39

LAMPIRAN

40

Lampiran 1. Surat Izin dari Poltekkes Tanjung Karang

41

Lampiran 2 Surat Izin dari Dinas Kesehatan Lampung Barat

42

Lampiran 3 Surat Izin dari Puskesmas Kecamatan Sekincau

43

Lampiran 4 Lembar Checklist

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

PUSKESMAS :

HARI/TGL :

NO

NAMA

PASIEN

UMUR

INFORMASI YANG DI BERIKAN

NA

MA

OB

AT

SE

DIA

N

DO

SIS

CA

RA

PA

KA

I

PE

NY

IMP

AN

AN

IND

IKA

SI

EF

EK

SA

MP

ING

INT

ER

AK

SI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Catatan :

Kolom (2): di isi dengan nama pasien

Kolom (3): di isi dengan umur pasien

Kolom (4): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang nama obat

Kolom (5): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang jenis

sediaan

Kolom (6): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang dosis obat

Kolom (7): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang cara pakai

obat

Kolom (8): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang

penyimpanan obat

Kolom (9): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang indikasi

obat

Kolom (10): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang efek

samping obat

Kolom (11): di isi dengan tanda (√) bila di beri informasi tentang interaksi

obat

44

Lampiran 5. Hasil Penelitian

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

1 22 Mei 2019 Asep R 18 Paracetamol

Amoxicilin 1 0 1 1 0 1 0 0

2 22 Mei 2019 Paimah 45

Antasida

Ranitidin

Paracetamol

0 0 1 1 0 1 0 0

3 22 Mei 2019 Ari Budi U 51

Antasida

Vit B12

As.mefenamat

1 0 1 1 0 1 0 0

4 22 Mei 2019 Damanhuri 65

Na diklofenak

Dexamethasone

Etabion

0 0 1 1 0 0 0 0

5 22 Mei 2019 Siti Rukiah 36

Antasida

Paracetamol

Domperidon

0 0 1 1 0 1 0 0

6 22 Mei 2019 Sumiati 32

Ambroxol

Dexamethasone

Paracetamol

1 0 1 1 0 1 0 0

7 22 Mei 2019 M.

