Пропедевтикавнутренних болезней

Издание седьмое

Допущен Департаментом научно-исследовательских и образо вательных медицинских учреждений

Министерства здравоох ранения Российской Федерации в качестве учебника для сту дентов медицинских вузов

А.Л.Гребенев

Москва

2020

УДК 616.1/.4-07(075.8)ББК 54.1

Г79

УДК 616.1/.4-07(075.8)ББК 54.1

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекар-ственных средств.

Гребенев, Андрей Леонидович.Пропедевтика внутренних болезней : Учебник / А.Л.Гребенев. – 7-е изд. – Москва :

Умный доктор, 2020. – 544 с. : ил.ISBN 978-5-6040668-6-7

Г79

ISBN 978-5-6040668-6-7© Гребенев А.Л., 2020 © Оформление, оригинал-макет, иллюстрации. ООО «Умный доктор», 2020

Оглавление

Предисловие к четвертому изданию . . . . . . 8

Предисловие к шестому изданию . . . . . . . . 10

Глава 1. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины 12Вступление студента в клинику и основы врачебной деонтологии . . . . . . . . . . . . . . . 16

Глава 2. История развития диагностики . . . 21Краткий исторический очерк . . . . . . . . . . 21Роль отечественных ученых в развитии диагностики и общей терапии внутренних болезней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология заболеваний внутренних органов . . . . . . . . 26Расспрос больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Жалобы больного . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Анамнез болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Анамнез жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Физические методы исследования . . . . . 33Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Инструментальные и лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Антропометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Термометрия тела . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Рентгенологическое исследование . . . . 56Эндоскопия, цитологическое исследование, биопсия . . . . . . . . . . . . . 58Инструментально-функциональные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 59Радиоизотопные методы исследования 59Ультразвуковое исследование . . . . . . . 60Лабораторные методы исследования . . 61

Глава 4. Общая методология диагноза . . . . 62Значение медицинской теории для общего развития диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . 62Общий план диагностического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Диагностическое наблюдение и исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Оформление диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Виды диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Метод и теория диагноза . . . . . . . . . . . 69

Перспективы развития диагностики . . . . 76Прогноз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Глава 5. Система дыхания . . . . . . . . . . . . . . 86Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 86Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Физические методы исследования . . . . 90Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Инструментальные и лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 110Рентгенологическое исследование . . 110Эндоскопическое исследование . . . . 110Методы функциональной диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Плевральная пункция . . . . . . . . . . . . 114Лабораторные методы исследования 115

Основные клинические синдромы . . . . . 121Синдром очагового уплотнения легочной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Синдром образования полости в легком 122Синдром скопления жидкости в полости плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Синдром скопления воздуха в полости плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Недостаточность функции внешнего дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Бронхиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Хронический бронхит . . . . . . . . . . . . 127

Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . 129Острые пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . 133Крупозная пневмония . . . . . . . . . . . . 133Очаговая пневмония . . . . . . . . . . . . . 137

Абсцесс легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Плевриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Сухой плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Экссудативный плеврит . . . . . . . . . . 141

Бронхоэктатическая болезнь . . . . . . . . 144Интерстициальная болезнь легких . . . 146Эмфизема легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Оглавление4

Глава 6. Система кровообращения . . . . . . . 152Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 152Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Физические методы исследования . . . . 154Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Физические и инструментальные методы исследования сосудов . . . . . . . 173Исследование артериального пульса 173Исследование капилляров . . . . . . . . . 178Исследование венного пульса . . . . . 178Аускультация сосудов . . . . . . . . . . . . 179Измерение артериального давления 180Измерение венозного давления . . . . 184

Инструментальные методы исследования сердца . . . . . . . . . . . . . . . 184Электрокардиография . . . . . . . . . . . . 184Векторкардиография . . . . . . . . . . . . . 194Эхокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . 194Фонокардиография . . . . . . . . . . . . . . 196Реография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Методы исследования гемодинамики и функционального состояния сердечно-сосудистой системы . . . . . . . 199Зондирование сердца . . . . . . . . . . . . . 202Рентгенологическое исследование . . 203

Основные клинические синдромы . . . . . 206Нарушения ритма сердца . . . . . . . . . . . 206Недостаточность кровообращения . . . 221

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Ревматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Инфекционный эндокардит . . . . . . . 232

Пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана 235Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия . . . . . . . . . 237Недостаточность клапана аорты . . . 240Стеноз устья аорты . . . . . . . . . . . . . . 244Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана 247Комбинированные и сочетанные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Течение, прогноз и лечение при пороках сердца. Профилактика приобретенных пороков сердца . . . . 250

Кардиомиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Миокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Сухой перикардит . . . . . . . . . . . . . . . 253

Экссудативный перикардит . . . . . . . 253Гипертоническая болезнь . . . . . . . . . . . 254Атеросклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . 259Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . 262Кардиосклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Глава 7. Система пищеварения . . . . . . . . . . 268Пищевод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 268Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Физические методы исследования . . . . 270Инструментальные и лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 270Рентгенологическое исследование . . 270Эзофагоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Другие методы исследования . . . . . . 270

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Эзофагит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Рак пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Желудок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 274Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274Физические методы исследования . . . . 278Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 280Исследование секреторной функции 280Исследование концентрации гастрина в сыворотке крови . . . . . . . . . . . . . . . 285Исследование слизеобразующей функции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Исследование двигательной функции 286Рентгенологическое исследование . . 287Гастроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Морфологическое исследование . . . 289Ультразвуковое исследование . . . . . . 290Методы диагностики Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Гастриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Острый гастрит . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Хронический гастрит . . . . . . . . . . . . 293Функциональная диспепсия . . . . . . . 295

Язвенная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Рак желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Оглавление 5

Кишечник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 302Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Физические методы исследования . . . . 305Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 312Исследование кала . . . . . . . . . . . . . . . 312Рентгенологическое исследование 316Эндоскопическое исследование . . . . 317Ультразвуковое исследование . . . . . . 318Исследование двигательной функции кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Функциональные методы исследования 318Основные клинические синдромы . . . . . 319Синдром недостаточности кишечного всасывания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319«Острый живот» . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Острые кровотечения из пищеварительного тракта . . . . . . . . 322

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Лактазная недостаточность . . . . . . . . . 324Целиакия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Синдром раздраженного кишечника . . 325Дивертикулярная болезнь кишечника 327Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Рак толстой и прямой кишки . . . . . . . . 332

Печень и желчные пути . . . . . . . . . . . . . . . . 333Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 333Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Физические методы исследования . . . . 335Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 342Функциональное исследование печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Исследование дуоденального содержимого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Рентгенологическое исследование . . 353Радиоизотопные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Ультразвуковое исследование . . . . . . 356Пункционная биопсия . . . . . . . . . . . . 358Лапароскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Основные клинические синдромы . . . . . 359Желтуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Портальная гипертензия . . . . . . . . . . . . 361Гепатолиенальный синдром . . . . . . . . . 362Печеночная недостаточность, печеночная кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Острые гепатиты . . . . . . . . . . . . . . . . 366Хронические гепатиты . . . . . . . . . . . 367Хронические вирусные гепатиты . . . 367Аутоиммунный гепатит . . . . . . . . . . . 369Жировая инфильтрация печени и стеатогепатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Холестатические заболевания печени 375Первичный билиарный цирроз . . . . . 375Первичный склерозирующий холангит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . 378Желчнокаменная болезнь . . . . . . . . . . . 379Холецистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Острый холецистит . . . . . . . . . . . . . . 383Хронический холецистит . . . . . . . . . 385

