« Douleur provoquée par les soins : 2ème journée du CNRD »

19 octobre 2007 Maison de la Chimie

8h30 – Accueil des participants 9h00 – Introduction de la journée

Mme la Ministre de la Santé et des Solidarités ou son représentant (sous réserve d’acceptation) Dr Alain Serrie, président de la SFETD Dr Christine Ricard, représentante de la SFETD au Comité Scientifique du CNRD Madame Jocelyne Legall représentante Commission infirmière SFETD Dr Daniel Annequin, président du Comité Scientifique du CNRD

9h20 – Conférence inaugurale : Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) : application à la douleur liée aux soins

Dr F. Larue, Longjumeau (91)

Douleurs provoquées par les soins de nursing, la mobilisation, la kinésithérapie, la radiologie

Modérateurs : Dr L. Salomon, J.M. Lardry 9h40 – Prise en charge et prévention de la douleur des soins chez l’adulte en

Médecine physique et de réadaptation Dr P. Ribinik, Gonesse (93) 10h00 – Moyens d’évaluation et de prise en charge de la douleur liée à la

kinésithérapie chez l’enfant D. Lopes, kinésithérapeute, Paris (75) 10h20 – Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez l’adulte et la

personne âgée A. Rignault, A. Lambert, manipulatrices en electro-radiologie, Reims (51) 10h40 – Questions 11h00 – Pause – Visite des Stands

Le CNRD et les travaux des équipes Modérateurs : Dr R. Carbajal, Sylvie Durand 11h35 – Présentation du film : « Prévention de la douleur lors de la toilette et des

mobilisations chez l’enfant et le jeune adulte polyhandicapés » Dr P. Pernes, E. Gourdin, infirmière, Centre Saint Exupéry, Vendin le Vieil (62) 11h55 – Enquêtes de satisfaction des patients adultes, la démarche du CH de Briançon

G. Loison, cadre de santé, Briançon (05) 12h15 – Retentissement de l’étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né)

sur les équipes de réanimation ayant participé à l’étude Dr P. Nolent, Paris (75) 12h35 – Questions 12h50 – Pause déjeuner – Visite des Stands Méthodes psycho-corporelles Modérateurs : Dr C. Ricard, M. Duplessis 14h15 – Place des méthodes psycho-corporelles dans la prise en charge et la

prévention de la douleur provoquée par les soins chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée – Revue de la littérature

P. Thibault, cadre supérieur infirmier, Paris (75) T. Moreaux, infirmier anesthésiste-puériculteur, Paris (75) 14h35 – Musicothérapie et douleur aiguë chez l’adulte et la personne âgée S. Guétin, musicothérapeute, doctorant en psychologie, CHU Montpellier (34) 14h55 – Les avantages de l’utilisation de l’hypnose dans un service de radiologie : de

l’hypno-sédation à l’IRM fonctionnelle M. Rougier, F. Provost, techniciennes manipulatrices en radiologie, Dr B. Suarez, Garches (92) 15h15 – Questions 15h30 – Pause – Visite des Stands Douleurs, plaies et pansements Modérateurs : Dr D. Annequin, E. Malaquin-Pavan 15h50 – Plaies, pansements et douleurs des soins Dr L. Téot, CHU Montpellier (34) 16h10 – Douleurs et plaies en chirurgie vasculaire chez l’adulte et la personne âgée –

Rôle de l’infirmière A. Liron, infirmière, St Joseph, Paris (75) 16h30 – Douleurs et plaies en oncologie adulte et pédiatrique - Recherche infirmière I. Fromantin, infirmière, Institut Curie, Paris (75) 16h50 – Anesthésie au lit du patient chez l’enfant et l’adulte Dr I. Kriegel, Institut Curie, Paris (75) 17h10 – Questions 17h30 – Clôture de la journée

Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

Application à la douleur liée aux soins

François Larue, Equipe Mobile Douleur, CH Longjumeau

En 1991, l’American Pain Society (APS) publiait des « standards d’assurance qualité »

pour la prise en charge des douleurs aiguës et des douleurs liées au cancer. Dans ce texte,

l’APS recommandait d’évaluer les pratiques par des enquêtes régulières auprès des patients.

Depuis, des démarches qualité pour le traitement de la douleur se sont mises en place en

France. Il s’agit d’instituer des procédures (information, évaluation de la douleur, mise en

commun des informations, protocoles thérapeutiques), et d’évaluer à intervalles réguliers leur

réalisation et leur impact sur le soulagement des patients.

Dans un premier temps, ces démarches qualité ont surtout été effectuées par des équipes

pionnières désireuses d’avancer de façon collégiale et favorables aux évaluations de pratiques

qui n’étaient pas encore inscrites dans la culture soignante. A partir de 1996, et surtout depuis

l’année 2000, l’accréditation des établissements de santé a imposé la systématisation des

démarches qualité. Tous les établissements ont été accrédités « V1 » fin 2006 et depuis 2005,

chacun se prépare à la certification V2. Dans sa nouvelle version, la certification des

établissements de santé apporte des nouveautés : la prise en charge de la douleur fait l’objet

d’une référence spécifique et, surtout, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est

devenue obligatoire. Dans le même temps, l’obligation pour les médecins de procéder à des

EPP dans le cadre de la formation médicale continue a été instaurée. Il paraît probable que

cette obligation s’appliquera progressivement à tous les professionnels de santé. Au-delà du

caractère imposé, l’EPP est un levier de progrès : l’évaluation est une étape utile à

l’amélioration des pratiques dans le cadre d’une démarche qualité. Par ailleurs, il ne s’agit pas

d’instituer des obligations multiples ; des passerelles sont prévues. Ainsi des EPP réalisées

dans le cadre de la V2 peuvent valider certaines obligations personnelles des médecins.

L’EPP peut répondre à plusieurs logiques : la V2 prévoit d’évaluer la pertinence de

certains actes (pertinence des prescriptions médicamenteuses, des examens complémentaires,

des hospitalisations…), ou les risques (approche a priori ou a posteriori), ou la prise en charge

de pathologies.

L’EPP peut utiliser plusieurs approches :

- Approche par référentiel : il s’agit de réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de

l’art,

- Approche par processus : dans cette approche, on vise à optimiser ou améliorer une

prise en charge ou un processus donné,

- Approche par problème : il s’agit ici essentiellement de traiter un dysfonctionnement,

d’en analyser les causes de façon précise afin d’éviter qu’il se reproduise,

- Approche par indicateur : la mise en place d’un indicateur permet d’évaluer une

pratique sur une longue période et, le cas échéant, de la faire progresser.

En pratique, la Haute Autorité de Santé retient actuellement plusieurs méthodes : audit

clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence, analyse de processus, chemin clinique,

revue de mortalité morbidité, réunion de concertation pluridisciplinaire, staff EPP…

L’EPP ne doit pas être perçue comme une contrainte mais comme une opportunité. Elle

doit se faire de façon multidisciplinaire. Elle s’adresse surtout aux domaines cliniques sur

lesquels les pratiques imparfaites doivent progresser. Elle permet de motiver et d’associer les

médecins, acteurs incontournables dans les prises en charge.

Au cours de la conférence du CNRD, par la présentation de situations concrètes, l’EPP

sera proposée comme une démarche pragmatique permettant de faire progresser la prise en

charge de la douleur liée aux soins.

Prise en charge et prévention de la douleur induite par les soins en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR)

P.Ribinik*, B.Barrois**, M.C.Neusy***

* médecin de Médecine Physique et de Réadaptation

**chef de service Médecine Physique et de Réadaptation

*** cadre supérieur de santé

service de Médecine Physique et de Réadaptation –

CH Gonesse – BP30071 - 95503 Gonesse cedex

Les douleurs induites par les soins représentent une préoccupation permanente dans

l’exercice de la Médecine Physique et de Réadaptation (MPR). Elles sont recherchées,

évaluées, traitées et prévenues par l’équipe qui y est sensibilisée depuis de nombreuses

années.

Elles sont sources de complications qui ralentissent voire compromettent la récupération. Or

l’objectif attendu en MPR est la restauration fonctionnelle compatible avec la récupération

analytique.

Les équipes de MPR prennent en charge des patients qui présentent des incapacités

liées à une déficience du système nerveux et/ou de l’appareil locomoteur. Temporaires ou

définitives, ces incapacités touchent entre autre les patients les plus vulnérables (plan de lutte

contre la douleur 2006-2010).

Elles s’accompagnent fréquemment de douleurs associées.

Le projet thérapeutique comporte en lui-même des techniques potentiellement douloureuses

avec des gestes programmés ou non et réalisés par les médecins et l’équipe paramédicale

soignante et de rééducation.

En pratique, il convient de reconnaître et de prévenir ces situations pour améliorer la tolérance

du geste et son efficacité. On utilise alors des thérapeutiques physiques (massages, physio et

électrothérapie, balnéothérapie, mobilisations ) associées aux traitements médicamenteux pour

prévenir ou lutter contre la douleur en agissant sur toutes ses composantes (nociceptives,

émotionnelles).

1° - Situations douloureuses

Les situations potentiellement douloureuses et prévisibles en MPR sont reconnues.

1-1 - Il peut s’agir d’un patient récemment opéré et nécessitant une mobilisation immédiate

(arthroplastie, arthrolyse) ou encore d’un patient victime d’un traumatisme osseux, articulaire

opéré ou non, et /ou musculaire, associé ou non à des lésions nerveuses, ou encore d’un

patient à la levée d’une immobilisation prolongée ….

Les situations sont très variées mais la prise en charge repose sur un socle commun :

organisation des soins en anticipant les actes douloureux, avec des protocoles évolutifs, dans

un contexte de pluridisciplinarité.

1-2 – Le patient hémiplégique développe dans près de la moitié des cas un syndrome

douloureux régional complexe de type II au membre supérieur atteint .

La mobilisation pendant les soins de nursing mal réalisés peut aggraver les douleurs.

La mise en place d’une orthèse est souvent indispensable tant au membre supérieur qu’au membre

inférieur atteint. Elle peut être source de douleur par conflit cutané, par une installation traumatisante

et par aggravation de la spasticité, elle même génératrice de douleur.

Une surveillance et une évaluation régulières sont nécessaires pour réadapter l’appareillage

(modification, suppression, changement de stratégie).

Le patient hémiplégique peut développer des douleurs de sur-utilisation ostéo-articulaires et

ligamentaires du coté sain ou le moins déficient. Il faut les prévenir en adaptant les techniques de

rééducation.

1-3 - Les douleurs neuropathiques spontanées peuvent être aggravées pendant les soins de

rééducation. Il importe alors là encore d’adapter les techniques.

1-4 - Les équipes de MPR prennent aussi en charge des patients brûlés, amputés, polyhandicapés ou

encore fibromyalgiques, rhumatisants chroniques …. tous susceptibles d’être douloureux pendant les

soins de rééducation. Ces douleurs s’intriquent avec les douleurs associées aux déficiences. Le

diagnostic différentiel est parfois difficile mais nécessaire pour améliorer l’anticipation et la

planification.

2° - Contexte émotionnel

La souffrance morale induite par les soins ne doit pas être négligée, quelle que soit l’incapacité. Un

patient en situation d’échec en kinésithérapie, en ergothérapie, en orthophonie ou dans les actes de la

vie quotidienne réalisés avec l’équipe soignante peut développer un syndrome dépressif et cesser de

participer aux soins. Le travail de « ré autonomisation » dès lors n’avance plus. Il ne faut pas hésiter à

proposer au patient une entrevue avec un psychologue et un traitement médicamenteux.

Conclusion

Certaines règles sont à respecter en MPR : croire le patient quand il se plaint, évaluer la douleur même

s’il ne se plaint pas et ne pas oublier sa souffrance morale.

La prise en charge repose sur une stratégie thérapeutique pluridisciplinaire. Les intervenants traitent

les déficiences et les incapacités qui en résultent ainsi que les douleurs associées. Les soins sont au

mieux planifiés et comportent des soins infirmiers et de rééducation associés à des traitements

antalgiques physiques et médicamenteux généraux et locaux. Un soutien psychologique si nécessaire

est mis en place pour aider à la réalisation du projet thérapeutique. Une évaluation régulière et une

adaptation des traitements est nécessaire pour mieux contrôler les douleurs physiques et psychiques

liées aux soins. Bibliographie :

- Douleur et médecine physique et de réadaptation

sous la direction de J.Pelissier et E.Viel

In problèmes en médecine de rééducation n°38 , Masson Ed. Paris, 2000.

- Apport de la médecine physique et de réadaptation dans la prise en charge

du patient âgé douloureux.

P.Ribinik, B. Barrois .

In La douleur des femmes et des hommes âgés, Collection Ages Santé Société,

Masson, Paris 2002, 269-276.

- EWMA Pain at wound dressing changes.

C.Moffatt. Medical education partnership ltd, London, 20p, 2004;

- 5ème congrès annuel de la SFETD, Paris, Novembre 2005

Organisation en réseau intra-hospitalier et douleur post opératoire

P.Ribinik - B.Barrois - B.Davenne - B.Guilmin - G.Caillard - P.Daliphard -

A.Camilleri - J.Y.Larivière.

- Douleur et soins en medecine physique et de réadaptation

sous la direction de J.Pelissier et E.Viel

In Acquisitions en pahologie médicale, chirurgicale et réadaptation de

l'appareil locomoteur, Sauramps médical Ed.Montpellier, 2006

- 6ème congrès annuel de la SFETD, Nantes, Novembre 2006

symposium Grunenthal, douleurs et soins

Douleurs induites par les soins en médecine physique et réadaptation

P.Ribinik, B.Barrois, M-C. Neusy

Moyens d’évaluation et de prise en charge de la douleur

liée à la kinésithérapie chez l’enfant

David Lopes, David Marteil

Masseurs-kinésithérapeutes. Unité de Kinésithérapie. Pôle de chirurgie.

Hôpital Robert Debré. Paris.

Le but de cette communication n’est en aucun cas de faire l’état des lieux de tous les moyens

d’évaluation et de prise en charge masso-kinésithérapiques de la douleur. De nombreux ouvrages sont

en effet consacrés aux techniques de rééducations telles que la physiothérapie ou l’électrothérapie, qui

évoluent constamment de nos jours [1]. On citera par exemple les phorétiques (migration d’ions), les

excitomoteurs (vasculaires et trophiques) et antalgiques.

L’intérêt est plutôt de montrer, à travers quelques exemples, comment le masseur-kinésithérapeute

peut anticiper, évaluer et prendre en charge cette douleur.

Introduction :

Définition de la kinésithérapie (dictionnaire Larousse médical) :

La kinésithérapie est le traitement des affections musculaires et osseuses basé sur les massages et les

mouvements du corps. La racine grecque du terme kinésithérapeute signifie « soigner par le

mouvement ».

Définition de la douleur par l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur (IASP) :

« …une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion tissulaire

réelle, potentielle ou décrite dans les termes d’un tel dommage ».

Au regard de ces deux définitions, on peut facilement remarquer que le masseur-

kinésithérapeute devra, dans la plupart des situations, s’interroger et se préoccuper de la lésion

même du patient. Encore plus en traumatologie, lorsque par exemple à la sortie d’un plâtre pour

immobiliser une ou des articulations, le masseur-kinésithérapeute devra redonner de la fluidité et du

mouvement à cette dernière. En résumé, réaliser un gain articulaire et redonner de la force aux

muscles pour acquérir une nouvelle fonctionnalité, une ré-éducation.

De ce fait, et l’histoire ne nous contredira pas, les masseurs-kinésithérapeutes ont longtemps été

appelés « mon bourreau » (en cabinet libéral), « les vilains kinés » ou encore « voilà les

tortionnaires » (en milieu institutionnel).

Cependant, en ce qui concerne la kinésithérapie, il est indiscutable que la douleur a

toujours été une préoccupation aussi bien au niveau des services de pédiatrie, que des centres

de rééducation, ou qu’en cabinet libéral, comme en témoignent les expériences de mise en

place de réseaux sur la prise en charge de la douleur.

La législation relative à la douleur dans l’exercice des kinésithérapeutes Au niveau de la législation les kinésithérapeutes peuvent, comme les autres membres de l’équipe

soignante, s’appuyer sur les textes suivants :

- La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : texte n°4 du J.O.

N°185 du 11 août 2004 relatif à la prise en charge de la douleur.

- Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010 dont la priorité N°1 est d'améliorer la prise en

charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des

adolescents.

- Les recommandations de l’ANAES.de septembre 2004 avec la référence 32 qui stipule que la

douleur est évaluée et prise en charge.

- Le manuel de certification de l'HAS (Édition 2007) des établissements de santé et guide de

cotation (Références relatives à la douleur : 26.a.b.c)

De façon plus spécifique en ce qui concerne la profession de Masseur Kinésithérapeute :

o Le code de la santé publique titre II, article L 4321-1 relatif à l’exercice de la profession de

masseur kinésithérapeute précise :

« Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic du

kinésithérapeute et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui

paraissent les plus appropriés ».

o L'article R 4321-9 N°5 mentionne que le kinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte

contre la douleur et à participer aux soins palliatifs.

o Le décret N°2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la

profession de masseur-kinésithérapeute [2] précise :

« … pour la mise en œuvre des traitements mentionnés à l’article 5, le masseur–kinésithérapeute

est habilité à utiliser les techniques et à réaliser les actes suivants : "

- L’électrothérapie (application de courants électriques, de courants d’électrostimulation

antalgiques, excito-moteur, ondes mécaniques, ondes électromagnétiques) sauf quelques

TENS utilisés plus régulièrement par les infirmiers de l’Unité de Traitement de la Douleur.

- La physiothérapie (thermothérapie, cryothérapie, balnéothérapie, hydrothérapie et

pressothérapie).

En dehors de quelques TENS utilisés régulièrement par les infirmiers de l’Unité de Traitement

de la Douleur, ces deux pratiques sont peu ou pas utilisées à l’hôpital Rober Debré à Paris.

- Le massage décrit comme toute manœuvre externe réalisée sur les tissus, dans un but

thérapeutique ou non, de façon manuelle ou par l’intermédiaire d’appareils autres que

les appareils d’électrothérapie. Dans notre expérience, le massage n’est pas utilisé dans une

visée antalgique.

Le plateau technique de l’hôpital Robert Debré à Paris

A l’hôpital Robert Debré, les rééducations qui se réalisent dans l’Unité de Kinésithérapie

(consultations externes) sont de 3 types :

- La rééducation des malpositions mineures et majeures des pieds, telles que les Pieds Bots

Varus Equin (PBVE).

- La kinésithérapie respiratoire.

- Les différents examens kinésithérapiques en rapport avec des pathologies neurologiques

(bilans neuro-moteur, bilan de la spasticité, EMFG, etc.).

Mais, au total, plus de 80% des séances de rééducation se réalisent au lit du patient ou dans le

service d’hospitalisation.

Ces rééducations peuvent se résumer en deux catégories, à savoir dans la majorité des cas :

- La kinésithérapie respiratoire qui comprend le diagnostic de désencombrement

(bronchiolite) et celui de la fonction respiratoire (défaut de ventilation).

- La kinésithérapie injustement réduite au terme de « kinésithérapie motrice ou neuro-

motrice », dans le cadre de pathologies d’ordre orthopédique (traumatologie) ou

neurologique.

-

Autour de cela nous avons pu faire quelques constatations sur la douleur en pédiatrie,

particulièrement en Orthopédie et en Réanimation :

- En Orthopédie, les enfants sont d’autant plus dans un schéma de douleur que nous avons à

faire à des traumatismes.

- En Réanimation, les conditions de prise en charge de la plupart des patients nécessitent que

ces derniers soient sous antalgiques. Cela rassure le kinésithérapeute et facilite sa prise en

charge.

Afin d'illustrer ce que le diagnostic kinésithérapique peut apporter à la prise en charge de la

douleur liée aux actes de kinésithérapie chez l'enfant, nous allons vous présenter trois cas cliniques

qui mettrons en lumière notre démarche d'évaluation et de prise en charge de la douleur au

quotidien.

1ER Cas : Prise en charge dans le service d’orthopédie pédiatrique

Kinésithérapie précoce et douleur post-opératoire : savoir anticiper plutôt que soulager…

(Photo n°1)

Ce travail est notre fer de lance pour l’évaluation et la prise en charge de la douleur car il a

donné naissance à de nombreuses publications [3] [4], de nombreuses conférences et au final à

un Contrat d’Initiation de Recherche Clinique (CIRC) qui débutera en novembre 2007. Il

concerne la prise en charge de la douleur au cours de séances de kinésithérapie précoces (dès J2

post-opératoire) suite à des interventions multisites pour des enfants atteints d’Infirmité Motrice

et Cérébrale (IMC).

Il faut prendre en considération que le diagnostic kinésithérapique se réalise en deux temps, aussi

importants l’un que l’autre :

- En premier lieu, l’évaluation de la douleur avant le geste thérapeutique, ou son mode

d’expression pour des patients incapables de quantifier leur douleur, du fait de leur jeune âge

ou de leur niveau cognitif.

- Dans un deuxième temps, l’évaluation de la douleur pendant et à distance du geste.

Ce qui est primordial, dans ce type de rééducation, c’est que l’on ne se contente pas d’évaluer et

de quantifier la douleur du patient au cours de la séance, par les échelles validées de cotation de la

douleur [3]. En effet, au cours de ces rééducations (réalisées depuis plus de 6 ans) nous avons

encore plus pris conscience de l’importance et de la précision de nos prises et contre-prises. Ces

dernières nous permettent d’anticiper réellement les sensations douloureuses avant qu’elles ne

soient perçues et exprimées par le patient.

2EME Cas : la kinésithérapie en réanimation : un travail pluridisciplinaire et un partage de

connaissances (photos n°2 et 3)

Ce cas concerne la prise en charge d’un enfant en réanimation, trachéotomisé sous respirateur, qui

avait une prise en charge articulaire et musculaire des membres supérieurs et inférieurs. Cet

exemple a été retenu dans nos choix, car il démontre bien que c’est à nous de faire évoluer nos

techniques, et que seul le fort partenariat entre les médecins, les infirmières et les

kinésithérapeutes permet cette évolution.

Cet exemple n’aurait pu être présenté sans une réflexion commune des acteurs du service de

réanimation, qui ont bien voulu nous suivre dans cette rééducation. C’est la première fois qu’un

soin de kinésithérapie de ce type était réalisé avec du MEOPA sur un patient trachéotomisé et sous

respirateur. Le but était de réaliser une prise en charge au niveau des membres inférieurs. Il fallait

à la fois effectuer des mobilisations de l’articulation tibio-tarsienne et des étirements du triceps

sural, jusqu'à ce que la cheville soit suffisamment souple pour accueillir une attelle de maintien.

Ce cas montre de plus, à quel point l’évaluation et l’anticipation de la prise en charge de la douleur

est aussi importante que le soin lui-même.

3EME Cas : Savoir « panser » avant de masser : application de crème anesthésiante sur des

cicatrices douloureuses

Ce cas concerne également un enfant en service de réanimation. Cet enfant est né prématurément

et a été opéré pour une pathologie ORL, par thoracotomie.

La situation concerne le fondement même de notre profession : le massage.

« Les actes de massage thérapeutique ou non thérapeutique sont réservés aux masseurs-

kinésithérapeutes titulaires des diplômes mentionnés à l'article L. 4321-2 du code de la santé

publique, conformément à l'article L. 4321-1 du même code et à l'article 3 du décret n° 96-879 du

8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-

kinésithérapeute. Par conséquent, le droit français encadre déjà cette activité et l'autorise aux

seuls masseurs kinésithérapeutes. Ainsi, les personnes qui ne sont pas masseurs kinésithérapeutes,

ne sont pas habilitées à réaliser ces actes et sont passibles de sanctions pénales prévues à l'article

L. 4323-4 du code précité ».

Pour ce dernier exemple, c’est dans un premier temps, la psychomotricienne du service de

réanimation qui nous a sollicités. Le bébé qu’elle avait en charge, montrait des réactions

anormales de retrait et de difficulté de mouvement du membre supérieur droit.

L’évaluation diagnostique du kinésithérapeute a réellement mis en évidence cette difficulté à

l’antépulsion et l’abduction d’épaule par un déficit qui semblait articulaire et localisé au niveau de

l’articulation scapulo-humérale. Le problème est que la simple mobilisation de l’articulation était

douloureuse, et donc le diagnostic difficile. Soit c’était la cicatrice qui était adhérente et empêchait

une bonne fluidité de l’articulation scapulo-humérale, soit c’était l’articulation elle-même qui était

atteinte. Il fallait donc trouver un moyen antalgique efficace permettant de savoir ce qui générait

ce déficit. Une prescription de patch EMLA a été faite, après un temps d'application de 2 heures

sur la cicatrice, il a été possible de la mobiliser. Cet exemple illustre bien l'importance du travail

pluridisciplinaire, la mutualisation des compétences afin de prévenir et traiter au mieux la douleur

des enfants dont nous avons la charge.

