-
Н.П.ШАБАЛОВ
НЕОНАТОЛОГИЯВ 2 томах
Том IРекомендуется Учебно-методическим объединением по
медицинскому и фармацевтическому образованию вузов Россиив
качестве учебного пособия для студентов,
обучающихся по специальности 040200-Педиатрия
3-е издание, дополненное и исправленное
Москва«МЕДпресс-информ»
2004
-
УДК 616-053.3 (078.5)ББК57.3я73
Ш12
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизве-дена в любой форме и любыми средствами без письменного
разрешения владельцевавторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить
точностьприведенных в данной книге показаний, побочных реакций,
рекомендуемых доз ле-карств. Однако эти сведения могут
изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по
при-менению лекарственных средств.
Рецензенты: профессор кафедры неонатологии Рос. мед.
академиипоследипломного образования, д.м.н. Н.И.Ахмина;профессор
кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, д.м.н. Д.Н.Дегтярев
Шабалов Н.П.Неонатология : Учебн. пособие : В 2 т. /
Н.П.Шабалов. — Т. I. — 3-е
изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 608 с. :
илл.ISBN 598322-032-2 (т. 1)ISBN 598322-031-4
В учебном пособии разбираются особенности течения периода
адаптации кусловиям внеутробной жизни доношенных и недоношенных
новорожденных,тактика их выхаживания в этот период. Дана
систематизированная информа-ция об основных патологических
состояниях и заболеваниях, встречающихся впериод новорожденное™.
Отражены вопросы организации неонатологичес-кой помощи и истории
неонатологии.
Учебное пособие соответствует программе по детским болезням,
утвер-жденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в
1990 г., онпредназначен для студентов, интернов педиатрических
факультетов медицин-ских вузов и врачей последипломного
обучения.
УДК 616-053.3 (078.5)ББК57.3я73
ISBN 598322-032-2 (т. 1) О Шабалов Н.П., 1997ISBN 598322-031-4 ©
Шабалов Н.П., 2004, с изменениями
© Оформление, оригинал-макет.Издательство «МЕДпресс-информ»,
2004
-
ОГЛАВЛЕНИЕ I ТОМА
Предисловие 6Предисловие к 3-му изданию 6Глава I. Неонатология:
определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 7Краткий исторический очерк
7Терминология 16Современное состояние неонатологической службы в
России 17
Глава II. Этика и деонтология в работе неонатолога 28Деонтология
неонатолога 29Неонатолог и новорожденный ребенок 29Неонатолог и
мать, родственники новорожденного 33Неонатолог и коллеги 35
Глава III. Антенатальная патология 38Группы новорожденных
высокого риска 86Задержка внутриутробного роста и развития 88
Глава IV. Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной
жизни.Транзиторные состояния. Уход за новорожденным 109
Пограничные состояния 109Уход за новорожденным 145
Глава У. Клиническое обследование новорожденного 154Внешний
осмотр 154Осмотр по системам 167Неврологический осмотр 178Оценка
неврологического статуса новорожденного
(рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 2001) 208Глава VI. Питание
новорожденных 222
Потребность в энергии 224Потребность в белках 225Потребность в
жирах 226Потребность в углеводах 227Потребность в витаминах
228Преимущества грудного вскармливания 230Организация кормления
детей в родильном доме 239Зондовое питание 263Инфузионная терапия и
парентеральное питание 271
Глава VII. Первичная помощь новорожденному в родильной
комнате.Асфиксия новорожденных 288
Глава VIII. Недоношенные дети (Л.Н.Софронова, Н.П.Шабалов)
324Стандарты выхаживания гестационно незрелых детей 329
Тепловой режим (температурная защита) 329Влияние сенсорных
раздражителей на недоношенного
новорожденного (тактильные раздражители, свет, звук)
344Недоношенный новорожденный в родильном доме 347Организация
работы отделений патологии недоношенных детей . . . .
351Вскармливание недоношенных детей 354
Парентеральное питание 355Энтеральное питание 367
Ретинопатия недоношенных 379Дальнейшее развитие детей,
родившихся недоношенными 384
-
Оглавление 5
Глава IX. Метаболические нарушения. Расстройства
водно-электролитногои кислотно-основного баланса 394
Гипогликемия 394Гипергликемия 404Транзиторный неонатальный
сахарный диабет 405Гипокальциемия 406Гиперкальциемия
409Гипомагниемия 412Гипермагниемия 414Гипонатриемия
415Гипернатриемия 417Гипокалиемия 417Гиперкалиемия 418Ацидоз
419Алкалоз 424Смешанные нарушения КОС 427Нарушения водного обмена
427Дегидратация (обезвоживание) 432Отеки кожи и подкожной клетчатки
434Гипераммониемия 439
Глава X. Родовая травма 441
Глава XI. Перинатальная патология нервной системы
454Внутричерепные кровоизлияния 460Гипоксическо-ишемическая
энцефалопатия 473Судорожный синдром 488Инфекционные поражения
головного мозга. Бактериальные
менингиты 498Глава XII. Болезни легких 507
Синдром дыхательных расстройств 508Транзиторное тахипноэ
новорожденных (синдром «влажных»
легких, синдром задержки внутриутробной легочной жидкости,СДР II
типа) 529
Синдром аспирации мекония 530Ателектазы 533Респираторный
дистресс-синдром взрослого типа 534Отек легких 538Кровоизлияния в
легкие 539Синдромы «утечки воздуха» 540Легочная гипертензия
543Хронические заболевания легких 550
Бронхолегочная дисплазия 550Синдром Вильсона—Микити
562Хроническая легочная недостаточность недоношенных 562
Приступы апноэ 563Пневмонии 567
Глава XIII. Болезни кожи, подкожной клетчатки, пуповинного
остаткаи пупочной ранки 584
Врожденные и наследственные заболевания кожи 584Неонатальная
красная волчанка 593Приобретенные неинфекционные состояния и
болезни кожи 594Инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки
698Заболевания пуповинного остатка и пупочной ранки 604
Неинфекционные заболевания 604Инфекционные заболевания пупочной
ранки 606
-
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данная книга — первый учебник по неонатологии в России, но в
основе еголежит изданное в 1988 г. учебное пособие «Неонатология»,
которое было в кор-не переработано, и объем его увеличен более чем
в три раза. С чем это связано?
Прежде всего с бурным развитием неонатологии, обусловленным
четкимосознанием факта ведущей роли перинатальных факторов в
этиологии и пато-генезе очень многих, если ни большинства,
хронических болезней человека.Несомненно, что активное формирование
здоровья человека, эффективнаяпервичная профилактика должны
осуществляться в анте- и перинатальном пе-риодах. Несмотря на
высокие репаративные возможности в раннем постна-тальном
онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных остав-ляют
глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к
диспро-порциям роста, приобретенным порокам развития, являясь
основой для фор-мирования хронической иммунной, неврологической,
эндокринной и другойпатологии у детей и взрослых.