Nuryasin 4

Paracetamol syr

Ambroxol

Ctm

Vitamin c

1 1 1 1 0 1 0 0

8 22 Mei 2019 Supardi 56 Paracetamol

Amoxicilin 1 0 1 1

0

1 0 0

9 22 Mei 2019 Ngadiem 52 Ambroxol 1 0 1 1 0

1

0 0

10 22 Mei 2019 Lutfiyah N 41

Cotrimoxazol

As. Mefenamat

Amlodipin

Etabion

1 0 1 1 0 0 0 0

11 23 Mei 2019 Dimas H 7 Paracetamol 1 0 1 1 0 1 0 0

45

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Amoxicilin

Dexamethasone

12 23 Mei 2019 Dahniar 45

Antasida

Na.diklofenak

Ranitidin

1 0 1 1 0 0 0 0

13 23 Mei 2019 Tumirah 68

Ergotamin

Antasida

Pehapral

0 0 1 1 0 1 0 0

14

23 Mei 2019 Citra A 7 Paracetamol 0 0 1 1 0 1 0 0

15 23 Mei 2019 Tolib 63

Amoxicillin

Ambroxol

Paracetamol

Ceterizin

Amlodipin

1 0 1

1 0 1 0 0

16 23 Mei 2019 Daryati 54

Paracetamol

Ranitidine

Vitamin B12

1 0 1 1 0 1 0 0

17 23 Mei 2019 khanza k 3,5

Ceterizin

Ctm

Ketokonazol salp

1 1 1 1 0 0

0

0

18 23 Mei 2019 Hariati 32

Ranitidine

Antasida

Paracetamol

1 0 1 1 0 1 0 0

19 23 Mei 2019 Susanto 75

Ceterizin

Dulcolak

Bedak salicil

1 1 1 1 0 0 0 0

20 23 Mei 2019 Ahmad S. 18

As.mefenamat

Dexamethasone

Amoxicillin

Antasida

1 0 1 1 0 1 0 0

21 24 Mei 2019 Toha 77 Ambroxol 1 0 1 1 0 1 0

0

46

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

22

24 Mei 2019

Crismawati

24

Paracetamol

Amoxicillin

Dexamethasone

1

0

1

1

0

1

0

0

23 24 Mei 2019 Fika F 6

Paracetamol syr

Ctm

Prednisone

Ambroxol

Vit c

1 1 1 1 0 0 0 0

24 24 Mei 2019 Sirosmala 54 Ibuprofen

Allupurinol 0 0 1 1 0 0 0 0

25 24 Mei 2019 Jumiarsih 57 Paracetamol 1 0 1 1 0 1 0 0

26 24 Mei 2019 Umi Yati 65

Ranitidine

Antasida

Calcium

Bacitracin salp

0 1 1 1 0 1 0 0

27 24 Mei 2019 Harmawati 56

Paracetamol

Ranitidine

Antasida

0 0 1 1 0 0 0 0

28 24 Mei 2019 Darmi 72

Ranitidine

Paracetamol

Antasida

1 0 1 1 0 0 0 0

29 24 Mei 2019 Edi Irianto 36

Amoxicillin

Paracetamol

Dexamethasone

0 0 1 1 0 1 0 0

30 24 Mei 2019 Sumirah 31 Amoxicillin

Paracetamol 1 0 1 1 0 1 0 0

31 25 Mei 2019 Rusdiana 40

Simvastatin

Ibuprofen

Ranitidine

1 0 1 1 0 1 0 0

32 25 Mei 2019 Ponirah 69 Antasida

Ranitidine 1 0 1 1 0 1 0

0

33 25 Mei 2019 Mardatul K 8

Paracetamol

Chloramphenicol

Antasida

0

0

1

1

0

1

0

0

34 25 Mei 2019 Sulaemi 53 Ibuprofen 1 0 1 1 0 1 0 0

47

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Dexamethasone

Vit Bcomp

35 25 Mei 2019 Taufiq N 2,5

Paracetamol syr

Ambroxol

Ctm

Vit c

Prednisone

0 0 1 1 0 1 0 0

36 25 Mei 2019 Nuryadi 59

Paracetamol

Amoxicillin

Dexamethasone

1 0 1 1 0 1 0 0

37 25 Mei 2019 Patmawati 56

Na.diclofenak

Dexamethasone

Vit Bcomp

Amlodipin

0 0 1 1 0 1 0 0

38 25 Mei 2019 Aqila A 4

Paracetamol syr

Amoxicillin

Ctm

Ambroxol

Vit c

0 1 1 1 0 1 0 0

39 25 Mei 2019 Sukiah 31

Vit Bcomp

0 0 1 1 0 1 0 0

40 25 Mei 2019 Pandi R 7

