MEDULLA SPİNALİS

FONKSİYONEL ANATOMİve

HASTALIKLARI

• Erişkinde L1 korpusunun alt hizasında sonlanır.

•Konus medullaris: L1-2•Spinomedullar junction:

Foramen magnum, Dec. Piramidorum,C1 ön kök

•Genişlemeler:•Intumescentia servikalis: C3-T2•Intumes. lumbosakralis: L1-L4(S3)

Sulcus medianusposterior Sulcus posterolateralis

Cornu posterius

Canalis centralis

Substantia alba

Substantia grisea

Funiculus posterior

Funiculus anterior

Cornu anterius

Sulcusanterolateralis

Fissura mediana anterior

Funiculus lateralis

SPİNAL SİNİR31 çiftSegmentler: C8 +T12 + L5 + S5 + Cox1

DERMATOMLARC2,3: Ense ve kafanın arkasıC5: Omuz önüC6: Baş parmakC7: İşaret ve orta parmakC7-8: Yüzük parmağıC8: Küçük parmakT1: Ön kol içT2: kol içT2,3: AxillaT4: Meme ucuT10: GöbekL1,2: Uyluk ön üst ve içiL3: DizL4: Medial malleusL5: Ayak dorsumu, 1-3. parmakS1: Lateral malleus, 4.5. ParmakS3-C1: Anus

REXED LAMİNALARI

REXED LAMİNALARI Lamina I ---------- Posteromarginal nucleus

Nukleus marginalis (Lisseaur traktusu) Lamina II ---------- Substantia gelatinosa (of Rolando) Lamina III, IV ----- Nukleus proprius Lamina V, VI

Lamina VII --------- intermediate gray intermediolateral cell column (ILM) Clarke’s column (Nucleus dorsalis)-*T1-L3(L2)* intermediomedial cell column (IMM) Lamina VIII Lamina IX ---------- anterior horn (motor) cell Lamina X ----------- gray commissure

Afferent liflersinaps yapar.

ÇIKAN YOLLARFasikulus Grasilis

Fasikulus Kuneatus

Traktusspinotalamikuslateralis

Spinotektal traktus

TraktusSpinotalamikusanterior

Posterior (dorsal)spinoserebellar traktus

Anterior (ventral)spinoserebellar traktus

Spinoolivar traktus

Lisseaur

Spinoretikülertraktus

Fasiculus Gracilis ve CuneatusAyırd edici dokunma (Epikritik: Vibrasyon, iki-nokta)ve Şuurlu “Proprioception” (Pozisyon hissi, kinestezi)

1. Nöron: Spinal Ganglion 2. Nöron: Nukleus grasilis ve kuneatus (M.Oblongata)Çapraz : Decussatio leminisci medialis3. Nöron: Talamus VPLKorteks: B 3,1,2

Lezyon seviyesi altındaipsilateral derin duyu kaybıÖzellikle ekstremite distallerinde belirgindir.Kareanlıkta ve gözleri kapatınca BELİRGİNROMBERG“Proprioceptive” ATAKSİ

En sık nedenler: SAKD (Vit B12 eks) ve Tabes Dorsalis

T6

Traktus spinotalamikus lateralis“Ağrı ve ısı”

1. Nöron: DRG (Spinal gg.)2. Nöron: Arka boynuz Lamina 1 ve 4-5Çapraz: Segment Seviyesinde Commissura alba anterior3. Nöron: Talamus VPL4. Nöron: Korteks B 3, 1, 2

Lezyonunda karşı tarafta ağrı ve ısı kaybıAnestezi ve termoanaljezi

“Hafif dokunma” duyusu “Anterior STT” ile taşınır.“Aşırı sıcak-soğuk ve şiddetli mekanik stimulusabağlı nosisepsiyon ise “tractus spinotektalis” iletaşınır. Üçüne birden ANTEROLATERAL SİSTEMAdı verilir.

Rubrospinal traktus

İNEN YOLLAR

TCSL (Piramidal yol)

TCSA

MLF

Medialtektospinaltraktus Vestibulospinal traktus

Medial retikulospinal traktusLateral tektospinal traktus

Lateral retikulospinal traktus

Rafespinal traktus

PİRAMİDAL YOL (Traktus kortikospinalis)- (%30) Primer motor (B-4), premotor (B-6) korteksler-1 milyon aksonun 30-40 bini Betz hücrelerinden-Medulla poblongata alt sınırında

-%90 çapraz yapar (Tr. Kortikospinalis lateralis)-%8 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterior*)*: Servikal segmetlerde belirgin, segmenter olarak com. alba anteriorda çapraz yapar ve lamina 7’ye giderler.

