышает 35 -40 %. Сегодня на первый план выходят вопросы минимизации рисков и осложнений, максималь-ной предсказуемости программ, в том числе за счет преимплантационной гене-тической диагностики, и, конечно же, селективного трансфера одного эмбриона. И если на большинство негативных факторов (например, анамнез, возраст) мы пока влиять практически не способны, то один из них, а именно многоплодие, ну-ждается в углубленном рассмотрении, так как является абсолютно рукотворным, и поэтому по праву считается ятрогенным осложнением лечения. Ведь главной целью нашей работы является рождение одного здорового ребенка. Сегодня в на-шей стране частота многоплодия еще остается на уровне 20 %, что значительно превышает показатели большинства европейских стран.

Важной составляющей успеха является серьезный отбор и тщательная подго-товка пациентов к программе ВРТ. При правильном патогенетическом подходе к этому этапу эффективность ВРТ существенно возрастает. В последние годы мы добились существенных успехов в развитии андрологии, мужской фактор беспло-дия является показанием к проведению программ ВРТ почти в каждом втором случае. Поэтому совершенствование подходов в целом к здоровью мужчины и к лечению нарушений репродуктивной функции остается важнейшей задачей всего здравоохранения. Успехи в ВРТ привели к росту числа беременностей после ЭКО. Ведение беременности после программ ВРТ должно основываться только на со-временных принципах доказательной медицины, с учетом состояния здоровья беременной. Преемственность в работе клиники ВРТ, женской консультации и ро-дильного дома в значительной степени определяют конечный результат – рожде-ние здорового ребенка при сохранённом здоровье матери.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Мы хотели бы обратить внимание врачей ПМСП на то, что бесплодие – это, как правило, конечный результат патологического воздействия многих факторов, как предотвратимых, так и пока непредотвратимых. Вопросы профилактики вос-палительных заболеваний гениталий, планирование семьи, предупреждение не-желательной беременности и абортов требуют гораздо меньших ресурсов, чем дорогостоящее лечение бесплодия. Поэтому в рамках новой программы развития здравоохранения нашей страны « Денсаулык» большое внимание уделено разви-тию ПМСП и профилактике заболеваний, в том числе и репродуктивной сферы.

Комплексный подход к проблеме бесплодного брака позволит максимально объективно и своевременно принять решении о лечении пациентов при помощи современных вспомогательных репродуктивных технологий.

В Казахстане с помощью ВРТ за период с 1995 г. родилось более 10000 детей. К сожалению, Регистр ВРТ ведется в нашей стране на добровольной основе и ретроспек-тивно. И эта проблема, несомненно, требует скорейшего решения как со стороны клиник ВРТ так и от уполномоченного органа в сфере охраны здоровья граждан. Не вызывает сомнения, что лицензию на ВРТ не могут получать клиники, не соответствующие со-временным стандартам и не подающие регулярных отчетов о своей деятельности. Пока такие отчеты обязательны только для программ ВРТ, выполняемых в рамках ГОБМП.

С 2010 г. гражданам Казахстана стали доступны программы ВРТ, проводимые в рам-ках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Их число ежегодно рас-тет, однако, на сегодня это не более 15 % от общего числа нуждающихся в этом. Хочется верить, что после внедрения страховой медицины, государственно-частного партнерства финансирование лечения бесплодия при помощи современных методов лечения суще-ственно вырастет и тогда 100 % нуждающихся в этом получат поддержку государства..

В настоящее время в Казахстане лициензию на проведению программ ВРТ имеют 18 клиник, из них только 4 государственных. Работа клиник с разными формами собственности в условиях конкурентной среды является хорошим сти-мулом для их развития и перспективным примером для развития других здраво-охранения страны в целом.

Положительным моментом можно считать участие большой части практиче-ских врачей, работающих в области репродуктивной медицины в научных иссле-дованиях, постоянном анализе результатов своей работы, публикации в Казахстане и за рубежом, выступления с докладами на международных форумах. В условиях прекращения функционирования системы присвоения ученых званий подобная академическая работа на добровольной основе - хороший стимул для развития всей отрасли в целом. Дальнейший прогресс в области совершенствования ВРТ будет способствовать демографическому росту населения Республики Казахстан и возможно станет фундаментальной базой для разработки новых технологий.

Наше издание является примером коллективного творчества сотрудников кли-ники, основанного, прежде всего, на анализе собственного многолетнего практи-ческого опыта в области лечения пациентов с бесплодием при помощи ВРТ.

399СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФС – антифосфолипидный синдромAMГ – антимюллеровский гормонВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВОЗ– Всемирная организация здравоохраненияВПГ – вирус простого герпесаВРТ– вспомогательные репродуктивные технологииГИФТ (GIFT) – gamete intrafallopian transfer, перенос гамет в фаллопиевы трубыГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормона-ГнРГ – агонист гонадотропин-рилизинг-гормонанти-ГнРГ – антиагонист гонадотропин-рилизинг-гормонГГ – генитальный герпесГТГ – гонадотропный гормон гипофиза ГГЯС – гипоталамо-гипофизарно-яичниковая системаГК – глюкокортикоидыГР – гормон ростаЕ2 – эстрадиолESHRE – Европейское общество репродукции и эмбриологии человека ЗГТ – заместительная гормонотерапияЗИФТ (ZIFT) – zigote intrafallopian transfer, перенос зиготы в фаллопиевы трубыЗППП – заболевания передающиеся половым путемИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидовИЛ – интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, и т.д)ИСО – индукция стимуляции овуляцииИФА – иммуноферментный анализКОГ– контролируемая овариальная гиперстимуляцияКТГ – кортикотропный гормон гипофизаКЦ – кломифен-цитратЛГ – лютеинизирующий гормон М I – стадия метафазы I деления мейозаМ II стадия метафазы II деления мейоза MESA – micro-epididimal sperm aspiration (микрохирургическая аспирация из эпидидимиса)НМГ – низкомолекулярные гепариныНЛФ – недостаточность лютеиновой фазыПКЯ – поликистоз яичниковПЭ – перенос эмбрионовПЦР – полимеразная цепная реакцмяРАМН – Российская Академия Медицинских наукРФ – Российская ФедерацияСГЯ – синдром гиперстимуляции яичниковСС – соматостатин (соматотропный гормон гипофиза)СПКЯ – синдром поликистозных яичниковСУЗИ (SUZI) – инъекция сперматозоидов под zona pellucidaТВП – трансвагинальная пункцияTEZA – testicular sperm aspiration, аспирация из яичка с помощью иглыTEZE – testicular sperm extraction after surgical biopsy (экстракция из тестикулярной микрохирургической биопсии)ТТГ – тиреотропный гормон гипофизаУЗИ – ультразвуковое исследованиеФНО – фактор некроза опухолейФСГ – фолликулостимулируюший гормон гипофизаХГ – хорионический гонадотропинЦМВ – цитомегаловирусЧМГ – человеческий менопаузальный гонадотропинЭФР – эндотелиальный фактор ростаЭКО – экстракорпоральное оплодотворение


Translated and Published by the Russian Association of Human Reproduction in 2010© World Health Organization 2010The Director General of the World Health Organization has granted translation and reproduction

rights for a bilingual edition in Russian and English to the Russian Association of Human Reproduction, which is solely responsible for the Russian translation.

Переводчики В.Корсак, З.Успенская. Редактор русского перевода М.Аншина

Assisted hatching: an in vitro procedure in which the zona pellucida of an embryo is either thinned or perforated by chemical, mechanical or laser methods to assist separation of the blastocyst.

Вспомогательный хетчинг: процедура, выполняемая in vitro, при кото-рой zona pellucida (блестящая оболочка) эмбриона истончается или перфо-рируется химически, механически или с помощью лазера для того, чтобы облегчить вылупление бластоцисты.

Assisted reproductive technology (ART): all treatments or procedures that include the in vitro handling of both human oocytes and sperm, or embryos, for the purpose of establishing a pregnancy. This includes, but is not limited to, in vitro fertilization and embryo transfer, gamete intrafallopian transfer, zygote intrafallopian transfer, tubal embryo transfer, gamete and embryo cryopreservation, oocyte and embryo donation, and gestational surrogacy. ART does not include assisted insemination (artificial insemination) using sperm from either a woman’s partner or a sperm donor.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): все методы ле-чения или процедуры, которые включают в себя манипуляции in vitro с чело-веческими ооцитами, спермой и эмбрионами с целью добиться наступления беременности. Эти методы включают в себя, в частности, оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов, перенос гамет в фаллопиевы трубы, перенос зигот в фаллопиевы трубы, перенос эмбрионов в фаллопиевы трубы, криоконсер-вацию гамет и эмбрионов, донорство ооцитов и эмбрионов и суррогатное ма-теринство. ВРТ не включают в себя вспомогательную инсеминацию (искус-ственную инсеминацию) спермой партнера женщины либо спермой донора.

Biochemical pregnancy (preclinical spontaneous abortion/miscarriage): a pregnancy diagnosed only by the detection of HCG in serum or urine and that does not develop into a clinical pregnancy.

Биохимическая беременность (преклинический спонтанный аборт/вы-кидыш): беременность, подтвержденная только результатами определения ХГЧ в сыворотке крови или моче и не развившаяся в клиническую беременность.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ ВРТ, 2009Пересмотренный ИКМАРТ и ВОЗ словарь терминов ВРТ, 2009

GLOSSARY ON ART TERMINOLOGY, 2009.ICMART and WHO Revised Glossary on ART Terminology, 2009

СЛОВАРЬ 401Blastocyst: an embryo, five or six days after fertilization, with an inner cell

mass, outer layer of trophectoderm and a fluid-filled blastocoele cavity.Бластоциста: эмбрион на 5 или 6 день после оплодотворения, состоя-

щий из внутренней клеточной массы, внешнего слоя в виде трофэктодермы и бластоцеле (полости, заполненной жидкостью).

Cancelled cycle: an ART cycle in which ovarian stimulation or monitoring has been carried out with the intention to treat, but did not proceed to follicular aspiration or, in the case of a thawed embryo, to embryo transfer.

Отмененный цикл: цикл ВРТ, в котором проведена стимуляция и/или мониторинг яичников с целью лечения, но не произведена пункция фолли-кулов, или, в случае размораживания эмбриона, не выполнен его перенос..

Clinical pregnancy: a pregnancy diagnosed by ultrasonographic visualization of one or more gestational sacs or definitive clinical signs of pregnancy. It includes ectopic pregnancy. Note: Multiple gestational sacs are counted as one clinical pregnancy.

Клиническая беременность: беременность, подтвержденная с помощью ультрасонографической визуализации одного или нескольких плодных яиц или безусловных клинических признаков. Сюда включается эктопическая беременность. Примечание: Несколько плодных яиц считаются одной кли-нической беременностью.

Clinical pregnancy rate: the number of clinical pregnancies expressed per 100 initiated cycles, aspiration cycles or embryo transfer cycles. Note: When clinical pregnancy rates are given, the denominator (initiated, aspirated or embryo transfer cycles) must be specified.

Частота наступления клинической беременности: количество клини-ческих беременностей на 100 начатых циклов, циклов с аспирацией или ци-клов с переносом эмбриона. Примечание: при представлении частоты насту-пления клинической беременности необходимо указывать вариант расчета (на начатый цикл, аспирационный цикл, цикл с переносом эмбрионов).

Clinical pregnancy with fetal heart beat: pregnancy diagnosed by ultrasonographic or clinical documentation of at least one fetus with heart beat. It includes ectopic pregnancy.

Клиническая беременность с сердечной деятельностью плода: бере-менность, диагностированная на основании регистрации сердечной деятель-ности хотя бы одного плода ультрасонографическим или клиническим мето-дом. Сюда включается эктопическая беременность.

Congenital anomalies: all structural, functional, and genetic anomalies diagnosed in aborted fetuses, at birth or in the neonatal period.

Врожденные аномалии: все структурные, функциональные и генетиче-ские аномалии, диагностированные у абортированного плода, при рождении или в неонатальном периоде.

Controlled ovarian stimulation (COS) for ART: pharmacological treatment


in which women are stimulated to induce the development of multiple ovarian follicles to obtain multiple oocytes at follicular aspiration.

Контролируемая стимуляция яичников (КСЯ) для ВРТ: фармакологи-ческая процедура, в ходе которой проводится стимуляция яичников, направ-ленная на индукцию роста большого числа фолликулов с тем, чтобы при их аспирации получить большое число ооцитов.

Controlled ovarian stimulation (COS) for non-ART cycles: pharmacological treatment for women in which the ovaries are stimulated to ovulate more than one oocyte.

Контролируемая стимуляция яичников (КСЯ) для циклов без ис-пользования ВРТ: фармакологическая процедура, в ходе которой проводит-ся стимуляция яичников с целью овуляции более одного ооцита.

Cryopreservation: the freezing or vitrification and storage of gametes, zygotes, embryos or gonadal tissue.

Криоконсервация: замораживание или витрификация и хранение гамет, зигот, эмбрионов или ткани гонад.

Cumulative delivery rate with at least one live born baby: the estimated number of deliveries with at least one live born baby resulting from one initiated or aspirated ART cycle including the cycle when fresh embryos are transferred, and subsequent frozen/thawed ART cycles. This rate is used when less than the total number of embryos fresh and/or frozen/thawed have been utilized from one ART cycles. Note: The delivery of a singleton, twin or other multiple pregnancy is registered as one delivery.

Суммарная частота родов как минимум одним живым ребенком: рас-четное количество родов как минимум одним живым ребенком в результате од-ного начатого или аспирационного цикла ВРТ, включая перенос свежих эмбрио-нов и последующие переносы замороженных /размороженных эмбрионов. Этот коэффициент применяется в тех случаях, когда в одном цикле ВРТ используется для переноса меньше чем общее количество имеющихся эмбрионов, свежих и/или замороженных/размороженных. Примечание: Роды одним ребенком, двумя или большим количеством детей регистрируются как одни роды.

Delivery: the expulsion or extraction of one or more fetuses from the mother after 20 completed weeks of gestational age.

Роды: изгнание или извлечение одного или нескольких плодов из матери после полных 20 недель гестационного срока.

Delivery rate after ART treatment per patient: the number of deliveries with at least one live born baby per patient following a specified number of ART treatments.

Частота родов после лечения методами ВРТ в расчете на пациентку: количество родов как минимум одним живым ребенком на одну пациентку после нескольких лечебных циклов процедур ВРТ.

