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心脏起搏器和 ICD 围术期抗栓治疗. 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 陈柯萍. 囊袋血肿的发生率及危害. 起搏器和 ICD 植入术的囊袋血肿发生率总体在 5% 左右 [1,2] Wiegand 等 [1] 调查了 3164 例 PM 和 ICD 植入术患者，囊袋血肿发生率为 4.9% PEOPLE 注册研究入选了 6319 例患者，囊袋血肿发生率为 5.3% 囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约 1% 的 CIED 患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦 [1,3]. - PowerPoint PPT Presentation
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心脏起搏器和 ICD 围术期抗栓治疗
国家心血管病中心 阜外心血管病医院
陈柯萍
囊袋血肿的发生率及危害 起搏器和 ICD 植入术的囊袋血肿发生率总体在 5% 左右
[1,2] Wiegand 等 [1] 调查了 3164 例 PM 和 ICD 植入术患
者，囊袋血肿发生率为 4.9% PEOPLE 注册研究入选了 6319 例患者，囊袋血肿发
生率为 5.3% 囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约 1%
的 CIED 患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦 [1,3]
1. Chest ， 2004 ， 126:1177-1186. 2. Circulation,2007;116:1349-1355. 3. JACC ， 2000 ， 35:1915-1918.
抗栓治疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿
不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？ 是否需要停用抗栓药物？ 停用多长时间合适？ 停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？ 停用期间是否需要肝素桥接治疗？
桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（包括低分子肝素）替代治疗。
不同抗栓药物对囊袋血肿的影响 前瞻性、观察性研究：连续入选 849 例患者
结果（ 1 ）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率
总的血肿发生率为 6.2 ％ 单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物）
比较，不增加血肿发生率（ 3.2 ％ vs 2.4 ％ ） 双联抗血小板治疗组血肿发生率为 13.3 ％，明
显高于单联组（ 3.2 ％）及对照组（ 2.4 ％ ） 肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（ 15 ％
和 14.9% ）
结果（ 2 ）：囊袋血肿的影响因素
双联抗血小板、肝素桥接以及肾功能不全使血肿发生率明显增加，而肥胖者血肿发生率低
囊袋血肿的出现时间
服用华法林抗凝治疗组
服用双联抗血小板治疗组
氯吡格雷对囊袋血肿的影响
氯吡格雷对囊袋血肿的影响 前瞻性的观察研究：连续入选了 935 例植入起搏器
和 ICD 的患者 89 例发生囊袋血肿（ 9.1 ％）
氯吡格雷 18.3% , 停用 10.5%, 未用 7.9% （ p<0.001 ） 肝素用与不用（ 22.0% ， 8.2% ， p<0.001 ） 停用氯吡格雷 4 天，无血肿发生
结论：氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率，术前停用可以降低出血并发症
不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响
华法林和阿司匹林不增加囊袋血肿的发生率，而氯吡格雷及肝素（包括低分子肝素）明显增加血肿的发生率
需要停用氯吡格雷多长时间？氯吡格雷停用 4 天以上，无血肿发生
双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险
停药 不停药 桥接
回顾性分析 1388 例起搏器或 ICD 患者围术期的出血并发症发生率（ 5.1% ）
1.6%
7.2%
3.9%
阿司匹林加氯吡格雷明显增加出血并发症，单用阿司匹林出血并发症增加不明显（ p<0.05 ）
1.6% 4.3%
14.3%
6.5%
肝素桥接治疗明显增加出血并发症（ 14.3% ），而是否停用华法林对出血并发症影响差别不大（ p=0.50 ）
肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率
肝素桥接治疗明显增加出血发生率（ 10.7% vs 2.9% ， p<0.001 ），但并不降低术后 1 个月内动脉栓塞发生率（ 0.18
% vs 0.21%,p>0.05 ）
前瞻性、随机分组临床试验
5 例并发症发生，均在华法林停用组
PACE 2010 ； 33:400-406
第 5 例为肝素诱导的血小板减少症
PACE 2010 ； 33:400-406
CRT 患者围术期华法林的应用研究－以栓塞风险分层来指导用药（ 2012 年 EHRA/HRS 关于 CRT 专家共识引用的文献）
栓塞高危 栓塞低危
不桥接 桥接 停用华法林
术后当晚恢复华法林
结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率，而桥接治疗明显增加出血风险
PACE 2010 ； 33:400-406
4.1%
5.0%
20.7%
5.0%
20.7%
4.1%
5.0%
20.7%
4.1%
5.0%
20.7%
荟萃分析：比较在 CIED 植入时不中断华法林治疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性（ 8 个研究）
与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组出血并发症风险低（ p<0.01 ）
与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组栓塞风险并不增加（ p=0.58 ）
与不中断华法林比较，无论低分子肝素或静脉肝素桥接治疗均明显增加出血风险
与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间
与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间
国内研究结论：术前不中断抗凝治疗或不必使 INR 低于 2.0 ，并不增加术后出血的发生率
抗栓药物停药多长时间合适？
华法林停药 5 天后 INR恢复至正常
Hematology 2012; 529-535
抗栓药物停药多长时间合适？
阿司匹林停药 4 天后作用消失，氯吡格雷停药 10 天，抵克力得 5～ 7 天
Hematology 2012; 529-535
围术期栓塞风险分层
Hematology 2012; 529-535
抗凝药 肝素过渡治疗出血风险增高（囊袋血肿 12-20% ），而栓
塞风险并不降低 围术期继续使用华法林并未增加出血发生率（ 1-6.6% ） 高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3)
低至中度栓塞风险（生物瓣、房颤 CHADS2评分 <4 分，无栓塞史）使用华法林者，减量继续使用（ INR: 1.5-2.0 ）或术前暂停使用 3-5 天（可在术后当天开始重新服用华法林）
2012年 EHRA/HRS联合公布了关于 CRT 植入和随访建议和处理的专家共识
抗血小板药物 CRT 围术期继续使用阿斯匹林或双联方案出血风险增
加 2 或 4倍（ 3.9 ， 7.2 vs 1.6%,p=0.078 和 0.004 ）
多数情况下，停用抗血小板药物 5-7 天是安全的，尤其是一级预防的患者
高度栓塞风险（支架术后不久）的患者应该继续双联抗血小板治疗
非高度栓塞风险患者，可停氯吡格雷 5 天，单用阿司匹林治疗
2012年 EHRA/HRS联合公布了关于 CRT 植入和随访建议和处理的专家共识
2012年 EHRA/HRS联合公布了关于 CRT 植入和随访建议和处理的专家共识
推荐（ recommended ）高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3)
可能有用（ may be useful ）低至中度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用（
INR: 1.5-2.0 ）或术前暂停使用 3-5 天
美国 Johns Hopkins 医院电生理中心的经验（栓塞风险评估）
美国 Johns Hopkins 医院电生理中心的经验（围术期抗血小板治疗对策）
美国 Johns Hopkins 医院电生理中心的经验（围术期抗凝治疗对策）
支架植入 30 天，双联抗血小板治疗 支架植入 >30 天，停氯吡格雷 5 天，继续阿司匹林治疗
小结－围术期抗栓治疗（ 1 ） 双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险 肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险，而不降
低栓塞风险，目前不主张 继续使用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险
不明显 应根据血栓栓塞风险，决定围术期抗栓药物的
使用
小结－围术期抗栓治疗（ 2 ） 华法林抗凝治疗
栓塞风险高的患者，减量继续使用（ INR: 2-3 ） 栓塞风险中或低者，减量继续使用（ INR: 1.5-2.0 ）
或术前暂停使用 3-5 天 抗血小板治疗
双联抗血小板：栓塞风险高者，继续双联。否则停用氯吡格雷（ 5-7 天），单用阿司匹林
单联抗血小板治疗：一级预防者可停用抗血小板药物5-7 天；二级预防风险高者可继续使用，风险低者也可停用 5-7 天