Другая причина расширения объема учебника — активное изменение в
на-стоящее время системы медицинского образования в России,
приближениеего к зарубежному опыту. Это диктует необходимость
создания учебников,с одной стороны, предназначенных для учащихся
всех уровней — студентов,интернов, врачей постдипломного обучения,
с другой — соответствующих со-временному мировому уровню понимания
проблемы. Именно эти задачи мыи пытались решить в настоящем
учебнике. Мы старались соединить опытшколы Александра Федоровича
Тура и отечественной школы педиатров-не-онатологов со знаниями,
полученными в ходе работы на протяжении ряда летв Санкт-Петербурге
бок о бок с неонатологами крупнейшего в США неона-тального центра
интенсивной терапии, возглавляемого доктором Бэрри Фи-липсом. Как
это получилось, судить читателям.
ПРЕДИСЛОВИЕ К 3-МУ ИЗДАНИЮ
С момента сдачи в печать рукописи предыдущего издания учебника
про-шло 10 лет, поэтому при подготовке настоящего издания материал
большин-ства глав был пересмотрен и уточнен, написаны новые главы,
посвященныеэтике неонатолога, иатрогении, ВИЧ-инфекции, боли и
обезболиванию у но-ворожденных и др.
Европейское бюро ВОЗ в течение 1990-х годов приняло программу
«Содей-ствие повышению эффективности перинатальной помощи в
Европейском ре-гионе (СПЭП)» и предприняло много усилий для
внедрения ее в жизнь, в част-ности в странах, образовавшихся после
распада СССР. Экспертами ВОЗ былразработан ряд учебных курсов:
«Основы ухода за новорожденными и грудноевскармливание», «Основная
дородовая, перинатальная и постнатальная по-мощь», «Оказание помощи
при осложненном течении беременности и родов»,переведенных на
русский язык (последнее издание — в 2002 г.). Безусловно,
этиматериалы, несколько адаптированные, учтены при переработке 2-го
изданияданного учебника.
Важно подчеркнуть, что учебник «Неонатология» — составная часть
наше-го учебника «Детские болезни», 5-е издание которого выпущено в
2002 г. в из-дательстве «Питер». Во избежание повторений мы
неоднократно даем ссылкина этот учебник.
-
Глава I. НЕОНАТОЛОГИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,ИСТОРИЯ,
ТЕРМИНОЛОГИЯ,СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕНЕОНАТОЛОГИИ В РОССИИ
Неонатология — раздел педиатрии, наука о выхаживании
новорожденных.Суть неонатологии: изыскание оптимальных методов
диагностики и леченияболезней у детей первых четырех недель жизни,
реабилитация больных ново-рожденных, создание в неонатальном
периоде условий, необходимых для фор-мирования состояния здоровья
во всей последующей жизни человека. Именнов перинатальном периоде
(с 28-й недели внутриутробной жизни человека по7-е сутки жизни
после рождения) высокоэффективна первичная и вторичнаяпрофилактика
очень многих хронических заболеваний человека. Неонатоло-гия —
молодая наука: если педиатрия как самостоятельный раздел
медицинывозникла лишь в первой половине XIX в., то неонатология — в
XX в. Термины«неонатология» и «неонатолог» предложены американским
педиатром Алек-сандром Шаффером в 1960 г. в руководстве «Болезни
новорожденных». В ноя-бре 1987 г. в номенклатуру врачебных
специальностей и должностей нашейстраны внесена специальность врач
педиатр-неонатолог.
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
С глубокой древности вплоть до прошлого века выхаживанием
новорож-денных занимались лишь повивальные бабки, акушерки. В
Библии упомянутыдве повивальные бабки — Шифра и Фуа. Среди
древнегреческих повивальныхбабок известна подруга Перикла —
Аспазия. Однако, несмотря на помощь по-вивальных бабок, в древности
приблизительно 10% детей, родившихся живы-ми, умирали в первый
месяц жизни, а потому Суршута в Аюрведе рекомендо-вал давать
ребенку имя лишь через 10 дней после рождения, а Аристотельв
трактатах «История животных» — на 7-й день. В том же трактате
Аристотельпишет, что греческие акушерки с целью оживить
новорожденного при отсут-ствии у него дыхания выжимали кровь из
пуповины по направлению к его ту-ловищу, что нередко приводило к
смерти младенца от судорог в первые днипосле рождения. Это
наблюдение врача (Аристотель был сыном врача и попрофессии врачом),
так же как афоризмы основоположника научной медици-ны Гиппократа в
его книге «О природе человека», приведено попутно при раз-боре
патологии взрослых. В то время большинство лечебных и
гигиеническихмероприятий переносилось на детей механически.
Несмотря на общий про-гресс медицины, отношение к детям в Древней
Греции было таким же, какв Индии и Китае. Платон, Аристотель,
Перикл оправдывали убийство слабыхи уродливых детей, отказ от
лечения хронических болезней и подбрасываниеноворожденных. Перикл
разрешал продажу в рабство незаконнорожденных
-
Глава!
детей. Христианство и другие великие религии провозгласили
человеческуюжизнь священной, и в 313 г. император Константин издал
закон, запрещающийинфантицид (детоубийство). В православии даже
есть покровитель новорож-денных и младенцев — Святой Стилианос.
Считается, что первым трактатом, в котором содержался раздел о
выхажи-вании новорожденных, был трактат, включенный Сораном из
Эфеса(98—138 гг. н.э.) в книгу «О болезнях женщин». Однако в нем
наряду с рекомен-дациями, которыми пользовались столетиями
(например, определение качест-ва женского молока путем наблюдения
за каплей его на ногте исследующего),содержатся такие советы, как
«подсаливание» и плотное пеленание новорож-денных, которые еще за 7
столетий до него отнесены пророком Иезекиилемк варварским.
В первой печатной книге по педиатрии («Книжка о болезнях детей».
Падуя,Италия, 1472) Паоло Багеллярд пишет: «Как только младенец
волею божьейвыйдет из утробы материнской, повитухе следует быстрой
и бережной рукойзапеленать его в льняную (полотняную) пеленку, не
жесткую, но возможно бо-лее мягкую, не новую, и положить
новорожденного себе на колени. Нужно по-смотреть, дышит ли ребенок.