Delivery rate: the number of deliveries expressed per 100 initiated cycles, aspiration cycles or embryo transfer cycles. When delivery rates are given, the

СЛОВАРЬ 403denominator (initiated, aspirated or embryo transfer cycles) must be specified. It includes deliveries that resulted in the birth of one or more live babies and/or stillborn babies. Note: The delivery of a singleton, twin or other multiple pregnancy is registered as one delivery.

Частота родов: количество родов на 100 начатых циклов, аспирационныхци-клов или циклов переноса эмбрионов. При представлении частоты родов необхо-димо указывать категорию (начатый цикл, аспирационный цикл, цикл переноса эмбрионов). Сюда включаются роды, закончившиеся рождением одного или не-скольких живых и/или мертворожденных детей. Примечание: Роды одним ребен-ком, двумя или большим количеством детей регистрируются как одни роды.

Early neonatal death: death of a live born baby within 7 days of birth.Ранняя неонатальная смерть: смерть живорожденного ребенка в пер-

вые 7 дней после рождения.Ectopic pregnancy: a pregnancy in which implantation takes place outside the

uterine cavity.Эктопическая беременность: беременность, при которой имплантация

плодного яйца происходит вне полости матки.Elective embryo transfer: the transfer of one or more embryos, selected from

a larger cohort of available embryos.Селективный перенос эмбрионов: перенос одного или нескольких эм-

брионов, выбранных из большего числа имеющихся эмбрионов.Embryo: the product of the division of the zygote to the end of the embryonic

stage, eight weeks after fertilization. (This definition does not include either parthenotes - generated through parthenogenesis - nor products of somatic cell nuclear transfer.)

Эмбрион: продукт деления зиготы до окончания эмбриональной стадии развития, восемь недель после оплодотворения (Настоящее определение не включает в себя ни партеноты – образующиеся посредством партеногенеза, ни продукты переноса ядра соматических клеток).

Embryo donation: the transfer of an embryo resulting from gametes (spermatozoa and oocytes) that did not originate from the recipient and her partner.

Донорство эмбрионов: перенос эмбриона, полученного не из гамет (сперматозоидов и ооцитов) реципиента и ее партнера.

Embryo recipient cycle: an ART cycle in which a woman receives zygote(s) or embryo(s) from donor(s).

Цикл с реципиенткой эмбриона: цикл ВРТ, в котором женщина получа-ет зиготу/зиготы или эмбрион/эмбрионы от донора/доноров.

Embryo/fetus reduction: a procedure to reduce the number of viable embryos or fetuses in a multiple pregnancy.

Редукция числа эмбрионов/плодов: процедура, направленная на уменьшение числа жизнеспособных эмбрионов или плодов при многоплодной беременности.


Embryo transfer (ET): the procedure in which one or more embryos are placed in the uterus or Fallopian tube.

Перенос эмбрионов (ПЭ): процедура, при которой один или более эм-брионов помещают в полость матки или фаллопиевы трубы.

Embryo transfer cycle: an ART cycle in which one or more embryos are transferred into the uterus or Fallopian tube.

Цикл переноса эмбрионов: цикл ВРТ, в котором один или более эмбрио-нов переносят в полость матки или фаллопиевы трубы.

Extremely low birth weight: birth weight less than 1,000 grams.Экстремально низкий вес при рождении: вес при рождении менее 1000

граммов.Extremely preterm birth: a live birth or stillbirth that takes place after at least

20 but less than 28 completed weeks of gestational age.Экстремально преждевременные роды: рождение живого или мертвого

плода, происходящее не ранее чем через 20 недель, но не позднее чем через 28 полных недель гестационного срока.

Fertilization: the penetration of the ovum by the spermatozoon and combination of their genetic material resulting in the formation of a zygote.

Оплодотворение: проникновение сперматозоида в яйцеклетку и объеди-нение их генетического материала, в результате чего образуется зигота.

Fetal death (stillbirth): death prior to the complete expulsion or extraction from its mother of a product of fertilization, at or after 20 completed weeks of gestational age. The death is indicated by the fact that, after such separation, the fetus does not breathe or show any other evidence of life such as heart beat, umbilical cord pulsation, or definite movement of voluntary muscles.

Внутриутробная смерть (рождение мертвого плода): смерть, наступив-шая до полного изгнания или извлечения из матери продукта оплодотворе-ния не позднее чем через 20 полных недель гестационного срока. Признаком смерти является то, что после такого отделения плод не дышит и не про-являет никаких иных признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или непроизвольное сокращение мышц.

Fetus: the product of fertilization from completion of embryonic development, at eight completed weeks after fertilization, until abortion or birth.

Плод: продукт оплодотворения от момента завершения эмбрионального раз-вития через полные восемь недель после оплодотворения до аборта или родов.

Frozen/thawed embryo transfer cycle (FET): an ART procedure in which cycle monitoring is carried out with the intention of transferring a frozen/thawed embryo or frozen/thawed embryos.

Note: A FET cycle is initiated when specific medication is provided or cycle monitoring is started with the intention to treat.

Цикл переноса замороженного/размороженного эмбриона (РЭ): процедура

СЛОВАРЬ 405ВРТ, при которой производится мониторинг цикла с целью переноса заморожен-ного/размороженного эмбриона или замороженных/размороженных эмбрионов.

Примечание: Цикл РЭ считается начатым с момента назначения специ-фических препаратов или с начала мониторинга лечебного цикла..

Frozen/thawed oocyte cycle: an ART procedure in which cycle monitoring is carried out with the intention of fertilizing thawed oocytes and performing embryo transfer.

Цикл с замороженными/размороженными ооцитами: процедура ВРТ, при которой производится мониторинг цикла с целью оплодотворения размо-роженных ооцитов и выполнения переноса эмбрионов.

Full-term birth: a live birth or stillbirth that takes place between 37 completed and 42 completed weeks of gestational age.

Срочные роды: роды живым или мертвым плодом, произошедшие при гестационном сроке от 37 до 42 полных недель.

Gamete intrafallopian transfer (GIFT): an ART procedure in which both gametes (oocytes and spermatozoa) are transferred to the Fallopian tubes.

Перенос гамет в фаллопиевы трубы (GIFT): процедура ВРТ, при кото-рой обе гаметы (ооциты и сперматозоиды) переносят в фаллопиевы трубы.

Gestational age: age of an embryo or fetus calculated by adding 2 weeks (14 days) to the number of completed weeks since fertilization. Note: For frozen/thawed embryo transfers, an estimated date of fertilization is computed by subtracting the embryo age at freezing from the transfer date of the FET cycle.

Гестационный возраст: возраст эмбриона или плода, вычисленный по числу полных недель после оплодотворения с добавлением двух недель (14 дней). Примечание: Для переноса замороженных/размороженных эмбрионов дата оплодотворения вычисляется путем вычитания возраста эмбриона при замораживании из дня переноса в цикле РЭ.

Gestational carrier (surrogate): a woman who carries a pregnancy with an agreement that she will give the offspring to the intended parent(s). Gametes can originate from the intended parent(s) and/or a third party (or parties).

Женщина, вынашивающая беременность (суррогатная мать): жен-щина, вынашивающая беременность по договоренности, что она передаст рожденного ребенка предопределенному родителю (родителям). Гаметы мо-гут быть получены от предопределенного родителя (родителей) и/или тре-тьей стороны (или сторон).

Gestational sac: a fluid-filled structure associated with early pregnancy, which may be located inside or outside the uterus (in case of an ectopic pregnancy).

Плодное яйцо: жидкостная структура, сопутствующая раннему сроку бе-ременности, которая может находиться внутри полости матки или вне ее (при эктопической беременности).

Hatching: the process by which an embryo at the blastocyst stage separates from the zona pellucida.


Хетчинг: процесс, при котором эмбрион на стадии бластоцисты выделя-ется из блестящей оболочки.

High-order multiple: a pregnancy or delivery with three or more fetuses or neonates.

Многоплодие высокой степени: беременность или роды тремя или бо-лее плодами или новорожденными.

Implantation: the attachment and subsequent penetration by the zona-free blastocyst (usually in the endometrium) that starts five to seven days after fertilization.

Имплантация: прикрепление и последующее внедрение бластоцисты, свободной от блестящей оболочки (обычно в эндометрий), которое происхо-дит начиная с пятого по седьмой день после оплодотворения

Implantation rate: the number of gestational sacs observed, divided by the number of embryos transferred.

Частота имплантации: отношение числа обнаруженных плодных яиц к числу перенесенных эмбрионов.

In vitro fertilization (IVF): an ART procedure that involves extracorporeal fertilization.

Оплодотворение in vitro (IVF/ЭКО): процедура ВРТ, включающая экс-тракорпоральное оплодотворение.

Induced abortion: the termination of a clinical pregnancy, by deliberate interference that takes place before 20 completed weeks of gestational age (18 weeks post fertilization) or, if gestational age is unknown, of an embryo/fetus of less than 400 grams.

Искусственный аборт: прерывание клинической беременности путем преднамеренного вмешательства, предпринятого до 20 полных недель геста-ционного срока (18 недель после оплодотворения) или, при неизвестном ге-стационном сроке, при весе эмбриона/плода менее 400 граммов.

Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse.

Бесплодие (клиническое определение): болезнь репродуктивной систе-мы, которая выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без предохранения от беременности.

Initiated cycle: an ART cycle in which the woman receives specific medication for ovarian stimulation, or monitoring in the case of natural cycles, with the intention to treat, irrespective of whether or not follicular aspiration is attempted.

Начатый цикл: цикл ВРТ, при котором женщина получает специфиче-скую лекарственную терапию для стимуляции яичников или мониторинг в случае естественного цикла, с целью лечения, независимо от того, проводит-ся пункция фолликулов или нет.

СЛОВАРЬ 407IntraCytoplasmic Sperm Injection (ICSI): a procedure in which a single

spermatozoon is injected into the oocyte cytoplasm.Инъекция сперматозоида в цитоплазму (ИКСИ): процедура, при кото-

рой единичный сперматозоид инъецируют в цитоплазму ооцита.Live birth: the complete expulsion or extraction from its mother of a product

of fertilization, irrespective of the duration of the pregnancy, which, after such separation, breathes or shows any other evidence of life such as heart beat, umbilical cord pulsation, or definite movement of voluntary muscles, irrespective of whether the umbilical cord has been cut or the placenta is attached.

Рождение живым плодом: полное изгнание или извлечение из матери продукта оплодотворения, независимо от продолжительности беременности, который, после такого отделения от матери, дышит или проявляет любые иные признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или носящие определенный характер движения произвольно сокращающихся мышц, неза-висимо от того, была ли перерезана пуповина и прикреплена ли плацента.

Live birth delivery rate: the number of deliveries that resulted in at least one live born baby expressed per 100 initiated cycles, aspiration cycles or embryo transfer cycles. When delivery rates are given, the denominator (initiated, aspirated, or embryo transfer cycles) must be specified.

Частота родов живыми детьми: количество родов хотя бы одним живым ребенком на 100 начатых циклов, аспирационных циклов или циклов с пере-носом эмбрионов. При представлении частоты родов необходимо указывать категорию (начатый цикл, аспирационный цикл, цикл переноса эмбрионов).

Low birth weight: Birth weight less than 2,500 grams.Низкий вес при рождении: Вес при рождении менее 2500 граммов.Medically Assisted Reproduction (MAR): reproduction brought about

through ovulation induction, controlled ovarian stimulation, ovulation triggering, ART procedures, and intrauterine, intracervical, and intravaginal insemination with semen of husband/partner or donor.

Репродукция с медицинской помощью (РМП): репродукция, осущест-вленная с помощью индукции овуляции, контролируемой стимуляции яични-ков, триггера овуляции, процедур ВРТ, а также внутриматочной, интрацерви-кальной и интравагинальной инсеминации спермой мужа/партнера или донора.

MESA: Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration.МЕСА: Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка.MESE: Microsurgical Epididymal Sperm Extraction.МЕСЕ: Микрохирургическая экстракция сперматозоидов из придатка яичка.Micromanipulation: a technology that allows micro-operative procedures to

be performed on the spermatozoon, oocyte, zygote or embryo.Микроманипуляция: технология, которая позволяют выполнять микро-

манипуляционные процедуры на сперматозоиде, ооците, зиготе или эмбрионе.


MicroTESE: Microsurgical Testicular Sperm Extraction.МикроТЕСЕ: Микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка.Mild ovarian stimulation for IVF: a procedure in which the ovaries are

stimulated with either gonadotropins and/or other compounds, with the intent to limit the number of oocytes obtained for IVF to fewer than seven.

Мягкая стимуляция яичников для ЭКО: процедура, при которой стиму-ляция яичников гонадотропинами и/или другими препаратами производится с целью ограничения числа полученных для ЭКО ооцитов до 7 или менее.

Missed abortion: a clinical abortion where the embryo(s) or fetus(es) is/are non-viable and is/are not expelled spontaneously from the uterus.

Замершая беременность: клинический аборт, при котором эмбрион/эмбрионы или плод/плоды нежизнеспособен/нежизнеспособны и не произо-шло его/их спонтанного изгнания из матки

Modified natural cycle: an IVF procedure in which one or more oocytes are collected from the ovaries during a spontaneous menstrual cycle. Drugs are administered with the sole purpose of blocking the spontaneous LH surge and/or inducing final oocyte maturation.

Модифицированный естественный цикл: процедура ЭКО, при которойпроизводится получение одного или более ооцитов из яичников во время

естественного менструального цикла. Лекарства применяются с единствен-ной целью блокирования спонтанного пика ЛГ и/или индукции окончатель-ного созревания ооцита (ооцитов).

Multiple gestation/birth: a pregnancy/delivery with more than one fetus/neonate.Многоплодная беременность/роды: беременность/роды с количеством

плодов/новорожденных более одного.Natural cycle IVF: an IVF procedure in which one or more oocytes are collected

from the ovaries during a spontaneous menstrual cycle without any drug use.ЭКО в естественном цикле: процедура ЭКО, при которой производится

отбор одного или более ооцитов из яичников во время спонтанного менстру-ального цикла без применения каких-либо лекарств.