-%2 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterolateralis)-1 milyon aksonun 30-40 bini Betz hücrelerinden gelir.- Lamina 9’daki alfa ve gama motor nöronlar üzerinde sonlanırlar.

- Lezyonunda alt tarafta ipsilateral üst motor nöron harabiyeti bulgularıolur. Monopleji-parapleji ve quadripleji (pleji/parezi)

Spastisite, kullanmama atrofisi, DTR artışı, YTR kaybıPatolojik refleks (Babinski)

Tr. Vestibulospinalis Lateralis İpsilateral boyun gövde ekstremite ekstansörleri aktiveİpsilateral ekstremite fleksörleri inhibe

Tr. Vestibulospinalis medialis İpsilateral boyun kasları aktivasyonKontrlateral boyun kasları inhibisyonu

Tr. Tektospinalis Visuospinal refleksler

Tr. Rubrospinalis Kontrlateral fleksör kasları inerve eden MN aktiveKontrlateral ekstansör kasları inerve eden MN inhibe

EKSTRA-PİRAMİDAL YOL

Spinal Kord tam-kesisi (Transvers myelopati/myelit)

Klinik: Lezyon seviyesinde alt MN bulguları olur.

Atrofi, fibrillasyon, segmenter DTR .Lezyon seviyesinin altında MOTOR DEFİSİT: Parapleji Tetrapleji

Akut dönemde Flask-DTR kayıp (“Spinal Şok”)3 hafta* içinde Spastik-hipertonisite-DTR Babinski (+/+), KCR (-/-), Kremaster (-/-)

DUYU: SEVİYE VEREN ANESTEZİ Ağrı, sıcaklık, dokunma, derin duyu kaybı.

OTONOMİK: Üriner ve rektal inkontinans, retansiyonTrofik değişiklikler, hipotermi İmpotansNörojenik hipotansiyonortostatik hipotansiyonSolunum problemleri (Servikal*)Otonomik hiperrefleksi**

Vascular, VitaminInfectiousB12, Biotin & Nutrition deficiency  RadiationALSTumor, Trauma & ToxicEpidural Abscess & Electricity   Developmental & Hereditary

Spondylosis & SpineParaneoplastic & ParasagittalArachnoiditisSyringomyeliaMultiple Sclerosis & MyelitisSystemic disorders

Nedenleri*:1. MS (%43)2. Sistemik (%16.5)Lupus, sjögren, Behcet3. İnfarct (%14)4. Parainfectious (%6)5. Delayed Radiation (%4)6. Unknown (%16.5)

*: de Seze et al. Acute Myelopathies.Clinical, laboratory and outcome profiles in 79 patients.Brain 2001, 124: 1509-521.

Spinal Kord yarı-kesisi (BROWN SEQUARD Sendromu)

Klinik: İpsilateral:- Seviyede alt MN(Horner, DTR , atrofi)-Seviye altında Pramidal yol lezyonu (DTR , monoparezi, Babinski, KCR (-)Derin duyu kaybı*(pSST plus FGFC)Kontrlateral: Ağrı ve termoestezikaybı

Nedenler:EKSTRAMEDULLAR Travma NeoplastikİNTRAMEDULLARİnflamatuar, MS

Syringomyeli*, Hidromyeli, hematomyeli, intramedullar tümörler,travmaKlinik:- Önde çaprazlaşan ağrı ve termoaljezi aksonları tutulumu sonucu“Şal tarzınde yerleşen” disosiyatif anestezi olur. ”Sacral sparing”vardır.- İlerledikçe lezyon seviyesinde ön boynuz tutulursegmental nörojenik atrofi, parezi, arefleksi olur.-“Man-in-the-barrel sendromu”- Zamanla Horner, kifoskolyoz,

Spastik paraparezi

Sentral kord sendromu

Segmental hasar: Önce spinal kanalın önünde çaprazlaşan duysal lifler (ağrı-ısı) etkilenir; lezyon büyüdükçe ön boynuz hücreleri de etkilenir

Uzun trakt bulguları: Lezyon büyüdükçe lateral spinotalamik trakt ve kortikospinal trakt etkilenir (önce medialdeki lifler); Servikal: Pelerin tarzı

ağrı-ısı duyusu kaybı; Horner sendromu.

initial symptombilateral loss of pain andtemperature sensation

Syringomyeli

Spinal muskuler atrofi, PoliomyelitKlinik:- Tutulan segmentlerdealt MN bulguları olur. Kuvvetsizlik,Atrofi, fasikülasyon, DTR , Flask.-Asimetriktir.-His defisiti gözlenmez.