Когда повитуха убедится, что тельце его теплое,ей следует подуть
ребенку в ротик, если дыхание не заметно...» Далее говорит-ся о
ванне, в которой следует выкупать новорожденного. Вода в такой
ваннедолжна быть «приятно теплой, не обжигающе горячей, не
холодной, не соле-ной, согласно обычаю древних греков». Затем идет
такой совет: «Постелькумладенца следует ставить в комнату с
умеренной температурой; в ней не долж-но быть слишком много света,
так как чрезмерно яркий свет может ослепитьребенка».
Первый русский профессор-медик С.Г.Зыбелин в сочинении «Слово о
пра-вильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащее
к размноже-нию в обществе народа» (Москва, 1775) пишет: «Младенец
иногда столько слабродится, что он тихо или совсем не кричит, или
дышит трудно, мало, редко, дви-жение его едва приметно, тело
пятнами или вовсе посинело, побагровело, почер-нело, то всякую
помощь подать ему сперва легчайшими средствами... Итак, во-первых,
надлежит прыскать на младенца теплою водою, искусно тереть его
поло-тенцем или губкою, намоченную крепительного, несколько
душистою водою;в рот пустить ему несколько капель вина белого или
той же воды душистой и ку-рить ладаном, потереть подошвы щеткою,
также и на руках его качать полезно.Впрочем, лучший способ есть: в
носу легонько махровым концом перышка какбы пощекотать. При сем
находящуюся во рту прилипшую вокруг сих мест вся-кую мокроту
стараться искусно очистить и вынуть. Если же сии способы не
даютпользу или младенец без всякого движения и посинел, то при
первом его усмот-рении должно ему в рот дышать, зажав нос, или
дышать в нос, сжавши рот, что-бы воздух пропустить в его легкие».
Здесь мы уже видим этапность помощи — отпростого и легкого к
сложному и более затруднительному. Важно и обращениевнимания на
необходимость очистки носоглотки. Английский врач П.Пагхв 1754 г.
предложил специальный воздуховод, через который рекомендовал
очи-щать дыхательные пути детей с асфиксией и вдувать им
воздух.
В первые детские больницы (1802 г. — Париж; 1834 г. —
Санкт-Петербург-ская Демидовская, далее Николаевская детская
больница, ныне детская боль-
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 9
ница им. Н.Ф.Филатова; 1842 г. - Москва, Софийская, ныне детская
больницаим. Н.Ф.Филатова), так же как и в первые детские клиники
(1806 г. — при Ме-дико-хирургической академии в Санкт-Петербурге и
1866 г. — при Московскомуниверситете) больных новорожденных не
принимали.
Во второй половине XVIII в. возникает русское научное
акушерство,основоположником которого считают профессора
Санкт-Петербургской«бабьичей школы» Н.М.Максимовича-Амбодика. Его
перу принадлежит пер-вое оригинальное отечественное руководство
«Искусство повивания, или на-ука о бабьичем деле» (1784—1786).
Пятая часть книги посвящена вопросамфизиологии и гигиены, а также
заболеваниям новорожденных и детей ранне-го возраста.
Основоположником русской педиатрии считают заведующего
кафедрой«акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях»
Петербургскоймедико-хирургической академии Степана Фомича
Хотовицкого, первымв России разработавшего и начавшего читать
самостоятельный курс детскихболезней, автора первого оригинального
обстоятельного руководства по дет-ским болезням «Педиатрика»
(1847). Он добивался клинического преподава-ния педиатрии и
повторного открытия детских коек в акушерской клинике(1835 г.), ибо
первое детское клиническое отделение просуществовало в
Меди-ко-хирургической академии с 1806 по 1809 г.
Заведующий кафедрой акушерства, женских и детских болезней
Киевскогоуниверситета А.П.Матвеев в 1853 г. предложил метод
профилактики гоноблен-нореи у новорожденных — закапывание в глазную
щель после рождения 2%раствора азотнокислого серебра (ляписа); этот
метод не утратил своего значе-ния до сих пор. Немецкий акушер
К.С.Креде (в 1880 г.) разработал аналогич-ный метод независимо от
А.П.Матвеева.
Вообще вклад акушеров XIX в. в совершенствование выхаживания
ново-рожденных очень велик; благодаря их деятельности были созданы
предпосыл-ки для формирования неонатологии. Особенно следует
подчеркнуть рольфранцузского акушера Пьера Б удина (1846—1907 гг.),
который работал в госпи-тале Шерите и Материнском госпитале в
Париже. Его исследования показали,что изоляция недоношенных и
больных новорожденных позволяет снизить не-онатальную смертность, а
также выявили важную роль энтерального питанияи грудного
вскармливания в рациональном выхаживании новорожденных.Основная же
заслуга П.Будина в неонатологии — это то, что он
сформулировалвечные принципы ухода за новорожденными (табл. 1.1) и
доказал в серии работзначительную роль охлаждения детей (особенно
недоношенных) сразу послерождения как причины повышенной
неонатальной заболеваемости и смертно-сти: если ректальная
температура у детей с массой тела менее 2 кг падает ниже32°,
неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32 и
35° —90%, а если выше 35°, то 23% (показатель на конец XIX в.).
Стоит подчеркнуть, что важная роль согревания в выхаживании
недоно-шенных детей была известна и раньше. Так, врач-ординатор
Императорскоговоспитательного дома Санкт-Петербурга Иохан Г. фон
Рюль в 1835 г. предло-жил кувез с двойными металлическими стенками
для таких детей. Особеннобольшую популярность приобрела в XIX в.
ванночка-кроватка, разработаннаяв 1860 г. Карлом Креде
(Лейпциг).
-
10 Глава!