Neonatal death: death of a live born baby within 28 days of birth.Неонатальная смерть: смерть живорожденного ребенка в первые 28

дней после рождения.Neonatal period: the time interval that commences at birth and ends 28

completed days after birth.Неонатальный период: период, начинающийся в момент рождения и за-

канчивающийся через 28 полных дней после рождения.Oocyte donation cycle: a cycle in which oocytes are collected from a donor for

clinical application or research.Цикл донорства ооцитов: цикл, в котором производится получение оо-

цитов у донора для клинического применения или исследований.

СЛОВАРЬ 409Oocyte recipient cycle: an ART cycle in which a woman receives oocytes

from a donor.Цикл с реципиентом ооцитов: цикл ВРТ, в котором женщина получает

ооциты от донора.Ovarian Hyper Stimulation Syndrome (OHSS): an exaggerated systemic

response to ovarian stimulation characterized by a wide spectrum of clinical and laboratory manifestations. It is classified as mild, moderate or severe according to the degree of abdominal distention, ovarian enlargement and respiratory, haemodynamic and metabolic complications.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): чрезмерная системная реакция на стимуляцию яичников, характеризующаяся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Эту реакцию классифицируют как слабовыраженную, умеренную или сильную в зависимости от степени взду-тия живота, увеличения яичников, а также респираторных, гемодинамиче-ских и метаболических осложнений.

Ovarian torsion: the partial or complete rotation of the ovarian vascular pedicle that causes obstruction to ovarian blood flow, potentially leading to necrosis of ovarian tissue.

Перекрут яичника: частичный или полный перекрут сосудистой ножки яичника, вызывающий нарушение кровотока в яичнике, которое потенциаль-но может вызвать некроз ткани яичника.

Ovulation Induction (OI): pharmacological treatment of women with anovulation or oligoovulation with the intention of inducing normal ovulatory cycles.

Индукция овуляции (ИО): фармакологическое лечение женщин с анову-ляцией или олигоовуляцией с целью индуцирования нормальных овулятор-ных циклов.

Perinatal mortality: fetal or neonatal death occurring during late pregnancy (at 20 completed weeks of gestational age and later), during childbirth and up to 7 completed days after birth.

Перинатальная смертность: смерть плодов или новорожденных на позднем сроке беременности (при 20 полных неделях гестационного срока и позднее), в родах и до 7 полных дней после родов.

PESA: Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration.ПЕСА: Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичкаPost-term birth: a live birth or stillbirth that takes place after 42 completed

weeks of gestational age.Запоздалые роды: роды живым или мертвым ребенком, имеющие место

после 42 полных недель гестационного срока.Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD): analysis of polar bodies,

blastomeres or trophectoderm from oocytes, zygotes or embryos for the detection of specific genetic, structural and/or chromosomal alterations.


Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД): анализ по-лярных тел, бластомеров или трофэктодермы, взятых из ооцитов, зигот или эмбрионов, для выявления специфических генетических, структурных и/или хромосомных изменений.

Preimplantation Genetic Screening (PGS): analysis of polar bodies, blastomeres or trophectoderm from oocytes, zygotes or embryos for the detection of aneuploidy, mutation and/or DNA rearrangement.

Преимплантационный генетический скрининг (ПГС): анализ поляр-ных тел, бластомеров или трофэктодермы, взятых из ооцитов, зигот или эм-брионов, для выявления анеуплоидии, мутации и/или изменений последова-тельности ДНК.

Preterm birth: a live birth or stillbirth that takes place after at least 20 but before 37 completed weeks of gestational age.

Преждевременные роды: роды живым или мертвым ребенком, проис-ходящие не ранее 20, но не позднее 37 полных недель гестационного срока.

Recurrent spontaneous abortion/miscarriage: the spontaneous loss of two or more clinical pregnancies.

Привычный спонтанный аборт/выкидыш: спонтанная потеря 2 или более клинических беременностей.

Reproductive surgery: surgical procedures performed to diagnose, conserve, correct and/or improve reproductive function.

Репродуктивная хирургия: оперативные вмешательства, осуществляе-мые с целью диагностики, сохранения, коррекции и/или улучшения репро-дуктивной функции.

Severe Ovarian Hyper Stimulation Syndrome: severe OHSS is defined to occur when hospitalization is indicated. (see definition of Ovarian Hyper Stimulation Syndrome) .

Тяжелый синдром гиперстимуляции яичников: синдром гиперстиму-ляции яичников определяется как тяжелый в тех случаях, когда показана го-спитализация (см. определение синдрома гиперстимуляции яичников).

Small for gestational age: birth weight less than 2 standard deviations below the mean or less than the 10th centile according to local intrauterine growth charts.

Низкий вес для данного гестационного срока: вес при рождении менее чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего или менее 10-го процентиля согласно местным таблицам внутриутробного роста.

Sperm recipient cycle: an ART cycle in which a woman receives spermatozoa from a donor who is someone other than her partner.

Цикл с реципиентом спермы: цикл ВРТ, при котором женщина получа-ет сперматозоиды от донора, не являющегося ее партнером.

Spontaneous abortion/miscarriage: the spontaneous loss of a clinical pregnancy that occurs before 20 completed weeks of gestational age (18

СЛОВАРЬ 411weeks post fertilization) or, if gestational age is unknown, the loss of an embryo/fetus of less than 400 grams.

Спонтанный аборт/выкидыш: спонтанная потеря клинической бере-менности, произошедшая ранее 20 полных недель гестационного срока (18 недель после оплодотворения) или, при неизвестном гестационном сроке, потеря эмбриона/плода весом менее 400 граммов.

TESA: Testicular Sperm Aspiration.ТЕСА: аспирация сперматозоидов из яичка.TESE: Testicular Sperm Extraction.ТЕСЕ: экстракция сперматозоидов из яичка.Total delivery rate with at least one live birth: the estimated total number of

deliveries with at least one live born baby resulting from one initiated or aspirated ART cycle including all fresh cycles and all frozen/thawed ART cycles. This rate is used when all of the embryos fresh and/or frozen/thawed have been utilized from one ART cycles. Note: The delivery of a singleton, twin or other multiple pregnancy is registered as one delivery.

Общая частота родов как минимум одним живым ребенком: расчет-ное общее количество родов как минимум одним живым ребенком в резуль-тате одного начатого или аспирационного цикла ВРТ, включая все циклы с переносом свежих эмбрионов и все циклы с замороженными/разморо-женными эмбрионами. Этот коэффициент применяется в случаях, когда использованы все полученные в одном цикле ВРТ эмбрионы, свежие и/или замороженные/размороженные. Примечание: Роды одним ребенком, двумя или большим количеством детей регистрируются как одни роды.

Vanishing sac(s) or embryo(s): spontaneous disappearance of one or more gestational sacs or embryos in an ongoing pregnancy, documented by ultrasound.

Исчезающее(-ие) плодное яйцо/плодные яйца или эмбрион/эмбрионы:спонтанное исчезновение одного или более плодных яиц или эмбрионов

в текущей беременности.Very low birth weight: Birth weight less than 1,500 grams.Очень низкий вес при рождении: вес при рождении менее 1500 граммов.Very preterm birth: a live birth or stillbirth that takes place after at least 20 but

less than 32 completed weeks of gestational age.Преждевременные роды на очень раннем сроке: рождение живого или

мертвого ребёнка, происходящее не ранее 20, но не позднее 32 полных недель гестационного срока.

Vitrification: an ultra-rapid cryopreservation method that prevents ice formation within the suspension which is converted to a glasslike solid.

Витрификация: метод сверхбыстрой криоконсервации, который, предот-вращая образование льда в суспензии, переводит ее в стеклоподобное твер-дое состояние.


Zygote: a diploid cell resulting from the fertilization of an oocyte by a spermatozoon, which subsequently divides to form an embryo.

Зигота: диплоидная клетка, образующаяся в результате оплодотворения ооцита сперматозоидом, которая затем делится, образуя эмбрион.

Zygote Intra-Fallopian Transfer (ZIFT): a procedure in which zygote(s) is/are transferred into the Fallopian tube.

Перенос зиготы в фаллопиеву трубу (ЗИФТ): процедура, при которой зиготу/зиготы переносят в фаллопиеву трубу.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 413

В соответствии со статьей 101 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентя-бря 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»,

ПРИКАЗЫВАЮ:1. Утвердить прилагаемые Правила проведения донорства и хранения по-

ловых клеток.2. Департаменту стратегии и развития здравоохранения Министерства

здравоохранения Республики Казахстан (Айдарханов А.Т.) направить насто-ящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Ре-спублики Казахстан в установленном порядке.

3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здраво-охранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Руководителям управлений здравоохранения областей и городов Астаны и Алматы (по согласованию) принять меры по реализации настоящего приказа.

5. Признать утратившим силу приказ и.о. Министра здравоохранения Ре-спублики Казахстан от 7 января 2005 года № 6 «Об утверждении Правил о порядке и условиях донорства и хранения половых клеток (гамет)» (зареги-стрированный в Реестре государственной регистрации нормативных право-вых актов за № 3356, опубликованный в Бюллетене нормативных правовых актов Республики Казахстан, 2005 г., № 3-8, ст. 20).

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-мини-стра здравоохранения Республики Казахстан Вощенкову Т.А.

7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календар-ных дней после дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра Б. Садыков

Утвержденыприказом и.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстанот 30 октября 2009 года № 624

ПРИКАЗ И.О. МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОТ 30 ОКТЯБРЯ 2009 ГОДА № 624

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ПРОВЕДЕНИЯ ДОНОРСТВА И ХРАНЕНИЯ ПОЛОВЫХ КЛЕТОК

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.


Правилапроведения донорства и хранения половых клеток

1. Общие положения

1. Доноры половых клеток (гамет) предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя роди-тельские обязанности по отношению к будущему ребенку.

2. Рождение 20 детей от одного донора является основанием для прекра-щения использования этого донора для реципиентов

2. Донорство ооцитов

3. Донорами ооцитов могут быть:1) неанонимные родственницы или знакомые женщины;2) анонимные доноры.4. Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного инфор-

мированного согласия донора на проведение индукции суперовуляции и пункции яичников (или проведения процедуры в естественном цикле).

5. Требования, предъявляемые к донорам ооцитов:1) возраст от 18 до 35 лет;2) наличие собственного здорового ребенка;3) отсутствие выраженных фенотипических проявлений;4) соматическое здоровье.6. Объем обследования доноров ооцитов:1) определение группы крови и резус-фактора;2) осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствие про-

тивопоказаний к оперативному вмешательству (перед каждой процедурой);3) осмотр и заключение психиатра и справка с наркодиспансера (однократно);4) медико-генетическое обследование: клинико-генеалогический анализ,

кариотипирование (анализ хромосомного набора).Молекулярно-генетический анализ на носительство мутаций в генах наи-

более частых наследственных заболеваний (фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденная глухота) - по показаниям;

5) гинекологическое обследование перед каждой попыткой индукции су-перовуляции;

6) общий анализ мочи перед каждой попыткой индукции суперовуляции;7) электрокардиограмма (по показаниям);8) флюорография (действительна 1 год);9) клинические и биохимические анализы крови, а также анализ крови

на свертываемость, тромбоциты перед каждой процедурой забора ооцитов;

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 41510) анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (далее -

ВИЧ), гепатиты В и С (перед каждой процедурой или 1 раз в 3 месяца);11) мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты

влагалища перед каждой попыткой забора ооцитов;12) обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный гер-

пес, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус (перед каждой процедурой или 1 раз в 6 месяцев);

13) цитологическое исследование мазков шейки матки.7. Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения (да-

лее - ЭКО) с использованием донорских ооцитов:1) отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой;2) синдром преждевременного истощения яичников, синдром резистент-

ных яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии;3) аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тер-

нера и другие);4) функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственны-

ми заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Туссо и другие);

5) неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яични-ков на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низ-кого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

8. Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов у реципиентов ооцитов:

1) соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказа-ниями для вынашивания беременности и родов;

2) врожденные пороки развития или приобретенные деформации поло-сти матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынаши-вание беременности;

3) опухоли яичников;4) доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;5) острые воспалительные заболевания любой локализации;6) наличие на момент процедуры злокачественных новообразований лю-

бой локализации.9. Объем обследования супружеской пары (реципиентов):1) обязательный объем обследования для женщины:общее и специальное гинекологическое обследование (перед каждой про-

цедурой);ультразвуковое исследование органов малого таза (перед каждой процедурой);определение группы крови и резус-фактора;клинический анализ крови, включая время свертываемости (перед ка-

ждой процедурой);


анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (перед каждой процеду-рой или не чаще 1 раза в 3 месяца);

исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чи-стоты влагалища (перед каждой процедурой);

заключение терапевта о состоянии здоровья (перед каждой процедурой);цитологическое исследование мазков из шейки матки;2) объем обследования женщины по показаниям:исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингогра-

фия или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);биопсия эндометрия;бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального

канала;анализы крови на гормоны (фолликулостимулирующий, лютеинизирую-

щий, пролактин, эстрадиол, тестостерон, кортизол, прогестерон, трийодти-ронин, тироксин, соматотропный);

обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных ан-тител; инфекционное обследование (хламидиоз, уреаплазмоз, микаплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);

заключения других специалистов по показаниям.10. Работу с донорами ведет врач акушер-гинеколог, который проводит

медицинский осмотр донора перед каждой попыткой ЭКО, осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с календарным планом обследования.

11. Донорство ооцитов проводится по следующему алгоритму:1) выбор донора ооцитов;2) синхронизация менструальных циклов (или в процедуре переноса кри-

оконсервированных эмбрионов);3) ЭКО.12. Мероприятия, проводимые по донорству ооцитов, регистрируются в

отчетно-учетной документации.13. Все документы по донорству ооцитов хранятся в сейфе как докумен-

ты для служебного пользования.

3. Донорство спермы 14. Донорская сперма может быть использована при проведении вспомо-

гательных репродуктивных технологий (ЭКО, искусственной инсеминации, инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита).

15. Перед сдачей спермы рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Эякулят собирают в специальную стерильную, предварительно промаркированную

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 417емкость. Данная процедура проводится в специальном помещении, имею-щем отдельный вход, соответствующий интерьер, санузел с умывальником.

16. Допустимо использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорской спермы.

17. Разрешается применение только замороженной/размороженной донор-ской спермы, после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спер-мы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит В и С.

18. Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обе-спечить:

1) проведение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ, сифилиса, гепатита и других инфекций;

2) исключение возможности встречи донора и реципиента.19. Требования, предъявляемые к донорам спермы:1) возраст от 18 до 35 лет;2) отсутствие отклонений в нормальных органометрических и фенотипи-

ческих признаках.20. Требования, предъявляемые к донорской сперме:1) объем эякулята более 2 мл;2) концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята более 60 миллионов;3) доля прогрессивно-подвижных форм (А+В) более 50 %;4) доля морфологически-нормальных форм более 30 % (по строгим кри-

териям Крюгера 14 % и более);5) криотолерантность;6) тест, определяющий иммунокомпетентные тела поверхности сперма-

тазоида (МАР) - по показаниям.21. Объем обследования доноров спермы:1) определение группы крови и резус-фактора;2) осмотр и заключение терапевта (1 раз в год);3) осмотр и заключение уролога-андролога (1 раз в год или по показаниям);4) осмотр и заключение психиатра (однократно);5) медико-генетическое обследование (клинико-генеалогическое иссле-

дование, кариотипирование) (1 раз);6) молекулярно-генетический анализ на носительство мутаций в генах

наиболее частых наследственных заболеваний (фенилкетонурия, муковис-цидоз, врожденная глухота) - по показаниям;

7) анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (1 раз в 3 месяца);8) обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный герпес,

цитомегалию (1 раз в 3 месяца);9) справка с наркодиспансера.22. Данные, используемые в работе банка донорской спермы регистриру-

ются в отчетно-учетной документации.


23. Индивидуальная карта донора заполняется и кодируется врачом. Схе-ма кодирования - свободная. Заявление донора и его индивидуальная карта хранятся в сейфе как документы для служебного пользования.

24. Работу с донорами ведут врач и эмбриолог. Врач организует проведе-ние медицинских осмотров донора, осуществляет контроль за своевремен-ностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответ-ствии с календарным планом обследования.

25. Эмбриолог производит замораживание и размораживание спермы, оценивает качество спермы до и после криоконсервации, обеспечивает необ-ходимый режим хранения спермы, ведет учет материала.

26. Регистрация донорской спермы осуществляется в журнале поступле-ния донорской спермы и в карте прихода-расхода спермы донора.

4. Донорство эмбрионов

27. Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациен-тов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам).

28. Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.

29. Пациенты должны быть информированы о том, что результативность программы с использованием оставшихся криоконсервированных эмбрио-нов пациентов программы ЭКО ниже, чем при использовании эмбрионов, полученных от донорских гамет. Реципиентам должен быть предоставлен фенотипический портрет доноров.

30. Показания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:1) отсутствие ооцитов;2) неблагоприятный медико-генетический прогноз;3) неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос кото-

рых не приводил к наступлению беременности;4) невозможность получения или использования спермы мужа в сочета-

ние с вышеперечисленными факторами (и другими факторами).31. Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских

эмбрионов:1) соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказа-

ниями для вынашивания беременности и родов;2) врожденные пороки развития или приобретенные деформации поло-

сти матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынаши-вание беременности;


3) опухоли яичников;4) доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;5) острые воспалительные заболевания любой локализации;6) злокачественные новообразования любой локализации на момент про-

ведения процедуры.32. Обследование реципиентов такое же, как и при проведении процеду-

ры ЭКО, а также обследование для исключения уже развивающейся спон-танной беременности.

33. Критерии отбора доноров эмбрионов такие же, как для доноров гамет.34. Супружеская пара, решившая донировать свои эмбрионы, должна

пройти обследование в соответствии с требованиями к донорам гамет.

5. Криоконсервация спермы, ооцитов,эмбрионов и биоматериала, полученного из яичка

35. Криоконсервация спермы и ооцитов проводится только при наличии

письменного заявления - информированного согласия.36. Выбор оптимального метода замораживания и размораживания спер-

мы и ооцитов зависит от применяемых криопротекторов, имеющегося обо-рудования и определяется каждой лабораторией самостоятельно.

37. Если криоконсервация спермы проводится впервые, необходимо про-вести контрольное замораживание/размораживание спермы. Результаты кон-трольного исследования доводятся до сведения пациента/донора.

38. Процесс криоконсервации гамет определяется каждой лабораторией самостоятельно.

39. Хранение замороженных гамет осуществляется в специальных мар-кированных контейнерах, помещенных в жидкий азот.

40. Криоконсервация биологического материала, полученного из яичка или его придатка осуществляется при наличии в нем сперматозоидов для по-следующего их использования в программе экстракорпорального оплодот-ворения или инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита. Замораживание производится аналогично криоконсервации спермы.

41. Хранение половых клеток (гамет) осуществляется в жидком азоте в сосудах предназначенных для хранения криоконсервированных биологиче-ских материалах.


«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ

МЕТОДОВ И ТЕХНОЛОГИЙ»Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30

октября 2009 года № 627. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 ноября 2009 года № 5919

В соответствии со статьей 99 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентя-бря 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения",

ПРИКАЗЫВАЮ:1. Утвердить прилагаемые Правила проведения вспомогательных репро-

дуктивных методов и технологий.2. Департаменту стратегии и развития здравоохранения Министерства

здравоохранения Республики Казахстан (Айдарханов А.Т.) направить насто-ящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Ре-спублики Казахстан в установленном порядке.

3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здра-воохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить офици-альное опубликование настоящего приказа после его государственной реги-страции в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Руководителям управлений здравоохранения областей и городов Астаны и Алматы (по согласованию) принять меры по реализации настоящего приказа.

5. Признать утратившим силу приказ и.о. Министра здравоохранения Ре-спублики Казахстан от 7 января 2005 года № 5 "Об утверждении Правил о порядке и условиях применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 3354, опубликованный в Бюллетене нор-мативных правовых актов Республики Казахстан, 2005 г., № 9-13, ст. 31).

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-ми-нистра здравоохранения Республики Казахстан Вощенкову Т.А.

7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календар-ных дней после дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра Б. Садыков

Утверждены приказом и.о. Министра здравоохранения

Республики Казахстан от 30 октября 2009 года № 627


ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 421Правила проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий

1. Общие положения

1. Вспомогательные репродуктивные технологии (далее - ВРТ) - это ме-тоды терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.

ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрио-нов и гамет в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, суррогатное материнство, преимплантационную генетическую диагностику и искусственную инсеминацию спермой мужа (донора), донорство ооцитов.

Сноска. Пункт 1 с изменением, внесенным приказом Министра здравоох-ранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Экстракорпоральное оплодотворение

2. Процедура экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) состо-ит из следующих этапов:

1) отбор и обследование пациентов;2) индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и раз-

вития эндометрия;3) пункция фолликулов яичников;4) инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro (в пробирке);5) перенос эмбрионов в полость матки;6) поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;7) диагностика беременности ранних сроков.3. Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном ци-

кле, без индукции суперовуляции.4. Показание для проведения ЭКО является бесплодие, не поддающееся

терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

4-1. При проведении экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) показаниями являются:

1) женское бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором, (отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, последняя подтвержден-ная методом гистеросальпингографии и/или диагностической лапароскопии);

2) тяжелые формы мужского бесплодия (олиго-, астено-, тератоозоспер-мия). Показатели сперматогенеза: объем эякулята не менее 0,5 мл, рН 7,2-


7,8, общее количество сперматозоидов в эякуляте, более 500 тыс/мл., ак-тивно-подвижных не менее 25 %, морфологически нормальных форм (по строгому критерию Крюгера) не менее 2 %.

На проведение ЭКО в рамках ГОБМП направляются пациентки репро-дуктивного возраста с нормальным соматическим, эндокринным статусом, в том числе и нормальным овариальным резервом. Проведение ЭКО в рамках ГОБМП предоставляется однократно в течение года.

Сноска. Правила дополнены пунктом 4-1 в соответствии с приказом Мини-стра здравоохранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

5. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по жела-нию супружеской пары или женщины, не состоящей в браке, при любой фор-ме бесплодия.

6. Противопоказаниями для проведения ЭКО являются:1) соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказа-

ниями для вынашивания беременности и родов;2) врожденные пороки развития или приобретенные деформации поло-

сти матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынаши-вание беременности;

3) опухоли яичников;4) доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;5) острые воспалительные заболевания любой локализации;6) злокачественные новообразования любой локализации на момент про-

цедуры;7) низкий овариальный резерв.Сноска. Пункт 6 с изменением, внесенным приказом Министра здравоох-

ранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

7. Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО:1) обязательный объем исследований для женщины:общее и специальное гинекологическое обследование;ультразвуковое исследование органов малого таза;определение группы крови и резус-фактора;клинический анализ крови, включая время свертываемости;анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ),

гепатиты В и С;исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чи-

стоты влагалища;осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания бе-

ременности с предоставлением заключения;медико-генетическое консультирование с проведением клинико-генеало-

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 423гического анализа, фенотипического осмотра;

цитологическое исследование мазков из шейки матки;исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросаль-

пингографии и/или лапароскопии;определение в крови пролактина, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулости-

мулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона, тиреотропного гормона на 3-5 день менструального цикла, прогестерона на 16-18 день менструального цикла;

исследование на инфекции (хламидиоз, вирус простого герпеса, цитоме-галовирус, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);

биохимический анализ крови (аланинтрансфераза, аспарагинаттрансфе-раза, билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин);

коагулограмма (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген), волчаночный антикоагулянт;

электрокардиограмма (ЭКГ);общий анализ мочи;2) объем исследований для женщин по показаниям:бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального

канала;определение в крови эстрадиола, кортизола, трийодтиронина, тироксина,

дегидроэпиандростендион (ДГЭА-S), антимюллеровский гормон (АМГ);обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;инфекционное обследование (хламидиоз, вирус простого герпеса, цито-

мегалия, токсоплазмоз, краснуха);осмотр других специалистов по показаниям с предоставлением заключения;цитогенетический анализ кариотипа;гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;3) обязательный объем исследований для мужчины:анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;спермограмма, морфологическое исследование эякулята, МАR-тест

(определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);определение группы крови и резус-фактора (1 раз);консультация уролога-андролога;инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус про-

стого герпеса, цитомегалия);микроскопия мазка из уретры;4) обследование мужчин по показаниям:ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин;исследование секрета предстательной железы;бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);


определение кариотипа;гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);исследование хромосом сперматозоидов (FISH спермы).Сноска. Пункт 7 с изменениями, внесенными приказом Министра здраво-

охранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

8. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально.

9. При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропи-ны (человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинант-ный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин или рекомби-нантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадо-тропин-рилизинг-гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.

Сноска. Пункт 9 с изменением, внесенным приказом Министра здравоох-ранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

10. Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамиче-ского контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия.

11. Гормональный мониторинг заключается в динамическом определе-нии концентрации эстрадиола и прогестерона в крови и дополняет данные ультразвукового исследования.

12. Показателями завершенности индукции суперовуляции являются ди-аметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и зрелость функцио-нального слоя эндометрия. Дополнительную информацию о степени зрело-сти фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация эстрадиола в плазме крови).

13. Для завершения созревания ооцитов вводится: хорионический гона-дотропин или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в соответствую-щих дозах, подбираемых индивидуально.

14. Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32-40 часов от момента введения хорионического гонадотропина или агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Процедура выполняется амбу-латорно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным досту-пом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 42515. Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или

донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Специальная стерильная емкость для сбора эякулята должна быть промар-кирована. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, соответствующий интерьер, санузел с умывальником. Спер-ма может быть заморожена для отсроченного использования. Регистрация полученной спермы осуществляется в специальном журнале.

16. Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоя-тельно на основании фенотипического описания.

17. Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фоллику-лов, помещают в специальную емкость. Аспират исследуют под стереомикро-скопом с 10-50-кратным увеличением. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор с температурой 37-37,5 градусов Цельсия и 5 %-6 % концентрацией углекислого газа в газовой среде.

18. Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед ис-пользованием должны быть отмыты от семенной плазмы. Фракция морфо-логически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов должна быть отделена от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и цен-трифугирование в градиенте плотности.

19. Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12-24 часов, по выявлению двух четко визуализирующихся пронуклеусов. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное разви-тие эмбрионов.

Сноска. Пункт 19 с изменением, внесенным приказом Министра здраво-охранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

20. Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на раз-ных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5-6-е сутки после оплодотворения.

21. В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вво-дятся в полость матки через цервикальный канал.

22. В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (транс-миометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки тран-свагинально, трансабдоминально или трансуретрально.

23. Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона, эстрогенов или их аналогами.


24. При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников поддерж-ка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов хо-рионического гонадотропина, которые назначаются в день переноса эмбрио-нов, а затем с интервалом в 2-4 дня (индивидуально).

25. Диагностика беременности по содержанию бета-хорионического го-надотропина в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момен-та переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

26. Возможными осложнениями при проведении ЭКО являются:1) синдром гиперстимуляции яичников;2) аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индук-

ции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного мен-струального цикла;

3) аллергические реакции, связанные с введением препаратов для анесте-зиологического пособия;

4) наружное и внутреннее кровотечение;5) острое воспаление или обострение хронического воспаления органов

женской половой сферы;6) внематочная беременность;7) многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.27. С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений,

связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьше-нию числа развивающихся эмбрионов/плодов - редукция эмбрионов/плодов.

28. Редукция эмбрионов/плодов может быть выполнена только при нали-чии письменного информированного согласия беременной. Число эмбрио-нов, подлежащих редукции, определяется женщиной по рекомендации врача.

29. Показанием для редукции эмбрионов/плодов является многоплодие (3 и более плодов); противопоказанием - угроза прерывания беременности и острые воспалительные заболевания любой локализации (на момент прове-дения процедуры).

30. Объем обследования необходимое при проведении редукции эмбри-онов/плодов: клинический анализ крови и мочи, включая время свертывае-мости, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, анализ на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, ультразвуко-вое исследование органов малого таза.

31. Выбор оставляемых и подлежащих редукции эмбрионов/плодов дол-жен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характери-зующих их состояние в сроке до 10 недель беременности.

32. Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, тран-сабдоминальный) и метод прекращения развития плода выбирается в ка-ждом конкретном случае лечащим врачом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 427 32-1. Организации здравоохранения, оказывающие консультативно-ди-

агностическую помощь женскому населению, предоставляют направление в местный орган государственного управления здравоохранением (далее - Управление) лицам, состоящим на диспансерном учете по бесплодию и ре-комендованных на проведение ЭКО в рамках ГОБМП в соответствии с пун-ктом 4-1 настоящих Правил.