Ön boynuz lezyonu

ALSKlinik:- Ön boynuz motor nöronlar:Alt MN bulguları: Kuvvetsizlik,Progresif muskuler atrofi,Fasikülasyon.-BS’daki motor nöronlar:Bulber-pseudobulber tutulumDizartri, disfaji, emüsyonel inkontinansDilde spastisite, atrofi, güçsüzlük, fasikülasyon-Piramidal yol:Parezi, spastisite,Babinski (+/+), DTR -His defisiti ve sfinkter kusuru gözlenmez.-KCR korunur.

Ön boynuz + Piramidal yol lezyonu

Tipik örneği Vit B12 eksikliği (Subakut kombine dejenerasyon*),Ayrıca AIDS-vakuolar myelopati, servikal spondiloz.

Posterolateral funikuli hastalığı

Klinik:1.Posterior funikulus:Vibrasyon-pozisyon hissi kayıp2. Piramidal yol lezyonu:Değişik tablolarEn son spastik paraparezi3. Ayrıca: Periferik nöropati *Demans *Optik atrofi * Anemi (%25 yoktur)

DRG (Spinal ganglion) viral inflamatuar hastalığı

HERPES ZOSTER

Klinik:Etkilenmiş gangliona ait dermatomdasiddetli ağrı ve vesiküler döküntü

“Shingles”

Sifilize bağlı funikulus posterior ve arka spinal kök tutulumu

TABES DORSALİS

Klinik:

Ayırd edici dokunma hissiBilinçli propriosepsiyonVibrasyon ve pozisyon hissi kayıp

Posterior kolon ataksisi, Romberg (+)Batıcı şiddetli ağrıDTR , flaskİnkontinansKuvvetsizlik yoktur*.

SPİNAL KORDUNVASKÜLERHASTALIKLARI

Adamkiewicz arteri

Anterior Spinal Arter Sendromu (ANTERİOR KORD SENDROMU):Klinik: “Ani” başlangıç - Paraparezi veya tetraparezi- Barsak ve mesane paralizisi- Segment seviyesi altında disosiyatif duyu kaybı*(Derin duyu intakt, sıcaklık, ağrı ve dokunma kayıp)-%80 sırt boyun radiküler veya kuşak tarzı şiddetli ağrı eşlik eder.- En sık Torakal bölgede

Posterior Spinal Arter Sendromu:Klinik: Teşhisi zor. - Vertebralar boyunca ağrı- Lezyon altında vibrasyon-pozisyon hissi kayıp- Arka boynuz tutulumu: segmenter anestezi ve DTR

Spinal Venöz İnfarktlar:Klinik: Hızlı şekilde kord tam kesisi kliniği olur.

Nedenleri:En sık Aortik hastalıklar:

-Torasik aort anevrizması veya koarktasyon cerrahisi-Aorta diseksiyonu-Aortadan ateromatöz emboli

İnfektif-inflammatuar hastalıklar:-SLE, Granülomatöz arterit, Adhezif araknoidit

Embolizm:En sık intervertebral diskten kartilijenöz embolizm.Özellikle venöz infarktlarda önemli.

Kompresyon:Sentral Intervertebral disk herniasyonu

Komplikasyon:Aorta cerrahisi dışındaAbdominal cerrahi (sempatektomi), Spinmal anestezi

Nadir:Dekompresyon hastalığıKardiyak arrest, uzamış hipotansiyon

Kök veya segmental lezyon

KONUS VE KAUDA EKUİNA LEZYONLARI

KONUS MEDULLARİS SENDROMU:

KLİNİK:-Ani ve bilateral olarak başlar.-Patella refleksi korunur ama Aşil kayıptır.-Radiküler ağrı hafiftir ve geç dönemde çıkar.-Bel ağrısı belirgindir.-Simetrik Pelvik bölgeye sınırlı “Saddle” anestezi görülür.Disosiye olabilir yani ağrı-ısı kayıp iken dokunma intakt kalabilir.-Pelvik taban kaslarında paralizi -Erken sfinkter disfonksiyonu vardır. Uriner retansiyonve anal sfinkter atonisi nedeniyle fekal inkontinans sıktır.-İmpotans görülür.