Поджелудочная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 386Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Физические методы исследования . . . . 387Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 387Лабораторные методы исследования 387Рентгенологическое исследование . . 390Радиоизотопные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Ультразвуковое исследование . . . . . . 391

Основные клинические синдромы . . . . . 392Недостаточность (внешнесекреторная) поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . 392

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . 393Хронический панкреатит . . . . . . . . . 395

Глава 8. Система мочеотделения . . . . . . . . . 397Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 397Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Физические методы исследования . . . . 401Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Оглавление6

Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 403Исследование мочи . . . . . . . . . . . . . . 403Функциональное исследование почек 410Ультразвуковое исследование . . . . . . 414Рентгенологическое исследование . . 414Катетеризация мочевого пузыря . . . 415Цистоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416Биопсия почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416Радиоизотопные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

Основные клинические синдромы . . . . 417Мочевой синдром. . . . . . . . . . . . . . . . 417Почечные отеки . . . . . . . . . . . . . . . . . 418Нефротический синдром . . . . . . . . . . 420Почечная артериальная гипертензия 423Почечная эклампсия . . . . . . . . . . . . . 425Нефритический синдром . . . . . . . . . 425Почечная недостаточность, уремическая кома . . . . . . . . . . . . . . . . 426

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Диффузный гломерулонефрит . . . . . . . 430Острый гломерулонефрит . . . . . . . . . 430Хронический гломерулонефрит . . . . 433

Амилоидоз почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435Почечнокаменная болезнь . . . . . . . . . . 437Пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439Острый пиелонефрит . . . . . . . . . . . . 439Хронический пиелонефрит . . . . . . . . 440

Глава 9. Система крови . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 441Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Физические методы исследования . . . . 443Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 445Морфологическое исследование крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Пункция кроветворных органов . . . . 452Оценка гемолиза . . . . . . . . . . . . . . . . 453Исследование геморрагического синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Рентгенологическое исследование . . 457Радиоизотопные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

Анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Анемия от острой кровопотери . . . . 460Железодефицитные анемии . . . . . . . 461В12-, фолиево-дефицитная анемия . . 463Анемии хронических состояний . . . 467Аутоиммунная гемолитическая анемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Миелоапластический синдром . . . . . 468

Гемобластозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Острые лейкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . 473Хронические миелопролиферативные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475Хронический лимфолейкоз . . . . . . . . 479Лимфогранулематоз . . . . . . . . . . . . . . 481Миеломная болезнь . . . . . . . . . . . . . . 483

Геморрагические диатезы . . . . . . . . . . . 484Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. . . . 485

Глава 10. Система желез внутренней секреции и обмен веществ . . . . . . . . . . . . . . 487Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 487Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Физические методы исследования . . . . 487Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Перкуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Аускультация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 489Лабораторные методы исследования 489Радиоизотопные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Сканирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Рентгенологическое исследование . . 490Термография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Ультразвуковое исследование . . . . . . 491

Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Диффузный токсический зоб . . . . . . . . 491Гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Ожирение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Болезни витаминной недостаточности 501

Глава 11. Болезни костно-мышечной системы, суставов, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические болезни, системные васкулиты . . . . . . . . . . 504Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 504Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504Физические методы исследования . . . . 507Осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Оглавление 7

Лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 509Лабораторная диагностика . . . . . . . . 509Динамометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Рентгенологическое исследование . . 511Биопсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

Основные клинические синдромы . . . . . 512Анафилактический шок . . . . . . . . . . . . 512Аллергический отек . . . . . . . . . . . . . . . 514Крапивница . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514

Синдром Рейно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Частная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Ревматоидный артрит . . . . . . . . . . . . . . 516Остеоартроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Геморрагический васкулит . . . . . . . . . . 519

Приложение 1. Лабораторные показатели у взрослых (норма) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Исследование крови и кроветворных органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Клинические исследования . . . . . . . . . 522Биохимия крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

Исследование мочи и функции почек . . . 531

Исследование слюны . . . . . . . . . . . . . . . . 533Исследование желудочного сока . . . . . . . 533Микроскопия желудочного содержимого. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534

Исследование желчи . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Копрологическое исследование . . . . . . . . 536Макроскопия кала . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Микроскопия кала . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Химический состав кала . . . . . . . . . . . . 536

Исследование спинномозговой жидкости 537Исследование активности систем нейроэндокринной регуляции . . . . . . . . . 537Гипофизарно-надпочечниковая система 537Гипофизарно-гонадная система . . . . . . 538Ренин-альдостероновая система . . . . . 538Щитовидная железа . . . . . . . . . . . . . . . . 539Другие гормоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Приложение 2. Коэффициенты пересчета показателей, отражающих содержание веществ в биологических жидкостях . . . . . 540

Предисловие к четвертому изданиюПреподавание внутренних болезней в меди-цинских вузах начинается на кафедрах пропе-девтической терапии. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявле-ния; студент овладевает логикой построения диагноза. Естественно, что преподавание симптоматологии и диагностики нельзя от-рывать от изучения частной патологии, т.е. не должно быть разрыва между изучением путей и методов познания, с одной сторо-ны, и объекта познания – с другой. Симпто-матология, диагностика и основы частной патологии должны изучаться в неразрывной связи. Изучение основных терапевтических заболеваний служит иллюстрацией клини-ческой значимости симптомов; при разборе истории болезни конкретного больного сту-денты овладевают методами диагностики. С первых дней работы в клинике студент должен также овладевать основами врачеб-ной деонтологии, что входит в задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Знание пропедевтики необходимо для дальнейше-го изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диа-гностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хи-рург, гинеколог, невропатолог и все другие клинические специалисты.На старших курсах студенты изучают бо-

лезнь не в классических формах, а в индиви-дуальных ее проявлениях у конкретных боль-ных. Они знакомятся с редко встречающимися клиническими случаями и атипичным тече-нием заболеваний, дифференциальной диа-гностикой, лечением. Субординатура и интер-натура приближают студента – будущего тера-певта – к условиям его практической работы.Настоящий учебник предназначен студен-

там медицинских вузов, изучающим про-педевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших кур-сов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.