Таблица 1.1Вечные принципы основного ухода за новорожденными
Пьера Будина (Costello etal., 2000)
Воздух
Тепло
Пища
Гигиена
Любовь
Очистить дыхательные пути и осуществлять реанимационные
ме-роприятия
Содержать новорожденного в тепле и избегать гипотермии или
хо-лодового стресса
Содействовать раннему грудному вскармливанию
Соблюдать гигиену во время родов и перерезания пуповины,
свое-временно лечить инфекцию
Новорожденный должен находиться рядом с матерью; в том слу-чае,
если ребенок нуждается в специальном уходе, мать должнаиметь к нему
открытый доступ
Вообще во второй половине XIX в. было сделано очень много для
формиро-вания неонатологии, но принципиальное значение имеет
следующее:
• установление В.Литтлем ведущей патогенетической роли асфиксии
но-ворожденных в формировании детского церебрального паралича
(1861);
• выявление кристаллов билирубина в ядрах основания мозга у
новорож-денных с тяжелой желтухой (Орт Дж., 1875) и создание
К.Шморлем(1903) представления о ядерной желтухе;
• введение асептики (еще до Д.Листера) в практику
родовспомогательныхучреждений, основанием для чего послужили
блестящие работы венгер-ского акушера И.Ф.Земмельвейса и
американского — О.В.Холмса(60—70-е годы), что привело к резкому
снижению смертности не толькосреди родильниц, но и среди
новорожденных;
• возникновение во второй половине XIX в. благодаря великим
открытиямЛ.Пастера, Р.Коха и их сотрудников бактериологии и
вакцинации и бла-годаря работам Р.Вирхова — современной
патанатомии;
• предложение А.Маршантом в 1850 г. кормления недоношенных детей
че-рез желудочный зонд и установление М.Рубнером и О.Гейбнером в
1898 г.больших пищевых потребностей у недоношенных — 120—150
ккал/кг/сух;
• введение французским акушером Ст.Тернером (1891) в практику
выхажи-вания больных новорожденных ингаляций кислорода и
Ф.Бидертом(1882) — способа обеззараживания молока путем помещения
его в кипя-щую водяную баню;
• описание в 1858 г. Дж.Гетчисоном триады признаков, характерной
дляпоздних проявлений врожденного сифилиса («изъеденность» резцов,
ке-ратит, глухота), и Р.Вирховым — перивентрикулярной лейкомаляции,
па-томорфологии мозга у детей с врожденным сифилисом и в то же
время ге-ниальное предвидение им того, что внутриутробные инфекции
не сводят-ся только к врожденному сифилису, круг их гораздо
шире.
В XIX в. для первичной помощи детям, родившимся в асфиксии,
помимообрызгивания лица, грудной клетки и других упомянутых выше
способов, при-меняли также попеременное опускание ребенка в ведро с
холодной и теплойводой (Филатов Н.Ф., 1890), подвешивание его вниз
головой (Нобл Е.), кача-
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонагологии в России 11
ние на вытянутых руках (Шультце Б., 1866), ритмичное сгибание
его головыи ног (Соколов Д.А.), ритмичное сдавливание рукой врача
грудной клетки ре-бенка, находящегося в положении вниз головой
(Пороховник Р.В.), и некото-рые другие способы. В настоящее время
установлено, что все способы «ручно-го искусственного дыхания»
травматичны для новорожденного и не являютсяадекватными методами
первичной помощи. Французский акушер Ф.Шаусьерпри реанимации
новорожденных впервые применил ручной респиратор с руч-ным
приводом, состоящий из маски и сжимаемого мешка. Первый
автомати-ческий респиратор с ручным приводом типа надувного жакета
для оказанияпомощи детям в асфиксии разработал в 1882 г.
изобретатель телефона А.Бэлл.Его прибор получил название «спасатель
новорожденных» (цит. по Зильбе-ру А.П., 1986). В 1868 г. И.Гвоздев
предложил специальный аппарат, при помо-щи которого можно было
нагнетать и отсасывать воздух из легких детей, ро-дившихся в
асфиксии.
Неонатология — ветвь педиатрии, и истоки ее лежат именно в
педиатрии.Формирование отечественной педиатрии как самостоятельной
отрасли меди-цины связано с именами таких выдающихся ученых, как
С.Ф.Хотовицкий,Н.И.Быстров, Н.А.Тольский, Н.Ф.Филатов, К.А.Раухфус,
Н.П.Гундобин. При-чем, если отцом русской клинической педиатрии по
праву считают Нила Фе-доровича Филатова, то отцом научной — Николая
Петровича Гундобина.Под руководством Н.П.Гундобина за первые 6—7
лет заведования им кафедройдетских болезней в Военно-медицинской
академии Санкт-Петербурга выпол-нено около ста докторских
диссертаций, большая часть которых была посвя-щена изучению
анатомических и гистологических особенностей органов и тка-ней
детей, в том числе и новорожденных. Все они были обобщены им в
клас-сическом труде «Особенности детского возраста» (1906),
вошедшим в золотойфонд отечественной и мировой педиатрии.
В 1879 г. издана книга профессора Харьковского университета
М.Д.Поно-марева «Болезни новорожденных» — первая русская монография
по неонато-логии. В 1885 г. опубликована небольшая книга (16 с.)
главного врача Москов-ского воспитательного дома Н.Ф.Миллера
«Дети-недоноски и особенности ихболезней». Первый «приют» для
недоношенных детей (на 30 коек) был открытв 1901 г. в Петербурге по
инициативе Н.П.Гундобина и Д.А.Соколова.Н.Ф.Миллер в 1869 г.
предложил впервые в мире считать недоношенными де-тей весом при
рождении менее 2500 г. Этот критерий продержался в клиничес-кой
практике почти 100 лет. В 1896 и 1897 гг. в Киеве и
Санкт-Петербурге опуб-ликованы два издания лекций приват-доцента
Военно-медицинской академииВасилия Павловича Жуковского «Болезни
новорожденных», который в то вре-мя одновременно работал
педиатром-консультантом в Надеждинском родиль-ном доме (ныне роддом
№6 им. В.Ф.Снегирева).
В 1898 г. в России было 168 родильных приютов на 1411 коек
(общее коли-чество родов в них за год составило 55 813), а в 1906
г. число приютов вырослоуже до 566, а число коек в них - до 4735
(число родов за год - 173 662). В 1906 г.педиатры стали уже
постоянно работать в родильных домах. Александр Льво-вич Владыкин
был назначен заведующим отделением новорожденных в Кли-ническом
повивальном институте в Петербурге (основан в 1797 г.
Н.М.Макси-мовичем-Амбодиком на средства великой княжны Елены
Павловны; ныне
-
J2 Глава!
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта), где и
проработал четвертьвека, организовал там кафедру физиологии и
патологии новорожденных и за-ведовал ею с 1923 по 1937 г., издал
книги «Новорожденные, пол, размеры, мер-творождаемость, смертность
и заболевания» (1912), «Уход за новорожденны-ми» (1915); он был
первым профессором-неонатологом (1925). В том же 1906
годуГ.Н.Сперанский начал консультировать новорожденных в
Абрикосовском ро-дильном доме в Москве.
Открытие в Москве Государственного научного института охраны
материн-ства и младенчества в 1922 г. (ныне Институт педиатрии
РАМН) и Институтаохраны материнства и младенчества им. Клары Цеткин
в 1925 г. в Ленинграде(ныне Санкт-Петербургская педиатрическая
медицинская академия) привело,в частности, и к появлению двух
крупнейших в стране методических центровпо всестороннему изучению
новорожденных и организации им медицинскойпомощи. В Москве школу
педиатров, изучавшую физиологию и патологию но-ворожденных детей,
возглавил выдающийся педиатр академик АМН СССРГеоргий Нестерович
Сперанский, а в Ленинграде — академик АМН СССРАлександр Федорович
Тур.