Conclusion

L’histoire veut que pendant tout notre enseignement, il soit stipulé « qu’il faut toujours prendre en

compte la douleur du patient ». Lorsque nous interrogeons les étudiants qui sont en stage, ils

avouent très facilement qu’ils connaissent les techniques dites antalgiques de kinésithérapie. Les

premiers problèmes qu’ils rencontrent au cours de leur stage sont lorsqu’on leur parle de douleur

en pédiatrie. Puis ils se retrouvent, pour la plupart complètement désarmés lorsque les techniques

enseignées en Institut de Formation en Masso Kinésithérapie (IFMK) ne peuvent être employées,

de par la particularité de la pédiatrie ou des différents services ou sont hospitalisés les patients.

Suite à ce travail sur les méthodes d’évaluation et de prise en charge de la douleur par l’équipe de

kinésithérapie dans les différents services de Robert Debré, il ressort que :

- L’existence d’une Unité du Traitement de la Douleur (UTD) est très utile aux autres soignants

de l’établissement,

- Le travail d’équipe et le partage sont des éléments d’un intérêt indiscutable, surtout si des

soignants ont eu une formation de type Diplôme Universitaire.

- Ces formations type Diplôme Universitaire Douleur sont encore difficiles à trouver, tant au

niveau des organismes, qu’au niveau du contenu exact du programme théorique.

- Pour finir, ces formations type DU spécifiques à la pédiatrie pour les paramédicaux

n’existent pas encore, à notre connaissance.

Pour conclure, je reprendrais une phrase du Dr. Daniel Annequin, qui au cours d’un congrès à très

bien cerné, à mon avis, la relation du kinésithérapeute à la douleur :

« … ces professionnels que sont les kinésithérapeutes qui ont la capacité à flirter avec la douleur

pour mieux la combattre. »

Références et Bibliographie :

[1] BISSCHOP G, DUMOULIN J. Electrothérapie appliquée, Monographie de Bois Larris. Masson. 2ème édition. 1989.

[2] Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute.

[3] LOPES D. Exemple de la mise en place d’un dossier de recherche clinique à l’hôpital Robert

Debré par une évaluation des pratiques professionnelles kinésithérapiques. Kinésithér. Scient.

2006 ; 462 : 23-29.

[4] LOPES D, COSTE F, WOOD C. Kinésithérapie et MEOPA : nouvelle approche (hôpital

Robert Debré, Paris). Exemple des mobilisations précoces après chirurgie. Le courrier de

l’Algologie. Octobre-novembre-décembre 2006 ; Vol V. N° 4. Pages 80-86.

Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez l’adulte et la personne âgée

Anne Rignault, Agnès Lambert Manipulatrices en électro-radiologie

Professeur Claude Marens Service d’Imagerie

Marie Thérèse Brandt, cadre de santé, Clud Centre Hospitalier Régional – Reims

Introduction

La dernière décennie a vu un développement considérable des actes diagnostiques et/ou

thérapeutiques invasifs.

La radiologie a développé de nouvelles techniques qui sont venues s’ajouter aux prises en

charge déjà existantes ou, dans d’autres cas, se substituer à des explorations chirurgicales

jusque-là pratiquées au bloc opératoire.

Ces activités nouvelles confrontent les médecins radiologues à de nouvelles stratégies de prise

en charge anesthésique et/ou analgésique.

En imagerie médicale, les patients pris en charge souffrent lors des mobilisations, de gestes

ou traitements invasifs.

Pourquoi une prise en charge de la douleur ?

La prévention de la douleur constitue dorénavant un droit pour le patient et un devoir

pour le soignant (plan quadriennal de lutte contre la douleur 2002-2005).

Lors de la première réunion « référent douleur » en juin 2004, il a été demandé à chaque

référent de repérer et de lister les actes douloureux.

Dans le même temps, nous avons rencontré des problèmes de programmation entre les

examens radiologiques sous anesthésie générale et la disponibilité des médecins

anesthésistes.

Comment cette prise en charge a-t-elle été mise en place ?

Avec l’aide de notre Chef de Service, sensible à la douleur qu’il peut induire lors de son

geste, nous avons listé les examens douloureux.

- PBH et PBR (ponction biopsie hépatique et rénale)

- Drainage de collection (ex : sous-phrénique)

- Néphrostomie

- Ponction biopsie

Nous nous sommes volontairement limités à ces indications pour ne pas nous disperser

La liste est non limitée et non exhaustive.

Il a semblé important de répondre par une méthode analgésique simple, fiable

d’utilisation, facile et rapide, tant pour les patients que pour les soignants.

Le MEOPA s’est imposé de lui même, car répondant à ces trois critères. ll a été procédé à

sa mise en place selon les 3 étapes suivantes :

- Formation des équipes soignantes (théorique et pratique) par un médecin

anesthésiste et la cadre du CLUD.

- Equipement en matériel : travail en collaboration avec le pharmacien et les

services économiques.

- Compagnonnage des équipes : aide à l’indication et à la participation aux soins lors des

premiers examens.

A noter : le MEOPA est un complément, la prémédication, la crème EMLA® (quand le site de

ponction peut être déterminé à l’avance) et l’anesthésie locale sont INDISPENSABLES.

Etapes importantes lors d’un examen de radiologie interventionnelle :

- s’assurer que le patient a reçu une prémédication ainsi que la pose du patch EMLA®

- informer le patient, le rassurer : étape importante qui diminue l’anxiété des patients

(informations données par le manipulateur et par le médecin radiologue)

- expliquer le déroulement de l’examen et l’utilisation du MEOPA

- réaliser l’anesthésie locale par le médecin

- obtenir une prescription médicale du MEOPA : écrite dans le dossier de soins, datée et

signée par le médecin radiologue qui pratique l’examen

Retour de l’expérience et de l’exploitation des fiches de suivi

Total 161 patients

Gastrostomies Drainages Autres PBH / PBR Ponctions Néphrostomies

Nombre 55 60 3 21 18 4

Age min 44 33 23 22 51 Age maxi 90 100 72 87 73

Moyenne d'âge

66,05 57,2 40 52 67,17 69,25

Effets secondaires Vomissement 1

Vomissement 2

Douleur mini 0 0 1 0 0 1

Douleur maxi 8 9 3 6 4 2 Douleur moyenne 1,48 3,36 2,33 2,68 1,55 1,66

Durée mini 11 17 13 31 15 36 Durée maxi 60 40 45 1h10 1h00 1h10 Durée moyenne 28,30 26,20 29 45,37 22,36 46,15

Les intérêts de l’utilisation du MEOPA

- pour le patient :

- le patient est rassuré déjà par le fait que sa douleur ou crainte est prise en compte par le

manipulateur et le médecin radiologue.

- les explications et les informations préalables concernant l’administration du MEOPA

impliquent une relation individualisée et prévenante : elle contribue aussi à diminuer l’angoisse.

- dans la mise en œuvre, le patient est considéré comme partenaire : il est acteur et reste

autonome ; il maîtrise ses réactions et gestes et répond aux demandes de mobilisation.

- le patient, dans la majorité des cas, est satisfait de sa prise en charge de la douleur.

- pour l’opérateur :

- par le lien prescription médicale-délégation para-médicale, le manipulateur et le médecin

radiologue participent au soin radiologique complet et concrétisent un engagement à la

prévention de la douleur en Imagerie Médicale.

- le manipulateur formé utilise le MEOPA en toute sécurité, sur prescription médicale, et

suivant le protocole établi dans le service.

- il réalise alors l’acte radiologique avec beaucoup plus de sérénité, d’efficacité et probablement

de réussite lors des gestes invasifs telles que les ponctions.

- il bénéficie de la reconnaissance du patient.

- pour la qualité de l’imagerie :

- l’utilisation du MEOPA contribue à améliorer la qualité de l’examen : patient plus calme et

serein.

Conclusion

Dans un avenir proche, le champ d’application de l’utilisation du MEOPA, s’étendra à d’autres

examens, telles l’hystérographie et l’arthrographie,

ET

Un travail est mené actuellement avec les soignants des unités de soins sur la prise en charge de la

douleur post-résiduelle.

Eléments de bibliographie A.Steib, J-C.Bartier, utilisation de KALINOX en radiologie interventionnelle, Douleurs, 2005,6,4,cahier2 Procédures d'utilisation de KALINOX pour les soins en Gériatrie, Douleurs, 2005,6,4,cahier 2 Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005, Ministère de l'emploi et de la solidarité, ministère délégué à la santé.

Présentation du film :

« Prévention de la douleur lors de la toilette et des mobilisations

chez l’enfant et le jeune adulte polyhandicapés »

Elisabeth Gourdin, infirmière référente douleur, Docteur Philippe Pernes, médecin responsable

Centre Antoine de St Exupéry Vendin le Vieil

Présentation du centre Le Centre De Soins Antoine de Saint Exupéry, établissement privé à participation publique

(P.S.P.H.), géré par l’UGECAM Nord-Pas de Calais-Picardie, accueille à partir de l’âge de 3 ans des

enfants, adolescents et jeunes adultes présentant une déficience motrice et mentale profondes. D’une

capacité de 120 lits, leur répartition s’effectue en 2 secteurs de soins.

- 94 lits de soins de suite comportant 82 lits repartis sur trois unités pour enfants polyhandicapés

nécessitant des soins médicalisés et 12 lits pour enfants et adolescents en Etat Végétatif Chronique

ou Pauci Relationnel 1: (une unité)

- 26 lits de psychiatrie non sectorisée pour enfants et adolescents présentant une psychose déficitaire.

Le polyhandicap représente la forme la plus sévère des handicaps d’origine neurologique de l’enfant.

Il est la conséquence d’une atteinte cérébrale souvent multifocale de survenue précoce, c'est-à-dire

essentiellement en période anténatale, les étiologies péri et post natales étant beaucoup moins

fréquentes. Si les conséquences motrices, cognitives et sensorielles sont importantes, il faut toujours

s’attacher chez ces personnes à rechercher des moyens de communication adaptés, à exploiter leurs

possibilités – qui existent toujours - et à leur assurer un confort et une qualité de vie optimales.

La prise en charge des enfants s’effectue en équipe pluridisciplinaire.

Outre l’équipe soignante : médecins, cadres infirmiers, infirmières, aides soignantes, interviennent

aussi auprès des enfants : ergothérapeutes, éducatrices, psychomotriciennes, kinésithérapeutes,

orthophonistes... La population d’enfants polyhandicapés ou en état végétatif chronique que nous

accueillons est de manière constante totalement dépendante de l’adulte pour tous les actes de la vie

quotidienne ; 97% présentent une quadriplégie et n’ont pas acquis la station assise voire même la

tenue de tête.

1 Il est rare qu'une personne en état végétatif soit totalement arelationnelle. La plupart du temps, il existe un degré minimal de réponse volontaire à quelques stimulations, réponse fluctuante selon les moments de la journée : cette situation clinique est qualifiée d'« état pauci-relationnel » (EPR).

La prise en charge de la douleur chez la personne polyhandicapée

La prise en charge de la douleur du jeune polyhandicapé constitue une priorité car elle est constante,

fait partie de son quotidien, et va ponctuer son parcours à un moment ou à un autre. Elle doit faire

l’objet d’un questionnement permanent dans la réalisation de chaque geste de la vie courante.

Elle est une priorité car elle est un préalable obligatoire à toute prise en charge, quelle soit de nursing,

éducative ou rééducative. En effet, l’absence ou l’insuffisance de prise en charge de la douleur peut

bloquer un processus relationnel déjà limité. Elle est une obligation bien sûr légale, mais surtout

éthique = le respect du jeune polyhandicapé, sa reconnaissance en tant que personne et être humain à

part entière passe aussi et peut être surtout par la reconnaissance de sa souffrance et de sa prise en

compte.

Cette douleur est difficile à évaluer chez ces enfants sans aucun langage verbal et aux

possibilités de communication limitées. L'expression de la composante sensorielle de la douleur -

description de la douleur en mots précis - ne pourra donc pas être explorée et l'interrogatoire des

parents et de l'entourage revêt ici une importance primordiale.

L'existence de lésions neurologiques pourra de même diminuer ou empêcher l'expression d'un

langage corporel. La possibilité de troubles du comportement et de la personnalité pourra aussi altérer

la compréhension de modifications comportementales liées à la douleur.

L'on s'attachera donc chez ces enfants à l'étude de la composante émotionnelle de la douleur

(pleurs, mimiques, gémissements...), à la recherche de signes directs de la douleur (attitude antalgique,

protection des zones douloureuses, mouvements de retrait, d’évitement...) et à l'analyse par

l'interrogatoire de l'entourage des altérations psychiques qui se traduisent chez l'enfant polyhandicapé

plutôt par une régression psychique et une exacerbation des manifestations psychotiques et des

modifications motrices, traduites par une accentuation des troubles du tonus et des mouvements

spontanés.

C'est tout le mérite qu'a eu l'équipe du Docteur Collignon et du Dr Combe de l’Hôpital San

Salvadour à HYERES, d'avoir établi et validé fin 1996 une échelle d'hétéro évaluation de la douleur

chez l'enfant polyhandicapé. C’est cette échelle, basée sur l’observation des modifications du

comportement de l’enfant par rapport à un état basal que nous utilisons depuis cette date.

Ces douleurs ont souvent un diagnostic étiologique difficile, surtout dans les douleurs

chroniques, du fait de l'intrication des pathologies présentées par ces enfants, entraînant un véritable

cercle vicieux. Pour pouvoir le rompre, il faut s'attacher à reconnaître la pathologie initiale, et aboutir à

un diagnostic de la cause, ce qui n'est pas toujours évident.

Ces douleurs peuvent être en rapport avec la pathologie de l’enfant, et vraisemblablement en premier

lieu secondaires à ses troubles orthopédiques : douleurs d’une luxation de hanche, liée aux rétractions,

à l’immobilité, à l’ostéoporose. Elles peuvent être d’origine digestive(reflux, constipation, dilatation

gastrique..), neurologique (spasticité, HIC, dystonie majeure, douleurs neuropathiques). Une place

particulière doit être faite aux douleurs, à l’inconfort et à la souffrance liés aux troubles de déglutition,

constants dans le polyhandicap. Il faut garder à l’esprit la possibilité de douleurs d’origine

stomatologique ou dentaire, ORL, ophtalmologique, cutanée, urinaire, en rapport avec une sous

hydratation chronique ou secondaire à des automutilations. La souffrance d’origine psychologique doit

toujours être évoquée.

La prise en charge de la grande majorité de ces douleurs passe d’abord par la prévention car il ne faut

pas penser que la prescription d’antalgiques résume à elle seule la prise en charge de la douleur chez

l’enfant polyhandicapé : le traitement doit avant tout tendre à éviter l’apparition de pathologies

potentiellement douloureuses en visant à améliorer constamment le confort physique et moral de

l’enfant, son bien-être et sa qualité de vie. L’on va bien sûr traiter le symptôme douleur aussi bien par

des moyens non médicamenteux que par des médicaments antalgiques.

C’est en effet dans la prise en charge quotidienne que les équipes mobilisent leur attention pour

prévenir, évaluer et répondre à la douleur de ces patients si fragilisés.

La création d’un groupe de réflexion sur la douleur de l’enfant polyhandicapé nous a permis de

formaliser et mettre en évidence toutes les actions mises en place par les équipes.

Le CLUD :

Un groupe de réflexion sur la douleur de l’enfant et l’adolescent polyhandicapé a été mis en place

dans notre établissement en janvier 1997 avec en parallèle la constitution d’un groupe de recherche en

Ethique.

Il prendra la dénomination de CLUD en 2001.

Il se compose de 2 médecins, d’infirmières et aides soignantes de tous les secteurs de soins, les cadres

infirmiers et les techniciens (ergothérapeutes, psychomotriciennes, …) interviennent ponctuellement

en fonction des sujets abordés. Il est coordonné par le pédiatre de l’établissement. Une infirmière

référente possède le DU Douleur.

Les différentes actions du CLUD :

♦ Présentation à l’ensemble du personnel et mise en place de la grille d’hétéro évaluation de la

douleur de San Salvadour.

Cette grille spécifique à l’enfant polyhandicapé permet de mettre en évidence la douleur, d’en

effectuer une cotation et d’en assurer le suivi.

♦ Prévention de la douleur au cours des soins de la vie quotidienne : 3 temps forts ont été retenus = les

repas, les installations (appareillages, transferts) et la toilette.

Nous avons choisi d’élaborer des protocoles afin d’unifier nos pratiques et d’y apporter des

améliorations si nécessaire.

♦ En complément des protocoles de soins, un film vidéo de 20 mn a été tourné sur la toilette (« La

Toilette de Sandrine »). Un groupe de travail a écrit un scénario, réuni les « acteurs » et choisi les lieux

de tournage.

Ce film comprend une introduction avec la présentation de l’établissement, la mise en évidence de

l’organisation des soins, l’importance des transmissions et le déroulement d’une toilette, de sa

préparation jusque dans la continuité de la prise en charge.

Un commentaire met en évidence les points importants et les temps forts du film. Celui ci a été

présenté, lors d’un congrès organisé par le Collectif Polyhandicap Nord Pas de Calais à Dunkerque en

2000, réunissant soignants et familles de patients polyhandicapés.

Il est actuellement utilisé régulièrement par le Pédiatre de l’établissement lors de ses interventions de

formation en dehors de l’établissement.

En 2003, l’appel à projet du CNRD sur la prévention et prise en charge de la douleur induite par les

soins nous donne l’opportunité de développer et d’enrichir ce travail de recherche effectué sur la

toilette de l’enfant polyhandicapé.

♦ Actions de formation et d’information sur la prévention de la douleur auprès du personnel soignant

effectuées par le Pédiatre et l’infirmière référente.

Ces séances permettent d’ouvrir le dialogue, de répondre aux questions et difficultés rencontrées et d’y

apporter, dans la mesure du possible, une solution.

Des formations sont également dispensées dans le cadre des IFSI ou des établissements de formation

de la région.

♦ Rédaction et présentation de protocoles médicaux et infirmiers tels que l’utilisation de l’Emla *, du

MEOPA, de la grille de San Salvadour …….

♦ Actuellement, un groupe de travail s’est formé parallèlement au CLUD, afin de répondre à l’appel à

projet du CNRD sur la prévention et prise en charge de la douleur induite par les soins.

L’appel à projet du CNRD

L’approche de la douleur chez la personne polyhandicapée n’est traitée à notre connaissance que dans

un seul film (« les ailes du regard ») qui aborde principalement l’utilisation de la grille

d’heteroévaluation de la douleur de San Salvadour.

En novembre 2003, la possibilité de répondre à un appel à projets du CNRD est discutée en réunion du

CLUD.

Le thème de celui-ci est : « la douleur provoquée par les soins, prévention et amélioration de la prise

en charge ».

Au cours de l’année 2004, nous décidons de travailler sur la réalisation d’un film portant sur la toilette

de l’enfant et l’adolescent polyhandicapés.

Notre choix s’est porté sur la toilette car elle représente un temps fort de la prise en charge des patients

polyhandicapés et qu’elle peut être génératrice de douleurs.

A côté des douleurs liées à la pathologie de l’enfant, nous devons faire en sorte de ne pas rajouter une

douleur provoquée par nos soins. Par « soins » il ne faut pas comprendre uniquement les soins

infirmiers, mais tous les actes de la vie quotidienne pendant lesquels on « prend soin » de l’enfant. A

ce titre, le moment de la toilette est un moment important dans la journée d’un enfant polyhandicapé.

La toilette est un soin répété quotidiennement qui ne se limite pas aux seuls soins d’hygiène : elle est

surtout un moment d’échanges avec l’enfant, et pour que ce temps permette une relation privilégiée

avec lui, il faut prévenir tout phénomène douloureux.La toilette peut en effet, chez ces personnes

polyhandicapées, générer un inconfort, une peur, une angoisse voire des douleurs pouvant être

importantes du fait du soin lui-même, de la mobilisation nécessaire de l’enfant en fonction de son état,

du vécu douloureux éventuel de toilettes antérieures.

C’est pourquoi nous avons choisi de traiter de cet acte de soins qui se doit d’être fait dans de bonnes

conditions, avec des techniques adaptées et une parfaite connaissance de l’enfant, de sa pathologie, de

son comportement habituel et de son ressenti.

A tout instant, le soignant doit faire preuve « d’attention » et savoir adapter son soin en fonction de

chaque patient polyhandicapé afin de répondre au mieux à ses besoins.

La prise en charge doit être personnalisée et tenir compte des capacités physiques et relationnelles des

enfants ou adolescents polyhandicapés.

Ce soin à part entière, s’inscrit dans une organisation de soins et de prise en charge globale qui, pour

prendre l’exemple du matin, débute au réveil et se poursuit jusqu’à l’installation au fauteuil et le

départ pour les activités.

Notre objectif principal en réalisant ce film est une utilisation pédagogique en faveur des étudiants des

instituts de formation en soins infirmiers, des écoles d’aides soignantes et auxiliaires puéricultrices et

tout autre étudiant en cours de formation à un métier de la santé.

Cependant, nous désirons aussi ouvrir le débat et partager notre expérience avec les soignants d’autres

établissements qui accueillent des patients polyhandicapés mais aussi au sein de notre propre

établissement lors de l ‘arrivée de nouveaux professionnels.

Ce film, même s’il montre le déroulement général de la toilette, insiste aussi sur les spécificités de

chacun : trachéotomie, sonde de gastrostomie, particularités orthopédiques ……

Il montre aussi la nécessité d’un travail en équipe pluridisciplinaire afin que chacun puisse apporter

grâce à ses propres compétences un mieux être à la personne au cours de ce soin. La réalisation du film

L’équipe du CNRD nous accompagne d’emblée dans notre démarche. Après l’acceptation du projet

dans le cadre de l’appel à projet du CNRD, il est nécessaire d’en trouver le financement.

En 2004, le travail a consisté à élaborer la présentation du projet pour l’obtention d’un financement

par une fondation partenaire.

Notre candidature est retenue en novembre 2005, la Fondation CNP Assurances nous apporte le

soutien financier nécessaire.

Notre projet doit être réalisé dans les 2 ans et donc finalisé pour décembre 2007.

A partir de janvier 2006, un groupe de travail « projet film » est mis en place.

Il se compose de 2 médecins, d’infirmières, d’aides soignantes ou auxiliaires de puériculture, et de

paramédicaux.

La première étape sera l’élaboration du scénario. En fonction de celui-ci un groupe d’enfants ou

adolescents susceptibles d’être filmés est établi et les autorisations de filmer sont demandées auprès

des familles ou tuteurs.

De janvier à mai 2007, auront lieu 6 journées de tournage au sein des services de soins.

Le montage du film se fait en juillet et août 2007, et le travail du groupe s’oriente ensuite sur le

contenu du livret d’accompagnement du film.

Les aspects positifs et les difficultés rencontrées

- les points positifs :

♦ Partage des expériences de chacun et ouverture d’un dialogue entre professionnels avec ré

interrogation et remise à plat de certaines de nos pratiques.

♦ Mise en valeur de nos connaissances acquises auprès des enfants et adultes polyhandicapés

♦ Transmission d’un savoir-faire et de compétences grâce à l’utilisation pédagogique du film pour les

étudiants.

♦ Création par un ce travail d’une dynamique d’équipe.

♦ Reconnaissance et valorisation de notre travail auprès des enfants et adolescents polyhandicapés.

- les difficultés :

La mise en place d’un tel projet génère forcément des difficultés mais elles ne s’avèreront fort

heureusement pas insurmontables.

Bien que l’ensemble du personnel soit informé par le biais de réunion dans les services de soins, le

tournage impose des contraintes : modification de l’organisation habituelle des soins, accès limité à

certains secteurs de façon ponctuelle etc. ….

Une planification des personnes devant être filmées a du être organisée en sachant qu’il peut être très

difficile de détacher complètement du personnel des services de soins.

Les cadres infirmiers ont eu un rôle prépondérant à jouer pour permettre cette organisation et vaincre

les possibles résistances de quelques personnes réfractaires à un projet de cette envergure. Et tout le

monde n’aime pas être filmé….

