国际疾病分类（国际疾病分类（ ICDICD ））在医疗保险和医院管理中的应用在医疗保险和医院管理中的应用

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主讲 陈斌 高级统计师主讲 陈斌 高级统计师

随着医保改革的深入，控制医疗费用过度随着医保改革的深入，控制医疗费用过度增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类和严重程度付费的方式。和严重程度付费的方式。 临床路径的实施临床路径的实施 单病种质控上报单病种质控上报

推广使用 ICD-10 的意义

DRGDRG 的概念的概念 诊断相关分组（诊断相关分组（ Diagnosis Related GroupDiagnosis Related Groups)s) 是专门用于医疗保险预付款制度的分类编是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准码标准 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组，归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组，然后决定医院该得到多少补偿然后决定医院该得到多少补偿

国际疾病分类与医保付费国际疾病分类与医保付费 美国基本的美国基本的 DRGsDRGs 编码是编码是 19761976 年对年对 7070 万万出院病历总结的基础上研究成功的出院病历总结的基础上研究成功的 美国卫生部与美国卫生部与 19831983 年公布的。年公布的。 19881988 年公布了年公布了 AP-DRGsAP-DRGs 19931993 年公布了年公布了 APR-DRGsAPR-DRGs 20012001 年公布了年公布了 IR-DRGsIR-DRGs

DRGDRG 在美国的应用情况在美国的应用情况 19651965 年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（医疗保险基金（ MedicareMedicare ）和面向穷人的医疗）和面向穷人的医疗救助基金救助基金 MedicaidMedicaid ）。）。 19831983 年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用报实销的方式，向医院支付医疗费用 ---- 老年医疗老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国 GDPGDP 的的增长速度增长速度。。

DRGDRG 在美国的应用情况在美国的应用情况 1965-19801965-1980 年间美国的卫生总支出由年间美国的卫生总支出由 139139 亿亿美元激增至美元激增至 996996 亿美元，医疗卫生经费由占亿美元，医疗卫生经费由占GDPGDP 的的 2.0%2.0% 激增至激增至 3.8%3.8% 。如果不采取有。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到疗保险基金预计到 19981998 年将全部耗尽。当年将全部耗尽。当时预计时预计 19901990 年全国卫生服务费用总支出将年全国卫生服务费用总支出将达到达到 35503550 亿美元，其中亿美元，其中 54%54% 的医疗费用要的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。

DRGDRG 在美国的应用情况在美国的应用情况 第一代第一代 DRGsDRGs （（ MEDICARE-DRGsMEDICARE-DRGs ）：耶鲁大学）：耶鲁大学MillMill 等人经近等人经近 1010 年的研究于年的研究于 19761976 年完成的，资年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共7070 万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成生理特点和临床特点，将所有的病例划成 8383 个主个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（ CCsCCs ））的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成最后将疾病分成 492492个单病种，每个病种的病例个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。 都具有相同的临床特点和统一的住院天数。

DRGDRG 在美国的应用情况在美国的应用情况第二代第二代 DRGsDRGs （（ REFINED-DRGsREFINED-DRGs ）：国家国）：国家国家卫生筹资管理局认为家卫生筹资管理局认为 CCsCCs 的应用可能与的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于生系统管理组织合作，于 19851985 年完成了年完成了 RREFINED-DRGsEFINED-DRGs 的研制，并以此构成了新的的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。卫生保险付费基础。

DRGDRG 在美国的应用情况在美国的应用情况抽取抽取 21002100 家医院中的家医院中的 4040 万份病例。分成万份病例。分成136136 个二次诊断。个二次诊断。 第二代第二代 DRGsDRGs 采用了采用了 ICD-9-CMICD-9-CM 分类编码，分类编码，在第一代在第一代 DRGsDRGs 基础上扩充了许多相关信基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代第二代 DRGsDRGs 组内的病例具有相同的临床组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。特点、住院天数和卫生资源消耗。 第二代第二代 DRGsDRGs 第第 1010 版共有版共有 11701170 个单病种个单病种分组，分组， 19851985 年应用于美国老年医疗保险中。年应用于美国老年医疗保险中。

国际疾病分类（国际疾病分类（ ICDICD ）在我国的应）在我国的应用用我国从我国从 19871987 年，推广使用国际疾病分类年，推广使用国际疾病分类 诊断使用（诊断使用（ ICD-9,_ICD-10)ICD-9,_ICD-10) 手术使用手术使用 (ICD-9-CM3)(ICD-9-CM3) 将国际疾病分类和手术操作分类定为国标将国际疾病分类和手术操作分类定为国标它是卫生部信息系统的标准。它是卫生部信息系统的标准。

国际疾病分类的实施国际疾病分类的实施病案人员编码：美国、澳大利亚病案人员编码：美国、澳大利亚医生编码：德国医生编码：德国中国：病案人员编码中国：病案人员编码

ICD-10ICD-10 的应用的应用 国际间的卫生统计信息交流国际间的卫生统计信息交流 临床流行病学研究临床流行病学研究 卫生统计、死因研究卫生统计、死因研究 病案管理病案管理 医疗质量控质医疗质量控质 临床路径管理临床路径管理 医疗付费医疗付费

疾病分类与医疗付费疾病分类与医疗付费 按服务项目付费按服务项目付费 单病种付费单病种付费 DRGDRG 付费付费 病例组合付费病例组合付费 DRG and PPSDRG and PPS 付费付费

国际疾病分类与医保付费国际疾病分类与医保付费 根据诊断对病人进行分类根据诊断对病人进行分类 DRGDRG 分类的基础是病人的诊断。在此基础分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用相结合。将病人的疾病与所发生的费用相结合。 将资源消耗相近的分到同组将资源消耗相近的分到同组

国际疾病分类与医保付费国际疾病分类与医保付费 DRGDRG 的指导思想的指导思想通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用的标准化，有助于加强准，达到资源利用的标准化，有助于加强医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制。导性医疗费用支付，有助于费用控制。

国际疾病分类与医保付费国际疾病分类与医保付费 DRGsDRGs 除了用于付款分类外，还被广泛应用除了用于付款分类外，还被广泛应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面较方面 DRGsDRGs 用于医疗费用支出的基本出发点，医用于医疗费用支出的基本出发点，医保的给付方不是按照病人在医院的实际话保的给付方不是按照病人在医院的实际话费付账，而是按照病人的疾病种类、严重费付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件索分入的疾病相关程度、治疗手段等条件索分入的疾病相关分组付账分组付账

现已广泛运用的国家现已广泛运用的国家 美国美国澳大利亚澳大利亚西班牙西班牙瑞士瑞士捷克捷克 意大利意大利 日本日本 中国台湾中国台湾

DRDsDRDs 与单病种付费与单病种付费 不同之处不同之处可行之处可行之处 DRGsDRGs 的局限性的局限性 医院对医院对 DRGsDRGs 的可能做法的可能做法 使用使用 DRGsDRGs 的不良后果的不良后果我国使用的我国使用的 ICD-10ICD-10 编码人员的水平编码人员的水平

应用举例：♦ 急性单纯性阑尾炎 K35.9 ICD-10♦ 施行阑尾切除术 47.0 ICD-9-CM-3

总费用总费用 统筹支付统筹支付 大病支付大病支付 个人支付个人支付三级医院三级医院 54405440 32303230 11051105 11051105

二级医院二级医院 34003400 23802380 510510 510510

一级医院一级医院 28052805 22102210 340340 255255

乡镇社区乡镇社区 18701870 15301530 170170 170170

DRGsDRGs 与单病种付费与单病种付费 国际疾病分类与临床路径国际疾病分类与临床路径 ♦ ♦ 自自 20092009 年起，卫生部先后印发了骨科、神经年起，卫生部先后印发了骨科、神经外科、妇科、心脏大血管外科、小儿内科、耳鼻外科、妇科、心脏大血管外科、小儿内科、耳鼻咽喉科、皮肤性病科、产科、胸外科、小儿外科、咽喉科、皮肤性病科、产科、胸外科、小儿外科、内分泌科、呼吸内科、口腔科、泌尿外科、普外内分泌科、呼吸内科、口腔科、泌尿外科、普外科、肿瘤科、神经内科、眼科肾脏内科、血液内科、肿瘤科、神经内科、眼科肾脏内科、血液内科、消化系统、心血管系统共科、消化系统、心血管系统共 117117 个单病种临床个单病种临床路径路径 ♦ ♦ 以国际疾病分类为病例纳入路径管理的标准以国际疾病分类为病例纳入路径管理的标准 ♦ ♦ 单病种路径实施，个案报卫生部（网络直报）单病种路径实施，个案报卫生部（网络直报）

♦二类指标♦ 实施临床路径和单病种质量管理♦ 电子病历与 ICD♦ 公示单病种信息♦ 住院质量监测指标 ♦手术质量监测指标♦病种技术水平♦要求 ICD 编码正确

DRGs 与单病种付费

城乡医疗保险覆盖面的扩大♦ 职工医疗保险♦ 商业保险♦ 新型农村合作医疗制毒♦ ……♦ 谁更关心国际疾病分类？ 卫生行政主管部门？ 保险机构？♦医疗机构应如何应对？

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DRGs 以及国际疾病分类在我国医疗付费方面的应用趋势♦ 北京市：社保局、卫生局开展大规模、大样本的研究，已取得阶段性的成果♦ 柳州市：按疾病编码审核报销医疗费用，对病案管理人员要求持证上岗，否则该医院将不被列入社保定点医院

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保险机构与医院之间的博弈♦ 补偿机制♦ 利润最大化♦ 医院发展，队伍稳定♦ 费用不能清算回来意味着什么？♦ ……♦ 支付最少的医保金♦ ……

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新医改的动向如何补偿？ 补给谁？国际疾病分类与医院生存的关系已经十分密切！

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临床医生♦ 认真执行《病历书写基本规范》♦ 认真执行诊疗规范♦ 临床用药依据与临床诊断♦ 医疗质量控制与疾病分类♦ 医疗质量控制与医疗费用清算♦ 医疗质量控制与“四合理”以及医疗费用清算♦ 完整准确地书写临床诊断和手术操作，适应 DRGs 医疗费用结算模式！

DRGs 与单病种付费

临床医师♦ 掌握成都市社保局软件的疾病诊断录入技能♦ 国际疾病分类索引中的疾病种类约 3 万多条；问题：1.命名法与分类法的冲突2. 疾病分类标准化不等于疾病诊断名称标准化解决办法：♦ 学习国际疾病分类知识，会用工具书♦ 完善编码字典库：协调与沟通 ♦职能缺失：由谁？

DRGs 与单病种付费

病案统计人员♦ 熟练掌握国际疾病分类编码知识和技能，适应医疗保障制度的改革和医院发展的进程

DRGs 与单病种付费

国际疾病分类与医院的关系日益密切

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