腎疾患のプライマリーケアーと腎疾患のプライマリーケアーと腎炎・保存期慢性腎不全の腎炎・保存期慢性腎不全の

治療・管理治療・管理

明美会　有田南病院明美会　有田南病院南　良暢南　良暢

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

1.1. 試験紙法による尿一般検査試験紙法による尿一般検査• ブドウ糖ブドウ糖 , , 蛋白質蛋白質 , , 潜血潜血 , , pH , pH , ケトン体ケトン体• （注意点）（注意点）

蛋白：アルカリ尿蛋白：アルカリ尿 ---------- 蛋白尿疑陽性蛋白尿疑陽性 　アルブミンには強く反応するが、 　アルブミンには強く反応するが、 B-JB-J 蛋白には蛋白には　　　　　 　反応　　　　　 　反応が弱い。が弱い。 潜血：アスコルビン酸潜血：アスコルビン酸 ---------- 偽陰性偽陰性 　 　 pH pH ：アルカリ尿：アルカリ尿 ---------- 細菌尿疑う細菌尿疑う 2.2. 沈渣沈渣

　 　赤血球，白血球赤血球，白血球 (( 好中球・好酸球好中球・好酸球 )) ，塩類，塩類 硝子円柱　硝子円柱　 ;; 濃縮尿濃縮尿 ,, 発熱発熱 ,, 運動後運動後 ,, 造影剤造影剤 赤血球円柱赤血球円柱 ;; 糸球体性血尿糸球体性血尿　　　　顆粒円柱　　　　　顆粒円柱　 ;; 組織破壊の存在組織破壊の存在　　　　白血球円柱　　　　白血球円柱 ;; 間質性腎炎間質性腎炎 ,, 腎盂腎炎腎盂腎炎 ,, 糸球体性腎炎糸球体性腎炎　　　　上皮円柱　　　　　上皮円柱　 ;; 組織破壊の存在組織破壊の存在　　　　脂肪円柱　　　　　脂肪円柱　 ;; ネフローゼ状態ネフローゼ状態

尿尿 検 検 査査

33 ．． 2424 時間蓄尿検査時間蓄尿検査　　尿量，浸透圧尿量，浸透圧

　　尿蛋白定量（正常：尿蛋白定量（正常： 150 mg/150 mg/ 日まで）日まで），尿蛋白分画，尿蛋白分画

　尿蛋白免疫電気泳動　尿蛋白免疫電気泳動

　　尿中クレアチニン（腎機能，蓄尿の正確性）尿中クレアチニン（腎機能，蓄尿の正確性）

　　尿中尿素窒素（摂取蛋白質量），尿中ナトリウム（摂取塩分量）尿中尿素窒素（摂取蛋白質量），尿中ナトリウム（摂取塩分量）

尿中カリウム尿中カリウム ,, クロールクロール (( 尿中アニオンギャップ尿中アニオンギャップ ))　尿　尿 NAG, NAG, 尿尿 β2β2 ミクログロブリンミクログロブリン (BMG)(BMG)

一般検一般検 血 血 　白血球分画　白血球分画

BUNBUN CrCr UAUA (β2-microglobulin)(β2-microglobulin)

総蛋白 総蛋白 AlbAlb 蛋白分画蛋白分画 T-CholT-Chol FPGFPG

電解質　電解質　 IgAIgA IgG IgM CRP IgG IgM CRP

CHCH5050 C3 C4 C3 C4 抗核抗体抗核抗体 (FA(FA 法法 ) )

( MPO-ANCA , PR3-ANCA , anti-GBM-Ab ) (ASO)( MPO-ANCA , PR3-ANCA , anti-GBM-Ab ) (ASO)

( HBsAg , HCVAb ,Cryoglobulin)( HBsAg , HCVAb ,Cryoglobulin)

血 液 検 査血 液 検 査

高齢者の腎機能低下高齢者の腎機能低下

高齢者の糸球体疾患高齢者の糸球体疾患

　・膜性腎症；悪性腫瘍の合併検索　・膜性腎症；悪性腫瘍の合併検索

　・微小変化型ネフローゼ症候群；　・微小変化型ネフローゼ症候群； NSAIDNSAID が原因のこともあるが原因のこともある

　・半月体形成性糸球体腎炎；免疫複合体型　・半月体形成性糸球体腎炎；免疫複合体型 ,, 抗糸球体基底膜抗体型抗糸球体基底膜抗体型 ,,

Pauci-immunePauci-immune型型

　・　・ IgAIgA 腎症；頻度は低い腎症；頻度は低い

　・アミロイドーシス；原発性　・アミロイドーシス；原発性 ,,二次性二次性 ((多発性骨髄腫多発性骨髄腫 ))

　・糖尿病性腎症　・糖尿病性腎症

高齢者の尿細管間質疾患高齢者の尿細管間質疾患

　・急性尿細管間質性腎炎；薬剤　・急性尿細管間質性腎炎；薬剤 (( 抗菌薬抗菌薬 ,NSAID,,NSAID,利尿薬利尿薬 etc)etc)関与関与 ,,感染関与感染関与

　・慢性尿細管間質性腎炎；長期薬剤投与　・慢性尿細管間質性腎炎；長期薬剤投与 (NSAID),(NSAID),重金属重金属 ,,放射線放射線 ,,感染感染 etcetc

　・急性尿細管壊死；虚血　・急性尿細管壊死；虚血 ,, 腎毒性物質腎毒性物質 ,, ミオグロビンミオグロビン etc(etc(約半数は約半数は NSNS 合併合併 ))

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

腎機能検査腎機能検査

臨床検査法臨床検査法 特殊検査法特殊検査法

腎血漿流量腎血漿流量 PSP15PSP15 分値分値 パラアミノ馬尿酸クリアランスパラアミノ馬尿酸クリアランス（（ CCPAHPAH))

糸球体濾過量糸球体濾過量

血中尿素窒素血中尿素窒素 (BUN)(BUN)血清クレアチニン血清クレアチニンクレアチニンクリアランスクレアチニンクリアランス血清血清 β2-β2- ミクログロブリンミクログロブリン

チオ硫酸ナトリウムクリアランチオ硫酸ナトリウムクリアランスス（（ CCthiothio))イヌリンクリアランスイヌリンクリアランス (Cin)(Cin)

近位尿細管機能近位尿細管機能PSPPSP排泄試験排泄試験尿中尿中 β2-β2- ミクログロブリンミクログロブリン尿中尿中 NAGNAG

ブドウ糖再吸収極量ブドウ糖再吸収極量 (TmG)(TmG)パラアミノ馬尿酸排泄極量パラアミノ馬尿酸排泄極量 (TmP(TmPAH)AH)

遠位尿細管機能遠位尿細管機能集合間機能集合間機能FishbergFishberg 濃縮試験濃縮試験 自由水クリアランス自由水クリアランス (CH(CH22O)O)

塩化アンモニウム負荷試験塩化アンモニウム負荷試験

測定法測定法 手技の煩雑性手技の煩雑性 臨床有用性臨床有用性 測定値正確度測定値正確度

イヌリンイヌリンクリアランスクリアランス ++++++++ ++ ++++++++

ラジオアイソトープラジオアイソトープクリアランスクリアランス +++1/2+++1/2 +1/2+1/2 +++1/2+++1/2

ラジオアイソトープラジオアイソトープ血漿消失曲線血漿消失曲線 ++++++ ++++ ++++++

内因性クレアチニン内因性クレアチニンクリアランスクリアランス ++++ ++++++ ++++

クレアチニンクリアラクレアチニンクリアランス・ノモグラムンス・ノモグラム +1/2+1/2 +++1/2+++1/2 +1/2+1/2血清クレアチニン血清クレアチニン

濃度濃度 ++ ++++++++ ++

糸球体濾過値測定法の比較糸球体濾過値測定法の比較

(O’Reilly PH(O’Reilly PH らら , 1988), 1988)* * 血清シスタチン血清シスタチン CC

・非糖鎖性のアミノ酸・非糖鎖性のアミノ酸 120120 残基からなる分子量残基からなる分子量 1335913359 ダルトンの一本鎖のポリペプダルトンの一本鎖のポリペプチドでチドで cysteine proteinase inhibitorcysteine proteinase inhibitor である。である。

・・全身の有核細胞から全身の有核細胞から cystein proteinasecystein proteinaseとしてとして産生され産生され、生体内での酵素による細胞、生体内での酵素による細胞および組織の障害を抑制している。および組織の障害を抑制している。

・・等電点等電点 9.39.3 の塩基性を示し、の塩基性を示し、 pHpHや熱による安定性が高い。や熱による安定性が高い。

・・コードする遺伝子はコードする遺伝子は housekeeping typehousekeeping typeであり、炎症時に増加する急性相反応蛋白であり、炎症時に増加する急性相反応蛋白としての性質は持ち合わせていないためとしての性質は持ち合わせていないため細胞内外の環境変化に影響を受けずに一定の細胞内外の環境変化に影響を受けずに一定の割合で産生される。割合で産生される。

・・他の血清蛋白と複合体を形成しないため血中の他の血清蛋白と複合体を形成しないため血中の Cys-CCys-C は糸球体から濾過されは糸球体から濾過され 99%99% 以以上が近位尿細管から再吸収・異化を受けるので尿中には極わずかの量しか排出されな上が近位尿細管から再吸収・異化を受けるので尿中には極わずかの量しか排出されない。い。

・・クレアチニンが筋肉量の影響を受けたり、クレアチニンが筋肉量の影響を受けたり、 β2MGβ2MG が悪性腫瘍の影響を受けたり腎前が悪性腫瘍の影響を受けたり腎前性の影響を受けるのに対して性の影響を受けるのに対して CysCys−− CCは腎前性の影響およびクレアチニンブラインドは腎前性の影響およびクレアチニンブラインドエリアでの上昇が見られる。エリアでの上昇が見られる。

・・ 80ml/min80ml/min のの GFRGFRを判断する場合、感度はを判断する場合、感度は 88.5%,88.5%,特異度は特異度は 95.2%95.2%。。 ((（株）デイト（株）デイトベーリングベーリング ))

・・平成平成 1717 年年 1010月より保険適応月より保険適応 ((３ヶ月に１回３ヶ月に１回 ,130,130 点点 )) 　ただし　ただし CcrCcrを合わせて実施を合わせて実施した場合は主たるもののみ算定。した場合は主たるもののみ算定。