В учебнике освещаются также теоретиче-ски важные вопросы, знание которых необ-ходимо будущему врачу: определение поня-тия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представ-лений о внутренних болезнях, общая мето-дология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики.Первое издание учебника было подго-

товлено коллективом кафедры пропедевти-ки внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В.X.Василенко и профессора A.Л.Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В.С.Голочевская и М.Д.Заикин, ассистенты И.А.Кикодзе, Н.Г.Плетнева, Н.Д.Михайлова, профессор К.И.Широкова, В.С.Яковлева. Учебник получил высокую оценку препода-вателей медицинских вузов, студентов, прак-тических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.В дальнейшем учебник «Пропедевтика

внутренних болезней» неоднократно пере-издавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание де-тально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в обла-сти диагностики внутренних болезней за про-шедший период.За 20 лет, прошедших с момента выхода

первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педаго ги – академик В.X.Василенко, профессор К.И.Широкова, доцент М.Д.Заикин, ассистент И.А.Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совер-шенствование учебника неоценим.В настоящее, восьмое в общей сложно-

сти и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие измене-ния. Заново написаны раздел «Частная пато-логия» главы «Система дыхания», разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» главы «Система пищеварения, глава «Система же-

Предисловие к четвертому изданию 9

лез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены до-полнения и исправления, отражающие со-временное состояние медицины.Настоящее издание учебника подготовлено

профессором A.Л.Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней 1 -го лечебного факультета Московской ме-дицинской академии им. И.М.Сеченова: до-центом В.С.Голочевской, доктором мед. наук, доцентом А.А.Шептулиным, ассистентом Н.Г.Плетневой.Некоторые разделы, имеющие неоценимое

значение для теории и практики внутренней медицины, методологии диагноза, прогноза и не потерявшие своей значимости и в на-стоящее время, которые принадлежали ака-демику В.X.Василенко – знаменитому тера-певту, педагогу и ученому, также включены в данное издание учебника (с небольшими изменениями A.Л.Гребенева). Ряд разделов по лабораторной диагностике (исследова-ние мокроты и плевральной жидкости, ко-прологическое исследование) был написан в свое время Н.Д.Михайловой. Они отражают классические подходы к этим исследовани-ям, которые не претерпели существенных изменений за последние годы. В настоящем издании учебника эти разделы публикуются с некоторыми изменениями.В четвертое издание учебника включены

в качестве приложений новые таблицы нор-мальных значений основных лабораторных показателей, подготовленные профессором Т.Д.Большаковой (с некоторыми изменения-ми). Отдельные приведенные лабораторные показатели несколько отличаются от опубли-кованных в предыдущих изданиях учебника, так как являются более современными.Большинство иллюстраций и схем в учеб-

нике – оригинальные. Фотографии, рентге-нограммы представлены зав. рентгенологи-ческим отделением клиники Р.Н.Гурвичем, фотографии результатов ультразвуковых исследований выполнены также сотрудни-ками клиники, специалистами по ультра-

звуковой диагностике. Некоторые рисунки взяты из Большой и Малой медицинских энциклопедий, монографии Р.Хегглина «Дифференциальная диагностика внутрен-них болезней» (М., 1993), А.А.Шелагурова «Методы исследования в клинике внутренних болезней» (М., 1964) и некоторых других из-даний.Настоящее издание учебника, которое вы-

ходит спустя более 20 лет после первого, авторы посвящают светлой памяти нашего дорогого учителя академика В.X.Василенко (1897–1987), под чьим непосредственным руководством начиналась и проходила под-готовка 1- го и 2- го изданий «Пропедевтики внутренних болезней».Следует иметь в виду, что, хотя учебник

является основной книгой по изучению про-педевтики внутренних болезней, для бо-лее глубокого усвоения предмета студенты должны также использовать и дополнитель-ную литературу – монографии по методам исследования и диагностике, систематиче-ски читать основные медицинские журналы («Клиническая медицина», «Терапевтический архив» и др.), посещать заседания научных терапевтических обществ.Все критические замечания, которые по-

могут улучшить качество учебника, авторами будут приняты с благодарностью.Последнее (пятое) издание учебника

A.Л.Гре бенева «Пропедевтика внутренних болезней», появившееся в 2001 г., было так же тепло принято студентами и преподава-телями, как и четыре предыдущих. Одна-ко значительные успехи в изучении многих терапевтических заболеваний, достигнутые за прошедшие 8 лет, привели к существен-ному изменению взглядов на их этиологию и патогенез, обусловили создание новых классификаций, определили новые подходы к диагностике и лечению. Все это повлекло за собой необходимость существенной пере-работки материала той части учебника, где были изложены вопросы частной патологии.

Предисловие к шестому изданиюВ предлагаемое шестое издание учебника включен ряд заболеваний, которые отсутство-вали в предыдущем издании, но знакомство с которыми – с учетом их распространенно-сти и практической значимости – представ-ляется для студентов крайне необходимым. В их число вошли интерстициальная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная бо-лезнь, функциональная диспепсия, лактазная недостаточность и целиакия, дивертикуляр-ная болезнь кишечника, дискинезии желч-ного пузыря и желчевыводящих путей, ане-мии хронических заболеваний, миеломная болезнь и др.Значительной переработке подвергся раз-

дел «Печень и желчный пузырь». Вместо общей характеристики гепатитов и циррозов печени дано раздельное развернутое описа-ние вирусных гепатитов, аутоиммунного ге-патита, жировой инфильтрации печени и сте-атогепатита, холестатических заболеваний печени.Во все разделы включены упоминания о со-

временных лабораторных и инструменталь-ных методах исследования (суточное мони-торирование арте риального давления, хол-теровское мониторирование ЭКГ, видеокап-

сульная эндоскопия желудочно -кишечного тракта, методы исследования двигательной функции кишечника, методы исследования внешнесекреторной функции поджелудоч-ной железы и др.). Существенные дополне-ния и уточнения внесены в главы, посвящен-ные описанию инфекционного эндокарди-та, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, эзофагитов, хронического гастрита, хронических воспалительных забо-леваний кишечника, острого и хронического холецистита, острого и хронического панкре-атита, основных клинических синдромов при заболеваниях почек, острых и хронических лейкозов и др. Все упоминаемые в учебнике лекарственные средства и методы терапии – в тех случаях, если они уже устарели, – заме-нены на лекарственные препараты и способы лечения, рекомендованные для применения в настоящее время.Разделы, касающиеся описания непосред-

ственных методов исследования (расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускульта-ции) и составляющие «золотой фонд» учеб-ника, оставлены практически без изменений.Подготовка нового издания учебника осу-

ществлена профессором А.А.Шептулиным.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины 12

Глава 2. История развития диагностики 21

Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология заболеваний внутренних органов 26

Глава 4. Общая методология диагноза 62

Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезней внутрен-них органов и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики. Наука о внутренних болезнях (терапия, «интерноло-гия») представляет собой важнейший раздел практической медицины.Великий русский врач и ученый С.П.Бот-

кин так определил цели практической меди-цины: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Что же такое болезнь? В чем ее причина и сущность? Что мы должны искать, исследовать, познавать? Общее представле-ние, понятие о происхождении и сущности болезни на протяжении истории медицины претерпевали большие изменения, и соот-ветственно менялись цели и задачи диагно-стики.Определение понятий «здоровье» и «бо-

лезнь». Здоровье и болезнь – различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятель-ности организма в окружающей среде – фи-зической и социальной. Для здоровья харак-терны: а) анатомическая и функциональная целостность организма, т.е. отсутствие по-вреждений; б) достаточная приспособляе-мость живого существа к окружающей среде. В этом отношении важны количественные показатели; отмечают также тяжесть за-болевания, оценивают, слабое или крепкое здоровье, определяемое величиной морфо-функциональных резервов органов и систем, точностью регуляций функций, состоянием гомеостаза и др.; в) хорошее самочувствие (однако следует помнить, что такой субъек-тивный признак, как эйфория, не исключает наличия болезни).

