転移性腎癌治療の現況 - 神戸市立医療センター中央 …chuo.kcho.jp/media/chuo/department/D040300/pdfs/241213.pdf転移性腎癌治療の現況神戸市立医療センター中央市民病院

転移性腎癌治療の現況

神戸市立医療センター中央市民病院泌尿器科宇都宮紀明

腎細胞癌の疫学

日本における推定罹患率は人口10万人当たり男性12.9人、女性6.2人(2001年) 高齢になるほど頻度が高く70歳台がピーク危険因子として、肥満、高血圧、喫煙、長期透析、カドミウムやトリクロロエチレンへの暴露、遺伝腎細胞癌の種類：淡明細胞癌(80-85%)、乳頭癌(10- 15%)、嫌色素癌(約5％)、集合管癌(約0.5％)

腎癌の治療

■腎癌は放射線治療や抗癌剤に対する感受性が低い。 ■外科的摘除による腫瘍容量の減少が生存期間を有意に延長。 ■腫瘍容積の減少により補助サイトカイン療法の効果を高めることが期待できる。 ■転移巣の自然消退も知られている。

転移を有する腎癌でも積極的に腎摘除を行う。切除可能な孤立性転移巣は積極的に摘除する。

腎癌治療のアルゴリズム

転移の無い症例外科的摘除

転移のある症例

悪性度が低そう、PS良好 ●原発巣を摘除 ●可能なら転移巣も摘除 ●術後薬物療法

悪性度が高そう、PS不良 ●薬物療法

転移性腎癌の治療(免疫療法)

腎癌は宿主による免疫応答が腫瘍増殖に大きく影響を及ぼしていると考えられ、免疫療法が手術療法に次ぐ治療としてこれまで位置付けられてきた。奏効率は15％程度 IFN-α：マクロファージの貪食作用増強、MHC Class I 分子発現増強、腫瘍細胞への直接作用 IL-2：T細胞の増殖、他のサイトカインの分泌誘導

転移性腎癌の治療(免疫療法)

副作用 ●インフルエンザ様症状（発熱・悪寒・関節痛） ●骨髄抑制（白血球減少） ●間質性肺炎 ●うつ状態

転移性腎癌の治療(分子標的薬)

分子標的薬腫瘍細胞の増殖や血管内皮細胞の増殖に関わる細胞内シグナル伝達を阻害することにより、腫瘍の増殖を抑える薬

国内で使用可能な分子標的薬 ●VEGF受容体チロシンキナーゼ阻害薬 Sorafenib(ネクサバール、2008年4月発売) Sunitinib(スーテント、2008年7月発売) Axitinib(インライタ、2012年10月発売) ●mTOR阻害薬 Everolimus(アフィニトール、2010年1月発売) Temsirolimus(トーリセル、2010年9月発売)

分子標的薬の標的部位

インターフェロンは？

免疫療法の可能性 Sunitinib, Temsirolimus はRCTにおいてIFNと比較し有意にPFSを延長→IFNが1st lineの地位を失う。しかし、アジア人のデータはほとんどない！本邦の免疫療法施行例1463例を用いた多施設共同研究では、OSが21.4ヶ月と海外報告の約2倍であった。 →日本人には免疫療法は有効と考えられる。免疫療法が効きやすい肺転移のみの症例に対してはまず試してみる価値あり。

MSKCCのリスク分類

リスク因子 ① Karnofsky PS ＜80% ② LDH ＞正常値上限×1.5 ③ Hb ＜正常値下限 ④ 補正Ca値＞10mg/dl ⑤ RCC診断後治療開始までの期間＜1年 favorable risk : 0個 intermediate risk : 1-2個 poor risk : 3-5個

①IFNα ②IL-2 ③Sorafenib ④Sunitinib ⑤Everolimus ⑥Temsirolimus 肺転移のみの場合：①→②→③→④→⑤ 肺外転移を認める場合：④→⑤→③(+①)→⑥ or ④ Non-clear：⑥→④→③(+①)→⑤