血清シスタチン血清シスタチン CC

112233445566778899

10101111121213131414

252550507575100100

ååê¥ÉNÉåÉAÉ`ÉjÉì

ååê¥ÉNÉåÉAÉ`ÉjÉì

ÉNÉåÉAÉ`ÉjÉì.ÉNÉäÉAÉâÉìÉX (ml/min)ÉNÉåÉAÉ`ÉjÉì.ÉNÉäÉAÉâÉìÉX (ml/min)

mg/dlmg/dl

00

êtó\îıî\í·â∫ä˙

êtã@î\è·äQä˙ êtïsëSä˙ îAì≈è«ä˙

ìßêÕó√ñ@

腎機能の推移腎機能の推移

・・クレアチニンの測定方法は、クレアチニンの測定方法は、 JafféJaffé 法法とと酵素法酵素法があるがあるが、酵素法の方が特異性に優れており、最近は標準法にが、酵素法の方が特異性に優れており、最近は標準法にな り つ つ あ る 。な り つ つ あ る 。・・ JafféJaffé法は酵素法にくらべて、高値をとるため、注意が法は酵素法にくらべて、高値をとるため、注意が

　必要である　必要である [([(例例 ) ) 酵素法で酵素法で 1.0 mg/dl1.0 mg/dl の検体がの検体が JafféJaffé法法で はで は 1.21.2 〜〜 1.3 mg/dl]1.3 mg/dl] 。。・・日本腎臓学会の勧める推定日本腎臓学会の勧める推定 GFRGFR 式も酵素法を元にして式も酵素法を元にしており、おり、今後のクレアチニン測定は酵素法に統一されるこ今後のクレアチニン測定は酵素法に統一されることが望ましいと考える。とが望ましいと考える。

クレアチニン測定方法クレアチニン測定方法

êÑíË GFRÅiCcrÅjéÆ ÅECockcroft　and　Gaul tÇÃéÆ　( 　Crë™íËÅFJaff ñ@)　

{　(140-　 îNóÓ)　 / s-Cr}　 x　(ëÃèd/70)　 x　0.85　 (if 　 femal e)　　

　 ÅEñxîˆÇÁÇÃéÆ　 (　Crë™íËÅFçyëfñ@)　　 　 Ccr　 (íjê´ )=(- 　 0.065　 îNófl　 - 　 0.493BMI　+33)　ëÃèd/s-Cr/14.4　　 　 Ccr　 (èóê)=(- 　 0.052　 îNófl　 - 　 0.202BMI　+21)　ëÃèd/s-Cr/14.4　

　ÅE MDRDÇÃéÆ

GFR=170Å~Cr- 0.999Å~îNóÓ-0.176Å~UN-0.170Å~Alb +0.318 (èóê : Å~0. 762,çïêl : Å~1. 180)

　ê}ÇR. ì˙ñ{êlÇÃêÑíË GFR(Ccr)ä∑éZéÆÇÃÉmÉÇÉOÉâÉÄ (Cr ë™íËÇÕçyëfñ@)

　 　 1)　 îNóÓÇ∆ëÃèdÇ åãÇ—Çqê¸ (reference　 l i ne)è„ÇÃå ì_Ç ãÅÇflÇÈÅB 　　 2)　 å ì_Ç∆êgí∑Ç åãÇ—ÅAêÑíËîAíÜCr îrüïó Ç ãÅÇflÇÈÅB 　　 3)　 êÑíËîAíÜCr îrüïó Åiåì_ÅjÇ∆ååê¥Cr ílÇ åãÇ—ÅA Ccr Ç ãÅÇflÇÈÅB 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (Horio　M　et　al.　Clin　Exper　Nephrol　1997;　1:110.ÇÊÇËà¯óp)

Åñ êÑíË GFR(Ccr ) ÇÃåvéZó· 35 çŒ, íjê´ , êgí∑ 165cm, ëÃèd55kg 65 çŒ, èóê´, êgí∑ 155cm, ëÃèd50kg ååê¥ Cr 0.7 mg/ dl ‡ GFR 113 ml/ ï™ ååê¥Cr 0.7 mg/dl ‡ GFR 67 ml / ï™ ååê¥Cr 1.0 mg/dl ‡ GFR 79 ml / ï™ ååê¥Cr 1.0 mg/dl ‡ GFR 47 ml / ï™ ååê¥Cr 1.2 mg/dl ‡ GFR 66 ml / ï™ ååê¥Cr 1.2 mg/dl ‡ GFR 39 ml / ï™ ååê¥Cr 1.5 mg/dl ‡ GFR 53 ml / ï™ ååê¥Cr 1.5 mg/dl ‡ GFR 31 ml / ï™ ååê¥Cr 2.0 mg/dl ‡ GFR 40 ml / ï™ ååê¥Cr 2.0 mg/dl ‡ GFR 23 ml / ï™ ÅiDZÇÃÇÊǧDžÅAîNóÓÅEê ï  ÅEëÃäiÇ…ÇÊǡǃÇÕååê¥Cr1.0 mg/dl Ç≈LJ êtã@î\Ç™í·â∫ǵǃǢÇÈDZÇ∆Ç…íçà”Åj

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

ÅiÇPÅjååîAÇÃÇ›ÇÃèÍçá 　　　　　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 îAê ååÅFózê ÅiÇPÅ{à»è„Åj　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Åiåí êfÅj　 　　　　 åüîAçƒåüÅFêèéûîAÇ≈ééå±éÜñ@Ç∆îAíæü‘ÅiRBCÇTå¬　 /hpfà»è„--- ózê Åj　 　 　 　 　Åià„ó√ã@ä÷Åj　　　　　　

ééå±éÜÅFâAê 　　 　 　 　 　　　　　 ééå±éÜÅFózê 　 　 　 　　　 　 　 　ééå±éÜÅFâAê 　 　　　 　 　 　 　　 ééå±éÜÅFózê 　　　　　 　　　　 îAíæü‘ÅFâAê　 　 　　　 　　　 　 　 îAíæü‘ÅFâAê　 　 　 　　　 　　 　 　 îAíæü‘ÅFózê 　　 　 　 　 　 　　 　 　 îAíæü‘ÅFózê 　　 　　 àŸèÌǻǵ　 　 　 　 　 　 　　 îAêˆååã^ózê´　　 　 　 　 　　 îAêˆååã^âAê´　　　 　 　 　 　 　 　 ååîAdžÇË　

　　　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　ÅiÉ~ÉIÉOÉçÉrÉìîAìôÅj　 　 　 　　　 　 　ÅiÉrÉÉ~ÉìC ì‡ ïûìôÅj　

I. îAíæü‘　 　 (1)　 ïœå`ê‘ååãÖ ÇÃóLñ≥ÅA(2)　â~íåÅiê‘ååãÖÅA˘ó±ÅjÇÃóLñ≥　 　　 　 II. ååâtåüç∏ÅiàÍî åüååÅABUNÅACrÅAëçí`îíÅAÉAÉãÉuÉ~ÉìÅAIg　AÅAï‚ëÃÅj*　　 　 III. ï†ïîí¥âπîgåüç∏ Ç…ÇÊÇÈêtÅE‰N„˜ÅEç∂êtê√ñ¨　 **ÇÃäœé@　　

ïœå`ê‘ååãÖǻǵ　 　 ååâtåüç∏*ÅEí¥âπîg**　 　 ïœå`ê‘ååãÖdžÇË　 　â~íådžÇË　　 　 　 　 â~íåǻǵ　 　 　 　 　 　 　　 àŸèÌèäå©Ç†ÇË　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

îÂîAäÌâ»éæä≥ ã^Ç¢ 　　 　 　 　 　 　 　 　 éÖãÖëÃê´ååîA ã^Ç¢　　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ÅEå¥àˆïsñæÅió«ê´ååîAÇÃâ¬î\ê´çÇÇ¢Åj　 　 　　 　 êÍñÂà„è–âÓ　 　 　 　êÍñÂà„è–âÓ ÅEó«ê â∆ë∞ê ååîAÅi‰…îñäÓíÍñåè«åÛåQÅj　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ÅEéÖãÖëÃéæä≥ÇÃèâä˙džÇÈÇ¢ÇÕåyè«ó· 　

　

　 　 　　　　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 åoâfläœé@ 　　 　 　　 　 　　　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Åió’è∞è«èÛÇ‚ååâtåüç∏àŸèÌ*Ç»ÇØÇÍÇŒÅj　 　 　　　 　 　　　 　 　　 　 　　　 　 　　 　 　　 　 　 　　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　ÅEåü îA ÅFÇPâÒÅÇRÅ|ÇUÉñåé　 　 　　 ÅE　 　 　　 　 　　 　

　 　 　 　　 　 　　　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　ÅEååâtåüç∏ÅFÇPâÒÅ^îN　　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

êÍñÂà„è–âÓéûä˙ 　　 　 　 　　　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　ÅEí`îíîAÅiÅ{Åjà»è„Ç çáïπéû 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 ÅEååâtåüç∏àŸèÌ*èoåªéû

ÅEì˜ä·ìIååîAÇ îFÇflÇÈéû 　　 　 　　 　

(1) í`îíîAÇÃÇ›ÇÃèÍçá

îAí`îíÅFózê´ÅiÇPÅ{à»è„Åj Åiåí êfÅj 　　 　 　 åüîAçƒåüÅFëÅí©îAÇ∆óàâ@éûîAÇ≈ééå±éÜñ@Ç∆îAíæü‘ Åià„ó√ã@ä÷Åj 　 　 　 + ååâtåüç∏ÅiàÍî åüååÅABUNÅACrÅAëçí`îíÅAÉAÉãÉuÉ~ÉìÅA　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ëçÉRÉåÉXÉeÉçÅ[ÉãÅAIgAÅAï‚ëÃÅj*　　 　 　ëÅí©îA　ÅFí`îíâAê 　　 　 ëÅí©îA　ÅFí`îíâAê 　　 　 　 　　 ëÅí©îA ÅFí`îíózê 　óàâ@éûîAÅFí`îíâAê´　　　 　 óàâ@éûîAÅFí`îíózê´　　 　 　　 　 　óàâ@éûîAÅFí`îíózê´　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 àŸèÌǻǵ　　　　 　　 　 　 　 　 　 　ëÃà ê´í`îíîA　　　 　　 　 　 　 ó’è∞è«èÛ (ïÇéÓÅAìô) 　 　 　 　Åiååâtåüç∏*LJàŸèÌǻǵÅj　 　　 Åiçòí≈ëOú]ïââ◊Ç≈ämîFÅj　　 Ç‚ååâtåüç∏*àŸèÌÇÃóLñ≥　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Åiååâtåüç∏*LJàŸèÌǻǵÅj　 　 　 　 　 　　　　 　