Болезнь представляет собой анатомические и функциональные нарушения в результате действия патогенного или чрезвычайного раз-дражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные на устранение про-исшедших повреждений. Изменение организ-ма в ответ на раздражение или повреждение обозначается термином «реакция» и проявля-ется в функциональных и морфологических процессах. Однако в чистом виде болезнь, в которой можно легко различить и повреж-дение, и реакцию на него, встречается не так часто: например, травма, острая инфекция и др. Врач, имея дело с больным, особенно хроническими заболеваниями, видит слож-ный комплекс вторичных, третичных и про-чих фаз и стадий повреждений и реакций.Первым существенным признаком болезни

является повреждение организма (наруше-ние анатомической целостности или функ-ционального состояния ткани, органа или ча-сти тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие фер-ментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.Вторым существенным признаком болезни

является реакция организма на различные по-вреждения. Повреждение и реакция на него – признаки, необходимые и в то же время до-статочные для основного определения болез-ни; это не сумма, а единство существенных признаков, т.е. болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение. Необходимо подчеркнуть, что реакция (или цепь реакций) живого организма на внешний этиологический фактор (физический, хими-ческий и др.) опосредована через изменение структуры и функций самого организма, вы-званное болезнетворной причиной. Реакция эта зависит не только от воспринимающего аппарата (рецепторов), но и от всей реаги-

Глава

1Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины

Глава 1. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины 13

рующей системы. Это соответствует биоло-гической закономерности: внешние условия среды видоизменяются организмом и превра-щаются в его внутренние условия. В физио-логическом аспекте стимул, или раздражение, через изменения тканей вызывает или тормо-зит ту или иную функцию; при этом качество функции в основном зависит не от качества раздражителя, а от основных свойств ткани или органа (мышечная, железистая, нервная ткань), их функционального состояния в мо-мент стимуляции и от интенсивности раз-дражителя.Повреждение обусловливает ту или иную

реакцию тканей или системы в целом орга-низма по типу цепной реакции, когда воз-никает ответная активность первого, второго и т.д. порядка с вовлечением ряда систем. Так, например, феномен боли возникает при по-вреждении ткани в результате действия глав-ным образом брадикининов, образовавшихся из этих тканей, на соответствующие рецепто-ры; воспалительная реакция ткани обуслов-ливается действием веществ -медиаторов, выделяющихся из поврежденных клеток. Достаточно хорошо известно, что реакции организма на повреждение очень часто спо-собствуют ликвидации дефекта и обусловли-вают выживаемость, т.е. являются приспо-собительными. Эта особенность – результат «опыта» многих миллионов поколений жи-вых существ. Часто больные выздоравливают без специального лечения; перенесенная бо-лезнь (например, корь, ветряная оспа) неред-ко предохраняет от повторного заболевания ею в будущем, т.е. оставляет повышенную специфическую и неспецифическую сопро-тивляемость патогенным факторам.Однако реакция на повреждение не всегда

может оцениваться как приспособительная. Иногда такие реакции представляют опас-ность для здоровья и даже жизни, например при аутоаллергии; карциному невозмож-но рассматривать как приспособительную реакцию на раздражитель, повреждающий сложный аппарат клетки, и т.д. Повреждение также может быть опосредованным или вто-ричным: например, при язвенной болезни дефект слизистой оболочки желудка может рассматриваться как повреждение, опосредо-ванное влиянием нервной системы, нарушен-ной какими- либо факторами.

Определяя таким образом «болезнь», мы тем самым устанавливаем и начальную за-дачу диагностики: отличать и распознавать в каждом конкретном случае болезни, что есть повреждение, а что – реакция на него и форма приспособляемости. Это, конечно, только начало диагностики; конкретизация характера реакции и повреждения всегда не-обходима для правильного врачевания.Определение болезни указывает на исход-

ные, самые общие и простые ее признаки, но для нас они основные. Нет необходимости доказывать, что болезнь человека – не толь-ко биологическое, но и социальное явление, не только соматическое, но и психическое страдание.Более детальное определение болезни сле-

дующее: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно- приспособительных механиз-мов. Болезнь характеризуется общим или ча-стичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедея-тельности больного».Исторически сложившиеся требования

к полноте распознавания болезней, т.е. к вы-явлению в каждом конкретном случае сим-птомов, морфологических и функциональных изменений организма, причины и патогенеза заболевания, могут быть сведены к обобщен-ным представлениям об отдельных болезнях, или нозологических единицах.Существующая классификация внутрен-

них болезней определяется двумя основными признаками: происхождением болезни и ме-стом поражения (локализацией). В соответ-ствии с этим различают следующие группы болезней: 1) болезни с вполне определенной этиологией делятся по этиологическому принципу: например, острые и хронические инфекционные заболевания, травмы и т.д.; нередко необходимы указания на главное ме-сто поражения, например сифилис печени; 2) болезни, различающиеся «по органам» (по локализации), особенно если этиология не-ясна или не имеет большого практического значения, например язвенная болезнь желуд-ка, цирроз печени, колит, панкреатит и т.п.; 3) болезни, при которых ведущее значение имеет патогенез, а не причина, которая может

Глава 1. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины14

быть неизвестна, например аллергические заболевания; 4) болезни, объединенные со-вершенно особыми морфофункциональными свойствами, – опухоли.Следует помнить, что болезнь является

общей реакцией организма, регулируемой нервной, гормональной и другими система-ми; поражение отдельного органа – местное, наиболее выраженное проявление реакции целостного организма. Особенности локали-зации процесса зависят как от причинного фактора, так и от предшествующего состо-яния организма. При каждом заболевании в болезненный процесс вовлекается весь ор-ганизм: например, при пневмонии основные изменения локализуются в легких, но одно-временно происходит нарушение деятельно-сти сердечно -сосудистой системы и многих других органов.Причины болезней. «Понятие о болезни

неразрывно связано с ее причиной, которая всегда исключительно обусловлена внешней средой, действующей или непосредствен-но на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей» (С.П.Боткин).Различают следующие причины болезней:

1) механические (закрытые и открытые трав-мы, сотрясения и т.п.); 2) физические (высо-кая или низкая температура, электрический ток, свет, радиация); 3) химические (промыш-ленные токсичные вещества и др.); 4) биоло-гические (действие микробов, вирусов, про-никших в организм, и их токсинов); 5) пси-хогенные; 6) генетические (наследственные).Сильные волнения, длительные тяжелые

переживания, страх, горе нарушают равно-весие основных нервных процессов – тормо-жения и возбуждения в коре большого мозга; вследствие этого изменяется деятельность подчиненных коре подкорковых вегетатив-ных центров, которые регулируют функции внутренних органов, нарушается гормональ-ная регуляция. Таким образом, продолжитель-ные и сильные раздражители внешней среды, в том числе воздействие словом, могут через посредство нервной системы резко изменять деятельность различных органов, а в неко-торых случаях вызывать заболевания (нару-шения нервной регуляции функции сердца, желудка и других органов, гипертоническая болезнь и т.п.).

