حالة دراسة نموذج

: إعداد

: الحالة دراسة على مبالقائ أولية تعريفية معلومات-1

االسم تعبئة تاريخ

االستمارةالوظيفة

الهاتف رقمالعنوانلها التابع الجهة

: بالحالة أولية تعريفية معلومات-2

الطفل اسمالرباعيأنثى) ( ذكر) ( الجنسالميالد تاريخ

الجنسيةالميالد مكان أمر ولي اسم

الطفلبه لالتصال أرقامالحالة عنوان

: اإلحالة عن معلومات -3

المحولة الجهةالتحويل تاريخ القائم اسم

بالتحويلوظيفته

الجهة هاتف رقم

2

المحولة-..........................................................التحويل سبب

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................- لمشكلة ملخصالحالة

أعراضها و نوعها) )

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

..........................................................-

قبول تم هل؟ الحالة

ال) ( نعم) (

لها المحول الجهة المستقبل اسم

للحالةوظيفته

الجهة رقملها المحول

المحول الجهة نوعلها

أهلية) ( حكومية) (

استقبال تاريخالحالة

الحالة رفض أسباب الحالة قبول أسباب ...........................................-...........................................-...........................................-...........................................-...........................................-

.......................................-

.......................................-

.......................................-

.......................................-

.......................................-

3

: واإلخوة الوالدين عن أولية تعريفية معلومات-4

األماألبالمعلومةاالسمالميالد تاريخ

المستوىالتعليميالمهنةالهاتف رقم

كالهما) ( األم) ( األب) ( الطفل يقيم من معالوالدين بين القرابة صلةاألخوة عددالذكور عدداإلناث عددال) ( نعم) ( ؟ منفصلين األبوين هل

: الطفل مع يقيم من عن بيانات-5

تاريخالجنساالسمالميالد

العمر

الحالة الصحية

المستو ى

التعليمي

1.

2.

3.

4.

4

5.

6.

7.

8.

: األسرة دخل مصدر-6

اخر) ( تجاري) ( تقاعدي) ( حالي) ( األب دخلاخر) ( تجاري) ( تقاعدي) ( حالي) ( األم دخل

اقل) الراتب مجموعمن(

) (3000) ( 6000) ( 10000) ( 15000

ال) ( نعم) ( ؟ نفسية ضغوط من األسرة تعاني هل اإلجابة كانت إذا

) الرجاء) نعم بتحديدها

.............................................................-

.............................................................-

.............................................................-

.............................................................-

.............................................................-

, الجدول في مما بأي مصاب األقارب احد كان إذ-7: ذلك تحديد الرجاء

أو المرضاالضطراب

القرابة صلةاالضطراب أو المرضالقرابة صلة

زائد نشاطصرع نوباتتواصل اضطرابحركي تأخرالعضالت في ضمور سمعية اعاقة

5

جسمية تشوهاتبصرية اعاقة

اللغة في تأخرتعلم صعوباتسلوكية مشكالتعقلية اعاقة

معرفيية مشكالتنمائية اعاقاتاجتماعية مشكالتتوحد اضطرابنفسية مشكالتاالنتباه اضطراب

: والحالة الحالة ألم الصحي التاريخ-8

عند االم عمرالحمل

مدةالحمل

نوعيةالحمل ترتيبالحمل

طبيعي) ( طبيعي غير) (

مرحلة في التالية المضاعفات من أي ماأل عانت هل-9؟ الحمل

في شهر أي فيالمضاعفاتالحمل

في شهر أي في المضاعفاتالحمل

الدخول قبل للمستشفى

الوالدة

دم ضغط

دم فقروغثيان قيء حرارة درجة

ونزيف مرتفعة مشكالت نفسية

اجتماعيةادوية تعاطيحوادث مثبتات تعاطيمعدية امراض

حمل الحصبةبالدم تسمم

6

االلمانيةالدرقية الغدةلالشعة التعرض

كولسترولمرتفع

التغذية سوء

أو االختبارات وّضح ثم ومن( ال) أو( نعم) بـ أكمل : التالية الفقرات في األدوية أو المشاكل

الختبارات الطفل خضع هل؟ سمع

وّضح:...........................................

...................................................

...................................................

الختبارات الطفل خضع هلبصر؟

وّضح:...........................................

...................................................

...................................................

التطعيمات اكتملت هل؟ األساسية

وّضح:...........................................

...................................................

...................................................

األطعمة بعض من عانى هل؟

وّضح:...............................................................................................................................................

مشاكل من يعاني هل؟ سمعية

وّضح:...........................................

...................................................

...................................................

مشاكل من يعاني هل؟ بصرية

وّضح:...............................................................................................................................................

في مشاكل من يعاني هل؟ الكالم

وّضح:..............................................................................................................................................

في مشاكل من يعاني هل؟ األكل

وّضح:.............................................................................................

7

وّضح:...........................................؟ صرع نوبات من يعاني هل..................................................

................................................... مشاكل من يعاني هل

؟ بالنوموّضح:.................................................................................................................................................