Conclusion

La réflexion préalable en équipe, le travail effectué en amont du tournage, notamment sur la recherche

d’un fil conducteur, d’un scénario cohérent, sur le choix des situations à filmer et sur celui des enfants

ont apporté une dynamique nouvelle au sein bien sûr du CLUD, mais aussi des équipes soignantes qui

s’étonnaient même au départ que l’on puisse les filmer dans la réalisation d’un acte de la vie

quotidienne pour lequel nous avons pu leur démontrer une nouvelle fois qu’il était de qualité et

pouvait servir de modèle à d’autres équipes.

Enquête sur la satisfaction des patients lors de la prise en charge de leur douleur

Juin 2006

Guy Loison – Cadre de Santé - Vice président du Clud

Centre Hospitalier des Escartons - Briançon 05 100

1 - Présentation

Cette enquête avec mesure d’évaluation de la satisfaction des patients a été décidée par le

CLUD de l‘établissement dans le contexte d’une politique d’amélioration continue de la qualité des

soins.

La prise en compte de la satisfaction des usagers des établissements de santé se situe dans les axes de

travail définis par les processus qualité de la Haute Autorité en Santé et par les priorités nationales du

plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006-2010.

Bien que partie intégrante du résultat thérapeutique, la mesure de la satisfaction est difficile à

objectiver et à formaliser.

Cette analyse des causes de satisfaction et d’insatisfaction permettra de guider les pratiques des

professionnels du centre hospitalier et de formuler des recommandations pratiques et utiles.

Les actions envisagées seront alors établies en fonction des priorités et mises en œuvre avec la

collaboration du CLUD.

2 – Le Centre Hospitalier des Escartons à Briançon

Le centre hospitalier de Briançon est un établissement de montagne, polyvalent et de recours

dans un secteur géographique isolé. A ce titre, il doit assurer ses missions d’établissement de

proximité pour les populations résidentes et touristiques. Il comporte 266 lits répartis en secteur MCO,

moyen et long séjour, psychiatrie. Le bassin de population compte environ 30.000 personnes et ce

chiffre triple pendant l’été et l’hiver. Par ailleurs, l’établissement est situé au cœur d’une station

climatique dotée de nombreux établissements de santé accueillant des populations fragilisées ayant

recours à ses services.

3 – Objectifs de l’enquête

- Dresser un état des lieux sur l’information et les modalités d’évaluation de la douleur

- Quantifier les perceptions des patients : leur vécu de « la douleur », qui est très personnel,

et « la réalité de chacun » que nous essayons de mesurer, qu’il s’agisse de satisfaction ou

d’insatisfaction

- Etablir des indicateurs, éléments chiffrés valides et fiables reflétant le niveau de la qualité

de la prise en charge de la douleur au sein de l’établissement et qui permettront un suivi

dans le temps lors d’enquêtes répétées.

- Proposer un plan d’amélioration (en particulier pour la douleur générée par les soins)

- Sensibiliser les soignants (toutes professions confondues) à la formation, à l’évaluation de

la douleur.

4 – Eléments méthodologiques

4.1 - Enquête transversale

Cette enquête a été réalisée par auto-questionnaires auprès des patients présents dans l’établissement

un jour donné : le 15 juin 2006.

4.2 - L’outil questionnaire

Nous avons choisi le questionnaire qui est l’outil le plus cité dans la littérature pour les enquêtes de la

satisfaction. Celui-ci cherche à explorer différentes dimensions de la satisfaction des patients par des

questions simples, construites en tenant compte de la forme et du fond. Un court texte de présentation

introduit le questionnaire et permet à chaque patient de comprendre l’intérêt et le but de cette enquête,

avant de l’assurer de la confidentialité de ses réponses et de son anonymat.

Nous avons été attentifs à la formulation des questions qui évitent un « jargon trop médical » peu

compréhensible. L'aspect visuel et la lisibilité du texte global ont été pris en compte.

Nous avons fait le choix de nombreuses questions fermées. Elles ont été préférées lorsque les

possibilités de réponses sont limitées. Elles facilitent l’analyse de résultats.

Nous avons aussi élaboré des questions à échelle à la recherche de l’opinion de l’enquêté.

L’entourage d’un nombre par le patient sur cette échelle "visuelle" permet d'attribuer un score.

Lorsque la construction du questionnaire nous a semblé achevé, nous l’avons testé auprès de plusieurs

patients et de collègues afin d’éliminer des erreurs qui malgré le travail de rédaction et de

concertation sont toujours possibles.

L’exploitation du questionnaire a été possible grâce à la collaboration du CNRD et

l’utilisation par leur intermédiaire du logiciel Voozanoo.

4.3 - Population enquêtée

Le choix de la population enquêtée constituait un critère de réussite. Après plusieurs échanges avec

des membres du CLUD et l’équipe du CNRD, il a été décidé de réaliser une enquête généraliste pour

l’ensemble des patients hospitalisés au centre hospitalier.

Dans notre établissement pluridisciplinaire, nous savions que notre questionnaire serait donc adapté au

plus grand nombre mais présenterait des difficultés auprès de certaines unités spécifiques (long séjour,

maison de retraite en particulier). Nous avons donc élaboré ce questionnaire avec l’idée de noter toutes

les difficultés rencontrées, les biais éventuels. En fonction des résultats, il nous serait possible de

réaliser alors d’autres enquêtes plus ciblées sur des populations particulières.

4.4 - Critères d’inclusion et d’exclusion

4.4.1 Critères d’inclusion

Tous les patients dont l’état de santé permet de participer en connaissance de cause à cette enquête

(capacité de compréhension, d’expression) et hospitalisés dans un service de l’établissement

concerné par le mode d’hospitalisation : conventionnelle, moyen et long séjour, maison de retraite.

En pédiatrie, enfants de plus de 7 ans

Prise en considération des réponses du patient uniquement, à l’exclusion de l’expression des

membres de son entourage

4.4.2 Critères d’exclusion

Les patients pris en charge en hospitalisation de jour, en chirurgie ambulatoire, en externe,

en consultation.

Les patients admis le jour de l’enquête

4.5 - Dimension fédératrice de l’enquête

Cette enquête a été l’objet d’un important travail transversal en interne et à l’extérieur de

l’établissement. Ont participé à ce travail :

• Une promotion d’étudiants en soins infirmiers de l’IFSI de Briançon (1ère année) pour remise

des questionnaires auprès des patients dans les unités, explication puis recueil

• L’infirmière ressource douleur du CLUD

• Des membres du CLUD se sont investis à plusieurs niveaux de l’enquête

• Les unités de soins avec leur personnel paramédical ont participé le jour de l’enquête

• Le responsable qualité de l’établissement ainsi qu’une secrétaire de direction ont apporté leur

aide et leurs compétences.

• Le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (Hôpital Trousseau – Paris) a

participé à cette évaluation pour supervision de la mise en œuvre de l’enquête, de la réalisation du

questionnaire ainsi qu’une aide au traitement des données.

4.6 - Communication

Une communication a été établie au préalable auprès des médecins, des personnels des services, et de

la direction. Les résultats ont été communiqués à l’ensemble de l’établissement, à l’IFSI et au CNRD.

5 – Analyse des résultats des questionnaires

5.1 - Mesure de la satisfaction

En fonction des questions traitées, les résultats sont qualitatifs et quantitatifs.

5.2 - Méthode d’analyse

L'analyse des réponses est réalisée par une mesure d’écart entre l'attente du patient en début

d’hospitalisation et ce qui a été perçu et redonné comme information dans le questionnaire.

La différence des résultats permet d'identifier ces écarts et d’en permettre une analyse.

5.3 - Les problèmes d'interprétation des réponses :

Notre premier problème à résoudre est celui des "non-réponses".

Le fait d’avoir proposé aux patients non douloureux de passer directement de la question 10 à la

question 20 nous conduit à exploiter un nombre inférieur de questionnaires pour les questions 11 à 19.

Il nous faut en tenir compte dans l'analyse.

Il existe des variables susceptibles de modifier les résultats : âge, confusion, niveau d'éducation,

pathologies…

La présence des étudiants IFSI sur le terrain et de 2 personnes ressources du CLUD ont permis de

réduire les risques concernant ces variables à influence non prévisible sur les résultats.

Le moment où est remis le questionnaire joue son rôle. Il nous a semblé préférable

d'éviter les patients entrant le jour de l’enquête pour nous assurer que le temps nécessaire à une bonne

information était suffisant.

Intervention de l’entourage : Nous avons éliminé par nos critères d’exclusion les réponses de

l’entourage. Nous avons préféré na pas valider les réponses d’un patient sous « influence » pour

n’avoir de manière certaine que les réponses individuelles des patients, reflet de leur vécu « intime ».

5.4 - Délivrance du questionnaire

Les différents rapports établis le jour de l’enquête sont corrects

nombre de lits disponibles 234

nombre de patients présents 188

nombre de questionnaires distribués 99

nombre de questionnaires exploitables 85

Le fait qu’un étudiant de l’IFSI soit présent auprès de chaque patient pour donner toutes

explications et récupérer les données écrites du patient ou bien encore les transcrire sous sa dictée est

une assurance de bonne compréhension du questionnaire.

Nous avons volontairement mis des critères d’inclusion et d’exclusion très sélectifs (bonne

compréhension des questions, capacités d’expression pour les réponses, non intervention de

l’entourage…). Cela se traduit par un différentiel important entre nombre de patients présents et

nombre de questionnaires délivrés. Ces données nous conduisent à penser que les mesures sont valides

et reflètent correctement le niveau de qualité de la prise en charge proposée.

5.5 - Résultats

85 questionnaires ont été exploités. On remarque que près de la moitié des patients enquêtés sont âgés

de plus de 80 ans.

age des patients

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

catégories d'age

pour

cent

age 18 à 40 ans

41 à 60 ans61 à 80 ansplus de 81 ans

La répartition des répondants par service de soins se traduit comme suit :

répartition par unité

23,50%17,60%

11,80% 10,60%4,70%

4,70%7,10%7,10%

10,60%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%

med

. A

moy

en e

tlo

ng s

éjou

r

chir

. Ort

ho

chir

.Gé

néra

le

mai

son

dere

trai

te

med

. B

psyc

hiat

rie

mat

erni

té

spéc

ialit

ésch

ir.

réan

imat

ion

services de soins

pour

cent

age

Les différentes interventions chirurgicales et pathologies à l’origine de l’hospitalisation sont :

Interventions :

• Pose de matériel prothétique en orthopédie

• Ablation de matériel d’ostéosynthèse

• Chirurgie vasculaire veineuse

• Chirurgie colique

• Chirurgie rénale

• Chirurgie ORL

• Chirurgie gynécologique

• Divers

Pathologies : (un certain nombre de patients sont atteints de plusieurs pathologies, notamment en long

séjour)

• Atteintes du squelette

• Maladies de l’appareil cardio-vasculaire

• Maladies de l’appareil respiratoire

• Maladies de l’appareil urinaire

• Accouchements et grossesses pathologiques

• Troubles psychiatriques

• Bilan + traitement de la douleur

• Altération de l’état général

• Perte d’autonomie

• Plaies diverses

• Pathologies multiples

• Fin de vie

Information du patient

Les premiers items du questionnaire sont relatifs à l’information transmise ou non au patient

concernant la survenue de la douleur ainsi que les modalités de prise en charge de celle-ci.

Question n°1 : Avez-vous été prévenu(e) de la survenue possible d’une douleur en cours d’hospitalisation

45%49%

6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

oui

non

ne sait pas

Question n°2 : Si oui, à quel moment ? (plusieurs réponses possibles)

42,50%40%

17,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

avant l'hospitalisation

à votre arrivée à l'hôpital

lors de l'apparition de la douleur

Nous avons ensuite cherché à savoir par quels vecteurs le patient était informé de la survenue possible

d’une douleur au cours de son hospitalisation. Les résultats sont détaillés dans le graphique ci

dessous :

Question n°3 : Cette information vous a été transmise par :

Transmission de l'information34%34%

11,70%9,70%

7,80%2,90%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

source

pour

cent

age médecin

infirmier

autre

chirurgien

anesthésiste

livret d'accueil

On notera la faible proportion de patients informés via le livret d’accueil.

Signalement de la douleur Question n°4 : « Vous a t on demandé de signaler…. ….chaque fois que vous auriez mal ? »

3%

66,00%

31,00%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

…votre douleur dès son apparition ? »

60%

28%

12%

0%10%20%30%40%50%60%70%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Si l’on s’intéresse à l’analyse de ces items par service, on obtient des résultats qui montrent une grande

variabilité dans l’établissement entre 40 et 100%.

Question n°5 : « avez-vous reçu une information sur les traitements possibles et leurs

éventuels désagréments ? »

6%

47,00% 47,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

oui

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question n°6 : « vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la douleur ? (nausées, vomissements, constipation, …) »

50,00%44,00%

6%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question n°7 : « avez-vous compris l’ensemble des explications qui concernent la prise en charge de la douleur ? »

22%

10%

25%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Réponses

Pour

cent

age

pas du touttrès peupartiellementcomplètement

Question n°8 : « avec les informations que vous aviez-reçu, vous espériez être …. ?

7%

23%

45%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Réponses

Pour

cent

age pas du tout soulagé

un peu soulagébien soulagétrès bien soulagé

Perception de l’usage de la morphine

Question n°9 : en cas de douleurs importantes, auriez-vous accepté d’envisager un traitement par la morphine ?

56%

32%

12%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Ces chiffres explorés pour les patients âgés de plus de 80 ans montrent que ceux-ci s’avèrent être les

plus réticents avec seulement 46.3% d’entre eux favorables à un tel traitement.

Question n°9.1 : si non, pourquoi ? (en % des réponses exprimées)

29%

7%

36%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

Réponses

Pour

cent

age

Peur de devenir toxicomane

Peur d'être atteint d'une maladieincurablePeur des effets désagréables de lamorphineAutre raison

Prise en charge de la douleur

Cette partie de l’analyse s’attache à étudier les modalités de prise en charge de la douleur chez

les patients ayant ressenti une douleur pendant leur hospitalisation.

Question n°10 : « Avez-vous ressenti une douleur depuis votre hospitalisation ? »

61%

39%

0%0%

20%

40%

60%

80%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question 11 : « au cours de votre hospitalisation, à quel moment de la journée, votre douleur a-t-elle été la plus pénible ? »

39%

23% 23%15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Réponses

Pour

cent

age matin

après-midisoirnuit

Question n°12 : Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours de votre hospitalisation La douleur la plus intense ressentie par les patients est cotée de manière très variable sur

l’échelle de cette question : moyenne = 64.61 avec Ecart-type à 28.24, ce qui est logique compte tenu

des variétés de pathologies présentées par les patients répondants.

Question n° 13 : Entourez d’un cercle le niveau de soulagement que vous procurent les médicaments ou les autres traitements que l’on vous administre pour votre douleur Le niveau de soulagement procuré est exprimé avec une moyenne = 64.4 avec écart type à 31.55.

Question n° 14 : Combien de temps s’est-il écoulé entre le moment où vous avez réclamé ce traitement contre la douleur et le moment où on vous l’a donné :

48%

33%

2%

17%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age 15 mn ou moins

15 à 30 mn30 à 60 mnplus de 1 h

Si l’on pourrait se satisfaire d’un bon résultat à moins de 15 mn, les 17 % de patients qui attendent

plus d’une heure sont la justification d’une piste de travail avec les unités concernées.

Demande de traitement Question n°15 : Combien de fois en une journée avez-vous réclamé un traitement contre la douleur ?

27%

53%

14%6%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age jamais

moins de 3 foisde 3 à 5 foisplus de 6 fois

Question n° 16 : Lors de soins, des mobilisations, des séances de kinésithérapie, des examens de radiographie, avez-vous éprouvé une douleur importante ?

38%

56%

6%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question n° 16 a : Si oui, avez-vous réclamé un traitement ?

40%

55%

5%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question n° 16 b : Avez-vous à le demander lors de : (plusieurs réponses possibles)

53%

20%

7%

20%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age soins

mobilisationsséances de kinésithérapieexamens de radiographie

Question n° 16 c : Avez-vous reçu un traitement ?

54%

36%

10%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Il ressort de l’analyse que dans 53% des cas, le patient a du demander un traitement contre la

douleur lors des soins, mais le nombre de répondants n’est pas suffisant pour pouvoir dégager une

tendance quant au(x) service(s) le(s) plus concerné(s) par la problématique de douleur pendant la

réalisation des soins.

Effets désagréables des traitements contre la douleur Question n° 17 : Les traitements que l’on vous a donné contre la douleur ont-ils entraîné des effets désagréables (nausées, vomissements, somnolence, constipation ..)

45% 49%

6%

0%10%20%30%40%50%60%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Question n° 17 a : Si oui, lesquels ? Les effets les plus importants rapportés, sont liés au système digestif (constipation, nausées,

vomissements). Quelques patients citent des effets de somnolence. Il s’agit en fait d’effets secondaires

bien connus de certains antalgiques. Question n° 17 b : Si oui, entourez d‘un cercle le chiffre qui correspond à l’intensité de ces effets désagréables. L’intensité de ces effets désagréables est en moyenne de 5.55 sur une échelle de 10 avec un écart type de 2.43 Question n° 18 : Ces effets désagréables ont-ils été soulagés par un traitement ?

77%

18%5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Réponses

Pour

cent

age

ouinonne sait pas

Satisfaction globale des répondants quant à la prise en charge de la douleur par les équipes

soignantes du CHEB Question n° 19 : Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante Sur l’échelle de 1 à 10 proposée, on arrive à une note moyenne de 7.69 sur 10 (écart-type 2.2), soit

une bonne satisfaction des patients quant à la prise en charge de leur douleur. Question n° 20 : Pouvez-vous préciser en quelques mots votre niveau de satisfaction ? Les patients enquêtés utilisent cette question pour exprimer un bon niveau de satisfaction de leur prise

en charge notamment par rapport aux équipes :

« bonne écoute ; bien compris ; on m’a sauvé ; personnels compétents ; gentils ; agréables et

disponibles ; bonne organisation… »

2 patients se plaignent de retard de traitement et de douleur persistante malgré le traitement. Avez-vous des suggestions ou des remarques ?

• Demande d’informations sur les effets secondaires des traitements

• Demande d’amélioration

o de la coordination des équipes,

o de l’écoute des patients notamment la nuit

o sur la prise en charge psychologique des souffrances morales

o sur la prise en charge sociale des patients douloureux

o des délais d’attente avant une intervention chirurgicale d’un traumatisme très

douloureux

• Témoignage d’une nette amélioration des prises en charge par rapport aux années précédentes

(« un monde de différence.. »)

Comparaison de résultats

Il nous a paru intéressant de comparer les résultats de plusieurs questions en terme d’attentes de prise

en charge, de niveau de soulagement et de satisfaction globale

Question 8 : avec les informations que vous avez reçues, vous espériez être pas du tout soulagé, un peu soulagé, bien soulagé, très bien soulagé ? Question 13 : entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressenti au cours de votre hospitalisation ? Question 19 : entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante ?

67% 61%77%

0%20%

40%60%

80%100%

Réponses

Pour

cent

age

espoir de soulagement (bien ettrès bien)niveau de soulagement sur 100

satisfaction globale sur 100

Il est intéressant de voir que le niveau de soulagement procuré par les traitements est voisin du

pourcentage d’espoir d’être bien et très bien soulagé et que la satisfaction globale est supérieure aux 2

premiers chiffres. 5.6 - Perspectives Comparaison interne au CHEB

La meilleure comparaison future sera celle portant sur la même population.

Il sera intéressant de répéter cette enquête en utilisant des indicateurs précis (liés à des questions) qui

permettront de suivre l’évolution dans le temps. L’analyse de celle-ci sera intéressante, notamment au

vue de la mise en place d’actions correctives.

La mesure de satisfaction est un traceur. Elle révèle des écarts.

6 - Actions d’amélioration proposées Les résultats de cette enquête permettent d’envisager les propositions suivantes qui seront soumises au

CLUD de l’établissement.

• Dans un premier temps continuer les formations aux différentes catégories de personnels, y

compris à l’IFSI.

• Renforcer le rôle des référents « douleur » paramédicaux qui seront des relais au sein des unités de

soins.

• Améliorer la qualité de l’information délivrée aux patients concernant la prise en charge de leur

douleur.

• Mise en place d’actions d’amélioration portant sur l’évaluation de la douleur et sur leurs

prescriptions. Couplage de protocoles d’évaluation et de prescriptions d’antalgiques.

• Réalisation d’une nouvelle enquête, avec une méthodologie simple et des indicateurs précis (avec

suivi de leurs évolutions), et permettant aussi de cibler des populations particulières comme les

résidents en long séjour maison de retraite.

• Pour réaliser les propositions précédentes, envisager :

- une augmentation du temps de travail imparti au fonctionnement du CLUD

- la présence d’une deuxième infirmièr(e) ressource pour l’établissement

7 - Conclusion Notre analyse de cette enquête se veut prudente. Les biais peuvent être nombreux

Les résultats obtenus sont des indicateurs de mesure de la satisfaction des patients. Ces résultats assez

satisfaisants doivent s’inscrire dans le contexte plus large d’une démarche de réflexion et

d’interrogation sur les performances de notre établissement en ce qui concerne la prise en charge de la

douleur.

Nous avons des démarches qualité à réaliser et des buts à atteindre. C’est de notre responsabilité et

de notre professionnalisme de soignants d’utiliser les résultats répétés de ce type d’enquête pour faire

progresser le suivi et l’amélioration continue de la qualité de notre offre de soins, la douleur n’étant

pas une fatalité.

8 - Annexe Questionnaire :

05100 BRIANCON Comité de Lutte contre la Douleur poste : 2170

N° Date de l’enquête 15 Juin 2006

ENQUETE PATIENT

(Cadre à remplir par le service) Date d’entrée de l’hospitalisation en cours Motif principal d'hospitalisation Service d'hospitalisation En cas d'intervention, nature de l’intervention En cas d'intervention, date de l’intervention Age du patient : (entourer la bonne réponse)

7 à 12 ans

12 à 18 ans

18 à 40 ans

40 à 60 ans

60 à 80 ans

Plus de 80 ans

Madame, Monsieur, Afin de mieux répondre aux besoins et aux attentes des usagers de l’établissement en ce qui concerne la prise en charge de la douleur, nous sollicitons votre collaboration en répondant à ce questionnaire. Ce document est strictement anonyme. Nous vous remercions, par avance de nous délivrer les informations qui nous permettrons d'évaluer les points positifs et négatifs de la prise en charge de la douleur dans notre établissement et nous aider ainsi à améliorer celle-ci. 1. Avez-vous été prévenu(e) de la survenue possible d’une douleur au cours de

l’hospitalisation ?

OUI NON Ne sait pas

2. Si oui, à quel moment ? (plusieurs réponses possibles) avant l'hospitalisation à votre arrivée à l'hôpital lors de l'apparition de la douleur

3. Cette information vous a été transmise par : (plusieurs réponses possibles) L'anesthésiste Le chirurgien L'infirmier(ère) Le médecin

Livret d'accueil Autre (magazine, famille) 4. Vous a-t-on demandé de signaler :

4.1 chaque fois que vous auriez mal ? OUI NON Ne sait pas

4.2 votre douleur dès son apparition ? OUI NON Ne sait pas

5. Avez-vous reçu une information sur les traitements possibles et leurs éventuels désagréments?

OUI NON Ne sait pas 6. Vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la douleur ? (nausées, vomissements, constipation... )

OUI NON Ne sait pas 7. Avez -vous compris l'ensemble des explications qui concernent la prise en charge de votre douleur ? Pas du tout Très peu Partiellement Complètement 8. Avec les informations que vous avez reçues, vous espériez être Pas du tout soulagé Un peu soulagé Bien soulagé Très bien soulagé 9. En cas de douleur importante, auriez-vous accepté d’envisager un traitement par la morphine ? OUI NON Ne sait pas

9a. Si non, pourquoi ? Peur de devenir toxicomane Peur d'être atteint d'une maladie incurable

Peur des effets désagréables de la morphine Autre raison, précisez : ………………………………………………… 10. Avez-vous ressenti une douleur depuis votre hospitalisation ? OUI NON Ne sait pas Si vous avez répondu NON à cette question, passez directement à la question 20. Si vous avez répondu OUI, continuez ci-après. 11. Au cours de votre hospitalisation, à quel moment de la journée, votre douleur a-t-elle été la plus pénible ?

matin après-midi soir nuit 12. Entourez d'un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours de votre hospitalisation. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pas de douleur douleur la plus insupportable

que vous pouvez imaginer

13. Entourez d'un cercle le niveau de soulagement que vous procurent les médicaments ou les autres traitements que l'on vous administre pour votre douleur ? 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pas de soulagement soulagement complet 14. Combien de temps s'est-il écoulé entre le moment où vous avez réclamé ce traitement contre la douleur et le moment où on vous l'a donné : 15 min ou moins 15 à 30 min 30 à 60 min Plus de 1 heure 15. Combien de fois en une journée, avez-vous réclamé un traitement contre la douleur ? jamais Moins de 3 fois De 3 à 5 fois Plus de 6 fois 16. Lors des soins, des mobilisations, des séances de kinésithérapie, des examens de radiographie, avez-vous éprouvé une douleur importante ? OUI NON Ne sait pas

16a. Si OUI, avez-vous réclamé un traitement ? OUI NON Ne sait pas

16b. Avez-vous eu à le demander lors de : (plusieurs réponses possibles) soins mobilisations séances de kinésithérapie examens de radiographie

16c. Avez-vous reçu un traitement ?