Большинство болезней развивается в ре-зультате совокупного действия ряда факто-ров: неблагоприятные условия жизни (непол-ноценное питание, переутомление, волнения и т.п.) нарушают регулирующую и охрани-тельную роль высших отделов нервной систе-мы, поэтому понижается приспособляемость организма к меняющимся условиям внешней среды. В таких случаях уменьшается сопро-тивляемость организма различным вредным факторам и может возникнуть болезнь. В про-исхождении болезней большое значение име-ют врожденные или приобретенные особен-ности и свойства организма, ослабляющие его сопротивляемость. Например, у человека с врожденным пороком сердца при большом физическом напряжении может наступить тяжелая недостаточность кровообращения. Люди, истощенные вследствие перенесенной болезни или неполноценного питания, более подвержены инфекционным заболеваниям.Тщательное изучение причин ослабления

организма человека, становящегося жертвой болезни, и особенно причин распростране-ния заболеваний среди населения показывает, что здоровье людей в значительной степени зависит от социальных условий, т.е. от усло-вий труда и быта, общественных отношений людей, а также от состояния окружающей среды, экологических факторов. В связи с изучением роли социально -экономических и профессиональных факторов в происхож-дении болезней возникла наука – социальная и профессиональная патология.О том, какое большое значение русская

медицина придавала роли среды в развитии заболеваний, свидетельствуют слова круп-нейшего клинициста А.А.Остроумова: «Цель клинического исследования – изучить усло-вия существования человеческого организ-ма в среде, условия приспособления к ней и расстройства». Современный врач должен обладать глубокими знаниями в области био-логических и социальных основ медицинской науки.В одних случаях болезнь начинается вне-

запно и продолжается сравнительно недол-го. Такие заболевания называют острыми. Болезни хронические характеризуются дли-тельным течением и периодически могут обо-стряться. Основная болезнь может обусло-вить возникновение нового, иногда тяжелого

Краткий исторический очеркВ основе современных медицинских знаний о многочисленных заболеваниях человека, методах их распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт, накопленный тысяче-летиями. Представления о болезнях и диа-гностике как научных дисциплинах форми-ровались вместе с развитием биологических и других наук, поэтому история диагностики составляет часть общей истории медицины. Состояние и развитие учения о болезнях и распознавании их тесно связаны с фило-софскими воззрениями каждой эпохи и кон-кретными знаниями законов природы.В первобытном обществе врачевателю,

обладавшему эмпирическими и ритуальны-ми приемами, обычно приписывалось таин-ственное влияние. С течением времени жре-цы и врачеватели, которым постоянно при-ходилось оказывать помощь раненым и боль-ным, действительно приобретали некоторый опыт в распознавании и лечении болезней.В период становления медицины простые

и наглядные проявления болезней – перело-мы и ранения, рвота и понос, ощущение боли и жара – составляли, по-видимому, основы примитивной диагностики. Распознавание болезни основывалось на простейших эмпи-рических знаниях (опыт) и приемах иссле-дования – осмотре, ощупывании, расспросе, которые применялись без определенного пла-на, методики и подробного изучения симпто-матики заболеваний.В Древнем Египте и Индии при лечении

больных обращалось внимание на темпера-туру кожных покровов (похолодание, более теплые, чем в норме), применялось, правда, в примитивном виде, выслушивание и ощу-пывание; в Китае появилось учение о пульсе. Наибольшее значение для развития диагно-

стики имела медицина Древней Греции – книдская и косская школы (Гиппократ); по-следнюю рассматривают как родоначальницу научной клинической медицины.Диагностическое исследование Гиппократа

(460–377 гг. до н.э.) основывалось на тща-тельном наблюдении у постели больного: «…суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других известных нам спо-собов, т.е. взглядом, осязанием, слухом, обо-нянием и вкусом», путем сравнения со здо-ровым или предшествующим состоянием больного. В некоторых случаях применялись воздействия на больного для выявления опре-деленных реакций или симптомов: «если симптомы болезни выступают недостаточно ясно, то нужно оказать природе содействие» – заставляли обследуемого двигаться или встряхивали его грудную клетку (succussio Hippocratis). Для диагностики применялись и некоторые инструменты, например зонд для исследования матки, маточное и ректальное зеркала. Гиппократ выслушивал хрипы в лег-ких и шум трения плевры, он проводил ощу-пывание печени и селезенки.Главное значение Гиппократ придавал

оценке общего состояния больного, а не по-искам мест поражения и названию болезни, так как считал, что благополучие части за-висит от целого.После Гиппократа диагностика в течение

многих столетий развивалась главным об-разом в частностях, постепенно обогащалась новыми методами исследований, симптома-тологией новых болезней. Однако большой вклад в развитие медицины и диагностики внесли труды К.Галена (129–201 гг.) «Corporus medicorum» и Ибн-Сины (Авиценны – 980–1037 гг.) «Канон врачебной науки», вли-яние которых продолжалось до XVI в. как в Европе, так и в странах Арабского Востока.

Глава

2 История развития диагностики

Глава 2. История развития диагностики22

С эпохой Возрождения появляются новые диагностические методы. Существенны-ми для диагностики были попытки А.Т.Па-рацельса и др. ввести методы химического и физического исследований в медицину, за-тем И.Б.Ван-Гельманта и Я.Сильвиуса, от-крывших явления ферментации и значение равновесия кислот и оснований. С.Санторио, пользуясь весами и гигрометром, пытался из-мерить обмен веществ в специальной каме-ре, а Д.Борелли применил законы механики и математики для объяснения работы сердца и скелетных мышц.В XVIII и XIX вв. в клиническую практику

вводятся новые ценные методы исследования больного. В 1758 г. предложена термометрия (де Гаен). Значительным событием для этого времени было изобретение Л.Ауэнбруггером в 1761 г. перкуссии, еще большим достиже-нием – изобретение стетоскопа и разработка метода аускультации Р.Лаэннеком в 1819 г. Большое значение для дальнейшего разви-тия диагностики имели широкое внедре-ние в клиническую практику термометрии Л.Траубе и Ц.Вундерлихом (50-е годы XIX в.) и лабораторных исследований С.П.Боткиным (60-е годы XIX в.). Важное значение имела разработка метода систематического опро-са больного – сбора анамнеза (М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин) и методической пальпации органов брюшной полости В.П.Образцовым (1887).Почти до начала XX в. важнейшими и ос-

новными способами клинического исследова-ния больных были наблюдение и физическое исследование путем ощупывания, выслуши-вания, измерения температуры тела, взве-шивания и т.п. Однако наряду с разработкой основных клинических методов диагностиче-ского исследования практическая медицина в течение последнего столетия стала обога-щаться новыми дополнительными (лабора-торными и инструментальными) диагности-ческими методиками.Описание все новых и новых симптомов,

синдромов и заболеваний требует, в свою очередь, развития более точных и сложных методов диагностики. В последние десяти-летия чрезвычайно важное значение приоб-рели методы всестороннего биохимического исследования крови, мочи и других жидко-стей и выделений организма, методы функ-

циональной диагностики болезней систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, обмена веществ и др. Самое разнообразное и широкое применение на-ходят рентгеновские лучи (ангиокардиогра-фия, энцефалорентгенография, бронхография и т.д.). Методы электрофизиологии служат целям диагностики болезней мозга и сердца (электроэнцефалография, векторкардиогра-фия). Для диагностики применяются также меченые атомы. С каждым годом арсенал диа-гностических средств увеличивается: вводят-ся новые и совершенствуются старые методы, появляются специальные пробы. Таким обра-зом, распознавание болезней становится все более точным и ранним, а для организации диагностической работы требуется все боль-шее количество сложной аппаратуры и ла-бораторных и инструментальных методов, которые позволяют открыть новые особенно-сти организма, углубляют и расширяют вра-чебные представления о болезни и больном, способствуя тем самым успеху лечения.