Therapy for metastatic RCC 当院治療コンセンサス(2011)より

⑦Axitinibは？

恐らく③Sorafenibの位置に入ると思われる。

Sorafenib(ネクサバール)

海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験(TARGETs)

腎細胞癌患者903例 ●根治切除不能又は転移性腎細胞癌 ●全身抗癌療法1レジメンの治療歴 ●PS：0または1 ●Motzerの低または中リスク群

無作為化

ネクサバール投与群

プラセボ投与群

評価全生存期間無増悪生存期間

Sorafenib(ネクサバール) 海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験(TARGETs)

Sorafenib(ネクサバール) 海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験(TARGETs)

ネクサバールはプラセボに対して有意にPFSを延長

サイトカイン治療後の進行例に対しネクサバールの投与が推奨される。

Sorafenib(ネクサバール)

国内第Ⅱ相臨床試験

副作用 HFS(55.0%)、脱毛(38.9%)、発疹(37.4%)、下痢 (33.6%)、HT(27.5%)、疲労(16.0%)、食欲不振 (13.7%)、嗄声(12.2%)、そう痒(10.7%)

海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験(TARGETs) 副作用発疹(38.1%)、下痢(37.7%)、HFS(28.8%)、脱毛 (26.2%)、疲労(24.2%)、悪心(16.2%)、HT(12.6%)

手足症候群(HFS)

Sunitinib(スーテント)

選択基準 • 腎淡明細胞がん • 前治療なし • 測定可能病変あり • ECOG PS 0 ,1 • 正常主要臓器機能

スーテント群 50mg/日経口投与 4週投与2週休薬（4/2スケジュール）

IFN-α群第1週：3MU×3回第2週：6MU×3回第3週以降：9MU×3回/週皮下注射

（n=375）

（n=375）

無作為化

（n=750）

海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験

★ poor risk の患者は6-7%

Sunitinib(スーテント) 海外第Ⅲ相無作為化比較臨床試験

スーテント：

IFN-α：

375 240 156 54 10 1

375 124 46 15 4 0

100

80

60

40

20

0.0

無増悪生存率

（％）

0 5 10 15 20 25 30 期間

スーテント中央値 : 11.0ヵ月（95% CI : 10.7-13.4）

IFN-α 中央値 : 5.1ヵ月（95% CI : 3.9-5.6）

（効果判定委員会評価）

ハザード比=0.538 95% CI (0.439, 0.658) p<0.000001, log-rank検定

No. at risk


スーテントはIFN-αに対して有意にPFSを延長

First line therapy としてスーテントの投与が推奨される(favorable or intermediate risk)


副作用貧血(78%)、好中球減少(77%)、血小板減少(68%) 下痢(60%)、疲労(54%)、悪心(52%)、HT(30%)、 HFS(29%)、心駆出率低下(13%)


副作用血小板減少(92%)、好中球減少(78%)、Hb減少 (43%)、皮膚変色(73%)、食欲不振(61%)、疲労 (59%)、味覚異常(51%)、HFS(47%)、HT(47%)、悪心(45%)、下痢(43%)

Everolimus(アフィニトール)

第Ⅲ相国際共同臨床試験(RECORD-1)

Everolimus(アフィニトール) 第Ⅲ相国際共同臨床試験(RECORD-1)

投与群 PFS中央値(月) ログランク検定値アフィニトール群 4.01

p<0.001 プラセボ群 1.87


アフィニトールはプラセボに対して有意にPFSを延長

VEGF受容体チロシンキナーゼ阻害剤(スーテントまたはネクサバール)治療後の進行例に対しアフィニトールの投与が推奨される。


副作用口内炎(44%)、発疹(30%)、貧血(28%)、疲労(25%) 下痢(24%)、食欲減退(21%)、高コレステロール血症 (20%)、悪心(19%)、間質性肺疾患(12%)、高血糖(8%)


副作用口内炎(72%)、食欲不振(47%)、発疹(43%)、疲労 (42%)、悪心(25%)、味覚異常(17%)、間質性肺疾患 (15%)、高血糖(9%)

