مفاهیم کاربردي مامایی

تهیه کنندگان:

خانم آرزو شایان (مربی هیات علمی گروه مامایی دانشکده پرستاري مامایی

همدان،علوم پزشکی همدان)

خانم پگاه بهاریانی(دانشجوي کارشناسی مامایی دانشکده پرستاري مامایی

همدان،علوم پزشکی همدان)

فاطمه -میناهمایونی -خانم ها حدیث سوري نژاد ویراستاران:

آقاي آرش خلیلی - جونبخش

با تایید گروه مامایی"

فهرست:

Contents ١٠ ................................................................................................... :مامایی ي درحیطه روانی حمایت

١٣ .............................................................................................................................. :لگن اقطار

١۵ ............................................................................................................. لگن اقطار معاینات نکات

١٨ ............................................................................................................... :لیبر در پذیرش شرایط

٢٠ ................................................................................................................. :ادراري کاتتریزاسیون

٢۴ ..................................................................................................................................... :لیبر

٣٠ ..........................................................................:Whoدستورالعمل برطبقلی در ها دست شستن نحوه

٣٢ ......................................................................................................................:لئوپولد مانورهاي

٣۵ ...................................................................................................................... :لیبر مراحل اداره

٣۵ ................................................................................................................. :لیبر اول مرحله اداره

۴٢ ...................................................................................................................... لیبر و حمل وضع

۴٧ ....................................................................................................................... :فریدمن منحنی

۴٩ .................................................................................... :زایمان اداره در پارتوگراف از هاستفاد راهنماي

۵٣ ...................................................................... لیبر اتاق در درد کاهش جهت پرکاربرد دارویی هاي روش

۵۶ ................................................................................... پوت اکسی نمایش در زایمان کاردینال حرکات

.Error! Bookmark not defined ........................................................................... :لیبر دوم مرحله

.Error! Bookmark not defined .................................................................. :زایمان دوم مرحله اداره

.Error! Bookmark not defined .......................................................................... :سوم مرحله اداره

.Error! Bookmark not defined ............................................................................... :جفت معاینه

.Error! Bookmark not defined ............................................................ ):ریکاوري(لیبر چهارم مرحله

.Error! Bookmark not defined ............................................................................ :نوزادي مراقبت

.Error! Bookmark not defined ........................................................................................ :آپگار

.Error! Bookmark not defined ...................................................................... نوزاد فیزیکی معاینه

.Error! Bookmark not defined ...................................................................... نوزادي هاي رفلکس

.Error! Bookmark not defined ........................................................ شیردهی باشیرمادرواصول تغذیه

.Error! Bookmark not defined ................................. شیرخوار گرفتن وپستان کردن بغل صحیح روش

.Error! Bookmark not defined ........................................................... شیربادست دوشیدن روش

.Error! Bookmark not defined ............................................................ شیردهی جهت مالز نکات

.Error! Bookmark not defined .............................................................................. واکسیناسیون

.Error! Bookmark not defined ..................................................................... جنین سالمت ارزیابی

.OCT: ................................................................................ Error! Bookmark not defined تست

.NST:( .............................................................. Error! Bookmark not defined(استرس بدون تست

.Error! Bookmark not defined ......................................................... :بارداري دوران تفسیرآزمایشات

.Error! Bookmark not defined ................................................................................. :سونوگرافی

.Error! Bookmark not defined ................................................................................... :رفرنس

اصطالحات رایج مامایی و پرستاري (فارماکولوژي و بالینی):

FM:Fetal Movement

FL:Femore Length

DM:Diabetes Mellitus

CDH:Congenital Dislocated

Hip

HTN:Hypertension

HELLP:Hypertension Elevated Liver Enzymes

FHR:Fetal Heart Rate

IUFD:Intrauterin Fetal Death

LMP:Last Menstrual

Period

EDC:Estimated Of Confinement

IUGR:Intrauterin Growth

Restriction

PIH:Pregnancy Induced

Hypertension

CST:Contraction Stress Test

NST:Non Stress Test

C.C:ContraCeptive

LP:Labor Pain

NT:Nuchal Translucency

PTI:Preterm Labor

PNC:Prenatal Care

OCT:Oxcytosin Challenge

Test

GCT: Glocuse Challenge Test

GTT:Glocuse Tolerance Test

PPH:PostPartumHeamorrhage

HOTN: Hyportension

DS:Down Syndrome

Disch:Discharge AFP:Alpha Fetoprotein

GDM:Gestational Diabetes

SGOT:Serum Glutamic Oxaloacetice Transaminase

PTT:PartialThromboplastin Time

PT:Protrombin Time

DX:Diagnosis

BS:Blood Sugar BPP:Biophysical Profile

CVS:Chorionic Villus Sampling

SGPT:Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

D&C:Dilatation and Curettage

DW:Dextrose Water

FBS:Fasting Blood Sugar

DVT:DEEP Vein Thrombosis

H-Mole:Hydatidifor

m mole

GA:Gestational Age

FP:Familly Planning

D&E: Dilatation and Evacuation

MR: Membrane Rupture

MI:Membrane Intact

VB:Vaginal Bleeding

S.S:Severe Sign

UA:Urinalysis

G:Gravidity

PLT:Platelets

PROM:prematureRubture Of Membranes

IVH:Interventricular Hemorrhage

I&O:Intake and Outputs

NVD:Normal Vaginal Delivery

UC:UrinCulture

DTR:Deep Tendon Reflex

BW:Birth Weight

EP:Ectopic Pregnancy

EFW:Estimated Fetal Weight

ab:abortion

AFI: Amnoitic Fluid Index

BPD:BiparietaDiameter

OINT(پماد) Amp(آمپول) Cap(کپسول) TAB(قرص)

SUPP(شیاف) SOL(محلول) SUSP(سوسپانسیون) SYR(شربت)

OTC داروهاي)

مجاز بدون نسخه

(

TBSP قاشق غذا)

خوري)

TSP قاشق)

چایخوري)

GTT(قطره)

QD: Each day

HS: Hours of

sleep

PC: After a mael

AC:

before a mael

I.M:

(تزریق عضالنی)

Intramuacular

QID:

(چهار در روز)

Four time each day

TID:

(سه بار در روز)

Three time a day

BID:

(دوبار در روز)

Twice a day

S.D:

(تزریق زیر

پوستی)

Subdermal

S.C:

(تزري زیر

جلدي)

Subcutaneous

I.D:

(تزریق داخل جلدي)

intradermal

I.V:

(تزریق

وریدي)

Intravenous

:حمایت روانی درحیطه ي مامایی

به بحث درطی اینجا ولی در زایمان میباشد ازوپس -بارداري -حمایت روانی شامل دوره ي پیش ازبارداري

.دوره ي بارداري میپردازیم

:دوره ي بارداري

عوامل مربوط به زن باردار-

الف:حاملگی هاي داراي کشمکش نظیر حاملگی هاي ناخواسته

نازایی/حاملگی هاي حاملگی هاي پس از نظیر، ضربه واقع شده مورد، نظراحساس ب:حاملگی هایی که از

مشکل دار و پرخطر

و...) مشکالت حین حاملگی(عوارضی مثل تهوع/استفراغ/ویار ج:استرس هاي جسمی وروانی و

سوي خانواده به ویژه همسر حمایت احساسی از د:نبود

:ویژگی هاي روانی سه ماهه ي نخست بارداري

احساس دوگانگی،دلسردي و شک وتردید-

وضعیت روانی ناراحتی هاي جسمانی مرتبط با بروز-

واکنش هاي هیجانی بروز و همسر و خود اطمینان درمورد نبود-

نقش جدید حاملگی و پندارهایی از و ترس ها-

خستگی استفراغ/خواب آلودگی و سینه اي/تهوع و درد کاهش تمایل جنسی بخصوص درصورت بروز-

:ویژگی هاي روانی سه ماهه ي دوم بارداري

حرکت جنین وجلب توجه مادر-

مجذوب حاملگی شدن درون گرایی و-

نوزاد و آشیانه اي (مادرانه)وتدارك وسیله مادر شروع رفتار-

عوارض حاملگی افزایش تمایالت جنسی به علت افزایش پرخونی لگن وکاهش ناراحتی هاي ناشی از

:ویژگی هاي روانی سه ماهه ي سوم بارداري

خویش پندارهاي ذهنی از تغییر-

یی افزایش درون گرا-

به همسر احساس وابستگی بیشتر-

نوزاد جهت تولد آمادگی بیشتر-

احساس به هم ریختگی ظاهري برگشتن ناراحتی هاي فیزیکی و-

شلختگی گسترش خود/احساس زشتی و پندارهاي ذهنی از تغییر واجتماعی که با روانی گستردگی ابعاد-

.میشود سبب وابستگی فیزیکی اضطراب آورحتی دربرخی افراد می یابد وفعالیت مادرکاهش یافته و

مداخله هاي مامایی

توضیح تمام اقدام حمایت کننده و صمیمانه و است.رفتار درکاهش اضطراب بسیارکارآمدر، زمان پذیرش ماد

.یک وضعیت مناسب قراردهد در همسرش را زن و هاي درمانی میتواند

ایمانز طی حاملگی و مادر درحمایت روانی از وظایف ماما

بگیرد قرار ماما همان ابتداي ماه هاي نخست تحت نظارت پزشک و از باید زمانی که حاملگی به اثبات رسید

مراحل اولیه ي جدید/تجربه ي حاملگی/زایمان و محیط با همسرش را و ویزیت بتوان مادر هر در تا

مادرشدن آشناکرد.

هدف هاي مراقبت از بتوان به تدریج مادررا دوران حاملگی فرصت بسیارخوبی براي تیم پزشکی است که

دراصل تیم سالمت حاملگی روشن ساخت. و نوزاد رشد بر را این مراقبت ها وتاثیر دوران بارداري آگاه کرد

د.تیم پزشکی نجلب کن را مادر اعتماد دادن داده هاي مناسب آن دوره باید دوره با پزشکی به مقتضاي هر

ماه نیازهاي یادگیري 9که بتوان درطی به گونه اي زمان بندي کند ادررام برنامه ي مراقبت از باید

استرس/یادگیري پیرامون موضوع هایی هم چون تغذیه ي دوران بارداري/مکانیسم هاي مقابله با،مادر

تغییرروحی زنان مورد و الگوهاي مهارتی/عادات بهداشتی/ناراحتی هاي خفیف دوران بارداري/ورزش/سیگار

.بگیرد قراربحث

:سایر وظایف ماما

ونگرانی ها ترس ها مورد بحث در-

اعتماد یک رابطه همراه با ایجاد-

وخانواده این به مادر مهم است.باید زایمان بسیار بارداري و به نفس وي در اعتماد و جلب اطمینان مادر-

ی ازتغییرات هورمونی بی ثباتی زن درحاملگی یک حالت طبیعی ناش دادکه تحریک پذیري و آگاهی را

.راحت ترمیکند تغییرات حاملگی را است.دانستن این مطالب انطباق با

مادران نشان داده میشودکه افکار درك احساسات و بوسیله ي قدرت وتوانایی وي در مهارت ارتباطی ماما

مادراستتقویت روحی و اعتمادلب ضروریات اصلی جهت برقراري ارتباط سازنده /ج این یکی از

:سازنده ي مامادربرگیرنده ي موردهاي زیراست برارتباط عناصرکارآمد.