Роль отечественных ученых в развитии диагностики и общей терапии внутренних болезнейЗначительный вклад в развитие диагностики и общей терапии внутренних болезней внес-ли отечественные клиницисты М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, А.А.Остроумов, В.П.Образцов, Н.Д.Стражеско, М.П.Конча-ловский, Г.Ф.Ланг и многие другие.Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831),

создатель русской терапевтической школы, рассматривал болезнь как результат воздей-ствия на организм неблагоприятных условий внешней среды. В связи с этим он впервые ввел в клиническую практику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни. М.Я.Мудровым впервые в России были организованы практические занятия для студентов в клинике, созданы специальные кабинеты, лаборатории и музей. В области общей терапии М.Я.Мудров руко-водствовался индивидуализацией ее и при-зывал лечить не болезнь, а больного, при-давая большое значение не только лечебным, но и гигиеническим мероприятиям.

Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология…28

Диагноз не ясен

Диагноз не ясен

Диагноз не ясен

Сбор жалоб, выяснение анамнеза болезни

Объективное исследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Полное подтверждение первичного

предположения

Окончательное оформление развернутого клинического диагноза

Проведение динамического наблюдения либо диагностической операции

(диагностическая лапаротомия и пр.)

Расширение круга инструментально-лабораторных исследований (более углубленное исследование органов и систем). Приглашение специалистов-консультантов, проведение консилиумов

Составление плана дальнейших целенаправленных инструментально-лабораторных исследований в соответствии с выявленными изменениями и проведение этих исследований, уточнение диагноза

Проведение основных инструментально-лабораторных исследований для выявления патологических изменений (клинический и основные биохимические анализы крови, мочи, копрологическое исследование, рентгенологическое исследование легких, желудка и т.д.)

Полное опровержение первичного предположения; предположение

или определение другой патологии

Выяснение анамнеза жизни, в том числе наследственного

Построение вполне определенной диагностической концепции

Отсутствие какой-либо диагностической концепции

Общая схема диагностического поиска

Физические методы исследования 43

Осмотр конечностей. Позволяет обнару-жить варикозное расширение вен, отечность, изменения кожных покровов, мышц, дрожа-ние конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, руб-цы. Заболевания центральной (опухоль, кро-воизлияния в мозг), а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич.Важное диагностическое значение имеют

пальцы в виде барабанных палочек (рис. 8) – колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ног-тей: они напоминают часовые стекла. На-блюдается данный симптом при длительно текущих заболеваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подост-рый бактериальный или септический эндо-кардит, врожденный порок сердца), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосудов конечностей приводит к появлению симптома «мертвого пальца» – временного резкого побледнения пальцев рук и ног; он наблюдается при болезни Рейно; длительный спазм может привести к гангрене пальцев.При осмотре ног следует обратить внима-

ние на форму стоп (плоскостопие). Саблевид-ные голени наблюдаются при рахите, иногда при сифилисе. Неравномерное утолщение костей голени указывает на периостит, ко-торый иногда может иметь сифилитическую этиологию.

Пальпация

Пальпация (от лат. palpatio – ощупывание) – клинический метод исследования при помо-щи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и орга-нов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функцио-нальных явлений в организме (температу-ры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). Пальпация широко приме-няется в повседневной врачебной практике.Пальпация была известна еще в древности.

О ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако этот метод врачи применяли главным образом для изучения физических свойств поверхностно расположенных органов, на-пример кожи, суставов, костей или патологи-

ческих образований (опухоли), а также для изучения свойств пульса.Для обнаружения некоторых физиологиче-

ских явлений во внутренних органах паль-пацией стали пользоваться сравнительно не-давно. Так, например, изучение голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка вошло в клиническую практику приблизи-тельно в первой половине XIX в. со времени Р.Лаэннека, П.Пиорри и И.Шкоды, а систе-матическая пальпация брюшной полости – только с конца XIX в., главным образом после опубликования работ С.П.Боткина, Ф.Гленара, В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.История развития методики пальпации

свидетельствует о том, что для получения ценных клинических данных необходимы не только опыт и упражнения, но и тщатель-но разработанные общая методика и способы пальпации различных областей тела. Напри-мер, до сих пор многие клиницисты счита-ют, что в норме печень не пальпируется, в то время как еще В.П.Образцову и его ученикам удалось, используя специальную методику пальпации, прощупать печень почти у 88% здоровых молодых людей.Физиологической основой пальпации явля-

ются осязание – ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или об-

Рис. 8. Пальцы, имеющие вид барабанных палочек.

Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология…52

бледной, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа приобретают синюш-ный оттенок; больной чувствует сильный хо-лод, дрожит, зубы у него начинают стучать. Для постепенного повышения температуры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа краснеет, стано-вится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры обычно сопровождается обильным потоотделением. При лихорадке ве-черняя температура тела обычно выше утрен-ней. Повышение температуры более 37°С дает основание заподозрить заболевание.Степени повышения температуры тела

и основные типы температурных кри-вых. Следует различать следующие (рис. 10) степени повышения температуры: темпера-тура в пределах 37–38°С – субфебрильная, 38–39°С – умеренно повышенная, 39–40°С – высокая, выше 40°С – чрезмерно высокая; температура выше 41–42°С называется ги-перпиретической, она сопровождается тяже-лыми нарушениями деятельности централь-ной нервной системы и может быть опасна для жизни.Важное значение для диагноза имеет

не только констатация повышенной темпера-туры, но и определение суточных ее колеба-ний, или типа лихорадки (рис. 11).

Различают шесть основных типов лихо-радки.Постоянная лихорадка (febris continua) –

в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С; характерна для крупозного воспаления лег-ких, II стадии брюшного тифа.Послабляющая лихорадка (febris remittens) –

суточные колебания температуры превышают 1°С, причем утренний минимум выше 37°С; часто бывает при туберкулезе, гнойных забо-леваниях и очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа.Перемежающаяся лихорадка (febris

intermittens) – суточные колебания темпера-туры превышают 1°С, причем минимум ее лежит в пределах нормы; наблюдается при малярии.Истощающая, или гектическая, лихорад-

ка (febris hectica) – значительные повышения температуры (на 2–4°С) чередуются с па-дением ее до нормы и ниже, что сопрово-ждается изнуряющими потами; типична для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса.Обратный тип лихорадки (febris inversus) –

утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкуле-зе, бруцеллезе.

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

42˚

35˚

у в у в у в у в

1

у в у в у в у в

2

у в у в у в у в

3

у в у в у в у в

4

у в у в у в у в

5

Рис. 10. Типы температурных кривых при различных видах лихорадки, различающихся по степени повы-шения температуры. 1 – субфебрильная (37–38°С); 2 – умеренно повышенная (38–39°С); 3 – высокая (39–40°С); 4 – чрезмерно высокая (выше 40°С); 5 – гиперпиретическая (выше 41–42°С).

Инструментальные и лабораторные методы исследования 53

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

1

у в

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у ву в

2

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

3

у в

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

4

у в

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

5

у в

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у ву в у в у ву в у в у в

6

Рис. 11. Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колебания температуры тела при лихорадке: 1 – постоянной; 2 – послабляющей; 3 – перемежающейся; 4 – гектической; 5 – обратной; 6 – неправильной.

Глава 3. Методы клинического обследования больного и общая симптоматология…54

Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильны-ми суточными колебаниями; часто отмеча-ется при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорадки – возвратную и волнообразную (рис. 12).

