Evento vascular cerebral

Evento vascular cerebral.GARCÍA CORTEZ ÁNGEL EDUARDO.

Diagnóstico urgente de enfermedad cerebrovascular

Cuando un paciente ingresa en un servicio de urgencias con

síntomas neurológicos focales indicativos de un ictus el proceso de actuación debe ser protocolizado

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1748/25/00250029_LR.pdf

Dirigido primero a estabilizar al paciente y luego a confirmar la naturaleza vascular de la sintomatología (¿es un ictus?), y determinar el subtipo del mismo (¿qué tipo de ictus: isquémico o hemorrágico) así como su localización y el territorio vascular afectado.

Finalmente se debe realizar una aproximación etiológica que permita establecer el riesgo de recurrencia e iniciar de forma precoz el tratamiento preventivo adecuado.


El diagnóstico urgente de un ictus se realiza en función de 2 pilares básicos, la historia clínica que incluye un examen neurológico y general básico y las exploraciones complementarias.


Historia clínica, en paciente propenso a EVC.

recabar, bien datos del paciente aunque generalmente por entrevista con familiares, testigos y acompañantes, todos los datos posibles respecto a sus antecedentes personales,

factores de riesgo vascular.

ictus previos, ingresos y operaciones previos.

estado cognitivo y funcional del enfermo anteriores al ictus.

cuadros similares en el pasado.

tratamiento actual.

circunstancias en las que apareció la clínica (hora del día, esfuerzo previo, ejercitación de un brazo...).

http://infodoctor.org/neuro/cap5_4_2.htm

síntomas principales (pérdida de fuerza, de sensibilidad, hormigueos o entumecimiento, torpeza, dificultad para tragar, comprender o pronunciar, dificultad para caminar...)

nivel de consciencia inicial y posterior.

cambios de intensidad de la clínica inicial y asociación de nuevos síntomas. presencia de cefalea o dolor cervical.

aparición de nauseas y vómitos (indagar sobre la posibilidad de broncoaspiración)

traumatismo craneoencefálico previo (aunque sea mínimo y en los días anteriores) o inducido por el episodio.


otros signos y síntomas extraneurológicos como disnea, cianosis, síndrome consuntivo o síndrome febril. Habrá que aclarar si el cuadro que presenta en enfermo es nuevo y

de presentación ictal o es la evolución progresiva de un déficit que comenzó hace días o meses, en cuyo caso habrá que pensar en una tumoración cerebral.

esclarecer si el síndrome neurológico no se trate de un ictus, sino que sea consecuencia de un proceso meningoencefalítico, que en ocasiones se pueden confundir


Determinación de la hora exacta del inicio de los síntomas, considerándose éste el momento en que el paciente se encontraba en su situación basal justo antes de la aparición de aquellos.

situaciones en las que no es posible determinar ese momento, como cuando el ictus ocurre durante el sueño o no hay testigos y el paciente no puede aportar información. En estos casos se considerará como hora de inicio de los síntomas la última vez que el paciente ha sido visto o refiere haber estado normal.


Se determinarán los antecedentes y las circunstancias asociadas al inicio de los síntomas. Esto nos permitirá orientar otras posibilidades diagnósticas que pueden simular una ECV.


Exploración física.

realizada tras una historia clínica detallada, estructurada y completa.

Una buena exploración física en un paciente vascular con un déficit poco complejo no suele durar más de 15 a 20 minutos.


Es recomendable el uso de escalas que permitan realizar dicha exploración de una forma sistemática y rigurosa dicha exploración de una forma sistemática y rigurosa aunque con limitaciones, la más usada es la NIH Stroke Scale (NIHSS) (tabla II) que además de permitir categorizar la gravedad neurológica del paciente, predice la probabilidad de una oclusión arterial y es un buen instrumento para establecer el pronóstico en fase aguda y a largo plazo.


La exploración física general debe incluir la auscultación carotidea en busca de soplos, la auscultación cardíaca para identificar la presencia de ruidos valvulares patológicos y alteraciones del ritmo cardíaco.


Exploración general

Incluye la exploración sistematizada, secuencial y global de todo paciente.

Se debe comenzar evaluando la permeabilidad de la vía aérea, las funciones respiratoria y circulatoria, decidiendo de inicio la necesidad de intubación y soporte ventilatorio en caso de ictus graves.

exploración de cabeza y cuello, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, examen de las extremidades, de la piel y del sistema osteoarticular.


Exploración complementaria.