　 　 　 　　 　 　 　 　 àŸèÌñ≥ǵ　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　àŸèÌóLÇË　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ñ≥è«åÛê´í`îíîA　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 éÖãÖëÃéæä≥ ã^Ç¢　 　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　ÅiéÖãÖëÃêtâä, ÉlÉtÉçÅ[É[è«åÛåQ ,ǻǫÅj 　　 í`îíîA (1+) à»â∫ í`îíîA (2+) à»è„ 　 àÍì˙îAí`îí 0.5 gñ¢ñû àÍì˙îAí`îí 0.5 gà»è„ 　　 　　 　 åoâfläœé@　　 　 　 　 êtêÍñÂà„è–âÓ　 　 　 　 　　　　 　 　 　êtêÍñÂà„è–âÓ　　

　êÍñÂà„è–âÓéûä˙ 　　　　 　 　 　 　 　　 ÅEí`îíîAëùâ¡éû 　　 　 　 　 　 　 　 　 ÅEååîAÅiÅ{Åjà»è„Ç çáïπéû 　　　　 　 　　　 ÅEååâtåüç∏àŸèÌ*èoåªéû　 　 　 　 　 　 　 　 　

例題１例題１4545歳　男性　浮腫で来院。外来で尿蛋白歳　男性　浮腫で来院。外来で尿蛋白 ±±であった。であった。

まずまず ,,最も鋭敏な感度であるスルホサリチル酸法を行う。最も鋭敏な感度であるスルホサリチル酸法を行う。→→尿蛋白陽性。尿蛋白陽性。

続いて蓄尿検査を行う。続いて蓄尿検査を行う。→→尿蛋白尿蛋白 5g/5g/ 日。日。

尿蛋白の正体は検尿検査を偽陰性にさせる尿蛋白の正体は検尿検査を偽陰性にさせる B-JB-J 蛋白。蛋白。

確定診断のため骨髄穿刺を行う。確定診断のため骨髄穿刺を行う。 (( 病的蛋白尿は腎性のみではない）病的蛋白尿は腎性のみではない）

例題２例題２2121歳　男性　ラグビー部合宿中に感冒罹患。外来で尿蛋白歳　男性　ラグビー部合宿中に感冒罹患。外来で尿蛋白 3+3+。。

感冒処置と共に蓄尿を指示。感冒処置と共に蓄尿を指示。→→尿蛋白尿蛋白 250mg/250mg/ 日。日。

水分摂取を促し点滴処置も行っていたので外来では尿蛋白水分摂取を促し点滴処置も行っていたので外来では尿蛋白 ±± へ。へ。

感冒が改善および解熱もされて尿蛋白は陰性化。感冒が改善および解熱もされて尿蛋白は陰性化。→→生理的蛋白尿であり病的蛋白尿ではなかった。生理的蛋白尿であり病的蛋白尿ではなかった。

ÅiÇRÅjååîAÅEí`îíîAÇ ã§Ç…îFÇflÇÈèÍçá 　 　 　 　 îAêˆååÅFózê´ÅiÇPÅ{à»è„Åj+ îAí`îíÅFózê´ÅiÇPÅ{à»è„Åj Åiåí êfÅj åüîAçƒåüÅFîAêˆååÅEîAí`îí ã§Ç…ózê´ÅiÇPÅ{à»è„Åj Åià„ó√ã@ä÷Åj　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　éÖãÖëÃéæä≥ ã^Ç¢ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 êÍñÂà„è–âÓ

検尿異常は腎機能が正常だからこそ腎専門医に紹介する。検尿異常は腎機能が正常だからこそ腎専門医に紹介する。

腎生検腎生検

適応；持続する蛋白尿適応；持続する蛋白尿 (0.5g/(0.5g/ 日日 ), ), ネフローゼ症候群ネフローゼ症候群 , , 急激な腎機能低下急激な腎機能低下 ,,

　　　膠原病　　　膠原病 ,, 血管炎などの全身性疾患血管炎などの全身性疾患 , , 原因不明で持続する血尿原因不明で持続する血尿 ,,

　　　移植腎の拒絶反応　　　移植腎の拒絶反応

禁忌；出血傾向禁忌；出血傾向 , , 腎実質感染腎実質感染 , , 萎縮腎萎縮腎 , , 片腎片腎 , , コントロール不可な高血圧コントロール不可な高血圧 ,,

　　　呼吸停止　　　呼吸停止 1515秒不可能例秒不可能例 , , 検査後の安静不可例検査後の安静不可例 ,,水腎症水腎症

腎生検により得られる所見は腎炎の一時期を反映しているに過ぎない。腎生検により得られる所見は腎炎の一時期を反映しているに過ぎない。

→→緩徐に進行する腎炎では予後を推定することは困難緩徐に進行する腎炎では予後を推定することは困難

→→その時期の所見を何年その時期の所見を何年 ,,何十年も先には活かせないため何十年も先には活かせないため ,,生検時期は生検時期は

　治療や治療方針決定を前提とした方が望ましい。　治療や治療方針決定を前提とした方が望ましい。

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

IgA染色

IgAN

IgAGN

メサンギウムへの IgA 沈着

糸球体球状硬化

メサンギウム細胞，基質の増加

半月体形成Bowman嚢との癒着

分節性糸球体硬化

IgA 腎症は糸球体毛細血管炎

扁桃 （慢性感染）

何らかの免疫的機序

毛細血管の破綻

血尿半月体形成

糸球体硬化

メサンギウムへの IgA 沈着

？

メサンギウムにメサンギウムに IgAIgA 沈着を認める疾患沈着を認める疾患

1.1. 原発性原発性 IgAIgA 腎症腎症

2.2.続発性あるいは全身疾患に伴うもの続発性あるいは全身疾患に伴うもの

1)1)紫斑病性腎炎紫斑病性腎炎

2)2) 慢性肝炎慢性肝炎 (C(C 型型 ))〜肝硬変〜肝硬変

3)3) 慢性肺疾患慢性肺疾患

4)SLE,4)SLE,ベーチェット病ベーチェット病

5)Celiac5)Celiac 病病 ,, クローン病クローン病

6)6) 強直性脊椎炎強直性脊椎炎 ,,関節リウマチ関節リウマチ

7)7)尋常性乾癬尋常性乾癬 ,,疱疹状皮膚炎疱疹状皮膚炎

IgAIgA 腎症の治療指針腎症の治療指針（厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班（厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班 IgAIgA 腎症分科会：腎症分科会： 20022002 ））

［細目］［細目］

　　 1. 1. 予後良好群予後良好群

　　 A.A. 生活規制：特になし．極めて過激な運動を避ける．受診は年に生活規制：特になし．極めて過激な運動を避ける．受診は年に 1~21~2回，尿定性試回，尿定性試　　験・沈渣と血圧測定を行う．　　験・沈渣と血圧測定を行う．

B.B.食事療法：過剰の食塩摂取を避けることと食事療法：過剰の食塩摂取を避けることと体重の管理体重の管理を指導する．を指導する．

C.C.薬物療法：原則として行わないが，必要に応じて抗血小板薬を用いる．薬物療法：原則として行わないが，必要に応じて抗血小板薬を用いる．

　　 2. 2. 予後比較的良好群予後比較的良好群

　　 A.A. 生活規制：予後良好群と同様．診察は少なくとも年に生活規制：予後良好群と同様．診察は少なくとも年に 3~43~4回行う．回行う．

B.B.食事療法：予後良好群と同様．食事療法：予後良好群と同様．

C.C.薬物療法：必要に応じて抗血小板薬ないしは副腎ステロイドを用いる． 薬物療法：必要に応じて抗血小板薬ないしは副腎ステロイドを用いる．

　　 3. 3. 予後比較的不良群予後比較的不良群

　　 A.A.生活規制：過労を避けることを指導する．通常の勤務や座学による学業は差し支え生活規制：過労を避けることを指導する．通常の勤務や座学による学業は差し支え　　ないが，　　ないが，残業，深夜勤務，激しい運動は避け，残業，深夜勤務，激しい運動は避け，なるべく規則正しい日常生活を心なるべく規則正しい日常生活を心　　がける．　　がける．血圧，腎機能，尿所見によって作業・運動を制限する．運動時に脱水に血圧，腎機能，尿所見によって作業・運動を制限する．運動時に脱水に　　ならないように水分の補給に留意する．　　ならないように水分の補給に留意する．妊娠・出産には注意が必要である．外来妊娠・出産には注意が必要である．外来　　受診は原則として原則として　　受診は原則として原則として 11ヶ月に ヶ月に 1 1 回行い，尿定性試験・沈渣と血圧測定に回行い，尿定性試験・沈渣と血圧測定に加　　えて血液生化学検査と尿蛋白定量検査は必ず実施する．加　　えて血液生化学検査と尿蛋白定量検査は必ず実施する．

B.B.食事療法：食事療法：食塩 食塩 11 日 日 7~8 g, 7~8 g, 蛋白 蛋白 11 日 日 0.8~0.9 g/0.8~0.9 g/標準体重標準体重 kg, kg, 熱量熱量 11 日 日 30~35 30~35 kcal /kcal /標準体　　重標準体　　重 kgkg ，水分摂取は浮腫を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢，水分摂取は浮腫を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢に応じて調整　　を行う．に応じて調整　　を行う．

C.C.薬物療法：薬物療法：

　　　　　　 1) 1) 抗血小板薬：抗血小板薬の長期投与を行うが．抗血小板薬：抗血小板薬の長期投与を行うが．その際保険適用の有無についてその際保険適用の有無について個々　　の薬剤ごとの注意が必要である．個々　　の薬剤ごとの注意が必要である．

　　　　　　 2) 2) 降圧薬：腎不全を伴わない症例については 降圧薬：腎不全を伴わない症例については ACEACE 阻害薬や阻害薬や AIIAII受容体拮抗薬，降圧受容体拮抗薬，降圧利　　尿薬利　　尿薬を使用し，降圧が不十分あるいは腎不全を伴う症例に対してはを使用し，降圧が不十分あるいは腎不全を伴う症例に対しては Ca Ca 拮抗薬拮抗薬ある　　いはある　　いは αα--遮断薬遮断薬を用い，さらに降圧が不十分であればを用い，さらに降圧が不十分であれば αα メチルドーパメチルドーパを併用すを併用する．る．