Г.Н.Сперанский был первым педиатром в стране, разрабатывавшим
(вмес-те с акушерами) принципы перинатальной охраны ребенка,
инициатором со-здания первого отечественного учебника по болезням
детей раннего возраста(1937) и главным редактором журнала
«Педиатрия» в течение 45 лет. Он орга-низовал первые детские
консультации (к сожалению, после Великой Отечест-венной войны
закрытые), специализированные роддома для
резус-сенсибили-зированных женщин.
Руководство А.Ф.Тура «Физиология и патология новорожденных
детей»,издававшееся четырежды в период с 1936 по 1967 г., являлось
настольной кни-гой педиатров страны. Десятки крупных
ученых-педиатров вышли из школГ.Н.Сперанского и А.Ф.Тура, которых,
безусловно, можно назвать основопо-ложниками современной
отечественной неонатологии.
С момента открытия двух вышеупомянутых институтов в нашей
страневпервые были созданы отделения второго этапа для выхаживания
недоношен-ных и уже через несколько лет изданы первые монографии,
посвященные ле-чению и уходу за недоношенными (Чеботаревская Т.Н.
«К физиологии, пато-логии и клинике недоносков». М., 1927; Ивенская
Е.А. «Вскармливание недо-ношенных детей». М., 1929; «Недоноски».
М., 1930). В дальнейшем сущест-венный вклад в совершенствование
помощи недоношенным детям в страневнесли научные данные, обобщенные
в монографиях Э.М.Кравец «Недоно-шенные дети» (М., 1950),
Е.Ч.Новиковой и соавт. «Недоношенные дети» (М.,1971) и А.И.Хазанова
«Недоношенные дети» (Л., 1977, 1981, 1987), «Выхажи-вание
недоношенных детей» (Л., 1973, 1978), а также появление
отечественно-го открытого кувеза — электрической грелки-кровати
М.С.Пампулова (1951).
В 70-х годах в стране стали создавать отделения патологии
новорожденныхв детских больницах. К середине 80-х годов таких
отделений было несколькосотен. В 1974 г. в Центральном институте
усовершенствования врачей была от-крыта кафедра неонатологии (зав.
— проф. Виктор Васильевич Гаврюшов).В 1981 г. построен и начал
работать Всесоюзный научно-исследовательскийцентр по охране
здоровья матери и ребенка (ныне Российский научно-иссле-
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 13
довательский центр перинатологии, акушерства и гинекологии
РАМН). Пер-вый в стране курс перинатологии организован при кафедре
педиатрии факуль-тета усовершенствования врачей Ленинградского
педиатрического медицин-ского института в 1985 г.
В 1993 г. по инициативе проф. В.В.Гаврюшова в России создана
Ассоциацияспециалистов перинатальной медицины, президентом которой
в настоящеевремя является акад. РАМН, проф. Николай Николаевич
Володин. Проведено4 съезда перинатологов России, на которых
обсужден, принят и далее издан рядсогласованных документов по
первичной помощи новорожденным в родиль-ном зале, перинатальным
поражениям мозга, внутриутробным инфекциям.Сейчас в стране более 70
перинатальных центров и около трехсот центров пла-нирования
семьи.
Основные направления работ ведущих отечественных педиатров
второй поло-вины XXв., внесших вместе со своими сотрудниками и
учениками наиболее су-щественный вклад в развитие отечественной
неонатологии, следующие:
• А.Ф.Тур — адаптация детей к переходу из условий
внутриутробного разви-тия к внеутробному, т.е. транзиторные,
пограничные состояния, питаниеноворожденных, неонатальный гемостаз
и его расстройства, гемолитиче-ская болезнь новорожденных,
внутриутробные инфекции;
• Б.Ф.Шаган — организация помощи новорожденным,
внутричерепныекровоизлияния, гемолитическая болезнь
новорожденных;
• Г.П.Полякова, И.И.Евсюкова — перинатальные поражения мозга,
нейро-физиология и метаболические особенности новорожденных,
хламидиоз;
• В.А.Таболин — неонатальные желтухи, функция надпочечников у
здоро-вых и больных новорожденных, хронобиология неонатального
периода,патология и выхаживание недоношенных детей;
• Е.Ч.Новикова — инфекционная и церебральная патология
новорожден-ных, особенно недоношенных;
• К.А.Сотникова — организация медицинской помощи в неонатальном
пе-риоде, легочная патология у новорожденных;
• В.В.Гаврюшов — хирургическая помощь новорожденным,
сердечно-сосу-дистая патология и современные методы диагностики
болезней новорож-денных;
• Г.М.Дементьева — задержки внутриутробного развития;• Г.В.Яцык
— питание и гастроэнтерология неонатального периода, сис-
темный анализ анатомо-физиологических особенностей здоровыхи
больных новорожденных;
• А.Г.Антонов — гомеостаз новорожденных, интенсивная терапия в
неона-тологии;
• М.С.Ефимов — расстройства гомеостаза у новорожденных;•
Г.А.Самсыгина — инфекции и гематология перинатального
периода.Следует подчеркнуть особо важное значение для становления и
прогресса
отечественной неонатологии выдающихся работ детских хирургов —
С.Д.Тер-новского, Г.А.Баирова, Ю.Ф.Исакова и их школ, а также
детских реаниматоло-гов — В.А.Михельсона, Э.К.Цыбулькина;
патологоанатомов — М.А.Скворцова,И.С.Дергачева, Т.А.Ивановской,
А.В.Цинзерлинга и В.А.Цинзерлинга; невро-патологов - Ю.А.Якунина и
З.И.Ямпольской, Л.О.Бадаляна и Л.Т.Журбы,
-
14 Глава!
А.Ю.Ратнера, а также акушеров — М.Д.Гутнера, Л.С.Персианинова,
Г.М.Саве-льевой и М.В.Федоровой, Э.К.Айламазяна.
Принципиальное влияние на направленность научных исследованийв
отечественной неонатологии оказали работы выдающихся
физиологовИ.П.Павлова и Л.А.Орбели, А.Г.Гинецинского,
И.А.Аршавского, а также па-тофизиолога Н.Л.Гармашовой. В частности,
И.А.Аршавский еще в 40—50-е го-ды страстно доказывал крайнюю
необходимость немедленного после рожде-ния прикладывания ребенка к
груди. За рубежом этот метод стали широковнедрять лишь в начале
80-х годов. В настоящее время он общепризнани в России.
Выдающийся американский педиатр-неонатолог Мэри Эллен Эвери
обоб-щила достижения в перинатологии за 40 лет (табл. 1.2).