Gentamisin

Ambroxol

Ctm

Paracetamol

0 0 1 1 0 1 0 0

41 27 Mei 2019 Bambang I 46

As. Mefenamat

Cefadroxil

Ceterizin

Bacitracin salp

1 1 1 1 0 1 0 0

42 27 Mei 2019 Sunan E 61

Acyclovir salp

Ibuprofen

Ergotamine

Captopril

Ctm

0 0 1 1 0 1 0 0

43 27 Mei 2019 Milawati 38 Prednisone

Paracetamol 0 0 1 1 0 0 0 0

48

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Ambroxol

Ctm

44 27 Mei 2019 Suparjo 70

Glibenclamid

Ibuprofen

Vit c

1 0 1 1 0 1 0 0

45 27 Mei 2019 Tarmisih 54

Fe

Ergotamine

Phytomenadione

Ad. Folat

1 0 1 1 0 0 0 0

46 27 Mei 2019 Medika D 12

Amoxicillin

Vit c

Ceterizine

0 0 1 1 0 0 0 0

47 27 Mei 2019 Sinta A 11

Paracetamol

1 0 1 1 0 1 0 0

48 27 Mei 2019 Juarsih 35

Cetirizin

Ctm

Kalsium

Paracetamol

Scabicid salp

0 1 1 1 0 0 0 0

49 27 Mei 2019 Dwi J 11

Dexamethasone

Paracetamol

Vit c

1 0 1 1 0 0 0 0

50 27 Mei 2019 Marsili 24

Ranitidine

Vit B6

Paracetamol

Domperidone

0 0 1 1 0 1 0 0

51 28 Mei 2019 Rini F 32

Metronidazol

Loratadine

Vit c

0 0 1 1 0 1 0 0

52 28 Mei 2019 Melyana 18

Paracetamol

Sf

Lc

Vit B6

0 0 1 1 0 1 0 0

49

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

53 28 Mei 2019 Tukinah 50

Paracetamol

Antasida

Pehavral

1 0 1 1 0 1 0 0

54 28 Mei 2019 Aisa 12

Acyclovir

Paracetamol

Hydrocortisone salp

0 0 1 1 0 0 0 0

55 28 Mei 2019 Lilis 32

Amoxicillin

Metronidazol

Ibuprofen

0 0 1 1 0 1 0 0

56 28 Mei 2019 Dafid 60

Vit k

Ceterizine

Paracetamol

Salep 24

1 0 1 1 0 0 0 0

57 28 Mei 2019 Faulina 17

Na. diclofenak

Dexamethasone

Pehavral

0 0 1 1 0 0 0 0

58 28 Mei 2019 Desti Sely 7

Paracetamol

0 0 1 1 0 0 0 0

59 28 Mei 2019 Alex A 23

Ibuprofen

Dexamethasone

Ceterizine

1 0 1 1 0 1 0 0

60 28 Mei 2019 Dora S 34 Sf

Lc 0 0 1 1 0

1

0 0

61 29 Mei 2019 Siti W 19

Ranitidine

Domperidone

Paracetamol

0 0 1 1 0 0 0 0

62 29 Mei 2019 Zafa S. 1

Paracetamol

Ctm

Vit c

0 0 1 1 0 1 0 0

63 29 Mei 2019 Lecita 4,5

Paracetamol

Ctm

Prednisone

Ambroxol

Amoxicillin syr

0 1 1 1 0 0 0 0

64 29 Mei 2019 Sunati 24 Amoxicillin 1 0 1 1 0 0 0 0

50

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Dexamethasone

Paracetamol

65 29 Mei 2019 Dela M. 7

Paracetamol

Ceterizine syr

Vit B6

0 1 1 1 0 1 0 0

66 29 Mei 2019 Japar 55 Ranitidine

Antasida 0 0 1 1 0 1 0 0

67 29 Mei 2019 Sopiah 36

Paracetamol

Ambroxol

Ctm

Vit c

Erytromicin

1 0 1 1 0 0 0 0

68 29 Mei 2019 M. Zafran 1

Paracetamol drop

Ambroxol

Ctm

Prednisone

Vit c

0 1 1 1 0 1 0

0

69 29 Mei 2019 Siti

Maryam 7

Paracetamol syr

Amoxicillin

Dexamethasone

Ctm

0 0 1 1 0 0 0 0

70 29 Mei 2019 Ani N. 7

Paracetamol

1 0 1 1 0 0 0 0

71 10 juni 2019 Istikomah 67

Paracetamol

Antasida

Ranitidine

Pehavral

1 0 1 1 0 1 0 0

72 10 juni 2019 Fahri P 4,6

Paracetamol syr

Prednisone

Ctm

Ambroxol