　　　　　　 3) 3) 副腎皮質ステロイド剤副腎皮質ステロイド剤：腎生検所見上，糸球体メサンギウム基質の増加や間質の：腎生検所見上，糸球体メサンギウム基質の増加や間質の繊　　維化が軽度で，急性炎症所見が主体である症例を対象とする．繊　　維化が軽度で，急性炎症所見が主体である症例を対象とする．尿蛋白が 尿蛋白が 0.5 g/0.5 g/日以　　上で， ・ ｸﾚｱﾁﾆﾝ ｸﾘｱﾗﾝｽ日以　　上で， ・ ｸﾚｱﾁﾆﾝ ｸﾘｱﾗﾝｽ 70 ml/70 ml/ 分以上分以上であれば適応となる．であれば適応となる．

4) 4) 抗凝固薬：腎生検で半月体形成，糸球体硬化，抗凝固薬：腎生検で半月体形成，糸球体硬化， Bowman Bowman 嚢との癒着などが目立つ嚢との癒着などが目立つ場　　合は，ワルファリンを用いるが入院患者ではヘパリンを使用することもある．場　　合は，ワルファリンを用いるが入院患者ではヘパリンを使用することもある．

　　　　　　 5) 5) 免疫抑制薬：通常は使用しない．免疫抑制薬：通常は使用しない．

　　 4. 4. 予後不良群予後不良群

　　 A.A.生活規制：慢性腎不全に準じた生活規制をおこなう．妊娠・出産には厳重な注意が生活規制：慢性腎不全に準じた生活規制をおこなう．妊娠・出産には厳重な注意が　必要である．診察は　必要である．診察は 11ヶ月に ヶ月に 1 1 回以上行い，検査は慢性腎不全に準じる．回以上行い，検査は慢性腎不全に準じる．

B.B.食事療法：食事療法：食塩 食塩 11 日 日 7 g7 g以下以下 , , 蛋白 蛋白 11 日 日 0.6 g/0.6 g/標準体重標準体重 kg, kg, 熱量 熱量 11 日 日 35 kcal /35 kcal /標準体重標準体重 kgkg ，　水分摂取は乏尿を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢に応じて，　水分摂取は乏尿を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢に応じて調整を行う．調整を行う．

C.C.薬物療法：予後比較的不良群の場合に準じる．病態によっては慢性腎不全の治療　薬物療法：予後比較的不良群の場合に準じる．病態によっては慢性腎不全の治療　　を行う．　を行う．

現在，治療法の一つとして扁桃摘出（病巣感染巣除去）とステロイドパルス療法の併用について調査・研究が行われている

・我国の慢性糸球体腎炎の約・我国の慢性糸球体腎炎の約 6060％が ％が IgAIgA 腎症腎症

・・ IgAIgA 腎症の予後腎症の予後　平均観察期間 　平均観察期間 11.8 ± 6.311.8 ± 6.3年での腎生存率年での腎生存率

５年　５年　 96 %96 %1010年　年　 83 %83 %1515年　年　 75 %75 %2020年　年　 61 %61 %

　我国の新規透析導入患者の４割が 　我国の新規透析導入患者の４割が IgAIgA 腎症腎症

IgA 腎症の予後

0 5 10 15 20 25 年

100

60

0

80

40

20

予後良好群

予後比較的良好群

予後比較的不良群

予後不良群

約 60%

約 30%約 5~10%

Ccr (ml / 分 )IgAIgA 腎症の予後腎症の予後

IgA 腎症発症からの年数

IgAIgA 腎症の予後（仮説）腎症の予後（仮説）

0 10 20 30 40 50 年

100

60

0

80

40

20

Ccr (ml/min)

IgA 腎症発症からの年数

Heterogeneity of Prognosis in Adult IgA Nephropathy, Especially Heterogeneity of Prognosis in Adult IgA Nephropathy, Especially with Mild Proteinuria or Mild Histological Featureswith Mild Proteinuria or Mild Histological Features

J Usui, et al., Internal Medicine 40: 697-702, 2001J Usui, et al., Internal Medicine 40: 697-702, 2001

患者患者 : IgA: IgA 腎症 腎症 735735例 例 ((２年以上観察２年以上観察 ))

Number of Patients on Dialysis in Each GroupNumber of Patients on Dialysis in Each Group as Classified by Proteinuria Levelas Classified by Proteinuria Level

ProteinuriaProteinuria NN (%) (%) CRI CRI (%) (%) CRF (%) CRF (%) ESRDESRD (%) (%)

MildMild 197197 26.826.8 2 2 6.1 6.1 2 2 3.9 3.9 3 3 2.6 2.6Mild to ModerateMild to Moderate 203203 27.627.6 3 3 9.1 9.1 1616 31.431.4 1616 13.913.9ModerateModerate 287287 39.139.1 2323 69.769.7 2525 49.049.0 74 74 64.464.4HeavyHeavy 48 48 6.5 6.5 5 5 15.115.1 8 8 15.715.7 22 22 19.119.1

TotalTotal 735735 100100 3333 100100 5151 100100 115115 100100

Proteinuria: mild < 0.5 g/d, mild to moderate 0.5 - 0.9 g/d, moderate 1.0 - 3.4 Proteinuria: mild < 0.5 g/d, mild to moderate 0.5 - 0.9 g/d, moderate 1.0 - 3.4 g/d, g/d, heavy > 3.5 g/dheavy > 3.5 g/dCRI: Cr >1.5 mg/dlCRI: Cr >1.5 mg/dl 　　　　 CRF: Cr >2.0 mg/dlCRF: Cr >2.0 mg/dl

Number of Patients on Dialysis in Each Number of Patients on Dialysis in Each Histological GroupHistological Group

Histological findingsHistological findings NN (%) (%) CRI CRI (%) (%) CRF (%) CRF (%) ESRDESRD (%) (%)

MinorMinor 82 82 11.211.2 1 1 3.0 3.0 2 2 3.9 3.9 0 0 0 0FPGNFPGN 437437 59.459.4 1919 57.657.6 3232 9.8 9.8 54 54 46.946.9DPGNDPGN 78 78 10.610.6 4 4 12.112.1 5 5 49.049.0 27 27 23.523.5Sclerosing GNSclerosing GN 33 33 4.5 4.5 2 2 6.1 6.1 7 7 13.713.7 13 13 11.311.3UnclassifiedUnclassified 105105 14.314.3 7 7 21.221.2 5 5 9.8 9.8 21 21 18.318.3

TotalTotal 735735 100100 3333 100100 5151 100100 115115 100100

CRI: Cr >1.5 mg/dlCRI: Cr >1.5 mg/dl 　　　　 CRF: Cr >2.0 mg/dlCRF: Cr >2.0 mg/dl

IgAIgA 腎症の治療　　腎症の治療　　A.A. 食事療法食事療法

B.B. 薬物療法薬物療法

1.1. 抗血小板療法，抗凝固療法，線溶療法抗血小板療法，抗凝固療法，線溶療法

2.2.副腎皮質ステロイド副腎皮質ステロイド

3.Fish Oil / EPA3.Fish Oil / EPA

4.ACEI (AIIA /ARB)4.ACEI (AIIA /ARB)

5.5. 免疫抑制薬免疫抑制薬

C. C. 扁桃腺摘出扁桃腺摘出

IgANIgAN のステロイド療法のステロイド療法

IgANIgAN に対するステロイド薬投与効果に対するステロイド薬投与効果 (RCT)(RCT)

報告者　症例数報告者　症例数 ((投与投与 //対象対象 )) 　病変・腎機能　　初期投与量　　治療期間　観察期間　　　有効性　　病変・腎機能　　初期投与量　　治療期間　観察期間　　　有効性　Pozzi 43/43 Pozzi 43/43 　　 UP1.0UP1.0〜〜 3.5g/3.5g/ 日　日　 MPMP１１ g×3g×3 日日 (3(3回回 /6/6ヶ月ヶ月 )) 6 6ヶ月　　　ヶ月　　　 55年　　年　　有効有効 (( 腎機能低下腎機能低下

(Lanset,1999)(Lanset,1999) 　 　　　 　　 sCrsCr＜＜ 1.5mg/dl1.5mg/dl 　 　 PSL0.5mg/kg/PSL0.5mg/kg/隔日　　　　　　　　　　　　　　　 抑制隔日　　　　　　　　　　　　　　　 抑制 ,, 蛋白尿減少蛋白尿減少 ))

Lai 17/17 Lai 17/17 ネフローゼ症候群 ネフローゼ症候群 PSL40PSL40〜〜 60mg/60mg/ 日 日 44ヶ月 ヶ月 1212〜〜 106106ヶ月　 無効ヶ月　 無効 (( 糸球体病変糸球体病変

(Clin Nephrol,1986)(Clin Nephrol,1986) 組織障害高度　　　　　　　　　　　　　　 組織障害高度　　　　　　　　　　　　　　 ((平均平均 3838 ヶ月ヶ月 ) ) 軽度例で有効期待可軽度例で有効期待可 ))

JulianJulian 　　 　　 18/17 18/17 UPUP＞＞ 1.0g/1.0g/ 日　　 日　　 PSL60mg/PSL60mg/ 日日 (3(3回回 //週週 )) 2 2年 年 11年　　　　有効年　　　　有効 (Contrib Nephrol,1993)(Contrib Nephrol,1993) Ccr Ccr＞＞ 25ml/25ml/ 分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

IgANIgAN に対するステロイド薬投与効果に対するステロイド薬投与効果 (retrospective study)(retrospective study)