Temsirolimus(トーリセル) 海外第Ⅲ相臨床試験

以下6因子※のうち、3因子以上に該当する症例

無作為化

poor riskの未治療進行性腎細胞癌（n＝626）

①Karnofsky performance score

（60～70％）

②LDH値＞基準値上限の1.5倍

③ヘモグロビン値＜基準値下限

④アルブミン値補正後のカルシウム値

＞10mg/dL

⑤腎細胞癌診断から本試験の無作為

化までが1年未満

⑥転移巣数＞1

※MSKCCリスク分類の5因子を基に「転移巣数＞1」を追加

テムシロリムス単独群（n＝209） 25mg×1回/週（30～60分間静脈内投与）

IFN-α単独群（n＝207） 300万～1,800万U×3回/週（皮下投与）

テムシロリムス＋IFN-α併用群（n＝210）・テムシロリムス15mg×1回/週（30～60分間静脈内投与）・IFN-α300万～600万U×3回/週（皮下投与）

poor riskの未治療進行性腎細胞癌患者を対象とし、テムシロリムス単独またはテムシロリムス＋IFN-α併用投与による有効性および安全性について、IFN-α単独投与と比較検討する。

Temsirolimus(トーリセル) 海外第Ⅲ相臨床試験(全生存率)

テムシロリムス単独群はIFN-α単独群に比べてOS中央値の有意な延長を示しました。

0 5 10 15 20 25 30 （月）

209 207 210

159 126 135

110 80 93

56 42 50

19 15 17

3 3 7

0 0 2

生存期間

0

0.25

0.50

0.75

1.00

生存率

：10.9ヵ月： 7.3ヵ月： 8.4ヵ月

p＝0.0083

p＝0.6956

（log-rank test）

OS中央値

テムシロリムス単独群（n＝209） IFN-α単独群（n＝207）テムシロリムス＋IFN-α併用群（n＝210）

No．at risk テムシロリムス単独群

IFN-α単独群テムシロリムス＋IFN-α併用群


トーリセルはIFN-αに対して有意にOSを延長

First line therapy としてトーリセルの投与が推奨される(poor risk)

★非淡明細胞癌に対しても有意にOSを延長した


副作用無力症(40%)、発疹(34%)、食欲不振(23%)、高コレステロール血症(21%)、口内炎(20%)、高血糖(18%)、下痢(17%)、間質性肺炎(2%)

アジア第Ⅱ相臨床試験副作用発疹(59%)、口内炎(58%)、高コレステロール血症 (43%)、食欲不振(37%)、高血糖(32%)、下痢(22%) 間質性肺炎(17%)

Axitinib(インライタ) 国際共同第Ⅲ相臨床試験(AXIS)

無作為割付

アキシチニブ1回5mg 1日2回投与（n＝358）

ソラフェニブ400mg 1日2回投与（n＝357）

n＝715

層別化：・前治療レジメン・ECOG PS（0 vs1）

1：1

選択基準： ●転移性腎細胞癌（淡明細胞癌）患者 ●測定可能病変を有する患者 ●一次治療に治療抵抗性を示した患者 ●十分な骨髄機能、腎機能、肝機能（血算、生化学的検査）などを有する患者など

腫瘍の進行、忍容できない毒性の発現または患者の同意撤回まで投与

一次治療（全身療法）に治療抵抗性を示した転移性腎細胞癌患者を対象として、アキシチニブとソラフェニブの有効性および安全性について比較検討


アキシチニブ群ソラフェニブ

群ハザード比

［95％信頼区間］ p値

無増悪生存期間（PFS） n＝358 n＝357

PFS中央値、月［95％信頼区間］

6.8 ［6.3-8.6］

4.7 ［4.6-6.3］

0.664 ［0.543-0.813］＜0.0001

前治療レジメン別のPFS

スニチニブ治療抵抗性 n＝192 n＝193


4.8 ［4.5-6.5］

3.4 ［2.8-4.7］

0.735 ［0.567-0.952］ 0.0097

サイトカイン治療抵抗性 n＝126 n＝125


12.1 ［10.1-13.9］

6.5 ［6.3-8.3］

0.464 ［0.318-0.676］＜0.0001



インライタはネクサバールに対して有意にPFSを延長

転移性腎細胞癌患者のセカンドライン治療におけるインライタの有用性が示された。

これまでは…、サイトカイン治療後の進行例に対しネクサバールの投与が推奨されていた

サイトカイン→インライタ＞サイトカイン→ネクサバール

Axitinib(インライタ)