Vit c

1 1 1 1 0 1 0 0

73 10 juni 2019 Jafarudin 58

Ranitidine

Antasida

Furosemid

0 0 1 1 0 0 0 0

51

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

74 10 juni 2019 Paizan 70

Paracetamol

Dexamethasone

Ambroxol

Gentamisin tts mata

1 1 1 1 0 1 0 0

75 10 juni 2019 Marsono 52

Methyl

prednisolone

Ranitidine

Vit B1

Antasida

0 0 1 1 0 1 0

0

76 10 juni 2019 Meliza 48

Paracetamol

Captopril

Antasida

Simvastatin

0 0 1 1 0 0 0

0

77 11 juni 2019 Anggi Z 28

Simvastatin

Ibuprofen

Ranitidine

0 0 1 1 0 0 0 0

78 11 juni 2019 Sutarno 53

Ibuprofen

Dexamethasone

Vit Bcomp

1 0 1 1 0 1 0 0

79 11 juni 2019 Azizah 32

Paracetamol

Amoxicillin

Dexamethasone

0 0 1 1 0 0 0 0

80 11 juni 2019 Yeni K 40

Na. diklofenak

Dexamethasone

Amoxicillin

1 1 1 1 0 0 0 0

81 11 juni 2019 Reza A 2

Paracetamol syr

Ctm

Vit c

Prednisone

0 0 1 1 0 0 0 0

82 11 juni 2019 Winarti 23 Lc

Fe 0 0 1 1 0 0 0 0

83 12 Juni 2019 Erna S 31 Ceterizine

Dexamethasone 0 0 1 1 0 1 0 0

84 12 Juni 2019 Zirli Arya 10 Paracetamol 0 0 1 1 0 0 0 0

85 12 Juni 2019 Dela Z 14 Ranitidine

Vit B6 1 0 1 1 0 1 0 0

52

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Paracetamol

Domperidone

86 12 Juni 2019 Marlina 70

Methyl

prednisolone

Na. diclofenak

Vit B12

Antasida

1 0 1 1 0 1 0

0

87 12 Juni 2019 Radika 18

As. Mefenamat

Dexamethasone

Amoxicillin

Antasida

0 0 1 1 0 0 0 0

88 12 Juni 2019 Nirmala 7 Amoxicillin

Ambroxol 0 1 1 1 0 1 0 0

89 13 Juni 2019 Najdwa B 4

Erytromicin

Prednisone

Ctm

Acetyl

Paracetamol syr

0 0 1 1 0 1 0 0

90 13 Juni 2019 Suyati 20

Vit B6

Fe

Lc

0 0 1 1 0 1 0 0

91 13 Juni 2019 Desta A 12

Amoxicillin

Paracetamol

Ambroxol

Vit Bcomp

Antasida

1 0 1 1 0 1 0 0

92 13 Juni 2019 Ika Nur 15

Pehavral

Antasida

Paracetamol

1 0 1 1 0 1 0 0

93 13 Juni 2019 Anah A 36

Erytromicin

Ibuprofen

Dexamethasone

Vit c

0 0 1 1 0 1 0 0

94 13 Juni 2019 Ramah 8 Amoxicillin

Ambroxol 1 0 1 1 0

0 0

53

No Tanggal pio Nama

Pasien

Umur

(thn) Resep

Informasi yang diberikan

Nama

obat Sediaan Dosis

Cara

pakai Penyimpanan Indikasi

Efek

samping Interaksi

Ctm

Paracetamol

Vit c

1

95 14 Juni 2019 Supiati 20

Vit B6

Fe

Lc

0 0 1 1 0 0 0 0

96 14 Juni 2019 Marimin 40

Paracetamol

Antasida

Ranitidine

0 0 1 1 0 1 0 0

97 14 Juni 2019 Riska R 6

Gentamisin

Ambroxol

Ctm

Paracetamol

0 0 1 1 0 0 0 0

98 14 Juni 2019 Mardi U 79

Glibenclamid

Ibuprofen

Vit c

1 0 1 1 0 1 0 0

99 14 Juni 2019 Nabila 6

Amoxicillin

Ambroxol

Ctm

Paracetamol

Vit c

1 0 1 1 0 1 0 0

100 14 Juni 2019 Arif T 38

Simvastatin

Ibuprofen

Ranitidine

0 0 1 1 0 0 0 0

Keterangan :

0 = tidak diberikan

1 = diberikan

54

Lampiran 6. Kegiatan Bimbingan LTA Pembimbing I

55

56

Lampiran 7. Kegiatan Bimbingan LTA Pembimbing II

57

Lampiran 8 Dokumentasi

58

59