報告者　症例数報告者　症例数 ((投与投与 //対象対象 )) 　　 病変・腎機能　　　　初期投与量　　　治療期間　観察期間　　　　有効性　　 病変・腎機能　　　　初期投与量　　　治療期間　観察期間　　　　有効性　　中本　　　　中本　　　　 52/68 52/68 中等度以上の組織病変　　　中等度以上の組織病変　　　 PSL40mg PSL40mg 　　 11年　年　　　　 　　　 66年年　　　 　 　　　 　 有効有効　　　　　　((厚生省特疾進行性腎障害研究班厚生省特疾進行性腎障害研究班 ,S61),S61) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小山　　　　小山　　　　 111/85 111/85 UP1UP1〜〜 2g/2g/ 日日 ,Ccr,Ccr＞＞ 70ml/70ml/ 分　 分　 PSL40mgPSL40mg＋抗血小板薬　＋抗血小板薬　 11〜〜 33年年　　　　 4.74.7 年　　 有効　年　　 有効　((厚生省特疾進行性腎障害研究班厚生省特疾進行性腎障害研究班 ,H5),H5) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Goumenous 66/48 Goumenous 66/48 中等度以上の蛋白尿中等度以上の蛋白尿 ,, 腎機能障害　　腎機能障害　　 PSL40mgPSL40mg＋　　　 ＋　　　 22年　　　　年　　　　 1919 ヶ月 有効　ヶ月 有効　((Nephrol Dial Transplant,1995)Nephrol Dial Transplant,1995) UP1 UP1〜〜 2g/2g/ 日日 ,Ccr,Ccr＞＞ 70ml/70ml/ 分 分 AZ2mg/kgAZ2mg/kg 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Kobayashi 20/26 Kobayashi 20/26 　 　 中等度以上の組織病変 中等度以上の組織病変 PSL40mgPSL40mg 19 19 ヶ月 ヶ月 1010年　　　 有効　年　　　 有効　(Nephron,1996) (Nephron,1996) UP UP＞＞ 1.0g/1.0g/ 日日 ,Ccr,Ccr＞＞ 50ml/50ml/ 分　分　 PSL30PSL30 〜〜 40mg40mg 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Koyama 111/85 UPKoyama 111/85 UP＞＞ 1.0g/1.0g/ 日 日 PSL40mgPSL40mg 　　　　　　 　　　　　　 11〜〜 33年 年 55年 年 UP1UP1〜〜 2g/2g/ 日日 ,Ccr,Ccr(Nephrology suppl,1997) (Nephrology suppl,1997) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＞ 70ml/70ml/ 分で有効分で有効Kobayashi 55/54 Kobayashi 55/54 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 22年　　　　 年　　　　 1010年　　　 有効　年　　　 有効　(Nephrology suppl,1997)(Nephrology suppl,1997) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Corticosteroid Effectiveness in IgA Nephropathy: Long-TermCorticosteroid Effectiveness in IgA Nephropathy: Long-TermResults of a Randomized, Controlled TrialResults of a Randomized, Controlled Trial　　　　　　　　 CLAUDIO POZZI,* SIMEONE ANDRULLI,* LUCIA DEL VECCHIO,*CLAUDIO POZZI,* SIMEONE ANDRULLI,* LUCIA DEL VECCHIO,*　　　　　　　　　　　　　　　　 PATRIZIA MELIS,† GIOVANNI B. FOGAZZI,‡ PAOLO ALTIERI,†PATRIZIA MELIS,† GIOVANNI B. FOGAZZI,‡ PAOLO ALTIERI,†　　　　　　　　　　　　　　　　 CLAUDIO PONTICELLI,‡ and FRANCESCO LOCATELLI*CLAUDIO PONTICELLI,‡ and FRANCESCO LOCATELLI*

sCrsCr が治療前のが治療前の 100%100%上昇にまで至らなかった率上昇にまで至らなかった率 (( 腎機能保持率腎機能保持率 )) はは ,,ステロイド群ではステロイド群では 98%98%と対照群のと対照群の 53%53%に比し有意に高率であった。に比し有意に高率であった。

(J Am Soc Nephrol,2004)(J Am Soc Nephrol,2004)

IgANIgAN における口蓋扁桃摘出術における口蓋扁桃摘出術

報告者症例数扁摘 /非扁

摘

観察期間(月 )

扁摘 /非扁摘

尿所見寛解 (%) 　 改善以上 (%)

腎機能保持率(%)

検討方法( すべて retrospective)

RascheRasche(1999)(1999) 16 / 3916 / 39 4141 効果無し効果無し comparativecomparative

小坂小坂(1998)(1998) 43 / 4243 / 42 105.2 / 105.2 /

105.7105.746.5 / 11.946.5 / 11.9 　　 97.7 / 97.7 /

83.383.395.3 / 66.795.3 / 66.7

（（効果無し効果無し ))nonrandomizenonrandomize

ddcomparativecomparative

赤木赤木(1997)(1997) 104104 1212

組織　　軽　中　高組織　　軽　中　高 尿蛋白　尿蛋白　 7272 　　 6868 　　2828 尿潜血　尿潜血　 5252 　　 4343 　　3939

non non comparativecomparative

原田原田(1996)(1996) 3939 > 60> 60

　　 　　 血尿　蛋白尿　　 　　 血尿　蛋白尿　 　 > 12> 12 　　　　 6868 　　　　 5544　 　 > 60> 60 　　　　 7171 　　　　 6699

non non comparativecomparative

SugiyamaSugiyama(1993)(1993) 2828 6161 3232 　 　　　　 　　　 60.760.7 non non

comparativecomparative

IinoIino(1993)(1993) 35 / 1535 / 15 3636 54.8 / 53.854.8 / 53.8 　　　　 61 / 61 /

46.146.196.8 / 76.996.8 / 76.9((効果無し効果無し ))

nonrandomizenonrandomizedd

comparativecomparative

TamuraTamura(1993)(1993) 2626 2424 17.217.2 　　 　　　　 　　 4646 96.196.1 non non

comparativecomparative

BeneBene(1993)(1993) 3434 4848 尿蛋白尿蛋白

3.5 ±2.2 --> 0.9 ±1.23.5 ±2.2 --> 0.9 ±1.2s-Cr (mmol/L)s-Cr (mmol/L)

21.6 ±15.4 ->10.6 21.6 ±15.4 ->10.6 ±3.6±3.6

non non comparativecomparative

MasudaMasuda(1988)(1988) 1616 3636 56.356.3 　　　　　　　　　　 non non

comparativecomparative

扁摘の臨床効果

Kidney InternationalKidney International Volume 63 Issue 5 Page 1861  - May 2003Volume 63 Issue 5 Page 1861  - May 2003

  

The efficacy of tonsillectomy on long-term renThe efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathyal survival in patients with IgA nephropathyYuansheng Xie, Shinichi Nishi, Mitsuhiro Ueno, Naofumi Imai, Minoru SaYuansheng Xie, Shinichi Nishi, Mitsuhiro Ueno, Naofumi Imai, Minoru Sakatsume, Ichiei Narita, Yasushi Suzuki, Kouhei Akazawa, Hisaki Shimada, katsume, Ichiei Narita, Yasushi Suzuki, Kouhei Akazawa, Hisaki Shimada, Masaaki Arakawa, and Fumitake GejyoMasaaki Arakawa, and Fumitake Gejyo

症例：症例： IgAIgA 腎症（腎症（ 118118 例，観察期間４ 例，観察期間４ - - ２７年（平２７年（平均１６年）均１６年） ))

　　　　扁摘：　　　　扁摘： 4848 例　　非摘出例：７０例例　　非摘出例：７０例

Kaplan-Meier analysis of renal survival (dialysis-fKaplan-Meier analysis of renal survival (dialysis-free) in immunoglobulin A nephropathy (IgAN) patree) in immunoglobulin A nephropathy (IgAN) patients with (+) and without (-) tonsillectomy.ients with (+) and without (-) tonsillectomy.

Hazard ratios for the Cox regression model in Hazard ratios for the Cox regression model in immunoglogulin A nephropathy (IgAN)immunoglogulin A nephropathy (IgAN)

病巣扁桃の特徴病巣扁桃の特徴

・扁桃は埋没性で外から見える部分は小さく・扁桃は埋没性で外から見える部分は小さく ,,表面は凹凸している。表面は凹凸している。

・扁桃は圧迫すると膿汁の排泄がみられる。・扁桃は圧迫すると膿汁の排泄がみられる。

・部分的に黄色の膿栓が付着していることがある。・部分的に黄色の膿栓が付着していることがある。

・前口蓋弓がびまん性に発赤しており癒着のため口蓋弓を外側に飜転できない。・前口蓋弓がびまん性に発赤しており癒着のため口蓋弓を外側に飜転できない。

・咽頭側索・咽頭側索 ,, 後壁のリンパ濾胞の腫脹後壁のリンパ濾胞の腫脹

・頚部リンパ節の腫脹・頚部リンパ節の腫脹 ,, 圧痛圧痛

一部の患者では副鼻腔炎が病巣感染となっていることもある。一部の患者では副鼻腔炎が病巣感染となっていることもある。

扁摘 + 療法ｽﾃﾛｲﾄﾞﾊﾟﾙｽIgA 腎症を治癒させ得る治療法

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36

í`îíîA-ùGìEdžÇËååîAÅ@-ùGìEdžÇËí`îíîA-ùGìEǻǵååîAÅ@-ùGìEǻǵ

MP pulse +PSLCP(50)

Warfarin

Dipyridamole

寛解率(%)

( 月 )

仙台社会保険病院腎センターの治療成績 (I)扁摘 (26例 ), 扁摘なし (19例 ), 3年間の経過

( 堀田ら，日腎誌 35, 967-73, 1993)

仙台社会保険病院腎センターの治療成績 (II)2000年 5月　日本腎臓学会総会にて

[ 対象 ] 15 ~ 60歳，尿蛋白 0.5 g 以上，　　　　　　　　　　　　　　３年以上観察した IgA 腎症 329 例

[治療プロトコール ]

　 1. 　扁摘

　 2. 　 MP-Pulse (500 mg x 3 日， 3 ｸｰﾙ ) + Heparin 3000U

　 3. 　 PSL 30 mg/ 日 4週， 15 mg/ 日で 11ヶ月で中止

　 4. 　併用：抗血小板薬，Warfarin( 蛋白尿の多い症例 ) , Statin

[結果 ] 157 例 (48 %) が CR ( 蛋白尿，血尿の消失 )

　　　治療法別では MP-Pulseで 45 %, MP-Pulse +扁摘で 57%

結果 (II)

・一旦寛解後， 157 例 (92.4 %) は経過観察期間（平均 82ヶ月）中，寛解　状態が続いている．再度検尿異常が出現したのは 13 例 (7.6%) のみ．