OUI NON Ne sait pas 17. Les traitements que l'on vous a donné contre la douleur ont-ils entraîné des effets désagréables (nausées, vomissements, somnolence, constipation... ) OUI NON Ne sait pas

17a. Si OUI, lesquels ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

17b. Si OUI, entourez d'un cercle le chiffre qui correspond à l'intensité de ces effets désagréables.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pas désagréable extrêmement désagréable

18. Ces effets désagréables ont-ils été soulagés par un traitement ? OUI NON Ne sait pas 19. Entourez d'un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pas satisfait très satisfait 20. Pouvez-vous préciser en quelques mots votre niveau de satisfaction ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Avez-vous des suggestions ou des remarques ? __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Nous vous remercions de votre collaboration.

L’équipe du Comité de Lutte contre la Douleur

Retentissement de l’étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né)

sur les équipes de réanimation ayant participé à l’étude.

P. Nolent, P. Cimerman, R. Carbajal

Hôpital Armand Trousseau, AP-HP. - Paris

Objectifs :

Evaluer l’impact local de l’étude EPIPPAIN dans les 13 unités de réanimation pédiatriques et

néonatales qui y ont participé.

Méthode :

Entretien téléphonique avec questionnaire avec chaque médecin et/ou cadre infirmier référent pour

l’étude EPIPPAIN dans chaque centre participant. (cf. questionnaire ci-dessous).

Résultats :

Les 13 centres ont répondu à l’enquête.

Présentation des résultats généraux de l’étude aux personnels de chaque service : 5/13 (38,5%) dont

2 par le CNRD. Présentation des résultats locaux de l’étude aux personnels de chaque service : 4/13

(30,8%) dont 2 par le CNRD.

Démarches visant à modifier les pratiques infirmières au décours de l’étude EPIPPAIN: 6/13 (46%)

à 100% initiée par médecins et infirmières ; dont 4/6 (66%) démarches écrites et 2/6 (33%) démarches

orales. Parmi ces démarches, on retrouve :

• l’usage plus important des moyens non pharmacologiques : 5/13 (38,5%) à savoir l’usage de

G30% et tétine (100%),

• l’espacement/réduction de certains gestes : 4/13 (30,8%) dont glycémies par bandelette

4/4 et aspirations trachéales 1/4 (1 réponse double),

• le regroupement des gestes (1/13) et

• l’arrêt des glycémies par bandelette dans les situations de soins palliatifs (1/13).

Deux centres sont déjà satisfaits des pratiques actuelles.

Démarches visant à modifier les pratiques médicales au décours de l’étude EPIPPAIN: 3/13 (23%).

Parmi ces démarches, on retrouve :

• la rédaction de nouveaux protocoles ad hoc : 1/13 (8%) concernant l’intubation,

• le changement des protocoles de sédation/analgésie existant : 0/13,

• la modification des protocoles de surveillance : 3/13 (23%).

Quatre travaux prospectifs sur un point particulier suscité par l’étude ont été initiés : 2 en cours

(retrait adhésifs et glycémies par bandelette) et 2 en projet.

Conclusion :

Même s’il n’y a pas eu de modification toujours « palpable », cette étude a nettement sensibilisé le

personnel médical et infirmier à la fréquence des gestes et à la prise en charge antalgique qui les

entoure (rapporté spontanément 9/13 (69%)). La présentation aux équipes soignantes des résultats

locaux comparés aux résultats généraux est à l’origine des principaux changements au sein des unités.

QUESTIONNAIRE DE SUIVI EPIPPAIN

• Présentation des résultats généraux de l’étude aux personnels du service ? O / N

Si oui, par qui : quand :

• Présentation des résultats locaux de l’étude aux personnels du service ? O / N

Si oui, par qui : quand :

• Démarches visant à modifier les pratiques infirmières au décours ? O / N

Si oui, démarche initiée par qui? :

Si oui, démarches écrites O / N démarches orales O / N

o Usage plus important des moyens non pharmacologiques ? O / N

Lesquels ?

o Espacement/réduction de certains gestes ? O / N

Lesquels ?

o Autres démarches :

• Démarches visant à modifier les pratiques médicales au décours ? O / N

o Rédaction de nouveaux protocoles ad hoc ? O / N

o Changements des protocoles de sédation/analgésie existant ? O / N

o Modifications des protocoles de surveillance ? O / N

• Travail prospectif sur un point particulier suscité par l’étude ? O / N

- Gestes invasifs et traitements analgésiques chez les nouveaux-nés en réanimation Carbajal R.(1), Rousseau A.(2), Marchand B.(3), Coquery S.(4), Nolent P.(1), Ducrcq S.(5), Saizou C.(6), Lapillonne A.(7), Granier M.(8), Durand P.(9), Lenclen R.(10), Coursol A.(11), Hubert P.(12), De Saint Blanquat L.(13), Cimerman P.(1), Shankland R.(14), Annequin D.(1)(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (3) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (4) Hôpital Antoine Béclère AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (5) Hôpital Cochin-Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (8) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (9) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (10) CH POissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (11) Centre Hospitalier René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (12) Hôpital Necker. Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (14) CNRD. Hôpital Trousseau, PARIS, France Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 800

- Opinion du personnel de réanimation sur la douleur du nouveau-né MINART N.(1), BOËLLE P.Y.(2), DERVILLERS M.(3), MARCHAND B.(4), DEBUCHE V.(5), SGAGGERO B.(6), DELESPINE M.(7), GASQ E.(8), ROSE C.(9), POUVELLE K.(10), FERREIRA A.M.(11), NANQUETTE M.C.(3), RIQUIER L.(12), LAIGLE G.(13), CIMERMAN P.(14), CHABERNAUD J.L.(6), AYACHI A.(5), KESSOUS K.(7), LARZUL V.(9), LAVAUD J.(3), CARBAJAL R.(14) (1) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) Hôpital St Antoine, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (3) Hopital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (5) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (6) Hôpital Antoine béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (7) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (8) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (9) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) CH Poissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (12) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (14) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, France. Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 800

- Sédation, analgésie et curarisation chez les nouveau-nés en ventilation mécanique CARBAJAL R.(1), NOLENT P.(1), DANAN C.(2), SAIZOU C.(3), GRANIER M.(4), LENCLEN R.(5), HUBERT P.(6), ROUSSET A.(7), COQUERY S.(8), DUCROCQ S.(9), HUON C.(10), DURAND P.(11), COURSOL A.(12), DE ST BLANQUAT L.(13), CIMERMAN P.(1), ANNEQUIN D.(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (3) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (5) CH POISSY St Germain, POISSY, FRANCE ; (6) Hôpital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (8) Hôpital Antoine Beclere, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (9) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (12) CH René DUBOS, PONTOISE, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, France. Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801

- Sondes gastriques chez les nouveau-nés en réanimation : pratiques analgésiques BIRAN V.(1), ROSE C.(2), POUVELLE K.(3), FERREIRA A.M.(4), NANQUETTE M.C.(1), RIQUIER L.(5), LAIGLE G.(6), SGAGGERO B.(7), MARCHAND B.(8), GASQ E.(9), DUBUCHE V.(10), DELESPINE M.(11), MINART N.(12), DERVILLERS M.(13), THIBAULT P.(1), CARBAJAL R.(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (3) Hôpital St Vincent de paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CH Poissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (5) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (7) Hôpital Antoine Béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (8) CHI de Creteil, CRETEIL, FRANCE ; (9) CH du Sud francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (10) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (11) Hôpital robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (12) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801

- Ponctions au talon et pratiques analgésiques en réanimation néonatale SGAGGERO B.(1), DEBUCHE V.(2), MARCHAND B.(3), MINART N.(4), DERVILLERS M.(5), DELESPINE M.(6), GASQ E.(7), ROSE C.(8), NANQUETTE M.C.(9), POUVELLE K.(10), FERREIRA A.M.(11), LAIGLE G.(12), RIQUIER L.(13), CIMERMAN P.(9), CARBAJAL R.(9) Hôpital antoine béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (2) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (3) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (4) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (5) Hôpital Necker, Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (8) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (9) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) CH POISSY St Germain, POISSY, FRANCE ; (12) Hôpital Bicêtre, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, France Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801

La place des méthodes psycho corporelles dans la prise en charge et la prévention de la douleur

provoquée par les soins chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée

Pascale THIBAULT, cadre supérieur infirmier, CNRD, Paris

Thierry MOREAUX, infirmier-anesthésiste, puériculteur, Paris

Cette présentation a pour objectif de faire une mise au point des travaux de recherche

concernant l’utilisation des méthodes psycho-corporelles dans la prise en charge et la prévention

de la douleur provoquée par les soins quelque soit l’âge des patients.

1° - Le plan de lutte contre la douleur 2006/2010

Le 3ème plan de lutte contre la douleur 2006/2010 préconise dans son axe 3 d’«améliorer les

modalités de traitement médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques

pour une prise en charge de qualité».

Concernant cet axe d’évolution, il est précisé :

« le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients

douloureux. Les techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. Les

professionnels et les usagers les reconnaissent comme efficaces. Il s’agit de traitements réalisés

par des professionnels de santé qualifiés : traitement physiques (massages, kinésithérapie ,

physiothérapie…), méthodes psycho-corporelles ou comportementales (hypnose, relaxation,

sophrologie) ».

2°- Généralités :

A l’heure actuelle, les moyens non pharmacologiques de prise en charge de la douleur font

l’objet d’un grand intérêt, mais aussi de beaucoup de confusion, tant de la part des patients que

des soignants. En effet, outre l’efficacité qu’ils ont montré, la plupart du temps de façon

empirique, ces moyens sont plébiscités par les patients qui ne souhaitent pas prendre trop de

médicaments et par les soignants qui y voient un moyen de développer la relation avec les

patients. Par ailleurs, les thérapeutiques médicamenteuses en matière de prévention et de prise

en charge de la douleur montrent dans un certain nombre de cas leurs limites, rendant nécessaire

le développement d’autres moyens thérapeutiques.

Néanmoins, trop souvent ces moyens sont encore considérés comme des solutions de traitement

secondaires, moins fiables que les thérapeutiques médicamenteuses. Des confusions existent

avec les médecines douces et les médecines parallèles. Les infirmiers les associent souvent à

des petits moyens minimisant ainsi leur efficacité, mettant en doute l’intérêt qu’ils présentent.

Les professionnels, même lorsqu’ils les connaissent, ne les mettent pas toujours en œuvre. Ils

invoquent le manque de temps, les incertitudes sur leur efficacité, les difficultés de

reproductibilité, l’insuffisance de formation, autant de raisons souvent réelles, mais qui doivent

désormais être dépassées. Par ailleurs, l’insuffisance des études prouvant leur efficacité dans le

cadre de la douleur provoquée, les difficultés à mettre des recherches en place n’en favorisent

pas le développement.

Comme il est précisé dans le plan de lutte contre la douleur ces moyens non pharmacologiques

peuvent être divisés en trois catégories : les moyens physiques, les méthodes psycho-corporelles

et les méthodes comportementales. Si l’ensemble des techniques se référant à ces catégories de

prise en charge peuvent présenter un intérêt dans le traitement de la douleur, elles se

différencient par les mécanismes physiologiques et psychiques qu’elles mettent en jeu.

Ces différences auront une incidence sur les indications, le choix du traitement, sa mise en

œuvre ainsi que sur l’implication plus ou moins importante du patient selon la méthode retenue.

3°- Définition des méthodes psycho-corporelles

Les méthodes psycho-corporelles peuvent être définies comme l’ensemble des approches

psychothérapeutiques partant du corps, ou se servant du corps comme médiation, et plus

largement comme des méthodes impliquant un travail corporel à visée psychothérapeutique,

prophylactique et préventive.

Parmi ces méthodes on peut distinguer les relaxations (Jabobson, Training autogène de Schultz,

etc.), l’hypnose et ses dérivés (sophrologie, distraction), les massages de bien-être ou de confort,

certaines pratiques d’origine orientale comme le yoga, le Qi Gong ou le Tai Chi Chuan ou

encore les méthodes intégrant une pratique artistique comme la musique, la danse ou le théâtre.

Les méthodes psycho-corporelles s’adressent aux ressources du patient, le rendant acteur de la

situation qu’il a à vivre. Par ailleurs, nombre des méthodes utilisées peuvent faire l’objet d’un

apprentissage (hormis le massage qui doit être dispensé par une tierce personne) favorisant ainsi

l’autonomie de la personne soignée.

La distinction entre pratique psycho-corporelle et pratique comportementale est souvent

difficile. En effet, certaines méthodes comme les relaxations ou les moyens de distraction sont

envisagés de façon indifférenciée dans l’une ou l’autre catégorie.

Les méthodes comportementales visent à amener le patient à modifier son comportement par

une désensibilisation grâce à l’utilisation de méthodes de relaxation, la confrontation imaginaire

ou réelle aux situations redoutées, un apprentissage social à travers des jeux de rôle, une

restructuration cognitive par le travail sur les pensées et les schémas mentaux.

Outre l’utilisation de méthodes identiques, ces deux types d’approche utilisent des outils

communs à différentes méthodes comme la respiration, le relâchement musculaire, la

visualisation, l’imaginaire, etc.

4°- Les méthodes psycho-corporelles utilisées pour la prévention et la prise en charge de

la douleur provoquée par les soins :

Toutes les méthodes psycho-corporelles ne sont pas adaptées à la prévention de la douleur

provoquée par les soins douloureux. Les plus fréquemment utilisées sont : les relaxations,

l’hypnose et ses dérivés : la sophrologie et les méthodes de distraction, plus rarement les

massages.

4 – 1 - les relaxations :

Le terme « relaxations » regroupe un ensemble de techniques, méthodes et thérapies qui se

rejoignent sur certains points comme le relâchement, la diminution du tonus musculaire, la

concentration sur les sensations corporelles (sensation de détente assortie de perceptions

thermiques ou d’engourdissement).

Les pratiques de relaxation sont nombreuses et leur choix dépend du but recherché. L’état de

relaxation fait également partie des techniques utilisées dans d’autres méthodes psycho-

corporelles comme l’hypnose, la sophrologie. Comme le précise le Dr JM. Benhaiem [6], la

relaxation utilise aussi l’état hypnotique. L’HAS recommande le recours à la relaxation comme

moyen non pharmacologique de prise en charge de la douleur, permettant ainsi de réduire

sensiblement le recours aux analgésiques.

4 – 2 – l’hypnose et ses dérivés

4 – 2 – 1 : l’hypnoanalgésie :

Selon François Roustang [1], l’hypnose peut être définie comme « un état de veille intense, à

l’instar du sommeil profond à partir duquel nous rêvons. De même que ce sommeil profond

conditionne l’éclosion du pouvoir de rêver, de même cette veille intense nous fait accéder au

pouvoir de configurer le monde ».

Jean Godin [3] définit l’hypnose comme «un mode de fonctionnement psychologique dans

lequel un sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la

réalité environnante, tout en restant en relation avec l’accompagnateur ».

L’hypnoanalgésie consiste à utiliser l’intérêt de l’hypnose pour prévenir et limiter la douleur

lors de certaines situations douloureuses : au cours des soins, en pré, per et post-opératoire.

Dans le contexte de soins répétés, le sujet peut s’entraîner à l’autohypnose, c’est à dire à se

mettre lui-même en état hypnotique.

Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensori-discriminative et émotionnelle

ou affective. Les études neurophysiologiques expliquent le regain d’intérêt pour l’hypnose car

elles ont permis de montrer l’efficacité de cette technique.

4 – 2 – 2 : la sophrologie :

Selon son créateur Alfonso Caycedo, la sophrologie est « l’étude de la conscience

humaine et de ses modifications par des moyens physiques, chimiques et

psychologiques ». Historiquement la sophrologie est étroitement liée à l’hypnose avec

laquelle elle partage l’utilisation d’un état modifié de conscience. Certains

sophrologues utilisent indifféremment les deux méthodes. Dans le domaine de la

prévention de la douleur lors des soins, la sophrologie s'est illustrée dans l'analgésie

dentaire, la rhumatologie, la préparation aux interventions chirurgicales et les

douleurs de l'accouchement. L’efficacité de la sophrologie est reconnue par des

observations et des résultats cliniques. Aucune étude validant son efficacité dans le

domaine de la prévention de la douleur lors des soins douloureux n’a été à ce jour

retrouvée.

4 – 2 – 3 : la distraction :

Le jeu est un moyen privilégié de communiquer à travers lequel nous transmettons et

échangeons des émotions, des pensées et des valeurs. Le jeu peut permettre au sujet de parvenir

à un état de distraction.

La distraction utilisée dans le cadre de l’analgésie peut se définir comme « l’action de détourner

l’esprit d’une occupation ou d’une préoccupation ; faire diversion ». De nombreux moyens

existent pour parvenir à ce but. On distingue deux types de distraction : les pratiques qui

nécessitent un support (lecture, télévision, jeux vidéos, marionnettes, etc.) et celles qui ne

nécessitent pas de support (conte, voyage imaginaire, comptage d’objets, etc.). La distraction se

décline également en fonction de l’implication du sujet entre distraction passive (par exemple,

regarder un dessin animé) et distraction active (par exemple, compter sur ses doigts ou réaliser

un dessin). La distraction est le plus souvent effectuée en relation avec une autre personne, mais

le sujet peut aussi apprendre à accéder seul à cet état. L’utilisation du jeu et de la distraction est

plus fréquente chez l’enfant que dans les autres classes d’âge.

4 – 3 : le massage :

Le massage est défini comme l’ «action de pratiquer différents types de manipulations avec les

mains (presser, pétrir, pincer) sur une partie du corps ou un organe». En France, le massage

thérapeutique est réservé aux masseurs kinésithérapeutes. Toutefois, dans le cadre de

l’amélioration du confort et du bien-être des patients, il est de plus en plus utilisé par d’autres

professionnels.

D’un point de vue physiologique, le massage inhibe la transmission du message douloureux par

le phénomène de «gate control». Il induit de plus chez le patient un sentiment de confiance et de

sécurité qui lui permet de se détendre, d’être plus accessible à la relation et d’augmenter son

seuil de tolérance à la douleur. Le massage permet au patient de prendre conscience de la

répercussion de son anxiété sur sa douleur et au soignant d’accéder à la douleur de «fond»,

donc de mieux la traiter. Pour le soignant, cette discipline permet de développer un

comportement empathique qui facilite la communication avec le soigné mais celui-ci doit être

impliqué dans le processus de décision et doit accorder au soignant la permission de le masser.

4 – 4 : les techniques artistiques : la musique

Dans le cadre de la prévention de la douleur provoquée par les soins, la musique fait preuve de

son efficacité. Cette méthode peut être classée parmi les pratiques artistiques ou être envisagée

comme un moyen de distraction.

Elle a fait l’objet de travaux de recherche probants dans le domaine de la prévention et la prise

en charge de la douleur aiguë comme le mettent en évidence les travaux de Stéphane Guétin.

5°- Résultats des travaux de recherche :

Seules les techniques de distraction et l’hypnose ont fait l’objet de travaux d’évaluation. 25

études ont été recensées concernant leur utilisation lors de la réalisation de soins douloureux

et/ou anxiogènes.

Elles se répartissent de la façon suivante :

12 concernent les techniques de distraction dont 9 psycho-corporelles et 3 cognitivo-

comportementales,

8 concernent exclusivement l’hypnose,

5 études évaluent l’hypnose versus une technique de distraction.

5 – 1 : Evaluation de l’efficacité de l’hypnose :

L’âge des patients :

4 concernent des patients adultes (BARBER 77[9], PATTERSON 1992[18],

ENQUIST 1997[10], LANG 2000[11])

2 concernent des enfants et des jeunes adultes de 6 à 19 ans (HILGARD

1982[12], LAMBERT, S A. 1999[13])

2 concernent des enfants de 5 à16 ans (LIOSSI 1999A[21], LIOSSI 2003[22])

Les gestes concernés sont les soins dentaires (2), gestes de radiologie invasive (1), aspiration

de moelle osseuse (2), cystographie rétrograde (1), pansements à des patients brûlés (1).

Les résultats chez l’adulte :

La première étude [BARBER et MAYER 9] a été réalisée en 1977 auprès de 14 patients pour

des soins dentaires. La technique consiste en une implication du patient, de la relaxation, une

suggestion d’analgésie locale. Les auteurs remarquent que l’ensemble des sujets a été réceptif

à l’analgésie dentaire hypnotique.

L’étude de PATTERSON [18] en 1992 réalisée lors des soins de brûlures met en évidence

l’efficacité plus importante de l’hypnose (versus psychothérapie et antalgiques seuls). Cette

efficacité est plus grande si l’accompagnement est renforcé de suggestions d’analgésie.

En 1997, une nouvelle étude [ENQUIST 10] a été réalisée auprès de 36 adultes subissant des

soins dentaires. Les résultats ont montré une stagnation de l’anxiété pendant l’acte opératoire

et une diminution de la consommation d’antalgiques dans le groupe hypnose contrairement au

groupe contrôle.

En 2000, l’étude de LANG [11] concerne 241 patients adultes dont 82 ont bénéficié d’une

hypnosédation pendant un acte radiologique invasif douloureux (artériographies,

ponctions/biopsies, néphrostomies percutanées) : l’hypnose a permis de maintenir les niveaux

d’anxiété et de douleur des patients très bas ou plats pendant toute la durée de la procédure des

actes.

Les résultats chez l’enfant :

En 1982, l’étude de HILGARD[12] concerne 24 enfants et jeunes adultes de 6 à 19 ans lors de

la réalisation d’aspiration de moelle osseuse (AMO). La technique hypnotique réduit la

douleur du geste (échelle des visages : hypnose : 5/10 ; groupe contrôle 7/10).

Lors de la réfection des pansements des enfants brûlés quelle que soit l’étendue des lésions,

l’hypnose s’est révélée efficace sur la douleur, en permettant une moindre consommation

d’antalgiques. Une diminution de prise d’antalgiques a été plus significative chez les enfants

de 7 à 18 ans que chez les adultes. Ces résultats ont été confirmés par l’étude de LAMBERT,

S A. [13] (1999).

En 1999, LIOSSI[21] dans une première étude randomisée comparant l’hypnose versus un

soutien et l’utilisation de lidocaïne, met en évidence que l’effet de l’hypnose qui réduit la

douleur de manière significative lors de la réalisation de ponctions lombaires (autoévaluation :

hypnose 2/5 groupe contrôle 4/5).

En 2003, LIOSSI[22] utilise l’hypnose pour la réalisation de ponctions lombaires auprès de 60

enfants de 6 à 16 ans. La technique hypnotique réduit significativement la douleur (échelle des

visages de Wong-Baker : hypnose : 2/5 ; groupe contrôle : 4,6/5).

5 – 2 : Evaluation de l’efficacité des méthodes de distraction psycho-corporelle :

L’âge des patients : 9 études ont été réalisées auprès d’enfants ou de jeunes adultes :

- 3 auprès d’enfants d’âge préscolaire (pour une étude, les âges s’étalent de 1 à

7 ans) : (KUTTNER 1988[16], FRANCK 1995[20], Mac LAREN 2005[25])

- 3 auprès d’enfants et de jeunes adultes de 6 à 19 ans (UMAN 2006[27],

SMITH 1989, SANDER 2002[23])

- 1 auprès d’enfants d’âge moyen de 10,2 ans (GOLD 2006[26])

- 1 auprès d’enfants de 6 à12 ans (GUPTA 2006[28])

- 1 étude pour laquelle les âges ne sont pas identifiés (MANNE et coll

1994[19]).

Les gestes concernés sont la ponction veineuse (3), les vaccinations (2), la ponction lombaire

(2), l’aspiration de moelle osseuse (2), la pose de voie veineuse en radiologie (1), les sutures

(1).

