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脑血管病. ( Cerebral Vascular Disease ). 急性脑血管病. 各种病因使脑血管(主要指脑动脉)发生病变导致脑的急性损害 又称为 中风 或 卒中 Stroke or apoplexy. 脑的重量: 占全身体重的 2%-3% 脑的血流量: 占全身血流量 15-20% 脑的氧糖耗量:占全身的 20-25 %, 且几乎无氧糖储备. 概 述. 脑的动脉血液供应. 脑血管的入颅路径. 颈内动脉 internal carotid artery 系统. - PowerPoint PPT Presentation
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( Cerebral Vascular Disease )
各种病因使脑血管(主要指脑动脉)发生病变导致脑的急性损害
又称为中风或卒中 Stroke or apoplexy
• 脑的重量: 占全身体重的 2%-3%• 脑的血流量: 占全身血流量 15-20%• 脑的氧糖耗量:占全身的 20-25 %, 且几乎无氧糖储备
脑血管的入颅路
径
颈内动脉 internal carotid artery 系统 眼动脉 optic artery 大脑前动脉 anterior cerebral artery 前交通动脉 anterior communication artery 大脑中动脉 middle cerebral artery 后交通动脉 posterior communication artery 脉络膜前动脉 anterior choroidal artery
主要供应: 眼及以下组织 额叶 frontal lobe 顶叶 parietal lobe 颞叶 temporal lobe 基底节 basal ganglion
椎 -基底动脉 vertebral-basilar artery系统
小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar artery 小脑前下动脉 anterior inferior cerebellar artery 桥脑支 pons artery 内听动脉 internal auditory artery 小脑上动脉 superior cerebellar artery 大脑后动脉 posterior cerebral artery 主要供应:枕叶 occipital lobe 脑干 brain stem 小脑 cerebellum
脑内外侧面的血液供
应
脑 的 侧 枝 循 环
基底动脉环 the circle of Willis
•血管壁病变•心脏及血液动力学改变•血液成分改变及血液流变学异常•其他 血管外因素 颅外栓子
•年龄• TIA 或卒中•高血压或低血压•心脏病•动脉粥样硬化•糖尿病
•家族史•高脂血症•吸烟及酗酒•肥胖•饮食因素•口服避孕药
急性脑血管病的分类
出血性脑血管病 缺血性脑血管病
高血压性 蛛网膜 一过性短暂性 脑梗死
脑出血 下腔出血 脑缺血发作 (TIA)
动脉硬化性 脑栓塞 脑血栓形成
(Cerebral Hemorrhage)
定义: 指非外伤性脑实质内出血
病 因
•高血压•动脉硬化•动脉瘤
临 床 表 现• 一般症状:中年以上发病。起病突然, 动态起病,病势凶险。• 高颅压征 intracranial hypertension sign 头痛,呕吐,血压升高,脉搏减慢, 视乳头水肿,意识障碍 易形成脑疝 cerebral herniation• 神经系统定位体征: 取决于血肿的部位、体积
局灶性神经功能缺损基底节区:内囊“三偏征” 偏瘫 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感觉障碍 hemihypesthesia脑叶 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 各具不同缺损脑干 交叉性瘫痪 hemiplegia alternate小脑 眩晕 vertigo 共济失调 ataxia
基底节区的血液供应
豆纹动脉的破裂成
因
局灶性神经功能缺损基底节区:内囊“三偏征” 偏瘫 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感觉障碍 hemihypesthesia脑叶 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 各具不同缺损脑干 交叉性瘫痪 hemiplegia alternate小脑 眩晕 vertigo 共济失调 ataxia
诊 断 依 据•病史•高颅压征:头痛,呕吐,血压高 早期意识障碍•局灶性定位体征•头颅 CT :脑实质内局灶性高密度病灶
脑出血的头颅CT
脑干出血的头颅CT
鉴 别 诊 断
• 脑肿瘤• 其他脑血管病• 其他引起昏迷的全身性疾病