سالمی صمیمانه احترام همواره احساس ارزش واحترام کند.درشروع ارتباط با باید مادر .روش برخوردماما:1

دهد مخاطب قرار مورد همواره نام مادررا نشان داده و را خود

داري دوران بار مرحله از درهر .ارائه ي اطالعات الزم به مادر2

.حفظ خلوت مادر3

زایمان .مناسب بودن محیط معاینه و4

پیشرفت رضایت بخش زایمان و به نفس براي قدرت بخشیدن زائو ودادن اعتماد ماما .تشویق مکرر5

ارزیابی پاسخ روانی مادران

:میگیرد قراربررسی مورد پرسش هاي زیرتوسط ماما با امن بودن محیط روانی مادر

آیاهیجان زده است یامشتاق کسب اطالعات؟-

زایمان چه احساسی داشته است؟آیاراحت خوابیده است؟ ساعت قبل از24مادر-

ناراحت کننده است؟ ترسناك وگیج کننده و فعالیت هاي اطراف او و مکالمه ها آیا-

بر این حمایت ها میزان تاثیردرك اشخاص حمایت کننده و مشاهده ي اعمال ورفتارخصوصی مادران با-

روحیه ي مادر

شده تازه متولد نسبت به نوزاد بررسی چگونگی پاسخ هاي شفاهی مادر-

:لگناقطار

یک از دهانه تحتانی لگن)اندازه گیري میشوند.براي هر حفره لگن و،سطح(دهانه فوقانی لگن3لگن در اقطار

.میگیرد توجه قرار خلفی/عرضی/مایل)مورد- قطر(قدامی3 معموال این سطوح نیز

(ورودي لگن)اقطاردهانه فوقانی لگن

قطر قدامی خلفی با نام هاي کنژوگه حقیقی، مامایی، دیاگونال 3دهانه ورودي داراي خلفی:-قطرقدامی- الف

سمفیزیس میانهتا فاصله ي بین نقطه وسط پرومونتوریوم ساکروم عبارت است ازاست،که قطر مامایی

سانتی متر یا بیشتر است 10، و در طب مامایی داراي اهمیت بیشتري است. این قطر بطور طبیعی پوبیس

سانتی متر از کنژوگه دیاگونال بدست می آید. 5/1که قابل اندازه گیري نیست ولی با کم کردن

بصورت بالینی قابل اندازه گیري کنژوگه دیاگونال: فاصله حاشیه تحتانی سمفیز پوبیس تا دماغه ساکروم(

است).

سانتی متر جلوي دماغه ساکروم،کنژوگه مامایی را قطع می کند. 4قطر عرضی حدود قطرعرضی:-ب

هر یک از دو قطر مایل از یکی از مفاصل ساکروایلیاك تا برآمدگی ایلیوپکتینئال در سمت ج.قطرمایل:

سانتی متر است. 13مقابل گسترش می یابد،که هر قطر بطور متوسط کمتراز

لگن میانی:

سانتی متر یا 10ابعاد لگن میانی در سطح خارهاي ایسکیال قابل اندازه گیري است. قطر بین خاري (

5/11کوچکترین قطر لگن است. قطر قدامی خلفی در سطح خارهاي ایسکیال بطور طبیعی حداقل بیشتر)

سانتی متر است.

خروجی لگن:اقطار

5/11قطر قدامی خلفی:- الف

سانتی متر11قطر عرضی:-ب

ساژیتال قدامی خلفی-ج

نکات معاینات اقطار لگن

inlet:الف)

قطري که در دهانه ورودي لگن قابل اندازه گیري است ،قطر دیاگونال :بطور طبیعی تنها 1قدامی خلفیقطر

سانتی 2-5/1می باشدکه فاصله حاشیه تحتانی سمفیز پوبیس تا دماغه ساکروم می باشد که با کم کردن

متر از کنژوگه دیاگونال،کنژوگه مامایی بدست می آید که در طب مامایی از اهمیت ویژه اي برخوردار است.

سانتی متر یا بیشتر است 10مامایی) بطور طبیعی این قطر(

:Midpelvicب)

(در لگن هاي مناسب دو خار ایسکیال همزمان لمس خارهاي ایسکیال: نباید برجستگی زیادي داشته باشد.

با هم لمس نمی شوند)

باشد. cm10فاصله بین خارها حداقل -

1.Anterio-posteriorobstetricaleconjugate

قرار دارد به وضعیت همگرایی دیواره ها توجه حین خارج کردن دستی که در واژن دیواره هاي لگن: -

دیواره لگن همگرایی مناسب میکنیم. در صورتی که امتداد دیواره هاي لگن (به طور ذهنی) به زانو برسد،

نظر گرفته میشود. ودر مواردي که این امتداد حدودا به کشاله هاي ران ختم شود،همگرایی شدید در

قوس ساکروم از نظر مهره انتهایی ساکروم لمس شود و 2- 3االمکان مهره هاي ساکروم: سعی شود حتی -

تقعر(مناسب) ویا مستقیم بودن(نامناسب) بررسی گردد.

مثلث شکلی است که در انتهاي ساکروم قرار :متشکل از چهار استخوان بهم چسبیده وCoccyxتحرك -

است. در لیبر کمی به سمت عقب متمایل در معاینه حالت متحرك و دارد و

قوام پرینه: به طور طبیعی کمی ریلکس میباشد (البته در مولتی پارها ریلکس تراست) -

:Outletج)

زاویه را : دو انگشت را زیر غضروفی که دو استخوان پوبیس را بهم متصل میکند قرار داده و2ارك پوبیس -

ی دو انگشت معاینه کننده به مشخص میکنیم. به طور طبیعOutletبه عنوان یکی از معیارهاي ارزیابی

درجه سانتی 90در غیر این صورت (زوایاي کمتر از ،درجه)90-100راحتی در محل قرار میگیرد(زاویه

گراد)نامناسب در نظر گرفته میشود.

از لمس توبروزیته هاي ایسکیوم مشت را توبروزیته ایسکیوم: در این مرحله دست از واژن خارج شده ، بعد -

بسته میباشد(به طور دقیق می توان روزیته قرار داده، در حالت مناسب این فاصله به اندازه مشتبین دو توب

.طبیعی) <cm5/8با پلویمتر فاصله دو توبروزیته ایسکیوم را اندازه گیري کرد) (

بررسی میشود به این ترتیب نیاز (طول پرینه)،کوتاه یا بلند بودن فاصله بین مجراي خروجی واژن تا مقعد -

حین خروج نوزاد را میتوان پیشگویی کرد. 4و3به اپیزیوتومی یا احتمال پارگی هاي درجه

.اریتم بررسی میشود زخم، واریس، پرینه از نظر ادم، -

انواع لگن ازنظرمورفولوژیک

درسیستم طبقه بندي CALDWELL-MOLOYبزرگترین قطرعرضی ورودي لگن

2.Pubic Arch

اساس شکل این سگمان بر خلفی تقسیم میگردد. این ناحیه به سگمان هاي قدامی و و زه گیري میشوداندا

ع نو ،ن خلفیاتقسیم بندي میشود.ویژگی سگم پالتی پلوئید،آندروئید،آنتروپوئید،لگن به انواع ژنیکوئید،ها

.مشخص میکند گرایش لگن را ،ویژگی سگمان قدامی و مشخص میکند لگن را

زنان دیده میشود. از درصد42در معمولی ترین نوع لگن است که تقریبا مزاتی پلیک : یا ژنیکوییدنوع .1

.زایمان ندارند نظر مشکلی از زایمان طبیعی داشته و زنانی که داراي چنین لگنی هستند

نان ز از درصد16زنان سفیدپوست و از درصد 32در این نوع لگن تقریبا : نوع آندروئید یابراکی پلیک.2

زایمان طبیعی وغالبا مشکالت زایمانی دارند سیاه پوست دیده میشود.زنانی که داراي چنین لگنی هستند

عرضی آن به پرومونتوریوم ساکروم قطر دهانه ي فوقانی لگن مثلثی شکل است و زیرا، داشت نخواهند

.نزدیک است

- قطرقدامی سفیدپوست دیده میشود.درصدزنان 23در :این نوع لگن تقریبادولیکوپلیک یا آنتروپوئید.3

معمول است. حد این گروه بیش از خلفی دهانه ي فوقانی لگن در

زنان سیاه از درصد2زنان سفیدپوست و درصد3در این نوع لگن تقریباپالتی پلیک: پالتی پلوئید یا.4

.خلفی میباشد–قدامی قطر از بیشتر عرضی آن خیلی پهن است که قطر پوست دیده میشود.لگنی بسیار

شرایط پذیرش در لیبر:

ساعت قبل معاینه 48نشاندهنده قریب الوقوع بودن زایمان است، در صورتیکه طی bloody showوجود - 1

واژینال انجام نگرفته باشد.