Les résultats :

En 1988, KUTTNER[16] réalise une étude randomisée concernant l’évaluation de l’efficacité

de la distraction par des moyens diversifiés (jouets, poupées, bulles de savon) lors d’aspiration

de moelle osseuse (AMO) réalisées chez 48 enfants de 3 à 10 ans. Dans ce travail, la douleur a

été évaluée à l’aide de l’échelle des visages et par auto-évaluation. Les résultats sur la douleur

et l’anxiété ont été jugés non significatifs.

Dans une étude randomisée réalisée en 1989 par SMITH[17], l’efficacité de la distraction par

le dialogue a été évaluée auprès de 42 enfants et jeunes adultes lors de la réalisation de

ponction lombaire et AMO. Les résultats de cette étude n’ont pas été probants en raison de la

diversité des techniques de distraction.

En 1994, l’évaluation d’une méthode de distraction basée sur le souffle lors de ponctions

veineuses et vaccinations (MANNE et Coll, FRENCH et Coll)[19] a été estimée efficace sur

les manifestations douloureuses. Dans cette étude, l’âge et le nombre de patients, ainsi que les

modalités d’évaluation des manifestations douloureuses ne sont pas précisés.

Dans, une étude comparant 3 méthodes de distraction réalisée en 1995 (FRANCK et coll)[20],

l’accompagnement par le professionnel renforce l’effet du dessin animé, mais les parents non

formés font presque aussi bien que les professionnels. De même on a constaté que dans les

deux groupes bénéficiant de la distraction avec un accompagnement il y a moins de détresse,

de douleur et de besoin de contention que dans le groupe où l’enfant est laissé seul.

Une autre étude randomisée ouverte (SANDER 2002)[23] concernant 30 enfants et jeunes

adultes de 10 à 19 ans lors d’une ponction lombaire évalue l’effet de la distraction versus prise

en charge pharmacologique. Tous les patients ont été évalués avec l’EVA. Dans le groupe

distraction, l’auto-évaluation était de 7/10 et dans le groupe contrôle de 9/10.

Dans l’étude de Mac LAREN JE, COHEN LL.[25] en 2005, concernant 88 enfants de 1 à 7

ans, la distraction passive (regarder un dessin animé) s’est révélée plus efficace que la

distraction à l’aide d’un jouet lors de la réalisation d’une ponction veineuse. Dans cette étude

c’est l’anxiété et non pas la douleur qui a été évaluée.

Une étude randomisée (GUPTA D, AGARWAL A 2006)[28] réalisée auprès de 75 enfants de

6 à 12 ans divisés en 3 groupes confirme l’intérêt de la distraction lors d’une ponction

veineuse. Dans cette étude, souffler dans un ballon pendant 20 secondes réduit la perception

de la douleur de façon plus efficace que de presser une balle de caoutchouc. La douleur a été

évaluée avec l’échelle des visages ou l’EVA.

Le système de réalité virtuelle est un outil efficace comme méthode de distraction : il diminue

la douleur et l’anxiété. L’étude randomisée (GOLD JI 2006)[26] réalisée chez 20 enfants (âge

moyen 10,2) subissant un prélèvement sanguin en radiologie confirme cette hypothèse. Les

scores sur l’échelle des visages étaient 4 fois plus élevés dans le groupe contrôle.

UMAN LS [27] en 2006 a évalué l’efficacité de la distraction sur la douleur et l’anxiété lors

de sutures de plaies aux urgences chez 240 enfants et jeunes adultes de 6 à 18 ans. Il n’y a pas

de différence concernant la douleur entre le groupe distraction et le groupe contrôle chez les

enfants de moins de 10 ans. Pour les enfants de plus de 10 ans, les scores d’anxiété sont

inférieurs à ceux du groupe témoin. Concernant la douleur il n’y a pas de différence.

5 – 2 : La distraction comme méthode cognitivo-comportementale :

L’âge des patients :

1 réalisée auprès d’enfants en âge préscolaire (YOUNG 1988[15])

2 réalisées chez des enfants de 5 à 16 ans (LIOSSI 1999[21], LIOSSI

2003[22])

Les gestes concernés sont les ponctions, perfusions et vaccinations (1), l’aspiration de moelle

osseuse (1).

Les résultats :

Une étude (YOUNG et COLL 1988)[15] réalisée chez 48 enfants en âge préscolaire utilise la

distraction lors de la phase de préparation de l’enfant avant une ponction, une perfusion ou une

vaccination par le jeu de piqûre. Dans les trois groupes étudiés les enfants ont un pouls plus

bas que les enfants du groupe contrôle cinq minutes après le soin. Le retour du pouls à la

normale est également plus rapide dans les groupes distraction. Ces résultats sont en faveur

d’un effet objectif du jeu sur les réponses de l’enfant à la douleur procédurale. Il faut noter que

dans cette étude le jeu est utilisé pour réaliser une information à l’enfant.

Une étude randomisée ouverte (LIOSSI 1999A)[21]a démontré l’efficacité de la distraction

lors d’une aspiration de moelle osseuse (AMO) chez 20 enfants de 8 ans ; une stratégie

cognitive de distraction accompagnée de relaxation et d’exercice de respiration/versus soutien

+ lidocaïne réduit la douleur de manière significative (échelle des visages de Wong-Baker :

distraction 3/5 ; groupe contrôle 4/5).

En 2003, dans une étude randomisée LIOSSI[22] évalue la distraction par le jeu et la

discussion versus une information et le soutien pendant le geste lors de la réalisation de

ponction lombaire chez 40 enfants de 6 à 16 ans. L’évaluation de la douleur réalisée par

l’échelle des visages ne permet pas d’obtenir des résultats significatifs (4,3/5 pour la

distraction, 4,6/5 pour le groupe contrôle).

5 – 1 : Evaluation de l’efficacité de l’hypnose versus distraction :

L’âge des patients :

Toutes les études sont réalisées chez des enfants et des jeunes adultes (âges mini 4 – maxi 17

ans : ZELTER 1982[14], KATZ 1987[8], LIOSSI A 1999[21], LIOSSI A 2003, BUTLER

2005).

Les gestes concernés sont la ponction lombaire (2), l’aspiration de moelle osseuse (3),

la cystographie rétrograde (1).

Les résultats :

En 1982, ZELTER[14] met en évidence l’efficacité de l’hypnose versus l’utilisation de

méthodes de distraction dans la réalisation de ponction lombaire et d’aspiration de

moelle osseuse pour 66 enfants de 6 à 17 ans.

En 1987, l’étude de KATZ[8] a comparé l’utilisation de l’hypnose et de la distraction

auprès de 36 enfants subissant des ponctions de moelle osseuse. Il existe une

diminution du stress et de la perception de la douleur par l’utilisation du jeu et de

l’hypnose. En raison de leur imaginaire très riche, les enfants sont globalement plus

répondant à l’hypnose.

En 1999, LIOSSI[21] met en évidence une meilleure efficacité de l’hypnose versus

distraction sur l’anxiété, mais pas de différence significative sur la douleur lors de la

réalisation d’aspiration de moelle osseuse.

En 2003, LIOSSI[22] met en évidence une efficacité significative de l’hypnose versus

distraction lors de la réalisation de ponctions lombaires.

Une étude randomisée (BUTLER LD 2005)[24] concernant 44 enfants devant subir une

cystographie rétrograde et ayant eu au préalable une mauvaise expérience de cet examen,

montre que l’utilisation de l’hypnose permet un geste moins traumatisant, plus facilement

réalisable par le radiologue et que le temps d’examen est réduit de 14 minutes environ.

5-3 : la relaxation :

Il n’a pas été retrouvé d’études évaluant uniquement l’efficacité d’une méthode de relaxation

pour diminuer la douleur lors d’un soin. La relaxation accompagne souvent une autre

pratique : distraction (étude de LIOSSI en 1999)[21], ou elle est évaluée en comparaison d’une

autre méthode qui l’utilise également comme l’hypnose (BARBER et MAYER en 1977)[9].

Dans une étude portant sur la douleur expérimentale (stimulation de la pulpe dentaire et

douleur au froid sur le bras : Houle 1988), l’hypnose et la relaxation ont augmenté

pareillement les seuils de tolérance à la douleur.

5-4 : le massage :

Plus exploité dans la prise en charge des douleurs chroniques, le massage est utilisé par les

soignants de façon empirique depuis toujours pour éviter les douleurs des injections intra-

musculaires. Toutefois, aucune étude scientifique n’a à ce jour été réalisée pour évaluer

l’efficacité des massages lors des soins douloureux.

A titre d’exemple, deux études peuvent être présentées dans cette revue de la littérature, bien

que l’une évalue plusieurs méthodes associées et l’autre évalue une situation de douleur liée à

la drépanocytose.

Une étude italienne réalisée chez des nouveau-nés (Bellieni et al.)[5] a montré que la

stimulation multi sensorielle (massage, voix, contact visuel et senteur d’un parfum) est une

technique analgésique qui potentialise l’effet du glucose oral lors de gestes douloureux

mineurs.

Une seule étude a été retrouvée. Elle concerne l’évaluation de l’efficacité du massage chez 5

sujets drépanocytaires (4 adultes, 1 enfant de 12 ans) lors de crises vaso-occlusives

(P. BROWN BODHIES 2004)[29]. L’intensité de la douleur et la tension musculaire baissent

de 70%, et l’activité au quotidien augmente de 50%. 1 seul sujet a eu besoin d’opioïde après le

massage et sa consommation a diminué de moitié. Cette étude, malgré un effectif réduit est

encourageante pour proposer les "massages profonds" en complément des traitements

antalgiques médicamenteux lors des crises douloureuses chez les sujets drépanocytaires.

6° - Discussion

Depuis un peu plus de 15 ans, les études qui ont été menées ont permis d’évaluer l’efficacité

des techniques de distraction et d’hypnose pour la prévention de la douleur provoquée par les

soins invasifs :

- L’ensemble des études évaluant les techniques hypnotiques seules met en évidence

qu’elles ont montré leur efficacité quelque soient l’âge des patients et les gestes réalisés. Il faut

toutefois noter que cette efficacité est évaluée soit sur la douleur, soit sur l’anxiété, soit sur ces

deux paramètres.

- Concernant les méthodes de distraction psycho-corporelles évaluées seules, les

résultats sont plus nuancés. Pour 2 études, la distraction ne s’est pas révélée efficace, pour 2

autres études, la distraction a été efficace en fonction de la technique utilisée ou de l’âge. Par

ailleurs, sur le plan méthodologique, certaines de ces études manquent de précision quant à

l’âge des patients, les paramètres évalués, la description précise de la technique employée.

Toutefois, l’utilisation d’une méthode de distraction adaptée peut se révéler efficace sur

l’anxiété générée par un soin, voire sur le score de douleur. Certains résultats sont

contradictoires et mériteraient que des travaux soient poursuivis. De plus, la distraction n’a pas

été évaluée chez l’adulte et la personne âgée.

- L’analyse des résultats des études évaluant l’utilisation des techniques de distraction

de type cognitivo-comportemental ne permet pas d’affirmer l’efficacité de ces techniques sur

la prise en charge de la douleur : pour une étude seul le pouls est évalué, pour une étude les

résultats ne sont pas significatifs. Dans la seule étude où la technique de distraction cognitive

s’est montrée efficace, elle est associée à une relaxation et des exercices de respiration. Ces

éléments ne permettent pas de discriminer si la technique de distraction seule est efficace.

- Lorsque les deux méthodes sont comparées, l’hypnose est systématiquement plus

efficace que la distraction.

On peut noter une évolution dans la qualité des études menées au fil des années : précision de

la méthode utilisée, augmentation du nombre de sujets inclus, développement des études

randomisées, diversification des actes concernés.

Dans les limites de certaines études on peut noter :

- Le manque de précision concernant la description de la méthode utilisée,

- L’évaluation simultanée de plusieurs techniques (respiration, relaxation, distraction,

hypnose) ne permettant pas de discriminer celle qui est efficace,

- En ce qui concerne la distraction, la nécessité de préciser s’il s’agit de l’utilisation

d’une technique psycho-corporelle ou d’une technique cognitivo-comportementale,

- Les écarts d’âges concernant les patients inclus entraînant l’inadéquation des outils

d’évaluation pour certains patients,

- Les études évaluent soit la douleur, soit l’anxiété, soit un seul paramètre pouvant être

associé à la douleur, au stress, à l’anxiété, à la peur (pouls),

- L’absence de précision concernant le choix sensoriel des patients inclus. Cet élément

permettrait d’analyser si l’échec de la technique est lié à l’inadéquation de la

technique pour le patient.

- La respiration , qui a un intérêt majeur dans la relaxation et l’hypnose n’est pas

évaluée seule mais associée à d’autres techniques. Elle semble avoir un intérêt

particulier puisque elle se montre efficace dans les études sur la distraction qui

utilisent cette technique.

Cette revue de la littérature permet également d’identifier que certaines pratiques ne sont pas

évaluées dans le contexte de la douleur provoquée par les soins bien que l’on en connaisse

l’efficacité clinique : sophrologie, relaxation.

Pour toutes ces raisons, les recherches doivent se poursuivre, tant en ce qui concerne les

méthodes non évaluées (sophrologie, massages, relaxation..), qu’en ce qui concerne les

nombreuses techniques de distraction. Par ailleurs, il est intéressant de développer ces études

dans toutes les tranches d’âges et pour l’ensemble des soins douloureux ou inconfortables.

Pour réaliser ces travaux de recherche, il est nécessaire que les soignants se familiarisent avec

l’utilisation des méthodes psycho-corporelles d’une part et avec les exigences de la

méthodologie de recherche d’autre part. Ils doivent se référer à une méthode, la maîtriser,

estimer la faisabilité d’une étude, évaluer la douleur par un moyen d’évaluation adapté à

l’âge des patients et à leurs capacités de compréhension.

8°-Conclusion

Les techniques psycho-corporelles sont des moyens complémentaires aux traitements

médicamenteux classiques dans la prise en charge des différentes douleurs (aiguë, chronique,

soins palliatifs… ). Elles présentent un intérêt tout particulier dans l’accompagnement des

patients lors des soins douloureux. Cet accompagnement est plus efficace quand il se fait

pendant le soin lui-même. Ces techniques développent la relation du sujet au monde en

l’aidant à se concentrer sur des sensations, des émotions et des pensées agréables et favorisent

une meilleure communication soignant/soigné. Elles intègrent le corps et l’esprit et

permettent au patient de se servir de ses propres ressources et de faire face (coping positif) à

des situations difficiles [1]. Les recherches dans ce domaine doivent se poursuivre et ce travail

ne peut qu’inciter et aider les équipes à réaliser des études.

L’utilisation de ces pratiques seront d’autant plus efficaces qu’un maximum de soignants y

sera formé. Par ailleurs, il est important que chaque soignant dispose d’un pannel de méthodes

suffisant pour répondre aux besoins des patients et ainsi pouvoir adapter ses approches selon

chaque individu, chaque contexte (urgences, soins palliatifs, etc.).

Bibliographie :

[1]. Guide des pratiques psycho corporelles : I.Célestin-Lhopiteau et P.Thibault-Wanquet - éditions MASSON 2006

[2]. Découvrir l’hypnose – Antoine Bioy – Interéditions Mai 2007

[3]. La nouvelle Hypnose. Vocabulaire, Principes et Méthodes – J. Godin - Albin Michel 1992

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[7]. RAPM numéro 6 Novembre Décembre 2003 Isabelle Murat, Olivier Gall, Barbara Tourniaire.

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[28]. Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S, Tandon M, Kumar M, Singh RS, Singh PK, Singh U. An evaluation of efficacy of ballon inflation on venous cannulation pain in children : a prospective, randomized, controlled study Anesth Analg 2006 May ; 102(5) : 1372-5 [29]. Non-pharmacologic management of sickle cell pain. P. Brown Bodhies, M. Dejoie, Z. Brandon, S Simpkins, S.K. Ballas. Hematology 2004,9(3):235-7.

LISTE DES ETUDES EVALUANT LES TECHNIQUES DE DISTRACTION ET D’HYPNOSE

Référence

Type d’étude

Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

Age

moyen des patients

Nombre

de patients inclus/ évalués

Geste

Outil

d’évaluation

de la douleur

Résultats de la douleur

Conclusion

BARBER et MAYER 1977

Etude descriptive

Implication du patient

Relaxation Suggestions d’analgésie locale

14 Soinsdentaires

Les auteurs remarquent que l’ensemble des sujets a été réceptif à l’analgésie dentaire hypnotique

HILGARD 1982 A

Prospective ouvert

Hypnose Méthode des yeux fermés Point de fixation + anesthésie locale

Groupe contrôle Rien + anesthésie locale

Enfants etadultes [6-19]

24 AMO Echelledes visages non décrite pour les plus jeunes

Hypnose : 5/10

EN (0-10)

Contrôle : 7/10

Réduction de la douleur par l’hypnose

ZELTER 1982

Randomisée ouvert

Suggestions d’images agréables, exercice de respiration

Distraction, respiration profonde, discussion, encourage- ment

10,06 ans 33/33[6-17]

PLAMO

Auto évaluation : EN (0-5)

AMO Hypnose : 2,92/5 Distraction : 3,93/5 PL Hypnose : 2,18/5 distraction 3,93/5

Grande efficacité de l’hypnose par rapport aux autres techniques psychologiques

KATZ 1987 Etude comparative

Jeu Hypnose [6-12] 36 Ponction de moelle

Le jeu aussi bien que l’hypnose permet de réduire aussi bien le stress que la douleur

YOUNG 1988 ET COLL

Etude comparative

Evaluation avant le geste avec « jeu de piqûre »

Evaluation après le geste sans distraction

Evaluation avant et après le geste sans distraction

Age pré- scolaire

48 Ponctions,perfusions, vaccinations

Dans les trois groupes étudiés les enfants ont un pouls plus bas que les enfants d’un groupe contrôle cinq minutes après le soin. Le retour à la normale du pouls est plus rapide. Ces résultas sont en faveur d’un effet objectif du jeu sur les réponses de l’enfant à la douleur procédurale.

KUTTNER

Randomisée

Distraction via

Information et

3-10

48

AMO

Auto

Résultats non significatifs par rapport à la

1988 ouvert des poupées, des jouets, des bulles de savon, dialogue avec l’enfant

soutien pendant le geste (groupe contrôle)

Evaluation : Echelle des visages

douleur et l’anxiété SOR

SMITH 1989

Randomisée ouvert

Distraction par le dialogue sur un autre sujet que le geste douloureux

Description du déroulement du geste

6-18 42/28 AMOPL

Auto Evaluation : EVA

Mélanges des gestes pratiqués Ne permet pas une efficacité significative de la technique de distraction chez l’enfant cancéreux pour AMO et PL SOR

PATTERSON 1992

Etude comparative

Hypnose Psychothérapie

Antalgiques seuls

Adultes Pansementsde brûlés

Le groupe hypnose montre le plus de réduction de la douleur

MANNE et COLL, FRENCH et COLL 1994

Etude descriptive

Distraction basée sur le souffle (sifflet à roulettes, faire souffler)

Ponctionsveineuses et vaccinations

Les manifestations douloureuses sont diminuées. Cette technique simple peut être maniée par le parent sans formation particulière.

FRANCK ET COLL 1995

Etude comparative

Entraînement préalable de l’enfant et du parent par une session de jeu

Distraction : regarde un dessin animé avec l’infirmière

Groupe contrôle regarde un dessin animé seul

Age préscolaire

92 Vaccination Dans les 2 groupes bénéficiant de la distraction il y a moins de détresse, de douleur et de besoin de contention. L’accompagnement par le professionnel renforce l’effet du dessin animé, mais les parents non formés font presque aussi bien que les soignants du 2ème groupe.

ENQUIST 1997

Etude comparative

Hypnose Groupecontrôle

Adultes 36 Soinsdentaires

Stagnation de l’anxiété pendant l’acte opératoire contrairement au groupe contrôle. La consommation d’antalgiques est réduite dans le groupe hypnose.

LIOSSI 1999 A

Randomisée ouvert

Relaxation, exercice de respiration, stratégie, cognitive de distraction + lidocaine

Groupe contrôle : Soutien + lidocaine

8 ans 20/20[5-15]

AMO AutoEvaluation : Echelle des visages DE Wong Baker

distraction : 3/5 Contrôle : 4/5

Efficacité de l’étude sur la technique de distraction. SOR

LIOSSI 1999 A

Randomisée ouvert

Relaxation imagerie visuelle, suggestions analgésiques

Soutien +lidocaine

8 ans 20/20[5-15}

AMO Autoévaluation Echelle

Hypnose : 2/5 Contrôle : 4/5

La technique hypnotique réduit la douleur

+lidocaine des visages de Wong Baker

LIOSSI 1999 A

Randomisée ouvert

Relaxation imagerie visuelle, suggestions analgésiques + lidocaine

Relaxation, exercice de respiration, stratégie cognitive de distraction +lidocaine

8 ans 20/20[5-15}

Série deAMO

Auto évaluation Echelle des visages de Wong Baker

Hypnose : 2/5 Distraction : 3/5

Pas de différence en terme de douleur mais l’anxiété est moins importante dans le groupe hypnose

LAMBERT 1999

Etude descriptive

Hypnose [7-18] brûlés Hypnose s’est révélée efficace sur la douleur

ELVIRA 2000

Etude randomisée

Hypnose Sédationclassique

Adultes 241/82 Artério graphies, ponctions, biopsies, néphro- stomies percutanées

L’hypnose a permis de maintenir le niveau d’anxiété et de douleur des patients à des niveaux très bas et plat pendant toute la durée de la procédure.

SANDER 2002

Randomisée ouvert

Distraction par un film et des lunettes 3D + soin standard

Soin standard + fentanyl, midazolam+EMLA®+ explication du soin

13,6 30/30[10-19]

PL Autoévaluation EVA 0-100

Distraction : 7/10 Contrôle 9/10

L’effet de la distraction est évaluée avec un traitement pharmacologique

LIOSSI 2003 Randomisée Hypnose directe ou indirecte suggestions hypnotiques

Information et soutien pendant le geste

[6-16] 60 PL Echelle Hypnose : des visages de Wrong Baker

2/5 Contrôle : 4,6/5

La technique hypnotique réduit la douleur

LIOSSI 2003 Randomisée ouvert

Discussion, distraction par le jeu

Information et soutien pendant le geste (groupe contrôle)

8,73 ans 40/40[6-16]

PL AutoEvaluation : Echelle des visages de Wong Baker

Distraction : 4,3/5 Contrôle : 4,6/5

Non significatif

LIOSSI 2003 Randomisée ouvert

Hypnose directe ou indirecte, suggestions hypnotiques

Discussion, distraction par le jeu

8,73 ans 60/60[6-16]

PL AutoEvaluation : Echelle des

Hypnose : 2/5 Distraction 4,3/5

Grande efficacité de l’hypnose dans le soulagement de la douleur

visages de Wong Baker

BUTLER LD 2005

Etude randomisée

Distraction

Hypnose

[4-15]

44

Cystographie rétrograde

Enfant ayant eu une mauvaise expérience de cet examen au préalable. L’utilisation de l’hypnose permet un geste moins traumatisant, plus facilement réalisable par le radiologue et un temps d’examen diminué de 14 minute environ.

MACLAREN JE, COHEN LL.2005

Randomisée Distraction àl’aide d’un jouet interactif

Distraction passive (regarde un dessin animé)

Groupe contrôle (déroulement normal du soin)

1-7 88 Ponctionveineuse

Les enfants du groupe distraction passive sont moins anxieux que les enfants du groupe distraction interactive et du groupe contrôle. La distraction passive est plus efficace lors de la réalisation d’une ponction veineuse chez l’enfant. L’anxiété de l’enfant a été évaluée mais pas la douleur.

GOLD JI 2006

Etude randomisée

Distraction : film 3D visionné avec un casque

Crème anesthésiante

Groupe contrôle Age moyen : 10,2

20 Pose de voie veineuse en radiologie

Les scores sur l’échelle des visages étaient 4 fois plus élevées dans le groupe contrôle. Le système de réalité virtuelle est un outil efficace comme méthode de distraction : il diminue la douleur et l’anxiété. Les parents, les enfants, les soignants expriment une efficacité supérieure au groupe contrôle.

UMAN LS 2006

Randomisée Groupedistraction

Groupe témoin

[6-18] 240 Plaies desuture aux urgences

La douleur et l’anxiété ont été évaluées avant et après la suture. Il n’ y a pas de différence concernant la douleur entre le groupe distraction et le groupe contrôle chez les enfants de moins de 10 ans. Pour les plus de 10 ans les enfants du groupe distraction ont des scores d’anxiété inférieurs au témoin ; il n’a pas de différence concernant la douleur.