Сноска. Правила дополнены пунктом 32-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

32-2. Управление принимает комиссионное решение о направлении лиц, страдающих бесплодием, на проведение ЭКО в рамках выделенных объемов ГОБМП в организации здравоохранения, имеющие государственный заказ на оказание медицинских услуг по проведение ЭКО в рамках ГОБМП, с уче-том права свободного выбора пациентом медицинской организации.


32-3. Обследование на проведение ЭКО проводится в рамках ГОБМП, при этом, услуги не входящие в ГОБМП, проводятся на платной основе.


3. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

33. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (далее - ИКСИ) выпол-няется с помощью инвертированного микроскопа, оснащенного микромани-пуляторами, с использованием специальных микроинструментов.

34. Показаниями к ИКСИ являются:1) азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте;2) олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 20 млн./мл;3) астенозооспермия - доля сперматозоидов групп А и В менее 50 % в

эякуляте;4) тератозооспермия - менее 4 % нормальных форм по данным морфоло-

гического анализа по Крюгеру;5) сочетанная патология спермы;6) клинически значимо наличие антиспермальных антител в эякуляте

(MAR-тест более 50 %);


7) оплодотворение менее 50 % ооцитов in vitro в предыдущей попытке ЭКО или его отсутствие в данном цикле.

35. Перед проведением микроинъекции удаляются клетки лучистого вен-ца ооцита. Микроманипуляцию производят только на зрелых ооцитах при наличии первого полярного тельца. Методика обработки эякулята или аспи-рата, полученного из яичка или его придатка, выбирается эмбриологом инди-видуально в зависимости от количества и качества сперматозоидов.

36. Основные этапы проведения ИКСИ:1) обездвиживание сперматозоида путем нарушения целостности мем-

браны хвоста;2) нарушение целостности наружной цитоплазматической мембраны оо-

цита;3) введение сперматозоида в цитоплазму ооцита с помощью микроиглы.37. Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осущест-

вляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.38. Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут

быть получены при помощи открытой биопсии яичка с последующей экс-тракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яич-ка (МЕЗА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА).

39. Операцию выполняют в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины. Сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют спо-собность к оплодотворению в течение 12-24 часов, а тестикулярные сперма-тозоиды в течение 48-72 часов, что способствует проведению операции по-сле пункции и забора ооцитов до трех суток. Также возможно использование криоконсервированной ткани и аспирата яичка и/или эпидидимиса по пись-менному заявлению пациентов - в этом случае процедуру забора спермато-зоидов проводят заранее, независимо от пункции фолликулов яичника жены.

40. Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являют-ся: обструктивная азооспермия и первичная тестикулярная недостаточность.

41. Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

42. Объем обследований перед проведением хирургического вмешатель-ства для получения сперматозоидов включает определение группы крови и резус-фактора, клинический анализ крови, включая время свертываемости, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, биохимический анализ кро-ви, общий анализ мочи, ЭКГ, заключение терапевта.

Сноска. Пункт 42 с изменением, внесенным приказом Министра здраво-охранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

43. Осложнениями при хирургическом получении сперматозоидов могут

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 429быть гематомы мошонки или интратестикулярные гематомы, инфицирова-ние операционной раны, аллергические реакции.

44. Перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям может производиться рассечение блестящей оболочки (вспомогательный хетчинг). Данная манипуляция выполняется с целью повышения частоты импланта-ции за счет облегчения вылупления бластоцисты.

4. Преимплантационная генетическая диагностика

Сноска. Глава 4 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

45. При преимлантационной генетической диагностике (далее - ПГД) осу-ществляется определение моногенных и хромосомных дефектов у ооцитов и эмбрионов, а также определение числа половых хромосом с целью исклю-чения заболеваний, сцепленных с полом. ПГД применяется для супружеских пар, имеющих высокий риск рождения детей с генетической патологией. Ис-следования могут быть проведены на полярных тельцах ооцитов и/или ядрах бластомеров эмбриона и/или клетках трофэктодермы бластоцисты.

46. ПГД показана следующим категориям пациентов:1) пациентам с привычным невынашиванием беременности, с двумя и

более замершими беременностями;2) пациентам старшей возрастной группы (женщины старше 35 лет, муж-

чины старше 40 лет);3) пациентам после двух и более неудачных попыток IVF/ICSI (экстра-

корпоральное оплодотворение "в пробирке"/инъекция сперматозоида в ци-топлазму ооцита);

4) пациентам с тяжелыми формами мужского бесплодия;5) пациентам с высоким риском наследования заболеваний, связанных с

полом;6) пациентам с моногенными заболеваниями или носителями этих забо-

леваний (муковисцедоз, гемофилия, болезнь Гентингтона, мышечная дис-трофия Дюшена), при условии наличия их молекулярно-генетической диа-гностики;

7) пациентам с наследственными формами рака;8) пациентам, нуждающимся в определении гистосовместимости (HLA)

типирования эмбрионов для подбора донора больному ребенку – брату/се-стре;

9) пациентам с мозаичным вариантами хромосомных синдромов, носи-телям всех видов сбалансированных структурных перестроек, маркерных хромосом и других аберраций;


10) по желанию пациентов.ПГД не является альтернативой инвазивной пренатальной диагностике и

требует в дальнейшем ее проведения для уточнения генетического диагноза внутриутробного плода.

47. Диагностика проводится с использованием методов FISH, CGH (срав-нительная геномная гибридизация) или ПЦР (полимеразная цепная реакция).

5. Суррогатное материнство

48. Показания к суррогатному материнству:1) отсутствие матки (врожденное или приобретенное);2) деформация полости или шейки матки при врожденных пороках разви-

тия или в результате заболеваний;3) синехии полости матки, не поддающиеся терапии;4) соматические заболевания, при которых вынашивание беременности

противопоказано;5) неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении

эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

49. Объем обследования суррогатных матерей:1) определение группы крови и резус-фактора;2) анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;3) обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплаз-

моз, микоплазмоз, цитомегалию, краснуху, токсоплазмоз;4) общий анализ мочи;5) клинический анализ крови, включая время свертываемости;6) биохимический анализ крови: печеночные пробы, сахар, мочевина;7) флюорография (действительна 1 год);8) мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты

влагалища;9) цитологическое исследование мазков с шейки матки;10) осмотр терапевта с предоставлением заключения о состоянии здоро-

вья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности;11) осмотр психиатра с предоставлением заключения;12) справка с наркологического диспансера;13) общее и специальное гинекологическое обследование;14) осмотр маммолога.Сноска. Пункт 49 с изменением, внесенным приказом Министра здраво-

охранения РК от 30.03.2011 № 162 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

50. Противопоказания для проведения ЭКО и переноса эмбриона и гамет

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 431в программе "Суррогатное материнство" и объем обследования супружеской пары такие же, как и при проведении ЭКО.

51. Программа "Суррогатное материнство" проводится по следующему алгоритму:

1) выбор суррогатной матери;2) синхронизация менструальных циклов (или в процедуре переноса кри-

оконсервированных эмбрионов);3) процедура ЭКО с переносом эмбрионов и гамет в полость матки сур-

рогатной матери.

6. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу

52. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу (перенос гамет в фал-лопиеву трубу (далее - ГИФТ), перенос зигот в фаллопиеву трубу (далее - ЗИФТ), перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу (далее - ЭИФТ)) использу-ется при отсутствии условий для проведения ЭКО. Обязательным условием для применения этих методов является наличие хотя бы одной функциональ-но полноценной маточной трубы.

53. Перенос гамет, зигот или эмбрионов в фаллопиеву трубу (ГИФТ, ЗИФТ или ЭИФТ) может быть выполнен трансабдоминально при лапароско-пии или трансцервикально под ультразвуковым контролем.

54. Показаниями для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ являются:1) олигоастенозооспермия;2) бесплодие неясной этиологии;3) цервикальный фактор;4) наружный генитальный эндометриоз;5) неэффективные искусственные инсеминации и др.55. Противопоказания для ГИФТ, ЗИФТ и ЭИФТ такие же, как и при про-

ведении процедуры ЭКО.56. Объем обследования супружеской пары такой же, как и при проведе-

нии процедуры ЭКО с обязательной оценкой состояния маточных труб.

7. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора

57. Искусственная инсеминация (далее - ИИ) может быть проведена пу-тем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки.

58. Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

59. При ИИ донорской спермой допустимо применение только криокон-сервированной спермы.

60. Допускается использование нативной спермы при ИИ спермой мужа.


61. Показаниями для проведения ИИ спермой донора является:1) со стороны мужчины - бесплодие, эякуляторно-сексуальные расстрой-

ства и неблагоприятный медико-генетический прогноз;2) со стороны женщины - отсутствие полового партнера.62. Показаниями для проведения ИИ спермой мужчины являются:1) со стороны мужчины - субфертильная сперма и эякуляторно-сексуаль-

ные расстройства;2) со стороны женщины - цервикальный фактор бесплодия, неуточненное

женское бесплодие, отсутствие овуляции, другие формы и вагинизм.63. Противопоказаниями для проведения ИИ со стороны женщины явля-

ются:1) соматические и психические заболевания, при которых противопока-

зана беременность;2) пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынаши-

вание беременности;3) опухоли и опухолевидные образования яичника;4) злокачественные новообразования любой локализации;5) острые воспалительные заболевания любой локализации.64. Объем обследования супружеской пары перед проведением ИИ такой

же, как и перед проведением ЭКО.65. Решение о применении спермы мужа или донора принимается паци-

ентами по совету врача, рекомендации которого зависят от количественных и качественных характеристик эякулята.

66. ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использова-нием стимуляции суперовуляции.

67. Введение спермы осуществляется в периовуляторный период.68. Для ИИ может использоваться нативная, предварительно подготов-

ленная или криоконсервированная сперма мужа, а также криоконсервиро-ванная сперма донора.

69. Количество попыток ИИ определяется врачом.70. Возможные осложнения при проведении ИИ:1) аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стиму-

ляции овуляции;2) шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки;3) синдром гиперстимуляции яичников;4) острое воспаление или обострение хронического воспаления органов

женской половой сферы;5) возникновение многоплодной и/или эктопической беременностей.

© 2012. РГП на ПХВ Республиканский центр правовой информации Ми-нистерства юстиции Республики Казахстан


ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛПРИЛОЖЕНИЕ 3





ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Одна из главных задач антенатальной помощи - своевременное выявле-ние факторов, которые являются основанием для включения матери,

ее плода или новорожденного в группу повышенного риска перинаталь-ных осложнений в целях профилактики или снижения их тяжести. Система оценки степени риска должна распределять женщин по различным группам, требующим определенного заранее планируемого обследования, наблюде-ния и рекомендаций.

Группа риска развития преждевременных родов1. Социально-демографические факторы• низкое социально-экономическое положение,• неблагоприятные условия труда (воздействие бензола)• психоэмоциональный стресс, • интенсивное курение (более 10 сигарет в день),• употребление наркотиков, • возраст младше 17 и старше 34 лет.

2. Медицинские факторы, существующие до беременности• Преждевременные роды в анамнезе (одни преждевременные роды в

анамнезе увеличивают риск их повторного возникновения в 4 раза, 2 преждевременных родов – в 6 раз)

• привычное невынашивание• отягощенный акушерский анамнез• высокий паритет родов • аномалии мочеполовой системы• экстрагенитальные заболевания• низкий индекс массы тела

3. Медицинские факторы, возникшие при данной беременности• многоплодная беременность (около 30% преждевременных родов) • многоводие• маловодие• истмико-цервикальная недостаточность• кровотечение в дородовом периоде



• патология плаценты (предлежание, отслойка)• преждевременный разрыв плодных оболочек• гипертензионные состояния, вызванные беременностью• преэклампсия, анемия • врожденные пороки развития (ВПР) плода• изосенсибилизация • тромбофилические нарушения• бессимптомная бактериурия, бактериальный вагиноз

Группа риска по развитию преэклампсии• первая беременность• наличие большого (более 10 лет) интервала между текущей и предыду-

щей беременностями• возраст 40 лет и старше• ожирение, индекс массы тела равен 35 и более• наличие хронических заболеваний, влияющих на состояние сердеч-

но-сосудистой системы (артериальная гипертензия, системные заболе-вания, хронический пиелонефрит, сахарный диабет

• многоплодие• случаи преэклампсии у других женщин в семье• преэклампсии в анамнезе, у каждой пятой женщины преэклампсия яв-

ляется повторной

Группа риска по развитию кровотечений• хронические заболевания (хронический эндомиометрит) • Рубцовые изменения эндометрия после операций- аборты- консервативная миомэктомия- оперативное родоразрешение в анамнезе- диагностическое выскабливание• аномалии развития матки• многократные роды• ангиопатии у беременной при заболеваниях сердечно-сосудистой систе-

мы, хроническом пиелонефрите, сахарном диабете• многоплодие• дегенеративные изменения в плаценте• крупный плод• врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза • предлежание плаценты• преэклампсия• тяжелая анемия

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. 439Группа риска по развитию гестационного диабета• возраст более 35 лет• ожирение (ИМТ более 30)• сахарный диабет в анамнезе• диабет в предыдущей беременности• рождение ребенка более 4000 г• рождение детей с пороками развития

Факторы риска возникновения ЗВУР1. Материнские факторы• небольшой размер тела матери• предыдущие роды с малым весом • многоплодная беременность• многократная беременность• недоедание• неправильная форма или размер матки• кровотечение в течение беременности• инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха,

токсоплазмоз, гепатит)• сердечно-сосудистые осложнения (высокое артериальное давление, не-

которые сердечные заболевания, преэклампсия и эклампсия)• сахарный диабет• АФС• любая хроническая или длительная болезнь у матери

2. Плацентарные факторы• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничива-

ют кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пупо-вины вокруг части тела плода, истинный узел пуповины, оболочеч-ное прикрепление пуповины)

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8 % массы тела новорожденного)

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты)

3. Внешние факторы• медикаменты (варфарин, фенитоин)• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества)• проживание в высотной области (выше 3000м над уровнем моря)

4. Наследственные факторы


• генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии раз-вития плода

• трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау)• 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна)• 22 аутосомные пары• синдром Шершевского –Тернера• триплодия• дополнительная Х или Y хромосома


РУТИННЫЙ АНТЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ

Рекомендуемые рутинные обследования по данным научных исследований:(Основы оказания помощи в антенатальный, перинатальный и послеро-

довый период, ВОЗ, Модуль 3)

• Артериальное давление: следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может, как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэ-клампсии. Наблюдение за состоянием женщины и направление к врачу могут быть показаны при повышении диастолического давления свыше 90 мм рт. ст.