Возвратная лихорадка (febris recurrens) от-личается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; характерна для возвратного тифа.Волнообразная лихорадка (febris undulans)

характеризуется периодическими нарастани-ями температуры, сменяющимися ее затуха-

1

у в

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

у в у в у в у в у в у в у в у в у ву ву в у в у в у

у ву в у в у в у в у в у в у в у в у ву ву в у в у в у у в у в у в у в у в у

41˚

40˚

39˚

38˚

37˚

36˚

35˚

2

Рис. 12. Особые формы температурных кривых при возвратной (1) и волнообразной (2) лихорадках.

Частная патология 261

стем от нормы существенно не отклонены. Температура тела остается нормальной; в пе-риферической крови отклонений от нормы не наблюдается.На ЭКГ, снятой во время приступа стено-

кардии, как правило, определяют признаки нарушения коронарного кровообращения: снижение сегмента ST, сглаженный, двух-фазный или отрицательный зубец Т в стан-дартных, а также в соответствующих грудных отведениях. После приступа электрокардио-графическая картина вскоре возвращается к исходной. Иногда на ЭКГ описанные из-менения выявляют только после примене-ния нагрузочных проб. В некоторых случаях проводят рентгеноконтрастное исследова-ние (коронарография). На коронарограммах можно выявить сужение (окклюзии) коронар-ных артерий.Течение. Различно и зависит от степени на-

рушения нейрогуморальной регуляции и вы-раженности атеросклеротических изменений коронарных артерий. Приступы стенокардии могут быть редкими, возникать только при большой физической нагрузке либо появлять-ся несколько раз в сутки при малейшем физи-ческом усилии и даже в покое. В зависимости от течения заболевания выделяют следующие клинические формы стенокардии:

1. Стабильная стенокардия напряжения. В этой форме выделяют четыре функцио-нальных класса: 1-й класс – приступы сте-нокардии возникают только при большой физической нагрузке; 2-й класс – физическая активность несколько ограничена; приступы стенокардии возникают при ходьбе на рас-стояние более 500 м, особенно в сырую хо-лодную погоду, при подъеме на лестницу; 3-й класс – более выраженное ограничение физической активности: приступы стено-кардии возникают при ходьбе на расстояние 100–200 м, при подъеме на один этаж; 4-й класс – приступы возникают при незначи-тельных физических нагрузках и в покое.

2. Нестабильная стенокардия. Приступы стенокардии учащаются, удлиняются, ста-новятся более тяжелыми и могут привести к развитию инфаркта миокарда. В рамках нестабильной стенокардии выделяют впер-вые возникшую стенокардию напряжения (ее дальнейшее течение бывает различным: следующий приступ стенокардии может воз-никнуть через несколько месяцев, а может повториться и через несколько часов), бы-стропрогрессирующую стенокардию (при ней в течение короткого времени отмечается быстрое нарастание частоты и продолжи-тельности приступов стенокардии), впервые

а

б

б

Рис. 96. Локализация и иррадиация болей при стенокардии: а – зоны Захарьина–Геда; б – нервные пути иррадиации стенокардических болей.

Глава 6. Система кровообращения262

возникшую стенокардию покоя (ее последую-щее течение также может быть различным). Нестабильную стенокардию и острый ин-фаркт миокарда часто объединяют в понятие «острый коронарный синдром».Кроме того, выделяют другие (особые) фор-

мы стенокардии. К ним относят спонтанную стенокардию (син.: вариантная, вазоспасти-ческая, стенокардия Принцметала), которая обусловливается спазмом коронарных арте-рий, возникает вне связи с физической нагруз-кой, характеризуется преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ с быстрой нормализаци-ей электрокардиографической картины по-сле купирования приступа. Постинфарктная стенокардия возникает в первые недели по-сле перенесенного инфаркта миокарда и яв-ляется признаком неблагоприятного течения ишемической болезни сердца, поскольку сви-детельствует о возможности рецидива инфар-кта миокарда.Кроме характерных приступов стенокардии

возможны и атипичные формы ишемической болезни сердца. Помимо уже упоминавшейся атипичной локализации боли (ухо, челюсть, предплечье) у больных могут отмечаться кли-нические симптомы, которые служат эквива-лентами стенокардии (нарушения сердечного ритма, приступы одышки или головокруже-ния). Драматическим событием является внезапная коронарная смерть, которая также рассматривается как одна из форм ишемиче-ской болезни сердца, при которой диагноз заболевания – при отсутствии у больного при жизни каких-либо клинических признаков данного заболевания – ставится лишь при секционном исследовании.Лечение. Заключается в применении сосу-

дорасширяющих средств во время приступов стенокардии, а также в предупреждении при-ступов. Наиболее эффективным средством, купирующим приступ, является нитрогли-церин: 1–3 капли 1% спиртового раствора на кусочек сахара или таблетку под язык (держать во рту). Действие нитроглицерина наступает обычно через 1–2 мин. Больные всегда должны иметь его при себе. Для про-филактики приступов стенокардии назнача-ют препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: нитраты пролонгиро-ванного действия (нитронг, нитросорбид, су-стак и др.), β-адреноблокаторы, антагонисты

ионов кальция (нифедипин, или коринфар, верапамил, или изоптин, и др.), успокаиваю-щие средства.В последние годы для устранения частых

и тяжелых болевых приступов при выражен-ном коронарном атеросклерозе и для предот-вращения инфаркта миокарда применяют хи-рургический метод лечения – ангиопластику, шунтирование коронарных артерий.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) – острое заболевание, характеризующееся об-разованием некротического очага в сердеч-ной мышце вследствие абсолютной или от-носительной недостаточности коронарного кровотока. Инфаркт миокарда наблюдается преимущественно у мужчин старше 50 лет. В последние годы значительно увеличи-лось число заболеваний среди мужчин мо-лодого возраста (30–40 лет). Классическое описание клинической картины инфаркта мио карда было дано в 1909 г. крупнейшими русскими клиницистами В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско.Этиология и патогенез. В подавляющем

большинстве случаев (97–98%) основной причиной инфаркта миокарда является атеро-склероз коронарных артерий, осложненный тромбозом. Значительно реже инфаркт мио-карда может возникнуть вследствие функци-ональных нарушений, вызванных спазмом коронарных артерий. Это наблюдается редко при стрессовых ситуациях, которые приво-дят к нарушению гормональной регуляции функции сердца и коронарных артерий, к из-менениям в свертывающей системе крови, проявляющимся уменьшением в крови гепа-рина и понижением ее фибринолитической активности. Большое значение в развитии инфаркта миокарда имеют такие факторы риска, как ожирение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение, генетическая предрас-положенность.

Патологоанатомическая картина. При вне-запном прекращении притока крови к участку сердечной мышцы наступает его ишемия, а затем некроз. Позже вокруг очага некроза образуются воспалительные изменения с развитием рыхлой

Частная патология 263

соединительной (типа грануляционной) ткани. Некротические массы рассасываются и замеща-ются рубцовой тканью. В участке некроза может произойти разрыв сердечной мышцы с кровоиз-лияниями в полость перикарда (тампонада серд-ца). При обширном инфаркте слой рубцовой тка-ни может быть настолько тонок, что возникает его выпячивание с образованием аневризмы сердца. Инфаркт миокарда в большинстве случаев раз-вивается в левом желудочке. Некроз захватывает либо слой сердечной мышцы, расположенный под эндокардом (субэндокардиальная форма), либо, в тяжелых случаях, – всю толщу мышечного слоя (трансмуральный инфаркт), при этом обычно воз-никает фибринозный перикардит. Иногда фибрин откладывается на внутренней оболочке сердца в участках, соответствующих некрозу миокар-да, – возникает пристеночный тромбоэндокардит. Тромботические массы могут оторваться и по-пасть в общий ток крови, обусловливая эмболию сосудов мозга, легких, органов брюшной полости и др. По распространенности некротического оча-га различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркты миокарда.

Клиническая картина. Клиническое проявление болезни зависит от локализации и величины очага некроза сердечной мыш-цы. Основным клиническим проявлением инфаркта миокарда наиболее часто являет-ся приступ резчайших болей за грудиной (status anginosus). Боли локализуются за гру-диной, в прекордиальной области, иногда боль охватывает всю переднебоковую по-верхность грудной клетки. Боли иррадии-руют обычно в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное про-странство. Боль имеет сжимающий, давя-щий, распирающий или жгучий характер. У некоторых больных отмечаются волнооб-разные усиление и уменьшение боли. В от-личие от болей при стенокардии, боли при инфаркте миокарда, как правило, не купиру-ются нитроглицерином и весьма продолжи-тельны (от 20–30 мин до нескольких часов). Возникают общая слабость, чувство нехват-ки воздуха, потливость. В начале приступа артериальное давление может повыситься, а затем развивается артериальная гипотен-зия вследствие рефлекторной сосудистой не-достаточности и снижения сократительной функции левого желудочка.

При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов. Выявляется та-хикардия, тоны сердца становятся глухими, иногда появляется ритм галопа. Довольно ча-сто отмечаются различные нарушения ритма и проводимости. Вторым важным проявлени-ем острого инфаркта миокарда служат при-знаки острой сердечно-сосудистой недо-статочности.Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточ-

ность в первые часы развития инфаркта мио-карда обозначается как кардиогенный шок. Его возникновение связано с нарушением сократительной функции левого желудочка, приводящим к уменьшению ударного и ми-нутного объема сердца. При этом уменьше-ние минутного объема столь значительно, что не компенсируется повышением перифериче-ского сосудистого сопротивления, а это при-водит к снижению артериального давления. На развитие кардиогенного шока указывает характерный вид больного. Он становится адинамичным, слабо реагирует на окружа-ющее. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Кожа приобретает цианотич-но-бледный цвет. Максимальное артериаль-ное давление снижается ниже 80 мм рт.ст., пульсовое давление менее 30 мм рт.ст., пульс частый, нитевидный, а иногда не прощупы-вается. У некоторых больных в этот период может развиться сердечная недостаточность в виде сердечной астмы и отека легких.Первые часы инфаркта миокарда обознача-

ют как острейший период. Затем наступает острый период болезни. Он характеризуется окончательным формированием очага некро-за. В этот период боли, как правило, исчеза-ют. Они сохраняются при вовлечении в про-цесс перикарда – эпистенокардического пе-рикардита, объективным признаком которого служит появление шума трения перикарда. Через несколько часов возникает лихорадка вследствие развития миомаляции и некроза, а также перифокального воспаления сердеч-ной мышцы. Чем больше зона некроза, тем выше и длительнее подъем температуры тела. Лихорадка продолжается 3–5 дней, но иногда она длится 10 дней и более. В этом периоде симптомы сердечной недостаточности и арте-риальной гипотензии у одной категории боль-ных сохраняются, у другой лишь появляют-ся. Продолжается острый период 2–10 дней.

Глава 6. Система кровообращения264

В дальнейшем состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются, а в некоторых случаях исчезают признаки недостаточности кровообращения. Такое состояние соответ-ствует уменьшению очага некроза и замеще-нию его грануляционной тканью. Этот период болезни обозначается как подострый, про-должительность его 4–8 нед. В последующем так называемом постинфарктном периоде (2–6 мес.) происходит адаптация сердца к но-вым условиям работы.В диагностике острого инфаркта миокар-

да большое значение имеет электрокардио-графическое исследование. С помощью ЭКГ можно не только установить наличие инфаркта миокарда, но и уточнить ряд важ-нейших деталей – локализацию, глубину и обширность поражения сердечной мыш-цы (рис. 97). В первые часы развития забо-левания происходит изменение сегмента ST и зубца Т. Нисходящее колено зубца R, не до-стигая изоэлектрической линии, переходит в сегмент ST, который, приподнимаясь над ней, образует дугу, обращенную выпукло-стью кверху и сливающуюся непосредствен-но с зубцом Т. Образуется так называемая монофазная кривая. Эти изменения обычно держатся 3–5 дней. Затем сегмент ST посте-

пенно снижается до изоэлектрической линии, а зубец Т становится отрицательным, глубо-ким. Появляется глубокий зубец Q, зубец R становится низким или совсем исчезает, и тогда формируется комплекс QS. Появле-ние зубца Q характерно для трансмурального инфаркта. В зависимости от локализации ин-фаркта изменения желудочкового комплекса наблюдаются в соответствующих отведениях (рис. 98, 99). В фазе рубцевания инфаркта может восстановиться исходная форма ЭКГ, которая наблюдалась до его развития, или же изменения стабилизируются на всю жизнь.В случаях, когда затруднена электрокардио-

графическая диагностика инфаркта миокарда или прошло более 5 дней от начала заболе-вания, можно применить радионуклидный метод исследования миокарда с применени-ем пирофосфата, имеющего тропность к не-кротизированной ткани, меченного изотопом технеция 99Тс. Это вещество, введенное в ор-ганизм, накапливается некротизированным участком в значительно большей концентра-ции, чем окружающими здоровыми тканями. Этот метод дает возможность судить о вели-чине поражения миокарда.Очень важное значение в диагностике име-

ет исследование крови больного. В остром периоде болезни развивается лейкоцитоз,

Стадия Продолжительностьизменений

Подострая

Рубцевания

Восстановительная

Острая

Измененияжелудочкового комплекса

Часы, сутки от началаинфаркта

1–3 нед.от началаинфаркта

2–6 нед.

Могутоставатьсяпостоянно

Характер изменений

ST и T слиты в однуволну (монофазный

потенциалповреждения)

Глубокий Q, малый R,начинает дифферен-

цироватьсяотрицательный T

Глубокий Q, S–Tизоэлектричен,

T отрицательный(ишемический)

Глубокий и уширенный Q,

T отрицательный

Рис. 97. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда в разных стадиях его развития.

Частная патология 265

постепенно исчезающий к концу недели. Через 2–3 дня повышается СОЭ, которая до-стигает максимальной величины к 7–10-му дню заболевания. В дальнейшем СОЭ может

быть увеличенной в течение нескольких не-дель до полного замещения очага некроза рубцовой тканью. Для диагностики инфар-кта миокарда очень важное значение имеет

II

I

III

V2

V3

V4

V5

V1

V6

aV

aVR

aVF

Рис. 98. ЭКГ с признаками очагового инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка в ста-дии рубцевания на фоне гипертрофии левого желудочка.

II

I

III

V2

V3

V4

V5

V1

V6

aVL

aVR

aVF

Рис. 99. ЭКГ при обширном инфаркте миокарда передней стенки, верхушки и боковой стенки левого же-лудочка.