Η HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

ΤΟ 2015

Μαρία Μπομπολή

Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Γ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΝΕΕΣ

Απουσία σύγκρουσης

συμφερόντων

34 ΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ

HIV/AIDS 2014: Εκτιμήσεις

Άτομα με HIV λοίμωξη το 2014

Σύνολο 36,9 εκατομμύρια [34.3 – 41.4]

Ενήλικες 31,8 εκατομμύρια [31.8 – 38.5]

Γυναίκες 17,4 εκατομμύρια [16.1 – 20.0]

Παιδιά <15 ετών 2,6 εκατομμύρια [2.4 – 2.8]

Νέες λοιμώξεις από HIV το 2014

Σύνολο 2 εκατομμύρια [1.9 – 2.2]

Ενήλικες 1,8 εκατομμύρια [1.7 – 2.0]

Παιδιά <15 ετών 220.000 [190 000–260 000]

Θάνατοι από AIDS το 2014

Σύνολο 1,2 εκατομμύρια [980 000–1.6 ]

Ενήλικες 1 εκατομμύρια [760 000 – 1.8 ]

Παιδιά <15 ετών 150.000 [140 000 – 170000]

Ενδιαφέροντα επιδημιολογικά

στοιχεία

• >34 εκατομμύρια θάνατοι από την αρχή της επιδημίας

• 5.600 νέες λοιμώξεις την ημέρα το 2014

• 70% των περιπτώσεων στην υποσαχάρια Αφρική

• 600 παιδιά <15 ετών

• 5.000 άτομα > 15 ετών εκ των οποίων:

� 48% γυναίκες

� 30% άτομα ηλικίας 15-24 ετών

Άτομα με HIV λοίμωξη, 2014

28,636,9

3,1

2,01,6

1,2

6,1

14,9

1

10

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Άτομα με HIV Νέες HIV λοιμώξεις

Θάνατοι σχετιζόμενοι με το AIDS Άτομα υπό αγωγή

Παγκόσμιες επιδημιολογικές τάσεις της HIV λοίμωξης 2000-2014

Παγκόσμιες επιδημιολογικές τάσεις της HIV λοίμωξης 2000-2014

Άτομα υπό θεραπεία

• Αντιρετροϊική αγωγή (ART) => μείωση

θνητότητας και μετάδοσης

• WHO: Στόχος η χορήγηση ART σε 15 εκ. άτομα

με HIV λοίμωξη μέχρι το 2015

• Δεκέμβριος 2014: 14,9 εκ. άτομα υπό ART (41%)

• Αύξηση κατά 1,9 εκ. των ατόμων υπό ART εντός

του 2014

Ελλάδα: Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης

Στοιχεία για την HIV λοίμωξη

(μέχρι 31/10/2015)

� Περιστατικά με HIV λοίμωξη: 15.109

� Άνδρες: 89%

� Άτομα με AIDS: 3.782

� Υπό αντιρετροϊκή αγωγή: 7700

� Θάνατοι: 2.562

Ελλάδα: Νέες διαγνώσεις HIV λοίμωξης ανά 100.000 πληθυσμού

(Έως 31/10/2015)

Ελλάδα: Συνολικά δηλωθέντα HIV θετικά

άτομα, κατά κατηγορία μετάδοσης και έτος

δήλωσης

Κατά τη διάρκεια του έτους 2015 (έως 31/10/15)

667 νέες περιπτώσεις HIV λοίμωξης

� 329 (49%) Σεξουαλική επαφή μεταξύ ανδρών (MSM)

� 71 (11%) Χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών

� 100 (15%) Ετεροφυλοφιλική σεξουαλική επαφή

� 167 (25%) Άγνωστος τρόπος

Ο HIV μεταδίδεται:

sΣεξουαλικήεπαφή

Ενδοφλέβιαχρήση φαρμάκων

Σεξουαλικήεπαφή

Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων

Κύηση, τοκετός, θηλασμός

Επαγγελματική έκθεση

Σπάνια μετάγγιση αίματος, μεταμόσχευση οργάνου

Μέσω επαφής με σωματικά υγρά:

