하악 과두 골절과 심한 잔존치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 ... · 2020. 4. 20. · 148 대한치과보철학회지 58권 2호, 2020년 4월 최인호 김성아

pISSN 0301-2875, eISSN 2005-3789 145

서론

하악 과두 골절은 하악골 골절 가운데 비교적 높은 비중을 차지하며 정중부 골절을 동반하는 경우가 많다.1 과두 골절환자에

서 과두 골편의 전위가 심하거나 교합이상이 심한 경우에는 수술적 재건이 필요할 수 있으나 전신적 문제나 환자가 원치 않는

경우, 또는 수술적 재건이 예후가 불명확할 경우 보존적 치료를 추천하기도 한다.2 이 때, 많은 경우에서 중심위를 결정하는 중요 요소인 과두-관절원판 복합체가 손상되기 때문에, 기록상과 왁스 교합제를 이용한 통상적인 악간관계 채득방법으로 적절한 하악위치를 결정하기에는 한계가 있을 수 있다. 하지만, 이러한 비정형적 과두 재위치를 나타내는 무치악 환자에서 가철성 보철을

위한 하악위치 설정 가이드라인은 제시되어 있지 않다.하악은 상악과 비교하였을 때 혀가 존재하고, 의치상이 접하

는 면적이 상대적으로 좁으며, 가동점막의 움직임이 더 크기 때문에 의치의 유지와 안정을 얻기가 쉽지 않다.3 특히 하악 잔존 치조제의 흡수가 심하고 하악골에 수술적 치료를 받았을 경우

전정부가 얕아져 있어 총의치 제작에 어려움을 야기한다. 이런 경우 임플란트를 이용한 보철치료가 치료 과정의 편의성

및 치료예후에 유리하며, 전통적 총의치로는 환자의 높은 만족

도를 기대하기가 쉽지 않다. 때문에, 전통적 총의치의 치료결과

를 향상하기 위한 여러 가지 방법들이 제안되어 왔으며, 악간관

계 기록법인 고딕아치 묘기법과 총의치 인상법인 폐구인상법이

알려져 있다.

https://doi.org/10.4047/jkap.2020.58.2.145CASE REPORT

하악 과두 골절과 심한 잔존치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서

폐구 인상법과 고딕아치 묘기법을 이용한 총의치 수복 증례

최인호 � 김성아 � 김나홍 � 이용상*

중앙보훈병원 치과병원 치과보철과

Complete denture rehabilitation of edentulous patient with severe alveolar bone resorption and

condyle fracture using gothic arch tracing and closed mouth impression technique: A case report

In-Ho Choi, Seong-A Kim, Na-Hong Kim, Yong-Sang Lee* Department of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Republic of Korea

It is essential to record maxillomandibular relationship accurately for the harmony of esthetic and function in complete denture. Gothic arch tracing visually demonstrates the movement of the mandible, and is useful to establish accurate and reproducible centric relation. Proper retention and stability of complete denture in patients with severe alve-olar bone resorption is difficult to attain. In such case, the closed mouth impression technique might be recommended. The denture border and impression are determined by patient’s physiologic movement in the closed mouth impression technique. And, denture peripheral border is entirely closed with oral mucous membrane. This report presents satisfactory complete denture restoration using closed mouth impression technique and gothic arch tracing in patients with mandibular condyle fracture and severe absorption of mandibular alveolar ridge. (J Korean Acad Prosthodont 2020;58:145-52)

Keywords: Closed mouth impression technique; Complete denture; Condyle fracture; Gothic arch tracing

*Corresponding Author: Yong-Sang LeeDepartment of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical Center, 53, Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 05368, Republic of Korea+82 (0)2 2225 3956: e-mail, [email protected] history: Received October 1, 2019 / Last Revision October 23, 2019 / AcceptedOctober 24, 2019

2020 The Korean Academy of ProsthodonticsThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

c

cc

146 대한치과보철학회지 58권 2호, 2020년 4월

최인호�김성아�김나홍�이용상 하악 과두 골절과 심한 잔존치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서 폐구 인상법과 고딕아치 묘기법을 이용한 총의치 수복 증례