治 疗 原 则
•防止再出血•降颅压•控制血压•防止并发症•根据病情选择手术
( Subarachnoid Hemorrhage )
定义 各种原因引起的软脑膜血管破裂,血液流入 蛛网膜下腔。
病因和发病机制先天性动脉瘤破裂 动静脉畸形出血 血 液 进 入 蛛 网 膜 下 腔
动脉粥样硬化性破裂 刺激 刺激 形成 脑膜 血管壁 血凝块 脑血管 阻塞蛛网 痉挛缺血 膜颗粒
脑水肿 颅内压增高
血管瘤破裂
动脉瘤
动脉瘤 aneurysm
动静脉畸形Arterionvenous malformation
临 床 表 现• 年龄:任何年龄都有,多见于中青年, 动态起病,发展迅速。• 颅内高压症: 剧烈头痛,呕吐,可有意 识障碍• 脑膜刺激征 meningeal irritation • 其他相关症状(例如:动眼神经麻痹)
诊 断 依 据
• - 病史:突然起病 ,动态起病,急性发展• - 头痛 ,呕吐 ,意识障碍• - 脑膜刺激征, 一般没有局灶性定位体征• -腰椎穿刺:脑脊液压力 增高,均匀血性。• - 头颅CT
鉴 别 诊 断
•脑出血•颅内感 染
治疗原则降颅压控制血压防止血管痉挛 Cerebrovascular vasospasm保护胃粘膜预防复发酌情手术
定义 : 颈动脉或椎动脉系统 -过性供血不足,导致供血区的局灶性神经功能障碍,出现相应的症状及体征。一般症状在 5 分钟内即达高峰,一次发作常持续 5-20 分钟,最长不超过 24小时,但可反复发作。
( transient ischemic attack ,TIA)
病因和发病机制
•微栓塞学说•血管痉挛•颈部动脉受压•血液动力学改变•血液成分改变•心功能障碍
一 般 特 点•好发于 50-70岁。•一次发作常持续发作突然、短暂、数秒至 24小时,常为 5-20 分钟。
•症状完全恢复,不留神经系统缺损体征。•常有反复发作史,每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。
•常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。
不 同 表 现
颈内动脉系统•运动障碍•感觉障碍•语言障碍•视觉障碍
椎 -基动脉系统•阵发性眩晕•脑干症状•小脑症状•猝倒发作
诊 断
根据病史及发病特点
鉴 别 诊 断
•部分性癫痫•内耳眩晕症•心脏疾病
治 疗•病因治疗•药物治疗 脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂 抗凝治疗 钙离子拮抗剂•外科治疗
( Cerebral infarction)
定义: 指由于脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
病 因•动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞•感染性脉管炎或胶元病•血液的高 凝血状态•血液动力学改变•颅外栓子
atherothrombotic brain infarction
定 义 指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭窄、闭塞,进而形成血栓,造成脑局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧,软化坏死,产生偏瘫、失语等相应的局灶性的神经功能缺损。
病 理•半暗带概念 ischemic penumbra
•缺血性脑水肿 ischemic edema
“半暗带”缺血区
梗死灶
病 理•半暗带概念 ischemic penumbra
•缺血性脑水肿 ischemic edema
类 型
• 大面积 梗死• 分水岭梗死• 出血性梗死• 多发性梗死
临 床 表 现
•多见于老年人,长期高血压,动脉硬化 ,糖尿病史
•急性或亚急性起病,常于安静状态下起病•神经系统定位体征明确•发病前常有短暂性脑缺血发作( TIA)史
临 床 类 型• 完全性卒中 (complete stroke)
• 进展性卒中 (progressive stroke)
• 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological deficit, RIND)
诊 断
•病史
•神经系统定位体征
•头颅CT 或 MRI
脑梗塞的头颅 CT
鉴 别 诊 断
•脑出血
•脑栓塞
•颅内占位
治 疗 原 则
去除血栓或防止血栓进展及减少梗塞范围
急 性 期 治 疗• 溶栓 thrombolysis 脑梗塞急性期(6小时之内)• 降纤 defibrination 蛇毒制剂• 抗凝 anticoagulation 肝素、低分子肝素、 华法令• 抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力维• 血液稀释、扩张脑血管• 关于脑保护• 控制血压• 减轻缺血性水肿• 防止并发症
血液的凝固和溶解凝 血 系 统 纤 溶 系 统