国際共同第Ⅲ相臨床試験(AXIS)

副作用下痢(51%)、HT(39%)、疲労(35%)、悪心(28%)、食欲減退(28%)、発声障害(28%)、HFS(27%)、甲状腺機能低下症(18%)、蛋白尿(10%)


副作用 HT(84%)、HFS(75%)、下痢(64%)、蛋白尿(58%) 発声障害(53%)、甲状腺機能低下症(48%)、疲労 (48%)、食欲減退(36%)、

まとめ

注意すべき副作用(私見) 【VEGF受容体チロシンキナーゼ阻害剤(VEGF)(TKI)】ネクサバール：HT、HFS、下痢スーテント：血小板減少、HT、HFS、下痢インライタ：HT、HFS、下痢、蛋白尿、発声障害【mTOR阻害剤(mTOR)】アフィニトール：口内炎、間質性肺炎、高血糖トーリセル：口内炎、間質性肺炎、高血糖

まとめ

ネクサバール：サイトカイン治療後の投与が推奨される。スーテント： favorable or intermediate risk の症例において一次治療としての投与が推奨される。インライタ：サイトカインあるいはスーテント治療後二次治療としての投与が推奨される。

アフィニトール：ネクサバールあるいはスーテント治療後二次治療としての投与が推奨される。トーリセル：poor risk の症例において一次治療としての投与が推奨される。

【VEGF受容体チロシンキナーゼ阻害剤(VEGF)(TKI)】

【mTOR阻害剤(mTOR)】

∧

？

一次治療二次治療三次治療四次治療

肺転移のみサイトカインインライタ (TKI) ？？

favorable or intermediate

risk スーテント

(TKI)

インライタ (TKI) ？？

アフィニトール (mTOR) ？？

poor risk 非淡明細胞癌

トーリセル (mTOR) ？？？

転移性腎癌の治療

国内で使用可能な分子標的薬は現在5種類あるが…、三(二)次治療以降エビデンスがない！今後も新薬が承認予定！

■作用機序が異なる薬剤に変えてみる (例：インライタ→アフィニトール)

■同じ作用機序の薬でも微妙に作用点が違うので同様の薬剤を使用してみる(例：インライタ→ネクサバール)

三次(二次)治療をどうするか？

今のところ答えはないが、使用可能な薬剤をすべて使用することが肝要。同一薬剤の再投与で再び効果を発揮することがある。 (リチャレンジの可能性)

当科での治療経験

分子標的薬治療：87例

薬剤名症例数

平均年齢

平均投薬期間主な副作用

スーテント 35 64.9 253日

HFS：13例、HT：8例、 PLT低下：14例、下痢：3例

ネクサバール 33 68.8 361日

HFS：28例、HT：13例、 PLT低下：1例、下痢13例

アフィニトール 15 64.3 182日口内炎：8例、IP：5例、

高血糖：3例

トーリセル 4 60.3 153日

口内炎：1例、鼻出血：1例、下痢：1例、味覚異常：1例

(2008年4月～2012年3月)

エベロリムスの使用経験

間質性肺炎を中心に

患者背景性別：男12例、女5例

開始時年齢：40代1例、50代4例、60代7例、 70代4例、80代1例

組織型：clear cell : 16例、chromophobe：1例

前治療：TKI→TKI：1例 TKI単独：5例 IFN→TKI→TKI：5例 IFN単独：1例 IFN→TKI：3例 IFN→IL2→TKI：1例 TKI→Temsirolims：1例

年齢/ 性別

TNM 前治療 (投薬月数)

転移巣投薬期間

転帰中止理由

副作用

症例1

60/F T1bN0M1

Su(14)-So(3)