GUPTA D, AGARWAL A 2006

Randomisée Groupe contrôle Groupedistraction (presser une balle en caoutchouc avec la main libre)

Les enfants doivent souffler dans un ballon pendant 20 secondes

6-12 3 groupesde 25

Ponction veineuse

EVA Les résultats montrent une incidence et des scores de douleur significativement plus bas dans le groupe 3

Cette étude confirme l’intérêt de la distraction lors d’un soin douloureux de type effraction cutanée.

Musicothérapie et douleur aiguë chez l’adulte et la personne âgée

Stéphane GUETIN

Centre Mémoire de Ressources et de Recherches

Service de Neurologie ; Inserm U888 ; CHRU Montpellier

Association de Musicothérapie Applications et Recherches Cliniques (AMARC)

4, place Alexandre Laissac - 34 000 Montpellier

I - Introduction

De nombreuses études mettent en évidence l’intérêt de la musicothérapie dans la prise en charge de la

douleur. C’est en stomatologie que l’on retrouve les plus anciennes références scientifiques du

traitement de la douleur par la musique. Dans cette spécialité, la musique a permis de réduire l’anxiété,

le stress, l’inconfort, les plaintes et les nausées [1]. Depuis les années quatre-vingt-dix, la recherche

dans la prise en charge de la douleur aiguë et chronique se développe de façon importante. On retrouve

ainsi aujourd’hui des exemples d’applications cliniques très variés : en obstétrique, pendant la période

d’accouchement [2,3] ; en anesthésie et réanimation, au cours de sevrage ventilatoire [4] ; en

cardiologie, lors d’une pose de cathéter [5]….La musicothérapie permet aussi d’améliorer la prise en

charge de la douleur chronique, comme par exemple dans le cas du cancer en réduisant la douleur et

ses composantes associées d’anxiété, de dépression, et de qualité de vie [6,7,8]. Elle peut être aussi

utilisée pour compléter des traitements dans la gestion de la douleur en soins palliatifs [9]. En

rééducation fonctionnelle et rhumatologie plusieurs essais randomisés, contrôlés, confirment son

action sur la douleur, l’anxiété/dépression, le sommeil et le comportement [10,11]. La revue de la

littérature à ce sujet montre que la musicothérapie améliore significativement, les composantes

psychophysiologiques de la douleur et qu’elle s’intègre parfaitement dans un programme de prise en

charge globale. Les études cliniques ont mis en évidence que des suites musicales choisies en fonction

de la demande d’écoute soulagent les symptômes douloureux en interagissant avec les aspects

physiques, psychiques et émotionnels du patient [12,13]. Dans le traitement de la douleur, la technique

de musicothérapie la plus utilisée est celle de la musicothérapie réceptive de type détente

psychomusicale [14]. Depuis une dizaine d’années, de plus en plus de cliniciens l’ont intégrée dans la

prise en charge de la douleur de leurs patients et ce, quelle que soit la spécialité médicale. Cette

technique est applicable par les équipes soignantes à la suite d’une formation courte. Elles doivent

aussi avoir accès à une banque de données musicales validée, ayant fait l’objet de recherches

spécifiques. Ainsi parallèlement, de nouvelles formations voient le jour et permettent aux personnels

soignants de l’inclure dans leurs pratiques professionnelles.

Les objectifs de cette revue sont de présenter les principaux modes d’action de la musicothérapie, les

indications en pratique clinique, et les techniques utilisées dans la prise en charge de la douleur.

II - Définition, mode d’action et techniques de musicothérapie

1) Définition

Etymologiquement, le terme « musicothérapie » signifie l’utilisation de la musique

dans un but thérapeutique. La musicothérapie a été définie par Biley [15] comme : «

une technique contrôlée d’écoute musicale utilisant son influence physiologique,

psychologique et émotionnelle sur la personne durant le traitement d’une maladie ou

d’un traumatisme ». S. Munro [16] la définie comme : « l’utilisation intentionnelle des

propriétés et du potentiel de la musique et de son impact sur l’être humain ». La

musicothérapie pourrait améliorer l’état psychophysiologique grâce à l’effet de

relaxation et la sensation de bien être qu’elle procure.

2) Modes d’action

Aspects physiologiques : Les relations musique-cerveau sont très complexes. En imagerie

fonctionnelle, la musique provoque une interaction permanente entre les deux hémisphères.

Le traitement musical sollicite un réseau neuronal, impliquant les quatre lobes cérébraux et le

cervelet, et met en jeu les structures cérébrales adjacentes [17]. Une étude montre aussi que le

corps calleux, centre de la communication entre les deux hémisphères, était plus développé

chez les musiciens [18]. L’hypothèse que la musique peut modifier les constructions

neuronales impliquées est démontrée [19]. Même si certains résultats d’études physiologiques

ne nous permettent pas encore de comprendre parfaitement le mode d’action de la musique,

d’autres études contrôlées ont démontré son efficacité dans le traitement de la douleur. Une

action sensorielle a été observée, en provoquant une contre-stimulation des fibres afférentes

[20]. D’autres auteurs montrent une action cognitive, en évoquant des images et des souvenirs

et en détournant l’attention [21]. Une action affective a aussi été démontrée en modifiant l’état

d’humeur, stimulant ainsi la production d’endorphine et favorisant les aspects émotionnels

[12,22]. Enfin, une action comportementale est vérifiée, en agissant sur l’hypertonie

musculaire et la psychomotricité [10], (figure 1).

M US IQ UE

D O U LE U R

sen sorie l cog n itif a ffec tif com p ortem en ta l

HA RMO NIE TIMB RE M ELO DIE RYT HME

St imulation product ionendorphine

At ténuat ion conduc tion fibres a fférentes

Détourne l’a t tent ion (gate cont ro l)

Ps ychomotricié hyperton ie m uscula ire

Modulat ion s ystème endogène douleur

Stim uli mult id im ensionnels

Figure 1 : Synthèse des principaux modes d’action de la musicothérapie

Aspects psychologiques : Les séances de musicothérapie débutent avec le premier

entretien par un temps d’écoute, en prenant en compte la vie affective et émotionnelle

du patient. De plus, le temps de parole proposé au patient à la suite de l’audition

permet de verbaliser et d’évacuer des « maux ». L’émotion véhiculée par la musique

évoque des souvenirs, et permet de ressentir le calme, le bien-être, la détente, la

sérénité, souvent peu ressentis par les patients douloureux. Cependant son action agit

de manière très subjective, identique à toute prise en charge psychothérapeutique où

interviennent les notions de transfert et de contre-transfert. La relation tripolaire

« soignant – musique - patient » est un outil majeur pour déclencher des émotions et

permettre la verbalisation de la souffrance [23].

3) La musicothérapie, une nouvelle technique de prise en charge de la douleur aiguë et

chronique par l’équipe infirmière.

La littérature anglo-saxonne rapporte de nombreuses expériences de l’utilisation de la

musicothérapie dans le soin infirmier [24]. Avec le développement de nouvelles formations

dans ce domaine, les infirmiers sont de plus en plus sollicités pour son application en milieu

hospitalier [25]. Les études à ce sujet confirment que son utilisation est simple d’application

par le personnel formé, peu onéreuse, efficace, et qu’elle s’intègre parfaitement dans le

programme global de prise en charge pluridisciplinaire de la douleur [22]. Les recherches

établies dans le traitement de la douleur sont un exemple parfait de son utilisation par le

personnel infirmier. La technique de musicothérapie utilisée est basée sur de l’écoute

musicale personnalisée.

Sur un plan technique, il a déjà été démontré que le style de musique utilisé est un des

facteurs principaux de réussite [13,26]. Le personnel formé doit avoir à sa disposition une

base de données musicales suffisamment adaptée au goût des patients. Plusieurs genres

musicaux peuvent être proposés : musique classique (baroque, romantique…) jazz (dixieland,

blues, moderne…), musique du monde (cubaine, des Andes, flamenco…). Les patients

doivent également pouvoir choisir l’instrument qu’ils préfèrent (piano, guitare, violon.. .). Il

est généralement conseillé d’utiliser de la musique instrumentale. A cet effet l’Association de

Musicothérapie Applications et Recherches Cliniques (AMARC), en collaboration avec le

CHRU de Montpellier, met à la disposition des patients hospitalisés une large variété de styles

musicaux personnalisés par le biais d’un logiciel créé dans ce but [14]. L’écoute au casque est

aussi particulièrement recommandée, permettant la rupture avec l’environnement sonore

hospitalier souvent anxiogène (porte, alarme, Bip…). De plus l’écoute au casque en position

allongée favorise la décontraction musculaire et la détente. Un masque est aussi proposé aux

patients afin d’éviter les stimuli visuels, et ce qui favorise la concentration sur la musique.

Le montage en « U » : Une des techniques développées est appelée le « Montage en U ». La

séquence musicale dure 20 minutes et est décomposée en plusieurs phases de 6 morceaux, de

3 à 4 minutes chacun, fondus et enchaînés, qui amènent progressivement le malade à la

détente [4,10,14]. Le montage en U comporte une réduction progressive du rythme musical,

de la formation orchestrale, des fréquences et du volume (phase descendante du U). Après une

phase de détente maximum (partie basse du U), est enchaînée une remontée progressive des

paramètres musicaux afin de redynamiser légèrement le patient en fin de séance (branche

ascendante du U). Les phases successives qui composent la séance de relaxation musicale, de

par leurs variations de volume, de composition orchestrale et de tempo amènent

progressivement le patient en état de relaxation et de détente musculaire (figure 2).

MONTAGE EN « U »

Rythme rapide

Rythme lent (relaxation)

Rythme modéré

40>T >30

FO: 1-3

60>T >80

FO: 8-10

40>T >60

FO: 3-8

80>T >60

FO: 5-10

120>T >80

FO: 10-20

T: Tempo

(battements par minute)

FO: Formation orchestrale (nombre d’instruments)

↓ ↑ : Volume sonore

60>T >40

FO: 2-5

Figure 2 : Schéma de construction du montage en « U »

De nombreux services hospitaliers utilisent déjà cette technique afin de réduire la douleur, les

consommations médicamenteuses, les effets secondaires associés et ainsi améliorer le confort des

personnes hospitalisées. On la retrouve déjà principalement en anesthésie et réanimation, en

obstétrique, en chirurgie, en pédiatrie, en cardiologie, en rhumatologie, rééducation fonctionnelle …

III - Exemple d’application et de recherche au CHRU de Montpellier en service de réanimation :

Titre de l’étude : « Effets de la musicothérapie en réanimation chez des patients en cours de sevrage

ventilatoire versus des patients non ventilés » [4]

Objectif : Le but de cette étude contrôlée, randomisée en cross-over était d’évaluer l’effet d’une

séance de 20 minutes de musicothérapie sur les paramètres hémodynamiques et respiratoires,

sur la douleur, et l’état d’éveil/vigilance chez des patients intubés et non intubés de réanimation.

Matériel et Méthodes : Trente patients hors sédation ont été inclus et répartis en 2 groupes

(non-intubés ; n=15 et intubés en cours de sevrage ventilatoire ; n=15). Les patients recevaient

après randomisation soit une séance de musicothérapie de 20min de leur choix selon le

protocole validé du montage en U, soit une séance de repos de 20min. La fréquence cardiaque

(FC), la pression artérielle systolique (PAS), la fréquence respiratoire (FR) étaient mesurées

toutes les 5min. Avant et après la musicothérapie, l’état d’éveil/agitation était évalué par

l’échelle de Richmond (RASS : -5 à +4) et par l’index bispectral (BIS), et la douleur par

l’échelle visuelle numérique (EVN : 0-10).

Résultats : La musicothérapie permettait une diminution significative de la FC (88±15 vs 82±15,

p<0,05), de la PAS (137±17 vs 128±14, p<0,05), de la FR (25±3 vs 22±4, p<0,05), du BIS (94±5 vs

81±10, p<0,01), du RASS (+0,1±0,7 vs –0.7±0,9, p<0,05) et de l’EVN (4,4±1,7 vs 1,9±1,3, p<0,01).

On observait une corrélation entre les variations musicales (rythmiques) utilisées dans le montage en

U et les paramètres physiologiques (FC, PAS, FR, BIS). Les variations dues à la musicothérapie

étaient observées dans les mêmes proportions chez les patients intubés et non-intubés (tableau 1).

Groupe non intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

Groupe intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

Groupe non intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

Groupe non intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

Groupe intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

Groupe intubé (n= 15)

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

0

2

4

6

8

10

Repos Music

EVN

Pré-test Post-test

p< 0.01ns

ns : différence non significative ; une valeur de p<0,05 était retenue comme significative.

Tableau 1 : Valeurs moyennes des niveaux de douleur (EVN : échelle visuelle numérique)

pour chaque groupe de patients (intubé et non-intubé) obtenues avant (pré-test) et après (post-

test) chaque séance d’étude.

Discussion/conclusion :

La musicothérapie diminue la douleur et permet une relaxation de façon comparable chez les patients

de réanimation non-intubés et intubés en cours de sevrage ventilatoire. En effet, la musicothérapie,

intervention non-invasive et non pharmacologique, a réduit de façon significative la fréquence

cardiaque et les pressions artérielles (reflet d’une diminution de l’anxiété), le niveau d’éveil évalué par

le BIS permettant la relaxation et l’induction du sommeil chez certains patients.

L’utilisation de cette nouvelle technique contrôlée de musicothérapie est simple d’application,

économiquement intéressante et adaptée à un grand nombre de patients en réanimation aussi bien

intubés que non-intubés. Les résultas de notre étude constituent une base de travail pour de futures

études randomisées contrôlées qui évalueraient l’intérêt de l’utilisation protocolée et répétée de la

musicothérapie dans le but de diminuer la consommation d’anxiolytiques et d’antalgiques ainsi que de

réduire la morbidité qui leur est associée.

IV - La formation en musicothérapie adaptée au traitement de la douleur

La formation des soignants et des infirmiers à l’application de la musicothérapie dans le traitement de

la douleur est simple et courte. La pratique instrumentale par l’équipe soignante n’est pas

indispensable. Ces formations sont généralement basées sur les applications cliniques, les modes

d’action, et la relation thérapeutique dans les techniques de détente psychomusicale. Cependant il est

important que le personnel soignant dispose d’une banque de données musicales crée par des

musicothérapeutes, testée dans le cadre de recherche clinique et renouvelée selon les demandes des

patients. Le choix du style de musique est variable d’un patient à un autre, mais également variable

d’une séance à une autre pour un même patient. La relation d’aide et de soutien passe par l’écoute du

patient souffrant.

V - Conclusion

La musicothérapie réceptive, et notamment la détente psychomusicale, a une efficacité démontrée par

des études contrôlées dans de nombreuses pathologies douloureuses. L’utilisation intentionnelle du

potentiel et des propriétés de la musique (montage en U) agit par de multiples mécanismes interactifs

(sensoriels, cognitifs, affectifs et comportementaux), permettant une action directe sur les composantes

globales de la douleur des patients. L’utilisation de cette technique est simple et adaptable à tous les

services médicaux. Elle est un soin non-pharmacologique, s’intégrant parfaitement dans un

programme pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur.

VI - Références

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Les avantages de l’utilisation de l’hypnose dans un service de Radiologie :

De l’hypnosédation à l’IRM fonctionnelle.

Martine Rougier*, Françoise Provost**, Bruno Suarez***

*Service de Radiologie - Hôpital Privé de Thiais

**Service de Radiologie du Pr Christian Vallée -Hôpital Raymond Poincaré - Garches.

***Service d’Obstétrique du Pr Yves Ville – Hôpital de Poissy-Saint Germain en Laye.

1) Qu’est ce l’hypnose ?

L’hypnose est une des formes de la conscience. Ce processus naturel, que chacun de

nous expérimente chaque jour (rêverie, spectacle, conduite auto en écoutant de la

musique…), peut être amplifié avec l’aide d’un soignant compétent et formé à l’hypnose

médicale. Lors de ce processus, le sens critique et sceptique du sujet est diminué. La

sensibilité aux suggestions est augmentée. Les possibilités de changement et de guérison

du patient sont accrues. La mission du soignant est d’apprendre à son patient la

technique de l’autohypnose. C’est ensuite au patient de faire des exercices

d’autohypnose et de s’entrainer chez lui ou dans son lit, tel un sportif.

La technique que nous utilisons est celle mise au point par le Dr Milton Erikson (1901-1980),

psychiatre américain. Il s’agit d’un apprentissage de l’autohypnose par le patient, aidé du

professionnel de santé. Cet outil est mis à la disposition du patient. Il est classé parmi les

psychothérapies brèves. Le travail hypnotique se fait à partir d’un souvenir agréable et/ou

d’apprentissage

Le thérapeute utilise des suggestions indirectes. Cette technique inoffensive, peu coûteuse et

respectueuse du sujet, mobilise toutes les ressources disponibles du patient.

Les indications de l’hypnose, validées par des publications scientifiques sont : la douleur aigue

et la douleur chronique (analgésie opératoire), la fécondation in vitro, l’accouchement, l’HTA, la

migraine, l’angoisse, les phobies, le trac, les troubles de fonctionnement de l’intestin, l’asthme,

l’eczéma, les pelades, la préparation mentale des athlètes et des artistes, l’accompagnement du

patient en fin de vie. 2) Utilisation de l’hypnose en Radiologie :

a) Hypnosédation pendant un acte radiologique invasif douloureux :

La publication par le Dr Elvira Lang, radiologue, dans la revue The Lancet en 2000 d’une étude

randomisée de 241 patients (dont 82 ont bénéficié d’une hypnosédation) lors d’un geste de

radiologie invasive, permet aujourd’hui de proposer cette technique à la majorité des patients

pendant un geste douloureux de radiologie interventionnelle. L’équipe de radiologie de l’hôpital

de Boston a ainsi montré que l’hypnose était bénéfique pendant les gestes de radiologie invasive

tels les artériographies, les ponctions/biopsies, les néphrostomies percutanées. L’hypnose

maintient le niveau d’anxiété et de douleur des patients pendant toute la durée de la procédure à

un niveau très bas et plat. De plus, dans le groupe hypnose, aucun cas d’hémorragie ou bien

d’instabilité hémodynamique n’est noté, contre 15 % dans le groupe sous sédation anesthésique

classique. Dans une autre étude randomisée, publiée dans la revue Radiology en 2002, le Dr

Lang et son équipe ont chiffré le coût de l’hypnose à 300 dollars contre 638 dollars pour

l’anesthésie classique, soit une économie de 53 %. Cette économie est également liée à une

durée d’hospitalisation plus courte dans le groupe hypnose.

b) Hypnose pendant un examen radiologique anxiogène :

Un certain nombre d’examens radiologiques, peu douloureux, sont parfois très anxiogènes ; La

mammographie et les cystographies sont des exemples. L’attente d’un dépistage de cancer du

sein provoque régulièrement des insomnies chez les patientes ayant pris un rendez-vous de

mammographie. Le sondage urinaire et la miction sous radioscopie sur commande, lors des

cystographies peuvent également créer des tensions et des craintes. L’hypnose permet de

prendre en charge les patients les plus anxieux et de prévenir l’apparition de phobies des

examens médicaux radiologiques.

c) Hypnose chez le patient phobique :

Les phobies les plus fréquemment rencontrées en radiologie sont la crainte des piqûres, la

crainte d’avoir un cancer et la claustrophobie. Cette dernière, fréquente en Imagerie par

Résonance Magnétique (IRM) du fait de l’étroitesse relative de l’aimant supraconducteur, est

responsable d’une annulation d’environ 5 à 10% des examens IRM. L’hypnose se révèle être un

moyen thérapeutique non médicamenteux efficace et précieux pour la prise en charge du patient

phobique. Elle nous permet d’accueillir dans les meilleures conditions, certains patients

phobiques refusés ou ayant refusé de passer un examen dans d’autres centres d’imagerie. Nous

présentons une séquence vidéo de prise en charge en hypnose, en une seule séance, d’une

patiente souffrant de claustrophobie avant un examen IRM.

d) Hypnose et annonce d’un cancer, d’une maladie invalidante (SEP), d’une malformation

fœtale à la suite d’un examen d’imagerie :

Là encore, l’hypnose, sous forme conversationnelle, se révèle d’une grande utilité pour effectuer

le travail d’annonce d’une pathologie grave par le médecin radiologue. Ce moment particulier

peut être une source de peur et d’anxiété pour le patient mais aussi pour le médecin radiologue.

Avec quelques éléments simples d’hypnose, cet entretien devient un moment d’échange

privilégié et de construction de projet d’avenir pour le patient.

e) Hypnose et radiologie de l’enfant :

En 2004, Séverine Calipel et l’équipe d’Anesthésie du Pr Claude Ecoffey de l’hôpital de Rennes

ont montré que l’hypnose est une technique de prémédication efficace chez l’enfant avant une

anesthésie générale. Dans une étude publiée dans la revue Pediatric Anesthesia de 2005,

comparée au midazolan, l’hypnose permet de diminuer l’anxiété préopératoire, notamment

pendant l’induction anesthésique ainsi que les troubles du comportement post-opératoires.

Dans une étude randomisée datant de 2005, publiée dans la revue Pediatrics, Lisa Butler et

David Spiegel de l’université de Stanford aux Etats-Unis ont utilisé l’hypnose chez 21 enfants

lors de cystographies. Il ont noté que la procédure sous hypnose était moins traumatisante pour

l’enfant, que le taux de détresse et de douleur de l’enfant était significativement plus bas, que le

geste cystographique était plus facilement réalisé par le radiologue et le temps d’examen

diminué en moyenne de 14 minutes.

Leora Kuttner, professeur de psychologie canadienne, a montré en 1988, par des publications et

par des documents vidéos, l’intérêt de l’hypnose utilisée pendant les gestes douloureux chez

l’enfant cancéreux. Dans un document vidéo, réalisé 13 ans après, chez les mêmes enfants

devenus adultes, cette psychologue canadienne a montré comment la technique d’auto-hypnose

avait été assimilée et conservée par les enfants.

3) Technique de l’hypnose en radiologie et cas cliniques présentés par Martine Rougier et

Françoise Provost, techniciennes-manipulatrices en Radiologie :

Certains examens radiologiques sont particulièrement désagréables, perturbant, parfois

douloureux. Les patients arrivent souvent en état de stress dans le service de Radiologie. Ce

stress est le plus souvent lié :

- A la peur de l’examen lui-même.

- A de mauvaises informations obtenues par des connaissances ou sur Internet.

- A des expériences antérieures désagréables.

- A la crainte du résultat.

- A l’absence d’information fournie par le médecin prescripteur sur le déroulement de

l’examen.

Pour les divers examens pratiqués dans un service de Radiologie, nous utilisons surtout

l’hypnose conversationnelle. L’hypnose est un phénomène naturel qui existe chez chaque être

humain et qui se produit de façon rythmique, toute les 90 minutes environ. Cet état est favorisé

par certaines situations (les spectacles, les voyages, la conduite automobile, la lecture, l’attente,

la remémoration de souvenirs agréables), pendant lesquelles nous connaissons des moments de

rêverie, de distraction. Pendant ces moments, une partie de nous est présente, tandis qu’une autre

partie semble ailleurs, capable de réparer, d’apaiser un symptôme ou bien une douleur.

L’hypnose représente l’utilisation de cette facilité au « dédoublement » par le patient.

Avant toute chose, avoir le sourire, être à l’écoute et accorder le temps nécessaire. Ne pas être

intrusif, s’adapter à chaque patient et utiliser ce qu’il dit ou fait. Ensuite, nous essayons de faire

sortir les patients du contexte du service de Radiologie. D’abord, nous expliquons toujours le

déroulement de l’examen avec des mots positifs et rassurants. Nous disons toujours la vérité, que

l’examen soit douloureux ou non. Ensuite nous réalisons une « diversion », nous faisons parler le

patient d’un sujet agréable pour lui : passions, loisirs, voyages.

C’est une technique particulièrement efficace pour tous les examens où il y a une ponction, pour

les mammographies (après le 1er cliché, les femmes nous disent souvent : « C’est bizarre, ce n’est

pas comme les autres fois, je n’ai rien senti »), pour les examens délicats (par exemple lorsqu’il

faut radiographier une miction). La technique est également très profitable pour les examens

radiologiques chez les enfants.