고딕아치 묘기법은 구내 트레이싱을 통해 중심위를 기록하는 방법으로, 교합고경과 하악위치 결정에서 환자의 능동적인 참여, 중심위의 시각적 위치확인, 교합력에 의한 교합상의 안정성 증가, 그리고 반복재현성의 특징이 있는것으로 알려져 있다.4 그리고 고딕아치 묘기법은 무치악 환자에서 의치제작시 가동조직

(flabby tissue)이 없다면 하악 잔존치조제의 흡수가 심한 경우에

도 중심위 채득에 유리하다.5 폐구 인상법은 의치상 변연을 가동점막으로 봉쇄되도록 하고,

교합 시 내면에 음압이 형성되도록 하여 유지와 안정을 강화 하는 방식으로 알려져 있다.3 하악 잔존치조골이 흡수된 경우 만족

스러운 치료결과를 얻기 쉽지 않은데,6 이러한 경우 총의치의 유지와 안정을 강화하고자 하는 폐구인상법은 치료 결과를 향상시

킬 수 있다.본 증례에서는 우측 과두골절 및 하악체 골절 병력을 갖는 완

전 무치악 환자에서 전통적 총의치의 충분한 안정성 및 유지를 얻기 위해 폐구 인상법을 적용하였으며 고딕아치 묘기법을 통해 적절한 교합고경 및 생리적 하악위치를 확립하고자 하였다. 총의치 제작 후 기능적 심미적으로 만족할만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

증례

본 증례의 환자는 75세의 남환으로 위아래 이를 해넣고 싶다

는 주소로 본원에 내원하였다. 기존에 사용하던 총의치는 분실

한 상태로 내원하였으며 진단을 위해 파노라마 및 cone beam computed tomography (CBCT) 방사선 촬영을 시행하여, 하악

정중부 골절 및 우측 과두 골절을 확인할 수 있었다 (Fig. 1).환자는 타병원에서 하악 정중부 골절치료를 위해 관혈적정복

및 내고정술을 받았으며 우측 하악과두골절 치료를 위해 악간 고정 및 물리치료를 받았다. 내원당시 수술 후 4개월 정도 경과

한 시점이었으며 개폐구시 통증이나 불편감은 없었다. 그러나 개구시 우측 편향을 보였고 반복 재현성이 없는 악간관계가 관찰

되었는데 이는 우측 하악과두의 골절 및 변위에 의한 것으로 보였다. 하악 잔존 치조제는 심한 흡수 상태였으며, Cawood 등의 무치악 악골 분류7에 따르면 전방부 좌측 치조제 일부는 Class IV에 해당하고 나머지는 Class V에 해당하였다. 또한 하악 순측 전정부가 매우 얕은 상태임을 확인할 수 있었다 (Fig. 2). 환자는 심리적, 경제적 이유로 수술적 치료는 원치 않아 임플란트 치료

를 배제하고 전통적 총의치 제작을 계획하였다. 우측 하악과두의 골절 및 변위로 인해 통상적인 치료과정으로

는 안정적인 하악위치를 설정하기 어려웠기 때문에, 치료의치를 제작하고 경과를 관찰하기로 하였다. 치료의치 제작시 수직고경

은 Willis법, 발음, 연하법을 활용하여 결정하였으며, 하악의 수평적 위치는 chin-point guidance를 이용하여 결정하였다. 약 4개월 동안 치료의치를 사용하면서 주기적인 경과 관찰 및 교합

조정을 시행하였으며, 저작시 교합력의 측방성분을 최소화하도

록 하여 의치상의 안착과 저작력의 중앙화를 도모하였다 (Fig. 3). 초기에는 통증과 불편감이 있었으나 지속적인 조절 후 턱관

절 부위와 구강 주변 근육에 이상소견은 관찰되지 않았고, 어느 정도 안정된 교합상태를 확인할 수 있었으며 환자는 치료의치에 잘 적응하였다.

이후 최종 의치 제작을 위해 알지네이트(Cavex Impressional,

Fig. 1. Radiographic at the initial visit. (A) Panorama, (B) Cone beam CT.

A B

Fig. 2. Intraoral photo at the initial visit. (A) Upper, (B) Lower.

A B

Fig. 3. Treatment denture. (A) Upper, (B) Lower.