وّضح:...........................................؟ حساسية من يعاني هل...................................................

أدوية أية الطفل يتناول هل؟

وّضح:...........................................

...................................................

مشاكل أي من يعاني هل؟ أخرى صحية

وّضح:.................................................................................................................................................................................................

: السابقة التشخيص نتائج-10

الطفل تشخيص تم هل؟ اعاقات او باضطرابات

ال) ( نعم) (

التشخيص؟ نتيجة كانت ماذا

التشخيص عند الطفل عمرالتشخيص جهة المسؤول الشخص اسم

عمله جهةالهاتف رقم

11-: النفسية االختبارات-12

8

النفسية االختبارات اسماءالمطبقة

-..................................................االختبارات نتائج..................................................-..................................................-

: الذكاء درجة-13

درجة تحديد تم هلالذكاء؟

ال) ( نعم) (

للدرجة التحديد تاريخ عند الطفل عمر

التشخيصالفاحص اسمالهاتف رقم

: المطبقة االجتماعية االختبارات-14

...........................................................االختبار اسم-..........................................................االختبار نتائج

...........................................................-

...........................................................-

...........................................................-التشخيص تاريخ عند الطفل عمر

التشخيصالفاحص اسمالعمل جهةالهاتف رقم

: الطبي التشخيص-15

ال) ( نعم) ( التشخيص تم هل9

؟ طبيا-...........................................................التشخيص نتائج

..........................................................-

..........................................................-...........................................................-

الطبيب اسمالعمل جهة

العنوانالهاتف

: الدراسي التاريخ-16

العممكانهالبرنامج اسمر

مدةالبقاء

المشرفالتوقف سبب

.................

................................................................................

.................

................................................................................

..................

.................................................................................

.................

...............................................................................

مالحظات :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

: الحالي االداء مستوى-17a)العامة السلوكيات :

10

التوتر له تسبب او تغضبه التي االشياء ماهي :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

التوتر او الغضب هذا مظاهر ماهي :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

المعتاد روتينه في تغيير حدوث حال في الطفل يتصرف كيف :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

بها يقوم التي مقبولة الغير السلوكيات ماهي :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

مقبولة غير سلوكيات حدوث حالة في االهل يتصرف كيف :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

الطفل تربية عن المسؤول الشخص من :-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................-....................................................................................

b)النفس على االعتماد مهارات :

11

من بمساعدةالنعمالمهارات

في بمفرده حاجته يقضي هلالحمام

بمفرده االطعمة يتناول هلالمنزل في يساعد هلبنفسه مالبسه يرتدي هلبمفرده المالبس يخلع هل

-....................................................................................c)التواصل مهارات :

ال) ( نعم) ( تعبيرية لغوية قدرات الطفل لدى هل في مشكالت من الطفل يعاني هل

والنطق اللغةال) ( نعم) (

سمعه قد كالما او حديثا يردد هلمسبقا

ال) ( نعم) (

الموجه للحديث الطفل يستجيب هللديه

ال) ( نعم) (

او للحديث الطفل استجابة نوع ماالمناداة

ال) ( نعم) (

d) االكاديمية المهارات :؟ اكاديمية مهارات ببرنامج يوجد هل

ال) ( نعم) ( باختصار للطفل التالية المهارات عن تكلم :الكتابة ..........................................................................:

.......................................................................................

.........................................................................:القراءة...

12

........................................................................:الحساب...

................................................................................................................................................................:االمالء

.عام بشكل الدراسي التحصيل

...................................................:..........................................................................................................................................................................

e)الحركية المهارات :باختصار للطفل التالية المهارات عن تكلم :..........................................................................:المشي

.............................................................................:الركض

.............................................................................:القفز

...الدرج صعود

ونزوله:............................................................مسك

القلم:.........................................................................مسك

االكواب:....................................................................فتح

االبواب:.......................................................................

f)الحسي الجانب :

ال) ( نعم) ( والحرارة باأللم االحساس يتجاهل هلال) ( نعم) ( البصرية المثيرات يتجاهل هلال) ( نعم) ( السمعية المثيرات يتجاهل هلال) ( نعم) ( عالناس التعرف في الشم يستخدم هل

13

واالشياء عالناس التعرف في التذوق يستخدم هل

واالشياء ال) ( نعم) (

g)الطفل اهتمامات :يجيدها اشياء :

مثيراتاشخاص اماكناطعمةالعابحسية

يجيدها ال اشياء :

مثيراتاشخاصاماكناطعمةالعابحسية

: الحالة لدراسة الختامي التقرير-18

األخصائي رأي :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

التوصيات :...............................................................................................................................................................................................................................................................

14

.....................................................................................

.....................................................................................: المقترحة العالجية الخطة-19

لمانجزالعام الهدفالمجالينجز

االخصائي اسم ..................................................................:

التوقيع .........................................................................:..

...........................................................................:التاريخ.

الختم الرسمي:....................................................................

العالمين رب لله الحمد ان دعوانا واخر

15