• Анализ мочи: следует выполнить при регистрации в медицинском уч-реждении для определения наличия бактерий с целью скрининга на предмет выявления асимптоматической бактериурии. Если уровень бактерий пре-вышает 100000 колоний на 1 мл, необходимо лечение антибиотиками. При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка. Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в моче, собранной в течение 24 часов или дважды с интервалом в 4 часа.

• Измерение высоты стояния дна матки: по данным нескольких ис-следований была отмечена хорошая чувствительность и специфичность из-мерения высоты стояния дна матки для прогнозирования низкой массы при рождении развивающегося плода. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможного ограничения в росте и развитии плода. (Основы антенатальной помощи, ВОЗ)

• Пальпация живота: как правило, при каждом посещении определя-ется положение плода. Ближе к сроку родоразрешения (начиная с 36 недель

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. 441у первородящих) определяется степень перекрывания. Однако определение точного положения предлежащей части тела плода не всегда является точ-ным до 36 недель и может причинить женщине дискомфорт.

• Осмотр состояния ног: состояние ног на предмет наличия варикозно-го расширения вен оценивается при каждом посещении. Женщинам, прово-дящим длительное время на ногах или занимающихся тяжелым физическим трудом, могут пригодиться советы по физическим упражнениям для ног.

• Отеки ног: наличие отеков (за исключением сильных или быстро воз-никающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечно-стей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев.

• Анализы крови (определение группы крови и уровня гемоглобина): Анализ крови необходимо выполнить на ранней стадии беременности с це-лью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина должен быть измерен как минимум два раза во время беременности, желательно при сроке до 12 недель и в 30 недель. Иногда на-значается повторный анализ крови при сроке беременности около 36 недель, особенно при низком уровне гемоглобина.

• Проверка резус-фактора: необходимо определить резус-фактор и про-верить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммагло-булина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором (1) после любой процедуры или события, которое может привести к фетомате-ринской трансфузии, (2) на 28-й неделе беременности, и (3) после родов.


АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ. БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ ВРТ ‒ ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Срок гестации в неделях

Клинический осмотр До 12 16-20 24-26 30-32 36 38-40 41

До 42 дней после родов

Антенаталь-ный визит X Х Х Х Х Х Х


Осмотр и анам-нез, жалобы X X X X X X X Х

- Вес/рост – ИМТ (2) X Х(2)

- ВДМ (высота дна матки – гра-

видограмма)Х* Х Х Х Х Х

- Сердцебиение и движение

плодаХ Х Х Х Х Х

- АД X Х Х Х Х Х Х- Гинекологи-

ческое обследо-вание

Х Х

- Осмотр ног (варикозное

расширение вен)Х Х Х Х Х Х Х

- Наружное акушерское

обследованиеХ Х Х

- Тревожные признаки

преэклампсии (головная боль, нарушение зре-ния, затруднен-ное дыхание)

Х Х Х Х Х

Анализы До 12 16-20 24-26 30-32 36 38-40 41

42 дня

после родов

- ОАК Х Х Х- Группа крови,

Rh фактор Х

- Кровь на анти-тела при Rh (-) Х

- RW Х Х- ВИЧ (инфор-

мированное согласие)

Х Х


- Сахар крови (3) Х(3) Х

-Общий анализ мочи Х Х

Анализ мочи (определение

белка)Х Х Х Х Х Х

- Скрининг на бессимптомную

бактериурию (посев мочи)

Х (12-16

нед)

-Мазок на степень чистоты

влагалища (4)Х (4)

-УЗИ Х(10-14)

Х(20-24)

Х(30-34)

- РАРР Х(10-14)

- АФП/ХГЧ с 16 до 20 нед Х

Антикоагулянт волчаночного типа, D димер,

РФМК (5)

X X

Коагулограмма (5) X X

Допплероме-трия X X X

КТГ X X XЖенщинам

старше 35 лет (6)-Консультация

генетика Х

-Биопсия хорио-на до 12 нед Х

-Амниоцентез

Консультация, назначения и рекомендации

До 12 16-20 24-26 30-32 36 38-40 41

42 дня

после родов


-Фолиевая кислота Х

-Железо Х (п/п)

-Йод Х (п/п)

-Кальций (группе риска по

преэклампсии и и женщи-

нам с низким потреблением

кальция)

Х Х Х Х Х

-аспирин (группе риска по преэклампсии)

Х Х Х Х

- НМГ (7) Х Х Х Х Х Х-Питание, физи-ческие упраж-

ненияХ Х Х Х Х Х Х

-Антенатальный визит желатель-но с партнером

Х Х Х Х Х Х Х

- Консультиро-вание по общим

вопросам Х Х Х Х Х Х Х

-Тревожные симптомы Х Х Х Х Х Х Х

-Школа по под-готовке к родам

и посещение роддома:

Х Х Х Х Х Х Х

- Положения во время схваток и

родовХ Х Х Х

-Послеродовая контрацепция Х Х Х Х

- Грудное вскармливание, уход за новоро-

жденным

Х Х Х Х


1- Гравидограмма заполняется с 20 недель беременности2 - При ИМТ ниже нормы при первой явке (до 12 недель), следует опре-

делить вес беременной в 30 недель3 - При ИМТ выше нормы при первой явке (до 12 недель), следует исклю-

чить сахарный диабет4 - При хирургической коррекции шейки матки, акушерском пессарии

каждые 2 недели5 - При назначении терапии НМГ контроль коагулограммы каждые 2 недели6 - Женщины входящие в группу риска в анамнезе у которых ВПР плода,

привычная потеря плода, кровнородственный брак7 - Женщины с нарушениями гемостаза, наследственными тромбофили-

ями, АФС.Руководство по оказанию антенатальной помощи 2012 г. подготовлено

рабочей группой в составе:Бикташева Х.М., проф., НЦАГиП, г. АлматыБищекова Б.Н., к.м.н., НГМУ им. Асфендиярова, г. АлматыБаймурзаева Л.Г., акушер-гинеколог, Институт репродуктивной медицины, г. АлматыГребенникова Г.А., акушер-гинеколог, Казахстанская ассоциация по половому и репро-

дуктивному здоровью (КМПА), г. Алматы Джаимбетова А.П., акушер-гинеколог, Институт репродуктивной медицины, г. АлматыТян И.И., акушер-гинеколог, Институт репродуктивной медицины, г. Алматы


ИНФЕКЦИИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Бессимптомная бактериурия и пиелонефрит:Риск для беременной и плода: возникает у 3-8% беременных женщин; у

30% матерей с нелеченой бессимптомной бактериурией развивается острый пиелонефрит. Нелеченая бактериурия может приводить к преждевременным родам и рождению детей с малым весом, гибели плода и хроническим нару-шениям деятельности почек у матери.

Скрининг: рутинный скрининг с целью выявления бессимптомной бакте-риурии путем анализа средней порции мочи на ранних стадиях беременно-сти (рекомендуется в сроке 12-16 недель беременности). Посев на культуру и подсчет колоний однократно взятого образца мочи является наилучшим спо-собом скрининга бактериурии; возможно также использование реагентных палочек для определения солей азотистой кислоты и эстеразы лейкоцитов.

Лечение: антибиотики


При отсутствии лечения у 30% женщин развивается острый пиелонефрит, увеличивается риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела. Своевременный скрининг и лечение предотвращает развитие пиелонефрита в 80-90% случаев, при этом снижается частота преждевремен-ных родов на 10% (USPSTF, 2004 Smaill F, 2006)

Необходима ли изоляция? Нет; состояние не является заразным.У 3-8% беременных обнаруживается значительное количество бактерий в

моче без каких-либо клинических симптомов. При отсутствии терапии у мно-гих пациенток (вплоть до 45%) развиваются симптомы инфекции. Таким об-разом, скрининг и лечение бактериурии является важным способом снижения риска развития инфекций, таких, как пиелонефрит, который может привести к преждевременным родам, задержке роста и развития плода, гибели плода и хроническим нарушениям деятельности почек у матери.

Пиелонефрит следует лечить в условиях стационара. Критерии госпитализации: госпитализация требуется при остром пиело-

нефрите или обострении хронического пиелонефритаГоспитализируют в зависимости от срока беременности в терапевтический

стационар (до 30 недель беременности) или в отделение патологии беремен-ных территориального родильного дома (после 30 недель беременности)

Наиболее характерные симптомы пиелонефрита – боли в поясничной области, нарушение мочеиспускания (болезненное, частое, задержка), повы-шение температуры тела.

СифилисРиск для плода: при отсутствии эффективного лечения в 20 % случаев

вызывает осложнения беременности - самопроизвольный аборт, преждевре-менные роды или внутриутробную гибель плода, а также может передавать-ся плоду - врожденный сифилис.

Скрининг : рутинный анализ крови на ранних стадиях беременностиПовторный скрининг – в 30 недель беременностиМетод диагностики эффективен, прост, надеженЛечение: применение препаратов пенициллинового ряда в амбулаторных

условиях. Ребенок и сексуальный партнер(ы) женщины должны быть обсле-дованы и при необходимости подвергнуты лечению.

Необходима ли изоляция? Изоляции не требуется. После проведения эф-фективного курса лечения мать не представляет опасности с точки зрения заражения ребенка.

Госпитализация: как правило, беременная с сифилисом не нуждается в госпитализации.


ГонореяРиск: нелеченая гонорея может привести к:преждевременному разрыву плодных оболочек преждевременным родам инфекционным осложнениям в послеродовом периоде конъюнктивиту у новорожденного с вероятностью перманентных по-

вреждений роговицы вплоть до ее перфорации.Скрининг: при высокой степени распространенности заболевания в популя-

ции мазок из шейки матки может быть рутинными обследованием.Следует помнить, что при низкой распространенности заболевания рутин-

ная бактериоскопия мазков не является эффективным методом скрининга. Даже тест с 99% специфичностью может быть ложноположительным в 2/3 случаев

Лечение: применение антибиотиков в амбулаторных условиях. Препара-том выбора является пенициллин или цефалоспорины третьего поколения при устойчивости к пенициллину.

Необходимо обследование ребенка и сексуального партнера(-ов) женщи-ны для диагностики и лечения. Также необходимо обследование на предмет выявления хламидиоза. Профилактику гонорейного конъюнктивита у ново-рожденного лучше всего проводить в течение первого часа после рождения препаратами тетрациклина, эритромицина (1% мазь).

Необходима ли изоляция? Изоляции не требуется. После проведения ле-чения мать не представляет опасности с точки зрения заражения ребенка.

Госпитализация: как правило, беременная с гонореей не нуждается в госпитализации

Наиболее характерные проявления: наличие патологических влагалищ-ных выделений (гноевидных), нарушения мочеиспускания.

Однако 80% женщин с гонореей не имеют клинических симптомов этого заболевания

Хламидиоз (Сhlamydia trachomatis)Риск: хламидийная инфекция во время беременности вызывает повышение

частоты преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плодаПередача инфекции от матери к ребенку в 30-40% случаев может приво-

дить к развитию конъюнктивита и пневмонии у новорожденного Скрининг: на сегодняшний день не существует простого и недорогого ла-

бораторного анализа для диагностики хламидиоза Рутинный скрининг на хламидиоз при отсутствии симптомов заболева-

ния не рекомендуется Диагноз острый хламидиоз выставляется при наличии клинических проявлений, положительных результатов культуральной диа-гностики.


Лечение: Лечение проводится при установленном диагнозе острого хла-мидиоза. Эритромицин, джозамицин или амоксициллин в амбулаторных ус-ловиях. Также необходимо обследование и лечение партнера.

После лечения антибиотиками число женщин с позитивным посевом на хламидиоз снижается на 90%

Необходима ли изоляция? Изоляция не требуется. После проведения ле-чения мать не представляет опасности с точки зрения заражения ребенка.

Госпитализация: не требуется

Бактериальный вагинозБактериальный вагиноз – это нарушение нормальной флоры влагали-

ща, проявляющееся в повышении концентрации анаэробных бактерий и недостатке лактобациллярной флоры.

Риск для беременной и плода: бактериальный вагиноз во время бе-ременности может привести к нежелательным исходам беременности. Это могут быть:

преждевременные роды рождение детей с малым весом преждевременный разрыв плодных оболочек хориоамнионит послеродовый эндометрит эндометрит после кесарева сеченияСкрининг: недостаточно доказательств для рутинного проведения

скрининга. Обследование рекомендовано женщинам с преждевремен-ными родами в анамнезе.

Рутинный скрининг и лечение не снижает риск преждевременных родов и преждевременного дородового разрыва плодных оболочек. Од-нако обследование и лечение бессимптомного БВ у беременных с ПР в анамнезе снижает риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек и рождения детей с низкой массой тела, а терапия, проведен-ная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевремен-ных родов на 37%.

Лечение: Курс метронидазола, однако безопасность для плода не до-казана до 13 недель беременности. Нет необходимости в лечении пар-тнера так, как заболевание не передается половым путем.

Необходима ли изоляция? Изоляция не требуется.Госпитализация: не требуетсяНаиболее характерные проявления: наличие патологических выде-

лений из половых путей со специфическим «рыбьим» запахом


Стрептококк группы BРиск для матери и плода: около 30% беременных женщин могут быть

инфицированы стрептококками группы B. В большинстве случаев инфек-ция передается плоду во время родов. Это основная причина неонатального сепсиса (0,5-3 случаев на 1000 новорожденных). В случае развития неона-тального сепсиса, вызванного стрептококками группы В, при отсутствии лечения уровень смертности составляет 50%, а у 50% выживших детей раз-виваются осложнения.

Скрининг: рутинный скрининг для всех женщин не рекомендуется.Лечение: лечение во время беременности не предотвращает передачи

инфекции ребенку. Имеющиеся доказательства не свидетельствуют о целе-сообразности лечения всех инфицированных женщин, однако на настоящий момент нет единого мнения относительно того, какой именно группе сле-дует проводить выборочное лечение. Профилактика антибиотиками пени-циллинового ряда в течение родов только женщин, относящихся к группе повышенного риска неонатального сепсиса новорожденных (при преждев-ременных родах, лихорадке во время родов, или длительном безводном про-межутке вследствие разрыва оболочек плодного пузыря).