・寛解状態が続いた症例は全例腎機能の悪化は認めなかった．寛解しな　かった 172例のうち， 24例は進行性の腎機能低下をしめし， 14例は透　析導入となった．

(Hotta O, et al, AJKD38, 2001)

生検時血清クレアチニンと寛解率との関連生検時血清クレアチニンと寛解率との関連

100

60

40

20

0

80

(%)

≦ 0.8 0.9 - 1.0 1.1 - 1.3 1.4 - 1.8

男性

女性

≧ 1.9

(mg /dl)

IgAIgA 腎症患者における完全寛解後の腎症患者における完全寛解後の

再発に関する扁摘の影響再発に関する扁摘の影響

良秀会 和歌山良秀会 和歌山 KDKD クリニッククリニック１１ , , 海南市民病院海南市民病院 22, ,

博文会 児玉病院博文会 児玉病院 33,,県立長崎シーボルト大学県立長崎シーボルト大学 44, ,

和歌山県立医科大学 腎臓内科・血液浄化センター和歌山県立医科大学 腎臓内科・血液浄化センター 55

南　良暢南　良暢 1)1), , 大谷晴久大谷晴久 1)1), , 大矢昌樹大矢昌樹 1)1),,

湯川　進湯川　進 1)1),,坂頭美智子坂頭美智子 2)2),,木村圭吾木村圭吾 3)3), ,

刀禰佳典刀禰佳典 1)1), , 宗　正敏宗　正敏 4)4), , 秋澤忠男秋澤忠男 5)5)

日本腎臓学会総会日本腎臓学会総会 ((横浜横浜 )) 　　 Oral presentation,2005Oral presentation,2005

治療プロトコール治療プロトコール

ステロイドパルス療法ステロイドパルス療法

Methyl PSLMethyl PSL500mg500mg

PSL30mg PSL15mg

1 W1 W

1 Y1 Y

扁桃摘出術は原則パルス療法前後一年以内に施行

PSL30mg

PSL30mg

扁摘パルスおよびパルス治療を施行し扁摘パルスおよびパルス治療を施行し ,1,1年以上観察し得た年以上観察し得た

IgAIgA 腎症患者 腎症患者 6262例 例 ((平均観察期間平均観察期間 3838 ヶ月ヶ月 ))

扁摘パルス群扁摘パルス群 パルス群パルス群

男性／女性男性／女性

年齢 年齢 ((歳歳 ))

治療時治療時 ,, 血清血清 Cr (mg/dl)Cr (mg/dl)

治療時治療時 ,, 尿蛋白 尿蛋白 (mg/day)(mg/day)

治療時治療時 ,, 血清血清 IgAIgA値 値 (mg/dl)(mg/dl)

予後分類予後分類

　予後良好群　予後良好群

　予後比較的良好群　予後比較的良好群

　予後比較的不良群　予後比較的不良群

　予後不良群　予後不良群

13 / 2813 / 28

34.3 ± 10.134.3 ± 10.1

0.9 ± 0.30.9 ± 0.3

933 ± 943933 ± 943

369 ± 153369 ± 153

7 / 147 / 14

35.0 ± 11.335.0 ± 11.3

0.9 ± 0.40.9 ± 0.4

731 ± 597731 ± 597

360 ± 80360 ± 80

22

22

2121

1616

00

11

1010

1010

NSNS

NSNS

NSNSNSNS

NSNS

不変不変

蛋白尿減少蛋白尿減少蛋白尿消失蛋白尿消失完全寛解完全寛解

治療効果治療効果

扁摘パルス群扁摘パルス群 パルス群パルス群

51 %51 %(21/41)(21/41)

24 %24 %(10/41)(10/41)

17 %17 %(7/41)(7/41)

7%7%(3/41)(3/41)

47 %47 %(10/21)(10/21)

29 %29 %(6/21)(6/21)

19 %19 %(4/21)(4/21)

5%5%(1/21)(1/21)

不変

蛋白尿減少

蛋白尿消失

完全寛解

100%100%(2/2)(2/2)

50%50%(1/2)(1/2)

50%50%(1/2)(1/2)

19%19%(3/16)(3/16)

31%31%(5/16)(5/16)

38%38%(6/16)(6/16)

12%12%(2/16)(2/16)

100%100%(1/1)(1/1)

40%40%(4/10)(4/10)

30%30%(3/10)(3/10)

20%20%(2/10)(2/10)

10%10%(1/10)(1/10)

扁摘パルス群扁摘パルス群

パルス群パルス群

60%60%(6/10)(6/10)

20%20%(2/10)(2/10)

20%20%(2/10)(2/10)

71%71%(15/21)(15/21)

19%19%(4/21)(4/21)

5%5%(1/21)(1/21)

5%5%(1/21)(1/21)

治療効果（予後分類別）治療効果（予後分類別）

予後良好群予後良好群 予後比較的良好群予後比較的良好群 予後比較的不良群予後比較的不良群 予後不良群予後不良群

予後比較的良好群予後比較的良好群 予後比較的不良群予後比較的不良群 予後不良群予後不良群

目　的目　的

扁摘パルス療法群およびパルス単独群において、完全寛解後扁摘パルス療法群およびパルス単独群において、完全寛解後の再発の差異について検討した。の再発の差異について検討した。

対　象対　象臨床的に完全寛解に至った臨床的に完全寛解に至った IgAIgA 腎症患者 腎症患者 3232例例

扁摘パルス群扁摘パルス群 パルス群パルス群

男性／女性男性／女性

年齢年齢

治療時治療時 ,, 血清血清 Cr(mg/dl)Cr(mg/dl)

治療時治療時 ,, 尿蛋白尿蛋白 (mg/day)(mg/day)

治療時治療時 ,, 血清血清 IgAIgA値値 (mg/dl)(mg/dl)

予後分類予後分類

　予後良好群　予後良好群

　予後比較的良好群　予後比較的良好群

　予後比較的不良群　予後比較的不良群

　予後不良群　予後不良群

6 / 156 / 15

31.8 ± 9.531.8 ± 9.5

0.8 ± 0.20.8 ± 0.2

657 ± 701657 ± 701

411 ± 182411 ± 182

22

11

1515

33

3 / 83 / 8

38.5 ± 13.238.5 ± 13.2

1.0 ± 0.51.0 ± 0.5

682 ± 546682 ± 546

366 ± 101366 ± 101

00114466

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

再発症例再発症例扁摘パルス群扁摘パルス群 パルス群パルス群

男性／女性男性／女性

年齢年齢 ((歳）歳）

治療時治療時 ,, 血清血清 Cr(mg/dl)Cr(mg/dl)

治療時治療時 ,, 尿蛋白尿蛋白 (mg/day)(mg/day)

治療時治療時 ,, 血清血清 IgAIgA値値 (mg/dl)(mg/dl)

予後分類予後分類

　予後良好群　予後良好群

　予後比較的良好群　予後比較的良好群

　予後比較的不良群　予後比較的不良群

　予後不良群　予後不良群

2 / 22 / 2

43.0 ± 8.843.0 ± 8.8

1.1 ± 0.21.1 ± 0.2

1088 ± 6041088 ± 604

352 ± 80352 ± 80

00

00

22

22

1 / 51 / 5

40.7 ± 11.240.7 ± 11.2

1.0 ± 0.61.0 ± 0.6

578 ± 318578 ± 318

329 ± 66329 ± 66

00

11

22

33

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

扁摘パルス扁摘パルス群群 パルスパルス群群

期間期間((月月 ))

pp ＜＜ 0.050.05

再発症例の治療から再発までの期間再発症例の治療から再発までの期間

Kaplan-Meier 法

追跡時間追跡時間 (( 月）月）

00

.2.2

.4.4

.6.6

.8.8

11

00 1010 2020 3030 4040 5050

pp ＜＜ 0.010.01

累積非再

発率

累積非再

発率

扁摘パルス群扁摘パルス群

パルス群パルス群

IgAIgA 腎症患者の完全寛解後の再発率に対する扁摘の影響腎症患者の完全寛解後の再発率に対する扁摘の影響

Log-rankLog-rank

p=0.0106p=0.8694

p=0.8552

p=0.0066

p=0.2716

COXCOX 比例ハザードモデルによる比例ハザードモデルによる再発に関連する要因の解析再発に関連する要因の解析

年齢＜ 50 歳sCr<1.0 mg/dl

尿蛋白 <1g/ 日予後分類：不良群

扁摘

10 10

0.02 0.11 0.60

0.05 1.33 39.27

0.05 1.36 37.61

0.02 0.10 0.52

0.20 7.82 306.22

3)3) 　完治（蛋白尿・血尿の消失、組織学的に治癒）　完治（蛋白尿・血尿の消失、組織学的に治癒）

1)1) 　透析治療に入るのを遅らせる　透析治療に入るのを遅らせる

2)2) 　透析・移植を生涯受けずにすむように　透析・移植を生涯受けずにすむように

　腎炎治療の目標は？　腎炎治療の目標は？

従来の治療の考え方従来の治療の考え方

明らかに進行する症例のみを積極的に治療する明らかに進行する症例のみを積極的に治療する

新しい治療の考え方新しい治療の考え方

　　　根治可能な疾患は根治可能なうちに　　　　　　根治可能な疾患は根治可能なうちに　　　できる限り根治に持っていくできる限り根治に持っていく

IgAêtè«ÇÃêfífäÓèÄ 　 　 　 Åiå˙ê∂òJì≠è»ì¡ íËéæä≥êiçsê´êtè·äQí≤ç∏å§ãÜî« IgAêtè«ï™â»âÔÅF2002Åj　