�Αίμα

�Σπέρμα

�Προσπερματικά υγρά

�Ορθικά υγρά

�Κολπικά υγρά

�Μητρικό γάλα

Πιθανότητα μετάδοσης του HIVΈκθεση

Κίνδυνος ανά 100 εκθέσεις σε HIV+ πηγή

95% CI

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Μετάγγιση αίματος 92,5 89-96,1

Κοινή χρήση συρίγγων 0,63 0,41-0,92

Τρύπημα με βελόνα (διαδερμικά)

0,23 0-0,46

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Παθητική πρωκτική επαφή 1,38 1,02-1,86

Ενεργητική πρωκτική επαφή 0,11 0,04-0,28

Παθητική κολπική επαφή 0,08 0,06-0,11

Ενεργητική κολπική επαφή 0,04 0,01-0,14

Παθητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04

Ενεργητική στοματική επαφή Πολύ μικρός 0-0,04

ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Κάθετη μετάδοση 22,6 17-29Patel P, et al. AIDS 2014;28:1509

O HIV ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΠΡΟΚΑΤΑΡΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

� ELISA αντιγόνου-αντισώματος 4ης γενιάς

� ταυτόχρονη ανίχνευση αντιγόνου και αντισώματος έναντι HIV1/2

� ανίχνευση αντιγόνου p24 από τη 17η ημέρααπό τη μόλυνση

� Ταχείες δοκιμασίες- ανοσοχρωματογραφικέςτεχνικές σε αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ

� Western blot

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

� PCR για ανίχνευση HIVRNA

(11 ημέρες)

ΠΡΟΛΗΨΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Η αποτελεσματικότερη άμυνα έναντι του ιού

Η αποδοτικότερη παρέμβαση

ΠΡΟΛΗΨΗ

ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV

Αντιρετροϊκή αγωγή μετά έκθεση (PEP)

Πρόληψη κάθετης μετάδοσης

Ανδρικό και γυναικείο προφυλακτικό

Στρατηγικές για μείωση

κινδύνου στους ΧΕΝ

Έλεγχος για HIV

Περιτομή

Αντιρετροϊκήαγωγή στον οροθετικό σύντροφο

Αντιρετροϊκήαγωγή στον οροαρνητικόσύντροφο

(PrEP)

Σχετική αποτελεσματικότητα των

διαφόρων στρατηγικών πρόληψης

HPTN 052: H ART ως πρόληψη

• Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (9 χώρες)

• Ετεροφυλόφιλα μονογαμικά ζευγάρια διαφορετικού HIV προφίλ:

� 886 ζευγάρια: πρώιμη έναρξη ART (CD4 350-500 /μL)

� 877 ζευγάρια: καθυστερημένη έναρξη ART (CD4 ≤250 /μL)

• Νέες HIV λοιμώξεις:

� Πρώιμη έναρξη ART: 1 σχετιζόμενη μετάδοση

� Καθυστερημένη έναρξη ART: 27 σχετιζόμενες μεταδόσεις

• Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης του HIV κατά 96% με πρώιμη έναρξη ART (HR 0,04, 95% CI 0,01-0,27, P<0,001)

Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493

Προφύλαξη πριν την έκθεση(Pre-exposure Prophylaxis, PrEP)Προφύλαξη πριν την έκθεση(Pre-exposure Prophylaxis, PrEP)

• Μέθοδος πρόληψης

• Άτομα ΧΩΡΙΣ HIV λοίμωξη, που διατρέχουν

συνεχή κίνδυνο να την αποκτήσουν

• TDF/FTC (Truvada®), 1 χάπι την ημέρα

• Απαραίτητη η συμμόρφωση

• Τήρηση λοιπών μέτρων προφύλαξης

• Έλεγχος για HIV ανά 3 μήνες και για ΣΜΝ ανά 6 μήνες

EACS Treatment Guidelines, Version 8.0, October 2015

Πρόληψη κάθετης μετάδοσης του HIV

• Πιθανότητα κάθετης μετάδοσης ≈ 30%• 5% ενδομητρίως – 15% κατά τον τοκετό – 10% κατά τη γαλουχία

• Θεραπευτική τακτική� Προγεννητικός έλεγχος

� Αντιρετροϊκήαγωγή στη μητέρα ανεξάρτητα CD4

� Αντιρετροϊκήαγωγή στο νεογνό

� Εκλεκτική καισαρική τομή (συνήθως αν ιικό φορτίο ανιχνεύσιμο)

� Αποφυγή θηλασμού

• Μείωση της πιθανότητας μετάδοσης σε <1%

• 6/2015 Η Κούβα χώρα με μηδενική κάθετη μετάδοση

Cooper E, et al. JAIDS 2002;29:484

Αντιμετώπιση επαγγελματικού ατυχήματος

� Σύμφωνα με στοιχεία της τελευταίας δεκαετίας από

το CDC

�περίπου 385.000 (1000/ημέρα) διαδερμικοί

τραυματισμοί ετησίως

� Ο αριθμός των τραυματισμών εκτός νοσοκομείων

παραμένει άγνωστος

� Η συχνότητα των τραυματισμών ποικίλλει ανάλογα

με την επαγγελματική ομάδα και τον χώρο εργασίας

Συχνότητα ατυχημάτων

Σχετική συχνότητα διαδερμικώντραυματισμών σε επαγγελματίες υγείας

Νοσηλευτές

42%

Ιατροί

30%

Τεχνολόγοι

15%

Φοιτητές

4%

Καθαρίστριες

3%

Κληρικοί

1%

Οδοντιατρικό

προσωπικό1%

Other

4%

Occupational Groups of Healthcare

Personnel Exposed to Blood/Body Fluids,

NaSH June 1995—

December 2007(n=30,927)

Κίνδυνος μετάδοσης του HIV μετά

επαγγελματική έκθεση

� διαδερμική έκθεση: 0.3% (95% Ο.Α :

0,2%-0,5%)

�1.8% για τον HCV

�30% για τον HBV (HBeAg-)

�50% για τον HBV (HBeAg+)

� βλεννογόνοι: 0.09% (95% Ο.Α :

0,006%-0,5%)

� μη άθικτο δέρμα: <0.09%

� ανέπαφο δέρμα: εξαιρετικά χαμηλός

κίνδυνος

AIDS 2006; 20:805

Εκτιμώμενος κίνδυνος ορομετατροπής

μετά διαδερμική έκθεση

Source: CDC and Prevention. MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2001;50(RR-11):1-42.

Περιπτώσεις ορομετατροπής μετά

ατύχημα σε επαγγελματίες υγείας

• 106 επιβεβαιωμένες και 238 πιθανές

περιπτώσεις παγκοσμίως

• 91% των επιβεβαιωμένων περιπτώσεων

μετά διαδερμικό τραυματισμό

• Οδοντίατροι και οδοντιατρικό προσωπικό σε

3% των πιθανών περιπτώσεων (καμιά

περίπτωση βέβαιης ορομετατροπής)

Eurosurveillance Weekly Release 2005: Volume 10/ Issue 10 Article 2

Περιπτώσεις ορομετατροπής μετά ατύχημα

σε επαγγελματίες υγείας (CDC-ΗΠΑ, 1985-2013)

Βέβαιη ή πιθανή ορομετατροπή σε επαγγελματίες υγείας μετά ατύχημα

CDC Database as of December 2013

* 3 dentists, 1 oral surgeon, 2 dental assistants

Documented Possible

Dental Worker 0 6 *

Nurse 24 35

Lab Tech, clinical 16 17

Physician, nonsurgical 6 12

Lab Tech, nonclinical 4 –

Other 8 69

Total 58 139

Πρακτικές που αυξάνουν τον κίνδυνο τραυματισμού

• Επανατοποθέτηση

πώματος

• Βιαστικός χειρισμός

αιχμηρών

• Χειρισμός αιχμηρών

μετά τη χρήση

• Χρήση ακατάλληλων

δοχείων απόρριψης

• Άγνοια των κανόνων

προφύλαξης

Πρόληψη μετάδοσης HIVσε επαγγελματίες υγείας

Βασικές οδηγίες προφύλαξης (standard precautions)

� Ίδια αντιμετώπιση για όλους τους ασθενείς

� Εξοπλισμός προσωπικής προστασίας (γάντια, ποδιές,γυαλιά, μάσκες κλπ)

� Πλύσιμο χεριών

� Αιχμηρά-όχι επανατοποθέτηση πώματος, ασφαλής απόρριψη σε ειδικά δοχεία

� Ασφαλής διαχείριση απορριμμάτων

Πρώτες βοήθειες μετά έκθεσηΣε λύση της συνέχειας του δέρματος μετά τραυματισμό με βελόνα ή άλλο αιχμηρό αντικείμενο

� ό χ ι π ί ε σ η ή τ ρ ί ψ ι μ ο

τ ο υ τ ρ α ύ μ α τ ο ς

� Ο Χ Ι χ ρ ή σ η κ α υ σ τ ι κ ώ ν

δ ι α λ υ μ ά τ ω ν όπως χλωρίνη, στο

δέρμα

� πλύσιμο με νερό και σαπούνι ή ήπιο

αντισηπτικό (πχ chlorhexidine

gluconate)

� Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος

χεριών επί έλλειψης πρόσβασης σε

τρεχούμενο νερό

ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

Πρώτες βοήθειες μετά έκθεση

Σε πιτσίλισμα με αίμα ή βιολογικά υγρά

� Άμεσο πλύσιμο με άφθονο καθαρό νερό

� Χρήση gel ή απολυμαντικού διαλύματος χεριών επί έλλειψης πρόσβασης σε τρεχούμενο νερό

� Σε επαφή με οφθαλμούςκαταιονισμός με άφθονο καθαρό νερό ή στείρο φυσιολογικό ορό –όχι αφαίρεση φακών επαφής

� Στόμα, μύτη: ξέπλυμα με άφθονο καθαρό νερό ή φυσ/κό ορό πολλές φορές-όχι σαπούνι ή απολυμαντικά/αντισηπτικά

ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

Προγνωστικοί παράγοντες μετάδοσης HIV μετά διαδερμική

επαγγελματική έκθεση

OR

Βαθύ (ΙΜ) τραύμα 16.1

Ορατό αίμα στη βελόνα 5.2

Προηγηθείσα είσοδος της βελόνας σε αγγείο

του ασθενούς

5.1

Ασθενής με AIDS 6.4

Προφύλαξη με AZT 0.2

MMWR 12/95; Cardo et al., NEJM; 1997;337:1485-90

Χορήγηση προφυλακτικής αντιρετροϊκής αγωγής

�Χρόνος έναρξης: άμεσα (<72h)

�Διάρκεια θεραπείας : 4 εβδομάδες

�Χορήγηση 3 φαρμάκων

�Παρακολούθηση ανεπιθύμητων ενεργειών

�Εργαστηριακή παρακολούθηση HIV λοίμωξης: 6,12 εβδομάδες, 4 μήνες

ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

Βασικό σχήμα

ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

ΘΕΡΑΠΕΙΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ

• Αναστολή πολλαπλασιασμού του ιού με τριπλά

σχήματα

• Όχι ίαση

• Ενίσχυση ανοσοποιητικού συστήματος

• 14,9 εκατομμύρια άτομα υπό αγωγή το 2014

INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795

START: 57% ελάττωση κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων ή θανάτου με

άμεση έναρξη ART

START: 57% ελάττωση κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων ή θανάτου με

άμεση έναρξη ARTΣοβαρό σύμβαμα (σχετιζόμενο ή μη σχετιζόμενο με το AIDS) ή

θάνατος:1,8% στην άμεση vs 4,1% στην καθυστερημένη έναρξη ART

(HR: 0,43 - 95% CI: 0,30-0,62 - P < 0,001)

INSIGHT START Study Group. N Engl J Med 2015;373:795

� DHHS, Μάιος 2014

� IAS, Ιούλιος 2014

� WHO, Σεπτέμβριος2015

� BHIVA, Σεπτέμβριος 2015

� EACS, Οκτώβριος2015

� ΚΕΕΛΠΝΟ, ???

Συνιστάται ART για όλα τα άτομα με HIV λοίμωξη, ανεξάρτητα τιμής CD4 (AI)� Μείωση του κινδύνου προόδου της νόσου

� Μείωση της μετάδοσης του HIV

Guidelines: Χρόνος έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής

Guidelines: Χρόνος έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής

EACS Guidelines Version 8.0, Οκτώβριος2015

HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ

• Για το διάστημα 1996-2005 υπολογιζόταν στα 2/3 του προσδόκιμου

του γενικού πληθυσμού

• Τα τελευταία χρόνια μεγαλύτερη πρόσβαση στη HAART, πρόληψη

και αντιμετώπιση καρδιαγγειακών και άλλων μεταβολικών

νοσημάτων

• Σήμερα το προσδόκιμο επιβίωσης για άτομα που αρχίζουν HAART

νωρίς και επιτυγχάνουν σύντομα φυσιολογικές τιμές CD4 μπορεί να

προσεγγίζει αυτό του γενικού πληθυσμού

ΕΜΒΟΛΙΟ;

• Δεν υπάρχει εγκεκριμένο εμβόλιο

• Δύσκολη η ανάπτυξη εμβολίου έναντι

του HIV λόγω:

�Σημαντικής γενετικής ποικιλομορφίας του HIV

� Ικανότητας διαφυγής από τους

ανοσολογικούς μηχανισμούς λόγω ενσωμάτωσης του ιού στο γενετικό

υλικό του ξενιστή

�Δεν είναι γνωστό ποια ανοσολογική

απόκριση είναι προστατευτική έναντι του HIV

• Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης ΙΙΙ κλινική δοκιμή

• Συνδυασμός δύο εμβολίων (ALVAC-HIV και AIDSVAX)

• Χορήγηση εμβολίου σε 8.197 (0, 4, 12 και 24 εβδομάδα) και placebo σε 8.198 άτομα

• Αποτελεσματικότητα εμβολίου (mITT analysis): 31,2% (95% CI 1,1 – 52,1, P=0,04)

Rerks-Ngarm S, et al. N Engl J Med 2009;361:2209

• Τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, φάσης 2b κλινική δοκιμή στις Η.Π.Α.

• DNA/rAd5 εμβόλιο

• Χορήγηση εμβολίου σε 1.253 (0, 4, 8 εβδομάδα) και placebo σε 1.251 άτομα

• Αποτελεσματικότητα εμβολίου (W28 analysis): -25,0% (95% CI -121,2 – 29,3, P=0,44)

Hammer SM, et al. N Engl J Med 2013;369:2083

ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ

UNAIDS: 90-90-90 Global Estimated Gaps

100

80

60

40

20

0HIV Positive

PeopleDiagnosed On ART Viral

Suppression*

36.9 million

19.8million

15.0million 11.6

million

Breakpoint 1:13.4 million

undiagnosed Breakpoint 2:14.9 million not treated

Breakpoint 3:15.3 million not virally

suppressed

53%41%

32%

Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.

*HIV-1 RNA < 1000 copies/mL.

Pe

op

le (

%)

ΣυνοπτικάΣυνοπτικά

� Οι αυξητικές τάσεις της επιδημίας της HIV λοίμωξης στην

Ελλάδα , κυρίως λόγω της έκρηξης του αριθμού των νέων

μολύνσεων στους ΧΕΝ, φαίνεται να περιορίζονται

� Η χρήση της ART για πρόληψη της διασποράς (θεραπεία-PEP-

PrEP), αποτελεί ουσιαστική πρόοδο στον τομέα της πρόληψης

� Αντιρετροϊκή αγωγή συνιστάται με τη διάγνωση της HIV

λοίμωξης

� Αυξημένο προσδόκιμο επιβίωσης που μπορεί να προσεγγίζει

αυτό του γενικού πληθυσμού

� Υπάρχει ακόμα μακρύς δρόμος για την ανακάλυψη αποτελεσματικού εμβολίου έναντι του HIV

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!