肺・LN・骨・脾臓

3M 癌死癌死

口内炎

症例2

76/M T3aN0M0

IFN-So(10)-Su(3)

肺・局所 14M (5M)

PD IP IP(G3)

症例3

54/M T3aN0M0

IFN-So(4)-Su(7)

肺・LN・骨・副腎

5M

癌死癌死口内炎、鼻出血

症例4

57/M T3aN0M0

Su(3)-Temsiro(1)

肝・骨 15M

PD PD 口内炎、下痢

症例5

63/F T2aN0M0

IFN-IL2-Su(28)

肝・骨・胸膜

6M (1M)

SD IP

IP(G4)、高血糖、下肢浮腫

症例6

77/M T3aN0M0

IFN-So(28)-Su(1)

肺・LN・骨・肝

1M SD AE

口内炎、腎機能低下

症例7

63/M T3aN0M0

IFN-So(16) 肺・胸壁 17M 継続

SD ------ なし

年齢：エベロリムス投与時年齢投薬期間：( )内は休薬期間を示す

Su : Sunitinib So : Sorafenib Temsiro : Temsirolimus AE : Adverse Effects

年齢/ 性別



転帰中止理由

副作用

症例8

67/M T3aN0M1

IFN-So(8)-Su(13)

骨 9M PD PD 口角炎

症例 9

63/F T3aN0M0

IFN-Su(17) 肺・骨 8M 継続

SD ------ 口内炎、眩暈

症例10

85/M T3aN0M0

IFN 肺 10M 継続

SD ------ 無し

症例11

74/M T3aN0M1

So(35) 骨 3M

PD IP

口内炎、高血糖、IP(G1)

症例12

67/F T1bN1M1

IFN-So(29) LN・肺・腎

1M

PD AE

嘔気、下痢、浮腫

症例13

59/M T3aN0M1

Su(5) LN・肺 5M

PD IP

口内炎、高血糖、IP(G3)

症例14

58/F T1bN0M0

IFN-So(14)-Su(8)

肺・骨 4M SD IP

口内炎、IP(G3)



年齢/ 性別



転帰中止理由

副作用

症例 15

41/M T3aN1M1

Su(10)

肺・リンパ節

2M

PD PD 口内炎

症例16

69/M T4N0M0

Su(1) 局所 1M PD PD 無し

症例17

74/M T1aN0M1

Su(3) 肝、肺、後腹膜

1M

PD AE

口内炎、骨髄抑制

平均投薬期間：6.2ヶ月(休薬期間含む)

主な副作用：口内炎；10例、 IP；5例

SDにも関わらず副作用の為投与中止した症例：3例(うちIP：2例)



因みに…、エベロリムス投与前のTKI平均投薬期間は16.3ヶ月

症例5(IP : Grade 4)

63歳女性 1995年12月、右腎癌にて腎摘術施行。(pT2aN0M0) 術後IFN投与。 2006年4月以降、甲状腺・膵・肺・骨・軟部組織転移に対し手術及び放射線治療歴多数。 2008年1月、肝転移出現。 2008年3月、IL2開始。 2008年8月、スニチニブ開始。 2010年11月、エベロリムス開始。 2011年2月、下肢浮腫出現の為エベロリムス休薬。高血糖の為インスリン導入。 2011年3月、エベロリムス半量再開。 2011年6月、発熱・食欲減退・喀痰・下肢浮腫増強認め入院。

症例5(IP : Grade 4)

63歳女性 1995年12月、右腎癌にて腎摘術施行。(pT2aN0M0) 術後IFN投与。 2006年4月以降、甲状腺・膵・肺・骨・軟部組織転移に対し手術及び放射線治療歴多数。 2008年1月、肝転移出現。 2008年3月、IL2開始。 2008年8月、スニチニブ開始。 2010年11月、エベロリムス開始。 2011年2月、下肢浮腫出現の為エベロリムス休薬。高血糖の為インスリン導入。 2011年3月、エベロリムス半量再開。 2011年6月、発熱・食欲減退・喀痰・下肢浮腫増強認め入院。