Необходима ли изоляция? Изоляция не требуется. Инфицирование так-же не влияет на грудное вскармливание.

Госпитализация при беременности – не требуется

Простой герпес (генитальный)Хотя этот диагноз может огорчить женщину, риск передачи инфекции от

матери к плоду во время беременности на самом деле невелик.Риск для матери и плода: при первичной герпетической инфекции у ма-

тери риск инфицирования новорожденного составляет 33-50% при вагиналь-ных родах. При рецидивах генитального герпеса у женщины – риск передачи инфекции новорожденному составляет 1-3%. Вертикальная трансмиссия че-рез плаценту происходит редко.

Генитальный герпес может быть причиной преждевременных родов, низ-кой массы тела при рождении, неонатального герпеса.

Скрининг: скрининг не проводится.Лечение: при активном первичном поражении в период непосредственно

предшествующий родам рекомендуется родоразрешение путем кесарева сече-ния (за исключением случаев разрыва оболочек плодного пузыря в течение более чем 4 часов, когда воспрепятствовать передаче инфекции невозможно).

Необходима ли изоляция? Изоляция не требуется. Женщине с активной фор-мой инфекции во время родов следует соблюдать правила личной гигиены при об-ращении с ребенком и не следует контактировать с другими маленькими детьми.


Госпитализация: госпитализация в период беременности не требуется.Наиболее характерные проявления: наличие специфических герпети-

ческих высыпаний на половых органах во время беременности

Цитомегаловирус (ЦМВ)Риск для беременной и плода: около 40% взрослых в развитых странах и почти

100% взрослых в развивающихся странах являются носителями ЦМВ инфекции.Первичное инфицирование женщины происходит только в 0,7- 4,0% бере-

менностей, в этом случае около 40 % рождается инфицированными ЦМВ из них 10% могут иметь симптомы врожденной инфекции ЦМВ (потеря слуха и/или зрения, нарушения свертываемости крови, заболевания печени и/или селезенки и/или легких, задержка психического развития, нарушения роста и т.д.)

Скрининг: рутинное проведение скрининга не рекомендуется, поскольку эффективный метод лечения на настоящее время отсутствует.

Лечение: эффективный метод лечения диагностированного заболевания отсутствует.

Вопрос о прерывание беременности в сроке до 22 недель может рассматри-ваться в случае сочетания трех факторов (что происходит редко):

Подтвержденная первичная инфекция у матери Положительный результат амниоцентеза Данные УЗИ (врожденные пороки развития, задержка развития плода)Необходима ли изоляция? Новорожденных детей с внутриутробным ин-

фицированием следует изолировать от других новорожденных, поскольку вирус выделяется в моче. Однако их не следует изолировать от матерей или других родственников.

Женщины с цитомегаловирусной инфекцией не нуждаются в изоляции и госпитализации

КраснухаРиск инфекции для плода: Заболевание не представляет опасности для ма-

тери, однако имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности (гибель плода, рождение ре-бенка с низкой массой тела, глухота, катаракта, желтуха, пурпура, врожденные пороки сердца, гепатоспленомегалия и задержка психического развития)

Для профилактики заболевания рекомендуется программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков.

Скрининг: скрининг на антитела к краснухе должен предлагаться беремен-ной женщине с неизвестной историей вакцинации при первом посещении жен-ской консультации (до 12 недель беременности)


Лечение: отсутствует. Если инфекция у матери была диагностирована в тече-ние первых 16 недель беременности, нужно предложить прерывание беременности

Профилактика: вакцинация должна быть проведена всем женщинам с отри-цательным результатом анализа на антитела к краснухе после родов, выкидыша или прерывания беременности. При этом грудное вскармливание не противопока-зано. Обязательная вакцинация детей приводит к значительному снижению выяв-ленных случаев краснухи, врожденных пороков развития, вызванных краснухой. Беременную женщину нельзя вакцинировать против краснухи.

Необходима ли изоляция? Изоляция необходима. Инфицированные жен-щины не должны контактировать с другими беременными или потенциально беременными женщинами.

Госпитализация: необходима госпитализация с целью предотвращения заражения других. После прекращения клинических проявлений заболевания больные больше не представляют опасности инфицирования.

Беременные женщины в случае острой инфекции (когда они могут инфи-цировать других женщин), если это возможно, не должны госпитализироваться

Наиболее характерные проявления: наличие везикулезных высыпаний на коже, контакт с больными краснухой

ТоксоплазмозРиск для матери и плода: токсоплазмоз у беременной женщины обычно не

имеет клинических проявленийРиск передачи инфекции плоду чаще всего происходит при первичном ин-

фицировании матери. Наибольший вред для плода наносится тогда, когда ин-фицирование происходит в первом триместре. Передача токсоплазмоза через плаценту может вызвать поражение мозга и даже внутриутробную гибель плода

Более экономически эффективным средством, чем всеобщий скрининг, ока-зываются образовательные программы.

Скрининг: всеобщий скрининг не рекомендуется, поскольку он экономиче-ски не оправдан.

Лечение: специфическое лечение существует (спирамицин) и проводится при острой форме токсоплазмоза. Нет достаточных доказательств эффективно-сти лечения для профилактики врожденной инфекции и поражения плода

Необходима ли изоляция? Женщины с токсоплазмозом не нуждаются в изо-ляции и госпитализации

Профилактика: образовательные программы по формированию поведения, исключающие заражение токсоплазмозом во время беременности (обучение бе-ременных женщин не употреблять в пищу сырое или недожаренное/недоварен-ное мясо, тщательно мыть руки после приготовления мясных блюд и использо-вать перчатки при работе в саду и при уходе за кошачьими туалетами).


ТуберкулезРиск для матери и плода: повышена частота развития раннего токсикоза, ане-

мии, нарушений центральной гемодинамики, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод. При инфи-цировании в неонатальном периоде отмечаются высокие показатели смертности.

Скрининг: всеобщий скрининг во время беременности не рекомендуется. Однако всем беременным с высоким риском туберкулеза показан скрининг при первом антенатальном визите, путем проведения пробы Манту. При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического ис-следования независимо от срока беременности.

Лечение: активная форма туберкулеза в период беременности нуждается в лечении, поскольку заболевание причинит больше вреда, чем воздействие лекар-ственных препаратов. Основные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал) безопасны для беременных женщин и для плода, они не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели). Следует помнить, что стрептомицин, этио-намид и протионамид представляют опасность.

Госпитализация: для уточнения диагноза и лечения обязательнаНеобходима ли изоляция? Изоляция обязательна при активной форме ту-

беркулеза. Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание новоро-жденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей за-болевания, решается индивидуально. Применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности, и в это время необходимо продолжать полный курс лечения матери. Новорожденному от матери с активным туберкулезом следует проводить профилактическое лече-ние после окончания которого проводят вакцинацию БЦЖ. Длительность лече-ния и время вакцинации определяется индивидуально совместно с фтизиатром.

Наиболее характерные проявления: слабость, кашель, потеря аппетита, от-сутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение темпера-туры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность.

Группа риска: пациентки с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения; пациентки с туберкулезом любой локализации; беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез, беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нараста-ющей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ); беремен-ные, имеющие сопутствующие заболевания; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни


Гепатит ВРиск для матери и плода: гепатит В не является тератогенным, но приводит к

более частым случаям рождения детей с малым весом У женщин с острой формой гепатита В вертикальная передача инфекции

происходит:- в ≤10% случаев, если заражение матери произошло в первом триместре - в 80 - 90% случаев, если заражение матери произошло в третьем триместре - в 20% случаев, если женщина является носителем HBsAgДо 85% новорожденных, родившихся у HBsAg -положительных матерей, мо-

гут стать носителями HBsAg, поэтому им, наряду с вакцинацией, необходимо вве-дение иммуноглобулина против гепатита В.

Скрининг: при наличии иммуноглобулина против гепатита В необходимо про-ведение скрининга для всех женщин путем взятия анализа крови. При его отсут-ствии проведение скрининга не имеет смысла.

Лечение: лечения острого гепатита В у беременных женщин, помимо поддерживающих мер, не существует. Госпитализация требуется лишь в том случае, если она необходима для поддерживающих мер (например, для про-ведения гидратации).

Необходима ли изоляция? Женщины, у которых наблюдался гепатит во время беременности, могут представлять опасность для всех, у кого возмо-жен контакт с жидкостями их организма. Следует соблюдать универсальные меры предосторожности, обследовать и обучить мерам предосторожности партнеров женщин и членов их семей. При условии надлежащей иммуно-профилактики гепатита B грудное вскармливание не сопряжено с дополни-тельным риском передачи инфекции гепатита В от вирусоносителей.

Госпитализация и изоляция: Необходима при остром вирусном процессе.Профилактика: необходимо проведение иммунизации детей после родов с

введением иммуноглобулина против гепатита В и вакцинации против гепатита В.

Вагинальный кандидозВстречается у 70% беременных.Отсутствуют доказательства неблагоприятного воздействия кандидоза на

ребенка.Скрининг не рекомендован.Профилактики не существует.Лечение: возможно, но только при появлении симптомов. Лечение более

эффективно имидазолами, чем нистатином.Изоляция и госпитализация: женщины с кандидозной инфекцией не

нуждаются в изоляции и госпитализации.


ВИЧ инфекцияРиск для матери и плода: вызывает спонтанные аборты, ПР, мертворо-

ждения, ВПР плода, инфекционные осложнения во время беременности и родов. При отсутствии лечения риск вертикальной передачи ВИЧ инфекции новорожденному при беременности и грудном вскармливании составляет от 20 до 40%.

Скрининг: рутинный скрининг рекомендуется, проводится анализ крови на ранних сроках беременности и в 30 недель беременности.

Перед скринингом на ВИЧ рекомендуется:- провести до-тестовое консультирование- получить информированное согласие женщины на проведение теста- проведение тестаПосле скрининга на ВИЧ рекомендуется:- Провести после-тестовое консультирование. Лечение: назначение антиретровирусной терапии (АРВ) начиная с 28 не-

дель беременности в зависимости от особенностей заболевания, вирусной нагрузки и предшествующей АРВ терапии.

Выбор метода родоразрешения: при неизвестной или высокой >1000 мл-1 вирусной нагрузке оптимальным является проведение элективного кесарева сечения.

Безопасное вскармливание новорожденного:Замена грудного молока рекомендуется если это:приемлемо, осуществимо, доступно, непрерывно, безопасно. Если замена грудного вскармливания не осуществима, то следует рассмотреть:- исключительно грудное вскармливание на ограниченный период време-

ни (как можно короче, в зависимости от условий)- использовать стерилизованное грудное молокоНе допускать смешанного вскармливания!Необходима ли изоляция? Женщины и новорожденные с ВИЧ инфекцией

не нуждаются в изоляцииГоспитализация: для проведения АРВ терапии при беременности не тре-

буется. Госпитализация показана при развитии осложнений беременности.

Трихомониаз: проблема и ведение

Около 120 миллионов женщин во всем мире ежегодно инфицируются Trichomonas vaginalis. Эта инфекция передается половым путем и считается, что она способствует передаче ВИЧ.

Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. 455В 1994-1999 гг. в провинции Ракай, Уганда, было проведено рандомизи-

рованное исследование возможностей лечения во время беременности этого, примущественно передающегося половым путем, заболевания. В анализе предполагаемой терапии оценивалось лечение беременных женщин азитро-мицином, цефиксимом и метронидазолом.

Результаты: у детей 94 женщин с трихомониазом, прошедших курс лече-ния, наблюдались:

• повышение частоты случаев рождения детей с низкой массой тела (ОР 2,49; 95% ДИ, 1,12-5,50),

• повышение частоты преждевременных родов (ОР 1,28; 95% ДИ, 0,81-2,02), • повышение уровня смертности в первые 2 года жизни (ОР 1,58; 95%

ДИ, 0,99-2,52), по сравнению с детьми от женщин с трихомониазом, не по-лучавших лечения

Вывод: лечение инфекции Trichomonas vaginalis во время беременности может быть опасным, и мы предполагаем, что это происходит из-за воздей-ствия метронидазола. Этот вывод соответствует результатам исследования, проведенного Национальным Институтом Здоровья Ребенка и Развития Че-ловека (National Institute of Child Health and Human Development), которое показало повышение уровня преждевременных родов у женщин с инфекци-ей Trichomonas vaginalis, получавших лечение метронидазолом.

Kigozi GG et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol. 2003 Nov;189(5):1398-400.

В исследовании, проведенном в США, женщины с бессимптомным три-хомониазом в сроках от 16 до 23 недель беременности получали лечение ме-тронидозолом, два курса с перерывом как минимум 2 недели. Исследование было прекращено до его полного завершения, поскольку метронидазол ока-зался не эффективным в предотвращении преждевременных родов и была опасность нанесения вреда (ОР: 1,8; 95% ДИ: 1,2 – 2,7).

Gülmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3.

617 женщин с бессимптомным трихомониазом, в сроках от 16 до 23 не-дель беременности, были случайным образом распределены в две группы. Одна группа получала метронидазол в дозе 2 г дважды в сутки (320 женщин) или плацебо (297 женщин) через 48 часов. Мы снова пролечили этих жен-щин в соответствии с той же самой двухдозной схемой в сроках от 24 до 29 недель беременности. За первичный критерий оценки результатов было при-нято количество родов, наступивших до 37 недели беременности.

Результаты: В период между рандомизацией в группы и повторным по-


севом трихомониаз был излечен у 249 из 269 женщин, для которых повтор-ные посевы были доступны, в группе получения метронидазола (92,6%) и 92 из 260 женщин с повторными посевами в группе получения плацебо (35,4%). Данные по срокам наступления родов и их особенностям были доступны по 315 женщинам в группе, получавшей лечение, и 289 женщинам в группе плацебо. Роды в сроке до 37 недель беременности наблюдались у 60 женщин из группы получавших метронидазол (19,0%) и у 31 женщины из группы получавших плацебо (10,7%) (ОР 1,8; 95 % ДИ , 1,2 – 2,7; р=0.004). Разница в результатах выражалась преимущественно в увеличении числа преждевре-менных родов, произошедших по причине спонтанного преждевременного начала родовой деятельности (10,2% по сравнению с 3,5%; ОР 3,0; 95% ДИ, 1,5 – 5,9).