A B

대한치과보철학회지 58권 2호, 2020년 4월 147


CAVEX, Netherlands)를 사용한 예비인상을 채득하였다. 상악

은 적절한 크기의 무치악 트레이(CDG tray, GC, Tokyo, Japan)를 선택하여 개구상태에서 예비인상을 채득하였고 하악은 폐구 인상용 트레이(frame cut back tray, Ivoclar Vivadent AG,Schaan, Liechtenstein)를 사용하였으며 이때 환자가 혀를 위로

올리도록 지시하였고, 입술에 긴장이 없는 상태에서 자연스럽

게 트레이의 손잡이를 물도록 지시하여 예비인상을 채득하였다

(Fig. 4).상하악의 대략적인 악간관계를 채득하기 위해 일차교합고

경 인기용 트레이(centric tray, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)와 퍼티(Express STD putty, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하였다. 이때 치료의치의 수직고경을 최종의

치의 잠정적 교합고경으로 설정하였다 (Fig. 5). 이후, 하악 진단

모형을 horizontal guide (horizontal guide, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)를 사용하여 반조절성교합기(Artex, Gir-

Fig. 4. Preliminary impression. (A) Upper, (B) Lower.

A B

Fig. 5. (A) Determining vertical dimension, (B) Bite registration with Cen-tric tray.

A B

Fig. 6. (A) Mounting on articulator with horizontal guide, (B) Lateral view.

A B

rbach, Pforzheim, Germany)에 부착후 centric tray에 의해 채득

된 관계를 토대로 상악 진단모형을 교합기에 부착하였다 (Fig. 6). frame cut back tray system에 기초한 흡착의치를 위한 개인 트레이 외형선8을 참고하여 상하악 진단모형상에서 적절한 트레이선을 설계하였다. 자가중합 레진(Vertex Trayplast, Vertex dental B.V, Zeist, Netherlands)을 사용하여 개인트레이를 제작

하였으며 Gnathometer M (Gnathometer M, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 설치하였다 (Fig. 7).

두 번째 내원시 미리 제작한 개인트레이를 시적하여 확인하고, Gnathometer M의 위치를 검사하였으며 특히 교합제 간에 균등한 접촉이 형성되는지 확인하였다. 이후 흐름성이 낮은 폴리

비닐실록산(Virtual heavy body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 변연형성을 시행하였다. 폐구 상태를 유지하면서 환자에게 입술을 움직여 ‘우’, ’이’ 등의 발음을 하도

록 지시하였고 침을 삼키는 동작, 술자의 손가락을 빠는 동작 등



Fig. 7. Gnathometer M placement on individual tray. (A) Upper, (B) Lower, (C) Frontal view.

A B C

을 지시하였으며, 잠시 개구하여 혀를 좌우로 움직이도록 하였

다. 다음으로 흐름성이 높은 폴리비닐실록산(Virtual light body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) 인상재로 변연형성

시의 운동을 반복하면서 최종인상을 채득하였다 (Fig. 8).이후 후방에서 교합하도록 지시하여 tapping point를 확인하

고 고딕아치 묘기법을 시행하였다. Tapping point는 묘기도의 첨단부(apex)에 대해 약 0.8 mm 전방위치로 확인되었고 tapping

point를 최종적 하악위로 결정하였다. Gnathometer M상에 자가중합 레진을 사용하여 교합제를 형성해준 후 폴리비닐실록산

(polyvinyl siloxane) 교합인기재(O-Bite, DMG, Hamburg, Ger-many)로 악간관계채득을 완료하였다 (Fig. 9). 최종인상체를 통해 주모형을 제작하였고 안궁이전(Artex Facebow; Girrbach Dental, Pforzheim, Germany) 시행 후 반조절성 교합기(Artex, Girrbach, Pforzheim, Germany)에 부착하였다 (Fig. 10).

Fig. 8. Final impression taking. (A) Upper, (B) Lower, (C) Frontal view.

A B C

Fig. 9. (A)(B) Gothic arch tracing, (C) Bite registration.