Таблица 1.2Диагностические и терапевтические достижения
перинатологии
(Эвери М.Е., Ричардсон Д., 1998)
Педиатрия Акушерство
1950-1960
Инфекции
Гемолитическаяболезнь новорож-денных
Хирургия
Токсикология
Эпидемиология и контрольгоспитальных неонатальныхинфекцийШирокое
внедрение антибио-тикотерапии
Заменное переливание крови
Перевязка артериального (бо-таллова) протока и трахеопи-щеводной
фистулы, перфора-ция ануса при атрезии
Доказательство токсичностилевомицетина, сульфанилами-дов,
кислорода
Контроль эндометритовРезкое снижение материнскойсмертности в
роддомах
Амниоцентез для определенияуровня билирубинаОпределение
сывороточныхАВ0 и Rh-антител
Отказ от высоких акушерскихщипцов, улучшение обезболива-ния
родов
Тератогенность талидомида, ди-этилстил ьбэстрола
1961-1970
Rh-гемолитичес-кая болезнь
Организация,районирование
Мониторирование
Исследованиеоколоплодных вод
Фототерапия
Создание отделений интен-сивной терапии новорожден-ных и
неонатальных центров
Газового состава артериальнойкрови и кровяного давления,а также
продолжительное на-блюдение за частотой дыханияи ритмов сердца
Улучшение генетического кон-сультирования
Предотвращение изоиммуниза-ции анти-О-глобулином
Перинатальные центры для бе-ременных высокого риска
Наблюдение за частотой сердце-биений у плода, рН крови из
го-ловы плодаОпределение экскреции орга-низмом матери
эстрогенов
Определение наследственныхболезней у плода
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 15
Таблица 1.2 (продолжение)
Педиатрия Акушерство
1971-1980
Инфекции
Болезни легких
Генетика
Визуализация
Недоношенность
Серологические тесты пупо-винной крови для выявленияхронических
инфекций плода
Вентиляционная поддержкас постоянным положительнымдавлением в
воздухоносныхпутяхРазработка микротестов дляминимальных количеств
кро-виЧрескожный Ог- и СОг-мони-торинг
Неонатальный скрининг, фе-нилкетонурия, гипотиреоз,другие
метаболические болез-ни
Компьютерная томографияи ультрасонография
Внутривенная гипералимента-цияПсихологическая поддержкародителей
детей с тяжелыми пе-ринатальными повреждениями
Вакцинация против краснухи
Исследование околоплодных воддля оценки риска развития син-дрома
дыхательных расстройствСтимуляция созревания легкихплода путем дачи
глюкокортико-идов материУлучшение техники отсасываниядля удаления
мекония из дыха-тельных путей
Идентификация гетерозигот (бо-лезнь Тея-Сакса)Диагноз
гемоглобинопатииу плода
Ультрасонография плода
Подавление преждевременныхродов
1981-1990
Болезни легких
Расстройства сер-дечной деятельно-сти
Генетика
Недоношенные
Замещение дефицита сурфак-тантаЭкстракорпоральная мембран-ная
оксигенация, проводимаянекоторым больным с
тяжелойкардиопульмональной недо-статочностью
Индометацин для закрытияартериального
(боталлова)протокаХирургическая коррекцияврожденных пороков сердцав
раннем возрастеМониторинг оксигенации
Криотерапия ретинопатии не-доношенных
Расширение возможностей вы-явления молекулярных
болезнейЧрескожное взятие образцовкрови плодаРасширение
возможностей ульт-расонографии плода
Улучшение доступности перина-тальной службы
-
16 Глава!
Таблица 1.2 (продолжение)Педиатрия Акушерство
1991-1998
Болезни легких
Недоношенные
Расстройства сер-дечной деятельно-сти
Инфекции
Высокочастотная искус-ственная вентиляцияПермиссивная
гиперкапния
Введение скрининга слухаЛазеротерапия ретинопатии
Трансторакальная перевязкаартериального
(боталлова)протокаИнгаляция оксида азота прилегочной
гипертензии
Редукция плодов при экстракор-поральном
оплодотворенииМолекулярные методы диагностикиПредотвращение
резус-изоимму-низации
Пренатальное лечение зидовуди-ном для предотвращения
инфици-рования плода вирусом иммуноде-фицита человека
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Детская смертность — число детей, умерших в возрасте до 5 лет из
1000 жи-ворожденных.
Младенческая смертность — число детей, умерших в возрасте до 1
годаиз 1000 живорожденных. В настоящее время в экономически
развитых странах75—80% детской смертности составляет младенческая
смертность, в свою оче-редь, 75—85% младенческой смертности —
ранняя младенческая смертность,т.е. неонатальная смертность — число
детей, умерших в течение первых пол-ных 28 суток жизни из 1000
живорожденных. 70-80% неонатальной смертнос-ти — ранняя
неонатальная смертность — количество детей, умерших в первыеполные
7 суток жизни (178 часов) на 1000 живорожденных.
Перинатальная смертность — число мертворожденных (дети,
родившиесямертвыми при сроке беременности более 22 нед.) + число
умерших в первуюнеделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут) на 1000
родившихся живыми и мерт-выми. При принятии ВОЗ этого определения
(1974) П.Данн писал: «Перина-тальный период составляет менее 0,5%
средней длительности жизни человека,хотя смертность в этот период
во многих странах большая, чем за последующие30 лет жизни. Со
снижением младенческой и детской смертности внимание всебольше
будет смещаться на предотвращение перинатальной смертности».
Согласно определению ВОЗ (1974), живорождение - «полное удаление
илиизъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения
беременности, от-делилась или нет плацента, перевязана или нет
пуповина), который после от-деления дышит или имеет другие признаки
жизни — сердцебиение, пульсациюпупочных сосудов или спонтанное
движение мышц». С января 1993 г. Россияприняла данное определение
живорожденности (ранее критерием живорож-денности было наличие
самостоятельного дыхания), а это влечет за собой не-
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 17
обходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется
при рожде-нии любой из четырех признаков жизни: самостоятельное
дыхание, сердцебие-ние, пульсация пуповины, произвольное движение
мускулатуры.
Недоношенный ребенок — ребенок, родившийся при сроке
беременностименее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня
беременности. Критерии, прини-мающие во внимание при оценке
доношенное™ ребенка лишь массу тела, не-точные, ибо установлено,
что среди детей, имеющих массу тела при рождениименее 2500 г,
примерно 1/3 доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37-йнеделе
беременности при хорошем питании беременной женщины — около3000
г.
Доношенный ребенок — родившийся при сроке беременности от 37 до
42 не-дель беременности, т.е. между 260 и 294-м днями
беременности.
