第五节　维生素 D 缺乏性佝偻病患儿的护理Nursing Care of the Child with Rickets of Vitamin D Deficiency

学习目标 :(5)1 、解释相关概念2 、简述维生素 D 的来源、转化及其生理功能3 、列出维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足抽搐症 健康史的评估内容 4 、说出维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足抽搐症 各期临床表现特点5 、阐述维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足抽搐症 的预防及护理措施

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定 义

维生素 D 缺乏性佝偻病（ rickets of vitamin D deficienc

y ）是小儿由于体内维生素 D 不足，导致钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。其特征是正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化而造成骨骼病变。常见于婴幼儿

[ 维生素 D 的来源、转化及生理功能 ]（一）来源 (source)1 、内源性 (internal source) （日光中的紫外线）（ VD3 ） 人的皮肤中的 7- 脱氢胆固醇 胆骨化醇2 、外源性 (external source) （日光中的紫外线）（ VD3 ） 动物的皮肤中的 7- 脱氢胆固醇 胆骨化醇 （日光中的紫外线） （ VD2 ） 植物中的麦角固醇 麦角骨化醇

（二）转化 (transform) 肝 肾VD 25-(OH)D3 1 ， 25-(OH)2D3

25- 羟化酶 1- 羟化酶

（三）生理功能 (function) 1 、促进小肠粘膜对钙磷的吸收 2 、促进旧骨溶解，增加细胞外液钙的浓度，有利 于新骨骨盐沉着 3 、促进肾小管对钙磷的重吸收，减少磷的排出

维生素 D 缺乏 肠道吸收钙磷减少 血钙降低 　 　　甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH 分泌增加 PTH 分泌不足 　 旧骨脱钙增加 血钙不能恢复正常 低血磷　　　　　　　血钙正常或偏低　　 手足抽搐症 　　　　　钙磷乘积降低

　　　　　骨样组织钙化障碍 佝偻病

[ 发病机制 ](pathogenesis)

“ 机体以牺牲骨头为代价来维持正常血钙水平”因为正常血钙对神经、肌肉、内分泌腺的正常功能及细胞间桥接是必须的。

维生素 D 缺乏性佝偻病的实质：

［护理评估］ (nursing assessment)（一）健康史 (health history)1 、孕母状况2 、 日光照射不足★　 a. 紫外线不能通过普通玻璃窗，缺乏户外活动。 b. 高大建筑，烟雾、灰尘 　 c. 冬天日光时间短，紫外线弱，冬春季多见。

3 、摄入不足 a. 人乳含维生素 D ： 4---100IU/L, 牛乳含维生素 D: 3--- 40IU/L b. 不晒太阳或不补充鱼肝油

4 、生长发育迅速5 、疾病及用药史1.胃肠道或肝胆疾病：影响维生素 D 钙磷的吸收和利用 2. 肝肾严重损害：维生素 D 羟化障碍 1 ， 25-(OH)2D3 不足 3. 长期服用抗癫痫药物，干扰维生素 D 代谢 4.糖皮质激素： 25-(OH)D3 分解增加，导致 1 ， 25-(OH)2D3 不足

（二）躯体评估 (physical assessment)

1 、初期： 3个月左右 ◆非特异性神经精神症状 . ◆ 枕秃 ◆ 血钙正常或稍低，血磷低。钙磷乘积稍低

（ 30---40 ） AKP 增加或正常。 以神经精神症状为主，无明显骨骼改变

枕秃

2 、激期 神经精神症状更明显，有典型骨骼改变及肌肉松弛 （ 1 ）骨骼系统改变 1 ）头部 ◆颅骨软化 (craniotabes) 　 （ 3~6个月） ◆方颅 (caput quadratum) （ 8~9个月）◆ 前囟增大及闭合延迟（ 2~3岁） ◆出牙延迟 （ 1岁出牙， 3岁出齐）

方颅方颅

2 ）胸廓（胸廓畸形多见于 1岁左右小儿）　　 ◆肋骨串珠 (rachitic rosary) ：肋骨和肋软骨交界处因骨样 　组织堆积而形成一个个钝圆形隆起，上下排列如串珠，　　　以 7~10肋骨最明显。

◆肋膈沟 (harrison groove) ：膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而 内陷，同时其下部因腹大而外翻，形成一条沿肋骨走向的横沟◆鸡胸 (pigen chest)

◆漏斗胸 (funnel chest)