ó’è∞è«èÛÅFëÂïîï™ÇÃè«ó·ÇÕñ≥è«åÛÇ≈džÇÈÇ™ÅCéûÇ…ã}ê´êtâäólÇÃè«èÛÇ íÊÇ∑ÇÈDZÇ∆LJ　 　 džÇÈÅDÉlÉtÉçÅ[É[è«åÛåQÇÃî≠åªÇÕî‰ärìIÇ‹ÇÍÇ≈džÇÈÅDàÍî Ç…åoâflÇÕä…ñùÇ≈　 　 　　 　 　 džÇÈÇ™ÅC20îNÇÃåoâflÇ≈ñÒ40%ÇÃä≥é“Ç™ññä˙êtïsëSÇ…à⁄çsÇ∑ÇÈÅD îAåüç∏ê¨ê—ÅFîAàŸèÌÇÃêfífÇ…ÇÕÇRâÒà»è„ÇÃåüîAÇ ïKóvÇ∆ǵÅCǪÇÃǧÇøÇQâÒà»è„ÇÕ 　 　 àÍî ÇÃîAíËê´ééå±Ç…â¡Ç¶ÇƒîAíæü‘ÇÃåüãæLJçsǧLJÇÃÇ∆Ç∑ÇÈÅD　　 　 A. ïKî≠èäå©ÅFéùë±ìIå∞î˜ãæìIååîA 　 　 B. ïpî≠èäå©ÅFéùë±ìIÇ‹ÇΩÇÕä‘åáìIí`îíîA 　 　 C. ãÙî≠èäå©ÅFì˜ä·ìIååîA 　3. ååâtåüç∏ê¨ê—　　 　 A. ïKî≠èäå©ÅFǻǵ　　 　 B. ïpî≠èäå©ÅFê¨êlÇÃèÍçáÅCååê¥ I gAíl 315 mg/dl à»è„ 4. ämíËêfífÅFêtê∂åüÇ…ÇÊÇÈéÖãÖëÃÇÃäœé@Ç™óBàÍÇÃï˚ñ@Ç≈džÇÈÅD　 　　[ïtãLéñçÄ]　　1.　è„ãLÇÃ2-A, 2-BÇ®ÇÊÇ—3-BÇ™îFÇflÇÁÇÍÇÍÇŒÅCñ{è«ÇÃâ¬î\ê´Ç™çÇÇ¢ÅD　

1.1. 尿検査・血液検査尿検査・血液検査

2.2. 腎機能評価腎機能評価

3.3. 検尿異常の鑑別検尿異常の鑑別

4.4. IgAIgA 腎症の治療腎症の治療

5.5. 慢性腎不全の治療慢性腎不全の治療

腎 不 全腎 不 全

定義：定義：

原疾患にかかわらず、慢性に経過し腎機能が低下し原疾患にかかわらず、慢性に経過し腎機能が低下し た状態（た状態（ GFR/Ccr GFR/Ccr ＜＜ 50ml/50ml/ 分分 , Cr, Cr＞＞ 1.5 mg/dl1.5 mg/dl ））

症状：症状：

・・高度に腎機能低下が進むまでは無症状高度に腎機能低下が進むまでは無症状

・高度に進行する（末期腎不全状態）と、尿毒症症状・高度に進行する（末期腎不全状態）と、尿毒症症状　が現れる（貧血症状、アシドーシス、尿毒素、水分 　が現れる（貧血症状、アシドーシス、尿毒素、水分

・塩分貯留による症状） ・塩分貯留による症状）

　　 ---->---->全身倦怠感、食欲不振、むくみ、呼吸困難全身倦怠感、食欲不振、むくみ、呼吸困難

05

101520253035

40

60à»è„ 45-59 30-44 15-29 15ñ¢ñû心血

管イベ

ント

の発生

（／

100人

-年

）

慢性腎疾患と心血管イベン慢性腎疾患と心血管イベントト

（アメリカの（アメリカの 112112万人のデータ）万人のデータ）

推定 GFR(ml/min)

(NEJM, 2004)(NEJM, 2004)

慢性透析患者の推移慢性透析患者の推移

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04

249,166

( 日本透析医学会）

主要原疾患の推移主要原疾患の推移

( 日本透析医学会）

導入患者の年齢と性別導入患者の年齢と性別

( 日本透析医学会）

導入患者平均年齢の推移導入患者平均年齢の推移

( 日本透析医学会）

2004 2004 年度 患者数年度 患者数

慢性透析患者　　　　慢性透析患者　　　　 249,166 249,166 人人

透析導入患者　　 　　透析導入患者　　 　　 35,094 35,094 人人

導入患者年齢 男性 平均 導入患者年齢 男性 平均 64.8 64.8 歳歳

　　　　　　　 　女性 平均 　　　　　　　 　女性 平均 67.4 67.4 歳歳

（日本透析医学会）

78.07

67.74

50.06

42.06

36.8

20.3

15.2

14.6

84.93

72.92

43.2

53.96

36.5

0 20 40 60 80 100

2001(ïΩê¨13)îN

1965(è∫òa40)îN

1947(è∫òa22)îN

1921-25(ëÂê≥éûë„ññ)

ç]åÀå„ä˙(19ê¢ãIññ)

ç]åÀíÜä˙(17ê¢ãIå„îºÅ[18ê¢ãIëOîº)

é∫í¨éûë„(15ê¢ãIëOå„)

ìÍï∂éûë„(12,000îN-2,400îNëO)

女男

日本人の平均寿命日本人の平均寿命

慢性腎不全 透析療法腎移植

慢性腎炎（ IgA 腎症 , 等 )

糖尿病性腎症

腎硬化症（高血圧）

他の腎臓病

３割

４ 割１ 割

悪化速度を悪化速度を遅くする治療遅くする治療

慢性腎不全

慢性腎炎（ IgA 腎症 , 等 )

腎硬化症（高血圧）

糖尿病性腎症 透析療法腎移植

他の腎臓病

悪化させない悪化させない治療治療

1.1. 　過剰な蛋白摂取　過剰な蛋白摂取2.2. 　カロリー不足　カロリー不足3.3. 　過剰なリン摂取　過剰なリン摂取4.4. 　高血圧　高血圧5.5. 　尿蛋白の増加　尿蛋白の増加6.6. 　過労　過労7.7. 　感染 （かぜ、気管支炎 など）　感染 （かぜ、気管支炎 など）8.8. 　脱水 （下痢、多量の発汗など）　脱水 （下痢、多量の発汗など）9.9. 　薬剤 （鎮痛剤、解熱剤 など）　　薬剤 （鎮痛剤、解熱剤 など）　

腎機能を悪化させる原因腎機能を悪化させる原因

（椎貝）

栄養

腎臓を守るために腎臓を守るために

1.1. 血圧コントロール血圧コントロール

2.2. ACEACE 阻害薬、阻害薬、 AIIAII受容体拮抗薬受容体拮抗薬 (ARB)(ARB)

3.3. 血糖コントロール（糖尿病性腎症）血糖コントロール（糖尿病性腎症）

4.4. 蛋白制限、塩分制限、水分摂取蛋白制限、塩分制限、水分摂取

5.5. 血清脂質のコントロール　　　　　　　血清脂質のコントロール　　　　　　　　　　　　　　　　　（心臓病予防、腎保護）（心臓病予防、腎保護）

6.6. 禁煙禁煙7.7. 消炎鎮痛剤の使用に注意消炎鎮痛剤の使用に注意

( Hebert LA, et al, Kidney Int. 59, 2001 )( Hebert LA, et al, Kidney Int. 59, 2001 )

降圧目標：降圧目標：

・ ・ 130/80 mmHg130/80 mmHg未満未満

・尿蛋白 ・尿蛋白 1g/1g/ 日以上では可能ならば日以上では可能ならば 125/75 mmHg125/75 mmHg未満未満

降圧薬降圧薬

・・ ACEACE 阻害薬阻害薬またはまたは ARBARB ((血清血清 Cr Cr ≧≧2.0 mg/dl2.0 mg/dl ではでは、最小用量より投与開始、最小用量より投与開始 ))

・ ・効果不十分の場合は効果不十分の場合は CaCa拮抗薬拮抗薬、利尿薬、他薬の併用、利尿薬、他薬の併用

慢性腎疾患を合併する高血圧治療ガイドライン慢性腎疾患を合併する高血圧治療ガイドライン　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 （日本高血圧学会（日本高血圧学会 20042004 　年）　年）

保存期慢性腎不全の保存期慢性腎不全の

低蛋白食について低蛋白食について

蛋白質蛋白質糖質（炭水化物）糖質（炭水化物）脂質脂質

（低蛋白で高カロリー）

蛋白摂取量の評価（ モニタリング ）蛋白摂取量の評価（ モニタリング ）

（（ 11 ）蓄尿を行い、蛋白摂取量を以下の式）蓄尿を行い、蛋白摂取量を以下の式 ( Maroni( Maroni の式の式 ) ) 　　 より推定。　　 より推定。

　　　　蛋白摂取量 蛋白摂取量 ( g/day ) =( g/day ) =

　　　　　　 ( ( 尿中尿素窒素排泄量 尿中尿素窒素排泄量 (g/day) + 0.031 × (g/day) + 0.031 × 体重 体重 (kg) ) ×6.25(kg) ) ×6.25

（（ 22 ）完全蓄尿ができない患者さんの評価、あるいは個々）完全蓄尿ができない患者さんの評価、あるいは個々　　 の症例を経時的に追跡する場合は　　 の症例を経時的に追跡する場合は BUN / CrBUN / Cr比が有用。比が有用。

低蛋白食低蛋白食 3434例と普通食例と普通食 3131例の検討例の検討

( åéÅj( åéÅj

22446688

1010121214141616

00 66 1212 1818

Åiml/ï™ÅjÅiml/ï™Åj

éÖãÖëÇhâflíl

éÖãÖëÇhâflíl ïÅí êHåQ(31ó·ÅjïÅí êHåQ(31ó·Åj

í·í`îíêHåQ(33ó·Åjí·í`îíêHåQ(33ó·Åj

（イーレら、 1989年）

1919 例の糖尿病性腎症を例の糖尿病性腎症を 2929ケ月間、蛋白ケ月間、蛋白 1.1g/kg1.1g/kg 、、その後、その後、 3333 ケ月間、蛋白ケ月間、蛋白 0.6g/kg0.6g/kg に変更に変更

3535

4545

5555

6565ml/ ï™ml/ ï™

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 00 55 1010 1515 2020 2525 3030 ( åéÅj( åéÅj

éÖãÖëÇhâflíl

éÖãÖëÇhâflíl

（ウオーカーら、 1989年）

Cr　　　　　　4.4　　　　　　　　　　　　　　　5.5　　　　　　　　　　　　　　　6.4　　　　　　　　　　　　　　　11.0　　　　　　　　　　　　　　　7.5　　　　　　7.6　　　　6.9　　　　　　　7.0　　　　　6.8　　　　　　　6.7　　　　　　　　7.0BUN　　47.7　　　　　　　　　　　　58.0　　　　　　　　　　　　62.2　　　　　　　　　　　　104.0　　　　　　　　　　　 23.1 18.8 17.0 16.0 13.8 14.4 21.5