دقیقه است و به مرور فاصله 20ثانیه و به فواصل 30- 20انقباضات رحمی منظم که در ابتدا حدود - 2

انقباضات کوتاهتر و شدت آن بیشتر می شودکه با شکایت درد زیر شکم و کمر همراه است (فاکتور قابل

اعتمادي نیست )

سانتی متر3-4دیالتاسیون بیشتر از - 3

پاره بودن کیسه آب- 4

اندیکاسیون هاي بستري در لیبر:

عفونت ادراري شدید -

کاردي ،آریتمی ) ضربان قلب غیر طبیعی جنینی (برادیکاردي ،تاکی -

پست پارتوم -

showخونریزي بیشتر از -

)BPP,NSTکاهش حرکات جنین و نتایج غیر طبیعی ارزیابی سالمت جنین ( -

وجود انقباضات رحمی بدون سایر عالئم زایمانی ولی همراه با :بیماري داخلی مادر، چند قلویی -

لیبر. ،پرزانتاسیون غیر طبیعی، سابقه سزارین قبلی،پره ترم

مراحل زایمان:

10cmاز شروع دردهاي زایمانی تا دیالتاسیون مرحله اول:

از دیالتاسیون کامل تا خروج نوزادمرحله دوم لیبر:

از خروج جنین تا خروج جفتمرحله سوم لیبر:

یکساعت اول بعد از خروج جفتمرحله چهارم لیبر:

:کاتتریزاسیون ادراري

:اصول سونداژ

درکاتتر گیرد. موقت صورت می روش ثابت و مثانه به دو از ه ادراریکاتتریزاسیون مثانه جهت تخل

هدف فقط تخلیه یک باره ادرار است وپس (نالتون)نوع موقت درلی وباقی می ماند لوله درمثانه (فولی)ثابت

جاي از که بادکردن آن بعد باشند می انتها کاتترهاي فولی داراي یک بالون دراز تخلیه ادرار خارج می شود.

درنوع دو لومن هستند. چند یا داراي دو این کاتترها کند. جلوگیري می مجرا خروج آن از از گذاري کاتتر

استفاده قرارمی مورد دیگري جهت خارج کردن ادرار به بالون متصل بوده و لومن ها مستقیما لومنی یکی از

.دارد ت شستشوي مثانه کاربردلومن سوم جه ،درنوع سه لومنی گیرد.

ثابت: کاتتر کاربرد موارد

جراحی هاي شکم یا عمل سزارین قبل از .1

ابزاري زایمان تهاجمی یا قبل از .2

دفع ادرار ناتوانی در .3

زایمان از بعد تشخیص بی اختیاري .4

اندازه گیري حجم و شدیدخونریزي پره اکالمپسی یا زنان دچار دفع مایعات در کنترل دقیق دریافت و .5

دفعی ادرار

به روش استریل .گرفتن نمونه ادرار6

شستشوي مثانه .7

اندازه گیري آن مثانه و باقی مانده در تخلیه ادرار .8

دارو استفاده از .9

آزمایشات تشخیصی به عنوان مثال پروتئینوري .10

:نالتون اندیکاسیون اختصاصی کاتتر

جهت تخلیه ادرار .1

استریل ادرارنمونه گرفتن .2

اندازه گیري حجم ادرار .3

احتباس ادرار مثانه و باقی مانده در ادرار موارد تخلیه ادراردر .4

بعدازعمل جراحی تخلیه مثانه قبل و .5

انجام آزمایشات تشخیصی. 6

شستشوي مثانه. 7

:اندیکاسیون اختصاصی کاتترفولی

نقایص ساختمانی مثانه .1

یورتراومه آ .2

مداوم مثانه تخلیه متناوب ویا .3

محل عمل با تماس ادرار جلوگیري از .4

ناحیه تناسلی جراحی لگن و .5

دفع کنترل دقیق جذب و .6

عضالنی- بی اختیاري ادراري به علت اختالالت عصبی .7

مصرف دارو .8

:کنترااندیکاسیون ها

دفع ادراراست به قادر فرد وقتی خود جهت جمع آوري ادرار .1

عمل جراحی از به شکل روتین بعد .2

مجراي ادرار عفونت حاد .3

به دنبال تروماي لگنیي آسیب مجراي ادرار .4

:نحوه انجام کاتتریزاسیون

انجام هدف از، چک کرده کنترل دستبند پرسیدن نام یا با را هویت بیمار سازي بیمار: . آماده1

.بیمارتوضیح داده شودروش آن براي کاتتریزاسیون و

اعم ازگازاستریل یا نیاز وسایل مورد کرده و ایجاد باکشیدن پاراوان محیط خصوصی براي بیمار .2

سی 10نالتون/سرنگ ا مصرف/شان استریل/سوندفولی یا یک بار استریل و پنبه/بتادین/لگن/دستکش

دراختیار نور مناسب شده وچسب دردسترس نهاده سی/لوبریکنت محلول درآب/آب مقطر/کیسه ادرارو

.قرارگیرد

و شسته را صابون دست ها آب و با ،درحالت خوابیده به پشت قرارداده را بیمار ،ثابت زنان جهت سونداژ .3

پرفوره شان هاي استریل ست سونداژ را با رعایت نکات استریل باز کنید، سپس دستکش استریل بپوشید،

بازکرده و را البیاها، میانی دست غیرفعال کمک انگشت شست و با شود.قرارداده روي دستگاه تناسلی بیمار

درشستشوي پرینه ، انجام داده پنبه هاي آغشته به بتادین شستشوي ناحیه ي میاندوراه را کمک پنس و با

البیا -2،به سمت ناف شسته شده داخل به خارج یا مونس پوبیس از -1: داخل به خارج بوده جهت حرکت از

پنبه با خط وسطقسمت - 4 و تکه جداگانه دیگر دو با مینورها البیا -3،تکه جداگانه تمیزشده دو با اماژوره

(نکته: طبق دستورالعل جدید شستن می گردد ضدعفونی به پایین شسته و باال از سوآپ ازداخل به خارج و

خارج کرده پوشش اولیه خود از را کاتتر خواسته تا زدستیارخودبار از باال به پایین کافی است). ا 3خط وسط

را رعایت نکات استریلیته سوند با شود. پنبه فقط یک باراستفاده می هر از. قراردهد دسترس شما در و

5 جهت اطمینان ازصحت کاتتر امتحان کنید. را درست بودن کاتتر ازپوشش استریل دوم خارج ساخته و

.گردد آب آن خارج می، سالم بود صورتی که کاتتر در تزریق کرده و به درون کاتتر را سی سی آب مقطر

به ژل لوبریکنت را توان انتهاي سوند می کردن کاتتر هنگام وارد احساس ناراحتی در و جهت کاهش درد .4

از دقیقه بعد 5 تا 3،استفاده شود بی حس کننده تزریق ژل براي این منظوردرصورتی که از آغشته نمود.

آغشته کردن ژل لوبریکنت استفاده می صورتی که از در و انجام شود سپس سونداژمانده منتظر، تزریق ژل

.شود رعایت استریلیتی فراموش نشود

داخل به آرامی به آن سر و دست استریل گرفته در را کاتتراز زائو بخواهید نفس عمیق بکشد و .5

بقیه مشاهده شود ادرار خروج ات مجراگردد وارد کاتتر از سانتی متر 5تا شود. برده می فرو مجراي ادرار

نفس عمیق تا خواسته میشود بیمار از احساس شد کاتتر ورود مسیر چنانچه مقاومت در .کاتتر وارد شود

.چرخانده شود کاتتر یا بکشد

تزریق کاتتر به درون بالون سی سی آب مقطر10،نگه داشته شده باال سانتی متر دو یک تا حدود کاتتر .6

قرارگرفته است و محل اصلی خود در کاتتر اطمینان حاصل شود کاتترکمی بیرون کشیده شده تا شود.

.شود خارج نمی

هرگز شود. بدن آویخته می از سطح پایین تر تخت در کیسه به کنار متصل شده و به کیسه ادرار کاتتر .7

.عفونت ادراري شود انتقال آلودگی وسبب میتواند این کار زیرا، نشود روي زمین رها کیسه ادرار

درموا شسته شده و دست ها گردد. تخت ثابت می و چسب به ران بیمار با کاتتر خارج شده و دستکش ها .8

.الزم آموزش داده شود

از قرار دادن کیسه ادرار باالتر از سطح مثانه خودداري شود. نکته:

:نحوه خارج کردن کاتتر

به پشت بیمار جهت خروج کاتتر گیرد. صورت می اجازه دهد اینکه شرایط بیماربه محض خارج کردن کاتتر

شسته دست ها. دردسترس باشند نیاز وسایل مورد شده و به آرامی جدا خوابیده چسب متصل کننده کاتتر

به کاتتر تخلیه شده و سرنگ آب تزریق شده به بالون استفاده ازسرسوزن و با و دستکش پوشیده شده ،شده

.رامی بیرون کشیده شودآ

:عوارض کاتتریزاسیون ادراري

هماچوري .1

عفونت .2

لیبر:

ویژگی لیبر واقعی در مقایسه با لیبر کاذب:

فاز هاي زایمانی

لیبر کاذب لیبر واقعی ویژگی ها

انقباضات:

ریتم

فواصل

شدت

ناراحتی:

محل

تجویز سداتیو

دیالتاسیون سرویکس:

منظم

بتدریج کوتاهتر می شوند

بتدریج افزایش می بابد

پشت و شکم

اثري ندارد

بله

نامنظم

بدون تغییر

بدون تغییر

پایین شکم

معموال سبب تسکین می شود

خیر

فاز سه فاز دو فاز یک فاز صفر

ریکاوري زایمان فعال آخر حاملگی دوره حاملگی

مرحله سه مرحله دو مرحله یک

مرحله اول لیبر:

تعریف مرحله اول لیبر:زمان شروع انقباضات منظم تا دیالتاسیون و افاسمان کامل سرویکس.که

.4،فعال3داراي دوفاز است :نهفته

خصوصیاتفاز فعال خصوصیات فاز نهفته

دقیقه.30- 20انقباضات منظم رحمی هر

پیشرفت آهسته دیالتاسیون سرویکس

3cm-5پایان فاز نهفته در دیالتاسیون

ساعت است ولی ولی بطور کلی 8- 6طول فاز نهفته

قابل پیشگویی نیست.

این فاز باید از لیبر کاذب افتراق داده شود

از پذیرش مادر در این فاز جلوگیري شود مگر در

مادر شرایط خونریزي،آبریزش،دور بودن محل اقامت

از بیمارستان و ..........

می باشد5cm-3شروع آن از دیالتاسیون

شدت و مدت انقباضات رحمی بیشتر ،فواصل بین

انقباضات کوتاهتر می شود

ساعت و در مولتی پارها 6بطور متوسط در نولی پارها

ساعت بطول می انجامد4

جهت ارزیابی چگونگی پیشرفت زایمان و اداره

خاب طرح درمان از دو منحنی صحیح لیبر،انت

پارتوگرام و فریدمن استفاده می شود.

جهت پیشگیري از لیبر طوالنی و عوارض ناشی از آن اداره فعال لیبر از دو طریق توصیه می شود :

)آمنیوتومی1

)انفوزیون اکسی توسین(القاي لیبر)2

اغشته به مکونیوم، فراهم کردن امکان :لیبر سریع، تشخیص زود هنگام مایع امنیوتیک مزایاي آمنیوتومی

اتصال الکترود به جنین و قرار دادن کاتتر تعیین فشار در داخل حفره رحم براي پایش .

بودن سر جنین:fix، به شرط active:در فاز روش انجام امنیوتومی

)توضیح علت انجام آمنیوتومی به مادر1

)خالی بودن مثانه2

قبل از آمنیوتومیدقیقه 1به مدت FHR)گوش دادن 3

)قرار دادن مادر در وضعیت لیتوتومی4

3.latent

4.active

)انجام معاینه واژینال و تأیید پرزانتاسیون سفالیک5

5)خارج کردن دست از واژن وآماده کردن قالب آمنیوتومی6

)قرار دادن قالب بین انگشت اشاره و شست و هدایت قالب توسط دست معاینه کننده به داخل سرویکس و 7

لغزاندن آن

)نگهداشتن دست در واژن و سرویکس جهت خروج مایع در صورت پاره شدن پرده ها8

)ارزیابی میزان نزول جنین و توجه به پروالپس بند ناف9

FHR)گوش داد مجدد 10

پروالپس بند ناف، عفونت در موارد طوالنی شدن زمان پاره کردن کیسه آب تا زایما ن عوارض آمنیوتومی:

شدن زودرس جفت به دنبال کاهش ناگهانی مایع آمنیوتیک بخصوص در پلی هیدر و معاینات مکرر، جدا

آمینوس

: القاي لیبر

تحریک انقباضات قبل از شروع خود به خود انقباضات

،پره اکالمپسی شدید، هیپرتانسیون حاملگی، وضعیت غیر رضایت بخش PROMاندیکاسیون القاي لیبر:

، الیگوهیدرآمینوسIUFDجنین، پست ترم، اختالالت طبی مادر مانند دیابت،

ماکروزومی شدید، ، هیدروسفالی شدید، نمایش هاي غیر طبیعی جنین، کنتراندیکاسیون القاي لیبر:

ال پارگی رحم وجود داشته باشد، هرپس تناسلی یا دیسترس جنینی، جفت سرراهی، شرایطی که احتم

سرطان سرویکس،تنگی لگن، جایگزینی غیر طبیعی جفت.

سرویکس(نمره بیشاپ)،پاریته، سن ripening میزانعوامل پیشگویی کننده مقدار اکسی توسین :

حاملگی.

دستورالعمل اینداکشن:

قرار گیرد)اندیکاسیون و کنتر اندیکاسیون هاي اینداکشن مد نظر 1

5.Amniohook

2 -10unit سی سی سرم رینگر الکتات ریخته شود.1000اکسی توسین در

Durationقطره اضافه می شود، تعداد قطرات تا زمانیکه4دقیقه 20قطره در دقیقه شروع شده و هر 4از - 3

دقیقه یا بیشتر برسد، افزایش می دهیم. 2به Intervalثانیه و 60-40به

کیکاردي، برادیکاردي، آریتمی و.... کنترل شود. ضربان قلب جنین از نظر تا- 4

دقیقه، بعد از هر بار افزایش قطرات سرم، ارزیابی و ثبت شود.10میزان انقباضات رحمی به مدت - 5

Bishop score

٣ ٢ ١ ٠ خصوصیات القا پذیري

۵> ٣-۴ ١-٢ ٠ دیالتاسیون سرویکس

- نرم متوسط سفت قوام سرویکس

%٨٠بیش از %۶٠-٧٠ %۴٠-۵٠ %-٣٠ افاسمان

- قدام وسط خلفی محل قرار گرفتن سرویکس

Station ) ١و+٢ ٠و-١ -٢ -٣ )جایگاه عضو پرزانته+

و احتمال باالي موفقیت در شروع انقباضات رحمی با ripeیا بیشتر نشاندهنده سرویکس 9نمره

انجام اینداکشن می باشد.

دقیقه است.3بصورت داخل وریدي،نیمه عمر اکسی توسین انفوزیون شده

)مسمومیت با آب به علت اثر آنتی دیورتیکی اکسی توسین و احتباس مایعات که 1عوارض اکسی توسین:

)آثار قلبی عروقی به 2جهت جلوگیري از این امر، اکسی توسین درسرم رینگر و نرمال سالین ریخته شود،

جلوگیري از این امر، اکسی توسین بشکل محلول صورت افت فشار خون و افزایش برون ده قلبی که جهت

عضالنی تجویز شودUSPاحد10رقیق با انفوزیون داخل وریدي مناسب یا بشکل

خصوصیات انقباضات رحمی:

دقیقه اي محاسبه 30دقیقه در یک دوره زمانی 10انقباض در 5یا کمتر از 5فعالیت طبیعی رحم بصورت

می شود.

شامل :خصوصیات هر انقباض رحمی

Increment(افزایش ) از شروع انقباض تا مرحله اوج انقباض

Decrement (کاهش ) فاز برگشت انقباض از اوج به حد پایه

-duration: ثانیه 30تا 80-60(حداکثر تا (طول مدت انقباض)از شروع هر انقباض تا انتهاي همان انقباض

(

-rest: ) دقیقه ) 3-2فاصله انتهاي یک انقباض تا شروع انقباض بعدي

Quality:یا کیفیت انقباضات

Mild:.در اوج انقباض انگشتان دست در روي شکم مادر فرو می رود

Moderate :.در اوج انقباض انگشتان دست،کمی در روي شکم مادر فرو می رود

Sever : مادر فرو نمی رود.در اوج انقباض انگشتان دست در روي شکم

دقیقه 10میلی متر جیوه در تعداد انقباض در بحاصلضرب شدت یک انقباض بر حسمونته ویدو:

واحد مونته ویدو است. 80-120در شروع لیبر، قابلیت عملکردي رحم

میلی متر جیوه درناك است. اگر شدت 15میلی متر جیوه قابل لمس است و با شدت 10انقباضات با شدت

در مرحله اول لیبر شدت میلی متر جیوه برسد نمی توان براحتی انگشت را به رحم فرو برد. 40باضات به انق

میلی متر در پایان مرحله اول می رسد. 50میلی متر جیوه به 25انقباضات از

تاکی سیستول:

دقیقه اي. 30دقیقه طی دوره 10انقباض در 5بیش از

رحم تتانیک:

بررسی رحم، در فواصل اینتروال رحم همچنان سفت و منقبض باشد و یا مقدار کمی شل دقیقه 30در طول

.شود

انقباضات هایپوتونیک:

میلی متر جیوه یا کمتر یا کمتر 25شدت دقیقه، 4ثانیه، و رست بیش از 30طول مدت کمتر از با انقباضات

دقیقه. 10عدد در طی 2از

انقباضات در مرحله اول:

3cmتا دیالتاسیون ثانیه اي، 20-15و دقیقه20-10هر فاز نهفته:

ثانیه.60-90ثانیه) و در اواخر لیبر 60(متوسط ثانیه80-30دقیقه بمدت 3-2فاز فعال:هر

:Whoطبق دستورالعملدر لیبر نحوه شستن دست ها

توصیه می گردد ویروس ها و الکل جهت حذف باکتري ها استفاده از-

کوتاه نگه داشته شوند ناخن هاهمیشه - 1

دماي مناسب تنظیم گردد و فشار باالزده وآب با آستین را و ساعت بیرون آورده شود ابتداحلقه و- 2

آب به طرف نوك انگشتان جاري گردد تا خیس نمایید را آنها هستند رو به پایین درحالی که دست ها- 3

شود کف ایجاد بهم بمالید تا ست هاراسی سی صابون مایع درکف دست ریخته ود10تا5مقدار- 4

به طوري که بهم کشیده شود نمایید.کف دست ها مالشی آغاز حرکت دورانی و با را شستن دست ها- 5

بهم ساییده شوند وکامال انگشتان بین هم قرار گیرند

تمیز شستشو داده تا حرکت چرخشی کامال با درکف دست دیگرفشرده و پشت انگشتان دست راست را- 6

بالعکس و شود

تمیز داده تا شستشو حرکت چرخشی کامال با درکف دست دیگرفشرده و نوك انگشتان یک دست را- 7

بارتکرارشود)5شستشوي صحیح دست ها بایستی در اعمال مذکور یک از شود(هر

آبکشی نمایید و مچ را دست ها- 8

دقیقه می باشد3تا1جهت شستشوي دست زمان استاندارد- 9

ببندید را همان حوله شیر با حوله کاغذي خشک نموده و با را ت هادس-10

:مانورهاي لئوپولد

به هفته بهتر است)36ی(حاملگ28هفته روي شکم مادر است که از این مانور بهترین روش معاینه جنین از

متحرك بودن پرزانتاسیون و جنین/ثابت یامیتوان قرارجنین/نمایش این مانور استفاده از با انجام میشود بعد

مورد میزان آنگاژمان/محل شنیدن صداي قلب جنین/تخمین وزن جنین/تعیین ارتفاع رحم/چندقلویی و...را

ضروري رعایت اصول زیر جهت انجام این مانورها مرحله انجام شده و4داد. مانورهاي لئوپولد در بررسی قرار

است.

به عنوان نداشته باشد وکنتراندیکاسیون انجام معاینات شکمی وجود گرم باشد ادست ه ،هنگام معاینه .در1

.سبب تحریک رحم شود زایمان زودرس معاینات شکمی میتواند مثال درصورت جداشدن زودرس جفت یا

قرارگرفته و وضعیت خوابیده به پشت مادردر، تخلیه شده باشد زمان انجام معاینات شکمی مثانه باید .در2

.حریم خصوصی وي حفظ شود خم کند و کمی ران هارا و وهازان

:"Fundal palpeation"6مانوراول لئوپولد:

هدف:تعیین پرزانتاسیون جنین،تعیین سن حاملگی

مالیمت قله رحم را با و باشد به طرف صورت مادر به گونه اي که نگاه شما تخت بایستید این مانورکنار در

که ته جنین به صورت یک جسم بزرگ نرم/غیرقرینه/نامنظم لمس کنیددست دو نوك انگشتان هر با

سربه صورت جسم سفت وگردي که قابلیت بالوتمان وحرکت دارد و قابلیت بالوتمان ندارد مشخص میشود

فوندوس رحم به صورت و قله رحم قرارگرفته باشد جنین در یعنی سر لمس میشود. اگرنمایش بریچ باشد

تعیین قطبی ازجنین که وپرزانتاسیون جنین این مانور به تشخیص .لمس میشود سفت و مدور منظم و

/محاسبه تقریبی سن حاملگی کمک می کند.اشغال کرده /تعیین محل قله رحم(ارتفاع رحم) فوندوس رحم را

هفته دو انگشت زیر استخوان جناغ و 40(رحم کمک میکند ،توجه به ارتفاع فوندوس ونوع قرارجنین با

ها پر است).پهلو

6. Fundal palpeation

بزرگ بودن ارتفاع رحم نسبت به سن حاملگی: هیدرامینوس، ماکروزومی، پر بودن مثانه..........

........................IUFD، الیگوهیدرامینوس،IUGRکوچک بودن ارتفاع رحم نسبت به سن حاملگی:

:7مانوردوم

جنین جهت شنیدن صداي قلب جنینBackهدف:تعیین

دو معاینه کننده در دستان فرد ،ایستاده است مادر درکنار و داشته قرار به مادر فردمعاینه کننده روصورت

راندن عمقی توسط یک دست به سمت دست مقابل سعی در مالیم و یک فشار با،میگیرد سمت رحم قرار

یعنی پشت جنین و سرتاسري مقاوم یک طرف ساختمانی سخت و در. جنین به سمت مقابل میشود

تحرك لمس میشوند که همان اندام هاي جنین بخش هاي نامنظم و درطرف دیگر و، احساس میشود

به طورکلی قدامی جنین و تقعر به راحتی میتوان محل تحدب پشتی و استفاده ازاین مانور با.هستند

ن ضربان قلب جنین هم چنین پیداکردن پشت جنین درتعیین محل شنید، تعیین کرد موقعیت جنین را

.کمک میکند

:8مانورسوم

بودن عضو پرزانته floatیا fixهدف:تعییین

بخش تحتانی شکم مادر، ایستاده است مادر درکنار ماما به مادربوده و رو اول ودوم صورت ماما مشابه مانور

مالیمی بین بسیار فشار و گرفته شود ماما انگشت دیگرسوم پوبیس بین شست و باالي سمفیز درست در

این مانورتاییدکننده مانوراول جهت تعیین پرزانتاسیون میشود. وارد انگشتان به سمت شکم مادر

7. Bilateral palpeation

8. Pawlik palpeation

قابلیت حرکت ،درصورتی که بخش لمس شونده که معموالسرجنین است شانه بوده و سفالیک/بریچ و

انگشتان بیحرکت و سفت و فلوت است. و درصورتیکه عضو پرزانته بین آنگاژمان صورت نگرفته داشته باشد

اگرعضو .شده است. توسط این مانور فیکس یا فلوت بودن جنین مشخص می شود fixباشد عضو پرزانته

. جزییات معاینه درمانور چهارم تعیین میشودفیکس باشد نمایش جنین

اگر سر جنین انگاژمان پیدا نکرده باشد جسمی متحرك که سر جنین است 2014طبق کتاب ویلیامز : نکته

لمس می شود.

:9مانور چهارم

هدف:تعیین فلکسیون یا اکستانسیون عضو پرزانته

نوك سه انگشت سپس با بگیرد قرار طوري بایستدکه صورتش به سمت پاهاي مادر باید ماما براي این مانور

داشته پایین قرار جنین در چنانچه سر کند. ورودي لگن وارد عمیقی درجهت محور دست فشار هراول

درحالی که دست ، میکند برخوردنک تیز به یک جسم دست دیگر از انگشتان یک دست زودترباشد،

ی ازدست زمانی که یک تا می کند فشارمالیمی به سمت لگن وارد به عبارت بهتر لگن میشود. وارد دیگرکامال

پشت دستی که به سمت ستون فقرات و اگر متوقف شود. برآمدگی سفالیک زودتر با به علت برخورد ها

جنین و نشانه ي اکستنشن سر پس سرجنین بوده و با به علت برخورد متوقف شود زودتر جنین است

با علت برخوردبه متوقف شود جنین است زودتر اندامهاينمایش صورت است ولی اگر دستی که به سمت

و درصورتیکه دو دست با هم متوقف نمایش ورتکس است. نشانه ي فلکشن سرجنین و پیشانی جنین بوده و

عدم آنگاژمان عضو این مانورتاییدکننده آنگاژمان یاشوند نمایش ابرو یا پیشانی است که ناپایدار می باشد.

مشخص می نمایش به داخل لگن را اکستانسیون)عضووضعیت( فلکسیون یا و میزان ورود نمایش بوده و

.کند

9.Deep pelvic palpation

اداره مراحل لیبر:

اداره مرحله اول لیبر:

دقیقه یکبار بالفاصله پس 30:در حاملگی هاي نرمال: شنیدن صداي قلب جنین هر )پایش سالمت جنین1

دقیقه یکبار در مرحله دوم 15از هر انقباض در مرحله اول و هر

دقیقه یکبار بالفاصله پس از هر انقباض در مرحله 15خطر: شنیدن صداي قلب جنین هر در حاملگی هاي پر

دقیقه یکبار در مرحله دوم 5اول و هر

کنترل تعداد ضربان قلب جنین، بالفاصله و طی انقباض رحمی بعدي، جهت بررسی تحت فشار بودن بند

ناف

ا قرار دادن دست بر روي فوندوس رحم در :بررسی کمیت و کیفیت انقباضات ب)بررسی انقباضات رحمی2

زمان انقباض

باشد.NPO:در حین لیبر فعال و زایمان مادر )تغذیه دهانی3

ساعت یکبار (در موارد پارگی طوالنی مدت پرده ها و 4مادر هر v.s:بررسی )بررسی عالئم حیاتی مادر4

هیپرترمی مادر،حرارت مادر هر ساعت کنترل شود)

:کاهش دفعات معاینه واژینال در مواردیکه سر انگاژمان پیدا نکرده است. بطور ل بعدي)معاینه واژینا5

ساعت انجام می شوند. 3تا 2معمول معاینات با فواصل

معاینات واژینال:

معاینه واژینال یک مهارت اساسی وضروري براي مراقبت ازمادران درحال زایمان بوده و به دلیل دارا بودن

ن معاینه، باید بسیارظریف و دقیق انجام شود.ماهیت محرمانه ای

معاینه لگنی واژینال درمواردزیرصورت میگیرد:

.تشخیص وتایید آغاز زایمان1

.تشخیص پرزانتاسیون و موقعیت2

.جهت پارگی مصنوعی پرده هاي جنینی3

.قراردادن الکترود بر سر جنین4

ده هاي جنینی.بررسی پروالپس بندناف به دنبال پارگی خود به خودپر5

.درآغازمرحله دوم زایمان در صورت وجود پرزانتاسیون بریچ6

.کنترل و بررسی پیشرفت روند زایمان7

تکنیک معاینه لگنی وواژینال:

اصول تکنیک براي مادرتوضیح داده شده،رضایت مادرکسب شده، دست ها شسته شده،دستکش پوشیده

ده به پشت قرراگرفته زانوها راخم کرده و از هم باز و دور نگه میشود.از مادرخواسته شود تا در وضعیت خوابی

دارد.بعد از قرار دادن ملحفه بر روي پاها وشکم مادر، دستکش پوشیده، شستشوي ولو با سه سوآپ آغشته به

نرمال سالین (دوسوآپ جهت شستشوي البیامینور و یک سوآپ جهت شستشوي خط میانی)صورت گرفته،

معاینه راداخل کرم آنتی سپتیک مامایی فروبرده و با انگشت شست و اشاره دست سپس دوانگشت مخصوص

غیرغالب البیاها را ازهم دور نموده تا ولو مشاهده شود. به آرامی دو انگشت اول دست غالب را در واژن در

مادر راستاي جلو و عقب درطول دیواره قدامی واژن داخل نموده و دقت شود شست روي مقعد یا کلیتوریس

قرارنگیرد. محل دهانه رحم را یافته و موقعیت/قوام/مقدار افاسمان ودیالتاسیون و میزان نزول عضونمایش،

سالم یا پاره بودن کیسه آب بررسی میگردد. انگشتان درسوراخ سرویکس حرکت کرده تا وجود

forewater.پرزانتاسیون/پوزیشن و میزان فلکسیون سطح عضوپرزانته تعیین شود/

کاپوت سوکسیدانئوم و مولدینگ در همین مرحله بررسی میشوند.

موارد زیر در معاینه واژینال ارزیابی می شود:

1. وضعیت سرویکس

در زمان بررسی وضعیت سرویکس به قوام/میزان دیالتاسیون و افاسمان آن دقت شود

پوزیشن یا موقعیت قرارگرفتن سرویکس نسبت به محورکانال زایمانی:

این پوزیشن در اوایل لیبر مشاهده میشود Posterior خلفی یا-

درطی لیبرفعال مشاهده میشود Medline مرکزي یا-

در طی لیبرفعال احساس میشود Anterior قدامی یا-

قوام سرویکس به دو حالت سفت در لیبرکاذب یا درابتداي لیبر حقیقی و قوام نرم حین لیبرحقیقی لمس

میگردد.

:به اتساع لبه هاي منفذ سرویکال گفته میشوددیالتاسیون

به منظورتعیین میزان دیالتاسیون سرویکس فرد معاینه کننده دو انگشت خود را در درون کانال متسع شده

قرارداده و با بازکردن انگشتانش فاصله ي بین دو لبه دیالته شده را تخمین میزند. درنولی پارها معموالمنفذ

ز زایمان بسته است، ولی درمولتی پارها گاهی در اوایل لیبر یک انگشت به راحتی داخل سرویکال تا زمان آغا

منفذ خارجی سرویکس میشود که (کل مولتی پار)نامیده میشود.

:به نازك شدن لبه هاي منفذسرویکال وکوتاه شدن کانال سرویکال گفته میشود، به عبارت دیگر به افاسمان

سانتی متري سرویکس کاهش می یابد و رشته هاي 2ویکس است. طول معنی محوشدن یا جذب شدن سر

عضالنی سوراخ داخلی سرویکس بطرف باال فشرده می شوند و بداخل سگمان تحتانی جذب می شوند. نوعی

روند قیفی شدن سرویکس است .

forbagهمراه است. :پیشرفت دیالتاسیون با تشکیل Forewater(کیسه آب)

سه نازکی روي سر نوزاد لمس می شودهنگام معاینه کی :Intact membrane

Rubture membrane:هنگام معاینه موهاي سر نوزاد مستقیمأ لمس می شود.

کاپوت سوکسیدانئوم ومولدینگ درهمین مرحله بررسی میشوند.

پایین ترین قسمت عضو نمایش جنین در هنگام معاینه .:10پرزانتاسیون

نراردادي عضو پرزانته نسبت به کانال زایما:ارتباط نقطه ق11جنینموقعیت

10

.Presentation 11

.position

نقطه پرزانتاسیون

قراردادي

پوزیشن ها

Vertex Face Breech Shoulder

)O(occiput Mentum(M) Sacrum (S) Scapula(SC) یا

آکرومیون

O.P M.P S.P

پشت

O.A M.A S,A

R.O.T R.M.T R.S.T

L.O.T L.M P. L.S.T

LO.P L.M.P L.S.P

L.O.A L.M.A L.S.A

R.O.P R.M.P R.S.P

R.O.A R.M.A R.S.A

میزان نزول جنین طی لیبر را بیان میکند. جهت تعیین جایگاه دو روش سه گانه و پنج گانه :12جایگاه

وجود دارد. در هر دو روش ، سطح خارهاي ایسکیال مبدا در نظرگرفته میشود. درسیستم سه گانه فاصله

سب بین دهانه ورودي و خروجی لگن با سطح مبدا هر یک به سه قسمت مساوي تقسیم میشوند، و برح

اینکه عضو پرزانته درکدام قسمت قرار میگیرد جایگاه تعیین میشود در روش پنج گانه جایگاه اعداد از منفی

پنج تا مثبت پنج متغیراست.

)- 3،- 2،-1باالي خار هاي ایسکیال :(

0در سطح خارهاي ایسکیال:

+)3+،2+،1پایین خارهاي ایسکیال: (

،انجام می شود. زیرا لگن سنجی در inlet،midiet،(outletی در انتهاي معاینه واژینال لگن سنجی(بررس

پیشرفت زایمانی و تشخیص موارد دیستوشی اهمیت ویژه اي دارد.

میلی لیتر در 120-60تجویز )مایعات داخل وریدي:اندیکاسیون برقراري انفوزیون داخل وریدي:6

ساعت،گلوکز و سدیم و آب مانع از دهیدراتاسیون و اسیدوز می شود.

محدود کردن به بستر در اوایل لیبر ضرورت ندارد، قرار دادن مادر در پوزیشن )پوزیشن مادر در لیبر:7

راحت ،قدم زدن مادر سبب اختالل لیبر نمی شود و زیان آور نیست.

)آمنیوتومی8

12

..Staition

بررسی ناحیه سوپراپوبیک از نظر اتساع مثانه در طی معاینات شکمی، به منظور بهبود)عملکرد مثانه:9

نزول جنین و جلوگیري از هیپوتونی و عفونت بعدي مثانه.

وضع حمل و لیبر

:مرحله میباشد 4پروسه ي وضع حمل شامل

وضع حمل(مرحله ي سکون) پیش درآمدي بر :مرحله ي یک

آمادگی براي لیبر(فعال شدن) :مرحله دو

روندهاي لیبر(تحریک) :مرحله سوم

ریکاوري زائو(پسرفت) :مرحله چهارم

وضع حمل وضع حمل: پیش درآمدي بر مرحله یک

.دوران سکون وآرامش رحم که قبل ازالنه گزینی آغازوتاقبل زایمان ادامه دارد1

درصدکل دوران بارداري راشامل میشود95.به طورطبیعی 2

.رحم حالت سکون داردوسرویکس سفت وغیرقابل نفوذمیباشد3

سبب تجزیه ي اکسی توسین توسط آنزیم اکسی توسینازوتجزیه ي پروستاگالندین ،.عملکردپروژسترون4

ازاین طریق سبب عدم پاسخ دهی عضالت میومتربه محرك هاي توسط پروستاگالندین دهیدروژنازمیشودو

تانزدیک پایان حاملگی ادامه میابد ،طبیعی شده دودرنتیجه این عدم پاسخ دهی

س .وجودانقباضات براکستون هیک5

:شامل مواردزیراست ات مرحله یکویژگی هاي انقباض

غیرقابل پیش بینی-

باشدت کم وکوتاه مدت-

درددرقسمت تحتانی شکم وکشاله ران-

باعث بازشدن سرویکس نمیشود-

درزنان مولتی پارشایع تراست-

دراواخربارداري موجب لیبرکاذب میشود-

آمادگی براي لیبر: مرحله دوم وضع حمل

هفته ي آخربارداري راشامل میشود 8تا 6آمادگی براي زایمان که مرحله ي-

مکانیسم شروع زایمان نامشخص است ولی بنظرمیرسدازکلیه وریه ي جنین یک سري موادي ترشح -

میشودکه باعث شروع زایمان میشود

نرم شدن ورسیده شدن سرویکس-

اي میومترافزایش تعدادگیرنده هاي اکسی توسین وگپ جانکشن هادرسلول ه-

سبب تحریک پذیري رحم وافزایش پاسخ دهی انقباضی عضالت میومترمیشود تغییرات یوتروتروپین ها-

روندهاي لیبر: مرحله ي سوم وضع حمل

ود:تقسیم میش مرحله ي مجزا3به لیبر روند

خودشامل فازنهفته وفازفعال میباشد: مرحله ي اول لیبر- 1

دیالتاسیون سرویکس راشامل میشودازشروع انقباضات تاپایان

ازپایان دیالتاسیون سرویکس تاخروج نوزاد مرحله ي دوم لیبر:- 2

تاپایان خروج جفت وپرده ها از خروج جنین :مرحله ي سوم- 3

:مرحله اول لیبر

:انقباضاتي ویژگی ها

انقباضات واقعی رحم غیرارادي است-

یرسددقیقه م1دقیقه به 10از فاصله ي کنتراکشن ها-

دقیقه)1ثانیه است (متوسط 90الی 30مدت هرانقباض -

میلی مترجیوه است 15میلی مترجیوه بوده وحدتحتانی فشارانقباضی 60تا 20فشارهرانقباض بین-

شکیل سگمان فوقانی وتحتانی رحمت-

تغییرات رحم-

تغییرات سرویکس-

.وایجادنیروهاي کمکی درلیبر-

افاسمان سرویکس دراین مرحله دیالتاسیون پیدامیکند.درطی فازنهفته سرویکس فقط اندکی

ایجادمیشود.امااجزاي بافت همبندسرویکس تغییرات قابل توجهی رانشان میدهد.تسکین بخشی وآنالژزي

5الی 3هدایتی وبالعکس اینداکشن میتوانداین فازراتحت تاثیرقراردهد دراکثرزنان فازنهفته دردیالتاسیون

.سانتی مترپایان میابد

ساعت براي 4،ساعت براي نولی پارها7-8(طول مدت مرحله ي اول درنولی پارها بیشترازمولتی پارها است

)مولتی پارها

کلیه مراکز زایمانی باید محلی براي تحت نظر گرفتن مادران فاز نهفته غیربستري فراهم نمایند. مدت زمان

مراجعین، فاصله محل سکونت مادر تا بیمارستان ساعت) به تعداد 8تا 2تحت نظرگرفتن مادر در فاز نهفته(

و مکان تحت نظر بستگی دارد.

:لیبر)1فازفعال (مرحله ي

آستانه ي لیبرفعال تلقی ،درحضورانقباضات رحمی بیشتر سانتی متري سرویکس یا3-5 دیالتاسیون

.یباشدبخش مجزا(مرحله ي تسریع/مرحله ي حداکثرشیب/مرحله ي افت)م3میشود.این فازخودشامل

:وافاسمان کامل سرویکس تاخروج جنین) لیبر(ازدیالتاسیون 2مرحله ي

دراین مرحله اکسی توسین درپالسماي مادرافزایش یافته تانیروي کافی جهت انقباضات کافی رحم فراهم -

شود

مهمترین نیروبراي خروج جنین افزایش فشارداخل شکمی میباشد-

دقیقه به طول می انجامد. 50دقیقه ودرزنان نولی پار 20تی پاردرزنان مولبطور میانگین این مرحله -

اقدامات مورد نیاز:

توجه به حاالت مادر

ارزیابی عالئم حیاتی

ارزیابی انقباضات رحم

ارزیابی صداي قلب جنین

ارزیابی پیشرفت زایمان براساس پارتوگراف

:لیبر(ازخروج جنین تاخروج جفت وپرده ها) 3مرحله

دقیقه طول میکشد.30تا 5از

اقدامات مورد نیاز در مرحله ي سوم زایمان

تزریق اکسی توسین

بررسی روند جدا شدن جفت

انجام مانورهاي خروج جفت

بررسی جفت، پرده ها و بندناف

اطمینان از جمع بودن رحم و ماساژ

هنگام در و شنید انقباض پایان از پس ویژه به کامل دقیقه یک مدت به را جنین قلب صداي باید :1نکته

در بار 160تا 110 جنین قلب ضربان طبیعی تعداد .شود توجه نیز قلب ضربان طبیعی الگوي به شنیدن

. است دقیقه

15 هر دوم مرحله در و دقیقه 30 هر اول مرحله در جنین قلب صداي پرخطر بارداریهاي در :2نکته

.شود کنترل دقیقه

در پرخطر بارداریهاي در جنین قلب صداي کنترل الکترونیکی، مانیتورینگ به دسترسی صورت در :3نکته

یک ساعت 2 هر فعال فاز در دائم مانیتورینگ امکان نبود صورت در .شود انجام مداوم طور به دوم مرحله

مانیتورینگ الگوریتم به طبیعی غیر تغییرات وجود صورت در .شود اي گرفته دقیقه 20تراسه یک بار

.شود مراجعه جنین قلب صداي الکترونیکی

:منحنی فریدمن

به رویکردي عملی اتفاقات لیبرراپیش بینی کرد.وازطریق رسم نمودارمنحنی بااتکا )1954(فریدمن

.(دیالتاسیون برحسب زمان)نوعی الگوي مشخص سیگموئیدي رابراي لیبرتوصیف کرد

:مرحله ي عملکردي تقسیم میشود3انتظارمنحنی هاي دیالتاسیون ونزول به سیرلیبربراساس پیدایش قابل

، سرویکس فقط اندکی دیالتاسیون پیدا می کند. مرحله ي آمادگی شامل مرحله ي نهفته وتسریع میباشد- 1

تسکین بخشی و آنالژري هدایتی، می تواند این مرحله ي لیبر را متوقف کنند.

دراین مرحله دیالتاسیون ل مرحله ي حداکثرشیب دیالتاسیون است.مرحله ي دیالتاسیون که شام- 2

.سرویکس باحداکثرسرعت تداوم می یابد وتحت تاثیرآنالژزي قرارنمیگیرد

نزول جنین مرحله ي حداکثر با و مرحله ي لگنی که مرحله ي افت ومرحله ي دوم رادربرمیگیرد- 3

همزمان است

:لیبردرمنحنی فریدمنیک مرحله ي

ساعت 8سانتی مترطی 2- 3فازنهفته :دیالتاسیون-

فازفعال:-

ساعت2سانتی مترطی 3-4دیالتاسیون الف:تسریع:

ساعت2سانتیمترطی4- 9دیالتاسیون ب:حداکثرشیب:

ساعت2سانتی مترطی9-10دیالتاسیون ج:افت:

منحنی نزول فریدمن

هیچ نزولی نداریم که منطبق برفازنهفته وتسریع فریدمن می باشد ،درمرحله ي آمادگی

که منطبق برمرحله ي دراین مرحله میباشد پرایمی پارها بیشترین نزول در مرحله ي دیالتاسیون:

.حداکثرشیب است

مرحله ي افت ومرحله ي این مرحله میباشدکه منطبق بر در مولتی پارها بیشترین نزول درمرحله لگنی:

.لیبراست دوم

نزول درمرحله ي فعال: دیالتاسیون و

سانتی 5/1سانتی متردرساعت ودرزنان مولتی پار2/1میزان دیالتاسیون به طورمتوسط درزنان نولی پار

.متردرساعت میباشد

سانتی متردرساعت 2سانتی متردرساعت ودرزنان مولتی پار1میزان نزول درزنان نولی پاربه طورمتوسط

میباشد

ریکاوري: ارم وضع حملمرحله ي چه

انقباض وجمع شدن رحم-

تولیدوترشح شیر-

زایمان از هفته بعد 6الی4ترمیم رحم-

برگشت قدرت باروري-

:راهنماي استفاده از پارتوگراف در اداره زایمان

مقدمه

عفونت ،فشار مرگ مادر در نتیجه مشکالت مشابه در سرتاسر دنیا اتفاق می افتد و پنج علت آن خونریزي ،

خون باال، زایمان طوالنی و انجام سقط در شرایط غیر بهداشتی است.

مهمترین علل مرگ مادر طی زایمان و روزهاي ،سه عامل (تریاد )کشنده خونریزي ،عفونت و زایمان طوالنی

ی و % مرگ و میر مادران، زایمان طوالن8علت ،اول و بعد از زایمان است . در کشورهاي در حال توسعه

مهمترین علت زایمان طوالنی ،عدم تناسب سرجنین با لگن مادر و اختالل در نیروهاي انقباضی رحم است.

درصد بوده 8/2و 8/4براساس مطالعات انجام شده در اندونزي و گواتماال شیوع زایمان طوالنی به ترتیب

نریزي ،کم آبی و خستگی مادر، است. زایمان طوالنی ممکن است با مشکالتی چون عفونت ،پارگی رحم، خو

فیستول وزیکوواژینال، نازایی ثانویه،آسیفکسی نوزاد ،فلج مغزي و حتی مرگ مادر همراه باشد.

میلیون نفر)از آسیفکسی 6/3درصد بچه ها ( 3) حدود 1993براساس مطالعات سازمان بهداشت جهانی (

000/840رنج می برند، از این تعداد حدود متوسط یا شدیدي که بدنبال زایمان طوالنی ایجاد شده است

نفر جان خود را از دست می دهند و به همین تعداد از یک آسیب مغزي رنج می برند که منتهی به فلج

مغزي ،تشنج و اختالل در یادگیري می شود.

تشخیص زودرس پیشرفت غیر طبیعی زایمان و پیشگیري از زایمان طوالنی بطور قابل توجهی خطر

که توسط سازمان جهانی نمودار وضع حمل(پارتوگرام) .زي بعد از زایمان و عفونت را کاهش می دهدخونری

ثبت گرافیک پیشرفت زایمان، وضعیت مادر و وضعیت جنین است در سال بهداشت طراحی شده است،

ت.براي تشخیص زایمان غیر طبیعی و عدم تناسب سرجنین با لگن مادر مورد استفاده قرار گرف 1970

پارتوگراف یک سیستم اخطار دهنده زودرس است که به تصمیم گیري در ارجاع بموقع مادر، تسریع زایمان

و ختم حاملگی کمک می کند و سبب افزایش کیفیت و نظم معاینات بروي جنین و مادر طی زایمان می

شود و بطور زودرس مشکالت هر یک را تشخیص می دهد.

تفاده از پارتوگراف در پیشگیري از زایمان طوالنی و کاهش سزارین و زایمان براساس مطالعات انجام شده اس

با اسباب موثر بوده است و همچنین بر سرانجام نوزادي اثر مطلوب داشته است. مطالعاتی که براثر استفاده از

رحم در پارتوگراف در طی زایمان انجام شده است نشان میدهد که در زنان شکم اول نمودار اتساع دهانه

درصد موارد از خط فعال عبور می کند. با 15تا 10موارد از خط اخطار دهنده می گذرد و در بیشتر از

استفاده از پارتوگراف می توان نیاز به احیاء نوزاد را نیز پیشگویی نمود بطوریکه دیو جاردین و اسچامفلري

و بعد از آن بوده ،نوزاد آنها در بعد از تولد درصد آنها در خط اخطار دهنده 3/4) اعالم کردند که1990(

نیازمند احیاء بوده است.

پارتوگراف از استفاده نحوه

عالئم زایمان، پیشرفت مراحل تمامی آن در و دهد می نشان را زایمان پیشرفت که است ابزاري پارتوگراف

برگه مادر هر .است ثبت قابل مادر براي شده انجام دارویی اقدامات و جنین قلب ضربان مادر، حیاتی

. پارتوگراف با اطالعات تصویري پیشرفت زایمان، ابزاري است براي اداره دارد خود مخصوص پارتوگراف

زایمان که در آن تمامی مراحل پیشرفت زایمان، عالئم حیاتی مادر، ضربان قلب جنین و اقدامات داروییبراي

ز زمان شروع فاز فعال تا پایان مرحله سوم زایمان آن را مادر قابل ثبت است. عامل زایمان موظف است ا

تکمیل نماید.پارتوگراف شامل موارد زیر است:

جنین . وضعیت1

تر تیره خط دو این نمودار در که است دقیقه در بار 160 تا 110 بین طبیعی ضربان :جنین قلب ضربان

اساس بر شد خارج خطوط این بین از منحنی که صورتی در .گردد مشخص طبیعی محدوده تا شده کشیده

دقیقه بررسی و در برگه پارتوگرام 30ضربان قلب هر .شود اقدام جنین سالمت ارزیابی هاي تست الگوریتم

ثبت می شود و نقاط بدست آمده به یکدیگر متصل می شود.

:شود می ثبت زیر عالئم مطابق معاینه هر در آب کیسه وضعیت آمنیوتیک: مایع و آب کیسه

: I( Intact) است. سالم ها پرده اگر

: R(Rapture) است. پاره آب کیسه اگر

: C(Clear)است شفاف آمنیوتیک مایع اگر.

M(Meconium)است. آغشته مکونیوم به آمنیوتیک مایع که صورتی : در

:B(Bloody) است آغشته خون به آمنیوتیک مایع که صورتی در

خواهد بود.Absent(Aصورتیکه بعد از پاره کردن کیسه آب هیچ مایعی خارج نگردد حرف اختصاري(در

زایمان پیشرفت .2

از زمانی برروي پارتوگراف ثبت می شود که فاز نهفته پایان یافته و دیالتاسیون به دیالتاسیون سرویکس:

) کرده و سپس نتایج معاینه xسانتب متر رسیده است. اولین معاینه را در زمان صفر نمودار عالمت گذاري( 4

) وجود دارد.Action) و اقدام(Alertثبت می شود. دو خط با نام هاي احتیاط(

سانتی متر ختم می شود. متوسط پیشرفت دیالتاسیون 10سانتی متر شروع و به 4): از Alertخط احتیاط(

سانتی متر در ساعت در نظر گرفته می شود. 1

ساعت از خط احتیاط می باشد. 4): خط موازي خط احتیاط به فاصله Actionخط اقدام(

بخش رضایت زایمان پیشرفت دارد، قرار آن روي یا و احتیاط خط چپ سمت در ها عالمت که زمانی تا

مورد زایمان نامناسب پیشرفت علل تا است نیاز باشد اقدام و احتیاط خطوط بین منحنی که است. زمانی

.شود بررسی و گرفته قرار توجه

و داده زمان ساعت 4 مادر به مادر، حیاتی عالیم و جنین قلب ضربان بودن طبیعی صورت در مرحله این در

براي سریع گیري تصمیم باید بگذرد اقدام خط از منحنی اگر شود، می بررسی را زایمان پیشرفت دقت با

.شود انجام جنین و مادر توجه به شرایط با بارداري ختم

.دقیقه) است 30( ساعت نیم نشانه کوچک مربع هر پارتوگراف در :1نکته

.شود انجام خطوط روي بر باید ها گذاري : عالمت2 نکته

بر روي نمودار دیالتاسیون کشیده می WHOمنحنی نزول سر جنین در پارتوگراف نزول سر جنین:

شود. در کشور ما تعیین نزول سر با معاینه واژینال و براساس فاصله سر جنین از خار ایسکیال سنجیده می

شود.

ان و تعداد انقباضات در دقیقه کنترل می شود. به منظور ثبت آن مدت زم 10انقباضات رحم در انقباضات:

ده دقیقه باید به صورت زیر نوشته می شود.

نوشته 3×40ثانیه طول می کشد به صورت 40مثال چنانچه مادر سه انقباض در ده دقیقه دارد و هر انقباض

می شود.