内源性F aⅨFⅧ
外源性FⅦFⅢ
Ⅹ
凝血酶
纤维蛋白
纤溶酶原
纤溶酶纤溶酶原激活抑制酶 (PAI)
纤维蛋白溶解产物
Ⅹa
凝血酶原
纤溶酶原激活酶 (PA)
uPAR
尿 激 酶 纤 溶
酶 原 激 活 酶
(u-PA)
纤维蛋白原
T-PA
溶栓治疗的适应症rt-PA(栓体舒 )
• 病人从发病到接受治疗的间隔时间 <6Hs
• 头颅 CT 检查没有出血或明显缺血灶• PWI > DWI
• 年龄 < 80 岁
康 复 期 治 疗
•继续改善脑循环,促进脑代谢治疗 •治疗各种诱发病:高血压、糖尿病、 高脂血症等
•加强瘫肢功能训练,提高生存质量。
定义: 是指各种栓子(血液中各种异常 固体、液体、 气体)随血流进入脑动脉 造成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死而造成脑功能障碍。
Cerebral embolism
病 因•心源性
•非心源性
临 床 表 现• 年龄不限• 起病急,几秒至几分钟达高峰• 发病时常有短暂意识不清,癫痫发作• 症状及体征取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能,
• 严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部位有关
• 常有伴发与栓子有关的病症
实 验 室 检 查
•心电图
•CT 或 MRI
•DSA等
诊 断•起病方式•体征•伴发疾病•实验室检查
鉴 别 诊 断
•脑出血
•癫痫
治 疗•针对血栓
•针对病因
脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血
发病年龄 老年多见 壮年 老年 老年多见 青壮年或老年常见病因 A 粥样硬化 风心房颤 高血压 A 粥样硬化 A 瘤 AVM A 硬化 TIA 史 常有 可有 多无 多无起病状况 安静 不定 活动,激动 同左起病 较缓 急 急 急昏迷 常无或轻 短暂 常有 常有头痛 多无 少有 常有,重 剧烈呕吐 少 少 多 最多血压 正常或高 多正常 明显高 高眼底 A 硬化 动脉栓塞 A 硬化,出血 可出血偏瘫 多见 多见 多见 无颈强直 无 无 可有 明显脑脊液 多正常 多正常 压力高,可血性 压力高,血性CT 低密度 低密度 高密度 蛛网膜下腔高密度影
病例一 患者男, 79岁。于入院前 6小时晨醒时,自觉左手乏力, 不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏 斜,伴口齿不清, 无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,症状逐渐加重 我院急诊,收治入院。 既往史:患者有高血压史十余年,最高时达 180/120mmHg , 平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。 体格检查:神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好, 眼震( -),左侧视 野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈 软,左侧上 肢近端肌力Ⅲ 0 ,远端肌力Ⅲ 0 ,左下肢近端肌力Ⅲ 0, 远端Ⅳ 0,右侧肢体肌力Ⅴ 0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症 (+), 左侧偏身感觉减 退 ,BP150/90mmHg 。 辅助检查:头颅 CT示:颅内 未见明显高或低密度影。 分析思考 1请做出诊断及诊断依据? 2需与哪些疾病相鉴别? 3治疗原则是什么?
病例二 患者女, 41 岁。入院前一天下午与他人争吵时突然出现刀劈样剧烈头痛,于地段医院检查未发现异常即回家,回家后觉头痛加剧 ,伴喷射样呕吐二次 ,即送我院急诊,拒绝腰穿检查,予甘露醇补液后 稍好转,回家,次日又因头痛呕吐再来我院,腰穿检查发现异常,即收入病 房。体格检查:神志清,颈部抵抗,颅神经( -),眼底未见异常,四肢腱反射迟钝,四肢肌张力等对,肌力 V0 ,双侧克氏征( +),双下肢病理征( -)。 BP170/90mmHg 。辅助检查:⑴ CSF:深粉红色(三管)细胞总数 27000×106/L, WBC 5×106/L,其余均为 RBC ,单核 34% ,多形核 66% ,糖 2.4mmol/L, 蛋白 0.4g/L,氯化物 130mmol/L。
⑵头颅 CT:各脑沟及双侧裂 池见高密度影。分析思考:
. 诊断、诊断依据及可能的病因。. 根据病情作出必要的鉴别诊断。
治疗措施及如何进一步检查
复习思考题
1 何谓 Wills 环?
2 何谓三偏症?
3 脑血管病的常见病因和危险因素有哪些?
4 试述动脉硬化性脑梗塞、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的主要鉴别点和各自的治疗原则。