HCO3 - - - 11.9 21.8 24.2 21.5 20.6 23.2 20.4 21.1

P　　　　　　　　3.0　　　　　　　　　　　　　　　3.9　　　　　　　　　　　　　　　5.3　　　　　　　　　　　　　　　　　5.2　　　　　　　　　　　　　　　2.9　　　　　　1.0　　　　　3.6　　　　　　3.7　　　　　　2.2　　　　　　3.8　　　　　　　　　3.7K　　　　　　　　5.4　　　　　　　　　　　　　　　5.2　　　　　　　　　　　　　　　5.2　　　　　　　　　　　　　　　　　4.1　　　　　　　　　　　　　　　5.2　　　　　　4.7　　　　　4.7　　　　　　4.7　　　　　　4.6　　　　　　4.5　　　　　　　　4.3Ht　　　　　　34.0　　　　　　　　　　　　30.6　　　　　　　　　　　　　31.9　　　　　　　　　　　　　　23.5　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　30.1　　　　　　　　　　　　　　　30.0　　　　33.1　　　33.0

0.10.1

0.20.2

0.30.3

19901990 19911991 19921992 19931993

1/Cr1/Cr 52歳　男性　慢性腎不全　 60kg

（出浦）（出浦）

蛋白 20g

日本腎臓学会による食事療法指針（日本腎臓学会による食事療法指針（ 1997)1997)保存期慢性腎不全　（保存期慢性腎不全　（ Ccr≦70ml/min)Ccr≦70ml/min)

1) 1) 総エネルギー総エネルギー　　　３５ kcal /kg 体重 / 日 　　　年齢や運動量によって変わる年齢や運動量によって変わる ((２８〜４０の範囲 ）２８〜４０の範囲 ）

2) 2) 蛋白質蛋白質　　　０ .６〜０ .７ g /kg 体重 / 日 　　　　 Ccr 50 ml/minCcr 50 ml/min 以上で尿蛋白１ｇ以上で尿蛋白１ｇ // 日 以下であれば日 以下であれば　　　　　　　　 0.90.9 前後で開始することも可前後で開始することも可

3) 3) 食塩食塩　　　７ g / 日 以下 　　　難治性高血圧や浮腫合併例では 難治性高血圧や浮腫合併例では 44〜５〜５ gg以下とする以下とする

4) カリウム　　低蛋白食が実行できていれば通常制限しない　　　血清カリウムが 5.5 mEq/L 以上のとき制限を加える

5) リン　　低蛋白食が実行できていれば通常制限しない　　　尿中リン排泄量 500 mg/ 日以上、あるいは　　　　血清リン 5 mg/dl以上であれば制限を加える

1. 1. 低蛋白高カロリー食低蛋白高カロリー食

2. 2. 低蛋白補助食品を上手に使う低蛋白補助食品を上手に使う

3. 3. 蛋白質は動物性蛋白でおぎなう蛋白質は動物性蛋白でおぎなう

4. 4. 低蛋白食が十分守られていれば、原則とし低蛋白食が十分守られていれば、原則とし

　て、それ以上のカリウム　て、それ以上のカリウム , , リン制限は不要 リン制限は不要

慢性腎不全食事療法の要点慢性腎不全食事療法の要点

100

腎機能

透析

70

100

5050

1010

70

食事療法（低蛋白食）薬物療法新しい

+扁摘

生涯にわたる腎炎・慢性腎不全の治療の考え方生涯にわたる腎炎・慢性腎不全の治療の考え方

糖尿病性腎症の治療糖尿病性腎症の治療

糖尿病患者における腎機能評価糖尿病患者における腎機能評価

糖尿病患者に対し腎症の徴候を年糖尿病患者に対し腎症の徴候を年 11回スクリーニング回スクリーニング (( 微量アルブミン尿微量アルブミン尿 ))をを !!

正常正常 微量アルブミン尿微量アルブミン尿 タンパク尿タンパク尿

アルブミン濃度アルブミン濃度(mg/l)(mg/l)

アルブミンアルブミン // クレアチニンクレアチニン比　比　 (mg/g Cr)(mg/g Cr)

2424 時間尿アルブミン時間尿アルブミン(mg/24(mg/24 時間時間 ))

2020未満未満 2020 〜〜 200200 200200以上以上

3030未満未満 3030 〜〜 299299 300300以上以上

3030未満未満 300300以上以上3030 〜〜 300300

尿中尿中 Alb/CrAlb/Cr比が上昇　→　比が上昇　→　 33回繰り返す　→　少なくとも回繰り返す　→　少なくとも 22回陽性で微量アルブミン尿回陽性で微量アルブミン尿

尿アルブミンは室温で尿アルブミンは室温で 11週は安定。受診日の数日前の早朝尿サンプルを持参できる。週は安定。受診日の数日前の早朝尿サンプルを持参できる。

尿中アルブミン排泄量の測定は保険適応上尿中アルブミン排泄量の測定は保険適応上 33ヶ月にヶ月に 11回に限り算定できる。回に限り算定できる。

糖尿病性腎症病期分類糖尿病性腎症病期分類

ó’è∞ìI ì¡ í•ïaä˙îAí` îí

(±ŸÃfi–›)GFR

(Ccr)

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ëÊÇRä -Bå∞ê êtè«å„ä˙

éùë±ê í` îí îA í· â∫ åµäiÇ»ç~à≥é°ó√í` îí êßå¿êH

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糖尿病性腎症の予後糖尿病性腎症の予後

・糖尿病の・糖尿病の 1/31/3 はは 1010〜〜 2020年の経過で腎症が進行し末期腎不全に至る。年の経過で腎症が進行し末期腎不全に至る。・透析導入した際の・透析導入した際の 55年生存率は年生存率は 50%50% 以下以下 ,10,10年生存率は年生存率は 25%25% 以下。以下。・蛋白尿の陰性の糖尿病の・蛋白尿の陰性の糖尿病の 4040年生存率が年生存率が 70%70%であるのに対し陽性者はであるのに対し陽性者は　　 10%10%である。　　である。　　

（血糖をよくするだけでは防げない？！）（血糖をよくするだけでは防げない？！）

→→腎症発症予防腎症発症予防 ,,進行抑制および早期発見が重要。進行抑制および早期発見が重要。

　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　↓＊血糖管理＊血糖管理 (HbA1c6.5%(HbA1c6.5% 以下以下 )) ；特にⅣ期以降はインスリンクリアランス；特にⅣ期以降はインスリンクリアランス　　　　　　　　　　　　　低下により低血糖に注意　　　　　　　　　　　　　低下により低血糖に注意 (SU(SU薬薬 )) 。。　　　　　　チアゾリジン誘導体は心不全　　　　　　チアゾリジン誘導体は心不全 ,BG,BG薬はアシドーシスに注意。薬はアシドーシスに注意。＊血圧管理＊血圧管理 (130/75mmHg(130/75mmHg以下以下 ,UP,UP＞＞ 1g/day1g/day はは 125/75mmHg125/75mmHg以以下下 );); ACE-IACE-Iあるいはあるいは ARBARB は第一選択薬。併用が望ましい。は第一選択薬。併用が望ましい。　　　　 ACE-IACE-I とと ARBARB 併用で血清併用で血清 CrCr 上昇を認めることが多く上昇を認めることが多く ,,その上昇その上昇がが　　＜　　＜ 20%20%は薬剤の腎保護作用の発揮と考えてよいがは薬剤の腎保護作用の発揮と考えてよいが ,,＞＞ 30%,30%, ととくにくに　　＞　　＞ 50%50%は腎動脈狭窄などを要検索。は腎動脈狭窄などを要検索。 (( 糖尿病糖尿病 ,, 高血圧合併例の高血圧合併例の 220%0%にに　　腎動脈狭窄が認められる）　　腎動脈狭窄が認められる）＊＊ LDLLDLコレステロール＜コレステロール＜ 120mg/dl120mg/dl

糖尿病合併肥満糖尿病合併肥満

・治療は肥満の是正が最重要。・治療は肥満の是正が最重要。

　糖尿病合併肥満では　糖尿病合併肥満では ,, インスリン量を増量させたりインスリン量を増量させたり (( インスリン療法インスリン療法 ,,

　　 SUSU薬薬 ))その作用を増強させたりその作用を増強させたり (( チアゾリジン誘導体チアゾリジン誘導体 ,BG,BG ）して）して

　血糖降下させる治療よりも血糖を上昇させないようにしてインスリン　血糖降下させる治療よりも血糖を上昇させないようにしてインスリン

　必要量を減らし体重減少につながる治療　必要量を減らし体重減少につながる治療 ((食事療法食事療法 ,, 運動療法運動療法 ,αGI,αGI 剤剤 ))

　を優先することを推奨。　を優先することを推奨。

・肥満は腎障害を起こしやすく尿蛋白陽性者が多い。・肥満は腎障害を起こしやすく尿蛋白陽性者が多い。

・肥満に伴うアディポサイトカイン分泌異常・肥満に伴うアディポサイトカイン分泌異常 ,, インスリン抵抗性とインスリン抵抗性と

　代償性高インスリン血症により惹起される代謝内分泌変化で糖尿病　代償性高インスリン血症により惹起される代謝内分泌変化で糖尿病 ,,

　高血圧　高血圧 ,, 高脂血症などが腎障害を引き起こす。高脂血症などが腎障害を引き起こす。

糖尿病性腎症の予防法糖尿病性腎症の予防法

・禁煙・禁煙

・減量・減量 ,, 運動運動 ,, アルコール摂取量の制限などの生活習慣の改善アルコール摂取量の制限などの生活習慣の改善

・高血圧のコントロール・高血圧のコントロール

・厳格な血糖コントロール・厳格な血糖コントロール

・高脂血症の治療・高脂血症の治療

・タンパク摂取量のマイルドな制限・タンパク摂取量のマイルドな制限

ま と めま と め1. 腎炎発見のための検尿異常の鑑別

2. 腎機能低下を見逃さないための血清 Cr の読み方、推定 Ccr(GFR) の活用

3. IgA 腎症は、扁摘 + ステロイドパルス療法により治癒する可能性が示されている

4. そのためには、早期に確定診断（腎生検）し、治療を始める必要がある（尿蛋白 500mg/d 以上 )

5. 腎不全の治療

　 (1) 厳格な血圧コントロール が最も重要

　 (2) 低蛋白高カロリー食、減塩食