مادر وضعیت . 3

.گردد می ثبت مادر : فشارخون، نبض، درجه حرارتحیاتی عالئم

صورت در .شود ثبت زمان به توجه با را دقیقه در قطره تعداد توسین، اکسی از استفاده صورت : در1نکته

.گردد ذکر دارو مصرف مقدار و تاریخ حتماً دیگر داروهاي از استفاده

در( زیاتومی اپی نوزاد، جنس زایمان، ساعت و تاریخ شامل مختصري شرح زایمان، انجام از : پس2نکته

پارگی به منجر زیاتومی اپی چنانچه .شود می نوشته )وقوع صورت در( آن درجه و پارگی ذکر ،)انجام صورت

عالمت پارگی درجه سپس و نموده انتخاب را”بلی “زیاتومی اپی در قسمت حتماً شده بیشتر یا سه درجه

عالمت چهار تا یک درجه از میزان و زده عالمت را ”خیر“ بوده زیاتومی اپی بدون پارگی اگر .شود گذاري

.شود گذاري

در( عمل اتاق به ارجاع صورت در زایمان، عامل نام جفت، و ها پرده ناکامل خروج خروج جفت، : زمان3نکته

.شود ثبت پارتوگراف فرم در بخش به انتقال ساعت و علت ،)زایمان از پس و لیبر مدت طول

داروهاي تجویز شده در مکان مربوطه ثبت گردد. -

ساعت یکبار صورت گیرد.4کنترل فشار خون هر -

نتیجه آزمایش ادرار ثبت گردد. -

روش هاي دارویی پرکاربرد جهت کاهش درد در اتاق لیبر

داروهاي استنشاقی(انتونوکس):

انتونوکس معروفترین داروي ضد درد در اتاق زایمان است که بشکل استنشاقی در حین دردها

و ترجیحأدر فاز فعال توسط مادر استفاده می شود. در این روش درد به طور کامل از بین نمی

%گاز نیتروژن و اکسیژن به طور مساوي 50رود ولی نسبتأ کاهش می یابد. این دارو مخلوطی از

ثانیه مانده به شروع انقباضات دردناك رحمی با نفس هاي عمیق و 30در با ماسک در است. ما

گاز به مجاري تنفسی 2آهسته این گاز را از طریق ماسک استنشاق می کند و با ورود مخلوط

مادر بی دردي ایجاد می شود. در فواصل بین انقباضات مادر ماسک را برداشته و تنفس عادي

انجام می دهد.

وارض: گزگز و مور مور شدن انگشتان و دور لب. در صورت استفاده مکرر می تواند باعث ع

.سرگیجه و تهوع در مادر شود

بی حسی اپیدورال:

سانتی متر) و در مرحله دوم لیبر، و 5به منظور تسکین درد مرحله اول لیبر( در دیالتاسیون

گیرد. بدین منظور مادر در سزارین تزریق داروي بی حسی به فضاي اپیدورال صورت می

وضعیا نشسته یا خوابیده به پهلو قرار داده می شود. فرد در این نوع بی حسی، سطح هوشیاري

کامل دارد و دردي احساس نمی کند. دروش براي برطرف نمودن درد ناشی از زایمان واژینال،

بلوکه شده و باعث بی حس S1تاT4و براي زایمان سزارین درماتوم هاي S5 تاT10در ماتوم

شدن نیمه تحتانی بدن می شود.

عوارض:

، هیپوتانسیون، تحریک بلوك کامل نخاعی(در صورت تجویز اشتباه به فضاي ساب آراکنوئید)

دستگاه عصبی مرکزي(تشنج)، طوالنی شدن مرحله اول و دوم لیبر.

کنتراندیکاسیون هاي انجام:

بیماري هاي نورولوژیکخونریزي شدید، عفونت محل، شک به

بی حسی اسپاینال(نخاعی)

از وارد کردن ماده بی حسی به فضاي ساب آراکنوئید براي ایجاد آنالژزي در زایمان استفاده می

کنند. مزایاي این روش شامل کوتاه بودن مدت کار، سریع بودن شروع بلوك، باال بودن میزان

که متناسب با سطح ناف T10موفقیت است. در زایمان واژینال، سطح آنالژزي باید تا درماتوم

گسترش یابد. از این روش درفاز فعال استفاده می شود. در زایمان سزارین بلوك حسی تا است

گسترش می بابد. T4درماتوم

عوارض:

هیپوتانسیون مادر: که با چرخش مادر به پهلوي چپ، هیدراتاسیون وریدي و تزریق افدرین یا فنیل افرین

بهبود می یابد.

بیش از حد داروهاي بی حسی این تختالل بوجود می آید. در مواردیکه بلوك نخاعی فوقانی: در اثر تجویز

بلوك نخاعی فوقانی ایجاد می شود هیپوتانسیون و آپنه رخ می دهد، که باید بالفاصله رحم به سمت چپ

جابه جا شود، تهویه مناسب(لوله گذاري تراشه) انجام شود، مایعات داخل وریدي و افدرین به منظور بهبود

نسیون تجویز شود. هیپوتا

سردرد: نشت مایع مغزي نخاعی از محل سوراخ کردن مننژها، می تواند منجر به ایجاد سردرد شود. قرار

گرفتن در وضعیت خوابیده به پشت و بروي تشک سفت، هیدراتاسیون، مصرف کافئین، و...در تسکین درد

مؤثر است

حمالت تشنجی: در موارد نادر رخ می دهد

رد مثانه: در آنالژزي نخاعی احتماال احساس مثانه کاهش می یابد و در چند ساعت اول بعد از اختالل عملک

زایمان، تخلیه مثانه مختل می شود.

آراکنوئیدیت و مننژیت: نادر است.

کنتر اندیکاسیون انجام:

نورولوژیک خونریزي شدید مادر، اختالالت انعقادي و هموستاز، سلولیت در محل ورود سوزن، بیماري هاي

مادر. تنگی دریچه ائورت و هیپرتانسیون ریوي از کنتراندیکاسیون هاي نسبی هستند.

اقدامات و مراقبت هاي قبل و بعد از استفاده از بلوك عصبی اپیدورال و نخاعی

قبل انجام:

آزمایشات میلی لیتر رینگر الکتات یا نرمال سالین، انجام1000-500برقراري راه وریدي، تجویز یکباره

خونی مورد نیاز در مادر، کنترل ضربان قلب جنین، گرفتن عالئم حیاتی مادر، تشویق مادر به ادرار کردن

حین انجام:

مانیتورینگ عالئم حیاتی مادر، بررسی ضربان قلب جنین بشکل منظم،

بعد انجام و در زمان از بین رفتن بی حسی(بعد تولد نوزاد):

ئم حیاتی مادر، بررسی شدت درد، بررسی عوارض جانبی، خشک و تمیز نگه داشتن بررسی و مانیتورینگ عال

محل کاتتر اپیدورال، بررسی احتمال احتباس ادراري ، حفاظت مادر حین خروج از تخت، تشویق به تغییر

ن لیتر مایعات کریستالوئیدیدر صورت انجام زایما 3وضعیت از یک پهلو به پهلوي دیگر هر یک ساعت، تجویز

سزارین.

عالئم سمیت عصبی ناشی از بلوك اپیدورال و اسپاینال:

وزوز گوش، بی حسی و کرختی، سستی زبان و دهان، محدودیت حرکت، گیجی و منگی، فقدان آگاهی و

هوشیاري، بریده بریده حرف زدن

حرکات کاردینال زایمان در نمایش اکسی پوت

از آنجایی که قسمت هاي مختلف کانال زایمان ابعاد مختلفی دارد، نوزاد حین عبور از این کانال، تغییرات

جهت تطابق با کانال زایمان انجام می دهند. حرکات کاردینال یا اصلی زایمانوضعیتی تحت عنوان

این حرکات شامل:

میباشد. معموآل هنگامی 13تنگه ورودي لگن عبوربزرگترین قطر سر جنین، قطر باي پریتال ازآنگاژمان:-1

که سر در سطح خارهاي ایسکیال قرار میگیرد،آنگاژمان اتفاق افتاده است.

نزول:- 2

به دنبال:

انقباضات کافی رحم -

ناشی از مستقیم شدن محور ستون فقرات جنین 14فشار محور عمودي جنین -

15تغییر شکل سر جنین ناشی از مولدینگ -

سمت قسمت خارجی کانال زایمان اتفاق می افتد. نزول جنین به

پس از نزول سر جنین،پس از برخورد سر با مقاومت عضالت کف لگن و سرویکس، چانه . (فلکسیون): 3

جنین در مجاوت قفسه سینه قرار می گیرد و قطر ساب اکسی پیتوبرگماتیک کوتاهتر از اکسی پیتوفرونتال

می شود و سر فلکشن می یابد.

وارد لگن می شود و حین نزول 17سر جنین معموآل در موقعیت عرضی اکسی پوت:16(چرخش داخلی) -4

سر جنین در کانال زایمان، با مقاومت مواجه می شود و به منظور تطابق و عبور راحت تر، به تدریج چرخش

فیز داخلی صورت می گیرد به طوري که در نهایت اکسی پوت بتدریج از وضعیت اصلی خود، بطرف سم

پوبیس و یا با شیوع کمتر به سمت ساکروم چرخش می یابد.

13inlet. 14

.Fetal axis pressure 15

.molding 16

. internal rotation 17

.occiput transvers

:با رسیدن سر جنین به کف لگن، به دلیل وجود انحنا در قسمت تحتانی واژن و جهت 18اکستانسیون- 5

تطابق با این انحنا، سر حالت اکستنشن و رو به باال پیدا می کند به طوري که سر هنگام تولد در زیر سمفیز

گیرد. اکستانسیون حاصل دو نیروي رحم در جهت خلفی، و نیروي مقاومت کف لگن و پوبیس قرار می

سمفیز از جهت قدامی است. طی اکستانسیون قاعده اکسی پوت در تماس مستقیم حاشیه تحتانی سمفیز

پوبیس است. به تدریج که مراحل فوق تکمیل می شود اکسی پوت و قسمتی از سر جنین، از مجراي

ن می گردد، هنگامیکه حلقه ولو بزرگترین قطر سر جنین را محصور کند و حلقه بیضی شکل نمایا19خروجی

اطالق می گردد.20از سر جنین از مدخل قابل مشاهده باشد، اصطالحآ تاج گذاري

زمانی که سر از مجراي خروجی واژن خارج می گردد، اکسی پوت در سمت سمفیز :21چرخش خارجی- 6

انه و دهانه نوزاد سمت رکتوم مادر قرار دارد، سپس سر به ارامی می چرخد )،و چOAپوبیس(پوزیشن سر

نیز "restitution"صورت نوزاد به طور مایل و در سمت ران هاي مادر قرار می گیرد، این چرخش مایل

نامیده می شود. بدن نوزاد نیز چرخش پیدا کرده به طوري که شانه هاي جنین بین سمفیز پوبیس و رکتوم

خلفی لگن) قرار می گیرد و زمانی که سر نوزاد کامآل به طور عرضی قرار - به عبارتی در قطر قدامیمادر(

گرفت چرخش خارجی کامل شده است.

در این مرحله شانه ابتدا شانه قدامی و سپس شانه خلفی خارج می شود و سپس اندام ها خارج :22خروج-7

میشود.

همزمان انجام میشود و گاهی بعضی مراحل را نمیتوان به طور مراحل حرکات کاردینال زایمان معموآلتوجه:

مجزا تفکیک کرد به طور مثال معموآل مراحل نزول و چرخش داخلی توام صورت میگیرد.

18

. Extension 19

.outlet 20

.crowing 21

.external rotation 22

. Expulsion