KAUDA EQUİNA SENDROMU

Klinik:

-L3 vertebra seviyesinin altında lumbosakral köklerin lezyonu

-Tedrici ve unilateral başlar.

-Hem patella hem de Aşil hipoaktiftir.

-Erken radiküler ağrı: Asimetrik, valsalva ile artar.

Tümör ise ağrı gece ve yatar pozisyonda

-Bel ağrısı hafiftir veya yoktur.

-Asimetrik “Saddle” anestezi vardır. Disosiasyon yoktur.

Etkilenen köklere ilişkin his defisiti ekstremitelerde olabilir.

-Atipik asimetrik motor defisit (periferik paraperezi)

-Sfinkter kusuru olabilir ama geçtir.

SPİNAL KORD hastalıklarında TANI En önemli** tanı metodu Spinal MR incelemesidir.

Yapılamıyor ise Myelo-CT

Beyin CT ve MRI:Tr. myelit varsa serebral lezyonların (MS gibi) dokümantasyonuCerebral paraparezi nedenleri: Parasagital menenjiom,

parasagital epidural abse ve bilateral ACA infarktı

LP:İnfeksiyon, MS, vaskülitKarsinomatöz menenjit, sarkoidoz

Transvers Myelit ADEM Myelitis Spondilolitik myelopathy

MS

Sjogren

İnfarkt

ParainfeksiyözEBVCoxagie BHHV 6AdenoEntero

Geç radyasyon

SPİNAL KORD hastalıklarında TEDAVİ Akut dönemde hasarın ilerlemesine engel olmak ve genel komplikasyonlarlamücadele esastır.

Travmatik spinal kord lezyonlarında uygun hava yolu tesisi, KPR, sıvı elektrolit tedavisi,Erken dönemde immobilizasyon ileri hasarı önlemek için gerekir.Travma hastasında ilk iş servikal immobilizasyon sağlanmasıdır.İlk 8 saat içinde IV Metilprednizolon uygulanır. 30 mg/kg IV 15 dakikada sonra 45 dakika ara ve takiben 5.4 mg/kg/saat (23 saat).Kord kompresyonu varsa cerrahi uygulanır.

ASA infarktı için erken dönemde antiaggregan veya antikoagülan tedavi başlanmalıdır.

MS’e bağlı transvers myelit: IV steroid pulse tedavisi, po Steroidİnterferon, gltramer proflaksi

Lupusa bağlı Transvers myelitis: IV steroid pulse tedavisi, IV Siklofosfamid

Genel:-DVT ve PTE proflaksisi: SC heparin, pnömotik çorap, mobilizasyon, filtre, US takibi-Bası yaraları: Basınç eliminasyonu, yara iyileşmesinin güçlendirilmesi, debridman

Havalı yatak, sık pozisyon değiştirme.-Spastisite: Erken egzersiz, cihaz kullanımı ile kontraktürlerin önlenmesi Baclofen, Tizanidin, Dandrolendiazepam, Botox, İT Baclofen -Uriner inkontinans: Kateterizasyon, Betanekol (Kolinerjik; atonik mesane için)

Oksibutinin (antikolinerjik, spastik mesane için-İmpotans: PDE5 selektif inhibitörleri

[Sildefanil (Viagra), Vardefanil (Levitra)ü Tadalafil (Cialis)] Yohimbin, papaverin, alprostadil Penil protez, mekanik yöntemler-Fekal inkontinans: Gaita yumuşatıcılar, manuel evakuasyon, rektal tüp-Osteoproz ve Heterotopik kalsifikasyon: Egzersiz, Etidronate,-Nöropatik Ağrı: Narkotik, trisiklik Antidepressan-Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Antibiyotik, C-vit 1 gr po qid-Üretral striktür-Ürolitiazis-Depresyon-Pnömoni

ÖZET - 1

ÖZET - 2

ÖZET - 3

ÖZET - 4

ÖZET - 5