入院時エベロリムス投与前

入院後経過

入院翌日エベロリムス中止。SpO2低下認め酸素投与開始。 IP疑いにてステロイドパルス及び抗生剤投与開始。呼吸状態の悪化を認めエンドキサンパルス開始。更に呼吸状態悪化しNIPPV導入、ステロイドパルス施行。以後徐々に呼吸状態改善し退院(61日目)。ステロイドは中止。

基準値 3日目 12日目 24日目 36日目

KL-6 <500 U/ml 2774 3927 2916 1651

SP-D <110 ng/ml 895 1950 737 297

画像変化

2日目 11日目

画像変化

32日目 59日目

その後

2011年8月、退院。 2011年9月、ソラフェニブ開始。 2012年3月、甲状腺転移手術。 2012年4月、PDにてソラフェニブ中止。スニチニブ再投与。 2012年5月、CT上SD(やや縮小)。 2012年6月6日、デノスマブ投与。 2012年6月26日、低カルシウム血症にて緊急入院。 2012年8月9日、癌死される。

症例2(IP : Grade 3、再投与例)

76歳男性既往症：DM、HT、LK、慢性腎不全 2007年8月、右腎癌にて腎部分切除術施行。 (pT3aN0M0、切除断端陽性) 2008年8月、局所再発にて腫瘍摘出施行。(断端陽性) 2008年11月、IFN開始。 2009年2月、肺転移出現。 2009年6月、ソラフェニブ開始。 2010年4月、スニチニブ開始。 2010年8月、エベロリムス開始。 2010年9月、発熱・咳嗽・喀痰認め入院

エベロリムス投与前入院時

経過

転移巣はSDを維持

休薬

肝転移出現

(<500 U/ml)

(<110 ng/ml)

ステロイド投与

入院後14日間酸素投与

1T

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

KL-6

SP-D

2T ステロイド投与

エベロリムス 1T/day 1T

IPにて入院

入院後5日間O2 0.5L投与

心不全、腎不全にて入院

透析開始

IPにて入院

エベロリムス休薬休薬

画像変化

入院時 17日目

画像変化

4か月後 IP再発時

その後

2011年10月26日、退院。 2011年11月15日、スニチニブ再投与。 2012年1月23日、喀血にて入院。 2012年1月24日、スニチニブ中止。CT上転移巣はNC 以後積極的加療を希望されずBSCとなる。現在AWD

アフィニトール適正使用ガイドより改変

Grade 3 症状があり、日常生活に支障あり；酸素吸入を要する

Grade 4 生命を脅かす；人工呼吸を

要する

投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤による治療を考慮。

投与開始時のレベルに回復するまで投与を控える。再投与は不可。

有益性が危険性を上回ると判断された場合、1日1回

5mgの投与とする。

間質性肺疾患の際の治療指針

結語

エベロリムスは分子標的薬治療の2nd. lineに位置付けられており、投与開始時に高度に進行している症例が多い。前治療に不応性でも比較的長期間SDを維持できている症例もあり、投与切り替え時期に関して検討する必要がある。治療効果があるにもかかわらず副作用、特に間質性肺炎で投与中止を余儀なくされている症例もあり、重症化する前にコントロールすることが重要と考える。

分子標的薬による術前補助療法の可能性

ネクサバール術前投与例

進行性腎癌に対して術前sorafenib投与により開胸術を回避できた一例

神戸市立医療センター中央市民病院松本敬優六車光英住吉崇幸

宇都宮紀明清川岳彦川喜田睦司

症例 [患者] 83歳男性

[主訴] 胃重感、食思不振

[既往歴] 特記事項なし

[現病歴] 上記主訴にて当院消化器内科を受

診。腹部エコーにて下大静脈腫瘍血栓を伴う

左腎腫瘍を指摘され当科に紹介受診。

初診時現症身長154.3cm 体重57.8kg 体温36.8℃ 血圧114/60mmHg 脈拍75/min 腹部：明らかな腫瘤触知せず四肢・体幹:静脈瘤、浮腫なし