Los estudios complementarios que deben realizarse sin demora y de forma sistemática en la evaluación diagnóstica de la ECV Son varios Mediante éstos, realizaremos el diagnóstico diferencial, determinaremos el tipo de ictus y obtendremos información insustituible para la aplicación de tratamientos en la fase aguda


Estudio analítico.

Deberá incluir:

Hemograma completo con determinación del número de plaquetas.

Estudio de coagulación que incluya el tiempo de protrombina (TP), el de tromboplastina parcial activada (TTPA), así como el índice normalizado internacional (INR)

Estudio bioquímico que incluya glucemia, valores de electrolitos y pruebas de función renal.


Estudio cardíaco

Si se considera que uno de cada 5 ictus es de naturaleza cardioembólica es obligada la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones, que permita descartar isquemia miocárdica y arritmias cardíacas, en especial la fibrilación auricular responsable de la mitad de los ictus cardioembólicos.


Exploración vascular.

refiriendo a exploración general, evaluación clínica del estado del árbol arterial. Las principales herramientas a tal efecto son inspección, palpación, auscultación, examen de la tensión arterial y el estudio oftalmoscópico vascular.

inspección:

observación del estado de piel y mucosas, por que hay enfermedades relacionadas o causantes de accidentes vasculares cerebrales que cursan con trastornos en la coloración de la piel o lesiones en ella.


La inspección de los ojos y los párpados es también importante: las petequias, la dilatación de vasos epiesclerales y la inyección conjuntival, se observan en algunos casos de oclusión significativa de la arteria carótida interna.


Palpación: del trayecto de las carótidas puede aportar datos valiosos.

La ausencia unilateral de pulso carotídeo sugiere oclusión de la carótida interna. Hay que tener en cuenta sin embargo que la manipulación de dichas arterias puede provocar el desprendimiento de algún émbolo, disminuir temporalmente el flujo carotídeo o producir un cambio en el ritmo cardíaco .

Palpar también el pulso de las arterias subclavias y radiales, donde una disminución del pulso en un lado hablará en favor de una estenosis de subclavia, hecho que puede ser la causa de un AIT vertebrobasilar (síndrome del robo de la subclavia).


Auscultación: objetivo es identificar y localizar soplos, tanto en las arterias como en el corazón.

Debe comenzar por el corazón, lo que permitirá detectar cardiopatías potencialmente embolígenas y seguir luego sobre el cuello, las órbitas y la cabeza.

Los soplos arteriales se producen generalmente cuando la luz del vaso es menor del 50 % y existe en general una correlación entre el grado de estenosis y el tono y duración del soplo. Sin embargo hay soplos que pueden existir sin estenosis carotídea y estenosis que pueden no dar soplo.


Medida de la tensión arterial: permite identificar pacientes con hipertensión arterial, con

hipotensión ortostática y con diferencias de presión entre los dos brazos.

Cuando la diferencia es mayor de 15 ó 20 mmHg es probable que exista una estenosis significativa de la arteria subclavia.

Exploración oftalmoscópica: arterias retinianas prolongación del sistema arterial de la carótida interna y sus cambios son un reflejo de lo que está ocurriendo en las arteriolas cerebrales. objetivo es evidenciar la presencia de oclusiones arteriales o

venosas, hemorragias.


Radiografía de tórax. Con ella se puede realizar una aproximación etiológica de la

enfermedad.

Estudio de neuroimagen. fundamental para excluir lesiones de naturaleza no vascular y

diferenciar la EVC isquémica de la hemorrágica. Su realización, por tanto, es obligatoria


TC craneal sin contraste Por su amplia disponibilidad en la mayoría de los hospitales sigue siendo el

estudio de elección en la atención urgente. Con ella se diferencia con gran precisión entre un ictus isquémico y uno hemorrágico, Además, se descartará la presencia de otras lesiones de naturaleza no vascular (tumores o hematomas dúrales) que puede ser la causa de estos síntomas.

Otro aspecto importante es que permitirá detectar cambios precoces en la enfermedad isquémica, lo cual aportará información pronostica y de tratamiento.


Resonancia magnética cerebral..

Permite detectar de forma muy precoz regiones de isquemia no visibles en los estudios tomográficos, además se obtiene información acerca de la posible presencia de áreas cerebrales en riesgo de isquemia que pueden ser tratadas en la fase aguda


Estudio neurosonologico.

Permite realizar una evaluación de la circulación cerebral tanto extracraneal, mediante el estudio de tronco supraaórticos, como de circulación intracerebral, por el estudio transcraneal .

En la fase aguda es clave para detectar la presencia de enfermedad en la pared arterial, y evaluar grado de estenosis u oclusión carotídea o de las arterias intracraneales.


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