Выводы: Лечение беременных женщин с бессимптомным трихомониа-зом не предотвращает преждевременные роды. Рутинный скрининг и лече-ние беременных женщин с бессимптомным течением этого заболевания не рекомендуется.

Klebanoff M et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):487-93.


Уровень доказанности Вид исследования

A Контролируемые исследования с согла-сующимися результатами

B

Когортные исследованияИсследования «случай‒контроль», с согласующимися результатамиЭкстраполяции результатов контроли-руемых исследований

C

Исследование серии случаевЭкстраполяции результатов когортных исследованийЭкстраполяции результатов исследова-ний «случай‒контроль»

D Исследования с согласующимися ре-зультатамиЭкспертное мнение

ХРОНОЛОГИЯ ВРТ 457

Даты

1934

1948

1961

1965

1973

1976

1978

События

Группа Пинкуса и Энзманна ( лаборатория общей физиологии Гарвардского университета) опубликовала статью в журнале « Proceeding of the Nacional Academy of Sciences of the USA», в ко-торой обсуждалась возможность нормального развития эмбрио-нов млекопитающих in vitro.

Мириам Менкен и Джон Рок во время различных гинекологиче-ских операций смогли получить более 800 ооцитов человека. 138 из них были были соединены со сперматозоидами in vitro.Результаты этого были опубликованы авторами в «American Journal of Obstetrics and Ginecology»

Доктор Пламер (Франции) впервые описал методику забора ооци-тов с помощью лапороскопического доступа и осуществил его.

Первая попытка оплодотворения ооцитов человека in vitro была проведена в 1965 году Робертом Эдвардсом вместе с Джорджиа-ной и Говардом Джонсами в госпитале Джона Хопкинса в США (Edwards et al., 1966).

Первая беременность, наступившая в результате применения ЭКО, была получена научной группой в университете Монаша (Мельбурн, Австралия), которую возглавляли профессора Дел и Лиитон. Беременность закончилась выкидышем на раннем сроке. ( dDe Kretzer et al., 1973).

Первая эктопическая беременность получена Патриком Стептоу и Робертом Эдвардсом после переноса эмбриона человека на ста-дии ранней морулы/ранней бластоциты (Steptoe et al., 1976)

25 июля 1978 года в Олдхеме, Великобритания родился первый ребенок из пробирки. Это случилось благодаря работе Роберта Эдвардса и Патрика Стептоу. (Steptoe et al., 1978)

В Мельбурне доктор Алекс Лопата с соавторами описали первые циклы стимуляции с применением кломифена цитрата (Lopata et al.,1980).

ХРОНОЛОГИЯ ВРТ

Грегори Пинкус

Рождение первого «ребенка из пробирки» ‒ Луизы Браун. Па-трик Стептоу, Джин Пёди и Роберт Эдвардс c Луизой Браун.

Джонс Говард и Джорджиана Джон Рок

Патрик Стептоу

Н.В. Леонов Нобелевский лауреат Роберт Эдвардс с Лесли Браун, Луизой Браун и ее сыном Кэмероном


1981

1982

1983

В госпитале RWH в результате совместных усилий команд универ-ситета Монаша и университета Мельбурна родился первый ребе-нок из пробирки на австралийском континенте (Lopata et al.,1980)

Благодаря группе Говарда и Джорджианны Джонсов в США ро-дился первый ребенок из пробирки. Для рождения этого ребенка применялся человеческий менопаузальный гонадотропин.

Первое использование кломифена цитрата и человеческого менопау-зального гонадотропина в протоколе ЭКО (Trounson et al., 1981)

Гинеколог Рене Фридман и биолог Жак Тестарт под руководством Эмиля Паперника, достигли рождения первого французского ре-бенока из пробирки

Родился первый шведский ребенок из пробирки (Hamberger et al., 1982)

Рождение первого австрийского ребенка из пробирки (двойня) (Feichtinger et al., 1982)

Получены первые свидетельства того, что гонадотропин-рили-зинг-гормон может использоватся для предотвращения преждев-ременной лютеинеизации и контроля стимуляции суперовуляции. (Fleming et al., 1982)

Донорство яйцеклеток: сотрудникам отделения ЭКО Универ-ситета Монаша удалось получить беременность у пациентки с удаленными яичниками; использовалась донорская яйцеклетка; имплантация эмбрионов была обеспечена созданием искусствен-ного менструального цикла, а в течение первых 10 недель бере-менности проводилась специальная гормональная поддержка. (Trounson et al.,1983)

Первый ребенок родился после переноса пациентке заморожен-ных эмбрионов, осуществленного сотрудниками отделения уни-верситета Монаш. Протокол заморозки эмбрионов был разрабо-тан в Кембридже для заморозки эмбрионов крупного рогатого скота. Этот протокол с незначительными изменениями был ис-пользован для криоконсервации эмбрионов человека. (Trounson and Mohr et al.,1983)


1984

1985

1986

1987

1989

Первая беременность, полученная в результате донации ооцитов (Trounson et al.,1983)

Рождение первого ребенка после донации ооцитов. (Buster et al.,1983)

Впервые родился ребенок у суррогатной матери. После трансла-пороскопического переноса гамет в фаллопиевы трубы была по-лучена первая беременность (Asch et al.,1984)

Первая беременность в программе ВРТ с донацией ооцитов у паци-ентки с первичным угасанием функции яичников(Lutjen et al.,1984)Начало использования в протоколах ВРТ антагонистов гонадо-тропин-рилизинг-гормона (Porter et al.,1984)

Первая беременность при использовании в программе ЭКО спермы полученной посредством аспирации из эпидидими-са(Temple-Smith et al., 1985)

Первый протокол переноса эмбрионов под контролем ультразву-ка(Strickler et al., 1985)

У суррогатной матери родился первый ребенок (Utian et al., 1985)

В Европе проведена первая успешная донация ооцитов

Группа Б.В. Леонова и В.А. Лукина сообщила о рождении перво-го ребенка, полученного при использовании ЭКО в СССР.В России метод ЭКО впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии т перинатологии, где в 1985 году, благодаря работам профессора Б.В. Леонова под руководством директора центра академика РАМН В.И. Кулакова, удалось полу-чить первый эмбрион in vitro и перенести его в полость матки женщины.

Оплодотворение ооцита было получено посредством введения введения единичного сперматозоида под zona pellucida (Laws-King et al., 1987).

Первое сообщение о биопсии эмбрионов человека и определении их пола посредством реакции амплификации ДНК (Handyside et,al., 1989).


1990

1992

Родился первый ребенок после витрификации дробящегося эм-бриона. (Gordts et al., 1990)

Первое сообщение о проведении вспомогательного хетчинга эм-брионов человека (Cohen et al., 1990)

При подсадке эмбрионов, прошедших процедуру биопсии с це-лью определения пола в реакции специфической амплификации ДНК Y-хромосомы, были получены развивающиеся беременно-сти(Handyside et al., 1990)

Первая беременность, полученная при подсадке эмбриона после биопсии полярного тела (Verlinsky et al., 1990.)

Доктор Гонен с коллегами впервые предложили использование гонадотропин-рилизинг гормона вместо человеческого гонадо-тропина в качестве триггера гонадотропной волны в протоколах ВРТ(Gonen et al., 1990.)

Гонен, Якобсон и Каспер впервые предложили использовать комбинированные оральные контрацептивы для синхронизации роста фоликулов и программирования цикла в программах ВРТ. (Gonen et al., 1990)

После лечения рекомбинантным фолликулостимулирующим гор-моном человека были получены ооциты; их оплодотворение при-вело к получению эмбрионов в программе ЭКО, которые были перенесены в полость матки пациентки(Germond et al., 1992, Devroey et al., 1992)

Введение в практику ВРТ вспомогательного хетчинга для истон-чения zona pellucida и стимуляции естественного процесса хет-чинга эмбрионов (Cohen et al., 1992)

Две группы ученных обнаружили, что мужчины с врожденным отсутствием семявыводящих протоков страдают от легкой формы муковисцидоза (Patrizio and Asch et al., 1992)

Группе ученых из Брюсселя удалось получить первую беремен-ность после процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) (Palermo et al., 1992)


2000

2002

2003

2005

2006

Сообщение о первых беременностях после применения протоко-ла тестикулярной экстракции сперматозоидов (TESE) и ИКСИ в случаях необструктивной азооспермии (Devroey et al., 1995)

Октай и Карликая впервые произвели первую трансплантацию за-мороженной ткани яичников(Oktay and Karlikaya et al., 2000)

Впервые после процдуры биопсии бластоциты с последующей предимплантационной диагностикой родился здоровый ребенок (De Boer et al., 2002)

Рождение первых детей после использования витрифицирован-ных ооцитов в программе ЭКО-перенос эмбрионов с применени-ем стимуляции (Yoon et.al., 2003)

Доктор Гарднер с коллегами провели первое всемирное перспек-тивное исследование эффективности переноса одного эмбриона на стадии бластоциты, которое показало, что использование дан-ного метода позволяет сохранить высокий процент беременности (Gardner et.al., 2004)

Первое сообщение о сохранении репродуктивной функции у он-кологических больных при использовании протоколов созрева-ния ооцитов in vitro и витрификации ооцитов (RAO et al., 2004)

Первое сообщение о возможности использования протокола ЭКО в естественном цикле с протоколом созревания ооцитов in vitro как потенциального способа лечения бесплодия (Chian et al., 2004).

Получены первые беременности, закончившиеся рождением здо-ровых детей, после биопсии трофоэктодерма с последующей пре-димплантационной диагностикой бластоцит человека (McArthur et al 2005

В Израиле после ретрансплантации размороженной ткани коры яичника пациентке с угасшей после химиотерапии репродуктив-ной функцией родились первые дети (Meirow et al., 2005).

Впервые удалось заморозить интактный яичник человека со-вместно с его сосудистой ножкой (Mohamed et al., 2006)

Институт репродуктивной медицины:

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Открытие первой лабора-тории ЭКО в Ка-захстане. (ГЦРЧ, Алматы).

Рождение первого ребенка в программе ЭКО. Вступление в Российскую Ассоциацию репро-дуктивной медицины.

Первая бе-ременность в программе «Суррогатное материн-ство».Внедрение метода ИКСИ.

Внедрение метода куль-тивирования эмбрионов до стадии бластоци-сты.

Внедрение криокон-сервации эмбрионов.

Первая беремен-ность после переноса крио эмбри-онов. Внедрение методик IVM и криокон-сервации бластоцист.

20042003

114 138 167 158 145 203 217 311

1995

53

Первая бе-ременность в программе «Донорства ооцитов». Внедрение метода ТЕЗА.

Рождение первой тройни после ЭКО.Вступление в Европейскую Ассоциацию репродуктив-ной медици-ны (ESHRE).

Первый закон РК «О репро-дуктивных правах граждан и гаран-тиях их осущест-вления».

Между-народная сертифика-ция специ-алистов в Израиле.

2005 2006 2008 2009 2010 2014

Защита первой в РК докторской диссертации по ВРТ дирек-тором по науке Локшиным В.Н. Выпуск первой монографии «Бесплодие и ВРТ».

Защита канди-датской диссер-тации по ВРТ мед.директора ЭКО По-лумискова В.Е.

Открытие поликли-нической службы и женской консульта-ции.

Проведе-ние про-грамм ЭКО в рамках ГОМБТ. Выход первого номера журнала «Репро-дуктивная медицина» (КАРМ).Защита канди- датской диссер-та-ции по ВРТ Карибаевой Ш.К.

Вступление в Ассо-циацию репро-дуктивной медицины (ASRM). Внедрение метода IMSI.

20 лет ЭКО

Количество проведенных программ ЭКО

2012

349537

786 8131020

14092238

26952954

3464

2007 20132011

2015 Внедрение метода криоконсервации овариальной ткани.

Внедрение методики PGD иссле-дования клеток тро-фэктодермы эмбрионов на 5-6 сутки, использова-ние PICSI.

Создание криобанка донорских ооцитов. Открытие школы ЭКО.

Создание Ассоциации Репродуктив-ной Медици-ны (КАРМ). Открытие кафедры ВРТ. Внедрение методик PGD, FISH, витрифи-кации ооцитов и бластоцист. Первая беременность после ПГД.

Открытие отделения оперативной гинекологии.

Внедрение МикроTESA и Time-laps культивиро-вания.

Казахстан 86 571Австралия 6Азербайджан 18Англия 2Армения 3Афганистан 5Бахрейн 2Белоруссия 4Бельгия 2Великобритания 7Голландия 1Германия 16

Грузия 5Дания 1Египет 4Израиль 2Ингушетия 1Индия 10Исландия 1Испания 2Италия 17Калмыкия 9Камбоджа 3Канада 6

16

11

За 20 лет в ИРМ прошли лечение пациенты из самых разных стран

86 571

6

18

2

352

44

7

4

1

165

1

1

2

3

10

217

9

9

197

2 11022 1

1

1

1

3

1

7

7

1

11

27133

2

1

За 20 лет в ИРМ прошли лечение пациенты из самых разных стран

Данные 2014 года

Киргизская Республика 2110Китай 22КНР 1Корея 1Латвия 1Литва 1Молдавия 3Новая Зеландия 1ОАЭ 7Россия 197Сербия 1

США 11Таджикистан 271Туркменистан 11Турция 33Узбекистан 214Украина 6Филиппины 1Франция 7Швейцария 1Эстония 1Япония 2

Клиническая практика в репродуктивной медицине Научное издание

Руководство для врачей./ /Под редакцией: В.Н. Локшина, Т.М. ДжусубалиевойISBN 978-601-80151-6-8

ТОО "МедМедиа Казахстан"Республика Казахстан, 050000, г. Алматы,ул. Шагабутдинова 169, 2-этаж, лит. “А”

e-mail: [email protected]: Medmedia.kz

Верстка Р. ГусарОтветственный редактор В. Фертенко

Печать офсетнаяФормат 60х90/16

Тираж 1000 экз. Заказ №Усл. п.л.

Documents

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАrepromed.kz/pdf1/1 book 2017.pdf · 2018. 8. 15. · Клиническая практика в репродуктивной медицине: