На правах рукописи

ПОПОВ Владимир Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РЕЗЕРВАМИ СИСТЕМЫ

ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном

образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская

академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

АКОПОВ Андрей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела торакальной

хирургии;

БАРЧУК Алексей Степанович – доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-

исследовательский институт имени Н.Н. Петрова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, руководитель научного отделения

торакальной онкологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный

государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» января 2017г. в 14 часов на заседании диссертационного

совета Д 215.002.14 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия

имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу:194044, г.Санкт-Петербург,

ул.Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на

официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени

С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан: « » ноябрь 2016г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность данной темы не вызывает

сомнений, на протяжении многих лет исследователи отмечают рост

заболеваемости раком легкого, а сочетание рака легкого с сопутствующей

патологией легких и сердца уже не является такой редкой находкой. Нередко

такое неблагоприятное сочетание представляет серьезную проблему не только

для клиницистов, но и для самого больного (Барчук А.А. и соавт., 2009;

Вишневский А.Г., 2010; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и

соавт., 2012; Haddadin S., Perry M.C., 2011; Jemal А. et al., 2011).

До сих пор результаты хирургического лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения

нельзя признать удовлетворительными (Акопов А.Л., Черный С.М., 2005;

Бахлаев И.Е., Ягнюк А.Н., 2008; Добродеев А.Ю., 2009; Давыдов М.И., Аксель

Е.М., 2011; Baba T.A. et al., 2011).

В мировой литературе глубоко освещены современные функциональные

возможности обследования больных перед выполнением оперативного

вмешательства на легком, также изучены факторы риска развития осложнений

после этих вмешательств. Они основываются на принципе взаимодействия

функциональных систем организма, когда суммируются отдельно взятые

системы сквозь призму результатов, полученных при обследовании (Ильина

О.Б., 2004; Бисенков Л.Н., 2006; Давыдов М.И., 2007; Кузнецов А.Н. и соавт.,

2010; Fairbairn T. A., 2012).

В связи с особенностями клинических проявлений сопутствующих

заболеваний легких и сердца данная категория больных раком легкого

первоначально оказывается и длительное время лечится в терапевтических

стационарах. При госпитализации в специализированный хирургический

стационар, низкие функциональные резервы системы дыхания и

кровообращения у таких больных рассматриваются как противопоказание для

выполнения оперативного вмешательства (Шанин Ю.Н. и соавт., 2004;

Андрущук В.В., 2005; Бисенков Л.Н., 2006; Ганцев Ш.Х., 2008; Давыдов М.И. и

соавт., 2010; Cardillo G. et al., 2013).

2

Наличие сопутствующих заболеваний легких и сердца осложняет

течение рака легкого, затрудняя его своевременную диагностику и увеличивая

число послеоперационных осложнений. Успех хирургической операции

напрямую зависит от адаптационных возможностей функциональных систем.

Механизмы нарушений и особенности компенсаторных процессов в системе

дыхания и кровообращения у больных раком легкого недостаточно изучены, и

поэтому нет четких практических рекомендаций по предоперационной

подготовке такой группы пациентов (Мосин И.В., 2003; Ильина О.Б., 2004;

Кузнецов И.М., 2004; Chrysohoou C., Tsiachris D., Stefanadis C., 2011; Rudin

C.M. et al., 2015).

Современные критерии «функциональной операбельности» не всегда

могут быть применимы к больным раком легкого с низкими функциональными

резервами системы дыхания и кровообращения. Стандартный подход в их

использовании зачастую приводит либо к недооценке, либо к преувеличению

возможного риска хирургической операции (Ильина О.Б., 2004; Шанин Ю.Н. и

соавт., 2004; Яблонский П.К. и соавт., 2009; Yamashita M. et al., 2010).

Поздняя госпитализация больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких и сердца связана с трудностями диагностики на

различных этапах медицинской помощи. Таким образом, большинство больных

госпитализируют в специализированный стационар уже в далеко зашедшей

стадии рака легкого. В связи с этим увеличивается процент расширенных и

комбинированных операций. Результаты хирургического лечения данной

группы больных зависят от качественного функционального обследования и

многокомпонентной предоперационной подготовки, принципы которой

детально не разработаны (Бисенков Л.Н., 2006; Вагнер Р.И., 2008; Добродеев

А.Ю., 2010; Давыдов М.И., 2015).

Степень разработанности темы исследования. Хирургический метод

лечения больных раком легкого до сих пор является ведущим. Однако не всегда

хирургический метод применим вследствие различных особенностей течения

основного заболевания (Моисеев П.И., 2009; Черных А.В., 2009; Лактионов

К.К. и соавт., 2013; Hubbard M.O. et al., 2012).

3

В последнее время наиболее остро встал вопрос о хирургическом

лечении больных раком легкого с низкими функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения. Чаще всего, именно функциональные

резервы являются камнем преткновения у больных раком легкого (Мосин И.В.

и соавт., 2003; Ильина О.Б., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Панов И.О., 2009;

Давыдов М.И. и соавт., 2010; Порханов В.А. и соавт., 2012; Shao W. et al., 2007;

Yin R. et al., 2010).

До сих пор в мировой литературе нет единого подхода к диагностике,

функциональному обследованию и хирургической тактике у данной группы

больных (Андрущук В.В., 2005; Фокин А.А. и соавт., 2009; Трахтенберг А.Х.,

Чиссов В.И., 2009; Horn L., Johnson D.H., Evarts A., 2008).

Таким образом, в настоящее время, в мировой литературе нет четкого

представления о принципах диагностики, предоперационной подготовки и

тактики хирургического лечения больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Нерешенные задачи и послужили поводом для проведения настоящего

диссертационного исследования, целью которого явился поиск ответов на

вопросы возникающие в ходе лечения пациентов страдающих раком легкого с

низкими функциональными резервами.

Цель исследования – оптимизация хирургической тактики у больных

раком легкого с низкими функциональными резервами систем дыхания и

кровообращения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту сочетания рака легкого с заболеваниями системы

дыхания и кровообращения.

2. Оценить особенности клинических проявлений рака легкого у

больных с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

3. Определить особенности оценки функционального состояния

больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

4

4. Изучить особенности предоперационной подготовки и

хирургической тактики при выполнении операций у больных раком легкого с

низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.

5. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения

больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы

дыхания и кровообращения.

Научная новизна исследования. Установлена взаимосвязь низких

функциональных резервов системы дыхания и кровообращения с

сопутствующими заболеваниями у больных раком легкого.

Выявлены особенности клинических проявлений у больных раком

легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.

Определена и в дальнейшем обоснована тактика клинико-

инструментальной диагностики рака легкого у пациентов с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Усовершенствован и внедрен в клиническую практику комплекс

мероприятий предоперационной подготовки больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Предложена хирургическая тактика, позволяющая уменьшить риск

послеоперационных осложнений и летальность.

Разработан новый лечебно – диагностический алгоритм для больных

раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Комплексная

программа диагностики рака легкого позволила повысить достоверность

выявления низких функциональных резервов систем дыхания и

кровообращения, своевременно и эффективно проводить предоперационную

подготовку.

Целенаправленное и своевременное лечение сопутствующей патологии

у больных раком легкого позволило добиться улучшения функциональных

резервов системы дыхания и кровообращения.

5

Оценка функционального состояния больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких и сердца на фоне предоперационной

подготовки позволила улучшить функциональное состояние значительной

части больных, тем самым увеличить число «функционально операбельных»

пациентов.

Предложенная хирургическая техника позволила снизить частоту

ранних послеоперационных осложнений и летальность.

Методология и методы исследования. Данная работа представляет

клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками

проведенного исследования являются целостность, комплексность,

системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные

(наблюдение, сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частнонаучные

(клинический, лабораторный, инструментальный и математико-

статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим

комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО

РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких

и сердца, в 2 раза чаще выявляются низкие функциональные резервы системы

дыхания и кровообращения.

2. Оценка функциональных резервов системы дыхания и

кровообращения у больных раком легкого должна проводиться только после

целенаправленной предоперационной подготовки, целью которой является

коррекция сопутствующей патологии.

3. Выполнение бронхопластических операций у больных раком с

сопутствующими заболеваниями легких позволяет в большей мере сохранить

объем легочной паренхимы и избежать дыхательных расстройств, характерных

для операций большего объема.

4. При сочетании рака легкого и заболеваний сердца лечение

кардиальной патологии может быть проведено в ходе симультанной операции

6

или в качестве предварительного этапа за 2-3 недели до хирургического

лечения рака легкого.

5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных

раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения существенно зависят от целенаправленной предоперационной

подготовки и выбора хирургической тактики, которые в совокупности

позволяют снизить число ранних послеоперационных осложнений и

летальность.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и

основные положения работы представлены и обсуждены на международной

научно-практической конференции «Многопрофильная клиника IXX века»

ФГБУ «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М.

Никифорова» (Санкт-Петербург, 2014г., 2015г.), всероссийской научно-

практической конференции «Новые технологии в хирургии» ГБУЗ

Александровская больница (Санкт-Петербург, 2015г.), II Петербургского

онкологического форума «Белые ночи 2016» (Москва, 2016г.), всероссийского

конгресса с международным участием «Хирургия XXI век: соединяя традиции

и инновации», XIX съезда российского общества эндоскопических хирургов

(Москва, 2016г.) а также на межкафедральном совещании кафедр госпитальной

хирургии и общей хирургии.

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники

госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО «Вoенно-медицинская акaдемия им. С.М.

Кирoва» МО РФ. Материалы диссертации широко используются в учебном

процессе кафедры при проведении занятий со слушателями факультета

подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры, а также в

системе дополнительного образования врачей-хирургов.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных

статей, в том числе – 2 публикации в периодических изданиях,

рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в разработке темы и

плана исследования, проведении аналитического обзора отечественной и

7

зарубежной литературы по изучаемой теме, составлении программы

исследования, сборе и анализе клинического материала. Автором выполнена

подборка и изучение историй болезни ретроспективной группы, курация

больных проспективной группы в пред- и послеоперационном периодах. Автор

ассистировал на хирургических операциях, сoставил программу математико-

статистической oбработки полученного материала и провел обработку данных.

Автор провел анализ, интерпретацию и излoжение полученных данных,

сформулировал выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация сoстоит из введения, 4

глав, заключения, вывoдов, практических рекомендаций и списка литературы,

излoжена на 132 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 36

таблиц. Библиографический список представлен 263 источниками, из них 120 –

отечественных и 143 – иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В наше исследование включено 232 пациента, проходивших

обследование и лечение в клинике госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО

«Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ в период с 2004 по

2014 года. 130 больных составили группу ретроспективного анализа, 102

пациентов вошли в проспективную группу исследования.

Основную II группу (n=102) составили больные, у которых рак легкого

сопровождался снижением функциональных резервов систем дыхания и

кровообращения. В качестве контрольной I группы (n=130) были рассмотрены

пациенты с нормальными функциональными резервами. Распределение

пациентов по группам (таблица 1), осуществлялось на основании критериев

«функциональной операбельности» (G. Olsen et al., 2004; T. Iizasa et al., 2004),

которые выглядят следующим образом: жизненная емкость легких (фЖЕЛ) >

50%; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) > 2 л или 50% от

должной величины; минутная вентиляция легких (МВЛ) > 50%; соотношение

остаточного объема легких и общей емкости легких < 50%; диффузионная

способность легких (ДСЛ) > 50% от должных величин; давление легочной

8

артерии (ДЛА) < 35 мм рт. ст.; Ра02 > 45 мм рт. ст.; предполагаемый

послеоперационный объем форсированного выдоха за 1 секунду > 0,82л.

Таблица 1 - Распределение пациентов по группам (n=232)

Группы больных раком легкого

Число больных в группах

Абс. кол-во %

I группа 130 56

II группа 102 44

В состав исследуемой группы вошли 206 (89%) мужчин средним

возрастом 59,4±6 лет и 26 (11%) женщин средним возрастом 49,4±5 года.

Возраст больных колебался от 40 до 91 года. Обращает на себя внимание то,

что по международной классификации ВОЗ, все больные включенные в

исследование, встречаются в категориях как средних, пожилых, так и

старческих людей.

Анализируя длительность заболевания до госпитализации в

специализированный стационар, выяснилось, что у больных I группы она

составила 90±15 суток, а у больных II группы – 150±20 суток. Такая высокая

длительность заболевания больных II группы обусловлена рядом причин. Во-

первых – это ухудшение общего состоянии больного, возникающее из-за

сопутствующей патологии легких и сердца (хроническая обструктивная

болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца(ИБС)), во-вторых, такие

пациенты, как правило, длительное время находятся на лечении в

специализированных пульмонологических, кардиологических и

терапевтических отделениях.

Наибольший процент из сопутствующей патологии в обеих группах

приходился на заболевания легких и сердца. Так, у больных второй группы

ХОБЛ составила 52%, параканкрозные изменения – 48%, ИБС – 41%, против

22%, 5% и 18% I группы соответственно. Таким образом, можно сказать, что

сопутствующие заболевания легких и сердца в 2 раза чаще встречаются у

больных II группы.

9

У больных обеих групп наряду с общими симптомами как слабость

(76%), утомляемость (58%), снижение аппетита (42%), похудание (40%), часто

встречался кашель (сухой – 56%, с мокротой – 81%), одышка – 81%, перебои в

работе сердца – 13%. Симптоматика больных II группы была более

многообразной.

Таким образом, больны II группы имели большее число сопутствующих

заболеваний легких и сердца, более разнообразную клиническую картину, что

нашло свое отражение в дальнейшем ходе исследования.

Большинство больных (90%) обеих групп являются курильщиками.

Сравнительный анализ показателей «пачка-год» в исследуемых группах

показал, что больные II группы почти в 2 раза больше выкуривают сигарет (70

против 25). Этим, отчасти, и объясняется большая частота ХОБЛ II группы

(52% против 22%).

При оценке гистологической картины у исследуемых больных в обеих

группах достоверно чаще встречался плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

10 (63%) больных, включенных в исследование, на момент поступления имели

далекозашедшую стадию рака легкого, причем у больных I группы она

составляла 40%, у больных II группы – 87%.

В ходе проведения исследования с целью более детальной диагностики

и определения тактики лечения II группа была разделена на две подгруппы. IIА

группу (n=52) составили больные раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких (ХОБЛ и параканкрозные изменения), во IIБ группу

(n=50) вошли больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца

(ИБС).

Больные IIА группы соответствовали критериям «классификации

степени тяжести ограничения скорости воздушного потока» (GOLD, 2014) и в

качестве сопутствующей патологии имели ХОБЛ (средней – 48%, тяжелой –

38,5% и крайней степени – 13,5%). У всех больных IIА группы присутствовали

различные виды параканкрозных изменений (параканкрозная пневмония – 12%,

распад опухоли с перифокальным воспалением – 19%, обтурационный

пневмонит – 61%, экссудативный плеврит – 6%, эмпиема плевры – 2%).

10

Больные IIБ группы, были включены в исследование по критериям

степени тяжести стенокардии при ИБС, предложенного «Канадским

кардиологическим обществом» (1976) (II функциональный класс – 48%, III

функциональный класс – 36%, IV функциональный класс – 16%).

На амбулаторном этапе 152 (72%) больным выполняли флюорографию

органов грудной клетки. При поступлении пациентов в клинику дополнительно

все больным выполнялась рентгенография органов грудной клетки в двух

проекциях (прямой и боковой).

С целью верификации диагноза, и оценки распространенности

опухолевого процесса, выполнялась многофазная спиральная компьютерная

томография грудной полости, по показаниям это исследование выполнялось и в

послеоперационном периоде.

37 (16%) пациентам, выполнялась позитронно-эмиссионная томография

с целью оценки первичного опухолевого процесса и отдаленных метастазов.

Всем пациентам на дооперационном этапе, а также в интра-, и

послеоперационном этапе, с диагностической и санационной целью

выполнялось фибробронхоскопическое исследование.

Оценка функционального состояния легких проводилась всем больным

(100%) на амбулаторном этапе, после предоперационной подготовки, а также

после выполнения оперативного вмешательства, для оценки функциональных

резервов. 28 (12%) больным раком легкого, осложненным ХОБЛ, для

динамической оценки ФВД исследование проводилось через 6 и 12 месяцев

после оперативного лечения.

При исследовании механических свойств вентиляционного аппарата

легких пользовались спирометрией. У больных с сопутствующими

заболеваниями легких методика дополнялась проведением бронхолитической

пробы.

У 102 (44%) больных раком легкого с низкими функциональными

резервами основные исследования дополняли изучением диффузионной

способности легких.

11

Всем больным с целью изучения функциональной работоспособности

сердца выполнялось ЭКГ. Для более детальной оценки функциональных

показателей сердца использовали ЭхоКГ. Исследование выполнено у 180 (78%)

больных.

Для комплексной оценки кардиореспираторной функции 102 (44%)

больным выполнялся 6-минутный тест, который проводился по стандартной

методике (оценка преодолеваемого расстояния за 6 минут с регистрацией

частоты пульса и артериального давления). При возникновении у пациента

ухудшения состояния, нарастании одышки и т.д. проведение теста прекращали.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование проводилось у 52

(22%) больных с целью оценки максимального потребления кислорода (V02mах).

В ходе функционального обследования системы дыхания у больных IIА

группы, отмечено, что из 52 больных 43 (83%) имели значительные, а 7(13%) –

тяжелые функциональные расстройства. Т.е. большинство больных были

функционально неоперабельными. Проведение оперативного лечения у таких

больных крайне нежелательно. У больных IIБ группы отмечено, что из 50

больных 42 имеют выраженные, а 8 – значительные функциональные

расстройства. Большинство больных IIБ группы предварительно были

признаны функционально неоперабельными.

В связи с этим, у данной категории больных была проведена

целенаправленная предоперационная подготовка, направленная на купирование

признаков сопутствующей патологии и способствующая повышению

функциональных резервов. После этого, больные повторно обследовались с

целью оценки качества предоперационной подготовки и решения вопроса о

тактике дальнейшего лечения.

Таким образом, проводимая подготовка у больных раком легкого,

преследовала цель – купировать хронические проявления дыхательной и

сердечной патологии, тем самым улучшить функциональные резервы. За этим

следовало повторное функциональное исследование системы дыхания и

кровообращения с окончательным решением вопроса о хирургической

операции.

12

После проведения целенаправленной предоперационной подготовки у

больных IIА группы с низкими функциональными резервами системы дыхания

у 35 (67%) больных удалось повысить функциональные резервы. Данные

больные стали «функционально операбельными» и не нуждались в

дополнительных назначениях. 7 (13%) больным IIА группы было отказано в

проведении оперативного вмешательства из-за ухудшения функциональных

показателей системы дыхания. Вероятнее всего связанного, это было связано с

истощением компенсаторных механизмов. Пациенты были направлены на

химиолучевую терапию. Еще у 10 (19%) больных IIА группы основные

показатели функциональных резервов после проведения предоперационной

подготовки находились на нижней границе нормы. В связи с этим было

принято решение, данным пациентам выполнить бронхопластические операции

с целью сохранения большего объема функционирующей легочной ткани.

После проведения целенаправленной предоперационной подготовки у

больных IIБ группы с низкими функциональными резервами системы

кровообращения у 15 (30%) больных удалось повысить функциональные

резервы. Данные больные были признаны функционально операбельными и не

нуждались в дополнительных назначениях. 8 (16%) больным IIБ группы было

отказано в проведении оперативного вмешательства в связи с ухудшением

функциональных резервов системы кровообращения. Данные больные были

признаны функционально неоперабельны, и им было предложено

альтернативное лечение (химиолучевая терапия). Еще у 27 (54%) больных IIБ

группы основные показатели функциональных резервов, после проведения

предоперационной подготовки находились на нижней границе нормы, но

данная группа больных имела выраженную сопутствующую патология сердца.

В связи с этим, было принято решение о выполнении комбинированного

оперативного лечения с целью оперативной коррекции сердечной патологии.

Хирургическое лечения больных раком легкого с сопутствующими

заболеваниями легких и сердца на сегодняшний день считается одним из самых

сложных направлений в торакальной онкологии. Особенности выполнения

13

таких операций связаны с множеством трудностей, возникающих на каждом

оперативном этапе.

Таким образом, на дооперационном этапе в силу наличия

сопутствующей патологии и ухудшения функциональных резервов после

проведенной предоперационной подготовки 15 (15%) больным второй группы,

было отказано в оперативном лечении. Виды операций, выполненных больным

раком легкого представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Виды операций, выполненных больным раком легкого в

исследуемых группах (n=232)

Вид операции I группа (n=130) II группа (n=102)

число операций % число операций %

Атипичная резекция 2 2 6 6

Лобэктомия 66 51 51 50

Билобэктомия 3 2 3 3

Пневмонэктомия 59 45 23 23

Эксплоративные торакотомии - - 2 2

Отказано в операции - - 15 15

Учитывая функциональное состояние системы дыхания и

кровообращения, 37 (16%) больным выполнялись специальные методы

хирургического лечения. Так, 10 (19%) больным IIА группы были выполнены

различные варианты бронхопластических оперативных вмешательств (таблица

3).

Таблица 3 - Виды бронхопластических операций больных второй группы (n=10)

Вид операции IIA (n=10) число

операций % Верхняя лобэктомия справа с клиновидной резекцией главного бронха 5 50 Верхняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией главного бронха 4 40 Нижняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией промежуточного бронха 1 10

14

А 27 (54%) больным IIБ группы, с учетом патологии сердца, были

выполнены варианты симультанных и последовательных операций, с целью

коррекции сердечной патологии (таблица 4).

Таблица 4 - Виды операций по поводу рака легкого и ИБС у больных второй

группы (n=27)

Вид операции IIA (n=27) число операций %

Симультанная 15 56 Последовательная 12 44

Продолжительность операции во IIА группе была значительно больше (в

среднем на 60 мин) по сравнению с больными I группы. Это связано с большим

объемом операции больных IIА группы, а также с техническими трудностями

выполнения вмешательств. В связи с повышенной кровоточивостью легочной

ткани на фоне хронического воспалительного процесса кровопотеря во IIА

группе составила 300±55 мл, тогда как в первой группе этот показатель был

150±100 мл. Послеоперационный койко-день у больных IIА группы в 2 раза

больше, в связи с большей частотой развития послеоперационных осложнений.

В связи со значительными воспалительными изменениями в

плевральной полости у таких больных, обезболивание имеет ряд особенностей.

Для проведения анестезии были использованы двухпросветные интубационные

трубки для выполнения раздельной интубации бронхов. Это позволило нам

отграничить здоровое легкого с целью предотвращения аспирации мокроты или

гноя.

Данный вид операции отличается повышенной травматизацией легочной

ткани, которая обладает повышенной кровоточивостью в связи с этим

необходимо заранее приготовить препараты крови для проведения

интраоперационной гемотрансфузии.

Во всех случаях выполнялась боковая торакотомия в 4 или 5

межреберье. Универсальность такого доступа, определяется тем, что при

перемене положения тела за счет поворота операционного стола можно

визуализировать любые анатомические структуры грудной полости.

15

У 38 (84%) больных был отмечен выраженный спаечный процесс в

плевральной полости, а у 2 (4%) отмечалась полная облитерация, в связи с чем

этим больным было выполнено экстраплевральное выделение легкого с

предварительной перевязкой сосудов корня легкого с целью профилактики

легочного кровотечения.

Выраженный спаечный процесс не всегда позволял дифференцировать

воспалительно-деструктивные процессы и опухолевое поражение легкого. Так

у 1 (2%) больного образование тесно прилежало к верней полой вене, а у 2 (4%)

– к левому предсердию. Во всех трех случаях выполнялось срочное

гистологическое исследование с целью определения границ опухоли. Однако

лишь в одном случае выявлены опухолевые клетки (плоскоклеточный рак).

Независимо от гистологического заключения всем больным выполнено

расширенное комбинированное вмешательство.

Во всех случаях выполнения бронхопластических операций после

циркулярной резекции бронха и перед формированием анастомоза зона

резекции также отправлялась на срочное гистологическое исследование.

У 7 (16%) больных производилась интраперикардиальная перевязка

сосудов. Перикард вскрывался на расстоянии до 1,5 см от линии прикрепления

легочных сосудов. У 1 (2%) больного в связи с прорастанием опухолью

верхней легочной вены перикард вскрывался справа. Еще у 1 (2%) больного с

целью выделения правой легочной вены выполнялся доступ через артериально-

перикардиальную связку.

Спаечный процесс в плевральной полости затруднял выполнение

лобэктомий. У 15 (29%) больных эта проблема была решена при помощи

выделения корня легкого, однако у 7 (14%) первостепенно приходилось

накладывать турникет на легочную артерию.

Во всех случаях лимфодиссекция выполнялась в полном объеме и

только после удаления препарата. Стоит подчеркнуть, что несмотря на

сложность выполнения хирургического лечения данной группы больных,

лимфодиссекция должна выполняться в полном объеме.

16

Важным моментом у больных раком легкого с низкими

функциональными резервами системы дыхания является выполнение

функциональной пробы, методом временного пережатия легочной артерии. У

10 (22%) больных была выполнена проба с регистрацией показателей

артериального давления, давления легочной артерии и центрального венозного

давления, а также показателей насыщения кислородом крови. Во всех случаях

отмечены незначительные колебания показателей, не влияющие на дальнейший

ход операции. Это еще раз демонстрирует необходимость проведения

предоперационной подготовки у данной группы больных.

Обработку культи главного бронха производили по методу Оверхольта

в модификации, разработанной на кафедре госпитальной хирургии Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова (рисунок 1).

Рисунок 1. Культя правого главного бронха обработана по методу

Оверхольту в модификации клиники торакальной хирургии ВМедА

При выполнении бронхопластической операции бронхиальный

анастомоз формировался отдельными узловыми швами с использованием

атравматических нитей (викрил 3/0). Во всех случаях зона анастомоза

укрывалась плевро-жировым лоскутом перикарда.

В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по

поводу рака легкого, осложненное течение было отмечено у 16 (12%) больных I

группа и 17 (38%) – IIА группы.

17

Характер «хирургических» осложнений больных IIА группы достоверно

не отличаются от больных I группы, однако число «терапевтических»

осложнений во IIА группе значительно больше, в связи с чем больные второй

группы более длительное время находились на лечении в условиях стационара.

Однако летальность в обеих группах статистически не различима. Таким

образом, проведенная целенаправленная предоперационная подготовка и

индивидуальная тактика хирургического лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания, позволила добиться

результатов, сопоставимых с больными раком легкого с нормальными

функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.

Из 42 больных IIБ группы 15 (36%) больным выполнена «классическая»

операция по поводу рака легкого, 27 (64%) больным выполнено

комбинированное оперативное вмешательство с целью хирургической

коррекции сердечной патологии (рисунок 2, 3).

Рисунок 2. Наложение маммарокоронарного анастомоза с передней

межжелудочковой артерией, вид операционного поля

18

Рисунок 3. Второй этап оперативного вмешательства. Нижняя

лобэктомия справа (вид операционного поля)

При выполнении операций у больных раком легкого с коррекцией

сердечной патологии существует ряд технических особенностей.

Манипуляции на сердце, сопряжены с высоким риском кровопотери, как

во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, в связи с этим

велика вероятность проведения интраоперационного кровезамещения.

После коррекции сердечной патологии в последовательном варианте

хирургического лечения операция заканчивалась, а следующий этап

хирургического лечения в среднем выполнялся через 14±7 суток.

У больных с симультанным видом оперативного лечения, после

коррекции сердечной патологии приступали ко второму этапу хирургического

лечения (удаление новообразования легкого).

Продолжительность операции во IIБ группе была значительно больше, в

среднем на 300 мин, по сравнению с больными I группы. Это связано с

большим объемом операции больных IIБ группы, а также с техническими

трудностями выполнения вмешательств.

В раннем послеоперационном периоде у оперированных больных по

поводу рака легкого осложненное течение было отмечено у 16 (12%) больных I

группа и 10 (24%) – IIБ группы (симультанные операции – 40%,

последовательные – 25%).

19

Частота «хирургических» осложнений больных IIБ группы достоверно

не отличалась от больных I группы, однако число «терапевтических»

осложнений во IIБ группе значительно больше, в связи с чем больные второй

группы более длительное время находятся на лечении в условиях стационара.

Однако стоит отметить, что частота осложнений в группе симультанных

вмешательств больше по сравнению с последовательными (40% и 25%

соответственно). Послеоперационная летальность в группе симультанных

вмешательств больше, чем в последовательных (7% против 0%).

Таким образом, проведенная целенаправленная предоперационная

подготовка и индивидуальная тактика хирургического лечения больных раком

легкого с низкими функциональными резервами системы кровообращения

позволила добиться результатов, сопоставимых с результатами лечения

больных раком легкого без функциональных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование и полученные результаты позволили

разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения больных раком

легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения (рисунок 4). Данный алгоритм наглядно демонстрирует

основные этапы диагностики, предоперационной подготовки, повторной

диагностики и выбора тактики хирургического лечения.

Диссертационное исследование доказывает эффективность этого

алгоритма, а результаты хирургического лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения

сопоставимы с результатами лечения больных раком легкого без

функциональных нарушений.

20

Рисунок 4. Алгоритм диагностики и лечения больных раком легкого с

низкими функциональными резервами

21

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных

раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения являются хроническая обструктивная болезнь легких (52%),

параканкрозные воспаления легких (48%), ишемическая болезнь сердца (41%).

2. Особенности клинических проявлений у больных раком легкого с

сопутствующими заболеваниями легких и сердца характеризуются большей

частотой кашля (100%), одышки (73%), нарушениями сердечного ритма и

стенокардией (12%).

3. Оценка функционального состояния системы дыхания и

кровообращения у больных раком легкого с низкими функциональными

резервами заключается в проведении спирометрии и ЭхоКГ, при

неудовлетворительных показателях (фЖЕЛ ˂ 60%, ОФВ1 ˂ 50% и ФВ ˂ 50% от

должного), обследование дополнялось измерениями диффузионной

способности легких и проведением нагрузочного теста.

4. Особенностями предоперационной подготовки больных раком

легкого является консервативная (антибактериальная, бронхолитическая,

антигипертензивная) терапия сопутствующих заболеваний и проведение

методик малой хирургии (дренирование плевральной полости или полости

абсцесса, стентирование коронарных артерий), которые в комплексе, у 85%

больных позволяют улучшить функциональные резервы.

5. Больным, у которых после проведения предоперационной

подготовки, показатели ФВД и ЭхоКГ находятся в пределах нижней границы

нормы (фЖЕЛ – 60%-65%, ОФВ1 – 50%-55% и ФВ – 50%-55% от должного)

необходимо индивидуальное определение дальнейшей тактики хирургического

лечения.

6. Непосредственные результаты бронхопластических и

комбинированных (симультанных, последовательных) операций выполненных

у больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы

дыхания и кровообращения сопоставимы с результатами хирургического

лечения больных раком легкого с нормальными функциональными резервами.

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком легкого с клинически выраженными признаками

сопутствующих заболеваний легких и сердца необходимо функциональное

исследование системы дыхания и кровообращения.

2. Если показатели спирометрии – фЖЕЛ менее 60% от должного и

ОФВ1 менее 50% от должного, а показатель ЭхоКГ – фракция выброса менее

50% от должного, обследование необходимо дополнить измерением

диффузионной способности легких и проведением нагрузочного теста.

3. Предоперационная подготовка больных раком легкого должна

заключатся в консервативном (антибактериальном, бронхолитическом,

антигипертензивном и др.) лечении сопутствующей патологии, и дополняться

методиками малой хирургии (дренирование полости абсцесса, стентирование

коронарных артерий).

4. Определение функциональной операбельности необходимо

проводить только после проведения предоперационной подготовки.

5. Больным раком легкого с показателями спирометрии – фЖЕЛ –

60%-65% от должного и ОФВ1 – 50%-55% от должного и нормальными

показателями сердечной функции, после предоперационной подготовки,

необходимо выполнение бронхопластичекой операции, с целью сохранения

наибольшего объема легочной паренхимы.

6. Больным раком легкого с показателями ЭхоКГ – фракция выброса –

50%-55% от должного и нормальными показателями функции легких, после

предоперационной подготовки, предпочтительнее выполнение

последовательного оперативного вмешательства, где первым этапом

выполняется хирургическая коррекция сердечной патологии, а через 14 дней –

резекция легкого.

7. Для улучшения результатов хирургического лечения больных

раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения, необходимо проведение консервативной терапии в

послеоперационном периоде.

23

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективным направлением является дальнейшая разработка методик

хирургического лечения пациентов с низкими функциональными резервами

системы дыхания и кровообращения. Внедрение в хирургическую практику

бронхопластических операций (как одного из вида органосохраняющей

операции) и реваскуляризацию миокарда (с целью малоинвазивной коррекции

сердечной патологии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Котив, Б.Н. Оценка функциональной операбельности больных с

осложненными формами рака легкого / Б.Н. Котив, В.А. Попов, О.Б. Ильина,

И.М. Кузнецов // Материалы международной научно-практической

конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологическая

медицинская помощь». Спб.: ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и

радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС., – 2014 – С. 124.

2. Лишенко, В.В. Способ герметизации легочной паренхимы при

помощи латексного тканевого клея / В.В. Лишенко, Б.Н. Котив, В.И. Попов,

Е.Е. Фуфаев, В.А. Попов // Материалы международной научно-практической

конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологическая

медицинская помощь». СПб.:ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и

радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС., – 2014 – С. 137.

3. Котив, Б.Н. Хирургическое лечение рака легкого в сочетании с

ишемической болезнью сердца / Б.Н. Котив, И.М. Кузнецов, В.А. Попов //

Материалы всероссийской научно-практической конференции «Новые

технологии в хирургии». СПб.: СПб ГБУЗ Александровская больница, – 2015 –

С. 90.

4. Попов, В.А. Герметизация легочной паренхимы латексным

тканевым клеем, при хирургическом лечении рака легкого / Попов В.А. //

Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей

академии (факультета подготовки врачей) ХИРУРГИЯ., – СПб., – 2015. – С. 35.

24

5. Попов, В.А. Проблема хирургического лечения рака легкого у

пациентов с низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения / Попов В.А. // Итоговая конференция военно-научного

общества курсантов и слушателей академии (факультета подготовки врачей)

ХИРУРГИЯ., – СПб., – 2015. – С. 36.

6. Котив, Б.Н. Хирургическое лечение больных, страдающих

раком легкого в сочетании с ишемической болезнью сердца / Б.Н. Котив,

Г.Г. Хубулава, И.И. Дзидзава, А.В. Нохрин, В.А. Попов, И.М. Кузнецов,

Е.Е. Фуфаев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2016.

– №2(54). – С. 15-19.

7. Котив, Б.Н. Хирургическое лечение рака легкого у пациентов с

низкими функциональными резервами системы дыхания и

кровообращения / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, В.А. Попов, И.М. Кузнецов //

Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2016. – №2(54). – С.

241-246.

8. Котив, Б.Н. Неоадьювантная терапия в комплексном лечении

местнораспространенных форм немелкоклеточного рака легкого / Б.Н. Котив,

И.И. Дзидзава, Е.Е. Фуфаев, Д.А. Ясюченя, В.М. Нечипорук, В.Н. Холматов,

В.А. Попов, Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев // Сборник тезисов II Петербургского

онкологического форума «Белые ночи 2016», – М., 2016. – С.369-370.

9. Котив, Б.Н. Неоадьювантная терапия при местно-распространенном

немелкоклеточном раке легкого / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Е.Е. Фуфаев, Д.А.

Ясюченя, В.М. Нечипорук, В.Н. Холматов, В.А. Попов, Л.Н. Бисенков, С.А.

Шалаев // Материалы всероссийского конгресса с международным участием

«Хирургия XXI век: соединяя традиции и инновации», – М., 2016. – С.69.

10. Дзидзава, И.И. Торакоскопия в диагностике и лечении образований

легких и средостения [Электронный ресурс] / И.И. Дзидзава, Е.Е. Фуфаев, Д.А.

Ясюченя, В.М. Нечипорук, А.К. Дзидаханов, В.А. Попов // Вопросы передачи

опыта и освоения новых технологий в малоинвазивной хирургии. Тезисы XIX

съезда РОЭХ. – М., 2016. Режим доступа: http://2012.aversa.ru/tezis/tezis_19.php