医学整合 全程关爱(Intergrated Medicine,Patient-centered Care)

胡 大 一

WHY ：整合医学• 人口老龄化• 不健康社会环境• 生活方式改变• 非传染疾病流行

WHY: 整合医学• WHO 数据：

–占人口比例合并≥两种 NCD 患者 20%–医疗资源消耗 60%

• 老年患者常并存多种疾病• 诊疗的复杂性 / 危险性

合并多种 NCD 患者占医疗费用花费比例占人口比例 占医疗花费比例

无 NCD 56% 22%

一种 NCD 23% 21%

两种 NCD 11% 18%

三种 NCD 5% 15%

四种 NCD 3% 12%

≥ 五种 NCD 2% 14%

WHY: 整合医学• 不同级别医疗机构（ H2H ）：医院—社区—家庭无缝隙链接• 不同专业领域：心内外科、影像、双心有效沟通

医院社区医疗

家庭

心内 心外

影像 心理其他

不同专业领域的有效沟通（心内外、影像、心理等）

不同医疗机构：从医院到家

庭

WHAT ：整合医学• 综合服务关爱• Team-based Care 药物

戒烟运动

心理营 养

现代心血管疾病诊疗模式• 团队协作、互补• 共同决策• 医疗服务整合

血运重建决策1 、是否需要？

–不是我们各自能做什么？而是什么对患者最好2 、 PCI ？ CABG?

–临床医学 介入医生 心外科医生–心脏中心

经皮主动脉瓣置换（ TAVR ）• 评价：外周血管；合并冠心病；左室功能• 团队：

–心外、血管外科–心血管介入、结构性心脏病学–影像学

WHAT ：整合医学• 为患多种 NCD 的病人作为一个整体提供综合协调的团队服务

内科 外科

医技 心理患者

WHAT ：整合医学• 理想模式（古巴 / 英国）• 由社区卫生服务中心引导患者就诊，协调不同专家工作

美国医疗体制弊病• 医疗费用远高于英国 NHS• 人群健康状况差于英国• 原因：医疗服务体系由多个独立亚单位组成，互补关联，各自为政

• 美国 Kaiser Permanente 退伍军人医疗管理局（ VA ）建立整合医学模式• 多专业医疗服务机构共同控制预算• 医生：医疗服务提供者，群众健康保险人• 模式大获成功 • 服务效率超过英国 NHS

美国 PCMH 模式• PCMH ： Patient-centered Medical Home

• 不同专业团队共同管理• 医疗质量↑• 医疗费用↓• 患者健康↑

以患者为中心的服务

•

• •

以患者为中心的医疗服务•

1 、充分理解患者价值观 2 、同情患者

3 、和患者一起做治疗决策4 、帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值

5 、帮助患者理解不同选择措施的风险 / 获益

以患者为中心的服务1 、充分理解患者价值观

–努力站在患者角度看问题–理解患者需求–What is the Matter?–What Mastters to you ?

以患者为中心的服务2 、同情患者

–与患者良好交流

3 、和患者一起做治疗决策–Shared Decision-making ， SDM

以患者为中心的服务4 、帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值

–择期 PCI

–冠状动脉 CT

以患者为中心的服务5 、帮助患者理解不同选择措施的风险 / 获益

–否则患者无法参与决策–前列腺增生手术–椎间盘突出手术

英国 NHS2006 健康白皮书• SDM 医疗文化的追求目标• 我们的健康，我们的医疗，我们的话语权• Our health, Our Care, Our say

英国 NHS2006 健康白皮书• 医疗服务的四个目标

–更多预防，早期干预–为患者提供更多选择，让患者发表更多意见–对慢病患者提供更多支持–解决医疗不平等

• WHO

• Patient-centered Care

• 医疗服务质量的主要评估指标

• ACC/AHA–Patient-centered Guidelines–指南的公众 / 患者读本•MI•CHF

• ACC/IHI–H2H:From Hospital to Home–治疗 - 康复：“无缝隙”链接•医疗质量 ↑ •再住院 ↓ • 医疗费用 ↓

• 英国整合医疗模式项目–糖尿病患者截肢手术 ↓ 40%•项目终止 截肢 ↑•恢复项目 截肢 ↓

• 美国退伍军人医院（ VA ）整合医疗模式–信息技术实现医院与家庭医学紧密合作–床位使用率 ↓ 55%

–医疗费用 ↓ 40%

实现整合医疗全程关爱八项基本要求① 最终患者价值观、选择权和需求② 以患者能理解的语言与其交流③ 缓解患者不适症状，控制疼痛④ 给予患者情感支持，缓解恐惧焦虑⑤ 做决策征求患者与家属意见⑥ 协调整合不同专业的团队服务⑦ 保持医疗服务的连续性⑧ 保证医疗服务可及性

结论• 整合医学 /全程关爱

–体现医学人文的核心价值观–实现医学目的必由之路（提升质量，控制费用，改善预后）–当今医疗卫生体制改革的方向–医学教育 / 医疗服务模式的改革需求