Voici quelques expériences particulières d’hypnose en Radiologie ;

a) Le petit jeune homme qui avait peur des piqûres :

C’est un patient d’une vingtaine d’années qui vient passer une arthrographie du genou. Dès que

je le fais entrer dans la cabine de déshabillage, il me dit qu’il a très peur des piqûres, suite à de

mauvais souvenirs dans l’enfance. Je l’installe sur la table de radio, lui explique ce qu’on va lui

faire et tout le déroulement de l’examen. Comme il est jeune et qu’il présente une personnalité

très marquée, je lui propose, s’il le veut bien, d’essayer d’enfiler une « genouillère magique »

qui lui permettrait peut être, de supporter l’examen facilement. Il me répond : « oui, ça me plait

bien ». Je sors de la salle et le laisse seul. Quelques minutes plus tard, je reviens avec le

radiologue qui va pratiquer la ponction et l’examen. Je lui demande s’il a mis la fameuse

« genouillère magique ». Il me répond : « oui ». Pendant que le radiologue désinfecte son

genou, je m’approche de sa tête et lui demande s’il a une activité de loisir qu’il aime

particulièrement. Il me répond oui, qu’il aime danser. Je lui demande : « quoi ? », il me répond

« la salsa ». Alors je lui dis : « vous pouvez peut être imaginer que vous êtes en train de danser

avec des amis que vous aimez et avec lesquels vous vous sentez bien ». Surprise ! Ses yeux se

ferment et commencent à « papillonner », ce qui correspond à des signes minimaux de transe

hypnotique. Le radiologue le pique à ce moment précis. Je lui demande s’il se voit bien en train

de danser, il me répond que oui. Une fois l’aiguille retirée, je lui demande si cela va. Il me

répond « je n’ai rien senti ». L’examen terminé, je le ramène dans la cabine. Il me dit : « je n’ai

plus peur ». Je lui réponds « vous avez la solution, vous saurez quoi faire la prochaine fois ! ».

b) Une mammographie de dépistage hilarante :

Mammographie à 8h le matin, c’est le premier rendez-vous. Je sens la dame très tendue et

rigide, lorsque je vais la chercher en salle d’attente. En nous rendant dans la salle de

mammographie par un petit couloir qui donne sur l’extérieur grâce à une verrière (c’est une chance que de pouvoir voir le jour dans un service de Radiologie), je lui dis « Le temps, c’est

comme Jean qui rit et Jean qui pleure, un coup il y a du soleil, un coup c’est tout gris ! ». Elle

sourit. Quand elle se déshabille, je vois qu’elle a été opérée d’un sein, il y a plusieurs années,

avec une radiothérapie et une curiethérapie. De ce fait, son sein est tuméfié, dur, peu

compressible, sensible. J’essaie de la faire parler de choses qu’elle aime faire ou de moments

qu’elle trouve agréables. Et tout à coup, au 5ème cliché (sur 6), elle se met à rire et je la vois

essuyer une larme. Je lui demande : « Riez-vous de pleurer ou bien pleurez-vous de rire ? » Je

n’avais jamais rencontré de pareille situation. Elle me regarde et rit encore plus. Je lui dis :

« Vous pleurez de rire ». Elle me fait signe de la tête pour me dire oui et me dit : « Vous me

faites parler pour que je n’ai pas mal ». Je lui réponds « Vous croyez ? Je ne sais pas ! ». Une

fois l’examen terminé, elle me dit : « Je n’ai pas eu mal, mais j’avais très peur, car la dernière

fois, j’ai eu tellement mal que j’ai du m’allonger sur lit d’examen un moment, pour ne pas

m’évanouir ».

Ensuite, après l’examen de la patiente, le radiologue est venu me dire : « La patiente de la

mammographie m’a dit : la manipulatrice, elle m’a même fait rire ! »

c) L’enfant de 10 ans qui bouge sans arrêt, transformé en pharaon :

C’est un garçon de 10 ans qui bouge sans arrêt, toutes les parties de son corps. Je dois lui faire

des radiographies du rachis cervical. Pour cela, il faut obtenir une immobilité parfaite du patient.

Après plusieurs tentatives infructueuses, je décide de mettre un peu d’hypnose dans mon

discours. Je lui demande d’abord s’il sait ce qu’est un cocon de papillon, une chrysalide.

« Non », il ne sait pas ce que c’est. Je tente autre chose : « Et une momie ? ». Et là, par chance, il

a vu, quelque temps auparavant, une émission télévisée sur les momies qui l’a passionné. Je lui

demande s’il peut imaginer qu’il soit comme une momie, complètement enroulé par des

bandelettes et complètement immobile. Il me répond : « Oui ».

J’ai pu ainsi réaliser les différentes radiographies dans l’immobilité la plus parfaite en quelques

minutes.

4) Hypnose explorée en IRM fonctionnelle :

Grâce aux professeurs Pierre Rainville, stomatologue canadien et Elisabeth Faymonville,

anesthésiste belge, spécialistes de la modulation de la douleur au niveau cérébral , nous avons une

idée du mode d’action de l’hypnose sur le cerveau. Dans une étude publiée dans la revue Science

en 1999, il utilise plusieurs sujets dont la main plongée dans de l’eau à 47°. Il donne à ces patients

des suggestions hypnotiques d’intensité sensorielle : « Vous pouvez tourner un bouton imaginaire

pour diminuer la force de la sensation » et montre que ces phrases diminuent l’activation du

cortex somato-sensoriel (gyrus post-central et opercule pariétal) du sujet. D’autres suggestions

hypnotiques, qui visent à atténuer spécifiquement le désagrément : « Vous êtes de plus en plus

confortable, cette sensation ne vous dérange pas », diminuent l’activité du cortex cingulaire

antérieur, région reliée au système limbique et aux émotions. Il montre également le rôle des

cortex préfrontaux latéraux et médian dans le déclenchement de l’hypno-analgésie. Ainsi nous

savons maintenant que les suggestions hypnotiques d’analgésie diminuent de façon significative

l’activité des régions corticales impliquées dans la douleur et permettent d’éviter les phénomènes

d’anticipation de la douleur.

D’autres études du cerveau en IRM fonctionnelle et pet-scan ont montré l’activation du cerveau

sous hypnose lors de la remémoration d’un souvenir agréable, la diminution de certains conflits

à l’intérieur du cerveau (Test de Stroop), des activations corticales spécifiques et modulables

lors de la remémoration sous hypnose de couleurs ou bien de sons.

Fig. 1 Modulation de la perception de la douleur pendant l’hypnose P. Rainville et coll. Science 1997; 277 : 968

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- P. Rainville et coll. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory

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- Rainville P et coll. Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnosis modulation. Pain 1999; 82 : 159-171.

- Rainville et coll. Cerebral mechanism of hypnotic induction and suggestion. J Cognit

Neurosci 1999; 146 : 110-125. - Rainville et coll. Hypnosis modulates activity in brain structures involved in the regulation of

consciousness. J of Cognit Neurosci 2002; 14 : 887-901. - Rainville P. L’expérience douloureuse et sa modulation cognitive : Apport de l’imagerie

cérébrale fonctionnelle. Institut UPSA de la douleur. La lettre de la douleur. Novembre 2004.

- Kupers R, Faymonville ME, Laureys S. The cognitive modulation of pain : hypnosis and placebo induced analgesia. Prog Brain Res 2005; 150 : 251-268.

- Faymonville et coll. Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis.

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9978-9983.

- Site de l’Association Française d’Hypnose : www. afhyp.com

- Diplôme Universitaire d’Hypnose Clinique. Pr Hardy, Dr Jean Becchio. Faculté de Médecine Paris XI. Le Kremlin-Bicêtre.

Plaies, pansements et douleurs des soins

Plaies sans douleurs: un challenge multidisciplinaire

Luc Téot Service Brûlés-Chirurgie Plastique

Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier 1. Les grands types de plaies

Les plaies sont des effractions de la barrière cutanée. Elles se classent en deux grandes catégories : les

plaies aigues (traumatologie, morsures, gelures, brûlures) et les plaies chroniques (escarres, plaies du

pied diabétique, ulcères). D’origines différentes, elles sont comparables dans les soins qu’elles

nécessitent. La prise en charge d’une plaie a pour but de de désinfecter, permettre une cicatrisation

rapide et esthétique, éradiquer la douleur et restituer au corps son intégrité aussi souvent que cela est

possible.

Depuis quelques années, de nouvelles techniques sont apparues qui révolutionnent le potentiel de

traitement des plaies et la qualité de la cicatrisation. Avant de l’aborder en dernière partie, voici un

aperçu de quelques pathologies courantes associées à des plaies.

A. Les plaies aiguës : traumatologie, morsures, gelures, brûlures.

Les plaies aiguës se déclarent sous l’action de facteurs extérieurs ponctuels et traumatismes – souvent

imprévisibles - qu’on peut considérer comme des accidents de la vie. Les plaies qui sont produites

sont de nature différente de celles produites par les maladies, mais elles n’en demandent pas moins de

précaution, ne sous-entendent pas moins de douleurs ou de risques de dégradation physique.

Les plaies représentent environ 13% des admissions au service des urgences. Elles concernent

principalement la tête (49%), le membre supérieur (36%), et le membre inférieur (13%).

Les morsures

Les morsures sont des plaies à la fois contuses et fortement souillées. Leur principale complication est

l’infection. Le risque infectieux est déterminé par l’animal en cause, la localisation de la morsure

(main en particulier), les antécédents de la victime et la qualité des soins locaux de la plaie. Le

traitement repose avant tout sur un lavage soigneux par irrigation sous pression et un parage drastique

avec débridement des tissus.

Les gelures

Les gelures sont des lésions aiguës périphériques causées par des phénomènes vasomoteurs facilitant

le gel des tissus, lors d'une exposition prolongée au froid. Elles se traduisent par des lésions

ischémiques distales évoluant vers des phlyctènes. Le traitement initial consiste en un réchauffement

rapide, des soins locaux et un protocole de « re perfusion ».

Les brûlures

Dans certains cas, les brûlures peuvent nécessiter une hospitalisation et des décès peuvent être à

déplorer. La cicatrisation des brûlures est fortement dépendante d'un certain nombre de facteurs

(surface atteinte, profondeur, âge du patient, qualité de la réanimation, qualité du traitement local) et

l’un des problèmes essentiels reste l'appréciation de la profondeur de la brûlure lors de l'examen initial

car elle conditionne les soins à apporter :

* S'il est facile d'affirmer l'érythème (1er degré) où la peau garde sa circulation superficielle et son

pouls capillaire , ou encore la carbonisation (3ème degré) où les veines sont thrombosées sous une

peau cartonnée et insensible, il est plus difficile de différencier avec exactitude le deuxième degré

profond du deuxième degré superficiel

* Le deuxième degré superficiel constitue l'atteinte de la partie superficielle de l'épiderme, sans

atteinte du derme. La cicatrisation sera complète en 15 à 21 jours, sans cicatrice disgracieuse

séquellaire. * Le deuxième degré profond constitue une atteinte partielle du derme, qui peut donc en théorie

cicatriser spontanément. Selon l'étendue de cette atteinte, on peut assister à une cicatrisation complète

en 21 à 30 jours, soit à une non cicatrisation si la lésion est trop étendue ou s'est secondairement

approfondie. Le traitement actuel des patients brûlés fait, en général, appel à des techniques de nettoyage

(détersion) accéléré des plaies basées sur des méthodes chimiques, enzymatiques et surtout

chirurgicales, et, dans certains cas particuliers, à des techniques de détersion retardée. L'accélération

de la détersion d'une brûlure a plusieurs buts importants pour la survie des patients et leur

réhabilitation fonctionnelle et esthétique : limiter des conséquences de la réponse physiologique de

l'organisme à la brûlure et à la présence de tissus nécrotiques, limiter l'infection des plaies, accélérer

les possibilités de recouvrement naturel ou chirurgical, améliorer la qualité des résultats fonctionnels

et cosmétiques à long terme.

B. Les plaies chroniques : escarres, plaies du pied diabétique, ulcères.

Les plaies chroniques, au contraire des plaies aiguës, s’inscrivent dans le déroulement prévisible de

certaines pathologies ou conditions physiques (vieillesse, atteintes veineuses, maladies de

« civilisation »…).

Les escarres

Les escarres représentent une pathologie fréquente chez les personnes âgées, les patients

neurologiques ou les patients en milieu de réanimation. La prévention des escarres fait actuellement en

France des progrès constants et l’on peut affirmer qu’apprendre à traiter les escarres, c'est tout d'abord

apprendre à comprendre les mécanismes de la cicatrisation normale et pathologique.

Pathologie longtemps ignorée l'escarre devient en ce début de troisième millénaire une pathologie à

part entière et abandonne son statut de fatalité. Il est possible de soigner les escarres par des gestes

professionnels clairement identifiés, faciles à mettre en œuvre et qui permettront l’amélioration de

l’état du malade.

Le pied diabétique

Les chiffres concernant les effets pernicieux du diabète sont effrayants et une prise en charge active

avec des actions de prévention efficaces sont urgentes : elles demandent de bien comprendre la

physiopathologie du pied diabétique, afin d'en reconnaître les différents aspects et pouvoir ainsi

prendre des mesures adaptées. Ces mesures passent largement par l’attention portée aux plaies qui

peuvent se déclarer sur les pieds diabétiques. On regroupe sous le terme générique de pied diabétique l'ensemble des manifestations pathologiques

atteignant le pied et directement en rapport avec la maladie diabétique sous-jacente : ces atteintes sont

principalement imputables à l'effet délétère du diabète sur les nerfs périphériques et/ou sur la

circulation artérielle des membres inférieurs et sont souvent précipitées par la survenue d'une

infection. Cette pathologie est dominée par la survenue d'une ulcération et le risque d'amputation qui en fait

toute la gravité. Bien que les données varient grandement d'un pays à l'autre, voire d'une région à une

autre, on estime qu'environ 15 % des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie.

Une récente enquête menée en France chez des diabétiques de type 2 (étude ENTRED) rapporte que

7 % d'entre eux soufrent ou ont souffert. La présence d'une ulcération est un facteur de surmortalité dans la population diabétique avec un

risque de décès multiplié par 2,4 par rapport à un diabétique indemne de plaie. En outre, la récidive est

habituelle, puisque survenant chez 70% des patients dans les 5 ans qui suivent la cicatrisation de

l'ulcère initial. Le pronostic est dominé par le risque d'amputation : en effet, au moins 50 % de toutes les amputations

des membres inférieurs sont réalisées chez les diabétiques qui représentent "seulement" 3 à 5 % de la

population et dans 70 à 90 % des cas, l'amputation est précédée d'une ulcération du pied. Globalement,

le fait d'être diabétique multiplie par 10 à 40 le risque d'amputation et certaines données récentes

montrent que l'incidence des amputations n'a pas diminué ces dernières années. Le pronostic d'une

amputation chez le diabétique est très sombre : dans les 5 ans après le geste initial, une nouvelle

amputation est nécessaire dans près de 50 % des cas et le pourcentage de survivants n'est que de 58 %.

Les ulcères de jambe

L'ulcère de jambe est une affection très fréquente dont le poids social et économique est considérable.

Considéré par bien des patients comme une fatalité, il est actuellement accessible w des thérapeutiques

efficaces pouvant dans la majorité des cas être utilisées en ambulatoires. Ainsi, une cicatrisation peut

être le plus souvent être obtenue à condition d'employer une démarche diagnostique et thérapeutique

rigoureuse utilisant au mieux une collaboration entre divers acteurs qu'ils soient médicaux (médecin

généraliste, dermatologue, angiologue, chirurgien vasculaire, endocrinologue, interniste, etc.) et

paramédicaux (infirmier(e)s, kinésithérapeutes, etc.).

Aujourd’hui, en France, les estimations sont les suivantes :

- 800.000 personnes souffrent d’ulcères de jambes (1% de la population)

- 500.000 ont des brûlures, dont 10% sont des brûlures profondes

- 200.000 sont des traumatisés (services des urgences) avec des plaies (50%)

- 80.000 diabétiques ont à des degrés plus ou moins avancés, mais tous avec un risque de

pronostic vital pour eux, des plaies du pied du diabétique

- 300.000 sont soignées pour des escarres

- et enfin, un nombre non précisé de personnes endurent les douleurs des plaies cancéreuses. On peut estimer un total d’environ un million et demi de patients intéressés à une meilleure

prise en charge.

La douleur est elle un facteur important dans la plaie ?

Depuis plusieurs années, il devient évident que les douleurs des plaies sont un problème de plus en

plus pris en considération. La souffrance devient inacceptable, et les techniques doivent s’adapter à

cette exigence. Les douleurs dans les plaies peuvent être de différentes origines : douleurs

opérationnelles liées aux changements de pansements, douleurs chroniques d’origines multiples, toutes

avec un retentissement psychologique certain.

Ces différentes composantes de la douleur doivent être reconnues, analysées en collaboration avec des

spécialistes de la douleur et prises en charge de manière complémentaire. Un traitement de fond est

nécessaire, comme l’est également une bonne prise en charge de la douleur au changement de

pansement. Ce point est très important, car les laboratoires et compagnies impliquées dans le

traitement des plaies ont fait de gros efforts pour mettre sur le marché des pansements non adhérents

sur la plaie, peu adhérents sur les berges, voire capables de délivrer localement des substances

antalgiques en « relarguage » permanent.

Ces techniques permettent aujourd’hui « d’officialiser » la douleur comme problématique numéro un

de la vulnologie. Une journée Nationale, s’intégrant dans le projet” VULNUS” verra le jour en 2008.

Bibliographie :

JPC N° 46 - Décembre 2004 – Tome IX : atténuation de la douleur au cours des procédures de

renouvellement de pansements – Auteurs : M. Briggs, F.-D. Ferris, C.S. Glynn, K. Harding, D.

Hofman, H. Hollinworth, D.-L. Krasner, C. Lindholm, C. Moffatt, P. Price, M. Romanelli, G. Sibbald,

M. Stacey, L. Téot

JPC N° 56 - Décembre 2006 – Tome XI : Enquête internationale : la douleur au quotidien chez les

patients souffrant de plaies chroniques – Auteurs : S. MEAUME, O. GUIBON

JPC N° 58 – Mai 2007 – Tome XII : Douleur et pansement – Auteurs : S. HAULON, G. ABITBOL,

V. GAUTIER, N. CHARASZ

Collectif et WARNET, S. (2007). "Plaies chroniques, cicatrisation et gestion de la douleur." Revue de

l'infirmière(130): 11-27.

GRAFF-CAILLEAUD, G. (2005). Le pansement - Spécificités, techniques et nouveautés - L'escarre.

Revue de l'infirmière: 14.

GUILLEMIN, E. (2007). "Réfection des pansements vasculaires et gestion de la douleur." Revue de

l'infirmière(130): 18-19.

LIRON, A. (2007). "Conseils pratiques d'une infirmière conseil en pansements." Revue de

l'infirmière(130): 20-22.

MEAUME, S., DEREURE, O. et al. (2005). Plaies et cicatrisations. PARIS, MASSON.

La prévention de la douleur induite par la réfection des pansements :

rôle propre de l’infirmière

Anne LIRON, infirmière conseil en pansements

Groupe Hospitalier Paris - Saint-Joseph

La réfection des pansements est un moment souvent associé à la douleur et même redouté par certains

patients. Il est donc particulièrement important de savoir évaluer cette douleur, la traiter et plus encore

la prévenir[1]

Aucours de la réalisation des pansements, la prévention de la douleur n’est pas simplement

médicamenteuse ; l’infirmier (IDE), intervient pour beaucoup dans la survenue ou non de la douleur.

En effet, l’attitude, la précision des gestes, l’utilisation correcte d’un matériel adéquat, dans un

environnement adapté, mais surtout l’éviction de tous les actes inutiles et douloureux, font partie du

rôle propre de l’infirmier et ne nécessitent aucune prescription médicale. Ils représentent un savoir-

faire précieux. que j’essaie en tant qu’infirmière conseil en pansement de transmettre à mes collègues

du Groupe Hospitalier Paris-Saint-Joseph Infirmière conseil en pansement [1]

Le but recherché dans ce poste est d’améliorer la qualité des soins des plaies grâce à une formation

continue de l’ensemble du personnel concerné. Ainsi le temps de cicatrisation doit être abrégé et la

qualité de vie du patient s’en trouver meilleure.

Cette formation se fait sous forme d’accompagnement individuel du personnel au lit des patients, mais

aussi sous forme de cours (ex : les dispositifs médicaux), d’ateliers collectifs (pose de bandes de

compression veineuse…). Je me déplace dans tous les services du groupe hospitalier, à la demande des

médecins, cadres ou personnels infirmiers pour évaluer une plaie, apporter un avis d’experte sur les

soins à réaliser, expliquer comment déterger une plaie, guider les gestes infirmiers, conseiller tel ou tel

type de pansement en fonction de l’état de la plaie.

Cela permet à la fois un enseignement théorique et pratique qui rassure les infirmiers et met en

confiance les patients. En effet, ceux-ci estiment que l’on prend à cœur LEUR problème et la suite

des soins s’en trouve facilitée, car mieux comprise et acceptée par le patient

A chaque étape du soin, grâce à des conseils adaptés le soignant améliore ses gestes techniques et

adopte un comportement professionnel qui agissent de façon directe sur la douleur et la qualité du

soin.

Mon rôle consiste aussi en la rédaction de protocoles de soins, la réalisation d’outils (fiche de suivi de

pansements), la rédaction et publication interne de documents (tableau sur les dispositifs médicaux

présents sur le marché et ceux disponibles sur le Groupe hospitalier, lexique des termes en rapport

avec les plaies) ; la participation à des groupes de travail, notamment sur la prévention et le traitement

des escarres ; cours en IFSI sur les ulcères, les plaies rencontrées en chirurgie vasculaire…

La multiplicité des tâches, demande une disponibilité et une volonté d’adaptation aux situations. C’est

un élément indispensable à la réussite de cette mission

L’approche relationnelle commence par la mise en confiance du patient :

Afin de favoriser la mise en confiance du patient, le soignant doit faire preuve d’un comportement

calme et serein. Il est également indispensable qu’il ait connaissance de la plaie qui va être traitée.

Ceci lui permettra de faire preuve de savoir faire et évitera les hésitations qui ne feraient qu’aggraver

l’angoisse du patient.

Être professionnel, c’est allier un travail technique tout en parlant avec la personne soignée afin de la

détendre : des explications claires données avant et pendant le soin (ce que l’on fait et pourquoi), ainsi

que les conseils adaptés, sont autant de clés qui sortiront le patient anxieux du carcan dans lequel il

s’enferme.

L’installation du patient…et du soignant :

Elle doit être la plus confortable possible pour le patient. Cela est important pour que le patient soit

plus à l’aise pendant le soin et qu’il ne soit pas dérangé par une position inconfortable, voire

douloureuse…

L’installation du soignant doit être ergonomique pour des raisons évidentes de santé (les problèmes de

dos sont suffisamment nombreux..) mais aussi pour éviter de bâcler le soin en raison d’une fatigue due

à une mauvaise position.[10]

Il faut réduire les manipulations au strict minimum et éviter tout contact inutile avec les zones

douloureuses. Le retrait du pansement :

C’est un moment très important car potentiellement douloureux.[2]

Les bandages sont découpés plutôt que débobinés pour éviter les manipulations inutiles.

Le pansement primaire (en contact avec la plaie) sera retiré délicatement et non arraché ; pour cela, s’il

adhère, on peut s’aider de sérum physiologique ou d’eau stérile. Dans ce cas, il sera peut-être

nécessaire de revoir le choix du pansement au cours de sa réfection.(pansement n’adhérant pas à la

plaie)

Lorsque l’on découvre la plaie, il faut éviter les réactions de stupeur, d’écœurement, les gestes

déplacés montrant l’incommodation causée par l’odeur ou l’importance de la plaie… Cela n’aide pas

le patient à accorder sa confiance au soignant ; c’est aussi et surtout une question de respect de la

personne soignée. Là encore, le choix du pansement peut être modifié.(ex : un pansement au charbon

absorbe les odeurs)[5] Le dépistage des facteurs locaux pouvant aggraver la douleur :[3]

Un pansement mal toléré peut être source de douleurs extrêmes. L’IDE doit donc être capable de

réagir devant chaque signe d’alerte.

Elle portera attention à la peau péri-lésionnelle, en vérifiant qu’il n’y ait pas de signes de mauvaise

tolérance à un topique, de macération, d’eczéma…[4]

Elle surveillera les signes :

- d’infection, source de douleur mais aussi d’aggravation rapide de la plaie.

- d’ischémie, également source de douleur mais qui peut aussi mettre en cause le pronostic de

conservation d’un membre…

- d’œdème non résorbé (absence de compression veineuse, ou insuffisante ou mal mise ou non

adaptée…) source de douleurs importantes et d’échec du traitement, en particulier chez le patient

insuffisant veineux.[8]

La « prévention locale » de la douleur :[7]

La prévention locale de la douleur s’inscrit évidemment dans le cadre d’une prise en charge globale de

la douleur notamment le traitement sur 24h. L’analgésie locale (réalisée sur prescription médicale) est

un point très fréquent de controverses.