肋缘外翻肋缘外翻

3 ）四肢腕踝畸形：手（脚）镯 （ 6个月以上小儿） rickets bracelet

　　““ O”O” 型腿型腿 Richets bowlegsRichets bowlegs

““X”X” 型腿型腿Richets knock-knRichets knock-kneesees

脊柱、骨盆Spine and pelvic

scoliosis

（ 2 ）全身肌肉松弛 （ 3 ）其他

（ 2 ）全身肌肉松弛 　（ 3 ）其他　 3 、恢复期 (convalescence)

　 4 、后遗症期 (sequela stage) ：多见于 3岁以后的小儿（三）心理、社会资料 (psychosocial data)

（四）实验室及其他检查 (laboratory and other examination)

[ 护理诊断及合作性问题 ](nursing diagnosis and collaborative proble

m)

　　 1 、营养失调：低于机体需要量 (altered nutrition ： less than body requirements)

2 、潜在并发症 (potential complication)

3 、有受伤的危险 (potential complication)

4 、成长发育迟缓 (delayed growth and development)

[ 护理目标 ](nursing objectives)[ 护理措施 ](nursing implementation)1 、营养失调的护理（ 1 ）补充维生素 D（ 2 ）日常生活护理2 、预防维生素 D 中毒护理3 、健康教育 （ 1 ）指导家长有关佝偻病的护理知识 （ 2 ）介绍佝偻病的预防方法◆孕母及乳母应多晒太阳，多食维生素 D 、钙、磷和蛋白质等营　　养物质，可酌情于妊娠 7~9个月给维生素 D10~20万 IU1次或多　　次。同时使用钙剂。◆新生儿应提倡母乳喂养，生后 2周开始给维生素 D400~800IU　每日口服，不能坚持口服者可给予维生素 D10~20万 IU ， 1次注射◆婴幼儿应及时添加辅食，多晒太阳，每日口服给维生素　　 D400~800IU ，或 1次大剂量注射，同时给予钙剂。

定 义

维生素 D 缺乏性手足抽搐症（ tetany of vitamin D deficiency ）又称佝偻病性低钙惊厥，是由于维生素 D 缺乏导致血钙下降，而甲状旁腺反应迟钝，代偿分泌不足，骨钙不能及时入血，血钙不能恢复，当总血钙＜ 1.75~1.88mmol/L 或离子钙＜ 1.0mmol

/L 时即可导致神经肌肉兴奋性增高，出现全身或局部肌群不自主的收缩或痉挛。

维生素 D 缺乏 肠道吸收钙磷减少 血钙降低 　 　　甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH 分泌增加 PTH 分泌不足 　 旧骨脱钙增加 血钙不能恢复正常 低血磷　　　　　　　血钙正常或偏低　　 手足抽搐症 　　　　　钙磷乘积降低

　　　　　骨样组织钙化障碍 佝偻病

[ 发病机制 ](pathogenesis)

［护理评估］ (nursing assessment)

（一）健康史 (health history)

直接原因：血清离子钙降低 根本原因：缺乏维生素 D

诱发血钙降低的原因有： （ 1 ）春季接受日光照射突然增加，使 VD急速上升 （ 2 ）用 VD治疗佝偻病时，肠道吸收钙相对不足 （ 3 ）人工喂养儿食用含磷过高的乳制品导致高磷 （ 4 ）发热、感染、饥饿时组织分解，使血磷升高 （ 5 ）早产儿体内钙贮备不够 （ 6 ）血 PH值增高时，血中游离钙离子减少

（二）身体状况 (body condition)显性体征：　 1 、惊劂 (convulsion) 　 2 、手足搐搦 (tetany) 　 3 、喉痉挛 (laryngospasm) 隐性体征 1 、面神经征 (Chvostek’s sign) 2 、腓反射 (Peroneal’s reflex) 3 、陶瑟征 (Trousseau’s sign)

（三）心理、社会资料 (psychosocial data)（四）实验室及其他检查 (laboratory and other examination)[ 护理诊断及合作性问题 ](nursing diagnosis and collaborative problem)[ 护理措施 ](nursing implementation)1 、一般护理2 、急救护理：惊厥发作、防止受伤、防止缺氧3 、用药护理4 、病情观察3 、健康教育 （ 1 ）向家长解释病因及预后 （ 2 ）宣传坚持每日户外活动、合理喂养、每日补 充生理需要量的 VD 的重要性 （ 3 ）补钙的注意事项