Переношенный ребенок — родившийся в 42 недели беременности или
более,т.е. на 295-й день беременности и позже.
Низкая масса при рождении — ребенок любого срока гестации,
имеющийпри рождении массу тела менее 2500 г.
Очень низкая масса при рождении — ребенок любого срока гестации,
имею-щий при рождении массу тела менее 1500 г.
Экстремально низкая масса при рождении (экстремально
недоношенные де-ти) — ребенок любого срока гестации, имеющий массу
тела при рождении ме-нее 1000 г.
«Малый для гестационного возраста» — термин, замененный в
настоящеевремя на понятие «задержка внутриутробного развития».
«Большой для гестационного возраста» — ребенок, имеющий массу
тела вы-ше 90% центиля для его срока гестации. В большинстве
случаев причиной яв-ляется сахарный диабет у матери.
Гестационный возраст — количество полных недель, прошедших между
пер-вым днем последней менструации (а не предполагаемым днем
зачатия) и датойродов, независимо от того, чем закончилась
беременность, — рождением живо-го ребенка или мертворождением.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ НЕОНАТО ЛОГИЧЕСКОЙСЛУЖБЫ В РОССИИ
Перинатальная и младенческая смертность в России представлена в
табли-це 1.3, а в мире, по данным ВОЗ, — в таблице 1.4. В
Санкт-Петербурге в 2002 г.младенческая смертность составила 6,8,
неонатальная — 2,8, а ранняя неона-тальная — 1,6 на 1000
живорожденных.
К сожалению, достаточно сложно сопоставить данные, приведенные в
таб-лице 1.3, с зарубежными, поскольку, согласно Инструкции об
определениикритериев живорождения, мертворождения, перинатального
периода, утвер-жденной приказом Минздрава России №318 от 04.12.92,
постановлению Гос-комстата России №190 от 04.12.92 «О переходе на
рекомендованные Всемир-ной организацией здравоохранения критерии
живорождения и мертворожде-ния», перинатальный период в нашей
стране отсчитывают с 28 недель беремен-ности (когда масса плода
составляет около 1000 г) и официально (юридически)в органах ЗАГС
подлежат регистрации дети, родившиеся на сроке гестации бо-
-
18 Глава!
Таблица 1.3Показатели рождаемости, перинатальной,
младенческой
смертности и составляющих их компонентов в РоссийскойФедерации,
1 9 7 0 - 2 0 0 0 гг.
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
Рождае-мость
(на1000 на-
селения)
15,9
16,6
13,4
9,3
8,7
Пери-наталь-
наясмерт-ность
15,8
17,8
17,9
15,8
14,7
В том числе
мертво-рождае-
мость(с 28 недель)
9,0
9,3
9,1
7,4
6,7
ранняянеонаталь-ная смерт-
ность(0-6 суг.)
6,8
8,6
9,0
8,5
7,0
Неона-тальнаясмерт-ность
9,2
11,1
11,1
11,0
9,8
Младен-ческаясмерт-ность
(0-365 суг.)
22,1
20,7
17,4
18,1
15,3
Санкт-Петербург
ранняянеона-
тальнаясмерт-ность
9,6
10,4
9,6
4,3
2,3
неона-тальнаясмерт-ность
13,8
14,0
14,0
7,1
3,9
младен-ческаясмерт-ность
19,6
19,2
18,1
14,1
9,3
Таблица 1.4Показатели перинатальной и неонатальной
смертности
на глобальном уровне (ВОЗ, 1995)
Показатель
Перинатальная смертность
Неонатальная смертность
Во всеммире
53
36
В болееразвитыхстранах
11
7
В менееразвитыхстранах
57
39
Азия
53
41
Африка
75
42
Латин-ская
Америка
19
25
лее 28 недель с массой тела более 1000 г и длиной более 35 см.
Живорожденныхже с массой тела от 500 до 1000 г регистрируют как
детей в случае переживанияими раннего неонатального периода, т.е. в
возрасте 7 дней, а до того — как мер-творожденных. Однако, даже
учитывая сказанное, перинатальная смертностьв России примерно втрое
выше, чем в развитых странах мира. Показатели ран-ней неонатальной
смертности в Санкт-Петербурге примерно сопоставимыс мировыми (табл.
1.3, 1.4). Перинатальная смертность в Санкт-Петербургев 2000 г.
составила 9,9%.
В структуре причин перинатальной смертности в России ведущее
местопринадлежит внутриматочной гипоксии и асфиксии в родах (40%),
синдромудыхательных расстройств (17,5%) и врожденным аномалиям
развития(15,5%). Структура причин неонатальной смертности в мире
представленав таблице 1.5.
Материнская смертность в России за 80-е годы снизилась с 63 в
1980 г.до 35 в конце прошлого века на 100 000 детей, родившихся
живыми. Этот пока-затель хотя и намного ниже, чем в развивающихся
странах Азии, Африки и Ла-тинской Америки (300—600 на 100 000
живорожденных), но вдвое выше евро-пейского уровня и показателя
развитых стран.
Младенческая смертность в России и Санкт-Петербурге по структуре
пред-ставлена в таблице 1.6.
-
Неонаталогия: определение, история, терминология, современное
состояние неонатологии в России 19
Причины неонатальной смертности в мире (ВОЗ, 1997)Таблица
1.5
Причины
Асфиксия при рождении
Родовые травмы
Инфекции
Недоношенность
Врожденные аномалии
Прочее
Итого
Процент смертей
21
11
42
10
11
5
100,0
Таблица 1.6Структура младенческой смертности в России и
Санкт-Петербурге
в 2000 г.
Ранговоеместо
I
II
III
IV
V
Класс заболеваний
Состояния, возникшие в перина-тальном периоде
Врожденные аномалии развития
Болезни органов дыхания
Инфекционные и паразитарныеболезни
Травмы и отравления
Россия, на 10 000родившихся
67,3
35,0
16,7
9,3*
9,3*
Санкт-Петербург,на 10 000 родившихся
27,5
23,4
3,8
1,9
2,2
* На 1000 живорожденных.
Заболеваемость новорожденных, по данным Минздрава России, в 1980
г. со-ставляла 80, а в конце 90-х годов — более 300 на 1000
родившихся живыми, в тоже время летальность больных новорожденных в
указанный период снизиласьвдвое, что обеспечило относительную
постоянность неонатальной смертнос-ти — около 10 на 1000 родившихся
живыми. Заболеваемость недоношенныхв 4,5 раза выше неонатальной
заболеваемости доношенных и составляет около780 на 1000
недоношенных, родившихся живыми. Заболеваемость новорож-денных в
80—90-е годы в России возросла в основном за счет врожденных
ано-малий, синдрома респираторных расстройств, инфекционных
заболеваний,в том числе сепсиса; снижение же летальности шло также
в основном в груп-пах детей с врожденными аномалиями, синдромом
респираторных рас-стройств, гемолитической болезнью новорожденных,
внутричерепной родовойтравмой. В качестве примера приведем
заболеваемость новорожденныхв Санкт-Петербурге в 2000 г. (табл.