検査所見 [CBC] WBC 5500 RBC 515万

Hb 14.2 Ht 44.0 Plt 8.2万

[生化学] TP 6.2 Alb 3.5 GOT 71 GPT 64 LDH 264 T-Bil 1.7 ALP 451 BUN 24 Cre 1.64

[尿所見] 比重 1.028 pH 5.5 タンパク 1+50 白血球 5-9 赤血球 10-19

/μl /μl

g/dl % /μl

g/dl g/dl

IU IU IU

mg/dl IU

mg/dl mg/dl

Na 142 K 4.1 Cl 107 Ca 9.0 CRP 1.8

mEq/dl mEq/dl mEq/dl mEq/dl mg/dl

初診時MRI

Ｔ２ＷＩ

Ｔ２ＷＩ

9cm

右心房に進展

診断と治療方針腎癌 cT3cN0M0

（右心房に進展する腫瘍血栓）

・高齢である・開胸術が必要

腫瘍縮小効果を期待し、術前分子標的薬投与

診断

治療根治的腎摘除+腫瘍血栓摘除術

Karnofsky PS:100%

経過 Sunitinib

手術

8weeks 3weeks

血小板食思不振

全身倦怠感

1week

腫瘍径 9cm 腫瘍血栓右房内

MRI MRI

Sorafeneb

MRI

7cm 横隔膜下

7cm 横隔膜下

術前MRI(Sorafenib8週間後) 初診時

原発巣最大径 9→7cmに縮小

術前Ｔ２ＷＩＴ２ＷＩ横隔膜レベルまで縮小

Hepatic v.

lt.Renal v. rt.Renal v.

Liver

IVC

Hepatoduodenal lig.

肝血流の遮断（Pringle法）

左腎摘除+下大静脈腫瘍血栓摘除術

Liver

rt.Renal v.

IVC

Hepatic v.

左腎摘除+下大静脈腫瘍血栓摘除術

手術時間:9h53m 出血量:3748ml

病理所見

腫瘍血栓は全てｎｅｃｒｏｓｉｓ一部にviableな細胞が残存 Clear cell carcinoma

術後経過 • 術後3日目：誤嚥性肺炎 • 術後10日目：抜鉤 • 術後25日目：退院 • 術後 4ヶ月：再発なし

Neoadjuvant療法のメリット・デメリット

Downsizing Downstaging

創傷治癒遅延出血

手術時期の遅れメリット

デメリット

腫瘍縮小効果と副作用薬剤患者背景縮小した

患者割合原発巣縮小率副作用

Sunitinib1) T1b-T3b 85% 11.8% なし

Sorafenib2) T1-T4 78% 9.6% なし

Bevacizumab3) Metastatic RCC 52% 12% 創傷治癒

遅延

1) J Urol 2010;184:859 Cowey 2)J Clin Oncol2010;28:1502 Hellenthal 3)J Clin Oncol 2009;27:4076 Jonasch

腫瘍血栓症例年齢・性病期使用薬剤腫瘍血栓

縮小効果

Karakiewicz1) 75F T3cN0M0 Sunitinib 心房→IVC

Shuch2) 59M T3bN1M0 Sunitinib IVC→腎静脈

Harshman3) 57F T3bN0M1 Sunitinib IVC→腎静脈

Di Silverio4) 71M T3bN1M0 Sorafenib IVC→腎静脈

自験例 83M T3cN0M0 Sorafenib 心房→IVC

1) Eur Urol.2008;53(4):845 2)BJU int.2008;102(6):692 3)Nat Rev Urol.2009;6(6):338 4)Urol Int.2008;80(4):451