小结： 1 、相关概念 2 、 ★ VD 缺乏性佝偻病的健康史评估 3 、 ★ VD 缺乏性佝偻病各期临床表现特点 4 、 ★ VD 缺乏性佝偻病患儿的护理 作业：一、名词解释： 肋骨串珠 二、填充：1 、维生素 D 缺乏性佝偻病的临床分期为 ( ) 、 ( ) 、 ( ) 和 ( )四期2 、维生素 D 缺乏性手足抽搐症的隐性体征有（）（）（）。三、问答题： 简述维生素 D 缺乏性佝偻病的预防方法

A. 低血糖症 B. 低血镁症 C. 化脓性脑膜炎 D. 佝偻病 E. 手足搐搦症1. 患儿男， 3个月，出生于 11月。近日常常夜间啼哭，多汗。 可能是 ( )

2. 患儿男， 1岁。清晨醒来，尚未进餐，突然抽搐、多汗、肢 冷。可能是 ( )

3. 患儿女， 4个月，人工喂养。因枕部颅骨软化肌注维生素 D3 。 2 日后清晨突然全身惊厥。可能是 ( )

D

A

E

4. 患儿 ,4岁 . 体检发现有鸡胸及轻度“Ｏ”形腿 . 血钙 2.5mmol/

L, 血磷 1.6mmol/L,碱性磷酸酶 140U/L .诊断可能是 ( )

A 佝偻病初期 B 佝偻病激期 C 佝偻病恢复期 D 佝偻病后遗症期 E 软骨营养不良5. 人体维生素 D 的主要来源是 ( )

A 植物性食物中的麦角固醇 B 皮肤合成的胆钙化醇 C 动物性食物中的胆钙化醇 D 维生素 D 制剂 E 母乳中的维生素 D

6. 预防维生素 D 缺乏性佝偻病应特别强调 ( )

A.合理喂养 　 B. 经常口服鱼肝油 　 C. 经常晒太阳 D. 经常服用钙剂 　 E. 多吃含维生素 D 的食物

D

B

C

7．佝偻病初期的主要表现是 ( )

　 A. 神经精神症状 B. 骨骼改变 C. 肌肉松弛 D. 抽搐 E. 神经系统发育落后8．冬季出生的正常足月儿毛毛，生后１个月，给予维生素Ｄ 预防佝偻病，其预防量应该是每日 ( )

Ａ． 400～ 800IU Ｂ． 1000IU

Ｃ． 1500IU Ｄ． 2000IU E.2500IU

9. 维生素 D治疗佝偻病的剂量应为 ( )

A.依病情不同而剂量不同 B. 不同病期，剂量相同 C.用小剂量，逐渐加大剂量 D.剂量越大越好 E.剂量越小越安全

A

A

A

10.下列关于佝偻病激期骨骼 X 线的改变，说法不正确的是 ( )

A. 骨骼软骨增宽 B.干骺端临时钙化带增宽 C. 骨质疏松 D. 骨干弯曲 E. 骨髓与干骺端的距离加大11. 佝偻病骨质软化的表现是 ( )

A.肋骨串珠 B.漏斗胸 C.方颅 D. 手镯 E.脚镯12. 佝偻病颅骨软化常见于 ( )

A.3个月以内小儿 B.3~6个月小儿 C.6~9个月小儿 D.9~12个月小儿 E.12个月以上

B

B

B

13.下列描述维生素 D 缺乏性佝偻病的骨骼改变，不正确的是 (

)

A.颅骨软化多见于 3-6个月婴儿 B.腕躁畸形多见于 6个月以上 ·

C. 生后 10-12个月后出现方颅 D.1岁左右出现肋隔沟 E.1岁半后前自仍未闭合 14. 有关偻病激期的主要临床表现是 ( )

A.睡眠不安，易惊 B.X 线临时钙化带明显 C. 骨骼系统改变 D. 多汗，低热 E.碱性磷酸酶增高 15．维生素 D 缺乏性佝偻病骨样组织堆积的表现是 ( )

A.颅骨乒乓球感 B.肋缘外翻 C.鸡胸 D.“O”形腿 E. 手镯

C

C

E

16. 患儿， 5个月。夜间烦 躁不安，多汗。体检发现有颅骨软化，枕秃。血钙 2mmol/L, 血磷 1.Ommol/L,碱性磷酸酶 310U/L 。诊断及治疗的选择是 ( )

A. 佝偻病初期，口服维生素 D 预防量 B. 佝偻病初期，口服维生素 D治疗量 C. 佝偻病激期，口服维生素 D 预防量 D. 佝偻病激期，口服维生素 D治疗量 E. 佝偻病恢复期，口服维生素 D治疗量

D