1.7).
Развитие неонатологической помощи на современном этапе
характеризуетсяпрежде всего интеграцией ее в систему перинатальной
службы. Основными об-щими рекомендациями ВОЗ в области
перинатальных технологий являются
-
20 Глава!
Таблица 1.7Заболеваемость новорожденных Санкт-Петербурга в 2000
г.
(по данным Городского методического центра)
Показатели, заболевания
Количество новорожденных
из них недоношенных
Число заболевших детей
Число случаев заболеваний
Госпитализировано: всего детей
из роддомов
из поликлиник
Заболевания перинатального периода
Родовая травма
В том числе: субарахноидальныеи другие внутричерепные
кровотечения;повреждения позвоночника и спинногомозга
Задержка внутриутробного развития(ЗВУР) плода
Внутриутробная гипоксия и асфиксия
Синдром дыхательных расстройств (СДР)
Инфекции перинатального периода
В том числе: омфалит;инфекционный мастит;конъюнктивит и
дакриоцистит;сепсис;врожденные инфекции
Кровотечения у плода и новорожденного
В том числе: субарахноидальные;внутрижелудочковые
Гемолитическая болезнь новорожденных
Другие виды перинатальных желтух
Энцефалопатии перинатального периода
Другие болезни перинатального периода
ОРВИ
Пневмонии
Врожденные пороки развития
Шифр поΜ КБ
Р00-Р96
Р10-Р16
Р10Р10.1Р11.5
Р05
Р20, Р21
Р22
Р35-Р39
Р38Р39.0Р39.1Р36Р35, Р37
Р50-Р54
Р52.5Р52.0-3
Р55
Р58-Р59
Р91
Р70-Р96
J00-J06
J12-J18
Q00-Q99
Абсолютноечисло
31847
1622
7001
11 195
3045
2482
563
8637
937
131146
1849
1035
144
777
20317
34013
176
308
52232
305
582
2438
205
345
447
623
Показатель на1000 новорожденных
5,09%
21,98%
351,5
95,6; 43,5%заболевших
81,51% госпита-лизированных
18,49% госпита-лизированных
271,20
29,42
4,114,27
58,06
32,50
4,52
24,40
6,370,5310,680,415,5
9,67
1,637,28
9,58
18,27
76,55
6,44
10,83
14,04
19,56
-
Неонатология: определение, история, терминология, современное
состояние неонаюлогии в России 21
Таблица 1.7 (продолжение)
Показатели, заболевания
Острые кишечные инфекции
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Молочница
Прочие заболевания
Всего
Шифр поМКБ
АО0-АО9
L00-L08
В37
Абсолютноечисло
305
170
84
569
11 180
Показатель на1000 новорожденных
9,58
5,34
2,64
17,87
31,05
следующие (Межрегиональная конференция по технологии
родовспоможе-ния, Форталеза, Бразилия, 22-26 апреля 1985 г.).
1. Здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, когда это
по-зволяет состояние их здоровья. Ни один процесс наблюдения за
здоровым но-ворожденным не оправдывает разлучения его с
матерью.
2. Следует поощрять кормление новорожденного грудью без
промедления,даже еще до того, как мать покинет родильную
комнату.
3. Нет никаких оправданий для того, чтобы количество случаев
кесаревасечения при родах в каком-либо конкретном регионе
составляло более10-15%.
4. Нет оснований для утверждения, что практикуемый во время
родов элек-тронный контроль за плодом положительно сказывается на
исходе беременно-сти. Контрольные наблюдения за плодом при помощи
компьютера должныпроводиться только в тщательно отобранных случаях
и при провоцированныхродах.
5. Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или
ставиласьклизма перед родами.
6. Каждая женщина должна свободно решать, какое положение ей
принятьво время родов; рекомендуется во время схваток ходить.
7. Систематическое применение эпизиотомии не оправдано.8. Не
следует вызывать роды в целях удобства; провоцирование схваток
должно производиться в случаях особых медицинских показаний.
Пропорцияспровоцированных родов не должна превышать 10%.
9. Во время родов следует избегать практикуемого применения
болеутоляю-щих и анестезирующих лекарств.
10. Обычно не рекомендуется производить разрыв мембран в
довольнопоздней стадии. Искусственный разрыв мембран на ранней
стадии родов необоснован с научной точки зрения.
Среди рекомендаций ВОЗ последних лет неоднократно подчеркивается
це-лесообразность поисков и поддержки альтернативных путей
родовспоможения(роды на дому, в воду и др.), тщательной их оценки,
но исходя при этом из ин-тересов женщины. На наш взгляд, это
односторонний подход, не учитываю-щий «права плода». Мы, и в том
числе будущая мать, должны уважать и прини-мать во внимание «права
человека» — плода. К сожалению, не всегда «интере-сы и права» плода
совпадают с правами и интересами матери. Мать не должна,исходя из
своих интересов, предпринимать действия, которые могут нанести
-
22 Глава I
ущерб плоду, например, рожать при отсутствии рядом людей,
могущих оказатьпрофессиональную медицинскую помощь ребенку.
В дальнейшем ВОЗ сформулировала принципы перинатальной
помощи(ВОЗ, 2002):
Перинатальная помощь должна быть:• основанной на доказательной
медицине;• холистической (целостный подход);•
демедикаметализированной;• основанной на надлежащих технологиях;•
многодисциплинарной;• регионализированной;• направленной на
привлечение женщин к принятию решений;• ориентированной на семью;•
чуткой к культурным и национальным традициям.Надлежащие технологии
в уходе за новорожденными (ВОЗ, 2002):• уход без ненужных
вмешательств;• контакт «кожа-к-коже»;• грудное вскармливание по
требованию и совместное пребывание ребен-
ка и матери;• участие обоих родителей в уходе;• общение с
родителями;• профилактика дискомфорта и боли у новорожденного;•
уход за недоношенными и больными детьми без стеснения их
движений
и «гнездышко» в кувезе;• минимальное пребывание в родильном
доме;• консультирование при выписке.Вышеуказанные принципы
перинатальной помощи предпочтительнее ре-
шать в условиях перинатального центра, организованного на
функциональнойбазе существующих акушерских и детских стационаров
(и