投与期間と中止時期 • 投与期間は約1~3ヵ月

薬剤半減期中止時期

Sunitinib 24-48時間 2-3日前

Sorafenib 24時間 2-3日前

Bevacizumab 2週間 4週間前

結語 • 右房まで進展する腫瘍血栓を伴う左腎癌に対して術前sorafenib投与を行い、開胸術を回避できた症例を報告した。

ネクサバール奏功例？

症例

患者：65歳男性

主訴：肉眼的血尿、右背部痛

現病歴：2008年1月、肉眼的血尿を認め受診。CT上右腎癌認めた(cT1bN0M0)。2008年3月、後腹膜鏡下右腎摘除術施行。病理結果：multilocular cystic RCC pT2 2009年1月、CT上局所再発、リンパ節転移確認。骨シンチ上肋骨、上腕骨転移認めた。2009年2月、ネクサバール開始。 2009年3月、上腕骨に放射線治療施行。2009年5月、転移巣 PR. 以後ネクサバール減量。2010年6月、CTにて新規病変出現。ネクサバール増量したところ2011年6月のCTにて転移巣縮小。以後ロストフォローとなっていたが2012年3月再診。CT上腫瘍縮小したまま。ネクサバールは再開せず。 2012年10月CTでも腫瘍縮小した状態を維持。

症例


主訴：肉眼的血尿、右背部痛

現病歴：2008年1月、肉眼的血尿を認め受診。CT上右腎癌認めた(cT1bN0M0)。2008年3月、後腹膜鏡下右腎摘除術施行。病理結果：multilocular cystic RCC pT2 2009年1月、CT上局所再発、リンパ節転移確認。骨シンチ上肋骨、上腕骨転移認めた。2009年2月、ネクサバール開始。 2009年3月、上腕骨に放射線治療施行。2009年5月、転移巣 PR. 以後ネクサバール減量。2010年6月、CTにて新規病変出現。ネクサバール増量したところ2011年6月のCTにて転移巣縮小。以後ロストフォローとなっていたが2012年3月再診。CT上腫瘍縮小したまま。ネクサバールは再開せず。 2012年10月CTでも腫瘍縮小した状態を維持。

術前術前

再発時再発時

新規病変出現時

新規病変出現時

2012/10

2012/10

最後に… スーテント奏功例？

症例


主訴：右背部痛

現病歴：2012年2月、右背部痛精査の過程で左腎腫瘍指摘され、当院紹介受診。画像上左腎上極に50mm大のRCC、坐骨、胸椎、肋骨に骨転移認めた。3月、腎生検にて淡明腎細胞癌と診断(cT1bN0M1)。3月22日よりスーテント4Cap 2投1休開始。4月26日C6～Th5の後方固定術施行。腸骨、大腿骨に転移出現し疼痛緩和目的で5月に放射線治療及びゾメタ投与。6月のCTにて腎病変縮小し7月5日後腹膜鏡下左腎摘除術施行。

症例


主訴：右背部痛

現病歴：2012年2月、右背部痛精査の過程で左腎腫瘍指摘され、当院紹介受診。画像上左腎上極に50mm大のRCC、坐骨、胸椎、肋骨に骨転移認めた。3月、腎生検にて淡明腎細胞癌と診断(cT1bN0M1)。3月22日よりスーテント4Cap 2投1休開始。4月26日C6～Th5の後方固定術施行。腸骨、大腿骨に転移出現し疼痛緩和目的で5月に放射線治療及びゾメタ投与。6月のCTにて腎病変縮小し7月5日後腹膜鏡下左腎摘除術施行。

初診時

初診時

術前

病理結果

割面最大径15ｍｍの腫瘤、一部腎被膜に突出。病変部では線維性瘢痕を認め明らかな viable cell 認めず。

その後

術後1ヶ月からスーテント4Cap2投2休開始。骨転移に対してはゾメタ継続。

まとめ

分子標的薬の出現により生存期間が延長したが、多彩な副作用を呈し、それぞれの薬剤で特徴が異なる。副作用のコントロールが非常に重要。腫瘍縮小を期待して術前投与を施行するという選択肢が増えた。新規発売されたインライタや今後発売される薬剤をどう使用していくか検討課題である。

おしまい

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転移性腎癌治療の現況 - 神戸市立医療センター中央 …chuo.kcho.jp/media/chuo/department/D040300/pdfs/241213.pdf転移性腎癌治療の現況 神戸市立医療センター中央市民病院

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