On a malheureusement entendu trop souvent qu’il ne fallait pas d’analgésie locale sous peine de

retarder la cicatrisation. Aucune étude ne le démontre.

Par contre, lorsque la douleur n’est pas soulagée, certaines plaies ne sont pas correctement détergées,

parce que trop douloureuses ; il en résulte une accumulation de fibrine, engendrant un risque accru

d’infection, de dégradation de la plaie et de douleurs supplémentaires.

Il ne faut donc pas hésiter à réaliser une analgésie locale de la plaie.

Il existe sur le marché un seul produit ayant l’AMM pour l’analgésie des plaies, c’est la crème

Emla® ; mais son délai d’action est de 30 minutes. Le manque de temps des infirmiers (tant en milieu

hospitalier qu’en libéral) limite son utilisation. Et la plupart du temps la xylocaïne® est utilisée sur

prescription hors AMM pour l’analgésie locale en raison de délai d’action plus court (xylocaïne5%: 5

à 10 mn ; gel à 2%: 10 à 20 mn)

Le délai d’attente pour que le produit soit efficace sera mis à profit pour nettoyer le membre du patient

autour de la plaie. Cette action nécessaire et faisant partie intégrante du soin est hélas trop souvent

négligée. L’évaluation de la douleur :

Elle doit être à la fois qualitative et quantitative et ne pas se limiter à un chiffre dans le dossier du

patient ; pendant le soin, l’infirmier doit adapter ses gestes aux réactions du patient, car la sensation

douloureuse peut varier d’un extrême à l’autre en quelques secondes, selon que l’on touche un endroit

plus ou moins sensible. Lorsque la douleur augmente, il est nécessaire que le soignant ajuste ses

actions à l’intensité de douleur ressentie par le patient, mette en œuvre des actions adaptées. Si le soin

s’avère trop douloureux, un réajustement du traitement journalier ou la réfection du pansement sous

MEOPA(mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote) doivent être discutés avec les

médecins,[9]

Le temps du soin :

Idéalement, l’IDE doit pouvoir se consacrer uniquement à la réfection du pansement sans être

dérangé. Ceci permet d‘éviter l’exposition prolongée et inutile de la plaie.

Pendant tout le temps du soin, l’infirmier évite de réveiller la douleur par la multiplication du passage

de compresses sur la plaie.

Le temps doit être réduit au minimum, grâce à des gestes précis. Des gestes approximatifs sont peu

efficaces voire dangereux.

Tout au long du soin, le soignant explique chacune de ses actions. S’il est obligé d’attendre le passage

du médecin, l’infirmier dépose une compresse imbibée de sérum physiologique sur la plaie pour éviter

de la laisser sécher à l’air libre, car cela peut être douloureux.

L’utilisation d’un matériel approprié :[7]

L’utilisation d’un matériel adapté est importante et contribue à éviter des gestes douloureux.

La compresse seule ne peut être considérée comme un outil suffisant pour le retrait de la fibrine ; elle

est à la fois inefficace et douloureuse sur une fibrine adhérente.

Une pince sans griffe, une curette ou une lame de bistouri n°15 sont nécessaires :

La pince sans griffe peut parfois suffire, si la fibrine n’est pas adhérente.

La curette et la lame de bistouri seront plus efficaces en cas de fibrine très adhérente.

La curette est plus douloureuse que la lame de bistouri n°15 ; en effet la précision est

nettement meilleure avec la lame 15 ; celle-ci permet de retirer la fibrine à la limite des tissus vivants

sans endommager les bourgeons, alors que la curette est plus agressive pour les tissus sains.

La lame 11 est à proscrire dans les ulcères et les « pieds diabétiques » car trop pointue et donc

dangereuse.

Les lames 10, 23, 26 sont plus larges et nettement moins précises que la 15, avec un risque accru de

couper ce qui ne doit pas l’être. La détersion :[7]

Une plaie bien détergée évolue favorablement et devient rapidement moins douloureuse

Une plaie mal détergée se couvre de fibrine et risque de s’infecter ; ce qui est source de douleur

La détersion doit donc être efficace et commencer par les zones les plus propres pour se terminer par

les zones les plus sales, en évitant la répétition des gestes qui sont des stimuli inutiles de la douleur :

frottements avec les compresses, passages de curette, du bistouri. ; un geste efficace unique est moins

douloureux que 10 gestes inefficaces et successifs. Lorsqu’un endroit provoque une douleur plus forte,

il faut savoir faire une pose, renouveler l’anesthésie locale , attendre le délai d’efficacité, nettoyer les

zones moins douloureuses pour y revenir ensuite. L’utilisation d’antiseptique :

Les antiseptiques n’ont pas fait la preuve de leur utilité dans le traitement des plaies chroniques et ne

sont pas recommandés par les experts.

Le sérum physiologique ou l’eau stérile suffisent pour le nettoyage des plaies chroniques que sont les

ulcères, les escarres, les maux perforants plantaires… Le choix du pansement primaire (en contact avec la plaie) :[5, 6]

Il se fait en accord avec le médecin et en fonction de l’évolution de la plaie.

Les pansements contenant des antibiotiques ne sont pas indiqués pour les plaies chroniques telles que

ulcères, escarres, plaies du pied diabétique ; ils doivent être réservés aux brûlures.

Le pansement doit être confortable, le plus neutre possible pour éviter les risques d’intolérance.

Il doit répondre aux conditions de cicatrisation en milieu humide recommandées tout en évitant la

macération ; il doit donc absorber suffisamment les exsudats mais sans sécher au contact de la plaie, ce

qui rend son retrait douloureux.

Le pansement secondaire (couvre et maintient en place le pansement primaire) :[5, 6]

Il est important qu’il ne soit pas source de douleurs, voire de nouvelles plaies (eh oui, cela se voit plus

souvent qu’on ne le croit !) :

- Les compresses doivent être correctement disposées afin qu’elles ne fassent pas de plis qui

rentrent dans la peau.

- Il faut éviter de poser un tas épais de compresses :la différence de volume entre les

compresses et la peau, sous le bandage qui va les recouvrir, provoque un pincement de la peau au

pourtour du tas de compresses, cause de douleurs et parfois à l’origine d’une phlyctène qui se

transformera en une nouvelle plaie.

- Il ne faut jamais appliquer d’adhésif sur la peau de la jambe et du pied d’un patient

artéritique ou insuffisant veineux, sous peine d’arracher la peau en décollant l’adhésif. Le maintien du

pansement par bandage est systématique pour les ulcères de jambes quelle que soit leur origine.

Mais un bandage mal posé et trop serré est source de douleur. Il ne doit pas faire garrot ; pour

cela il doit être étalé au dessus et au dessous de la plaie sans être serré. Une bande trop étirée a

tendance à plisser et rentrer dans la peau créant un risque d’érosion et/ou un œdème sur le membre

autour du bandage.

Il faut savoir que 10 tours de bande superposés font garrot, alors que, s’ils sont étalés sur le membre, la

pression réalisée sera nettement moins importante. En cas d’ulcère veineux :[8]

La mise en place correcte d’une compression veineuse adaptée est indispensable.

Si la mise en place n’est pas correcte, la compression sera mal supportée car douloureuse ; de plus elle

sera inefficace, voire dangereuse et donc source d’échec du traitement.

En cas d’ulcère artériel :

Il est encore plus important de ne pas serrer le bandage de maintien du pansement car cela peut

entraîner une aggravation de la douleur mais aussi une aggravation de l’ischémie et mettre en jeu la

survie du membre.

En conclusion :

Le respect de chacun de ces gestes peut rendre un pansement potentiellement douloureux beaucoup

plus « supportable », alors que leur non respect peut induire ou majorer des douleurs jusqu’à les rendre

insoutenables.

Ce ne sont pas des détails, car ils contribuent de façon essentielle à une prise en charge globale de la

douleur.

Si, malgré ce savoir faire, la réfection du pansement reste trop douloureuse, il est nécessaire de revoir

le traitement antalgique local et/ou d’utiliser le MEOPA ou des antalgiques par voie générale, voire

envisager la réfection du pansement sous anesthésie générale au bloc opératoire

L’infirmière conseil en pansement, de par son expertise, permet de faciliter les échanges entre les

différents acteurs de soins, propose des changements de protocoles, suggère la nécessité d’avis

médical spécialisé, contribue à la continuité des soins aux plaies lors du transfert d’un patient d’un

service à l’autre…Par ces différentes actions, elle intervient dans la prévention et des douleurs de fond

et des douleurs liées à la réfection des pansements.

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Douleurs et plaies chroniques en oncologie adulte et pédiatrique

Isabelle Fromantin – infirmière expert Plaies & Cicatrisation

Institut Curie - Paris

Généralités Les plaies chroniques en oncologie peuvent être directement liées à la pathologie tumorale (tumeur

primitive ulcérée à la peau, récidive cutanée), indirectement liées à la maladie par une majoration des

facteurs de risque d’apparition ou d’aggravation des plaies (ulcère, escarre, plaie du pied diabétique),

ou induites par les traitements (ex : effets tardifs de la radiothérapie). Plus globalement, il s’agit de

toute plaie, même minime, susceptible de se chroniciser du fait de la maladie cancéreuse et ses

traitements.

La douleur de la plaie peut être provoquée par le soin (procédurale), par les mouvements, l’activité ou

les déplacements du pansement (incidente) ou consécutive à une chirurgie. Bien entendu, il peut s’agir

aussi d’une douleur de fond liée à la plaie, à l’étiologie de la plaie (ex : tumeur, ischémie) ou plus

globalement à la maladie cancéreuse.

Les plaies tumorales sont parfois très impressionnantes, mutilantes, voir rebutantes. Ce n’est pas pour

autant qu’elles sont obligatoirement douloureuses. Une attention toute particulière sera portée à ne pas

laisser sa propre émotion influencer l’évaluation de la douleur.

De la douleur à la souffrance…

La plaie tumorale est un reflet extérieur de la maladie et de l’efficacité des traitements ; L’escarre est

souvent ressentie par les patients comme un début de « pourriture » avant la mort ; Les plaies

provoquées par les traitements sont le symptôme « de trop » dont les patients se plaignent, …

Dans le contexte particulier, grave et incertain de l’oncologie, la présence d’une plaie peut faire

souffrir, jusqu’à modifier la perception de la douleur dans un sens ou dans l’autre (majoration – déni)

De la souffrance au soin de plaie…

Le soignant va devoir adapter son soin à cette douleur globale par les pratiques d’usage : techniques de

soins non douloureuses (ex : pansement non traumatique), techniques non médicamenteuses (ex :

distraction de l’attention), administration médicamenteuse (ex: MEOPA), traitement de l’étiologie de

la douleur (ex : infection).

Mais aussi par la recherche de collaboration ou l’orientation vers des spécialistes susceptibles d’aider à

une meilleure prise en charge: psycho oncologue, anesthésiste (AG), chirurgien (soin au bloc), hypno

thérapeute, unité de soins de supports, clown, chanteur, masseur kinésithérapeute, algologue,

radiothérapeute, représentant du culte, …

Et surtout par des gestes et une compétence propre qui font la différence : une bonne connaissance de

l’oncologie et ses traitements (curatifs et palliatifs), des objectifs agréables et réalisables à court terme,

l’observance d’une distance soignant - soigné qui permet de ne pas souffrir avec le malade, la capacité

de modifier ses habitudes de soin en fonction de l’intensité et de l’expression de la souffrance, …

Vignette clinique :

Mme H. est en phase palliative d’un angiosarcome. Ses lésions cutanées prennent très rapidement en

masse tout son bras gauche. La maladie progresse de jour en jour, formant d’épaisses nécroses sur les

mains et l’avant bras. La patiente risque d’avoir des amputations spontanées de ses doigts, souffre

durant le soin malgré des prémédications revues chaque jour à la hausse. La seule vue de cette plaie

l’affole (patient témoin de la progression), la dégoûte (sensation de pourriture) et l’angoisse

terriblement (angoisse de mort imminente).

Nous décidons de mettre en place un pansement aux nano cristaux d’argent bien qu’il soit

normalement exclusivement réservé au traitement des plaies infectées, ce qui n’est pas le cas ici.

Le produit étant très souple, nous pouvons facilement l’appliquer sur la main et les doigts. Une fois le

protocole en place, nous nous autorisons un espacement du changement primaire tous les 4 jours

(puis tous les 5 jours) sans craindre l’apparition d’odeurs, d’infection et réduisant aussi le risque

d’amputations spontanées majoré par de trop nombreuses manipulations.

Cette réponse simple, par l’application d’un pansement qui « cache la plaie », contrôle les

symptômes et réduit les temps de soins, a apaisé Mme H., décédée à peine 3 semaines après la mise en

place de ce protocole.

La recherche clinique infirmière

Faire preuve de l’efficacité de produits, étudier les populations et les processus de cicatrisation

permettent de mieux comprendre et mieux connaître les facteurs de risque d’apparition et

d’aggravation de plaies spécifiques.

Exemples :

Création d’une échelle de risque d’apparition d’escarre spécifique aux patients suivis en oncologie :

« l’échelle de Curie »

Etude de l’efficacité de l’acide hyaluronique versus émollient simple dans le traitement des

radiodermites grade 1,2 et 3

Cette démarche de recherche clinique infirmière participe à l’amélioration de la qualité des prises en

charge, de la prévention et des traitements. Et y a-t-il une meilleure façon d’éviter la douleur que de

l’empêcher d’apparaître (ou de s’installer) ?

Aussi, au risque de paraître utopique, il me semble important de se mettre au travail et chercher à faire

toujours mieux.

Trois hypothèses avant de conclure

Une bonne connaissance globale du patient permet d’adapter au mieux ses gestes et ses choix (de

l’outil, du pansement, du moment, …) afin de ne pas faire mal.

Une aisance technique, une bonne connaissance des produits et du processus de cicatrisation facilitent

la prise en charge de la douleur

Répondre à la souffrance se fait avec ce que l’on sait, mais aussi ce que l’on est.

Trois certitudes pour conclure

Lutter contre la douleur nécessite parfois un geste agressif (ex : détersion) et une attitude active afin

d’obtenir un bénéfice secondaire efficace et durable

Lors de chaque soin, le soignant anticipe (par ses choix) sur la douleur du soin suivant

Prendre en charge une plaie chronique est un travail interdisciplinaire. Le traitement de la douleur

d’une plaie chronique l’est donc aussi, tout naturellement.

Bibliographie : • SFAP (ouvrage collectif), préface de C. Saunders : L'infirmier(e) et les soins palliatifs : prendre

soin. Editions Masson Paris 2005

• Commission de la transparence, AFSSAPS, unité de la transparence

Avis de la commission du 10 juillet 2002, KALINOX 170 bar, gaz pour inhalation en bouteille.

• Cl. Mann. Evaluation et traitement de la douleur des plaies. Plaies et Cicatrisations. Editions

Masson 2005, p. 261-267

• S. Meaume, O. Guibon. La douleur au quotidien chez les patients souffrant de plaies chroniques.

Journal Plaies et Cicatrisations, déc. 2006 ; 56 : 19-25

Anesthésie au lit du patient chez l’enfant et l’adulte.

Dr Irène Kriegel, Isabelle Fromantin, infirmière

Dr Sophie Di Maria, Dr Gabriela Patrubani, Dr Marc Estève

Institut Curie, Paris.

Sujet paradoxal, tant la logique sécuritaire qui a d’ailleurs porté ses fruits a prévalu ses dernières

années dans le monde de l’anesthésie, la question mérite pourtant d’être posée.

Sujet tabou, qui déclenche immédiatement le rejet et l’énonciation systématique de toutes les

impossibilités : contraintes réglementaires, démographiques, organisationnelles, techniques et

hygiéniques, économiques enfin.

Notre propos ne se veut nullement polémique : réservée à des cas exceptionnels certes, mais sans déni

de son utilité, l’anesthésie générale au lit du patient devrait trouver sa place au sein de l’arsenal de la

lutte contre la douleur et de la qualité des soins.

POURQUOI UNE ANESTHESIE AU LIT DU PATIENT ? La définition de la cible appelle en réalité deux réponses : pourquoi une anesthésie, et nous ciblerons

le propos sur l’anesthésie générale et pourquoi au lit du malade et pas au bloc opératoire ?

Pourquoi l’anesthésie générale ? Certains soins sont extrêmement douloureux. Il faut d’emblée distinguer deux types d’actes : les actes

ponctuels et les actes répétés itératifs générateurs d’angoisse. On ne peut que s’interroger sur le déni

des soignants face à certains actes ponctuels mais douloureux et se féliciter de l’évolution de la

réflexion qui a permis l’introduction de nouvelles méthodes antalgiques (recours plus rapide à

l’anesthésie générale au bloc, utilisation de MEOPA dans les services).

La littérature fourmille d’articles sur l’utilisation du MEOPA pour les douleurs liées aux soins et

d’articles sur tel ou tel pansement permettant d’assurer un soin moins douloureux qu’avec un

pansement « classique ».

Néanmoins, il reste des situations rares mais non exceptionnelles où la qualité des soins ne peut se

satisfaire de MEOPA, de la douceur et de la prévenance des soins, ni de la qualité de la relation

soignant/soigné.

Ces situations se rencontrent notamment dans la prise en charge des plaies chroniques et en particulier

pour ce qui est de notre expérience personnelle, les plaies cancéreuses chroniques en situation

palliative. Dans ces situations, la douleur et l’impuissance des soignants se surajoutent à la douleur

tant physique que psychique des malades. Dès lors, au cours de l’anesthésie générale, les patients vont

trouver un répit face aux angoisses et à la douleur et les soignants vont pouvoir se réinvestir sur les

priorités du soin. Ce premier intérêt de « respiration » dans une situation bloquée est probablement

fondamental, mais il faut s’assurer lors d’une réunion de décision pluri-disciplinaire et de la

consultation d’anesthésie qu’il n’existe pas d’autres moyens de sortir de l’impasse. Il faut par exemple

s’assurer de l’absence de bénéfice probable ou de l’impossibilité de proposer une anesthésiste loco-

régionale. La plupart de ces patients ont une antalgie de repos (morphiniques +- anxiolytiques)

efficace et c’est le point crucial, la titration et l’augmentation des doses qui permettrait le soin de

bonne qualité est d’une part difficile à réaliser et d’autre part risquerait d’être très délétère, en dehors

des périodes de soins : somnolence, coma, dépression respiratoire etc…Bref, et c’est tout l’intérêt des

nouvelles molécules et des nouvelles techniques d’anesthésie, ce qu’on recherche ici, c’est quasiment

un effet on/off qu’on ne peut pas avoir avec les benzodiazépines ou les morphiniques utilisés dans les

services d’hospitalisation.

Pourquoi au lit du patient ? Souvent, le malade est intransportable ou les douleurs de mobilisation rendent le brancardage

impossible.

La programmation au bloc peut relever du parcours du combattant ; une programmation pour

pansement quotidienne ou bihebdomadaire , en dehors d’une plage chirurgicale définie est un défi que

bien peu d’hôpitaux savent relever.

Cette programmation ne sera jamais souple : patients renvoyés en fin de programme, horaires

élastiques , patients à jeun des journées entières en attente d’un bloc qui ne vient jamais….

Bref, des patients qui ne sont pas bienvenus au bloc, car non opérés au sens chirurgical du terme et

rien n’est organisé pour ces patients, d’autant que le temps d’occupation de la salle peut être long. La

technique de soin reste la plupart du temps un acte infirmier.

Au terme de cette première approche, on est confronté à des situations rares mais réelles où la

meilleure réponse à apporter serait la réalisation d’anesthésies générales itératives au lit du patient.

A-t-on le droit ? Le décret dit « sécurité anesthésique » du 5 Décembre 94 fixe parfaitement les conditions de

fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie : « l’anesthésie est faite par un médecin

anesthésiste-réanimateur, nécessite une consultation pré-anesthésique et le recueil du consentement,

les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie, une surveillance continue après

l’anesthésie, et une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à

l’anesthésie effectuée ».

Premier point, et il ne peut y avoir d’ambiguïté sur cette question : puisqu’on parle d’anesthésie, il ne

peut y avoir de transfert de savoir ou de compétence, c’est bien un médecin anesthésiste-réanimateur

qui en prend la responsabilité.

Deuxième point : rien ne s’oppose dans ce texte à la réalisation d’anesthésie en dehors du bloc

opératoire. La réalisation de l’anesthésie obéit aux mêmes règles de sécurité, tant dans la préparation

que dans la surveillance.

Quels sont les enjeux de cette anesthésie ?

Premier défi : c’est un travail d’équipe

Et c’est une équipe à construire. La collaboration entre le médecin anesthésiste et l’équipe soignante

(infirmière qui réalise le soin, aide-soignante qui fait la toilette, kinésithérapeute qui guide le nursing

et la mobilisation, etc.) est indispensable, mais aucun des acteurs n’est habitué à travailler ensemble.

Le déroulement du soin doit être pensé et anticipé. La disponibilité des uns et des autres doit être un

impératif à l’acceptation d’un tel projet thérapeutique. Il n’est pas question de laisser un patient à jeun

plus longtemps que nécessaire, ni que l’anesthésiste ou les soignants fassent attendre l’autre.

Deuxième défi : l’environnement inhabituel

L’anesthésiste est éloigné de son environnement habituel et codifié. Il doit préparer la chambre comme

il prépare un bloc opératoire. S’il peut choisir un protocole d’anesthésie compatible avec le respect

d’une ventilation spontanée, il doit cependant toujours pouvoir faire face à une complication

inattendue (perte de la ventilation spontanée, vomissements, hémorragie par exemple).

Les infirmières sont soumises de la même façon à une modification de leurs repères habituels.

Troisième défi : critères de choix de la sédation et de l’analgésie

Le choix va dépendre des interactions éventuelles avec les traitements déjà existants, de l’état général

du patient et du niveau de sédation et des besoins analgésiques requis. On privilégie des agents de

cinétique rapide. Le Propofol a des avantages majeurs : maniabilité, qualité de réveil, propriétés

antiémétiques. Le Rémifentanyl est intéressant en raison de sa cinétique brève, indépendante de la

dose et de la durée de la perfusion. Le Sévoflurane, intéressant de par sa cinétique, nécessite une

réflexion et un aménagement de la chambre en raison de la pollution qu’il entraîne. La cinétique de la

Kétamine à doses anesthésiques rend son emploi difficile. Les techniques de sédation contrôlée par le

patient (Alfentanyl et Propofol par bolus autoadministré sans période réfractaire ni perfusion continue)

et les techniques d’AIVOC sont des techniques de choix.

Quatrième défi : critères organisationnels

Il n’est jamais simple dans un département d’anesthésie soumis à des contraintes démographiques

péjoratives de « libérer » un anesthésiste à heure fixe loin de son lieu habituel et de ses conditions

habituelles d’exercice.

Bref, c’est une anesthésie difficile, itérative, mouvante qui nécessite une adaptation quotidienne à des

états cliniques fluctuants.

Trois autres considérations sont essentielles :

1. la nécessité d’une réévaluation régulière de l’intérêt de la poursuite de l’anesthésie générale.

Deux aspects à cette question : l’indication peut s’être modifiée (amélioration de l’état local

permettant un allègement du soin par exemple). L’aspect bénéfice-risque de l’anesthésie générale

doit être fréquemment re-questionné : est-ce que je deviens délétère ? (trop d’endormissement

dans la journée, perturbations du rythme nycthéméral, cauchemars, hallucinations, vomissements,

perte d’appétit, dénutrition …)

2. L’intérêt d’une équipe restreinte d’anesthésistes découle de cet impératif de réévaluation mais

complique encore les aspects organisationnels.

3. La dernière considération, mais sans doute la plus essentielle, et celle qui explique sans doute

le peu d’enthousiasme au développement de ces techniques est liée aux patients à qui elles

sont réservées. Prendre un risque anesthésique chez un patient dont la mort est annoncée voire

attendue ressemble à un pari perdu ou une séance de roulette russe. Bien entendu, c’est la

qualité de la relation au patient et à sa famille qui peut permettre de surmonter cet obstacle

mais rien dans la formation d’un anesthésiste ne le prépare à ces situations, qui ne cessent de

faire débat pour ce qui concerne la sédation en soins palliatifs. En conclusion :

L’intérêt de telles techniques est d’apporter un savoir-faire et une aide dans des situations très

particulières où les techniques de sédation utilisées en hospitalisation ne suffisent pas. Le recours à

un spécialiste devient incontournable. Et c’est finalement le concept d’unité mobile d’anesthésie

qui pourrait être proposé.