A B C



전치부 인공치 크기는 양 구각부 사이의 거리가 6전치 폭경

임을 고려하여 결정하였고, 환자의 선호도에 따라 모양은 bold type을 사용하였다. 구치부 인공치는 normal type (SR Orthosit PE N-type mould, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 배열하였으며 양측성 균형교합을 이루도록 하였

다. 이후 납의치를 시적하고 구순지지, 발음, 연하 등을 평가하였

다 (Fig. 11). 주입식 의치상 레진(SR Ivo-cap injection system, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 이용하여 의치온

성을 시행하였으며 기공실 재부착 과정을 통해 의치온성과정의 오차를 수정하였고, 진료실 재부착 과정 시행 후 환자에게 최종 의치를 장착하였다 (Fig. 12).

Fig. 11. (A) Maxillary Wax denture, (B) Frontal view, (C) Mandibular wax denture.

A B C

Fig. 12. Complete denture delivery. (A) Right lateral view, (B) Frontal view, (C) Left lateral view.

A B C

Fig. 10. (A) Facebow transfer, (B) Mounting on articulator.

A B



고찰

Mobilio와 Catapano9는 5%의 고장 식염수를 사용하여 실험적

으로 근 동통을 유도하였고, 이는 근신경계에 영향을 주어 구치

부 교합접촉의 수는 변화시키지 않지만 교합접촉의 위치를 변화

시킨다고 하였다. 또한 Obrez와 Stohler10는 중심위 기록시에 존재하는 동통, 스트레스 등이 중심위 기록을 방해할 수 있다고 하였다. 본 증례에서는 치료의치를 사용하면서 주기적으로 경과를 관찰하였고, 턱관절이나 구강안면근육에 동통이나 불편감이 없도록 치료의치를 조정하였다. 어느 정도의 안정된 교합관계를 보이고, 동통이나 스트레스가 없을 때 최종 의치를 위한 고딕아치 묘기법을 시행하였으며, 이를 통해 생리적 하악위치를 확립하고

자 하였다.Nielsen 등11은 단지 근동통(muscle pain)만 존재하는 경우

는 측방운동요소의 비대칭적 양상을 보이며 전방운동요소는 정상적이라고 하였다. Okeson12은 좌우측방운동 요소의 길이 차이를 dysfunctional disorder의 진단기준으로 제시하기도 하였

다. Todić 등13은 고딕아치 기록의 변화 정도는 dysfunctional disorder의 정도와 연관이 있다고 하였으며, 건강한 피험자에 비해 두개하악질환(craniomandibular disorder)이 있는 경우 고딕

아치 기록의 측방운동요소 및 전방운동요소가 작게 나타난다고

하였다. 본 증례에서 고딕아치 기록을 살펴보면 전방운동요소

는 11 mm, 우측방운동요소는 5 mm, 좌측방운동요소는 6 mm 로 나타났으며 전방운동은 정상범위, 측방운동은 두개하악질환

에 해당하는 것으로 나타났다. 그러나, 측방운동요소간의 각도

에서는 두개하악질환이 있는 경우 10.6 ± 9.61이고 정상에서는 116.7 ± 15.4로 나타났는데 본 증례에서는 측정결과 약 118.7도

로 정상범위에 해당하는 것으로 나타났다.기존 개구인상법을 통해 의치를 제작하는 경우 의치 내면을 가

능한 넓게 제작하여 의치의 유지 및 안정을 얻어내는 것이 목적

인데 반해, 폐구인상법은 의치상 변연을 가동점막으로 봉쇄하고

자 하며 특히 폐구 및 연하 시에 의치상 내면에 음압이 형성되도

록 하여 의치의 유지력을 증가시키고자 하는 방법이다.3 폐구인

상법의 경우는 환자의 움직임에 의해 변연 형성이 이루어지게 되어, 구강조직의 생리적 움직임과 조화로운 의치를 제작할 수 있는 장점이 있다. 본 증례의 폐구인상에서 사용한 Gnathometer M은 상하악 최종 인상채득과 악간관계 채득을 동시에 할 수 있어 내원 횟수를 줄일 수 있는 장점도 있다.

폐구인상법을 통해 의치상연이 가동점막으로 봉쇄되는 것의

중요 부위는 설하주름부 및 후구치삼각융기(retromolar pad)주변 부위이다. Lawson14은 하악 총의치의 유지에 대한 설하주름부의 영향에 대해 의치전방부 설측에서의 봉쇄를 유지하는데 중요한

역할을 한다고 언급하였다. 설하 주름부에 스펀지상 조직이 충분

한 경우 깊고 넓은 형태의 변연을 형성할 수 있으며 이는 의치 유지에 유리하다.15 본 증례에서는 하악 순측 전정부가 얕고 치조제 흡수가 심하였으나 설하주름부가 비교적 충분하였고, 최종인상

채득 단계에서 설하주름부에 형성된 변연을 확인할 수 있었다.

Abe8에 따르면 개폐구시 구강점막 및 후구치삼각융기의 모양

이 변화하는 것으로 알려져 있고, 폐구상태를 유지하며 알지네

이트 인상 채득하는 것이 중요하며 특히 후구치삼각융기의 변형

을 피하고 협붕(buccal shelf)의 과도한 연장을 막기 위해 framecut back tray를 사용 하는 것이 중요하다고 하였다. 이러한 형태의 트레이는 협측점막과 혀 측면의 접촉(buccal mucosa andtongue side wall contact point)을 형성하는데 유리하다. 본 증례에서는 frame cut back tray를 사용하여 알지네이트 인상을 채득하였고 이후 과정은 Abe의 흡착의치 방식과 융합된 biofunc-tional prosthetic system (BPS)방식을 토대로 하였다. 최종의치

제작 완료 후 retromolar pad 상부에 폴리비닐실록산(Imprint IIGarant, Light Body, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)을 통해 협측점막과 혀의 접촉을 허용하는 형태가 형성되었음을 확인할 수있었다 (Fig. 13).

결론

본 증례에서는 우측하악과두 골절과 정중부 골절 병력이 있고, 심한 치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서 치료의치

를 통해 안정된 하악 위치를 찾고자 하였으며 이후 고딕아치 묘기법 및 폐구 인상법을 시행하여 최종 의치를 제작하였다. 환자

는 새로 제작한 총의치에 대해 기능적, 심미적으로 만족하였으

며, 추후 지속적인 경과 관찰 및 유지관리가 필요할 것으로 생각

된다.

ORCID

In-Ho Choi https://orcid.org/0000-0001-9842-559XSeong-A Kim https://orcid.org/0000-0002-5980-7875Na-Hong Kim https://orcid.org/0000-0002-0747-3770Yong-Sang Lee https://orcid.org/0000-0002-0707-6177

Fig. 13. Buccal mucosa and tongue side wall contact point (BTC).



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CASE REPORT

하악 과두 골절과 심한 잔존치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서

폐구 인상법과 고딕아치 묘기법을 이용한 총의치 수복 증례

최인호 � 김성아 � 김나홍 � 이용상*

중앙보훈병원 치과병원 치과보철과

심미와 기능이 조화를 이루는 총의치 제작을 위해서는 상하악 관계를 정확히 기록하는 것이 필수적이다. 고딕아치 묘기법은 하악의 운동을 시각적으로 보여주며, 정확하고 반복재현성 있는 중심위를 확립하는데 유용하다. 또한, 고도의 치조제 흡수를 갖는 환자에서는 총의치의 적절한 유지 및 안정을 얻기가 어려운데, 이런 경우 환자의 생리적인 동작으로 변연을 형성하여 의치상연 주위가 가동점막으로 봉쇄되도록 하는 폐구 인상법이 유용할 수 있다. 본 증례에서는 우측 하악과두골절 병력과 고도의 하악 치조제 흡수를 보이는 환자에서 폐구인상법과 고딕아치 묘기법을 이용한 총의치로 수복하였고 만족할 만한 결과를 얻어 보고하는 바이다. (대한치과보철학회지 2020;58:145-52)

주요단어: 폐구 인상법; 총의치; 과두골절; 고딕아치 묘기법

*교신저자: 이용상

05368 서울 강동구 진황도로 61길 53 중앙보훈병원 치과병원 치과보철과

02 2225 3956:e-mail, [email protected]원고접수일: 2019년 10월 1일 / 원고최종수정일: 2019년 10월 23일 / 원고채택일: 2019년 10월 24일

2020 대한치과보철학회

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